nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị vết thương bàn tay trẻ dưới 10 tuổi tại khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện xanh pôn

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương bàn tay (VTBT) là một tổn thương thường gặp ở trẻ em, do
bàn tay được sử dụng nhiều nhất trong mọi trò chơi và sinh hoạt hàng ngày
thông qua các động tác: sấp, ngửa, gấp, duỗi, đối chiếu, cầm nắm và cảm giác
tinh tế, sờ mó. Theo một báo cáo thống kê của Ljungberg E tại Thụy Điển
năm 2003 [1], VTBT chiếm 23% thương tích của trẻ em; tỷ lệ chấn thương
bàn tay trẻ em tăng từ 20,4/10.000 năm 1996 lên tới 45,3/10.000 vào năm
2000. Tại Bệnh viện Xanh Pôn năm 2007 [2], VTBT chiếm 17% vết thương
các loại. Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Hùng Thế và cộng sự năm 2010
[3], cho thấy VTBT trẻ dưới 16 tuổi chiếm 10,6% trên tổng số ca VTBT.
VTBT trẻ em là một vấn đề nan giải vì các em còn cả một quãng đời
dài phía trước phải học tập, tích lũy và lao động với sự cần thiết của đôi bàn
tay. Nếu như thương tổn bàn tay của trẻ không được xử lý một cách kịp thời
và đúng đắn sẽ kéo theo nhiều hệ lụy.
Hình thái cũng như cơ chế VTBT trẻ em rất đa dạng và phong phú. Từ
đơn giản đến phức tạp, thụ động hay chủ động, trực tiếp hay gián tiếp và đặc
chưng tùy thuộc vào từng lứa tuổi của trẻ. Hơn nữa, trẻ em khó hợp tác trong
quá trình điều trị, đó cũng là yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật, chăm sóc hậu
phẫu và phục hồi sau mổ cho trẻ. Theo nghiên cứu tại Thụy Điển, Chấn
thương ngón tay là chấn thương phổ biến nhất chiếm 37%, do kẹt cửa tại các
gia đình [1].
Hiện nay tại các cơ sở y tế, việc xử trí VTBT trẻ em còn chưa được
quan tâm đúng mức. Nhiều cơ sở điều trị có những chỉ định quá rộng rãi và
tùy tiện trong việc tháo bỏ đốt, tháo bỏ ngón, hay xử trí vết thương phần mềm
không đúng. Hậu quả để lại những vết sẹo xơ dính, co rút, gây đau đớn khi va
chạm, khó khăn khi vận động, ảnh hưởng đến khả năng lao động tinh vi và
1
thẩm mỹ của bàn tay. Đặc biệt nó còn ảnh hưởng đến tâm lý, sự phát triển thể
chất cũng như tinh thần của trẻ, mặc cảm đối với bạn bè, thầy cô và xã hội.
Vì vậy, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị vết thương bàn tay trẻ
dưới 10 tuổi là điều rất cần thiết giúp cho chẩn đoán sớm, nâng cao hiệu quả

điều trị bệnh ngay tại tuyến y tế cơ sở làm giảm tỷ lệ di chứng, giảm gánh nặng
cho gia đình và cho xã hội sau này.
Từ năm 2006, khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pôn đã được
giao nhiệm vụ xử trí VTBT, trong đó có VTBT trẻ em. Nhưng từ đó tới nay
chưa có báo cáo cụ thể về VTBT trẻ em.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và điều trị vết thương bàn tay trẻ dưới 10 tuổi tại khoa Phẫu thuật
tạo hình Bệnh viện Xanh Pôn” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và phân loại VTBT trẻ dưới 10 tuổi tại Khoa
Phẫu thuật tạo hình Bênh viện Xanh Pôn.
2. Đánh giá kết quả và nhận xét phương pháp điều trị VTBT trẻ dưới 10 tuổi.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học bàn tay và sự phát triển sinh lý vận động bàn tay của
trẻ em
1.1.1. Phôi thai học bàn tay trẻ em
- V o u tu n th 5 c a quá trình phát tri n phôi thai, các chi trên và đầ ầ ứ ủ ể à
d i xu t hi n d i d ng nh ng m m chi hình b i chèo. M m chi trên n mướ ấ ệ ướ ạ ữ ầ ơ ầ ằ
phía sau phình ngo i tâm m c ngay quãng somit c th 4 n somit l ngạ ạ ổ ứ đế ồ
ng c th nh t [4]. (V o cu i tu n th 3 trung bì c n tr c hình th nh m t d iự ứ ấ à ố ầ ứ ậ ụ à ộ ả
t ch c c h n n m d c 2 bên dây s ng. D i t ch c c n y tu n t phân raổ ứ đặ ơ ằ ọ ố ả ổ ứ đặ à ầ ự
th nh nh ng o n ng d ng i x ng t ng c p qua dây s ng c g i l cácà ữ đ ạ đồ ạ đố ứ ừ ặ ố đượ ọ à
somit v cho n cu i tháng th nh t thì có t t c 40 c p somit, Các somit inà đế ố ứ ấ ấ ả ặ
h n lên m t l ng c a phôi l m phôi có hình d ng phân t. l n v tu i c aằ ặ ư ủ à ạ đố Độ ớ à ổ ủ
phôi c ánh giá b ng s l ng các somit.)đượ đ ằ ố ượ
Hình 1.1. Phôi thai và quá trình hình thành bàn tay [4]
3
- n cu i tháng th 2 c a quá trình phát tri n phôi thai thì hình dángĐế ố ứ ủ ể
bên ngo i c a phôi ng i ã c bi n i áng k nh s hình th nh m t,à ủ ườ đ đượ ế đổ đ ể ờ ự à ặ

