Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị nhược thị do lệch khúc xạ ở trẻ em potx

TCNCYH 26 (6) - 2003
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị nhợc thị
do lệch khúc xạ ở trẻ em

Tôn Thị Kim Thanh
Bệnh viện Mắt trung ơng

Nghiên cứu đợc tiến hành ở 102 bệnh nhân trẻ em đợc điều trị tại bệnh viện Mắt
Trung ơng từ tháng 8/2001- 8/2002 có tật khúc xạ ở 1 hoặc 2 mắt và có độ chênh lệch
khúc xạ giữa 2 mắt ít nhất là 1D. Những bệnh nhân này có nhợc thị do lệch khúc xạ với
các mức độ nhợc thị khác nhau, lứa tuổi phát hiện thờng là quá muộn (từ 6-10 tuổi).
Hình thái khúc xạ gây nhợc thị nhiều nhất là viễn thị và loạn thị. Tất cả bệnh nhân đợc
chỉnh kính tối u sau đó điều trị nhợc thị bằng cách bịt mắt và tập luyện kích thích. Sau
đó điều trị duy bằng tiếp tục đeo kính đủ số cả 2 mắt, bịt mắt tốt giảm dần và gia phạt.
Sau 1 năm điều trị 100% bệnh nhân có cải thiện thị lực, 80,3% đạt kết quả tốt. Kết quả
duy trì thị lực ở những bệnh nhân có gia phạt kính tốt hơn.

I. Đặt vấn đề
Tật khúc xạ là một trong những nguyên
nhân chính gây giảm thị lực ở nhiều nớc
trên thế giới cũng nh ở Việt Nam. Mặc dù
những ngời có tật khúc xạ vẫn có thể
tham gia vào các hoạt động xã hội và công
việc song thị lực kém không những ảnh
hởng rất lớn tới chất lợng công việc và
học tập, gây những khó khăn nhất định
trong cuộc sống mà đây còn là một vấn đề
kinh tế xã hội quan trọng.
Tình trạng chênh lệch khúc xạ nếu
không đợc điều trị sẽ dẫn đến rối loạn thị
giác hai mắt, rối loạn sự cân bằng vận

nhãn và nghiêm trọng nhất là dẫn đến
nhợc thị. Nghiên cứu của Lithander J.
(1998) đã cho thấy tỷ lệ nhợc thị do lệch
khúc xạ ở 6292 trẻ em từ 6-12 tuổi là
0,44%. Theo Yuksel D. và cộng sự [10] đã
thống kê tỷ lệ nhợc thị là 86% trong số 50
bệnh nhân lệch khúc xạ đơn thuần không
có lác. Những trẻ nhợc thị do lệch khúc
xạ nếu không đợc phát hiện và điều trị
sớm sẽ để lại hậu quả giảm sút thị lực trầm
trọng, vì vậy đây là một vấn đề sức khoẻ
rất quan trọng cần đợc quan tâm.
ở Việt Nam, có một số tác giả đã
nghiên cứu về điều trị nhợc thị do lác và
do tật khúc xạ [1]. Song vấn đề nhợc thị
do lệch khúc xạ có rất ít tác giả đề cập
đến. Vấn đề điều chỉnh độ lệch khúc xạ,
các phơng pháp điều trị, lứa tuổi điều trị
và mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng
vẫn còn nảy sinh nhiều tranh luận. Để góp
phần nghiên cứu về lĩnh vực này, chúng tôi
tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và điều trị nhợc thị do lệch khúc xạ
ở trẻ em, nhằm mục đích:
- Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của
nhợc thị do lệch khúc xạ.
- Đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố
ảnh hởng đến kết quả điều trị nhợc thị
do lệch khúc xạ.

