nghiên cứu một số yểu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện nội tiết trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ THỊ HIỀN TRINH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU
QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nôi – 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ THỊ HIỀN TRINH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU
QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

Chuyên nghành: Nội chung

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: TS.BS:

Hà Nôi - 2013

Hoàng KimƯớc




MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận văn
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường

4

1.1.1.

Định nghĩa bệnh đái tháo đường

1.1.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo WHO

1.1.3.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ typ 2

1.1.4.

Phòng bệnh ĐTĐ typ 2

1.2. Đái tháo đường thai kỳ
1.2.1.

Định nghĩa ĐTĐTK

1.2.2.

Những thay đổi sinh lý bình thường trong q trình mang thai

1.2.2.1.

Chuyển hóa cacbohydrate

1.2.2.2.

Những chuyển hóa liên quan khác

1.2.2.3.

4
5
6
8
8

Những thay đổi hormon ở thai kỳ bình thường

1.2.3.

Cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK

1.2.4.

Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK

1.2.4.1.
1.2.4.2.

8
9
9

Nguy cơ thấp

Nguy cơ cao

1.2.5.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

1.2.6.

Biến chứng của ĐTĐTK

9
10


1.2.6.1.

Biến chứng đối với mẹ

1.2.6.2.

Nguy cơ đối với con

1.2.7.
1.2.7.1.
1.2.7.2.

Quản lý ĐTĐTK
Khám chuyên khoa nội tiết định kỳ
Khám chuyên khoa sản

1.2.8.

Dinh dưỡng liệu pháp

1.2.9.

Chế độ tập luyện

1.2.10. Thuốc điều trị ĐTĐTK
1.2.11. Mục tiêu điều trị ĐTĐTK
1.2.12. Chỉ định điều trị insulin cho người ĐTĐTK

12
13
13
13
14
16
16

1.2.13. Phác đồ điều trị insulin trong ĐTĐTK
1.2.14. Điều trị trong cuộc chuyển dạ
1.2.15. Theo dõi trẻ sơ sinh

16
17

1.2.16. Theo dõi đường máu mẹ
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

17

2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

19

2.2. Đối tượng nghiên cứu

20

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

21

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

23

2.3. Phương pháp nghiên cứu

24

2.3.1. Kiểu nghiên cứu

25

2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu

26

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu

26

2.3.4. Các tham số chính cần thu thập

27

2.3.5. Các tiêu chuẩn đánh giá

28

2.3.6. Kỹ thuật phân tích số liệu

30


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

30

3.1. Đặc điểm chung của ĐTNC

30

3.2. Khảo sát các YTNC

30

3.2.1. Tần suất xuất hiện các YTNC

31

3.2.2. Phân tầng YTNC

31

3.3. Đặc điểm lâm sàng

31

3.4. Đặc điểm cận lâm sàng

31

3.5. Đặc điểm điều trị

31

Chương 4: BÀN LUẬN

32

4.1. Đặc điểm chung của ĐTNC

33

4.2. Các YTNC của ĐTNC

36

4.2.1. Tỉ lệ xuất hiện các YTNC

37

4.2.2. Phân tầng YTNC

37

4.3. Đặc điểm lâm sàng

37

4.4. Đặc điểm cận lâm sàng

39

4.5. Đặc điểm điều trị

41

KẾT LUẬN

41

KIẾN NGHỊ

42

TÀI LIỆU THAM KHẢO

48

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

55
56


58
58
61
61
63
69
78
79


1
DANH MỤC BẢNG
Trang
1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK
1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐTK theo một số tổ chức trên thế giới
1.4. Liều insulin/kg cân nặng theo khuyến cáo
1.5. Liều insulin/h điều chỉnh trong chuyển dạ
2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK áp dụng trong nghiên cứu
2.2. Mục tiêu điều trị theo Hội Nội tiết đái tháo đường Việt Nam
2.3. Tiêu chuẩn trọng lượng thai theo tuổi dựa trên siêu âm thai

2.4. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII
2.5. Giá trị các xét nghiệm sinh hóa máu bình thường áp dụng tại bệnh viện Nội tiêt

6
16
25
26
28
30
33
34

trung ương

35

2.6. Giá trị các xét nghiệm tế bào máu ngoại vi bình thường áp dụng tại bệnh viện Nội

35

tiết
3.1. Phân bố ĐTNC theo địa điểm

36

3.2. Tiền sử của ĐTNC
3.3. Đặc điểm nhân trắc của ĐTNC
3.4. Tuổi của ĐTNC
3.5. Tỉ lệ ĐTNC có tiền sử ĐTĐTK hoặc gia đình có người bị ĐTĐ
3.6. Giá trị đường huyết và HbA1c ở các thời điểm của ĐTNC lúc vào viện

