nghiên cứu hiệu quả chế độ dinh dưỡng điều trị ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí
thở ra không hồi phục hoàn toàn, làm cho bệnh nhân khó thở. Sự cản trở thông khí
này thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất khí
độc hại. đợt cấp của BPTNMT nặng do rất nhiều nguyên nhân như nhiễm trùng,
tim mạch, suy thận… Suy dinh dưỡng nặng trên những bệnh nhân này gặp các
nguyên nhân sau: Người bình thường thở là vô thức, tuy nhiên bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT nặng đòi hỏi 1 sự gắng rất nhiều vì sự gắng sức này bệnh nhân có thể
làm tăng tiêu hao khoảng 10-15% năng lượng lúc nghỉ; Bệnh nhân giảm cân còn
do bệnh nhân không có khả năng ăn chứ không phải là ăn không ngon lý do bệnh
nhân không ăn được là: khó nuốt hoặc khó nhai do khó thở, bệnh nhân thở miệng
mạn tính có thể làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăng tiết chất nhầy mạn tính,
bệnh nhân ho nhiều, người mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm, và tác dụng phụ của
thuốc; Giảm cân còn do cơ chế bệnh sinh của bệnh là làm phân giải protein gây
tiêu các cơ trong cơ thể, tăng tiết các yếu tố viêm như interleukine 1β, IL6,
IL8,yếu tố hoại tử u (TNF
α
) làm cho bệnh nhân chán ăn. Suy dinh dưỡng sẽ làm
tăng nguy cơ tử vong. Chính vì vậy mục đích của chế độ dinh dưỡng điều trị là
cung cấp đủ năng lượng, hạn chế glucid, làm giảm nguy cơ giảm cân không
mong muốn, phòng chống suy dinh dưỡng, cải thiện tình trạng phổi, rút ngắn
được thời gian điều trị trong bệnh viện, giảm chi khí nằm viện.
Trên thế giới vấn đề giảm lượng glucid và tăng lượng chất béo trong
chế độ dinh dưỡng điều trị đã được chứng minh ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính qua các nghiên cứu:
Tác giả Cai B và cộng sự (2003) nghiên cứu 60 bệnh nhân BPTNMT
với trọng lượng cơ thể thấp (<90% trọng lượng cơ thể lý tưởng) được chọn
ngẫu nhiên vào nhóm nghiên cứu, 1 nhóm ăn chế độ cao carbonhydrate, 1
nhóm có chế độ ăn cao chất béo và thấp carbonhydrate. Đo chức năng phổi
(thể tích thở trong 1 giây, khối lượng không khí thở ra trong 1 giây tối đa,

2
thông khí trong 1 phút, tiêu thụ oxy cho mỗi đơn vị thời gian, sản xuất
carbon dioxide trong đơn vị thời gian, và thương số hô hấp) và khí máu
động mạch đã được thực hiện lúc đầu và sau 3 tuần. Kết quả: Đo chức năng
phổi giảm đáng kể và thể tích thở tăng lên đáng kể trong nhóm có chế độ ăn
cao chất béo và thấp chất carbonhydrate [1].
Barale F (1999) nuôi dưỡng bệnh nhân thức ăn nhân tạo giàu chất
béo (55% tổng lượng calo ăn vào) carbohydrate hạn chế. Kết quả là nhanh
chóng làm giảm nồng độ carbon dioxide trong hệ thống thông khí [2]
Malone AM (2004) chỉ ra các chức năng hô hấp gặp bất lợi với
lượng cao carbohydrate trong nuôi dưỡng tĩnh mạch và giải thích một chế
độ ăn đường ruột với lượng carbohydrate thấp giúp giảm viêm ở bệnh nhân
bệnh phổi cấp tính và mãn tính [3]
Tại Việt Nam, theo ước tính của Hội Lồng Ngực châu Á Thái bình dương
cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 6,7%, nhưng chưa
có nghiên cứu thực sự nhằm đánh giá hiệu quả của chế độ ăn có hàm lượng
lipid cao, hàm lượng carbonhydrate thấp cho bệnh nhân này. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính nặng tại khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện
Bạch Mai.
2. Xây dựng chế độ dinh dưỡng điều trị và áp dụng cho bệnh nhân đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng tại khoa Hồi Sức Tích Cực
Bệnh Viện Bạch Mai.
3. Đánh giá hiệu quả chế độ dinh dưỡng điều trị cho bệnh nhân đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng tại khoa Hồi Sức Tích Cực
Bệnh Viện Bạch Mai.
3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu và Sinh lý hô hấp
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu [4] [5]
Đặc điểm giải phẫu – sinh lý hệ hô hấp Phân chia: đường hô hấp được chia
thành 2 phần
- Đường hô hấp trên: Mũi, hầu, thanh quản.
- Đường hô hấp dưới: được xác định từ khí quản, phế quản gốc, phế
quản phải, phế quản trái đi vào phổi qua rốn phổi.
- Phế quản phải khi đi vào rốn phổi phân thành 3 nhánh cho 3 thùy trên,
giữa, dưới. phế quản thùy trên chia làm 3 nhánh cho 3 phân thùy 1,2,3.Phế
quản thùy giữa chia 2 nhánh cho 2 phân thùy 4,5. Phế quản thùy dưới chia 5
nhánh cho 5 phân thùy 6,7,8,9,10. Phế quản thùy trên lại tách thành 2 ngành
trên dưới, ngành trên tách thành 3 nhánh cho 3 phân thùy phổ 1,2,3; ngành
4
dưới tách thành 2 nhánh cho 2 phân thùy 4,5. Phế quản dưới tách thành 5
nhánh cho 5 phân thùy phổi 6,7,8,9,10.
- Sự phân chia của đường hô hấp dưới bắt đầu từ khí quản tới phế nang
được gọi là cây phế quản . nó bao gồm 23 thế hệ, trong đó khí quản được tính
là thế hệ 0, hai phế quản phải và trái là thế hệ thứ nhất và sau đó cứ mỗi lần
phân chia là một thế hệ. thế hệ thứ 10 có tiểu phế quản thế hệ thứ 16 có tiểu
phế quản tận cùng. Các thế hệ 17,18,19 là các tiểu phế quản hô hấp, thế hệ 20,
21, 22 là ống phế năng, thế hệ 23 là phế nang.
Các cơ hô hấp
-Cơ hoành: là một cơ mỏng và rộng ngăn cách giữa lồng ngực và ổ bụng.
đây là cơ hô hấp chính. Khi cơ hoành di động làm thay đổi thể tích của lồng
ngực giúp cho động tác hô hấp được thực hiện dễ dàng.
- Các cơ hô hấp phụ như: cơ liên sườn, cơ răng to và bé, các cơ ở thành bụng
trước, cơ ức đòn chũm… tham gia vào động tác hô hấp nhất là khi gắng sức.
Mạch máu và thần kinh:
- Động mạch phế quản: tách ra từ động mạch chủ, đi trước hoặc sau phế
quản đến phổi, cấp máu cho thành phế quản và các mô liên kết gian thùy. Chỉ

