thực trạng loét bàn chân và sử dụng giầy, dép của bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện nội tiết trung ương.

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
= = = = = = = = = =
NGUYN TH LM
THựC TRạNG LOéT BàN CHÂN Và Sử DụNG
GIầY, DéP CủA BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG
TạI BệNH VIệN
NộI TIếT TRUNG ƯƠNG
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2012
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
= = = = = = = = = =
NGUYN TH LM
THựC TRạNG LOéT BàN CHÂN Và Sử DụNG
GIầY, DéP CủA BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG
TạI BệNH VIệN
NộI TIếT TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Y T CễNG CNG
Mó s : 60 72 76
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn ng Vng
H NI - 2012
LI CM N
3
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
Viện Đào tạo Y học dự phòng & YTCC - Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành

luận văn này.
Em xin chân thành cảm tạ với tất cả tấm lòng biết ơn sâu sắc:
TS. Nguyễn Đăng Vững - Người thầy đã trực tiếp dìu dắt, tận tâm
hướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em học tập nghiên cứu
và hoàn thành luận văn.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới Phó Giáo sư –
Tiến sĩ Phạm Duy Tường cùng các Thầy Cô trong hội đồng bảo vệ Đề cương
luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho em nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành
luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn TS. Hoàng Kim Ước - khoa Đái tháo đường, Thạc sĩ
Nguyễn Minh Hùng – Trưởng khoa Nội Tiết 2, Thạc sĩ Nguyễn Trần Kiên -
Trưởng khoa Chăm sóc bàn chân, Bệnh viện Nội Tiết TƯ đã nhiệt tình giúp
đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn các Bác sỹ, Điều dưỡng và nhân viên khoa Chăm
sóc bàn chân, khoa Nội tiết 2 và khoa Đái tháo đường Bệnh viện Nội Tiết TƯ
đã giúp đỡ và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn
thành luận văn này.
Tôi chân thành cảm ơn các Đồng nghiệp tại Bộ môn PHCN – trường ĐH
Y HN đã luôn luôn khích lệ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Và tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở bên tôi, động viên,
khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn để hôm nay
tôi có thể ở đây!
MỘT LẦN NỮA, TÔI XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN.
Hà nội ngày 15 tháng 10 năm 2012
Nguyễn Thị Lâm
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan tất cả những số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung
thực, do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành chưa từng được công bố,

Tác giả
Nguyễn Thị Lâm
5
ĐẶT VẤN ĐỀ

“Hãy kiểm soát Đái tháo đường ngay từ bây giờ”. Đó là một thông điệp
nhân ngày “ Thế giới phòng chống đái tháo đường năm 2011” nhằm ứng phó
với xu hướng gia tăng nhanh chóng bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) và tình trạng
tuổi mắc ngày càng trẻ hóa ở nước ta. Ở Việt Nam, số người mắc bệnh ĐTĐ
ngày càng tăng nhanh nhất là ở các đô thị lớn. Theo Mai Thế Trạch và cộng
sự (1993), điều tra 5416 người ( > 15 tuổi) ở Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ
lệ mắc ĐTĐ là 2,52% [14]. Năm 2000 tiến hành điều tra trên 2017 người ( >
16 tuổi) tại Hà Nội, Tô Văn Hải và cộng sự (CS) thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 3,6%.
Tạ Văn Bình và CS (2001), khi điều tra các thành phố lớn là Hà Nội, Hải
Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ ĐTĐ là 4,9% và
tỷ lệ người có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ là 38,5% [6]. Năm 2002, Bệnh
viện Nội Tiết TW tiến hành điều tra trên qui mô toàn quốc thấy tỷ lệ mắc
ĐTĐ trên toàn quốc là 2,7%, khu vực thành phố là 4,4%, miền núi và trung
du là 2,1% và ở đồng bằng là 2,7%[5].
Loét bàn chân (LBC) là một biến chứng của ĐTĐ. Đó là một biến
chứng mãn tính, lâu dài, điều trị tốn kém, là nguyên nhân quan trọng của
nhiễm trùng và cắt cụt chi. Hậu quả của LBC không những ảnh hưởng
nghiêm trọng đến sức khỏe, kinh tế, chất lượng sống của người bệnh và gia
đình mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế toàn xã hội. Theo Tổ chức Y
tế Thế giới tháng 3 năm 2005, 15% số người bệnh đái tháo đường có bệnh lý
về bàn chân, 20% trong số họ nhập viện hàng năm là do LBC [17]. Tỷ lệ tổn
thương bàn chân ĐTĐ đã được báo cáo là 4,75% tại Hy Lạp (theo Papanas N.,
and Maltezos E. 2009) [31]. Theo Bakkerk và Foster AVA (2005), người ta
ước tính rằng cứ 30 giây trôi qua thì có một chi dưới lại bị cắt cụt do bệnh
ĐTĐ. LBC do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của cắt cụt chi không do chấn