3.7. Một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu khác của ĐTNC
3.8. Các chỉ số huyết học của ĐTNC

37
38
39
39
41
43

3.9. Các thành phần bất thường trong nước tiểu
3.10. Một số chỉ số của thai dựa vào siêu âm
3.11. Số ngày điều trị, liều insulin/kg cân nặng và tỉ lệ insulin nền/nhanh

45


2
3.12. Tỉ lệ ĐTNC đạt mục tiêu điều trị

46

3.13. Giá

47

trị đường huyết các thời điểm lúc vào viện và ra viện của nhóm

ĐTNC điều trị insulin

47

3.14. So sánh đường huyết trước ăn trưa và trước ăn chiều với số mũi insulin nền

49

50
51

52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
1.1. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2

7


3
3.1. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp
3.2. Số lần mang thai

37

3.3. Phân bố BMI trước mang thai của ĐTNC

38

3.4. Tỉ lệ ĐTNC có đường niệu dương tính

40

3.5. Tỉ lệ ĐTNC thuộc nhóm nguy cơ cao

40

3.6. Tỉ lệ ĐTNC tăng huyết áp

41

3.7. Tỉ lệ bệnh nhân phù chân

42

3.8. Phương pháp chẩn đốn ĐTĐTK

42

3.9. Tỉ lệ ĐTNC có giá trị HbA1c ≥ 5.7

43

3.10. Tương quan giữa đường huyết ở các thời điểm và giá trị HbA1c

44

3.11. Phân bố theo tuổi thai dựa trên siêu âm
3.12. Tỉ lệ ĐTNC có trọng lượng thai lớn hơn tuổi thai thực dựa trên siêu âm
3.13. Tỉ lệ điều trị insulin trong ĐTNC

44
48
48

3.14. Số lần tiêm insulin trong ngày của ĐTNC
3.15. So sánh đường huyết các thời điểm lúc vào và ra viện
3.16. Liều insulin/kg cân nặng và BMI của ĐTNC
3.17. Liều insulin/kg cân nặng với số lần tiêm insulin/ngày
3.18. Mối tương quan giữa liều insulin/kg cân nặng với tuổi thai
4.1. Tỉ lệ insulin nhanh và insulin nền trong ngày

49
50
52
53
53
54
74


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện, tất cả số
liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái
tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Vũ Thị Hiền Trinh

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ typ 2) là một bệnh lý được đặc trưng bởi
tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, kèm theo là tình trạng rối loạn chuyển
hóa protid, lipid do hậu quả của kháng insulin kết hợp với sự giảm tiết insulin
tương đối hay tuyệt đối. Tăng đường huyết mạn tính dẫn đến hậu quả làm tổn
thương và suy giảm chức năng của toàn bộ các cơ quan của cơ thể như hệ
thống tim mạch, mắt, thận, thần kinh,...[10].
Bệnh ĐTĐ type 2 là một trong những bệnh khơng lây có tốc độ phát
triển nhanh nhất trên thế giới. Theo thông báo của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế
(IDF, 2006), trên thế giới hiện có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ
5,6%; dự báo đến năm 2025, số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới sẽ là 380
triệu người, chiếm tỷ lệ 7,3%.
Bệnh ĐTĐ type 2 không chỉ là một bệnh không lây phổ biến và có tốc
độ phát triển nhanh mà cịn là một bệnh rất nguy hiểm đối với sức khỏe. Bệnh
ĐTĐ nếu khơng được kiểm sốt tốt, đặc biệt khi có các yếu tố nguy cơ tim
mạch đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá,... sẽ làm tổn
thương các tế bào nội mạc mạch máu dẫn đến tổn thương các mạch máu lớn
và mạch máu nhỏ và hậu quả của nó là gây ra các biến chứng mạn tính rất
nghiêm trọng của bệnh ĐTĐ như các bệnh tim mạch, suy thận giai đoạn cuối,
mù lòa, loét chi, cắt cụt chi,... làm tăng tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ tử vong ở người
bệnh ĐTĐ. Theo thống kê (IDF, 2006), ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ 3 sau ung thư và tim mạch.
Bệnh ĐTĐ lần đầu tiên được phát hiện trong thời kỳ mang thai được
gọi là đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK). Trên thế giới, ĐTĐTK ngày càng có
xu hướng gia tăng nhất là tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương và là một
trong những nguy cơ gây tăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ type 2. Theo ADA (2007), trên
thế giới hiện có khoảng 3% đến 14% thai phụ bị ảnh hưởng bởi bệnh ĐTĐ,