84
TCNCYH 26 (6) - 2003
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu:
Đối tợng trong nghiên cứu của chúng
tôi là tất cả những bệnh nhân bị nhợc thị
do tật khúc xạ đợc khám và điều trị tại
khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt trung ơng
từ tháng 8/2001 đến tháng 8/2002 với các
tiêu chuẩn lựa chọn nh sau:
- Tuổi dới 16
- Có tật khúc xạ ở 1 hoặc 2 mắt và có
sự chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt ít nhất là
1 D
- Thị lực sau khi chỉnh kính của mắt có
tật khúc xạ cao nhất thấp hơn 8/10.
Chúng tôi loại khỏi nhóm nghiên cứu
các bệnh nhân có lác, có các tổn thơng
khác tại mắt và toàn thân hoặc những
bệnh nhân không có khả năng, không có
điều kiện theo dõi, điều trị luyện tập.
- Với các tiêu chuẩn trên chúng tôi tập
hợp đợc 102 bệnh nhân.
2. Phơng pháp nghiên cứu:
Khám bệnh: Trong quá trình nghiên
cứu, chúng tôi sử dụng các phơng tiện
khám và điều trị sẵn có tại Bệnh viện Mắt
TW nh: bảng thị lực Landolt, máy soi
bóng đồng tử, máy đo khúc xạ tự động,

máy Synoptophore, bộ đồ hình, máy tập
tô, kính gọng,
Chúng tôi dựa vào qui tắc tơng đơng
cầu (SESpherical Equivalent) (theo
Weinstein GW. (1978))[4] để xác định độ
lệch khúc xạ giữa 2 mắt:
- Với BN cận, viễn thị: độ lệch khúc xạ
đợc tính bằng sự lệch số kính cầu giữa 2
mắt
- Với BN loạn thị SE= 1/2 số kính trụ +
số kính cầu
Dựa theo phân loại của Lang J (1981),
chúng tôi phân các mắt nhợc thị thành
các mức độ: nhẹ (thị lực 5/10 7/10), trung
bình (thị lực 2-4/10) và nặng (nhợc thị
sâu: thị lực dới 1/10).
Chúng tôi cũng tiến hành đánh giá thị
giác 2 mắt của bệnh nhân với các biểu
hiện có hay không có đồng thị, hợp thị và
phù thị. Bệnh nhân có thị giác 2 mắt khi ít
nhất có biểu hiện đồng thị.
Ngoài ra, BN cũng đợc tiến hành khám
toàn diện về nhãn khoa cũng nh toàn
thân để phát hiện và loại khỏi nhóm
nghiên cứu khi có biểu hiện tổn thơng
khác phối hợp tại mắt cũng nh toàn thân.
Điều trị: Tất cả 102 bệnh nhân sau khi
đã điều chỉnh bằng kính tối u mà thị lực
vẫn 8/10, tiến hành điều trị theo 1 quy
trình giống nhau cho đến khi hết nhợc thị

(TL >8/10) chỉ khác nhau ở phơng pháp
điều trị duy trì, phơng pháp điều trị đợc
biểu hiện ở sơ đồ sau:


85
TCNCYH 26 (6) - 2003

Phơng pháp I: Phơng pháp II:



Biểu đồ 1. Sơ đồ điều trị
Việc đánh giá kết quả điều trị đợc tiến
hành sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm dựa
vào sự biến đổi của mức độ nhợc thị:
- Kết quả tốt: hết nhợc thị (thị lực mắt
kém 8/10)
- Khá: thị lực có cải thiện nhng còn
nhợc thị nhẹ (thị lực 5 7/10)
- Trung bình: thị lực cải thiện, nhợc thị
mức trung bình (thị lực 2-4/10)
- Kém: gồm trờng hợp nhợc thị nặng
(thị lực <1/10) và điều trị không kết quả (thị
lực không chuyển sau 3 tháng điều trị)
Trong nghiên cứu chúng tôi cũng tiến
hành đánh giá các yếu tố ảnh hởng đến
kết quả điều trị và so sánh các phơng
pháp điều trị duy trì.
III. Kết quả