thương ở phương Tây. Tỷ lệ cắt cụt chi ở BN ĐTĐ cao gấp 15 lần so với các
6
đối tượng không bị ĐTĐ [31]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu(NC) của Nguyễn
Thị Lạc (2011) trên 1156 BN bị ĐTĐ ở Sóc Trăng, thấy tỷ lệ LBC là 8,6%, tỷ
lệ cắt cụt chi chiếm 3,5% [10]. Tại Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương [2004]
thấy tỷ lệ LBC trên BN đến khám lần đầu tại nhóm đối tượng nghiên cứu là
1,2% [3]. Theo dõi từ tháng 6/2004 đến 8/2005 tại Bệnh viện Nội Tiết Trung
Ương thấy 60 bệnh nhân ĐTĐ có LBC nhập viện điều trị, chiếm tỷ lệ 1,9%
tổng số bệnh nhân ĐTĐ nhập viện cùng thời gian, trong đó tỷ lệ cắt cụt chi
trong số 60 bệnh nhân đái tháo đường có LBC kể trên là 51% [12].
Do hiểu biết và nhận thức của bệnh nhân ĐTĐ về bệnh ĐTĐ tăng lên
cộng thêm điều kiện kinh tế ngày càng phát triển nên nhu cầu được điều trị
LBC hiệu quả ngày càng tăng cao. Bệnh nhân ĐTĐ ngoài việc kiểm soát tốt
đường huyết, chế độ dinh dưỡng và lối sống hợp lý còn cần được chăm sóc
bàn chân đúng cách, toàn diện. Để chăm sóc bàn chân bệnh nhân ĐTĐ tốt,
BN cần có giầy, dép thích hợp (đặc biệt trên những bệnh nhân ĐTĐ kèm theo
mất cảm giác) [21] [22][23]. Ở Việt Nam, việc sử dụng giầy, dép hỗ trợ điều
trị LBC còn khá mới đối với cả bệnh nhân ĐTĐ và các bác sĩ điều trị. Hiện
nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Việc thiết kế sản xuất giầy,
dép cho bàn chân ĐTĐ chưa có nhiều mặc dù hiệu quả của nó đã được chứng
minh. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành NC đề tài: “Thực trạng loét bàn
chân và sử dụng giầy, dép của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnh viện
Nội tiết trung ương.” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng loét bàn chân và một số yếu tố ảnh hưởng của bệnh nhân
Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012.
2. Mô tả việc sử dụng giầy, dép của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnh
viện Nội tiết Trung ương và một số yếu tố liên quan.
7
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh Đái tháo đường và các biến chứng mãn tính.
1.1.1. Định nghĩa bệnh ĐTĐ: là tình trạng tăng đường máu mãn tính đặc
trưng bởi rối loạn Glucid, Lipid, Protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương
đối tác dụng của insulin và/hoặc bài tiết insulin.
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes
Association - ADA) – 2011 [17][18]: một BN được coi là ĐTĐ nếu có một
trong các đặc điểm sau:
- HbA1c ≥ 6.5%: Glucosylated hemoglobin là tên gọi đại diện cho một
số các hemoglobin khác nhau xuất hiện trong huyết thanh. Kết quả của việc
gắn glucose hoặc sự chuyển hóa glucose vào hemoglobulin (HbA
0),
vì vậy có
nhiều loại hemoglobulin HbA
1
a, HbA
1
b, HbA
1
c và có tên gọi chung là HbA
1
.
- Hoặc ĐM đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2
lần vào 2 ngày khác nhau
- Hoặc ĐM 2 giờ sau Nghiệm pháp tăng đường máu (NPTĐM) ≥ 11,1
mmol/l
- Hoặc ĐM bất kỳ ≥ 11, 1 mmol/l và có triệu chứng tăng ĐM cổ điển
(đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được)
1.1.2. Phân loại
Cũng theo ADA [17][18], các thể bệnh của đái tháo đường bao gồm:
(Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 1,2 dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức Y

tế Thế giới được vận dụng cho phù hợp với điều kiện Việt Nam)
- ĐTĐ type 1:
Được chẩn đoán ĐTĐ trước 40 tuổi (nhất là trước 30 tuổi).
Bệnh nhân thường gầy.
8
Khởi phát đột ngột.
Đường máu thường cao, có chiều hướng nhiễm toan - ceton.
Bệnh nhân phải được điều trị bằng Insulin mới kiểm soát được đường máu.
- ĐTĐ type 2:
Được chẩn đoán ĐTĐ sau 40 tuổi.
Bệnh nhân thường béo.
Khởi phát bệnh thường từ từ.
Không có chiều hướng nhiễm toan - ceton.
Kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/ hoặc các
thuốc uống hạ đường máu.
- ĐTĐ do nguyên nhân khác: ĐTĐ do bệnh tụy nội ngoại tiết (viêm
tụy mạn, cắt tụy…), do dùng thuốc (corticoid), do bệnh nội tiết khác (hội
chứng Cushing, cường giáp…), hội chứng di truyền kết hợp (hội chứng
Down, hội chứng Turner…)
- ĐTĐ thai kỳ.
1.1.3. Các biến chứng mãn tính của ĐTĐ.
1.1.3.1. Biến chứng vi mạch
- Bệnh võng mạc
- Bệnh thận
- Bệnh thần kinh
1.1.3.2. Biến chứng mạch lớn
- Bệnh mạch vành
- Tai biến mạch não
- Bệnh mạch máu ngoại biên
1.1.3.3. Biến chứng nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn da
- Phổi: viêm phổi, lao phổi
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
9
1.2. Biến chứng loét bàn chân do ĐTĐ
1.2.1. Định nghĩa LBC
LBC là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên (do giảm cảm giác, rối loạn
thần kinh tự động) và thiếu máu (do xơ vữa mạch của các mạch máu ở chân).
Ở bệnh nhân ĐTĐ, tổn thương mạch máu thường bị hai bên, tổn thương
nhiều đoạn và ở xa, liên quan đến các động mạch phía dưới gối [14].
Nhiễm trùng ít khi là một yếu tố đơn độc mà thường gây biến chứng ở
người có bệnh lý thần kinh và thiếu máu. Nhiễm trùng gây ra những hoại tử
mở rộng, tạo nên vết loét bàn chân.
LBC do ĐTĐ có thể chia làm 2 nhóm chính trên lâm sàng;
- LBC do bệnh lý thần kinh: trong đó bệnh lý thần kinh chiếm ưu thế,
tuần hoàn của bàn chân còn tốt.
- LBC do thần kinh- thiếu máu: phối hợp cả bệnh lý thần kinh và thiếu
máu, thường mất mạch của bàn chân.
Tổn thương do thiếu máu đơn thuần không phối hợp với bệnh lý thần
kinh hiếm thấy ở BN ĐTĐ [37].
1.2.2. Phân loại LBC
Năm 1970, các tác giả Wagner và Megitte ở bệnh viện Rancho Los
Amigos California đã lập ra bảng phân loại tổn thương loét bàn chân gồm 6
phân độ: độ 0 , 1, 2, 3: chủ yếu đánh giá mức độ sâu của tổn thương, độ 4 và
độ 5 đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương và có liên quan đến tổn thương
mạch máu nhiều hơn [27]:
- Độ 0: Không loét, nhưng có các yếu tố nguy cơ gây loét như biến
dạng chân hoặc chai chân.
- Độ 1: loét nông, không thâm nhập các mô ở sâu.
- Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, đụng xương, khớp, dây chằng.