90% số thai phụ này bị ảnh hưởng bởi ĐTĐTK, chỉ có 10% bị ảnh hưởng bởi
ĐTĐ có từ trước (ĐTĐ type 1 hoặc ĐTĐ type 2) [1]. Tại Việt Nam, chưa có


6
số liệu chính thức thống kê tỷ lệ ĐTĐTK trên phạm vi toàn quốc. Theo một
số nghiên cứu được tiến hành tại Hà Nội thì tỷ lệ ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ
sản Hà nội là 3,6% (Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự, 2000) [3]; tại nội thành
Hà Nội năm 2004 là 5,7% (Tạ Văn Bình và cộng sự, 2004) [2] và năm 2008
là 7,9% (Vũ Thị Bích Nga và cộng sự, 2008) [5].
ĐTĐTK gây nguy hiểm cho cả mẹ và con cả trước mắt và lâu dài. Đối
với bào thai, ĐTĐTK làm thai kém phát triển hoặc phổ biến hơn đó là thai to
gây đẻ khó do sa khớp vai và thai nhi bị tổn thương (liệt dây thần kinh cánh
tay, ngạt, tử vong); làm bất thường sản xuất chất surfactan ở phổi gây bệnh
màng trong làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh và tử vong sơ sinh; tăng nguy cơ
thai lưu; đẻ non; gây chứng đa hồng cầu; hạ can-xi, magne, glucose máu ở trẻ
mới sinh; và tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 ở những đứa trẻ này [22][63]. Đối
với bà mẹ, ĐTĐTK làm tăng nguy cơ nhiễm toan ceton; tăng nguy cơ tiền sản
giật; sản giật; tăng huyết áp thai kỳ; tăng nguy cơ nhiễm trùng; đa ối; đẻ sớm;
chấn thương sau đẻ; và sau này là tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK những lần sau
và tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 [15]. Theo một số nghiên cứu, khoảng 50%
thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ trở thành ĐTĐ type 2 trong khoảng thời gian từ
5 năm đến 10 năm và 70% thai phụ có nguy cơ trở thành ĐTĐ type 2 trong
suốt quãng đời còn lại của họ [74].
Chính vì hiểm họa của ĐTĐTK đối với cả sức khỏe của bà mẹ và con
mà việc tổ chức phịng bệnh cho những thai phụ có nguy cơ cao, phát hiện và
điều trị sớm ĐTĐTK có vai trị rất quan trọng. Cũng chính vì những lý do này
mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu một số yểu tố nguy cơ, đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường
thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương” với những mục tiêu cụ thể sau:

1. Khảo sát và phân tầng yếu tố nguy cơ, mô tả các đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐTK;

2. Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân ĐTĐTK.


7
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới: Bệnh đái tháo đường là một hội
chứng tăng glucose máu hậu quả của rối loạn chuyển hóa glucid, lipid và protid
do sự giảm tuyệt đối hay tương đối về sự bài tiết hay tác dụng của insulin.
Dựa vào cơ chế bệnh sinh chia ra thành các thể bệnh đái tháo đường
sau [16], [17]:
- ĐTĐ type 1: là một bệnh tự miễn, tế bào beta của tiểu đảo tụy bị phá
hủy dẫn đến thiếu hụt hồn tồn insulin.
- ĐTĐ type 2: do tình trạng kháng insulin ở cơ quan đích kèm theo suy
giảm chức năng tế bào beta hoặc suy giảm chức năng tế bào beta kèm theo
kháng insulin ở cơ quan đích. Tùy trường hợp cụ thể, có thể 1 trong 2 yếu tố
trên nổi trội hoặc cả 2.
- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng suy giảm dung nạp glucose chỉ khởi phát
hoặc phát hiện lần đầu trong quá trình mang thai và tình trạng tăng đường
huyết trở lại bình thường sau thời kỳ hậu sản (6 – 8 tuần sau sinh).
- ĐTĐ thể đặc biệt:
•

Khiếm khuyết gen hoạt động của tế bào beta: ĐTĐ khởi phát

sớm ở người trẻ thường dưới 25 tuổi. Gồm các thể: MODY 1 (khiếm khuyết
nhiễm sắc thể 20, HNF - 4α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7,
glucokinase), MODY 3 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF - 1α), MODY
4 (khiếm khuyết AND ty lạp thể) và các khiếm khuyết khác.
•

Khiếm khuyết gen hoạt động của Insulin: bất thường hoạt động của

Insulin do đột biến thụ thể của Insulin. Gồm kháng insulin typ A, leprechaunism,
hội chứng Rabson – Mendenhall, đái tháo đường teo tổ chức mỡ, dạng khác.