tai, m i, m t v các chi.ũ ắ à

Hình 1.2. Phôi thai học bàn tay [4]
1.1.2. Sự phát triển sinh lý vận động bàn tay ở trẻ em
- Theo các nh Nhi Khoa, ánh giá s phát tri n v n ng b n tay trà đ ự ể ậ độ à ẻ
em thông qua 2 y u t theo t ng l a tu i [1] ế ố ừ ứ ổ [5] [6]:
+ Các ng tác v n ng thô s .độ ậ độ ơ
+ Các ng tác v n ng tinh t .độ ậ độ ế
Tu iổ V n ng thô sậ độ ơ V n ng tinh t .ậ độ ế
1 tháng Gi tay lên, xu ng nhơ ố ẹ
nh ngà
-
4-5 tháng - Kéo v t, n m ch t t phátđồ ậ ắ ặ ự
4
b ng c b n tay trong ch c látằ ả à ố
6-8 tháng - Chuy n v t t tay n y qua tayể ậ ừ à
khác
7-9 tháng - V tayỗ
8-11 tháng ng dùng b n tay v nĐứ à để ị Nh t v t nh h n b ngặ đồ ậ ỏ ơ ằ
ngón I v ngón IIà
10-12 tháng - S d ng các ngón tay d d ngử ụ ễ à
12-18 tháng - Bi t m n p h p, x p v t n yế ở ắ ộ ế ậ à
lên v t kiaậ
18-24 tháng - C m n m bút v , tô m uầ ắ ẽ ầ
25-30 tháng Ném v tđồ ậ X p c 6 kh i lên nhauế đượ ố
30-36 tháng - V vòng tròn, hình vuông,ẽ
nhi u ng tác khéo léoề độ
3-4 tu iổ - Bi t s d ng kéoế ử ụ
4-5 tu iổ - V hình có ch ích, tô chẽ ủ đ ữ
5-6 tu iổ Ném v t có ch ích,đồ ậ ủ đ

chính xác
B t u i h c, vi t chắ đầ đ ọ ế ữ
> 6 tu iổ Ch i ùa t t, lao ng theoơ đ ố độ
kh n ng, l a tu iả ă ứ ổ
S d ng th nh th o b n tay,ử ụ à ạ à
ngón tay.
-Tay thu n c coi l s u tiên s d ng tay n o trong quá trình sinhậ đượ à ự ư ử ụ à
ho t, h c t p v l m vi c. Trong th i gian u khi tr còn nh (th ng l d iạ ọ ậ à à ệ ờ đầ ẻ ỏ ườ à ướ
3 tu i) tr s d ng 2 tay nh nhau, sau ó quá trình phát tri n c a tr cùngổ ẻ ử ụ ư đ ể ủ ẻ
v i s b t ch c h c h i ng i l n, d n d n tr s nh hình tay n o u tiên sớ ự ắ ướ ọ ỏ ườ ớ ầ ầ ẻ ẽđị à ư ử
d ng trái hay ph i, c bi t khi tr tu i có th c m thìa n c m hay c mụ ả đặ ệ ẻởđộ ổ ể ầ ă ơ ầ
bút tô v . M t khi tay thu n c hình th nh, tr có th th c hi n nh ngẽ ộ ậ đượ à ẻ ể ự ệ ữ
ng tác khéo léo ch v i m t tay.độ ỉ ớ ộ
-Vì v y, d a v o c i m sinh lý phát tri n theo t ng l a tu i c a trậ ự à đặ để ể ừ ứ ổ ủ ẻ
m tr có nh ng t n th ng, hình thái VTBT khác nhau. M t khác, c ng trongà ẻ ữ ổ ươ ặ ũ
quá trình phát tri n c a tr , s tinh t trong vi c s d ng các ngón tay hìnhể ủ ẻ ự ế ệ ử ụ
th nh, do ó 5 ngón tay trên m t b n tay s có nh ng ngón s d ng nhanh và đ ộ à ẽ ữ ử ụ à
th nh th o h n (nh ngón I ngón II chi m h n 80% ho t ng c a b n tay), óà ạ ơ ư ế ơ ạ độ ủ à đ
c ng l m t trong nh ng y u t khi n tr d b t n th ng v o ngón n o, ngónũ à ộ ữ ế ố ế ẻ ễ ị ổ ươ à à
th nh th o trong lao ng v sinh ho t hay ngón còn l i khi s ý tránh các s c .à ạ độ à ạ ạ ơ ự ố
1.2. Phân loại VTBT trẻ dưới 10 tuổi
- B n tay có c u trúc gi i ph u ph c t p v i nhi u ch c n ng, nênà ấ ả ẫ ứ ạ ớ ề ứ ă
VTBT tr em th ng a d ng, t n gi n (l VT rách da) n ph c t p (lẻ ườ đ ạ ừ đơ ả à đế ứ ạ à
VT t n th ng n t t c các c u trúc gi i ph u c a b n tay, ngón tay) [7], tổ ươ đế ấ ả ấ ả ẫ ủ à ừ
5
nguyên nhân ch quan (do tr t gây nên) n nguyên nhân khách quan (doủ ẻ ự đế
ng i khác hay ngo i c nh tác ng v o). ườ ạ ả độ à
- Chính s a d ng c a th ng tích c ng nh cách th c i u tr , nênự đ ạ ủ ươ ũ ư ứ đ ề ị
khó có 1 cách n o phân lo i y các d ng t n th ng VTBT tr d i 10à ạ đầ đủ ạ ổ ươ ẻ ướ
tu i. Tuy nhiên vi c tìm hi u c ch gây t n th ng, ánh giá chính xác cácổ ệ ể ơ ế ổ ươ đ