trừ tiểu phế quản hô hấp là nơi mà các mạch máu đổ vào hệ thống phế nang
và tĩnh mạch phổi là không tìm thấy động mạch phế quản. Như vây động
mạch đến phổi gồm có 2 hệ thống: Động mạch mang máu giàu CO2: mang
máu từ tâm thất phải theo động mạch phổ lên phổi để thực hiện quá trình trao
đổi khí với phế nang thành máu giàu O2 về tâm nhĩ trái. Động mạch mang
máu giàu O2: tách ra từ động mạch chủ tới phổi nuôi dưỡng cho mô phổi và
rốn phổi.
- Tĩnh mạch phế quản gồm 2 hệ thống riêng biệt: các tĩnh mạch sâu bắt
đầu từ lưới mao mạch trong các tiểu phế quản trong phổi hợp với nhau thành
5
một thân tĩnh mạch rồi đổ vào tĩnh mạch phổi về tâm nhĩ trái, các tĩnh mạch
nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi , màng phổi tạng rồi đổ vào tĩnh mạch
bán đơn và bán phụ.
- Thần kinh:Hệ hô hấp được chi phối bởi haai hệ thống thần kinh
+ Hệ thần kinh thực vật: gồm hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
* Hệ giao cảm làm cho hệ hô hấp tăng cường hoạt động.
* Hệ phó giao camrchur yếu là dây thần kinh phế vị (X) làm cho hệ hô
hấp giảm hoạt động
+ Trung tâm hô hấp nằm ở thân não gồm có 4 trung tâm
* Trung tâm hít vào: hoạt động chủ động, chỉ huy động tác hít vào và hít
vào gắng sức.
* trung tâm thở ra: hoạt động thụ động theo động tác hít vào.
* Trung tâm nhận cảm hóa học: nhận cảm sự thay đổi nồng độ của CO2
và O2.
* Trung tâm điều hòa: điều hòa hoạt động của trung tâm hít vào.
1.1.2. Sinh lý hô hấp
1.1.2.1. Quá trình dẫn khí: không khí từ bên ngoài được dẫn vào phổi, qua
động tác hít vào, nó đi từ mũi vào hầu, thanh quản, khí quản, phế quản cho
đến tiểu phế quản tận cùng
Các chất khí sau khi thực hiện quá trình trao đổi hoặc sinh ra ở mô được