8
•

Bệnh tụy ngoại tiết: tất cả những tác động gây tổn thương lớn ở

tuyến tụy có thể gây bệnh đái tháo đường như viêm tụy cấp, viêm tụy mạn,
chấn thương, nhiễm trùng, carcinom tụy, phẫu thuật cắt tụy, chứng xơ hóa
nang, chứng nhiễm sắc tố sắt, sỏi tụy và một số bệnh khác.
Các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết gây tiết quá nhiều hormon đối lập với
hoạt động của insulin: GH, Cortisol, Glucagon, Epinephrin… có thể gây đái
tháo đường.
•

ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: hóa chất diệt chuột, pentamidin,

nicotinic acid, glucocorticoid…

•

Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như coxsackie

B, cytomegalo virus, adeno virus, virus quai bị…
- Ngoài ra năm 2005 tổ chức y tế thế giới, hiệp hội đái tháo đường quốc
tế chính thức sử dụng thuật ngữ Tiền đái tháo đường (prediabetes) cho những
trường hợp suy giảm glucose máu lúc đói và hoặc suy giảm dung nạp glucose.
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo tổ chức Y tế thế giới
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ theo WHO [7].
Chẩn đốn

Nồng độ Glucose máu
TM tồn phần
MM toàn phần Huyết tương tm
mmol/L (mg/dL) mmol/L (mg/dL) Mmol/L (mg/dL)

ĐTĐ
ĐM lúc đói hoặc ≥ 6,1 (≥ 110)

≥ 6,1 (≥110)

≥ 7,0 (≥126)

2h sau NPDNG
RLDNG

≥ 10,0 (≥180)

≥ 11,1 (≥200)

≥ 11,1 (≥200)

ĐM lúc đói và

< 6,1 (<110) và

< 6,1 (<110) và < 7,0 (<126) và

2h sau NPDNG
RLGMLĐ

≥ 6,7 (≥120)
≥ 5,6 (≥100) và

≥ 7,8 (≥140)
≥ 7,8 (≥140)
≥ 5,6 (≥100) và ≥ 6,1 (≥100) và

ĐM lúc đói và

< 6,1 (<110)

< 6,1 (<110)

< 7,0 (<126)

NPDNG nếu đo
≥ 6,7 (≥120)
< 7,8 (<140)

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2

< 7,8 (<140)


9
Nhiều chuyên gia hàng đầu về bệnh ĐTĐ trên thế giới đều thống nhất
cơ chế hình thành bệnh ĐTĐ type 2 là quá trình tác động qua lại phức tạp của
hai nhóm ngun nhân chính đó là yếu tố mơi trường và yếu tố gen.
Yếu tố gen

Kháng insulin

Yếu tố mắc phải
Béo phì
Lối sống tĩnh
tại

Tăng insulin
máu

Đáp ứng đề kháng insulin
Dung nạp glucose bt

Yếu tố gen

Suy giảm dung
nạp glucose

Yếu tố mắc phải

Nhiễm độc
đường
Tăng a.béo tự
do

Suy giảm chức năng
tế bào beta

Đái tháo đường type 2
Tăng sản xuất glucose ở gan
Giảm bài xuất insulin

Biểu đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2 [11].


10
Dưới tác động của yếu tố môi trường như chế độ ăn nhiều lipid, đặc
biệt nhiều acid béo bão hòa, nhiều carbohydrate, ít vận động thể lực hoặc sự
tăng lên của tuổi tác, béo phì sẽ làm xuất hiện hoặc làm tăng sự đề kháng của
cơ quan đích với Insulin ở những đối tượng có yếu tố gen quyết định bệnh
ĐTĐ. Sự đề kháng insulin ở cơ quan đích ngày càng tăng dẫn đến giảm sử
dụng đường ở cơ quan đích và hậu quả là tăng đường máu và rối loạn các
chuyển hóa liên quan khác. Q trình tăng đường máu liên tục, tích lũy sợi
fibrin giống amyloid trong tế bào beta tụy dẫn đến tổn thương và giảm chức
năng tế bào beta. Khi cơ thể khơng cịn bù được tình trạng kháng insulin hoặc
khi chức năng tế bào beta khơng cịn khả năng bù trừ thì bệnh ĐTĐ xuất hiện.
1.1.4. Phòng bệnh đái tháo đường type 2
Trước đây đái tháo đường được cho là bệnh khơng có khả năng dự
phòng. Tuy nhiên nhờ những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, các yếu tố
nguy cơ gây bệnh, khả năng kiểm soát các yếu tố nguy cơ bằng các biện pháp