t n th ng v áp d ng các bi n pháp i u tr phù h p l r t quan tr ng i v iổ ươ à ụ ệ đề ị ợ à ấ ọ đố ớ
VTBT nói chung v c bi t l VTBT tr d i 10 tu i.àđặ ệ à ẻ ướ ổ
1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân tổn thương
1.2.1.1. Nguyên nhân chủ quan
- Theo quá trình phát tri n c a tr , c bi t khi tr bi t bò bi t i, b cể ủ ẻ đặ ệ ẻ ế ế đ ướ
u khám phá môi tr ng xung quanh tr , xa r i vòng tay ki m soát v cheđầ ườ ẻ ờ ể à
tr c a ng i l n, tr ph i s d ng b n tay r t nhi u, t s mó cho n c mở ủ ườ ớ ẻ ả ử ụ à ấ ề ừ ờ đế ầ
n m. V r t d tr ti p xúc v i nh ng v t d ng gây t n th ng cho tr (l a,ắ à ấ ễ ẻ ế ớ ữ ậ ụ ổ ươ ẻ ử
n c sôi, s c nh n, v t nuôi c n, ) m tr không bi t, không l ng tr cướ đồ ắ ọ ậ ắ … à ẻ ế ườ ướ
c. Do ó, ít nhi u t n th ng n b n tay c a tr .đượ đ ề ổ ươ đế à ủ ẻ
- L n h n, khi tr b t u ph i t gi i quy t nh ng công vi c t nớ ơ ẻ ắ đầ ả ự ả ế ữ ệ ừ đơ
gi n n ph c t p, t ph c v chính cho b n thân tr n giúp gia ìnhả đế ứ ạ ừ ụ ụ ả ẻ đế đỡ đ
v công vi c xã h i. Tr ph i s d ng b n tay nhi u h n v s d ng nhi u v tà ệ ộ ẻ ả ử ụ à ề ơ à ử ụ ề ậ
d ng h n, b c u l m quen v i nh ng công c lao ng. Do v y nguy cụ ơ ướ đầ à ớ ữ ụ độ ậ ơ
tr b tai n n nhi u h n v m c ph c t p h n. ẻ ị ạ ề ơ à ứ độ ứ ạ ơ
1.2.1.2. Nguyên nhân khách quan
- Nguyên nhân khách quan l nguyên nhân gây t n th ng cho tr tà ổ ươ ẻ ừ
nh ng ng i xung quanh, ch y u do vô tình, không c ý. c bi t t khi trữ ườ ủ ế ố Đặ ệ ừ ẻ
n tu i i l p, ti p xúc v i nhi u b n bè v các m i quan h xã h iđế ổ đ ớ ế ớ ề ạ à ố ệ ộ
khác.Tu i n y tr b t u ùa ngh ch nhi u h n, có nhi u trò ch i h n, v b tổ à ẻ ắ đầ đ ị ề ơ ề ơ ơ à ấ
kì th gì xung quanh tr c ng có th l nguyên nhân gây t n th ng.ứ ẻ ũ ể à ổ ươ
1.2.2. Phân loại theo tính chất và vị trí vết thương
- Theo Büchler và Hasting [8] phân chia VTBT thành 2 nhóm:
+ VTBT đơn giản: là thương tổn một thành phần cấu trúc tại một vị trí nhất
định của bàn tay. Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt các gân gấp không kèm theo tổn
thương mạch máu thần kinh (TK), kể cả gãy hở độ 1 xương vùng bàn tay (VT
rách da không cản trở việc kết xương).
6
+ VTBT phức tạp khi thương tổn hai hay nhiều thành phần cấu trúc tại một
vị trí nhất định. VTBT phức tạp được chia thành các dưới nhóm:

Vết thương dập nát.
Vết thương phức tạp mặt gan bàn - ngón tay.
Vết thương phức tạp mặt mu bàn - ngón tay.
Vết thương phức tạp mặt gan và mu bàn - ngón tay.
- Theo tác giả Chammas, VTBT được chia thành 4 nhóm:
+ Các vết thương đứt rời.
+ Vết thương mặt gan bàn - ngón tay.
+ Vết thương mặt mu bàn - ngón tay.
+ Vết thương bàn tay phối hợp và phức tạp.
1.2.2.1. Vết thương đứt rời
- Theo Biemer [9], VT đứt rời là một tổn thương trong đó các cấu trúc cơ
thể học bị chia cắt hoàn toàn hay chia cắt một phần nhưng có đặc điểm là đầu xa
không có dấu hiệu của tuần hoàn. Trong các trường hợp này nếu không được phục
hồi lưu thông tuần hoàn thì đầu xa sẽ bị hoại tử.
- Đứt rời được chia ra làm 2 loại:
+ Đứt rời hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa của chi thể đứt rời không
còn dính vào đầu gần bởi bất cứ cấu trúc nào.
+ Đứt rời không hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa còn dính vào đầu
gần nhưng có đặc điểm là các cấu trúc quan trọng như mạch máu bị cắt đứt
hoàn toàn và phần xa không được tuần hoàn nuôi dưỡng.
- Biemer chia tổn thương đứt rời thành 5 vùng:
7
Hình 1.3. Phân vùng tổn thương đứt rời bàn tay theo Biemer [9]
+ Vùng I: Từ đầu ngón đến gốc móng tay. Mất vùng này ít ảnh hưởng
đến chức năng căn bản của ngón tay nhưng cảm giác của búp ngón sẽ mất.
Mặt khác, ngón tay ngắn sẽ ảnh hưởng đến những công việc đòi hỏi sự khéo
léo, tinh vi. Tại vùng này, kích thước động mạch (ĐM) là rất nhỏ, tĩnh mạch
(TM) bắt đầu hình thành do vậy việc khâu nối lại là rất khó khăn và hầu như
không thực hiện được. Đặc biệt là ngón tay trẻ em.
+ Vùng II: Được tính từ gốc móng tay đến khớp liên đốt xa. Trong