10
- Độ 3: viêm gân, viêm xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào sâu.
- Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc phần trước của bàn chân
- Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân.
1.2.3. Quá trình dẫn đến LBC do Đái tháo đường, cơ chế bệnh sinh của LBC.
Tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập để các bệnh lý thần
kinh và xơ vữa động mạch tiến triển nhanh trong bệnh ĐTĐ, nó đóng vai trò
quan trọng dẫn đến LBC. Bệnh lý thần kinh dẫn đến giảm nhạy cảm cảm giác
và đôi khi gây biến dạng bàn chân . Tổn thương thần kinh cảm giác ngoại vi
dẫn đến giảm cảm giác bảo vệ, bàn chân khó kiểm soát nên dễ bị các chấn
thương do tăng áp lực, chấn thương cơ học hoặc do nhiệt. Nếu cộng thêm
đi giày/ dép không phù hợp hoặc đi chân trần có thể gây loét mãn tính . Đồng
thời, bệnh lý thần kinh ngoại vi cũng làm thay đổi cấu trúc bàn chân gây mất
ổn định tư thế và điều hợp ảnh hưởng đến cơ sinh học dáng đi. Hạn chế tầm
vận động và thay đổi cấu trúc chịu lực của bàn chân là hậu quả từ những xáo
trộn trên. Nhô xương, móng vuốt hoặc ngón chân cái búa, vòm bàn chân cao,
và trật các khớp bàn đốt là những biến dạng thường thấy ở bệnh nhân
ĐTĐ . Hạn chế tầm vận động ở khớp cổ chân và các khối xương bàn chân là
ảnh hưởng đầu tiên của tăng áp lực bàn chân và ngón chân khi đi. Quá trình
này dẫn đến tăng áp lực dư thừa, chai chân và hình thành mô sẹo. Tăng tải bất
thường, thường xuyên làm xuất huyết dưới da và gây loét. Khi các lớp bảo vệ
của da bị phá vỡ, các mô bị tiếp xúc với vi khuẩn xâm nhập thì loét có thể tiến
triển để trở thành bội nhiễm . Bất kỳ vết loét sâu hoặc mở rộng đều có khuynh
hướng gây viêm tủy xương. Nhiễm trùng ảnh hưởng đến vỏ xương, xương
hoặc tủy xương. Viêm tủy xương làm chậm quá trình chữa lành vết thương và
là yếu tố nguy cơ cho tái loét [37].
LBC ở bệnh nhân ĐTĐ là kết quả của nhiều nguyên nhân, chúng có mối
quan hệ gắn bó mật thiết với nhau. Các nguyên nhân (chấn thương và nhiễm
11
trùng, tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu) này có thể phối hợp

cùng thời điểm hoặc không. Nhiễm trùng làm nặng thêm các vết LBC và cũng
là yếu tố nguy cơ gây cắt cụt chi nhưng ít khi là một yếu tố đơn độc gây nên
LBC[20].
Các yếu tố sau đóng góp vào nguy cơ gây LBC ở người bệnh ĐTĐ [2]
[17][20]:
- Tuổi cao
- Giới nam
- Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường trên 10 năm
- Tình trạng kiểm soát đường máu kém
- Tình trạng bệnh lý thần kinh ngoại vi và bệnh lý mạch máu ngoại biên
- Có biến chứng võng mạc
- Tiền sử loét hoặc cắt cụt chân
- Chai chân
- Bằng chứng tăng áp lực lòng bàn chân
12
Vấp, dị vật, giầy chật
Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ
1.2.3.1. Vai trò của bệnh lý thần kinh
Bệnh lý thần kinh thường hay gặp nhất trong các biến chứng (BC) của
ĐTĐ và là BC sớm nhất. Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau nhưng
tăng lên theo thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh lý thần kinh tăng lên
cùng với tuổi, mức độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhân [34]. Bệnh lý
thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh chủ động (bao gồm thần kinh vận
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chấn thương BL Thần kinh ngoại vi BL Mạch máu ngoại vi
Cảm giác-vận động Tự động Thiếu máu XV mạch
Giảm
cảm giác
Yếu cơ
BC