dự phòng, khả năng nhận biết giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh, các nhà khoa
học trên thế giới đã khẳng định bệnh ĐTĐ typ2 là bệnh hoàn toàn có thể
phịng được thơng qua một loạt các nghiên cứu đã được tiến hành.
Tất cả các nghiên cứu đều khẳng định bằng các biện pháp phịng bệnh
khác nhau có thể giảm nguy cơ mắc đái tháo đường tới 58%. Các nghiên cứu
cũng chỉ ra chế độ ăn và chế độ tập luyện thích hợp là biện pháp phịng bệnh
hữu hiệu nhất khi so sánh với các phương pháp phòng bệnh bằng thuốc.
1.2. Đái tháo đường thai kỳ
1.2.1. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐTK là tình trạng suy giảm dung nạp glucose với bất kỳ mức độ
nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu khi mang thai.
Định nghĩa này đề cập đến quần thể rất không đồng nhất xét về mức độ
giảm dung nạp glucose, từ mức độ suy giảm dung nạp nhẹ cho đến bị ĐTĐ rõ
ràng nhưng chưa được chẩn đoán cho đến khi mang thai. Định nghĩa này cũng


11
được áp dụng cho cả những trường hợp bệnh vẫn tồn tại sau quá trình mang
thai (ADA, 2004) [15].
Trong những năm gần đây, do đại dịch béo phì và ĐTĐ typ 2 tăng lên
nhanh chóng trong đó có rất nhiều phụ nữ tuổi mang thai bị ĐTĐ typ 2 không
được phát hiện thì định nghĩa trên lộ ra những hạn chế. Năm 2008 – 2009, Hiệp
hội quốc tế đái tháo đường và thai kỳ, kể cả ADA thống nhất khuyến cáo những
phụ nữ có nguy cơ cao được phát hiện ĐTĐ ngay trong lần thăm khám trước sinh
đầu tiên thì được chẩn đốn là ĐTĐ, khơng phải là ĐTĐTK (ADA 2010) [17].
1.2.2. Những thay đổi sinh lý bình thường trong q trình mang thai
1.2.2.1. Chuyển hóa carbohydrate
Glucose là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho tổ chức nhau thai.
Trong thời kỳ đầu của quá trình mang thai (quý 1), mức glucose và insulin huyết
tương cơ sở và sự tạo đường mới của gan không thay đổi. Vào giữa và cuối kỳ

mang thai (quý 2 và quý 3), nhu cầu đối với glucose của bào thai tăng lên rất lớn,
khoảng 80% nhu cầu năng lượng của nhau thai có nguồn gốc từ glucose. Để đáp
ứng nhu cầu cung cấp glucose tăng lên cho nhau thai, trong khi không làm tăng
glucose máu của mẹ, thì trong cơ thể mẹ đã xảy ra một sự thay đổi rất lớn.
Những hormon rau thai như hPL (human placental hormone), hPGH (human
placental growth hormone), và có thể cả TNF-alpha (tissue necrosis factor –
alpha) tăng lên rất nhanh làm tăng tình trạng kháng insulin ở tổ chức cơ và tổ
chức mỡ của mẹ. Những nghiên cứu cho thấy vào cuối quý 2 và quý 3 dung nạp
glucose của tổ chức cơ và tổ chức mỡ của mẹ giảm đi 50%, trong khi đáp ứng
của insulin đối với glucose tăng 200% - 300%. Giảm dung nạp glucose vào các
tổ chức của mẹ (kháng insulin) để đáp ứng nhu cầu sử dụng glucose của nhau
thai, đồng thời tăng chế tiết insulin giúp glucose trong máu của mẹ giáp bình
thường. Ngồi ra, để tăng vận chuyển glucose cung cấp cho nhau thai, mật độ
protein vận chuyển glucose (GLUT 1) tăng rất nhiều ở tổ chức rau thai. Những


12
nghiên cứu đã chứng minh dòng glucose chảy vào tuần hoàn bào thai tăng gấp
hơn 5 lần ngay cả khi glucose máu ở mẹ không tăng [26], [25].
1.2.2.2. Những chuyển hóa liên quan khác
Khơng có bằng chứng cho thấy có sự tích lũy protein ở phụ nữ có thai
ngay từ đầu thai kỳ. Tuy nhiên để đáp ứng được nhu cầu phát triển của bào
thai thì sự vận chuyển amino acid từ máu mẹ vào bào thai phải được duy trì.
Để đáp ứng nhu cầu của bào thai thì đã có những thay đổi như tăng sử dụng
protein từ chế độ dinh dưỡng và giữ lại nitrogen. Nồng độ amino acid trong
máu bào thai thường cao hơn trong máu mẹ do vận chuyển amino acid qua
rau thai là vận chuyển tích cực.
Nửa đầu của thai kỳ được đặc trưng bởi tình trạng tăng tích lũy mỡ ở
mẹ. Các hormon như estrogen, progesteron và insulin chịu trách nhiệm chính
của hiện tượng này. Trong nửa cuối của kỳ thai các hormon nhau thai như