vùng này ĐM có thể nối được nhưng TM vẫn còn rất bé, thành mỏng, tương
đối khó khăn khi nối lại.
Một số tác giả đã báo cáo nhiều trường hợp đứt rời vùng II chỉ cần nối
ĐM còn TM thì không nối, khả năng vẫn có thể thành công.
Do tính chất quan trọng mà vùng I,II bao gồm phần búp ngón và đốt 3 (hay
đốt xa) ngón tay được phân loại chi tiết đứt rời thành 4 đơn vị nhỏ hơn (4 type)
[10], đây là tổn thương hay gặp nhất ở trẻ với nguyên nhân phần lớn do kẹp cửa:
Type 1: đứt rời trong khoảng từ sát đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay
8
Type 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay
Type 3: đứt rời trong khoảng từ giữa móng tay tới nền móng
Type 4: đứt rời trong khoảng từ nền móng tới nền xương đốt 3.
Hình 1.4. Các vùng đứt rời búp ngón [10]
+ Vùng III: Được tính từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn ngón. Kích
thước mạch máu vùng này bắt đầu to hơn vùng II, thích hợp cho nối lại.
Trong vùng này, gân và TK cũng được nối thì đầu cùng mạch máu.
+ Vùng IV: Được tính từ khớp bàn ngón đến cung ĐM gan tay. Đứt ở
vùng này gọi là đứt giữa bàn tay, thường làm đứt các ĐM chung của ngón tay
nên khi nối được một ĐM thì có thể tưới máu cho 2 ngón tay. TM mu của
vùng này khá lớn và tạo thành mạng lưới rất phong phú, chỉ cần nối 2 TM
cũng đủ dẫn lưu máu cho cả 4 ngón tay.
+ Vùng V: Được tính từ vùng trên cung ĐM gan tay đến cổ tay. Trong
vùng này, chỉ cần nối cung động mạch gan tay cũng đủ cung cấp máu cho
cả bàn tay. Tổn thương tại vùng này làm tổn thương nhánh vận động của TK
giữa và TK trụ. Đứt ở vùng này gọi là đứt rời bàn tay.
1.2.2.2. Vết thương mặt gan bàn - ngón tay:
9
- Với vết thương vùng này, phải khảo sát để phát hiện đứt các gân gấp; các
tổn thương đứt TK giữa, trụ và các nhánh của chúng; cũng như phải phát hiện các
tổn thương mạch máu nếu có.

- Chú ý các thương tổn thường hay đi kèm với nhau trong cùng một vùng
giải phẫu [11]:
Hình 1.5. Giải phẫu ống cổ tay [11]
H
+ Ở trên ống cổ tay: TK giữa và trụ. ĐM quay và trụ.
Gân gấp cổ tay: gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ.
Gân gấp ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâu các ngón.
+ Ở trong ống cổ tay : TK giữa.
Gân gấp các ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâu
các ngón.
+ Ở dưới ống cổ tay: Nhánh của TK giữa và trụ. Nhánh của ĐM quay và trụ.
Gân gấp các ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâu
các ngón.
1.2.2.3. Vết thương mặt mu bàn - ngón tay
10
- Khi có VTBT vùng này, cần khám để phát hiện xem các tổn thương sau
đây:
+ Đứt các gân duỗi.
+ Vết thương khớp.
+ Đứt nhánh mu tay của TK quay hoặc trụ.
1.2.2.4. Vết thương bàn tay phức tạp
- VTBT được coi là phức tạp khi có sự phối hợp của hai hoặc nhiều tổn
thương nặng của da hoặc xương, gân hoặc TK - mạch máu, đe dọa đến tiên lượng
“sống” hoặc chức năng của bàn tay.
- Hai trở ngại lớn trong hậu phẫu của VTBT phức tạp đó là : Tắc nghẽn
tuần hoàn dẫn tới hoại tử mô, phù nề bàn tay với hậu quả của nó là cứng bàn tay.
1.2.3. Phân loại theo tổ chức của bàn tay bị tổn thương
1.2.3.1. Tổn thương khuyết phần mềm (PM)
- Vị trí khuyết PM:
+ Khuyết PM búp ngón (đốt xa ngón tay).

+ Khuyết PM bàn tay.
(Theo vị trí mặt trước sau của ngón tay, bàn tay lại có thể phân ra
khuyết PM mặt gan ngón tay hay khuyết PM mặt mu ngón tay).
- Mức độ khuyết PM [12] [13]:
+ Khuyết một đốt : búp ngón, gan một đốt ,mu một đốt ,cả gan và mu
một đốt.
+ Khuyết hai đốt: gan 2 đốt, mu 2 đốt, cả gan và mu 2 đốt ( khuyết chu
vi 2 đốt ngón tay).
+ Khuyết toàn bộ mặt mu ngón tay( khuyết mu 3 đốt).
+ Khuyết PM toàn bộ ngón tay(khuyết chu vi ngón tay).
+ Khuyết PM một ngón tay hay nhiều ngón tay.
- Tình trạng nền khuyết PM:
11
+ Nền tổn khuyết sạch, mới (các vết thương đến sớm trong thời gian
ngày đầu).
+ Nền tổn khuyết có nhiễm khuẩn (vết thương đến muộn, trên bề mặt
tổn khuyết đã có tổ chức hoại tử, dị vật bẩn).
+ Nền tổn khuyết có lộ gân, xương, khớp
1.2.3.2. Tổn thương gân
- Gân gấp: Gân gấp được chia thành 5 vùng phẫu thuật [11] [14-17] [18]:
+Vùng 1: Được tính từ đầu tận cùng gân gấp sâu cho tới chỗ bám của
gân gấp chung nông, đối chiếu từ nền đốt 3 đến nền đốt 2 của ngón tay. Vùng
này là nơi bám tận của gân gấp sâu vì thế khi nối gân không sợ dính nhưng rất
khó khăn để cố định gân vào xương.
+ Vùng 2: Tính từ nền đốt 2 đến khớp bàn ngón. Nơi đây cả hai gân
gấp đều nằm trong 1 đường hầm là bao hoạt dịch và các loại ròng rọc, vì thế
rất dễ dính gân về sau.
+ Vùng 3: Nằm gọn trong lòng bàn tay, được tính từ bờ dưới của ống
cổ tay cho tới chỗ các gân gấp chui vào ống ngón tay. Vùng này ngoài gân
và TK còn hết sức lưu ý thương tổn các cung ĐM gan tay, gây nên hoại tử