đưa lên phổi thực hiện quá trình trao đổi với không khí thở vào tại phế nang
và đào thải ra ngoài qua động tác thở ra.
1.1.2.2. Quá trình trao đổi khí:
Không khí muốn khuếch tán từ phế nang vào máu phải đi qua 2 màng là
phế nang và mạch máu bao gồm các lớp như: dịch phủ bề mặt phế nang,
màng đáy mao mạch, tế bào nội mô mạch máu và qua màng hồng cầu để gắn
vào hemoglobin.
6
Quá trình trao đổi khí diễn ra tại phổi dựa vào sự chênh áp O2, và CO2,
phân áp O2 ở khí thở vào (104mmHg) cao hơn phân áp trong máu (40mmHg)
nên O2 từ phế nang khuếch tán qua màng phế nang và mạch máu để tới hồng
cầu đi đến các tế bào qua tuần hoàn. Ngược lại phân áp CO2 trong máu cao
(45mmHg) hơn phân áp CO2 trong phế nang (40mmHg) nên CO2 đã khuếch
tán từ máu vào phế nang để thải ra ngoài qua động tác thở ra.
1.1.3 Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Theo ATS/ERS (2005): “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể
phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không
hoàn toàn. Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp
ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí, mà
nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá” [6].
Theo GOLD 2011 (Global Intiative of Obtructive Lung Disease) sáng
kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[7]:
 Là một bệnh thông thường và phòng ngừa được.
 Giới hạn luồng khí dai dẳng và thường tiến triển.
 Do phản ứng viêm tăng mạnh trong đường dẫn khí và phổi đối với
hạt và khí độc.
 Các cơn kịch phát và bệnh cùng mắc góp phần vào bệnh nặng ở
mỗi bệnh nhân.
 Viêm phế quản mạn, khí phế thũng và hen suyễn.
 Dấu hiệu: khó thở, ho và khạc đàm kinh niên + cơn kịch phát.

 Hô hấp ký được đòi hỏi để chẩn đoán BPTNMT: FEV1/ FVC <
70% sau kiểm tra dãn phế quản.
 BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự
hạn chế lưu thông khí đường thở tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng
viêm bất thường của phổi - phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại,
đồng thời có hồi phục không hoàn toàn. Những trường hợp không có rối loạn
thông khí tắc nghẽn không xếp vào BPTNMT.
7
Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011
Bệnh
nhân
Đặc điểm
Hô hấp ký
Các đợt cấp
trong năm
mMRC CAT
A
Nguy cơ thấp, ít
triệu chứng
FEV1≥50% ≤ 1 0-1 < 10
B
Nguy cơ thấp,
Nhiều triệu chứng
FEV1≥50% ≤ 1 ≥ 2 ≥ 10
C
Nguy cơ cao, ít triệu
chứng
FEV1≤50% ≥ 2 0 - 1 < 10
D
Nguy cơ cao,

Nhiều triệu chứng
FEV1≤50% ≥ 2 ≥ 2 ≥ 10
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, tuy đã được nghiên cứu
nhiều nhưng vẫn chưa có được sự thống nhất chung. Hiện nay có một số
giả thuyết:
 Tăng đáp ứng viêm của đường thở: BPTNMT đặc trưng bởi viêm
mạn tính toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Tập trung
các tế bào viêm chủ yếu là tế bào bạch cầu lympho (đặc trưng là CD
8
) và bạch
cầu đa nhân trung tính ở niêm mạc đường thở. Các tế bào viêm hoạt hoá giải
phóng nhiều chất trung gian hoá học gồm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin
8 (IL-8), yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) có khả năng phá huỷ cấu trúc nhu mô
phổi hoặc duy trì tình trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính.
 Mất cân bằng giữa protease và kháng protease là cơ chế bệnh sinh quan
trọng nhất làm phát triển khí phế thũng và mất đàn hồi phổi không hồi phục.
Trong BPTNMT cân bằng nghiêng về hướng tăng ly giải protein hoặc do
tăng protease hoặc do giảm kháng protease. Có rất nhiều protease có nguồn
gốc từ các tế bào viêm, tế bào biểu mô tác động với nhau gây nên tình
trạng giảm liên kết của tổ chức.
8
 Mất cân bằng oxy hoá và kháng oxy hoá: Ở các bệnh nhân BPTNMT
dấu ấn kích hoạt oxy hoá (Hydrogen peroxid, 8-isoprostane) tăng trong bề
mặt biểu mô đường hô hấp, trong đờm và trong máu, chúng được sản sinh ra
do hoạt động của tế bào viêm, kích thích của khói thuốc, hạt bụi. Đồng thời
giảm các yếu tố chống oxy hóa nội sinh. Hậu quả là làm tăng kích hoạt các
yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng proteinase, kích thích tiết đờm [8].
1.1.5. Sinh bệnh học
BPTNMT dẫn tới những rối loạn cơ học tại phổi làm ảnh hưởng tới