HCG, prolactin, glucagon góp phần kích thích ly giải mô mỡ. Hiện tượng này
đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng tăng lên ở nửa cuối kỳ thai, đặc biệt khi lượng
glucose cung cấp cho bào thai chưa đáp ứng nhất là trong giai đoạn đói. Điều
này cũng đặt bà mẹ trước nguy cơ nhiễm toan ceton nếu để nhịn đói lâu.
Nghiên cứu cho thấy qua một đêm nhịn đói, 10 – 20% phụ nữ mang thai có
ceton trong máu. Tình trạng này khơng ảnh hưởng có hại cho thai. Tuy nhiên,
nếu người mẹ bị ĐTĐ tăng ceton máu trong suốt q trình mang thai có thể
ảnh hưởng đến hành vi và tâm thần của trẻ [25], [26], [23].
1.2.2.3. Những thay đổi hormon ở thai kỳ bình thường
Tăng bài tiết một số hormon trong quá trình mang thai mà hầu hết các
hormon này có tác dụng tăng đề kháng insulin và thay đổi chức năng tế bào beta.
- Estrogen và Progesteron
Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, cả estrogen và progesteron đều tăng
tiết nhưng tác động của chúng trên insulin thì cân bằng nhau. Progesteron gây
ra đề kháng insulin trong khi estrogen có tác dụng bảo vệ [59] [64].


13
- Cortisol
Nồng độ cortisol tăng lên trong suốt quá trình mang thai và đến cuối
thai kỳ cao gấp 3 lần so với lúc khơng mang thai. Glucocorticoid gây ra tình
trạng đề kháng insulin liên quan bộ máy sau receptor [59].
- Prolactin
Trong suốt quá trình mang thai nồng độ prolactin trong máu người mẹ
tăng lên 7 – 10 lần. Sự lớn lên của tế bào tiểu đảo tụy với prolactin gây ra tình
trạng tăng tiết insulin. Tuy nhiên, bất thường nồng độ prolactin không phải là
sinh lý bệnh quan trọng của ĐTĐTK [59].
- Human placental lactogen
Nồng độ hPL bắt đầu tăng từ quý hai của thai kỳ, gây nên sự giảm
phosphoryl hóa của chất nền receptor insulin, và sự đề kháng insulin. hPL

trực tiếp điều hòa chức năng tế bào beta bằng cách trực tiếp kích thích tiết
insulin và có thể là hormon chính gây nên sự tăng chức năng tế bào tiểu đảo
trong suốt thai kỳ [59].
- Leptin
Leptin là 1 protein có trọng lượng 16kDa, bài xuất bởi mơ mỡ. Là một
marker tốt của béo phì và đề kháng insulin. Nồng độ insulin lúc đói và leptin
có liên quan chặt chẽ với lượng mỡ trong cơ thể. Receptor của leptin được tìm
thấy ở tế bào cơ vân, gan, tụy, mơ mỡ, tử cung và bánh rau. Sự giảm bớt nồng
độ leptin gây ra bởi giảm cân, nhịn đói, nồng độ leptin tăng lên do tăng cân và
tăng insulin máu. Nồng độ leptin trong thai kỳ cao hơn bình thường đặc biệt
trong suốt quý 2 và 3 và sự thay đổi này liên quan đến dự trữ mỡ và chuyển
hóa glucose của người mẹ. Quá trình mang thai liên quan đến sự tăng nồng độ
leptin trong máu mẹ có thể là kết quả của sự điều hòa tổng hợp leptin của mơ
mỡ khi có sự hiện diện tăng đề kháng insulin và tăng insulin máu trong nửa
sau của thai kỳ. Leptin ảnh hưởng trực tiếp đến sự nhạy cảm insulin trong
toàn bộ cơ thể bằng cách điều hòa hiệu quả insulin trung gian chuyển hóa