Trong thời gian 1 năm nghiên cứu
(8/2001 8/2002) chúng tôi đã tiến hành
khám và điều trị nhợc thị cho 102 bệnh
nhân gồm 102 mắt nhợc thị với 54 nam
(52,9%) và 48 nữ (47,1%). Bệnh nhân có
tuổi trung bình là 8,5 2,9, BN nhiều tuổi
nhất là 16, ít nhất là 4 tuổi. Có tới 56,8%
trờng hợp, Bn đến khám do nhìn mờ 1
hoặc 2 mắt và có 11,8% trờng hợp có bố,
mẹ hoặc anh chị em ruột có tật khúc xạ.
Sau khi thống kê về các biểu hiện lâm
sàng, chúng tôi nhận thấy các đặc điểm
nh sau:
Đ
eo kính đủ số ở 2M
Bịt hoàn toàn mắt tốt hơn
Tập luyện kích thích mắt nhợc thị
Thị lực 8/10
Đ
iều trị duy trì
- Tiếp tục đeo kính đủ số ở 2M.
- Bịt mắt tốt giảm dần.
- Thay kính +3,0D ở mắt tốt.
- Mắt nhợc thị đeo kính đủ số.

86
TCNCYH 26 (6) - 2003
Bảng 1. Đặc điểm về độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt
Độ lệch khúc xạ (D)
Tuổi

1-3 3,25-5 5,25-7 >7 Tổng số
5
8 2 2 0 12
6-10 36 26 6 1 69
11-16 6 10 3 2 21
Tổng số (%) 50 (49%) 38
(37,3%)
11
(10,8%)
3 (2,9%) 102
Độ lệch khúc xạ lớn nhất là 10,5D, nhỏ
nhất là 1D, độ lệch khúc xạ trung bình 3,36
1,9D. Tỷ lệ giữa các nhóm có sự khác
biệt đáng kể (có ý nghĩa thống kê với p <
0,05). Không có sự liên quan giữa tuổi và
mức độ lệch khúc xạ (p > 0,05)

Bảng 2. Mức độ nhợc thị trớc điều trị
Tuổi
Mức độ nhợc thị
5
6-10 11-16 Tổng số (%)
Nặng 4 15 9 28 (27,5%)
Trung bình 8 39 10 57 (55,8%)
Nhẹ 0 15 2 17 (16,7%)
Tổng số 12 69 21 102
Đa số BN có mức độ nhợc thị tơng
đối trầm trọng (83,3%), các BN dới 5 tuổi
không có trờng hợp nào nhợc thị nhẹ.
Chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa

nhợc thị và các nhóm tuổi (p>0,05).

Bảng 3. Hình thái khúc xạ ở mắt nhợc thị
Độ lệch k. xạ (D)
Tật khúc xạ
1-3 3,25-5 5,25-7 >7 Tổng số (%)
Cận thị đơn thuần 0 0 2 1 3 (2,9%)
Viễn thị đơn thuần 16 16 4 0 36 (35,3%)
Loạn cận thị 6 8 1 2 17 (16,7%)
Loạn viễn thị 17 11 3 0 31 (30,4%)
Loạn thị hỗn hợp 11 3 1 0 15 (14,7%)
Tổng số 50 38 11 3 102 (100%)

Tỷ lệ viễn thị và loạn thị viễn gặp rất
nhiều (65,7%). Giữa độ lệch khúc xạ và tật
khúc xạ không có sự liên quan có ý nghĩa
thống kê (p>0,05).

87
TCNCYH 26 (6) - 2003
Bảng 4. Kết quả điều trị nhợc thị qua các thời điểm điều trị
T. gian điều trị
K.quả điều trị
Trớc
điều trị
Sau 1
năm
1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm
Kém
28

(27,5%)
26
(25,5%)
1 (1%) 0 0 0 0
Trung bình
57
(55,8%)
53
(52,1%)
29
(28,4%)
7
(6,9%)
6
(5,9%)
2
(2,3%)
3
(4,9%)
Khá
17
(16,7%)
16
(15,7%)
44
(43,1%)
48
(47,1%)
28
(27,4%)

21
(24,4%)
9
(14,8%)
Tốt
0 7
(6,9%)
28
(27,5%)
47
(46,1)
68
(66,7%)
63
(73,3%)
49
(80,3%)
Tổng số (%)
102
(102%)
102
(102%)
102
(102%)
102
(102%)
102
(102%)
102
(102%)

102
(102%)