quá trình thông khí và gây nên những hậu quả sau [9], [10].
 Tắc nghẽn đường dẫn khí
 Mất cấu trúc chống đỡ của đường dẫn khí gây ra tắc nghẽn khí đạo gây nên
giảm lưu lượng luồng khí thở ra gắng sức qua hai cơ chế: làm giảm sức kéo căng
đường dẫn khí của nhu mô phổi do dày thành khí đạo, co thắt phế quản, tồn tại
những mảng niêm dịch ở đường dẫn khí nhỏ và làm giảm lực đàn hồi phổi.
 Các quá trình viêm mạn tính làm đường kính của khí đạo bị thu hẹp.
 Mệt cơ hô hấp:
Do tăng lưu lượng khí thở vào, tăng kích thích cơ hô hấp, lồng ngực căng,
cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động quá mức để đáp
ứng nhu cầu oxy của cơ thể, nhất là cơ hoành. Ở bệnh nhân BPTNMT do có sự
tắc nghẽn khí nên dung tích khí cặn chức năng tăng làm vòm hoành dẹt, vùng
chêm giảm xuống làm cơ hoành hoạt động không hiệu quả dẫn đến nhịp thở
nghịch đảo. Các cơ hô hấp phụ của thì thở vào (các cơ liên sườn, cơ thang, cơ
ức đòn chũm, cơ ngực) đóng vai trò chính của nhịp thở. Những rối loạn mạn tính
làm cho các cơ mệt mỏi.
 Auto PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh).
Hậu quả của auto PEEP [11] làm tăng thể tích cặn chức năng, giảm thể
tích lưu thông, dẫn đến:
9
 Tăng công hô hấp.
 Tăng nguy cơ chấn thương phổi do áp lực.
 Giảm độ nhạy của máy thở.
Biện pháp khắc phục auto PEEP: sử dụng thuốc giãn phế quản, hút
đờm và đặc biệt là việc sử dụng PEEP ngoài (PEEPe) [12],[13],[14]. Đây
chính là cơ sở của việc sử dụng PEEP/CPAP trong điều trị đợt cấp BPTNMT.
 Thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp:
Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp do các biến đổi bất lợi về
mặt cơ học nhằm giữ một mức thông khí phế nang cần thiết có lợi cho hoạt
động của cơ thể, làm tăng ngưỡng chịu kích thích đối với PaCO

2
. Ở bệnh
nhân BPTNMT trung tâm hô hấp hầu như chỉ nhạy cảm với sự thay đổi về
PaO
2
, do vậy cần đặc biệt chú ý khi cho bệnh nhân BPTNMT thở oxy để đề
phòng nguy cơ ngừng thở vì làm tăng thêm PaCO
2
.
 Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu (VA/Q ):
Khi phế nang được thông khí (VA) ít hơn tưới máu (Q) do tắc nghẽn
đường dẫn khí sẽ làm giảm tỉ lệ VA/Q. Còn khi một vùng tổ chức phổi có
hiện tượng tưới máu kém hơn thông khí do nhồi máu sẽ làm tăng tỉ lệ VA/Q.
Bằng cách dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân
BPTNMT có cả xung mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và
lẫn khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng).
 Tăng tiết đờm:
Là kết quả của ho tăng tiết mạn tính, một đặc trưng của viêm phế quản
mạn và không liên quan quan trọng với hạn chế đường thở. Sự tăng tiết đờm do
tăng số lượng tế bào có chân và phì đại các tuyến dưới niêm mạc tác động của
khói thuốc và các khí độc hại. Nhiều chất hoá ứng động và protease kích thích
tăng tiết đờm thông qua kích hoạt các cảm thụ quan của yếu tố tăng trưởng biểu
mô (EGFR: Epidermal growth factor).
10
 Tăng áp động mạch phổi:
Tăng áp động mạch phổi nhẹ đến vừa có thể xuất hiện muộn trong tiến
triển của bệnh do co thắt các động mạch phổi nhỏ.
 Ảnh hưởng toàn thân:
Ở bệnh nhân BPTNMT có tăng các đặc trưng có tính chất hệ thống đặc
biệt ở những bệnh nhân nặng như: loãng xương, mất mỡ dưới da, nguy cơ tim

mạch gia tăng tương xứng với tăng phản ứng viêm, thiếu máu làm ảnh hưởng
đến khả năng sống và tăng các biến chứng của bệnh.
1.1.6. Cơ chế bảo vệ của phổi
1.1.6.1. Cơ chế bảo vệ phổi của người bình thường
Bình thường có nhiều loại vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên (mỗi ml
nước bọt có khoảng 10
5
vi khuẩn các loại) và phổi hít phải vi khuẩn từ không
khí, nhưng đường thở sau nắp thanh quản luôn vô khuẩn do phổi có cơ chế
bảo vệ. Phổi chống lại tác nhân gây bệnh bằng các cơ chế: cơ học, dịch thể và
tế bào. Các cơ chế này tác động trên suốt chiều dài đường thở [15]:
 Tại tầng khí phế quản
- Cơ chế cơ học: Cơ thể đào thải các chất tiết và dị vật đường thở chủ
yếu nhờ vào hoạt động của thảm nhầy nhung mao và phản xạ ho. Cấu trúc
nhung mao và chất nhầy được tiết ra vận động một chiều đưa các dị vật nhỏ,
vi khuẩn lên hầu họng và nhờ phản xạ ho tống đẩy chúng ra ngoài hoặc có
thể nuốt vào đường tiêu hoá.
- Cơ chế dịch thể:
 Các Ig: IgA tiết là globulin miễn dịch có vai trò chủ yếu, chúng có
nhiều trong các chất tiết đường thở đặc biệt là đường thở lớn. IgA tiết có khả
năng ngăn vi khuẩn hoặc virus bám vào đường thở, hoạt hoá bổ thể hoặc tác
dụng opsonin hoá, tăng cường khả năng thực bào, kích thích quá trình sinh
tổng hợp IgG. Ngoài IgA tiết còn có các globulin miễn dịch như IgG, IgM có
11
vai trò quan trọng trong cơ chế bảo vệ của phổi. IgG có khả năng opsonin hoá
và hoạt hoá bổ thể, IgM là một globulin miễn dịch hoạt hóa bổ thể tốt nhất.
 Các protein tại chỗ có chức năng ngăn cản sự phát triển của vi sinh vật
xâm nhập và kích thích huy động tế bào viêm. Các protein này gồm: Transferin,
Lactoferin, Lysozyme, các globulin miễn dịch, các bổ thể C
4