↑ dòng máu
↑ tiêu xương
↓ mồ hôi
nứt da
RLDD Tắc mạch
TT Khớp
Sập vòm BC Biến dạng chân VT lâu lành Hoại tử
CT không đau ĐIỂM TÌ ĐÈ MỚI Nhiễm trùng
LOÉT BÀN CHÂN
13
động, thần kinh cảm giác) và thần kinh tự động. Đặc điểm của tổn thương
thần kinh ĐTĐ là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đối xứng và lan tỏa
dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn tính nhạy cảm cảm
giác và thần kinh tự động. Nghiên cứu của William R Ledoux thấy biến
chứng thần kinh ngoại vi có ở 88,5% BN loét chân so với 55,0% BN không
loét (OR=6,28, min: 1,88; max: 21, độ tin cậy 95%) [38], nghiên cứu của
S.M.Ali, A.Basit và S.Mutaz trên 100 BN đái tháo đường loét chân thấy
100% tổn thương loét có nguồn gốc thần kinh trong đó 58% phối hợp nguyên
nhân thần kinh và thiếu máu cục bộ [36]. Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của
Bùi Minh Đức (2002), 100% bệnh nhân ĐTĐ bị LBC có triệu chứng của tổn
thương thần kinh ngoại vi với các mức độ khác nhau (giảm và/ hoặc mất phản
xạ gân gót) [9], tỷ lệ đó là 88,9% ở NC của Đặng Thị Mai Trang (2011) [15].
1.2.3.1.1: Rối loạn thần kinh chủ động (cảm giác và vận động):
- Giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ nội tại bàn chân dẫn đến sự
biến đổi cấu trúc của bàn chân (sập vòm bàn chân, ngón chân hình búa, hình
vuốt) làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân [21].
- Liệt các cơ bắp chân, đặc biệt là cơ chày sau, ngoài việc làm sập
vòm bàn chân, ngón chân cái vẹo trong mà còn làm giảm hấp thu sốc ( lực
phản hồi) trong khi di chuyển. Biến đổi cấu trúc của bàn chân gây ra tăng áp
lực khi đi. Các ngón chân biến dạng hình vuốt thú làm cho thì đẩy tới của bàn

chân trong dáng đi khó khăn. Kết quả là tăng ma sát ở phía bên của khớp bàn
đốt ngón cái làm cho vùng da này dễ loét [23]. Liệt cơ nội tại bàn chân gây
mất cân bằng trong động tác gập, duỗi làm cho ngón chân có dạng như vuốt
thú, phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, gây tăng áp lực lớn ở đầu dưới
các xương bàn chân [34].
- Giảm nhạy cảm với cảm giác đau, giảm cảm giác bản thể cộng với
các biến dạng bàn, ngón chân đã làm tăng áp lực bất thường khi đứng, đi.
14
Trọng lượng cơ thể dồn lên phía đầu xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ
bị loét [26].
- Giới hạn tầm vận động khớp làm bàn chân có độ cứng khi di chuyển
gây ra giảm hấp thụ sốc (phản lực- lực dội). từ đó xảy ra hiện tượng cọ xát
giữa giầy/ dép và bề mặt da. Điều đó làm tăng khả năng LBC [23].
1.2.3.1.2: Rối loạn thần kinh tự động:
- Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch,
tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương của xương cổ chân và gây rối loạn
vi tuần hoàn gây phù nề bàn chân – một yếu tố tiên lượng dẫn tới loét cả đối
với tổn thương thiếu máu và bệnh lý thần kinh [20] [40]. Rối loạn thần kinh
tự động làm tăng dòng máu đến da, nhưng lại làm giảm dòng máu mao mạch
có tác dụng dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây hiện tượng thiếu máu vùng xa
của bàn chân.
- Hậu quả của tổn thương thần kinh tự động là da khô, nứt nẻ. Sự tăng
nhẹ áp lực và ma sát cũng đủ để gây ra sự hình thành các vết chai. Rối loạn
thần kinh tự động cũng gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợi cho sự xuất hiện
các vết nứt nhỏ ở da, tạo thành đường vào cho các chủng vi khuẩn bội nhiễm
và là khởi đầu thường gặp của loét sâu gan bàn chân.
- Bàn chân Charcot: là hậu quả của bệnh lý thần kinh tự động trong
ĐTĐ. Sự thay cấu trúc chịu lực ở bàn chân kết hợp với quá trình tiêu xương
gây nên biến dạng bàn chân và các dây chằng liên quan, tạo ra các điểm tỳ đè
bất thường làm giảm chức năng bàn chân [23].