ngón tay.
+ Vùng 4: Là vùng ống cổ tay, tất cả các gân và TK giữa đều chui qua
ống cổ tay để vào bàn tay. Vùng 4 là vùng hay gặp hội chứng chèn ép khoang
(cấp tính) và hội chứng ống cổ tay (mạn tính).
12
Hình 1.6. Phân vùng gân gấp [11,15]
+ Vùng 5: Tính từ chỗ tiếp giáp giữa gân cơ cho tới bờ trên của dây
chằng vòng cổ tay. Tại đây có 3 bình diện giải phẫu: nông nhất là các gân gấp
cổ tay, rồi đến lớp gân gấp nông các ngón, TK giữa và bó mạch TK trụ, lớp
sâu nhất là các gân gấp sâu.
- Gân duỗi: Gân duỗi được chia làm 7 vùng phẫu thuật ở các ngón dài
và 5 vùng ở ngón cái [11] [14] [19].
+ Định khu cho các ngón dài (7 vùng):
Vùng 1: Tính từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 2 ngón tay, đây là
nơi bám tận của gân duỗi. Đứt gân duỗi vùng này chủ yếu điều trị chỉnh hình
bằng nẹp giữ cho khớp gian đốt xa hơi tăng duỗi.
Vùng 2: Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay. Tại đây gân duỗi chia
thành 3 dải, một dải trung tâm bám vào mặt sau nền đốt 2 và hai dải bên chạy
về hai phía của khớp gian đốt gần ngón tay rồi bám vào nền đốt 3 ngón tay.
Vùng 3: Tính từ nền đốt 2 đến cổ đốt 1 ngón tay.
Vùng 4: Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón tay.
13
Vùng 5: Tính từ nền đốt 1 ngón tay đến cổ xương bàn tay. Tại đây các
gân duỗi chung có các dải nối gân kết nối với nhau.
Vùng 6: Tính từ cổ xương bàn tay đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay.
Vùng 7: Là vùng cổ tay, các gân duỗi nằm trong các ống xương sợi
được bao phủ bằng dây chằng vòng cổ tay có tác dụng ngăn không cho gân
duỗi trật khi co cơ.
+ Định khu cho ngón cái (5 vùng) :
Vùng 1: Đi từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 1 ngón cái.

Vùng 2: Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón cái.
Vùng 3: Tính từ nền đốt 1 đến cổ xương bàn ngón 1.
Vùng 4: Tính từ cổ xương bàn ngón 1 đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay.
Vùng 5: Vùng dây chằng vòng cổ tay.
Hình 1.7. Phân vùng gân duỗi [11, 15]
1.2.3.3. Tổn thương xương
14
- Trong VTBT, gãy xương hở có thể gặp: xương ngón tay, xương bàn,
xương cổ tay. Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương.
- Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương.
- Đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn vặn hoặc gãy
có nhiều mảnh rời.
1.2.4. Một số hình thái thương tổn đặc biệt vùng bàn tay
- Dạng tổn thương kiểu lột găng được chia thành 3 nhóm theo
Urbaniak và CS [20]:
+ Nhóm I: PM bị gián đoạn nhưng tuần hoàn còn nguyên vẹn.
+ Nhóm II: PM bị gián đoạn đến tận xương và tuần hoàn cũng bị gián đoạn.
+ Nhóm III: Lột găng hoàn toàn, phần đứt rời thường bao gồm xương đốt
xa, gân gấp sâu và TK bị kéo đứt. Phẫu thuật hầu như cần ghép mạch và TK.
- Tổn thương bầm dập: Khi tổn thương do lực ép mạnh, tổ chức bị tổn
thương nhiều nhưng vẫn giữ được dạng cấu trúc chung. Tuỳ theo mức độ mà
tổ chức bị đụng dập có bị hoại tử hay không và đây cũng là nguồn hay gây
nhiễm trùng.
- Tổn thương dứt rời ngón tay do vặn xoắn, giằng giật: Khi tổn thương
do một lực tác động xoắn vòng quanh trục của chi hay kéo chi ra khỏi gốc của
nó. Đây là dạng tổn thương nặng, khả năng chi sống sau nối thấp,đặc biệt
ngón tay trẻ em với các thành phần cơ, gân, xương khớp còn non và yếu.
1.3. Điều trị vết thương bàn tay trẻ dưới 10 tuổi
1.3.1. Nguyên tắc điều trị VTBT nói chung
- Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu VTBT là phục hồi tối đa các yếu tố