, C
1q
, C
3a
và C
3b
.
 Các chất trung gian hoá học giải phóng ra trong phản ứng viêm có tác
dụng hoạt hoá tế bào viêm như các Interleukin-6, Interleukin-8, Leucotrien-B4,
Cathepsin K,L,S và Interferon, yếu tố hoại tử u (TNFα) và các yếu tố hoá ứng động.
 Các tế bào bảo vệ đường thở tại chỗ: Tế bào biểu mô phế quản và tế
bào làm nhiệm vụ thực bào (đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính
và bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho T – B).
 Khu vực phế nang:
Các hạt có kích thước nhỏ (vi khuẩn, bụi ) thường lắng đọng ở phế nang
(xấp xỉ 50% số lượng hạt hít phải).
Chúng được phế nang đào thải ra ngoài theo hai cách:
- Loại không hấp thụ: Các hạt vận chuyển từ phế nang tới đường thở có
thảm nhầy nhung mao nhờ chất diện hoạt hoặc đại thực bào. Rất ít các hạt
được thải ra khỏi phế nang theo cách này.
- Loại hấp thụ: Các tế bào bị tiêu diệt và được chuyển tới khoảng kẽ và
sau đó bị thực bào. Số khác không bị tiêu diệt vẫn nằm trong các đại thực bào
chúng có thể di chuyển tới vùng có nhung mao và được tống ra ngoài hoặc
theo mạch lympho tới các hạch khu vực và bị thực bào.
1.1.6.2. Cơ chế bảo vệ của phổi ở bệnh nhân BPTNMT
Bệnh nhân BPTNMT rất dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới là do sự suy
giảm đáng kể sức đề kháng của phổi tạo nên nhiều đợt cấp trong quá trình tiến
triển của bệnh [16].
12
 Rối loạn thảm nhầy nhung mao:

Các nghiên cứu cho thấy hút thuốc có vai trò chính gây rối loạn chức
năng bài tiết và vận động của thảm nhầy nhung mao như:
- Tăng tiết nhầy quá mức: Do tăng sản phì đại các tuyến chế nhầy và
các tế bào đài làm tăng số lượng dịch nhầy.
- Thay đổi đặc tính của nhầy: Tăng độ quánh, giảm độ chun giãn tạo các
nút nhầy trong lòng phế quản và tiểu phế quản gây tắc.
Các yếu tố trên tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển.
 Giảm khả năng bảo vệ tại chỗ:
Tác động của khói thuốc lá và thay đổi các đặc tính của dịch nhầy phế
quản còn làm cho các đại thực bào phế nang không còn khả năng di động và
thực bào, giảm hoạt động của các protein tại chỗ, giảm chức năng của các tế
bào đơn nhân giảm.
1.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1. Định nghĩa
Hiện nay định nghĩa về đợt cấp của BPTNMT còn chưa thống nhất.
 Theo ATS/ERS 2005: “Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính
các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến
hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân”.
Theo GOLD 2011 (Global Intiative of Obtructive Lung Disease) sáng
kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
 Là một bệnh thông thường và phòng ngừa được.
 Giới hạn luồng khí dai dẳng và thường tiến triển.
 Do phản ứng viêm tăng mạnh trong đường dẫn khí và phổi đối với
hạt và khí độc.
 Các cơn kịch phát và bệnh cùng mắc góp phần vào bệnh nặng ở mỗi
bệnh nhân.
13
 Viêm phế quản mạn, khí phế thũng và hen suyễn.
 Dấu hiệu: khó thở, ho và khạc đàm kinh niên + cơn kịch phát.
 Hô hấp ký được đòi hỏi để chẩn đoán BPTNMT: FEV1/ FVC <