14
glucose bởi cơ xương và tân tạo đường tại gan. Tuy nhiên, mặc dù giảm năng
lượng đưa vào và cải thiện dung nạp đường, sự tăng trưởng quá mức của thai
vẫn khơng giảm [59].
- Tumornecrosis factor alfa (TNF-α)
Có liên quan đến sự điều hịa chuyển hóa đường và mỡ và sự đề kháng
Insulin. Vì vậy, TNF- α có liên quan đến bệnh sinh và hoặc tiến trình của
GDM [59].
- Adiponectin
Là một hormon của mơ mỡ, điều hịa chuyển hóa đường và mỡ.
Adiponectin giảm sản xuất đường tại gan và đề kháng Insulin bằng cách tăng
oxy hóa các axit béo. Adiponectin ức chế bài xuất TNF- α, một yếu tố góp

phần vào sự đề kháng Insulin. Nồng độ Adiponectin giảm ở những bệnh nhân
béo phì và ĐTĐ typ2. Adiponectin làm tăng nhạy cảm Insulin bằng cách tăng
beta oxy hóa axit béo tự do và giảm nồng độ triglyceride nội bào. Nồng độ
Adiponectin thấp trong máu trong suốt giai đoạn sớm của thai kỳ có thể liên
quan đến sự tiến triển sau của GDM [59].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐTK xuất hiện bởi ít nhất 3 đặc điểm bất thường trong chuyển hóa
năng lượng đó là kháng insulin, giảm chế tiết insulin và sản xuất quá mức
glucose ở gan. Hầu hết phụ nữ bị ĐTĐTK thường quá cân hoặc béo phì và
tình trạng kháng insulin đã xuất hiện từ trước khi mang thai. Tình trạng kháng
insulin xuất hiện nặng hơn trong quá trình mang thai, nhất là cuối quý 2 khi
cơ thể mẹ có những thay đổi (kháng insulin) để đáp ứng với nhu cầu tăng sử
dụng glucose của bào thai. Nhiều tác giả cho rằng tình trạng kháng insulin bởi
sự thay đổi các hormon trong quá trình mang thai chỉ rõ thêm tình trạng bệnh
ĐTĐ tiềm ẩn ở những phụ nữ đang mang gen bệnh ĐTĐ type 2 [17].
Ở những người phụ nữ bình thường mang thai có biểu hiện tăng khối tế
bào beta và tăng bài tiết insulin. Điều này giải thích cho hiện tượng chỉ có sự


15
thay đổi nhẹ giữa dung nạp glucose đường uống và đường tiêm tĩnh mạch
mặc dù có sự giảm nhạy cảm insulin. Ở những phụ nữ bị ĐTĐTK dường như
dự trữ của tế bào beta tụy đã bị suy giảm, và mặc dù nồng độ insulin trong
máu tăng nhưng cả đáp ứng chế tiết insulin ở pha thứ nhất (sớm) và pha thứ
hai (muộn) đều khơng đủ để duy trì được mức đường huyết bình thường. Có
khiếm khuyết khác trong điều hịa sản xuất glucose. Một nhóm nhỏ phụ nữ
ĐTĐTK khơng tăng cân dường như có khiếm khuyết trong chế tiết insulin,
trong số họ được phát hiện bị ĐTĐ thể đơn gen (MODY) hoặc ĐTĐ tự miễn
(ĐTĐ type 1) với sự xuất hiện của kháng thể kháng tế bào beta hoặc kháng
thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD). Đa số phụ nữ tăng cân mắc

ĐTĐTK đều có bất thường cả trong chế tiết insulin và truyền tín hiệu insulin
dẫn đến vận chuyển glucose bị giảm đi ở cơ vân và tổ chức mỡ [17].
Tăng quá trình phân giải mỡ, giữ nitrogen làm tăng nguyên liệu tổng
hợp đường và đề kháng insulin dẫn tới tăng quá trình tân tạo đường mới ở gan
làm tăng đường máu ở mẹ. Sự vận chuyển quá mức glucose, amino acid, và FFA
từ mẹ sang bào thai cũng làm tăng đường huyết ở bào thai (gluconeogenesis) dẫn
đến phì đại tiểu đảo tụy và quá sản tế bào beta của bào thai, hậu quả làm tăng
insulin máu của bào thai. Sự phát triển bào thai quá mức, tăng tích lũy mỡ ở
phủ tạng (chủ yếu là gan) và lớp mỡ dưới da bụng làm tăng tổ chức mỡ ở
bụng bào thai dễ dẫn đến nguy cơ sa khớp vai và các biến chứng khi đẻ [63].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ
1.2.3.1. Nguy cơ thấp
- Tuổi < 25
- Trọng lượng trước khi có thai bình thường
- Thuộc nhóm chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTK thấp
- Quan hệ họ hàng bậc 1 khơng có ai bị ĐTĐ
- Trọng lượng trước khi mang thai bình thường
- Khơng có tiền sử dung nạp glucose bất thường