bị thương tổn để bàn tay có thể vận động sớm [21]:
+ Tái lập tuần hoàn ĐM và TM.
+ Đảm bảo vững chắc hệ thống xương.
+ Nối lại gân và TK.
15
+ Tiết kiệm da vùng bàn tay tối đa, cố gắng che phủ khuyết da bằng ghép
da dầy, các vạt tại chỗ hay vạt lân cận hoặc dùng các vạt tự do.
1.3.2. Đối với VTBT trẻ dưới 10 tuổi
- Điều trị VTBT trẻ dưới 10 tuổi càng khó khăn hơn [22]. Vì bàn tay trẻ
em không những bé nhỏ mà các thành phần như: da, cơ, gân, xương khớp đều
non yếu và đang trong quá trình phát triển. Nếu như phẫu thuật viên không
cẩn thận, tỷ mỷ trong từng thao tác sẽ dẫn đến tổn thương thứ phát các cơ
quan lân cận, làm cho VTBT trẻ khó càng thêm khó, tổn thương nặng nề càng
thêm nặng nề. Mặt khác càng cố gắng bao nhiêu cho trẻ càng tránh cho trẻ
được những cuộc phẫu thuật cũng như biến chứng sau này, và không ảnh
hưởng đến sự phát triển thể chất cũng như tinh thần của trẻ.
1.3.2.1. Nguyên tắc cắt lọc vết thương
- Chỉ có thể cắt lọc và khâu kín VT nếu VT đến sớm (trước 6 giờ) và
chưa bị nhiễm khuẩn. Nhưng đối với trẻ em, thời gian này có thể kéo dài đến
12 giờ. Đối với các VT gọn sạch và trước đó được dùng kháng sinh liều cao
dự phòng nhiễm khuẩn thì thời gian này có thể kéo dài tới 18 hoặc 24 giờ.
- Đối với các vết thương bầm dập hoặc nhiễm khuẩn và đến muộn thì
không được phép khâu kín da kỳ đầu mà chỉ nên cắt lọc và để ngỏ vết thương.
- Đối với các vết thương đến muộn đã hình thành ổ viêm mủ tại chỗ thì
cần tiến hành rạch rộng dẫn lưu mủ và để hở vết thương.
- Đối với các vết thương đến muộn đã gây hoại tử các đốt ngón tay,
ngón tay hoặc bàn tay do thiểu dưỡng thì cần phải cân nhắc việc tháo bỏ sớm.
- Móng tay phải được bảo vệ không nên cắt bỏ ngay cả khi móng rời
hẳn, trong trường hợp này nên cắt lọc và đặt lại móng và coi đó như là một
băng sinh học. Chú ý bảo tồn phần gốc móng.

1.3.2.2. Kết hợp xương
16
- Với các VTBT trẻ có tổn thương xương kèm theo khi đến sớm tiến
hành cố định ổ gãy bằng các biện pháp: khâu phục hồi bao khớp, khâu cố định
ổ gẫy bằng chỉ tiêu hay ghim đinh Kirschner nội tuỷ hoặc xuyên chéo. Đinh
Kirschner được ưu tiên sử dụng thay vì nẹp vis trong kết hợp xương bàn tay ở
trẻ em, vì đơn giản, tránh tổn thương nhiều đến ống tủy, làm ảnh hương đến
sự phát triển của xương trẻ. Khả năng liền xương ở trẻ em tốt, thời gian liền
xương nhanh hơn so với người trưởng thành nên sau thời gian liền xương
đinh Kirschner dễ dàng được rút ra, tránh cho trẻ thêm 1 lần phẫu thuật.
- VTBT kèm theo gãy xương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm trùng ổ
gãy thì cần điều trị kháng sinh liều cao kết hợp với mở rộng và dẫn lưu ổ
viêm, cố định ngoài tốt (bằng bột), có thể xử trí kết hợp xương thì 2.
- Đối với những ổ gãy hở đã nhiễm trùng gây hoại tử da và PM tại chỗ
thì cần mở rộng và dọn dẹp sạch ổ viêm, lấy bỏ xương chết rồi tạo hình phủ
khuyết da và PM bằng các vạt tổ chức tại chỗ hoặc từ xa được nuôi dưỡng tốt.
Sau mổ, việc dùng kháng sinh mạnh toàn thân có ý nghĩa rất quan trọng để dự
phòng và chống nhiễm khuẩn lan rộng [11] [16] [23].
1.3.2.3. Xử trí vết thương khớp
- Khi xử trí các VT này, cần chú ý cắt lọc hết tổ chức dập nát, lấy bỏ hết
các dị vật trong khớp và rửa sạch khớp bằng oxi già và huyết thanh mặn 0,9%.
Sau khi khâu bao khớp, cần chú ý kiểm tra, phục hồi lại các cấu trúc PM bị tổn
thương kèm theo như gân gấp, gân duỗi, mạch máu hoặc TK [11] [16].
1.3.2.4. Nối gân
- Nối gân gấp: Có rất nhiều cách khâu nối gân. Thông thường hay sử
dụng phương pháp nối gân của Kessler, Kessler cải tiến hay Kessler Tajima
[11] [14] [16-18].
17
- Nối gân duỗi: Có sự thay đổi về hình dạng gân duỗi giữa phần trên và
phần dưới khớp bàn ngón. Ở phía trên khớp bàn ngón, gân duỗi có tiết diện