70% sau xét nghiệm dãn phế quản.
 BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự
hạn chế lưu thông khí đường thở tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng
viêm bất thường của phổi - phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại,
đồng thời có hồi phục không hoàn toàn. Những trường hợp không có rối loạn
thông khí tắc nghẽn không xếp vào BPTNMT.
Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011
Bệnh
nhân
Đặc điểm
Hô hấp ký
Các đợt cấp
trong năm
mMRC CAT
A
Nguy cơ thấp, ít triệu
chứng
FEV1≥50% ≤ 1 0-1 < 10
B
Nguy cơ thấp,
Nhiều triệu chứng
FEV1≥50% ≤ 1 ≥ 2 ≥ 10
C
Nguy cơ cao, ít triệu
chứng
FEV1≤50% ≥ 2 0 - 1 < 10
D
Nguy cơ cao,
Nhiều triệu chứng
FEV1≤50% ≥ 2 ≥ 2 ≥ 10

1.2.2.Các nguyên nhân của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.2.1. Nguyên nhân tiên phát
 Nhiễm trùng ở phổi:
 Nhiễm vi khuẩn: Nhiễm trùng là nguyên nhân chính và có ý nghĩa
quan trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp
BPTNMT chiếm 50 –70%, các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất S.
14
Pneumoniae, M. Catarrhalis, H. Influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi
khuẩn gram âm (Enterobacterciae), trực khuẩn mủ xanh và đặc biệt có thể gặp
một số vi khuẩn như A. Baumanni, S. Maltophilia [17],[18],[19].
 Nhiễm virus: Khoảng 30% nguyên nhân đợt cấp là do virus gây ra,
thường gặp là: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Adenoviruses.
 Nhiễm nấm: thường hiếm gặp.
 Ô nhiễm không khí: Do khí NO2, SO2, Ozone làm tăng các triệu
chứng đường hô hấp và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT.
1.2.1.2. Nguyên nhân thứ phát
 Viêm phổi.
 Tắc mạch phổi.
 Chấn thương lồng ngực, gẫy xương sườn.
 Sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây nghiện, thuốc lợi tiểu.
 Suy tim phải và/hoặc trái hay loạn nhịp tim.
 Tràn khí màng phổi tự phát.
 Phẫu thuật.
 Rối loạn chuyển hoá: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng.
1.2.3.Triệu chứng lâm sàng
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng
 Ho mạn tính: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả
ngày), hiếm khi chỉ xảy ra vào ban đêm. Ho thường là triệu chứng đầu tiên
trong tiến triển của BPTNMT. Ho mạn tính là một trong những chỉ điểm quan
trọng để xem xét chẩn đoán BPTNMT [20].

 Khạc đờm mạn tính: thường khạc đờm dính sau cơn ho, khạc đờm
trên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục. Lúc đầu
thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số
lượng ít (< 60 ml/24 giờ).
15
Trong đợt cấp của bệnh thì sự tăng lên về số lượng đờm và đặc biệt là
sự hoá mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ
định dùng kháng sinh. Theo Stockey R.A và CS (2000), trong đợt cấp
BPTNMT cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong
khi đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [21].
 Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất và thường gặp nhất với các
đặc điểm: tiến triển, liên tục, tăng lên khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô
hấp hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc, bụi và hoá chất,
khói bếp, bụi bông .
Phân loại mức độ khó thở theo Hội đồng nghiên cứu Y học khó thở[22]:
Độ 1: Khó thở khi gắng sức nhiều.
Độ 2: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc.
Độ 3: Khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi.
Độ 4: Khó thở khi đi bộ 100 mét.
Độ 5: Khó thở khi gắng sức nhẹ.
 Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng sau:
 Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực.
 Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng, sút cân, biếng
ăn, ho ra máu, lo lắng, mệt mỏi, khó ngủ.
1.2.3.2. Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT đặc biệt
trong các giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường
âm tính cho đến khi có dấu hiệu giảm chức năng phổi.
 Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoảng liên sườn giãn.
16

 Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, thở nông, thì thở ra
thường kéo dài, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, thì thở ra kéo dài, sử
dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoảng liên sườn.
 Gõ ngực vang.
 Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
 Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp
tâm thu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức. Bình
thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg.
 Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân khi có suy hô hấp.
 Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ
nổi, phản hồi tĩnh mạch cổ dương tính, phù chân.
 Giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có biến chứng sau:
 Đợt cấp BPTNMT.
 Suy hô hấp mạn tính.
 Tâm phế mạn.
 Tràn khí màng phổi.
 Suy hô hấp cấp tính: đây là nguyên nhân thường gây tử vong
cho bệnh nhân trong đợt cấp của bệnh, là cơ sở để sử dụng phương pháp thông
khí nhân tạo không xâm nhập nhằm cải thiện tình trạng lâm sàng, khí máu cũng
như chức năng thông khí của bệnh nhân và giảm tỉ lệ tử vong.
17
Chẩn đoán mức độ suy hô hấp cấp [23].
Trung bình Nặng Nguy kịch
Toàn trạng 15 13-14 <13
Mạch (lần/phút) 100-120 121-140 >140
Huyết áp Bình thường Tăng Giảm
Tần số thở (l/p) 25-30 31-40 >40 hoặc <10
Nói Câu dài Câu ngắn Từng từ
Xanh tím + ++ +++
Vã mồ hôi + ++ +++

