Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân

2

BỘ Y TẾ







BÁO CÁO
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO
MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TỦY XƯƠNG
KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN


Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì Đề tài






Nguyễn Anh Trí

BỘ Y TẾ








Hà Nội - 2012
3

Phụ lục 3 biểu C 1 BCTK ĐT, DA
BÁO CÁO THỐNG KÊ
KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

I. THÔNG TIN CHUNG
1. Tên đề tài:. Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh suy
tủy xương không rõ nguyên nhân.

- Thuộc: Chương trình (tên, mã số chương trình):

2. Chủ nhiệm đề tài:
GS.TS. Nguyễn Anh Trí
- Họ và tên: Nguyễn Anh Trí
- Ngày, tháng, năm sinh: 14/09/1957 Nam/ Nữ: Nam
- Học hàm, học vị: Giáo sư, Tiến sĩ
- Chức danh khoa học: Chủ tịch Hội đồng Khoa học Kỹ thuật Viện Huyết học -
Truyền máu TW
- Chức vụ: Viện trưởng

- Điện thoại: Tổ chức: (04) 3 7821891/ 3 7821892 Số lẻ: 789
Nhà riêng: (04) 3 7227503 Mobile: 0903. 217.517
- Fax: (04) 3868. 5582 E-mail:
- Tên tổ chức đang công tác:
Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương.
- Địa chỉ tổ chức: Phố Trần Thái Tông (kéo dài), Phường Yên Hòa, Quận Cầu
Giấy, Hà Nội.
- Địa chỉ nhà riêng: Số 57, Ngõ 55, Hoàng Hoa Thám - Ba Đình - Hà Nội.

3. Tổ chức chủ trì đề tài:
- Tên tổ chức chủ trì đề tài: Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương
- Điện thoại: (04) 3868. 5582 Fax: (04) 3868. 5582
- E-mail:
- Website: .
4

- Địa chỉ: Phố Trần Thái Tông (kéo dài), Phường Yên Hòa, Quận Cầu Giấy, Hà
Nội.
- Họ và tên thủ trưởng tổ chức: Nguyễn Anh Trí
- Số tài khoản: 301.01.033.02.12
- Ngân hàng: Kho bạc Nhà nước Hoàn Kiếm
- Tên cơ quan chủ quản đề tài: Bộ Y tế

II. TÌNH HÌNH THỰC HIỆN
1. Thời gian thực hiện đề tài:
- Theo Hợp đồng đã ký kết: từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010.
- Thực tế thực hiệ
n: từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 08 năm 2011.
- Được gia hạn (nếu có): gia hạn đến tháng 4 năm 2012.

2. Kinh phí và sử dụng kinh phí:
a) Tổng số kinh phí thực hiện: 500 tr.đ, trong đó:
+ Kính phí hỗ trợ từ SNKH: 500 tr.đ.
+ Kinh phí từ các nguồn khác: 0 tr.đ.
+ Tỷ lệ và kinh phí thu hồi đối với dự án (nếu có): Không
b) Tình hình cấp và sử dụng kinh phí từ nguồn SNKH:

Theo kế hoạch Thực tế đạt được
Số
TT
Thời gian
(Tháng, năm)
Kinh phí
(Tr.đ)
Thời gian
(Tháng, năm)
Kinh phí
(Tr.đ)
Ghi chú
(Số đề nghị quyết
toán)


5

c) Kết quả sử dụng kinh phí theo các khoản chi:
Đơn vị tính: Triệu đồng
Theo kế hoạch Thực tế đạt được
Số
TT

Nội dung
các khoản chi
Tổng SNKH Nguồn
khác
Tổng SNKH Nguồn
khác
1 Trả công lao động
(khoa học, phổ thông)
80 80 0 80 80 0
2 Nguyên, vật liệu, năng
lượng
350 350 0 350 350 0
3 Thiết bị, máy móc
4 Xây dựng, sửa chữa
nhỏ

5 Chi khác 70 70 0 70 70 0

Tổng cộng
500 500 0 500 500 0

3. Các văn bản hành chính trong quá trình thực hiện đề tài:
(Liệt kê các quyết định, văn bản của cơ quan quản lý từ công đoạn xác định nhiệm vụ, xét
chọn, phê duyệt kinh phí, hợp đồng, điều chỉnh (thời gian, nội dung, kinh phí thực hiện nếu
có); văn bản của tổ chức chủ trì đề tài, dự án (đơn, kiến nghị điều chỉnh nếu có)

Số
TT
Số, thời gian
ban hành văn bản

Tên văn bản
Ghi
chú
1 Quyết định số 4117/QĐ-
BYT ngày 28/10/2009
Quyết định phê duyệt đề tài Khoa học
Công nghệ cấp Bộ của chủ nhiệm đề tài

2 Công văn số 1289/BYT-
K2ĐT ngày 13/3/2012
Công văn về việc gia hạn thời gian thực
hiện đề tài nghiên cứu cấp Bộ


4. Tổ chức phối hợp thực hiện đề tài: Không
6

5. Cá nhân tham gia thực hiện đề tài:
(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp, không quá 10 người
kể cả chủ nhiệm)
Số
TT
Tên cá nhân đăng ký theo
Thuyết minh
Tên cá nhân
đã tham gia thực hiện
Nội dung
tham gia
chính
Sản phẩm chủ yếu