hình oval. Ở phía dưới khớp bàn ngón, gân duỗi dẹt và mỏng. Do vậy, về phía
trên khớp bàn ngón nên nối gân bằng phương pháp Kessler cải tiến. Nối gân
bằng mũi chữ chữ U hay khâu vắt cho các tổn thương gân duỗi ở phía dưới
khớp bàn ngón [19].
- Nhưng thông thường gân tổn thương ở bàn tay trẻ dưới 10 tuổi nhỏ, bé và
mảnh nên hay được khâu nối bằng mũi chữ U và tăng cường khâu vắt đơn thuần.
Hình 1.8. Một số kỹ thuật khâu nối gân [11] [14] [16-19].
A: Bunnell; B: Kessler kinh điển; C, D: Kessler cải tiến
1.3.2.5. Xử trí tổn thương mạch máu
-Trong vết thương mạch máu vùng bàn ngón tay cần đánh giá tình
trạng nuôi dưỡng của các ngón tay tương ứng thông qua việc kiểm tra hồi lưu
mao mạch ở vùng đầu búp ngón tay. Đầu búp ngón tay vẫn hồng hào, hồi lưu
mao mạch rõ và có máu đỏ tưới chảy ra khi dùng kim tiêm châm thử qua da thì
cho phép khẳng định rằng ngón tay vẫn đang được nuôi dưỡng tốt. Việc can
thiệp khâu nối các mạch máu nhỏ của ngón bị đứt không phải là một yêu cầu bắt
buộc.
- Khi hồi lưu mao mạch ở đầu búp ngón tay không còn, ngón tay nhợt
nhạt hoặc thâm tím do mất cấp máu ĐM hoặc rối loạn hệ dẫn lưu TM thì việc
18
can thiệp phẫu thuật vi phẫu để phục hồi lại lưu thông của hệ mạch máu nuôi
dưỡng cho ngón tay là cần thiết.
- Ở ngón tay, cần khâu nối vi phẫu được 1 - 2 ĐM gan ngón tay và 2- 3
TM dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay.
- VT gây đứt ngang cung ĐM gan tay nông và gan tay sâu làm mất cấp
máu ĐM cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung ĐM này là cần thiết.
- VT ở vùng cổ tay có đứt ĐM quay hoặc ĐM trụ với hồi lưu mao
mạch ở các đầu các ngón tay vẫn tốt thì có thể thắt hoặc nối lại các ĐM.
- Khi đứt cả ĐM quay và ĐM trụ đồng thời thì cho dù hồi lưu mao mạch ở
đầu các ngón tay vẫn còn thì chỉ định khâu nối mạch máu để phục hồi lại lưu
thông của ĐM quay và ĐM trụ là bắt buộc [24].

1.3.2.6. Tổn thương thần kinh
- Bàn tay là cơ quan có cảm giác xúc giác đặc biệt tinh tế nên việc khâu
nối để phục hồi các dây TK chi phối vận động, cảm giác cho bàn tay và ngón
tay có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với chức năng của bàn tay. Đặc biệt là
bàn tay trẻ em, chúng còn cả 1 quãng đời dài phía trước để sống, học tập và
làm việc với đôi bàn tay.
- Khi đứt các nhánh TK chi phối ngón tay ở 2 bên bờ ngón thì cần cố
gắng nối cả 2 nhánh TK này theo kiểu bó sợi TK hay nối bao bó dưới sự hỗ
trợ không thể thiếu của kinh hiểm vi.
- Đứt TK trụ hoặc TK giữa ở vùng cổ tay hoặc gan tay thì cần bộc lộ rõ
ràng cả 2 đầu dây TK và nối vi phẫu các dây TK bị đứt theo kiểu bao - bó sợi TK.
- Trong trường hợp TK bị tổn thương mất đoạn có thể xem xét việc ghép
đoạn TK thì 2 (sau 4-6 tuần) hoặc nếu TK mất đoạn dưới 2cm có thể sử dụng
phương pháp ghép đoạn TM tạo đường dẫn cho TK mọc lại đúng hướng [24].
1.3.3. Các phương pháp che phủ khuyết da và PM ở bàn tay
19
- Trong VTBT, tổn thương mất da và PM ở vùng bàn tay hoặc ngón tay là
một hình thái tổn thương hay gặp. Do lượng dự trữ da không nhiều và độ đàn hồi
của da vùng bàn tay và ngón tay hạn chế nên việc tạo hình che phủ các khuyết
hổng da và PM vùng bàn tay và ngón tay sau cắt lọc VT vẫn luôn luôn là một
thách thức đối với các phẫu thuật viên.
1.3.3.1. Mất da và PM ở đầu búp ngón tay
- Đối với tổn thương mất da đầu búp ngón tay, cần cố gắng tránh việc
thu ngắn chiều dài ngón tay chỉ để nhằm mục đích đóng kín được VT. Ngoài
ra, việc bảo vệ được cảm giác ở đầu búp ngón tay và tránh được nguy cơ tạo
thành u TK gây đau ở đầu mút ngón tay cũng có một ý nghĩa vô cùng quan
trọng trong việc bảo vệ chức năng lao động của bàn tay trẻ em sau này.
- Cách thức điều trị các tổn thương mất da và PM phụ thuộc vào mức
độ và tính chất của tổn thương. Tuỳ theo VT gây mất khối lượng PM nhiều hay ít,
vị trí của tổn thương là ở bờ quay hoặc bờ trụ, ở phía mu tay hay gan tay mà