1.2.4. Cận lâm sàng
1.2.4.1. Thăm dò chức năng hô hấp
 Đo chức năng thông khí:
Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá
khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở. Đây là một phương pháp tốt nhất để
phát hiện và theo dõi BPTNMT thông qua theo dõi chỉ số FEV
1
và FEV
1
/FCV
theo chuỗi. Người ta nhận thấy rằng khi FEV
1
giảm xuống dưới 1 lít thì có
khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [24],[25],[26].
Trong BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
 Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
 Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng
sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.
 Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn
chế bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi
thở ra nhanh).
 Tỷ số FEV
1
/FVC thường < 70% [27], [28] nhưng có trường hợp
FEV
1
và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ
bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV
1
/VC [29].

18
 Đo thể tích khí cặn:
Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích toàn phần phổi tăng do khí
phế thũng phổi chiếm ưu thế nên thể tích cặn RV tăng [30].
Tuy nhiên độ chính xác của phương pháp này cũng phụ thuộc nhiều
vào hợp tác của bệnh nhân và người đo phải được huấn luyện kỹ thuật tốt. Chỉ
đo chức năng hô hấp khi bệnh nhân ổn định, không thể thực hiện trong đợt
cấp khi bệnh nhân đang có suy hô hấp.
 Đo thành phần khí máu động mạch [31]:
Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một yếu tố quan trọng
trong sinh lý bệnh của BPTNMT, nó thay đổi theo tiến triển của bệnh. Đo khí
máu động mạch là rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch
phát, nên đo cho tất cả các bệnh nhân bị BPTNMT có FEV
1
< 50% TSLT. Là
cơ sở để quyết định có cho bệnh nhân thông khí nhân tạo không xâm nhập
hay không.
Thông thường PaO
2
giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO
2
chỉ tăng ở giai
đoạn nặng của bệnh [32].
Trong đợt cấp, bệnh nhân có suy hô hấp khi PaO
2
< 60 mmHg và/hoặc
SaO
2
< 90%, có hoặc không có PaCO
2

> 45 mmHg.
Tình trạng nhiễm toan (pH < 7,35) kết hợp với tăng PaCO
2
máu (45 -
60 mmHg) ở bệnh nhân có suy hô hấp là một chỉ định thở máy.
1.2.4.2. Chẩn đoán hình ảnh [33]
 Xquang phổi chuẩn:
X.quang phổi ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT nhưng có giá trị
trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh có triệu chứng tương tự, để
theo dõi và phát hiện các biến chứng của BPTNMT. Các bất thường trên phim
X.quang phổi thẳng hay gặp trong BPTNMT là:
 Hội chứng viêm phế quản:
19
+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình
tròn ở vùng cạnh tim tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc dải ruban.
+ Hình nét tròn phổi tăng đậm lên: là hình ảnh của viêm mạn tính và xơ
hoá nhẹ.
 Hội chứng giãn phế nang:
+ Dấu hiệu căng giãn phổi.
+ Giảm tuần hoàn phổi.
+ Hình ảnh bóng khí.
 Hình ảnh mạch máu:
Có hai hình ảnh Xquang phổi về biến đổi tuần hoàn phổi đó là:
+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết
hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ
không đều khó xác định.
+ Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì rốn phổi to và vồng ra, trong
khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt.
 Chụp cắt lớp vi tính:

 Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật chụp với độ phân giải cao có thể quan
sát rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế quản kết hợp với BPTNMT.
 Có 3 týp giải phẫu của khí phế thũng riêng biệt hoặc kết hợp nhau dựa
trên dấu hiệu hình thái học của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao:
+ KPT trung tâm tiểu thuỳ.
+ KPT đa tiểu thuỳ.
+ KPT cạnh vách.
1.2.4.3. Các thăm dò khác
 Công thức máu:
20
Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 – 10 g/l. Trong đợt
cấp BPTNMT, khi số lượng bạch cầu trên 10 g/l là một chỉ điểm nguyên nhân
đợt cấp là do bội nhiễm.
 Protein phản ứng C (CRP):
Là một chỉ điểm của phản ứng viêm cấp. Bình thường nồng độ CRP
máu < 0,5 ng/dl.
Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT [34], [35].
 Điện tâm đồ:
Thay đổi ở giai đoạn IV, có thể gặp: nhịp nhanh xoang, block nhánh
phải, trục phải (> 110
0
), tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất phải.
 Xét nghiệm alpha-1 antitrysin:
Làm xét nghiệm này khi BPTNMT xuất hiện ở người dưới 45 tuổi hoặc
có tiền sử gia đình bị BPTNMT.
1.2. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng
Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn rất thường bị suy dinh dưỡng
nguyên nhân do:
Nồng độ các cytokine tiền viêm đã được chứng minh là có liên quan chặt
chẽ đến giảm cân không mong muốn. Các kết quả của nghiên cứu lâm sàng