đạt được
1.
GS.TS Nguyễn Anh Trí GS.TS Nguyễn Anh Trí
CN ĐT Hoàn thành đề tài
2.
ThS Bạch Quốc Khánh ThS Bạch Quốc Khánh
- Xây dựng đề cương
- Xây dựng quy trình
- Giám sát quá trình ghép
- Góp ý báo cáo
3.
ThS Võ Thị Thanh Bình ThS. Võ Thị Thanh Bình
- Xây dựng quy trình
- Lựa chọn bệnh nhân
- Thực hiện quá trình ghép
- Xử lí , phân tích số liệu và
viết báo cáo tổng kết.
4.
ThS Phạm Tuấn Dương ThS Phạm Tuấn Dương
- Sản xuất các chế phẩm
máu phục vụ ghép đồng
loại.
- Tư vấn xử lý khối tế bào
gốc
5.
ThS Trần Ngọc Quế ThS Trần Ngọc Quế
- Tư vấn thu gom tế bào gốc
- Tư vấn xử lý khối tế bào gốc
6.
CN Võ Thị Diễm Hà CN Võ Thị Diễm Hà

- Sản xuất các chế phẩm
máu phục vụ ghép đồng
loại.

7.
PGS.TS Bùi Thị Mai An PGS.TS Bùi Thị Mai An
- Tư vấn bất đồng nhóm máu
- Phát chế phẩm máu đặc biệt
cho bệnh nhân ghép
8
TS Bạch Khánh Hòa TS Bạch Khánh Hòa
- Tư vấn xét nghiệm HLA và
trước ghép.
9
TS Lê Xuân Hải TS Lê Xuân Hải
- Làm xét nghiệm HLA và
đếm CD 34
10
BS Vũ Quang Hưng BS Vũ Quang Hưng
- Hoàn thiện quy trình thu
gom tế bào gốc
11 ThS Nguyễn Ngọc Dũng ThS Nguyễn Ngọc Dũng - Làm xét nghiệm tế bào
7

6. Tỡnh hỡnh hp tỏc quc t: Khụng
7. Tỡnh hỡnh t chc hi tho, hi ngh: Khụng
8. Túm tt cỏc ni dung, cụng vic ch yu:
(Nờu ti mc 15 ca thuyt minh, khụng bao gm: Hi tho khoa hc, iu tra kho sỏt trong
nc v nc ngoi)
Thi gian

(Bt u, kt thỳc - thỏng
nm)
S
TT
Cỏc ni dung, cụng vic
ch yu
(Cỏc mc ỏnh giỏ ch
yu)
Theo k hoch Thc t t
c
Ngi, c quan
thc hin
1
Lựa chọn bệnh nhân.
01/2009-
03/2009
2010 Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW;
2
Lựa chọn ngời cho.
01/2009-
03/2009
2010

Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
3
Thực hiện ghép
4/2009 -
4/2010

11/2010
9/2011
Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
4
Theo dõi và điều trị sau
ghép
04/2009 -
04/2010
11/2010
9/2011
Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
5
Tổng hợp kết quả số liệu,
viết báo cáo.
10/2010 -
12/2010
12/2011
4/2012
Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
6
Nghiệm thu đề tài
12/2010 5/2012 Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
III. SN PHM KH&CN CA TI, D N SXTN
1. Sn phm KH&CN ó to ra:
a) Sn phm Dng I: Các quy trình lựa chọn bệnh nhân, ngời hiến tế bào gốc,
quy trình ghép đối với bệnh nhân, quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân

ghép sau ghép.
TT Tên sản phẩm Yêu cầu khoa học Thực tế
đạt
1 Quy trình ghép tế bào gốc
tạo máu đồng loại.
Hiệu quả và phù hợp với điều kiện
Việt Nam.
X
2 Quy trình lựa chọn ngời
hiến tế bào gốc.
Hoàn chỉnh, chặt chẽ, chính xác và
chi phí hợp lý.
X
3 Quy trình ghép tế bào gốc
đối với bệnh nhân
Hoàn chỉnh, chặt chẽ, chính xác và
chi phí hợp lý.
X
4 Quy trình theo dõi và chăm
sóc bệnh nhân ghép tế bào
gốc tạo máu.
Chặt chẽ, hợp lý và xử lý kịp thời
các biến chứng.
X
8


b) Sn phm Dng II: Xây dựng phác đồ điều trị bằng ghép tế bào gốc máu
ngoại vi đồng loại cho bệnh nhân suy tủy xơng mức độ nặng.
c) Sn phm Dng III: Bỏo cỏo tng kt, Bi bỏo khoa hc.

- Bi bỏo khoa hc: ng dng ghộp t bo gc to mỏu ng loi iu tr bnh
suy ty xng mc nng, (2012), Tp chớ Y hc Vit Nam, s 2: 71-76.
- Lý do thay i (nu cú):
d) Kt qu o to: Khụng
) Tỡnh hỡnh ng ký bo h quyn s h
u cụng nghip: Khụng
e) Thng kờ danh mc sn phm KHCN ó c ng dng vo thc t:
S
TT
Tờn kt qu ó c
ng dng

Thi
gian
a im
(Ghi rừ tờn, a ch ni
ng dng)
Kt qu
s b
1 Tiờu chun chn bnh
nhõn suy ty xng
iu tr ghộp t bo gc
ng loi t mỏu ngoi
vi.
2010 Cac khoa lõm sng,
Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
Khoa hc
2 Quy trỡnh chn ngi
hin t bo gc t anh

ch em rut.
2010 Cỏc khoa lõm sng,
Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
Khoa hc, tit kim.
3 Quy trỡnh ghộp t bo
gc ng loi t mỏu
ngoi vi iu tr cho
bnh suy ty xng
mc nng
2010 Khoa ghộp t bo gc,
Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
Khoa hc, hiu qu.