15
Sơ đồ 2: Cơ chế gây tổn thương loét bàn chân do bệnh lý thần kinh
1.2.3.2: Vai trò của bệnh lý mạch máu
Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặng
thêm các rối loạn dinh dưỡng của bàn chân. Tổn thương này liên quan đến các
động mạch của chi dưới. Ở người ĐTĐ, các tổn thương này xuất hiện thường
sớm hơn, nặng hơn và gặp nhiều hơn ở những người không bị ĐTĐ. Bệnh lý
mạch máu lớn thường phối hợp với bệnh lý thần kinh. Bệnh lý mạch máu ở
người ĐTĐ thường lan tỏa, ở đoạn xa, hay gặp ở các động mạch của cẳng
chân [14], nhưng cũng có thể phối hợp với các tổn thương mạch máu gốc chi.
Bệnh lý thần
kinh
Tự động Cảm giác Vận động
Giảm tiết
mồ hôi
Tác động
mạch máu
Chấn thương
không đau
Biến đổi
xương
Tiêu xương
Nhiễm trùng Loét bàn
chân
Điểm tỳ đè bất
thường
Biến dạng bàn
chân
Teo cơ
16

Trên những vết LBC ở bệnh ĐTĐ, các kết quả NC thường thấy có sự kết
hợp của bệnh lý thần kinh và bệnh lý mạch máu [20]. Ở người ĐTĐ tuýp 1,
yếu tố thần kinh đóng vai trò chủ yếu gây ra các rối loạn dinh dưỡng bàn chân
trong khi đó ở người ĐTĐ tuýp 2 cao tuổi hơn, tổn thương thần kinh và mạch
máu đóng vai trò quan trọng như nhau [40].
1.2.3.3: Vai trò của chấn thương: các chấn thương thường được coi như là
các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành LBC trên bệnh nhân ĐTĐ.
- Các chấn thương động: do các yếu tố tác động từ bên ngoài như vấp
phải các vật cứng gây trầy xước ngón chân hoặc bàn chân, dẫn đến loét hoặc
dẫm phải vật nhọn (gai, mảnh thủy tinh, vật sắc cạnh trong giày, dép, hoặc do
đi giày, dép quá chật tạo nên lực ép mạnh tại một điểm trên vùng da ngón
chân hoặc bàn chân dẫn đến thiếu máu, hoại tử tại chỗ gây nên loét.
- Các chấn thương tĩnh: là hậu quả của bệnh lý thần kinh vận động,
cảm giác và tự động, tạo nên sự biến dạng cấu trúc bàn chân với những điểm
tì đè bất thường. Các điểm tì đè bất thường đó đóng vai trò các chấn thương
tĩnh gây loét bàn chân.
- Tác động của thần kinh vận động – cảm giác làm yếu cơ bàn chân
và mất cân bằng trong các động tác co duỗi ngón chân, dẫn đến sập vòm bàn
chân. Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch, gây
tăng dòng máu, tăng tiêu xương, tạo nên thương tổn khớp vùng bàn chân, gây
biến dạng bàn chân mà điển hình là bàn chân Charcot với các điểm tì đè mới.
- Các điểm tì đè mới – mà hay gặp nhất là ở vị trí đầu ngón chân và
đầu dưới xương bàn chân rất dễ tạo nên LBC[9].
1.2.3.4. Vai trò của nhiễm trùng
Nhiễm trùng là mối đe dọa nguy hiểm và thường trực đối với bàn chân
của người ĐTĐ. Nhiễm trùng thường làm vết loét trầm trọng thêm nhưng
hiếm khi là nguyên nhân gây ra loét [20]. Các vết LBC ở người bệnh ĐTĐ rất
nhạy cảm với nhiễm trùng do đường máu cao là môi trường thuận lợi cho
17
nhiễm trùng. Mặt khác tình trạng đường máu cao, kéo dài trên bệnh nhân

ĐTĐ dẫn tới suy giảm chức năng tự vệ của bạch cầu đa nhân trung tính, giảm
tính hóa ứng động và sự tập trung bạch cầu và giảm chức năng miễn dịch tế
bào [26][27] [40].
Rối loạn tuần hoàn và bệnh lý thần kinh là điều kiện thuận lợi LBC
người ĐTĐ lan rộng nhanh chóng. Những vết thương dù nhỏ, nếu không
được theo dõi và chăm sóc có thể tạo nên các nhiễm trùng âm ỉ, sau đó lan
rộng vào sâu trong bàn chân. Nhiễm trùng mô mềm ở sâu dẫn đến hoại tử chi
kết hợp với viêm tủy xương thường dẫn đến cắt cụt chi [15].
1.2.4. Đặc điểm các vị trí LBC và tổn thương xương do ĐTĐ
LBC ở bệnh nhân ĐTĐ thường hay gặp ở mu bàn chân, ngón cái và
đầu các ngón chân. Boulton, Leutenegger [20][40], đã nhấn mạnh đến vai trò
của thần kinh cảm giác - vận động, dẫn đến sự biến đổi cấu trúc của bàn chân,
làm thay đổi các điểm tì đè, tạo nên những điểm tì đè bất thường mà trước hết
là ở các ngón chân, làm cho ngón chân rất dễ bị loét. Thêm vào đó, sự giảm
nhậy cảm với cảm giác đau và giảm cảm giác bản thể khiến cho BN không
nhận biết ngón chân của mình bị loét và tiếp tục đi lại làm cho vết loét trở nên
ngày càng trầm trọng. Ngoài ra, bệnh lý mạch máu ngoại vi làm giảm cấp
máu cho bàn chân, đặc biệt là ở ngọn chi (bàn, ngón chân), nên loét ở vị trí
đầu ngón chân rất thường gặp trong bệnh lý bàn chân do ĐTĐ.
Nghiên cứu của Đặng Thị Mai Trang (2011), trong số các vị trí loét bàn
chân thường gặp, loét ở ngón chân chiếm tỷ lệ cao hơn các nhóm khác (28,9%).
Tiếp theo là vị trí loét ở gan bàn chân (17,7%) và gót chân (15,6%) [15]. Vị trí
tổn thương gặp nhiều nhất trong NC Bùi Minh Đức (2002) là đầu các ngón chân
(31,5%), tiếp đến là vị trí mu chân, gót chân, kẽ ngón chân cùng chiếm (9,3%).
Cũng NC này cho thấy tỷ lệ tổn thương xương bàn, ngón chân trên phim XQ ở
nhóm có hoại tử là (52,4%) so với nhóm không hoại tử là (18,2%) [9].
18
1.2.5. Mức độ phổ biến của LBC trên bệnh nhân ĐTĐ.
Trên thế giới, theo tác giả Neil Haw và CS (1998), nghiên cứu tại
Oxford thấy tỷ lệ LBC ở bệnh nhân ĐTĐ là 5% [30]. Theo một nghiên cứu