Tình trạng nhợc thị qua các thời điểm
điều trị đợc cải thiện rõ rệt. Bệnh nhân có
kết quả khá trớc điều trị là 16,7%, sau 1
tháng 43,1%, sau 2 tháng 47,1%, kết quả
tốt sau 1 tuần 6,9%, sau 3 tháng là 66,7%,
sau 1 năm 80,3%. So sánh kết quả cải
thiện thị lực tại các thời điểm theo dõi có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01%).
1. Sự duy trì kết quả điều trị sau 6
tháng và 1 năm
74.40%
3
0%
9.30%
BN vẫn duy trì TL
BN cải thiện thêm TL
BN giảm TL







86.80%
6.60%
6.60%

BN vẫn duy trì TL
BN cải thiện TL
BN giảm TL
Biểu đồ 2: Sự duy trì kết quả điều
trị sau 6 tháng
Biểu đồ 3: Sự duy trì kết quả
điều trị sau 1 năm

88
TCNCYH 26 (6) - 2003
Số bệnh nhân có kết quả tốt ở thời điểm
6 tháng là 48, sau 1 năm có 93,8% vẫn
duy trì thị lực ở mức tốt.
2. So sánh kết quả duy trì thị lực
giữa 2 phơng pháp điều trị
Số bệnh nhân giảm thị lực sau 6 tháng
và 1 năm, chủ yếu gặp ở những bệnh nhân
đợc điều trị bằng phơng pháp I (sau 6
tháng là 24,1%, sau 1 năm là 18,7%).
Bệnh nhân điều trị bằng phơng pháp II
cho kết quả duy trì thị lực ở 6 tháng là
96,6%, 1 năm là 100%. Chỉ có 1 bệnh
nhân sau 6 tháng giảm thị lực xuống 7/10
(chiếm 3,1%). Tỷ lệ duy trì thị lực giữa 2
phơng pháp có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,01%).
IV. Bàn luận
1. Đặc điểm lâm sàng
- Nghiên cứu của chúng tôi gồm 102
bệnh nhân có tuổi trung bình là 8,5 2,9,

tuổi nhỏ nhất là 4, lớn nhất là 16 tuổi.
- Lứa tuổi chúng tôi lựa chọn phù hợp
với đối tợng nghiên cứu của Kivlin J.D.
(1981) [4], Kutschke P. J., Weakley D. R.
(1999) [9], Đỗ Quang Ngọc (2000) [2].
- Độ lệch khúc xạ trung bình là 3,36
1,9, thấp nhất là 1, cao nhất là 10,5, trong
đó nhóm tuổi có độ lệch khúc xạ từ 1-3D
chiếm 49%, từ 3,25-5D chiếm 37,5% và
nhóm có độ chênh lệch >5D chỉ có 13,7%.
So với Sen D.K. và Đỗ Quang Ngọc [2] là
28,4%. Sự phân bố mức độ lệch khúc xạ ở
các nhóm tuổi tơng đối đồng đều.
- Tongue A. C. và cộng sự [8], Weakley
đã kết luận nguy cơ gây nhợc thị ở bệnh
nhân có lệch khúc xạ viễn thị là >1D, cận
thị >2D và loạn thị 1D.
2. Kết quả điều trị
Tỷ lệ thành công của chúng tôi sau 3
tháng là 66,7%. Sau 6 tháng, số bệnh
nhân chúng tôi theo dõi đợc là 86 với tỷ lệ
thành công là 73,7% và sau 1 năm, tỷ lệ
thành công là 80,3% với số bệnh nhân
theo dõi đợc là 61.
Nh vậy, tỷ lệ thành công của chúng tôi
so với các tác giả có sự khác biệt. Tuy vậy,
sự khác biệt này không đáng kể. Tỷ lệ
thành công tại các thời điểm 3 tháng, 6
tháng, 1 năm có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với (p<0,05).