2. ỏnh giỏ v hiu qu do ti, d ỏn mang li:
a) Hiu qu v khoa hc v cụng ngh:
(Nờu rừ danh mc cụng ngh v mc nm vng, lm ch, so sỏnh vi trỡnh cụng ngh
so vi khu vc v th gii)
2.1. Xây dựng đợc quy trình ghép tế bào gốc đồng loại máu ngoại vi đảm bảo
tính khoa học v hiu qu.
2.1.1. V tiờu chun la chn bnh nhõn v ngi hin t bo gc: õy l
nhng tiờu chun cn thit chn bnh nhõn t hiu qu cao khi ghộp. ó
chn c 4 bnh nhõn tham gia nghiờn cu cng nh ngi hin phự hp.
9

2.1.1. V kết quả huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc từ ngời hiến:
- V kết quả thu gom: đạt hiệu quả thu gom tế bào gốc cao.
- Biến chứng do thuốc huy động, do quá trình thu gom tế bào gốc xảy ra với tỷ lệ
thấp.

2.1.2. V kết quả ghép:
- Kt qu mc mnh ghộp t 100% cho thy vic la chn phỏc iu kin
húa, liu t bo gc truyn hon ton phự hp.
- T l thnh cụng l 75% cho thy quy trỡnh ghộp khoa hc v hiu qu.
- T l bin chng thp cng cho thy quy trỡnh chm súc, theo dừi v x trớ cỏc
bin ch
ng t tớnh khoa hc.
2.2. Hiu qu v kinh t:
- Giỏ thnh ca mi ca ghộp thp hn rt nhiu nu phi tin hnh nc ngoi,
do ú bnh nhõn Vit Nam cú th chp nhn c.
- Giỳp bnh nhõn cú th tr v cuc sng bỡnh thng v cú th cú cụng vic
sinh sng.
3. Tỡnh hỡnh thc hin ch bỏo cỏo, kim tra ca ti, d ỏn:
S
TT
Ni dung
Thi gian
thc hin
Ghi chỳ
(Túm tt kt qu, kt lun chớnh,
ngi ch trỡ)
I Bỏo cỏo nh k

Ln 1 Thỏng 10/2009 Thc hin ỳng tin
Ln 2 Thỏng 11/2009 Thc hin ỳng tin
II Kim tra nh k

Ln 1 Thỏng 01/2010 Thc hin ỳng tin
III Nghim thu c s
Thỏng 02/2012 Thc hin ỳng tin

Ch nhim ti, D ỏn SXTN
(H tờn, ch ký)



GS.TS. Nguyn Anh Trớ
Th trng t chc ch trỡ
(H tờn, ch ký v úng du)




10

BỘ Y TẾ


BÁO CÁO TÓM TẮT
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC
TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH
SUY TỦY XƯƠNG KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN



Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Huyết học – Truyền máu TW

Chủ nhiệm đề tài: GS. TS Nguyễn Anh Trí
Viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu TW








Hà Nội 2012

11

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

a,cGVHD (acute, chronic Graft Versus ) : Bệnh ghép chống chủ cấp,
mạn
BN : Bệnh nhân
BCTT : Bạch cầu trung tính
G-CSF (Granulocyte colony ) : Yếu tố kích thích sinh máu
HLA (Human Leukocyte Antigen) : Kháng nguyên bạch cầu
người
MDS (Myelodysplastic syndrome) : Hội chứng rối loạn sinh tủy
PNH (Paroxysmal Nocturnal
Haemoglobinuria)
: Bệnh đái huyết sắc tố niệu
kịch phát ban đêm
TC : Tiểu cầu
TBG : Tế bào gốc

STX : Suy tủy xươ
ng

12


ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tủy xương (STX) là một bệnh lý của cơ quan tạo máu, được đặc trưng
bởi sự giảm sản tế bào tủy xương do tổ chức sinh máu bình thường bị thay thế
bởi tổ chức mỡ, dẫn đến giảm một, hai hay cả ba dòng tế bào máu ngoại vi. Tại
Việt Nam, suy tủy xương đứng hàng thứ ba trong các bệnh về máu và cơ quan
tạo máu .
Nhữ
ng thập kỷ trước đây, bệnh suy tủy xương là một trong những bệnh lý
có tỷ lệ tử vong cao. Điều trị ức chế miễn dịch bằng ATG và cyclosporin A có
tác dụng bảo tồn các tế bào máu ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng vấn đề khó
khăn khi điều trị bằng phương pháp này là sự tái phát bệnh và đặc biệt là sự tiến
triển bệnh thành các bệnh lý huyết h
ọc khác như PNH, MDS hay lơ xê mi cấp.
Hiện nay, ghép tế bào gốc (TBG) tạo máu đồng loại được coi là phương
pháp điều trị hiệu quả nhất bệnh STX không rõ nguyên nhân và được khuyến
cáo là phương pháp lựa chọn hàng một đối với các trường hợp STX mức độ
nặng. Tỷ lệ bệnh nhân (BN) đáp ứng tốt với ghép có thể lên đến 95% và tỷ lệ
BN có thời gian sống thêm không bệnh kéo dài trên 5 năm khoảng 80% – 95%,
đặc biệt là các BN dưới 40 tuổi.
Hiện nay, ghép TBG đồng loại đã được chỉ định rộng rãi điều trị các bệnh
lơxêmi cấp, lơxêmi kinh, rối loạn sinh tủy, các bệnh huyết sắc tố di truyền và
đặc biệt cho những bệnh nhân STX nặng. Cho đến nay toàn thế giới đã thực hiện
thành công được khoảng trên 200.000 ca ghép TBG và tính trung bình mỗi năm

có khoảng trên 20.000 BN được ghép TBG.
Tại Việt Nam, hiện đã có ba c
ơ sở thực hiện thành công ghép TBG đồng
loại, đó là Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, bệnh viện Nhi Trung
ương và bệnh viện Huyết học - Truyền máu TP Hồ Chí Minh. Các ca ghép chủ
yếu của các cơ sở này là những BN bị lơxêmi cấp, lơxêmi kinh dòng bạch cầu
hạt, còn ghép để điều trị bệnh STX thì mới chỉ có 2 BN được thực hiện tại bệnh
viện Nhi Trung ương vào nă
m 2007. Chính vì vậy, việc xây dựng một phác đồ
13

ghép TBG đồng loại và ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị STX không rõ
nguyên nhân là rất cần thiết, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục
tiêu nghiên cứu sau:
1. Triển khai ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại điều trị
bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân.
2. Xây dựng phác đồ điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân
bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại.