khác, theo dõi trong 4 năm một nhóm gồm 469 người bệnh ĐTĐ không có
tiền sử loét chân từ trước tại Manchester, Young và CS (1994) thấy tỉ lệ mới
mắc của LBC là 10,2% [39]. Theo Reiber và CS (1999) cho thấy khoảng 15%
bệnh nhân ĐTĐ sẽ tiến triển thành LBC trong cuộc đời của họ [34]. Nghiên
cứu của Levin (1988) ở Mỹ cho thấy 6% tổng số bệnh nhân ĐTĐ vào viện
điều trị do bị các vết loét bàn chân [26]. Hơn 2% tổng số bệnh nhân ĐTĐ nằm
viện điều trị tại bệnh viện có LBC tiến triển.Trong nghiên cứu của Boulton
(1988) thấy 1/5 tổng số bệnh nhân nằm viện do loét bàn chân có tiền sử loét
chân từ trước [20].
Ở Việt Nam, khi tiến hành NC tại tỉnh Sóc Trăng, Nguyễn Thị Lạc
(2011) thấy tỷ lệ LBC là 8,6%, BN phải cắt cụt chi là 3,5% [10]. Bệnh viện
Nội Tiết Trung Ương [2004] theo dõi thấy tỷ lệ LBC trên BN đến khám lần
đầu tại nhóm đối tượng nghiên cứu là 1,2% [3]. NC của Nguyễn Thu Quỳnh
(2007) tại bệnh viện Nội Tiết TƯ cho biết số BN loét chân đồng thời được
phát hiện bị ĐTĐ chiếm tỷ lệ 13,3% tổng số các BN loét chân nhập viện, tỷ lệ
BN có tiền sử loét chân và tiền sử cắt cụt chân do loét lần lượt là 11,1% và
5,8% [12].
1.2.6. Tình trạng loét tái phát, cắt cụt chi ở bệnh nhân ĐTĐ.
Khác với người bình thường, vết LBC ở bệnh nhân ĐTĐ rất khó liền vì
cung cấp không đủ máu nên vùng tổn thương bị thiếu chất dinh dưỡng và oxy,
thiếu các tế bào máu như bạch cầu để chống lại vi khuẩn, các tế bào chết
không được dọn dẹp kịp thời. Mặt khác, đường máu cao sẽ ức chế các hoạt
động của bạch cầu, làm giảm hiệu quả của các phản ứng viêm chống nhiễm
khuẩn. Do vậy, vết thương rất dễ bị nhiễm trùng lan rộng và khó liền, dẫn đến
buộc phải cắt cụt. Một lý do khác là các động mạch có thể bị tắc hẹp ở các đoạn
19
cẳng chân hoặc cao hơn nên mặc dù bệnh nhân chỉ có nhiễm trùng khu trú một
phần của bàn chân nhưng lại cần cắt cụt cao đến trên khớp gối[2][17][18].
Hàng năm có tới 50.000 ca phẫu thuật cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân
ĐTĐ có LBC, trong đó 24% cắt cụt ngón chân, 6% cắt cụt nửa bàn chân, 39%

cắt cụt dưới gối và 21% cắt cụt trên gối [26].
Nguy cơ loét tái phát tăng cao ở những BN đã có tiền sử loét chân hoặc
cắt cụt chân do loét. Theo Đặng Thị Mai Trang (2011), cho thấy tỷ lệ BN có
tiền sử loét cũ chiếm tới 46,7% các đối tượng nghiên cứu và 22,2% trong số
họ đã từng bị đoạn chi với các mức độ khác nhau [15].
Bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử loét và / hoặc cắt cụt chi bị biến dạng bàn
chân, có sự tồn tại của bệnh lý động mạch ngoại biên (tình trạng lan tỏa ở
đoạn xa), kèm theo giảm cảm giác bảo vệ sẽ làm tăng nguy cơ loét lên 2,8 -
16 lần. Nếu kết hợp với một trong hai biến dạng hoặc giảm rung ở vùng mắt
cá chân sẽ làm tăng nguy cơ loét lên đến 32 lần hoặc phẫu thuật cắt bỏ chi lên
đến 50-80% [37].
Phần lớn các phẫu thuật cắt bỏ chi dưới trên bệnh nhân ĐTĐ (70 –
90%) là hậu quả do loét trước đó [38] [41]. LBC nếu được phát hiện sớm,
điều trị kịp thời thì có thể ngăn ngừa được 49-85% các trường hợp bị cắt cụt
[24][31]. Tất cả các nỗ lực trong thời gian dài đã làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi ở
các nước châu Âu 37-75% trong vòng 10-15 năm [37]. Điều trị loét bàn chân
ở bệnh nhân ĐTĐ cần có nhiều biện pháp phối hợp để giảm thiểu nhiễm
trùng, các vết loét tái phát, loét mới, cắt cụt chi và chi phí điều trị tăng do các biến
chứng sau này. Bàn chân bệnh nhân ĐTĐ nên được điều trị tích cực, chăm sóc
phù hợp để giảm loét, ngăn chặn loét tái phát và giảm tỷ lệ cắt cụt chi.
20
1.3. Tầm quan trọng của sử dụng giầy, dép trong chăm sóc, hỗ trợ điều
trị loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ.
1.3.1. Các biện pháp chăm sóc, phòng ngừa tổn thương loét bàn chân và
cắt cụt chi đối với bệnh nhân ĐTĐ [7].
- Không hút thuốc lá.
- Giữ đường huyết ổn định: 5-7 mmol/l lúc đói.
- Điều trị tăng huyết áp nếu có.
- Điều trị rối loạn mỡ máu nếu có.
- Luôn luôn mang giầy dép kể cả trong nhà tránh giẫm phải vật sắc nhọn.