Sau 6 tháng và 1 năm, với các biện
pháp điều trị duy trì đem lại kết quả rất
đáng khả quan với 80,3% số bệnh nhân có
kết quả tốt sau 1 năm.
Đặc biệt với bệnh nhân nhợc thị nặng
trớc điều trị là 27,5%, sau 2 tháng điều trị
không còn trờng hợp nào.
Qua kết quả thu đợc trên đây, so với
kết quả điều trị nhợc thị do lác, chúng tôi
thấy kết quả điều trị do lệch khúc xạ cao
hơn, điều này cũng phù hợp với kết quả
của các tác giả khác. Năm 1991, Hà Huy
Tiến [3] đã nghiên cứu điều trị nhợc thị do
lác và cho thấy kết quả cải thiện thị lực
5/10 là 68%, của Phạm Văn Tần (1998) là
75%.
Tỷ lệ giảm thị lực của bệnh nhân sau
điều trị trong nghiên cứu này là 9,3% sau 6
tháng và sau 1 năm so với thời điểm 3
tháng là 15,9%.
Kivlin đã đa ra tỷ lệ giảm thị lực 5
tháng sau điều trị là 8,6%.
Park M.M. và Greenwald M.J. (1986) [7]
cho thấy 50% bệnh nhân có giảm thị lực
sau khi ngừng bịt mắt và đa ra nhiều
phơng pháp điều trị duy trì nh: gia phạt
và bịt mắt một phần.
Một số tác giả còn tìm đợc những yếu
tố có liên quan đến sự suy giảm thị lực và
so sánh mức độ giảm thị lực sau điều trị

89
TCNCYH 26 (6) - 2003
của nhợc thị do lác và so sánh mức độ
giảm thị lực sau điều trị của nhợc thị do
lác và lệch khúc xạ [6].
Levartovsky S. và cộng sự (1995) [5] đã
nghiên cứu ở 2 nhóm nhợc thị do lệch
khúc xạ và do lác, cho thấy tỷ lệ nhợc thị
tái phát là 36% ở nhóm lệch khúc xạ và ở
nhóm lác, tỷ lệ tái phát cao hơn (46%), tác
giả cũng cho rằng những bệnh nhân có thị
lực 20/100, sau điều trị tiên lợng tái phát
cao hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi với thời gian
ngắn, chúng tôi cha đánh giá đợc đầy
đủ các yếu tố liên quan đến tình trạng suy
giảm thị lực của bệnh nhân nh sự chênh
lệch khúc xạ, liên quan của mức độ nhợc
thị trớc điều trị. Tỷ lệ tái phát sau 6 tháng
và 1 năm của chúng tôi thấp hơn nhiều so
với các tác giả khác. Điều này dễ hiểu vì
trong một thời gian ngắn, bệnh nhân của
chúng tôi vẫn đang đợc theo dõi hàng
tháng và dùng các biện pháp điều trị duy
trì.
Một vấn đề chúng tôi đề xuất là bệnh
nhân sau điều trị nhợc thị cần đợc theo
dõi lâu dài và chặt chẽ, cần thiết có thể
điều chỉnh ngay bằng các phơng pháp

điều trị củng cố. Giải pháp nào có thể lựa
chọn để giải quyết vấn đề nhợc thị tái
phát và duy trì thị lực trong một thời gian
lâu dài? Đây cũng là tiền đề cho các
nghiên cứu tiếp theo về vấn đề điều trị
nhợc thị do lệch khúc xạ nói riêng cũng
nh điều trị nhợc thị nói chung.
V. Kết luận
Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
phân tích kết quả điều trị nhợc thị do lệch
khúc xạ ở 102 trẻ em từ 4-16 tuổi chúng tôi
có những kết luận sau:
1. Về đặc điểm lâm sàng
- Hình thái khúc xạ gây nhợc thị
nhiều nhất là viễn thị và loạn thị.
- Mức độ nhợc thị trớc điều trị tơng
đối trầm trọng và không liên quan đến tuổi
nhng liên quan chặt chẽ với độ lệch khúc
xạ. Sự chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt càng
cao, mức độ nhợc thị càng sâu và ngợc
lại.
- Mức độ nhợc thị còn liên quan với
hình thái khúc xạ.
- Tình trạng rối loạn thị giác 2M trớc
điều trị cũng tơng đối trầm trọng: 22,5%
số bệnh nhân không có đồng thị, 32,9%
bệnh nhân không có hợp thị và tỷ lệ không
có phù thị là 75,5%.
2. Kết quả điều trị
- Bệnh nhân có kết quả tốt sau 3