14


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh học suy tủy xương
1.1.1. Khái niệm
STX là một bệnh lý của cơ quan tạo máu, được đặc trưng bởi sự giảm sản
tế bào tủy xương do tổ chức sinh máu bình thường bị thay thế bởi tổ chức mỡ,
dẫn đến giảm một, hai hay cả ba dòng tế bào máu ngoại vi.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của b

ệnh STX vẫn chưa được hoàn toàn
hiểu rõ, tuy nhiên, theo y văn thì có ba cơ chế chính gây bệnh STX là: Suy giảm
tế bào gốc tạo máu, thay đổi vi môi trường sinh máu, và cơ chế qua miễn dịch
trung gian tế bào.
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết các bệnh nhân STX có biểu hiện hội chứng thiếu máu và hội
chứng xuất huyết dưới da hay niêm mạc. Hội chứng nhiễm trùng cũng hay gặp,
đặc biệt ở họng. Không có gan lách, hạch to. Khám lâm sàng và hỏi ti
ền sử sẽ
giúp loại trừ STX di truyền, đặc biệt ở trẻ em và BN trẻ.
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Bệnh nhân được chẩn đoán là suy tủy khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau
(International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study, 1987):
- Huyết sắc tố dưới 10g/l.
- Số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l
- Số lượng bạch cầu trung tính dưới 1.5 G/l.
1.1.5. Chẩn đoán thể
- Thể nặng (Theo tác giả Camitta, 1976): mật độ tế bào tủy còn dưới 25%
ho
ặc từ 25 đến 50%, nhưng thấp hơn 30% so với mật độ tế bào tủy của người
bình thường (so với cùng lứa tuổi và giới). Có hai trong ba chỉ số sau:
+ Số lượng hồng cầu lưới dưới 20G/l.
+ Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dưới 0.5G/l.
+ Số lượng tiểu cầu dưới 20G/l.
15

- Thể rất nặng (Bacigalupo, 1988): tiêu chuẩn như thể nặng, nhưng số
lượng bạch cầu đa nhân trung tính dưới 0.2G/l.
- Thể trung bình: Không có đủ các tiêu chuẩn trên.
1.2. Các phương pháp điều trị bệnh suy tủy xương

1.2.1. Ức chế miễn dịch
Điều trị ức chế miễn dịch bằng ATG và cyclosporin A có tác dụng bảo
tồn các tế bào máu ở hầu hết các BN, nhưng vấn đề khó khăn là tái phát và đặ
c
biệt tiến triển thành các bệnh lý huyết học khác như PNH, MDS hay AML. Tỷ lệ
tái phát có thể là 30-35% ở BN điều trị CSA 6 tháng; điều trị kéo dài CSA sau
đó giảm liều chậm cho đến tháng thứ 12 có thể giúp giảm nguy cơ tái phát
khoảng 13-16%. BN điều trị ATG có nguy cơ tiến triển PNH, MDS hay AML
với tỷ lệ từ 5-11%.
1.2.2. Thuốc nhắm đích Alemtuzumab
Alemtuzumab là kháng thể kháng CD52, được sử dụng có hiệu quả ở m
ột
số nhóm bệnh tự miễn như xơ cứng bì toàn thể, giảm tế bào tự miễn và viêm
mạch tự miễn. Gần đây, thuốc này được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân STX
theo cơ chế giảm bạch cầu lympho do kháng thể độc tế bào qua trung gian phụ
thuộc tế bào và ly giải qua bổ thể.
1.2.3. Ghép tế bào gốc đồng loại
Ghép TBG đồng loại từ
người hiến là anh chị em ruột phù hợp HLA là
phương pháp điều trị khỏi cho phần lớn các bệnh nhân STX mức độ nặng, đặc
biệt là những BN trẻ tuổi. Tuy nhiên phương pháp này thì lại không phù hợp với
những BN nhiều tuổi và những BN không có người hiến phù hợp HLA trong gia
đình. Những kết quả nghiên cứu gần đây về ghép với các nguồn TBG và sự đa
dạng của các phác đồ đi
ều kiện hóa nhằm đạt được mọc mảnh ghép cũng đã đưa
lại nhiều hứa hẹn cho BN.
16


CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bốn BN được chẩn đoán STX mức độ nặng, đáp ứng đầy đủ các tiêu
chuẩn lựa chọn điều trị bằng phương pháp ghép TBG đồng loài đã được thực
hiện tại Khoa Ghép tủy, Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương từ tháng
11/2010 đến tháng 12/2011.
2.1.1. Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tuổi d
ưới 40.
- Chẩn đoán xác định: STX mức độ nặng.
- Có người hiến TBG tạo máu phù hợp về HLA.
- Không nhiễm HBV, HCV và HIV.
- Không mắc các bệnh mạn tính phối hợp.
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Được Hội đồng Khoa học kỹ thuật và Hội đồng đạo đức của viện HH -
TMTW thông qua.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn người hiến
- Anh, chị em ruột của bệnh nhân phù hợp về HLA-A, B và DR, tối thi
ểu
5/6 allen với bệnh nhân.
- Không bị nhiễm HBV, HCV và HIV.
- Hoàn toàn khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính.
2.1.3. Các xét nghiệm, quy trình được sử dụng trong nghiên cứu
Ứng dụng quy trình ghép TBG được mô tả trong “Quy trình kỹ thuật bệnh
viện” tập III đã được Bộ Y tế ban hành 2005.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1. Lựa chọn bệnh nhân và lựa chọn người hiến

17

Bước 2. Làm các xét nghiệm trước ghép cho người hiến và bệnh nhân
Bước 3. Lựa chọn người hiến phù hợp với bệnh nhân.
Bước 4. Tiến hành quy trình huy động, thu gom TBG ở người hiến và tiến
hành điều trị phác đồ điều kiện hóa cho bệnh nhân.
Bước 5. Truyền tế bào gốc cho bệnh nhân
Bước 6. Làm các xét nghiệm sau ghép cho bệnh nhân để theo dõi, đánh
giá tình trạng mọc mảnh ghép, các biến chứng của ghép.
Bước 7. Xử
trí các biến chứng gặp ở BN sau ghép.
2.2.3. Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả:
Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả các chỉ số nghiên cứu về:
Tuyển chọn người hiến TBG; Qui trình huy động, thu gom, xử lý và bảo quản
TBG; Hiệu quả của phác đồ điều kiện hóa; Khả năng nhận ghép và thải ghép;
Phương pháp sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch phòng bệ
nh ghép chống chủ
cấp; Phát hiện và xử trí các biến chứng của ghép; Các yếu tố tiên lượng cũng
như các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng nhận ghép; Ảnh hưởng đến một số biến
chứng gây thất bại như ghép chống chủ, thải ghép đã được thu thập dựa trên
hồ sơ bệnh án tại khoa Ghép tủy – Viện HH-TM TW.

18

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi
3.1.1. Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc ở người hiến
Bảng 3.2. Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc ở người hiến
Người hiến

Đặc điểm khối TBG
NH
1
NH
2
NH
3
NH
4
Trung
bình
Số ngày sử dụng G-CSF 5 6 5 6
5,5
Số lần gạn 1 2 1 2
1,5
Số TBG máu ngoại vi trước
gạn (TB/µl)
202

54 85 98
109,8
Số TBG sau gạn ở túi TBG
(x10
6
/kg)
15,5 10,7 13,0 7,6
11,7
Số TBG truyền cho BN
(x10
6

/kg)
14,9 9,8 12,9 7,2
11,2
Tỷ lệ TBG sống (%) 96,5 91,4 99,2 94,3
95,4
Nhận xét:
Tất cả bốn người hiến đều đạt đủ số lượng TBG máu ngoại vi là trên 10 tế
bào/µl để tiến hành gạn (trung bình là 109,8 tế bào/µl).
Số lượng TBG thu hoạch được đạt từ 7,6 - 15,5 x 10
6
TBG/kg cân nặng
của BN (trung bình 11,7 x 10
6
TBG/kg cân nặng BN).
Kết quả tế bào CD34 sau bảo quản ở nhiệt độ 2-8
0
C đều đạt trên 90%
(trung bình 95,4%) so trước bảo quản và đều đủ tiêu chuẩn trên 3 x 10
6
TBG/kg.
3.1.2. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi ở từng người hiến TBG sau kích G-
CSF
Kết quả cho thấy, ở ngày thứ 5 và thứ 6 sử dụng G-CSF, số lượng bạch cầu
máu ngoại vi đã tăng trên 50 G/l và bạch cầu đơn nhân của cả bốn người hiến
đều tăng ở mức từ 5 đến 10G/l.
19

3.1.3. Tác dụng phụ gặp ở người hiến khi sử dụng thuốc G-CSF
Kết quả cho thấy, có 3/4 người hiến (75%) có biểu hiện đau xương và
tăng LDH, chỉ gặp một trường hợp người hiến có biểu hiện đau đầu (25%). Cả 4

người hiến đều không gặp các tác dụng phụ khác như tăng huyết áp, lách to,
tăng acid uric.
3.1.4. Các biểu hiện tác dụng phụ ở người hiế
n khi thu gom TBG
Trong quá trình gạn, có 2/4 người hiến có biểu hiện đau đầu, 2/4 người
hiến có tê vùng môi và hai trên bốn người hiến có biểu hiện chuột rút, không có
người hiến nào có biểu hiện rét run.
3.2. Đặc điểm phác đồ điều kiện hóa, phác đồ điều trị ghép chống chủ,
phác đồ điều trị các biến chứng của ghép ở bệnh nhân được ghép tế bào gốc
3.2.1. Đặc điểm gi
ới, tuổi ở bệnh nhân được ghép tế bào gốc
Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy, 4 BN được ghép TBG có tuổi từ 19-32 tuổi,
tuổi trung bình ở người cho là 25,5 tuổi và có 3 nam, 1 nữ. Trong 4 cặp hiến và
nhận TBG này, cặp số 4 không có sự phù hợp về giới giữa người cho và người
nhận, người nhận là nam và người hiến là nữ.
3.2.2. Các đặc điểm của bệnh nhân được ghép tế bào gốc
Bả
ng 3.6. Các đặc điểm của bệnh nhân được ghép tế bào gốc
Bệnh nhân
Đặc điểm
BN
1
BN
2
BN
3
BN
4
Thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến
khi ghép (tháng)