- Khi mua giày nên mua vào buổi chiều, vừa cỡ vì lúc đó bàn chân giãn
nở tối đa. Nên mua giày buộc dây để tùy chỉnh, mũi giầy rộng tránh lót bằng
vật liệu nhựa tổng hợp.
- Móng chân cần được cắt cẩn thận, bằng kéo. Không cắt móng chân
quá ngắn.
- Những chỗ chai chân cần được gọt mỏng một cách khéo léo, bôi kem
vaselin để ngăn sự dầy trở lại nhanh.
- Nếu chân quá khô, ngâm chân vào nước ấm 5- 10 phút/ ngày. Sau khi
ngâm bôi kem vaselin để làm mềm da.
- Để tránh bị bỏng chân không sưởi chân bằng điện, than. Nước ngâm
kiểm tra đọ ấm bằng tay.
- Hàng ngày phải kiểm tra bàn chân trước khi ngủ để phát hiện tổn thương.
1.3.2. Nguyên tắc điều trị LBC do ĐTĐ [2]
- Mở rộng ổ loét, cắt lọc tổ chức hoại tử
- Giảm áp lực: dùng nạng, dép mềm, dùng đai trợ lực
- Chăm sóc vết loét: rửa nước muối, dung dịch sát khuẩn, yếu tố
tăng trưởng (becaplermin)…
- Kiểm soát nhiễm khuẩn: dẫn lưu ổ loét, kháng sinh theo kháng
sinh đồ, cắt lọc hoặc cắt cụt đoạn chi
21
- Can thiệp mạch
- Kiểm soát ĐM, HA, chức năng thận; dinh dưỡng đầy đủ
1.3.3. Phân loại giầy, dép cho bàn chân ĐTĐ trên thế giới
Ở nước ngoài, các loại giầy dép cho người ĐTĐ thường phân thành 2
loại sau:
- Giầy chỉnh hình đặt hàng: những đôi giầy này được thiết kế, sản
xuất bởi chuyên viên dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng. Nó được thiết
kế phù hợp theo các đặc điểm riêng biệt trên từng bàn chân. Chúng được làm
từ các loại vật liệu rất mềm như Da mềm với các chi tiết đóng mở linh hoạt.
Loại giầy này còn sử dụng các chi tiết hỗ trợ vòm bàn chân, gót chân hoặc các

chi tiết độn. Chúng được thiêt kế chính xác theo biến dạng và hình dạng riêng
của bàn chân người bệnh [13] [23].
- Giầy, Xăng đan chỉnh hình thông dụng: do một cơ sở, nhà máy
sản xuất ra theo những tiêu chuẩn nhất định. Giày được tạo theo các cỡ và sử
dụng cho bàn chân người ĐTĐ chưa có biến dạng. Trên từng BN cụ thể sẽ
thêm hoặc sửa sang cho phù hợp với tình trạng của họ. Lót giầy có thể được
chế tạo theo bàn chân người bệnh [13] [23].
* Ngoài ra còn có các loại đế (chất liệu mềm, chân không, đế tùy chỉnh )
được các cơ sở, nhà máy có chuyên môn về dụng cụ chỉnh hình sản xuất để có
thể thêm vào trong (một cách phù hợp) các loại giầy khác nhau [23].

Hình 1.1: Đế lót trong giầy cho
người ĐTĐ
Hình1.2: Xăng đan dành cho người
ĐTĐ
22
1.3.4. Tiêu chuẩn chọn Giầy, dép cho bàn chân ĐTĐ
* Yêu cầu đối với giày, dép [16]:
- Bảo vệ được toàn bộ bàn chân, tránh sang chấn từ bên ngoài.
- Đủ rộng để chứa tất cả bàn chân (kể cả những phần lồi xương do
biến dạng).
- Chất liệu làm giày, dép phải tốt, càng ít mối nối càng tốt để tránh cấn tì
vào bàn chân
* Cách lựa chọn giày, dép [16]:
- Nên mua giày, dép vào cuối ngày vì lúc đó bàn chân đã giãn nở đến
mức tối đa.
- Giày, dép vừa chân là giày, dép có chiều dài tính từ ngón chân dài nhất
đến gót chân cộng thêm 1,3 - 1,6 cm.
Cách đơn giản để xem giày, dép có vừa chân không là đặt bàn chân có
mang giày (hay dép) trên tờ giấy trắng rồi dùng bút kẻ đường trên giấy theo