16
- Khơng có tiền sử sản khoa xấu
Phụ nữ có nguy cơ ĐTĐTK thấp khi đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn trên.
Có thể sàng lọc ĐTĐTK khơng cần thiết đối với những đối tượng này [17] [59].
1.2.3.2. Nguy cơ cao
- Béo phì nặng dựa trên tiêu chuẩn địa phương
- Tiền sử bị ĐTĐTK, có tiền sử dung nạp glucose bất thường
- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ typ2
- Có glucose trong nước tiểu
- Hội chứng buồng trứng đa nang

Nếu phụ nữ có 1 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên thì được xác định
có nguy cơ cao bị ĐTĐTK. Cần tiến hành sàng lọc ngay khi có thai và nếu âm
tính thì tiến hành sàng lọc lại vào tuần thứ 24 - 28 hoặc bất kỳ lúc nào nếu có
triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng glucose máu [17].
1.2.3.3. Nguy cơ trung bình
- Tất cả các trường hợp không được phân loại nguy cơ thấp hoặc cao
- Những trường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao nhưng khơng được chẩn
đoán ĐTĐTK ở lần thăm khám trước [17].
Nhiều nhà nghiên cứu đã tìm ra mối tương quan chặt giữa nồng độ
glucose lúc đói và glucose sau ăn với chuyển hóa đường bình thường, suy
giảm dung nạp đường, giai đoạn sớm của ĐTĐ type 2 ở những phụ nữ không
mang thai. Tiến trình từ suy giảm dung nạp đường đến ĐTĐ có thể dự phịng
hoặc trì hỗn bằng thay đổi lối sống hoặc sử dụng metformin [17].
Nồng độ đường huyết lúc đói có ý nghĩa phát hiện ra những đối tượng
có nguy cơ ĐTĐTK. Theo tiêu chuẩn của WHO, giới hạn trên của đường
huyết lúc đói là 4.5 mmol/l [55].
1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường thai kỳ
Có nhiều tiêu chuẩn quốc tế khác nhau được áp dụng để chẩn đoán
ĐTĐTK. Tất cả các phương pháp này đều dựa trên sự đồng thuận của các


17
chuyên gia. Một số nhóm chuyên gia đề nghị áp dụng test dung nạp 75 gr
glucose (WHO, CDA, ADIPS), trong khi một số khác lại đề nghị áp dụng test
dung nạp 100 gr glucose (ADA). Một số tác giả đề nghị áp dụng test thử
thách với 50 gr glucose (Glucose Challenge Test, GCT) trước khi thực hiện
test dung nạp. Phương pháp áp dụng test dung nạp 75 gr glucose dường như
phát hiện nhiều phụ nữ bị ĐTĐTK hơn phương pháp áp dụng test dung nạp
100 gr glucose. Tuy nhiên, không phân biệt sự khác biệt giữa các phương
pháp, tất cả phụ nữ trước khi được kiểm tra cần được tư vấn chế độ ăn khơng

hạn chế carbohydrate (ít nhất 150 gr/ngày) cho 3 ngày liền trước khi được
kiểm tra để tránh hiện tượng âm tính giả. Trong thời gian làm nghiệm pháp
những đối tượng ngồi nghỉ ngơi tại chỗ, không được hút thuốc lá, không được
uống nước ngọt hoặc ăn uống gì thêm [17].
Thời gian sàng lọc từ tuần 24 – 28 được tất cả các chuyên gia thống
nhất khuyến cáo. Thời gian sàng lọc sớm hơn ngay khi có thai được khuyến
cáo cho nhóm phụ nữ có nguy cơ cao. Các chuyên gia cũng thống nhất nên
sàng lọc cho toàn bộ phụ nữ mang thai. Tuy nhiên đối với những quần thể có
tỷ lệ ĐTĐTK thấp có thể áp dụng sàng lọc có chọn lọc nhưng cũng khơng làm
tăng đáng kể tỷ lệ bỏ sót chẩn đốn. Ở nhóm đối tượng nguy cơ cao nếu lần
đầu sàng lọc âm tính cần tiến hành sàng lọc lại vào tuần 24 - 28. Những phụ
nữ có 1 giá trị glucose máu bất thường dựa trên test dung nạp 3 thời điểm
có nguy cơ con to tăng lên. Một số tác giả gợi ý nên thực hiện lại test cho
những đối tượng này trong vịng 3 đến 4 tuần bởi vì 1/3 số đối tượng này
cuối cùng sẽ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK. Đối với những phụ nữ
có glucose máu lúc đói bằng hoặc lớn hơn 7 mmol/L hoặc glucose máu
mẫu bất kỳ bằng hoặc lớn hơn 11.1 mmol/L đã đủ tiêu chuẩn xác định
ĐTĐTK. Việc tiến hành làm thêm nghiệm pháp dung nạp glucose ở những
phụ nữ này là không cần thiết [12].