3 4 4 5
Điều trị UCMD trước ghép

+ + + +
Đơn vị máu truyền trước ghép
28 66 39 55
Viêm gan phối hợp
- - - -
IgG +/+ +/+ +/+ +/+ CMV
(BN/NH)
IgM
-/- -/- -/- -/-
IgG +/+ +/+ +/+ +/+ EBV
(BN/NH)
IgM
-/- -/- -/- -/-
Mức độ phù hợp HLA
6/6 6/6 5/6
(HLA-B)
6/6
Bất đồng nhóm máu người hiến/người
nhận
B/ O
(major)
B/B O/O A/A
20

MDS và PNH
- - - -

Liều TBG (x10
6
/kg BN)

14,9 9,8 13,0 7,2
Dự phòng aGVHD + + + +
Số ngày (tháng) sau ghép

450
(15)
390 (13) 240
(8)
180(6)
BN: bệnh nhân ghép, + có, - không, UCMD: ức chế miễn dịch
(1)
T: thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến khi ghép (tháng)
Nhận xét:

Thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến khi ghép là từ 3-5 tháng (trung bình
4 tháng). Tất cả các BN này trước ghép đã được điều trị ức chế miễn dịch là
cyclosporin A, nhưng không đáp ứng.
Tất cả các BN đều phụ thuộc truyền máu trước khi ghép với số lượng đơn
vị là từ 28-66 (trung bình 47) và không có BN nào bị viêm gan phối hợp. Tuy
nhiên, cả 4 bệnh nhân đều đã nhiễm CMV và EBV nhưng ở thể không hoạ
t
động, chỉ có IgG dương tính.
Các bệnh nhân đều có người cho là anh chị em ruột phù hợp HLA ≥ 5/6
allen, trong đó có một trường hợp bất đồng ở HLA-B (BN3). Có 3 trường hợp
người nhận và người hiến phù hợp cả về nhóm máu, và chỉ có 1 trường hợp bất
đồng nhóm máu thể “chính” (BN1). Tất cả các BN đều đã được làm chẩn đoán

loại trừ rối loạn sinh tủy (MDS) và đái huyết sắc tố (PNH).
Liều tế bào gốc CD34+ là từ 7,60 - 15,5 x 10
6
TBG/kg cân nặng của bệnh
nhân (trung bình 11,7 x 10
6
/ kg). Tất cả các BN đều được dự phòng bệnh ghép
chống chủ cấp bằng cyclosporin A và methotrexate liều thấp. Thời gian từ khi
ghép đến thời điểm kết thúc nghiên cứu trong 4 bệnh nhân là từ 6-15 tháng
(trung bình 10,5).
3.2.3. Các đặc điểm tế bào máu
Bảng 3.7. Đặc điểm tế bào máu của các bệnh nhân trước ghép
Bệnh nhân
Tế bào máu
BN 1 BN 2 BN 3 BN 4
Trung
bình
Hb (g/l) 81 76 73 66 74
Tiểu cầu (G/l) 10 3 6 12 7,75
BCTT (G/l) 0,22 0,18 0,29 0,31 0,25
21


Nhận xét:

Cả 4 BN đều có chỉ số xét nghiệm tế bào máu thấp: Hemoglobulin từ 73-
81 g/l (trung bình 74), TC từ 3-12 G/l (trung bình 7,75), BCTT từ 0,18-0,31 G/l
(trung bình 0,25).
3.2.4. Kết quả mọc mảnh ghép
3.2.4.1. Thời gian hồi phục tế bào

Bảng 3.8. Thời gian tế bào máu hồi phục
Bệnh nhân
Thời gian TB hồi phục
BN
1
BN
2
BN
3
BN
4
Trung
bình
(ngày)
BCTT tăng > 0,5 G/l 11 13 14 9 11,75
BCTT tăng > 1 G/l 13 16 19 15 15,75
Tiểu cầu >20(G/l)* 25 19 10 12 16,5
* không truyền tiểu cầu trong 3 ngày liên tiếp
Nhận xét:

Thời gian trung bình để BCTT hồi phục ≥ 0,5 G/l là từ 9-14 ngày (trung
bình 11,75) và để BCTT hồi phục ≥ 1 G/l là từ 13-19 ngày (trung bình 15,75).
Thời gian trung bình để TC hồi phục >20 G/l mà không truyền tiểu cầu
trong 3 ngày liên tiếp là từ 10-25 ngày (trung bình 16,5).
3.3. Biến chứng của ghép tế bào gốc
3.3.1. Tác dụng phụ do hóa chất của phác đồ điều kiện hóa
Tác dụng phụ do hóa chất chỉ có 2 BN biểu hiện nôn ở mức độ nhẹ (I-II)
và 1 bệnh nhân có tăng nhẹ men gan và bilirubin.
3.3.2. Tác dụng phụ do cyclosporin A
Giảm magie máu gặp ở cả 4 BN (100%), phì đại lợi và rối loạn chuyển

hóa lipid máu gặp ở 3 BN (75%). Chỉ có 1 bệnh nhân có tác dụng phụ tăng
huyết áp (25%). Trong 4 BN ghép, không có trường hợp nào có tác dụng phụ
đau xương, co giật, tổn thương thận.
22

3.3.4. Biến chứng sau ghép
Bảng 3.11. Biến chứng sau ghép
Bệnh nhân
Biến chứng
BN 1 BN 2 BN 3 BN 4
Nhiễm trùng và chảy máu - - - -
CMV tái hoạt động - - - -
HC mọc mảnh ghép - - - -
I- II
+
- - -
Mức độ
aGVHD
III- IV - - - -
Da
+
- - -
Gan - - - -
Vị trí
aGVHD
Ống tiêu hóa - - - -
Giới hạn
+
- - - cGVHD
Tiến triển - - - -