viền chu vi giày dép, sau đó cởi giày dép ra, đặt bàn chân trần lên đường vừa
kẻ: nếu bàn chân nằm hoàn toàn bên trong đường kẻ có nghĩa là giày dép
mang vừa chân bạn, nếu có phần nào của bàn chân chồng hoặc lấn qua đường
kẽ, có nghĩa là bạn đã mang giày, dép nhỏ hơn chân.
* Giày, dép cần có đủ các tiêu chuẩn sau [16]:
- Vừa vặn bàn chân: sau khi đi bộ khoảng 20 phút, bàn chân thường hơi
sưng, do vậy dày tập thể thao nên rộng hơn giày, dép mang hàng ngày.
- Đế giày, dép không quá cứng: có thể dùng tay gập lên xuống và xoắn
qua lại được.
- Đế bằng phẳng, phần gót hơi dày hơn phần mũi.
- Giày, dép cần có thêm lớp đệm giữa phần đế và bàn chân (lớp đệm làm
bằng những chất liệu thích hợp để hấp phụ những chấn động cho bàn chân).
- Giày, dép càng nhẹ càng tốt.
- Giày đặt theo chân.
23
Hình 1.3: Cách lựa chọn giầy dép cho người ĐTĐ
Những người có nguy cơ loét bàn chân thấp (là đối tượng chưa có biến
chứng thần kinh và không có biến dạng bàn chân) có thể mang giày, dép vừa
vặn bàn chân, giày đi bộ hoặc giày thể thao chất lượng tốt vẫn an toàn.
Trái lại, đối với người có nguy cơ loét (có biến chứng thần
kinh, đã bị mất cảm giác bảo vệ nhưng chưa có biến dạng),
ngoài việc mang giày đi bộ thích hợp, cần thêm miếng đệm
bên trong giày. Kích thước miếng lót phải rộng đủ chứa hết
lòng bàn chân.
Người có biến dạng bàn chân phải mang giày rộng và sâu
lòng; nếu có biến dạng nhiều thì phải mang giày đặt theo bàn
chân cụ thể.
1.3.5. Mục đích sử dụng giầy, dép hỗ trợ điều trị, chăm sóc LBC ở BN ĐTĐ
Ở đây chúng tôi muốn nhấn mạnh đến khía cạnh sử dụng giày, dép cho
bệnh nhân ĐTĐ như một cách hỗ trợ trong điều trị LBC nhằm phòng ngừa

loét, giảm thiểu thời gian điều trị loét, phòng loét tái phát, chấn thương, nhiễm
trùng dẫn đến hoại tử và cắt cụt chi.
Khoảng một nửa LBC ở bệnh nhân ĐTĐ xảy ra trên bề mặt của bàn
chân. Bệnh lý TKNV và tăng áp lực cơ học bàn chân là yếu tố quan trọng gây
LBC. Giầy, dép thường được dùng để ngăn ngừa viêm loét, đặc biệt là đối
24
với BN đã có tiền sử LBC trước đó. Mục đích của giầy, dép là bảo vệ bề mặt
da bàn chân, phân phối lại áp lực trên bề mặt bàn chân để giảm áp lực tại các
vị trí có nguy cơ loét hoặc loét tái phát [22][23].
Giầy và đế chỉnh hình là những phương tiện chính bảo vệ bàn chân tăng áp
lực trong quá trình đi bộ. Một số NC đã cho thấy Giầy và đế chỉnh hình có thể
làm giảm tỷ lệ loét ở bệnh nhân ĐTĐ. Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association - ADA) khuyến cáo việc sử dụng Giầy và đế
chỉnh hình giúp phân phối lại áp lực trên bàn chân làm giảm tổn thương da và
nhập viện trên những bệnh nhân ĐTĐ [29].
Giầy và đế chỉnh hình đã được sử dụng rộng rãi để bảo vệ bàn chân, giảm
áp lực bàn chân, giảm phá hủy mô liên kết do các chuyển động lặp đi lặp lại
(cọ sát) dưới áp lực cao trong khi đi. Việc làm giảm áp lực dưới mức bệnh lý
có thể giúp ngăn chặn phát triển viêm loét bàn chân ngay cả khi BN duy trì
mức độ hoạt động bình thường.[25]
1.3.6. Phân loại giầy dép thường gặp
- Giầy da mềm: giầy được làm bằng chất liệu da mềm, có thể co giãn.
Hình 1.4: Giầy da mềm
- Giầy vải, giầy giả da, giầy thể thao: được làm bằng chất liệu vải hoặc
giả da, độ co giãn giới hạn.
- Xăng - đan không có quai hậu, có quai hậu: chất liệu da, nhựa cao cấp.
25
Hình 1.5: Xăng đan các loại
- Dép nhựa tổ ong. dép lê bằng nhựa: làm bằng nhựa tái sinh, giá thành
rẻ.

Hình 1.6: Dép nhựa tổ ong. Dép lê bằng nhựa
- Giầy chỉnh hình đặt hàng: những đôi giầy này được thiết kế, sản xuất
bởi chuyên viên dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng. Nó được thiết kế
phù hợp theo các đặc điểm riêng biệt trên từng bàn chân. Chúng được làm từ
các loại vật liệu rất mềm như Da mềm với các chi tiết đóng mở linh hoạt. Loại
giầy này còn sử dụng các chi tiết hỗ trợ vòm bàn chân, gót chân hoặc các chi
tiết độn. Chúng được thiêt kế chính xác theo biến dạng và hình dạng riêng của
bàn chân người bệnh [13] [22].
Hình 1.7: Giầy chỉnh hình đặt hàng