tháng là 66,7%, sau 6 tháng là 73,7% và
sau 1 năm là 80,3%.
- Tỷ lệ bệnh nhân giảm thị lực sau 6
tháng là 9,3%, sau 1 năm là 6,6%.
- Nguyên nhân giảm thị là do bệnh
nhân cha kiên trì theo chỉ dẫn của thầy
thuốc trong quá trình điều trị duy trì.
- 100% bệnh nhân phục hồi thị giác
2M sau điều trị ở mức độ đồng thị (+),
2,4% không có hợp thị và tỷ lệ không có
phù thị sau điều trị là 32,4%.
- Kết quả điều trị phụ thuộc vào mức
độ nhợc thị, tình trạng rối loạn thị giác
2M, hình thái khúc xạ.
- Kết quả điều trị không thấy có liên
quan với tuổi và mức độ lệch khúc xạ giữa
2M qua phân tích thống kê, nhng thực tế
cho thấy: bệnh nhân nhỏ tuổi và mức độ
chênh lệch khúc xạ ít, kết quả điều trị khả
quan hơn.
Tài liệu tham khảo
1. Phạm Ngọc Bích (1993), Điều trị
nhợc thị do tật khúc xạ bằng phơng

90
TCNCYH 26 (6) - 2003
pháp chỉnh thị, chỉnh quang, Luận văn
chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
2. Đỗ Quang Ngọc, Vũ Bích Thuỷ
(2001), Nhận xét kết quả điều trị nhợc thị

do lệch khúc xạ, Nội san Nhãn khoa, số 5,
tr. 24-25.
3. Hà Huy Tiến (1991), Điều trị lác cơ
năng, Tóm tắt tập hợp công trình khoa học,
Đại học Y Hà Nội.
4. Kivlin J.D., Flynn J.T. (1981),
Therapy of Anisometropia, Journal of
Pediatric Ophthalmology, (62), pp. 757-
759.
5. Levartovsky S., Oliver N., Gottesman
N.(1995), Factor affecting long term
results of sucessfully treated amblyopia:
Initial visual acuity and type of amblyopia,
Br. J. Ophtalmol, 79(3), pp. 225-228.
6. Ohlsson J., Baumann M., Sjostrand
J. et. Al. (2002), Long term visual
outcome in amblyopia treatment, Br
Journal of Ophthalmology, 86,pp. 1148-
1151.
7. Parks M.M., Greenwald M.J. (1986),
Treatment ò Amblyopia, Duanes Clinical
Ophthalmology, 11, pp. 1-9.
8. Tongue A.C., Grin T.R. (1993),
Refractive errors and glasses for
children, Decision Making in Pediatric
Ophthalmology, Mosby Yearbook, pp. 186-
187.
9. Weakley D.R. (1999), Association
between anisometropia amblyopia and
binocularity in the absence of strabismus,

Trans Am. Ophthalmol, SOC, 97, pp. 987-
1021.
10. Yuksel D., Spiritus M.,
Vandelanoitte S., et al. (1996), Amblyopia
from anisometropia without strabismus,
Bull soc Belge Ophthalmol, 263, pp. 69-73.

Summary
Study on clinical aspect and treatment of ambliopia
due to isometrope in the children
The study was carried in National Institute of Ophthalmology from 8/2001 to 8/2002 on
102 children having uni-lateral or bilateral refractive errors and the degree of isometrope
at least 1 dioptre. The patients having various amplyopia due to isometrope were usually
examined late (at age of 6 to 10 years). The main causes of amblyopia were
hypermetrope and astigmatism. All the patients were best-corrected and their amblyopia
was treated by eye occlusion and stimulating training. The treatement was continued by
wearing full-corrected glasses, occlusion of the better eye and penalization.
One year after treatement, 100% patients have improved acuity vision; 80,3% obtained
good results. The long term result in the patients having penalization with glasses was
better.

91