Thải ghép
-
+
- -
+ có, - không
Nhận xét:

Không có trường hợp nào có biến chứng chảy máu và hội chứng mọc
mảnh ghép, cũng không có BN nào có biến chứng CMV tái hoạt động và không
có biến chứng nhiễm trùng.
Chúng tôi có một trường hợp (BN1) aGVHD độ I-II biểu hiện ở da (25%)
và một trường hợp (BN2) thải ghép ở tháng thứ 2 (25%) sau khi đã có hiện
tượng mọc mảnh ghép.
23


CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm của người hiến tế bào gốc và quy trình huy động, thu
gom và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi
4.1.1. Đặc điểm người hiến TBG
Người hiến có độ tuổi trẻ và khỏe mạnh để đảm bảo nguồn TBG gốc tốt là
yếu tố góp phần thành công trong việc thu gom TBG, người hiến TBG trong
nghiên cứu của chúng tôi có tuổi từ 21-39, tuổi trung bình ở ngườ
i hiến là 26,8
tuổi.
Về vấn đề bất đồng nhóm máu, chúng tôi chỉ có 1 BN bất đồng nhóm máu
”chính” của hệ ABO. Đây là một nguyên nhân dẫn đến biến chứng dòng hồng
cầu mọc mảnh ghép chậm, từ đó dẫn đến tủy giảm sinh dòng hồng cầu. Trên
thực tế chúng tôi không gặp 2 biến chứng này.

4.1.2. Đặc điểm huy động, thu gom và bảo quản khối tế bào gốc
4.1.2.1. Đặc đ
iểm huy động TBG từ máu ngoại vi
Theo quy trình, sau khi tiêm thuốc kích thích sinh máu G-CSF đến ngày
thứ 4 chúng tôi kiểm tra số lượng tế bào CD34 ở máu ngoại vi, và ở cả 4 người
hiến đều đạt số lượng tế bào CD34 từ 54-202 tế bào/µl phù hợp với tiêu chuẩn
để tiến hành gạn là >10 tế bào/µl. Như vậy, phác đồ tiêm dưới da hay truyền tĩnh
mạch 5 ngày liên tiếp, mỗi ngày tiêm 2 lần cách nhau 12 giờ với liều
10µg/kg/ngày đã cho kết quả tố
t và an toàn.
4.1.2.2. Đặc điểm thu gom TBG
Với tiêu chí chọn người hiến khỏe mạnh có đầy đủ tiêu chuẩn như phần
qui trình mô tả và kinh nghiệm thu gom TBG từ ghép tự thân, chúng tôi đã thực
hiện tách được TBG với số lượng khá cao với số lượng tế bào gốc CD34 thu
hoạch đạt từ 7,6 - 15,5 x 10
6
TBG/kg cân nặng của BN (trung bình 11,7 x 10
6

TBG/kg). Kết quả này cho thấy huy động TBG ra máu ngoại vi bằng G-CSF với
liều thuốc sử dụng là đủ, thời gian tiên lượng thu gom là hợp lý và có độ an toàn
24

trong quá trình huy động. Kết quả nghiên cứu cũng khẳng định máy tách COBE-
Spectra có hiệu quả thu gom cao, quá trình tách rất ít biến chứng. Những kết quả
này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trong nước gần đây.
4.1.2.3. Đặc điểm bảo quản tế bào gốc
Nguồn TBG sử dụng để ghép được chúng tôi huy động và thu gom từ
máu ngoại vi của người hiến. Sau khi thu gom, khối TBG được bảo quản trong
điều kiện nhiệt độ

2-8
0
C, phác đồ điều kiện hóa lại kéo dài trong 7 ngày nên
chúng tôi đã phải tính toán hết sức kỹ lưỡng ngày điều trị điều kiện hóa với quá
trình huy động, thu gom TBG ở người hiến, để BN được truyền khối TBG trong
thời gian bảo quản dưới 72 giờ đồng thời tỷ lệ TBG còn sống >90%. Quy trình
phối hợp chặt chẽ và tiến hành song song điều trị điều kiện hóa cho BN và huy
động, thu gom TBG t
ừ người hiến đã được xây dựng và hoàn chỉnh trong nghiên
cứu của chúng tôi.
4.1.3. Đặc điểm tăng bạch cầu máu ngoại vi sau kích G-CSF
Sau 4 ngày dùng thuốc kích thích tủy G-CSF, tổng số bạch cầu máu ngoại vi
và bạch cầu đơn nhân của cả 4 người cho đều tăng ở mức 50G/l và 5-10G/l, đủ để
tiến hành đếm TBG máu ngoại vi. Đây là dấu hiệu gián tiếp cho thấy có thể đủ số
lượng TBG ngoạ
i vi để bắt đầu tiến hành gạn.
4.1.4. Biểu hiện tác dụng phụ điều trị thuốc G-CSF
Sau điều trị thuốc kích thích sinh máu và thu gom TBG, tất cả 4 người
hiến đều trong tình trạng sức khỏe ổn định. Theo y văn, thuốc kích thích và huy
động TBG từ tủy xương ra máu ngoại vi có thể gây ra các triệu chứng trên và
những tác dụng phụ này thường dừng trong vòng 2 đến 3 ngày của liều cuối
cùng.
4.1.5. Biểu hi
ện tác dụng phụ của người hiến trong quá trình gạn TBG
Không giống người hiến TBG từ tủy xương, người hiến TBG từ máu
ngoại vi không cần gây mê. Kỹ thuật thu gom TBG từ máu ngoại vi bằng máy
tách tế bào chỉ gây khó chịu cho người cho ở mức độ nhẹ. Nên việc hiến TBG
cho BN không ảnh hưởng đến sức khỏe người hiến.
25