những cách thức điều trị khác nhau có thể được sử dụng. Từ đơn giản đến phức
tạp, những phương pháp sau đây có thể được sử dụng trong điều trị lâm sàng:
+ Ghép lại mảnh PM bị đứt rời: Sau khi cắt lọc và làm sạch VT, mảnh
PM không có xương kèm theo được khâu trở lại vị trí cũ giống như ghép một
mảnh ghép phức hợp [12, 25]. Mảnh PM bị đứt rời ở đây có thể bao gồm cả
móng tay và giường móng, nên khi khâu phần giường móng chú trọng đúng
vị trí đúng hướng để sau này móng mới mọc lại không bị lệch - vẹo. Mở cửa
sổ nền móng nếu cần, với mục đích thoát dịch, máu tụ dưới nền móng, làm
cản trở sự lưu thông máu tái lập của mảnh ghép.
+ Ghép da dày toàn bộ [26] che phủ phần mất da đầu mút ngón tay:
Lấy mảnh da dày (thông thường hay lấy từ nếp gấp ở cổ tay, vùng bẹn hoặc từ
phần da bị lột ra ) để ghép vào vị trí khuyết da ở đầu mút ngón tay.
20
+ Các vạt chuyển, trượt tại chỗ [12, 13, 25, 27]:
Dịch chuyển vạt tại chỗ để tạo hình kiểu V-Y một bên (vạt Atasoy):
Chỉ định khi mất da và PM chéo vát một bên ở phía bờ quay hoặc bờ trụ.
Hình 1.9. Vạt Atasoy [12, 13, 25, 27].
Tạo hình kiểu V-Y hai bên (vạt Kutler): Chỉ định cho cắt cụt ngang
qua đầu mút ngón tay. Phương pháp này hiện ít được sử dụng vì kỹ thuật khó
khăn và tạo nên nhiều đường sẹo ở đầu ngón tay.
Hình 1.10. Vạt Kutler [12, 13, 25, 27].
Vạt Venkataswami (Vạt da tam giác chéo ngón): Vạt da hình tam giác
ở mặt gan ngón tay, đáy là mặt khuyết, hai cạnh bên một cạnh dài hơn cạnh
kia, cạnh thẳng đứng dọc theo đường giữa bên của ngón tay.Vạt được cấp
21
máu từ bó mạch bên ngón nằm trong mô dưới da. Vạt được chuyển, trượt lên
đầu búp ngón che phủ khuyết, áp dụng trong các trường hợp khuyết PM chéo.
Hình 1.11.Vạt Venkataswami [12, 13, 25, 27]
+ Vạt bán đảo cuống liền, có cuống ĐM ngón tay lấy từ cạnh bên ngón
tay [12, 13, 25, 27, 28]. Thường lấy ở cạnh bên đốt 2, 3 ngón IV che phủ

khuyết mặt gan đốt 2 ngón I. Điều kiện là 2 cuống mạch máu TK còn
nguyên vẹn.
Hình 1.12. Vạt bán đảo, cuống ĐM ngón tay [12, 13, 25, 27, 28]
22
+ Vạt diều bay [12, 13, 25, 27, 29] thiết kế ở mu đốt 1 ngón II và khớp
bàn ngón II với sự cấp máu của ĐM liên cốt mu xương bàn thứ nhất tách ra ở
động mạch quay ở hố lào. Áp dụng che phủ khuyết ngón I.

Hình 1.13. Vạt diều bay [12, 13, 25, 27, 29]
+ Vạt da mỡ [12, 13, 25] là các vạt da ngẫu nhiên có cuống nuôi tạm
thời. Phẫu thuật đòi hỏi tiến hành hai thì để dịch chuyển vạt từ nơi cho đến
nơi nhận, thì đầu phẫu thuật che phủ tổn khuyết, thì hai cắt cuống vạt.
Vạt da có cuống nuôi từ vùng gan tay hoặc từ ô mô cái. Vạt được sử
dụng để che phủ tổn thương khuyết PM búp ngón cái và ngón dài (II, III, IV).
23
Hình 1.14. Vạt mô cái [12, 13, 25, 27]
Dùng vạt da mỡ vùng bụng hoặc vùng ngực có cuống: Được chỉ định
khi mất da và PM ở đầu búp ngón tay của nhiều ngón đồng thời. Vạt này
thường có đệm PM tốt ở đầu mút ngón tay và thẩm mỹ cũng có thể chấp
nhận được.
1.3.3.2. Mất da và PM ở đốt 1,2 ngón tay
- Vạt da xoay được lấy từ lưng đốt 1 với điểm xoay là gốc kẽ liên ngón, có
thể xoay 360 độ, che phủ tổn thương mất da ở lưng đốt 1 ngón kế, mặt lòng đốt 1
cùng ngón.
- Vạt chéo mu ngón tay là vạt da ngẫu nhiên lấy từ vùng cạnh bên mu
ngón tay, cấp máu từ các mạch máu của lớp da và mô dưới da, vạt được
chuyển lên mặt gan búp ngón che phủ tổn khuyết.
- Vạt bán đảo có cuống ĐM ngón tay lấy từ cạnh bên ngón tay [12,
13, 25, 27].
Hình 1.15. Vạt cuống ĐM ngón tay [12, 13, 25, 27]

- Các vạt liên cốt bàn [12, 13, 25, 27], mu kẽ ngón là các đảo da có
cuống đầu xa.
24
+ Vạt liên cốt bàn dựa trên ĐM liên cốt bàn mu, thực tế các ĐM này
chỉ hằng định ở kẽ ngón I và II, không tin cậy ở kẽ ngón III và IV, vạt được
sử dụng che phủ các khuyết PM ở đốt 1 và 2.
+ Vạt mu kẽ ngón được lấy giữa các đầu xương bàn ở đỉnh kẽ ngón
tay. Vạt được cung cấp máu từ xa, do các nối tiếp giữa mạch tuần hoàn mu
đốt 1 và ĐM mặt gan ngón tay, cung xoay của vạt cho phép che phủ các
khuyết PM ở đốt 1 – 2.
Hình 1.16. Các vạt liên cốt bàn, mu kẽ ngón [12, 13, 25, 27]
1.3.3.3. Mất da và PM ở vùng gan tay và mu tay:
- Các khuyết da và PM này có thể được che phủ bằng ghép da, bằng các
vạt tổ chức lân cận hoặc từ xa.
+ Ghép da dầy [12, 25, 26].
+ Vạt tại chỗ ngẫu nhiên [12, 13, 25, 27]: Vạt trượt (vạt 2 cuống), vạt
quả trám, vạt xoay
25