4.2. Đặc điểm bệnh nhân được ghép tế bào gốc
4.2.1. Các đặc điểm chung của bệnh nhân trước ghép tế bào gốc
4.2.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân
Bốn BN ghép gồm có: 3 nam (75%) và 1 nữ (25%), trong đó có một trường
hợp người hiến (nữ) không cùng giới với người nhận (nam). Bất đồng giới khi
người hiến là nữ, người nhận là nam là một yếu tố nguy cơ
gây aGVHD, tuy nhiên
chúng tôi không gặp biến chứng aGVHD ở BN này. Điều này có lẽ là do chúng tôi
đã áp dụng nghiêm túc và chặt chẽ phác đồ dự phòng aGVHD.
Nguy cơ ghép chống chủ tăng theo tuổi, dẫn đến giảm khả năng sống sót.
Tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép có thể tới 50% ở BN trên 40 tuổi. Chính vì vậy
trong điều kiện Việt Nam, chúng tôi khuyến cáo là những bệnh nhân STX tuổi
dưới 40, nếu có người hiến là anh chị em ruột phù hợ
p HLA nên tiến hành ghép
TBG đồng loại, đặc biệt khi chưa có điều kiện ứng dụng phác đồ ức chế miễn
dịch chuẩn.
4.2.1.2. Thời điểm ghép
Do đây là những trường hợp STX đầu tiên được điều trị bằng ghép TBG
tạo máu đồng loại, chúng tôi có chỉ định sớm với thời gian từ lúc chẩn đoán đến
ghép là từ 3-5 tháng (trung bình 4 tháng), sau khi đã điều trị
ức chế miễn dịch 3
tháng không có hiệu quả. Rất nhiều nghiên cứu về ghép TBG đồng loại cho
bệnh STX đã cho thấy ưu điểm về ghép sớm cho bệnh nhân STX, với mục tiêu
tiến hành phương pháp điều trị đầu tiên ngay trong 2 tháng đầu tiên chẩn đoán.
Tuy nhiên, những bất lợi khi tiến hành ghép tủy sớm sẽ gồm: tử vong liên
quan đến phác đồ điều kiện hóa, ghép chống chủ, nhi
ễm trùng do ức chế miễn
dịch sâu liên quan đến ghép; cần thời gian nằm viện kéo dài.
4.2.1.3. Mức độ truyền máu hỗ trợ
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi do không đáp ứng với điều trị ức chế

miễn dịch trước ghép nên phụ thuộc vào truyền máu trước khi ghép với số lượng
lớn là từ 28-66 đơn vị (trung bình 47). Ades trong phân tích truyền máu nhiều
lần trước ghép đã chỉ ra nếu truyền trên 50 đơ
n vị máu trước ghép sẽ có ảnh
26

hưởng một cách đáng kể đến hiệu quả ghép do là yếu tố nguy cơ cao gây thải
ghép.
4.2.1.4. Mức độ phù hợp HLA
Một yếu tố quan trọng để thực hiện được ghép là chọn được người hiến từ
anh chị em ruột phù hợp ít nhất 5/6 allen. Trong thời gian tiến hành đề tài này,
trong số 14 bệnh nhân STX có nguyện vọng ghép đồng loại, thì chỉ có 4 BN có
anh chị em ruột phù hợp HLA, chiếm 28,5% . Trong đó có một BN có HLA phù
hợp 5/6 allen và không phù hợp ở HLA-B. Đây là một yếu tố tiên lượng nguy cơ
thấp GVHD cấp và thực tế đã không xảy ra trên bệnh nhân này.
Trong số các anh chị em ruột, sẽ có 25% cơ hội phù hợp hoàn toàn HLA
và 50% được di truyền giống nhau nửa số phân tử HLA. Do đó, cơ hội phù hợp
HLA hoàn toàn tăng khi có nhiều anh chị em ruột. Điều này cho thấy chúng tôi
sẽ khó tìm được người hiến TBG phù hợp với mô hình gia đình hiệ
n nay ở Việt
nam chỉ có 2 con. Chính vì vậy trên thế giới, các nhà khoa học đã và đang có
những nghiên cứu để phát triển kỹ thuật ghép từ những nguồn TBG khác như từ
người hiến không phải anh chị em ruột và máu cuống rốn như trên thế giới đang
thực hiện.
4.2.1.5. Tình trạng bệnh nhân trước ghép
Tất cả các BN đều được dự phòng bệnh ghép chống chủ cấp bằng
cyclosporin A và methotrexate liề
u thấp là phác đồ chuẩn được áp dụng rộng rãi
tại các trung tâm ghép trên thế giới.
Cả 4 BN đều có chỉ số xét nghiệm tế bào máu thấp: hemoglobulin từ 73-

81 g/l (trung bình 74), tiểu cầu từ 3-12 g/l (trung bình 7,75) và bạch cầu đa nhân
trung tính từ 0,18-0,31g/l (trung bình 0, 25). Điều này cho thấy các BN đều phụ
thuộc vào truyền máu và luôn có nguy cơ cao nhiễm trùng. Có nghĩa bệnh nếu
không tiến hành ghép TBG bệnh nhân không có cơ hội sống thêm.
4.2.1.6. Liều tế bào gốc truyền cho BN
Những
ảnh hưởng của liều TBG đến hiệu quả ghép TBG đồng loại ở
bệnh nhân STX chưa được biết rõ. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nói