và thực nghiệm cho thấy rằng sự giải phóng các chất trung gian gây viêm có
thể đóng góp vào sự phát triển của tăng chuyển hóa làm tiêu thụ năng lượng
tăng. Cơ thể không đáp ứng đủ lượng calo, dẫn đến sự thay đổi dinh dưỡng
quan sát thấy ở bệnh nhân BPTNMT. Các cytokine là các protein hoặc
glycoprotein điều hoà có trọng lượng phân tử thấp được chế tiết bởi các tế bào
bạch cầu và nhiều loại tế bào khác trong cơ thể đáp ứng với một số kích thích.
Các cytokine tham gia vào sự điều hoà phát triển của các tế bào miễn dịch,
21
đồng thời có một số cytokine có tác động trực tiếp lên ngay bản thân tế bào đã
tiết ra chúng. Nếu các hormone làm nhiệm vụ truyền đạt thông tin của hệ
thống nội tiết thì các cytokine làm nhiệm vụ truyền đạt thông tin của hệ thống
miễn dịch. Yếu tố hoại tử khối u -alpha (TNFα ) là đại diện tiêu biểu cho họ
cytokine. Đây là một yếu tố hoạt hóa tế bào nội mô mạch máu rất mạnh và
tăng tính thấm thành mạch. Hiệu ứng này làm tăng các IgG, bổ thể và các tế
bào đi vào tổ chức gây viêm cục bộ. TNF α còn có tác dụng toàn thân như gây
sốt, huy động các chất chuyển hóa và gây sốc. Cytokine như yếu tố hoại tử
khối u -alpha (TNF- a) được sản xuất từ các đại thực bào, ức chế TNF-alpha
lipoprotein lipase gây chán ăn, sốt , đồng thời nó thúc đẩy sự hình thành của
các cytokine khác như interleukin (IL) -1β, IL6, IL8, làm tăng tiêu hao năng
lượng, phân giải protein qua hoạt hóa con đường ubiquitin -proteasome phụ
thuộc ATP. Tiếp theo con đường này protein trong các mô cơ thể được đánh
dấu để giáng hóa bằng sự gắn kết đồng trị với các phân tử ubiquitin. Các
protein được đánh dấu sẽ được phá hủy một cách chọn lọc trong các cấu trúc
được gọi là proteasome [36]
22
Sơ đồ 1: các yếu tố viêm gây suy dinh dưỡng ở BPTNMT
Leptin được phát hiện vào năm 1994 bởi Friedman và đồng nghiệp tìm
thấy ở bệnh nhân béo phì, [37]. Nó là một peptide 167 amino acid được sản
xuất bởi các tế bào mỡ nằm trong nhóm adipocytokine . Leptin đã được ghi
nhận đóng một vai trò quan trọng trong việc điều tiết trọng lượng cơ thể bằng

cách tác động vào hệ thống thần kinh trung ương cho cả hai kích thích tiêu
BPTNMT
Ch¸n ¨n/suy dinh dìng
23
hao năng lượng và giảm lượng thức ăn [38]. Đặt tên theo leptos từ tiếng Hy
Lạp, có nghĩa là nạc, leptin là hormone adipocyte.
Thay đổi trong chuyển hóa leptin cũng có thể được tham gia vào sự phát
triển của những thay đổi dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng.
Leptin là một tín hiệu cho thay đổi mô não và ngoại vi cũng như điều chỉnh lượng
calo, tiêu hao năng lượng cơ bản và trọng lượng cơ thể. Các kết quả của một vài
nghiên cứu đã được tiến hành về vấn đề này cho thấy tình trạng viêm có thể làm
thay đổi sự trao đổi chất leptin ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng.
Sơ đồ 2: Vai trò của Leptin với suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
BPTNMT
NPY = neuropeptide Y; AgRP = Agoui-relaed peptide; POMC = pro-
opiomelacortin; CART = cocaine-amphetamine-related peptide; MSH = alpha-
melanocyte-stimulating hormone; MC-4R = type-4 melanocortin receptor.
Bệnh nhân BPTNMT thiếu oxy máu thường xuyên hiện nay, đặc biệt là
trong giai đoạn tiên tiến của bệnh. Một số dữ liệu trong các tài liệu cho thấy
24
rằng thiếu oxy có thể kích thích việc sản xuất các chất trung gian viêm và
tham gia vào sự phát triển của những thay đổi dinh dưỡng ở các bệnh nhân
BPTNMT [39].
Bệnh nhân suy dinh dưỡng sẽ khó thở dữ dội hơn, chất lượng cuộc sống
thấp và khả năng tập thể dục cũng thấp hơn.
Chỉ số khối cơ thấp và giảm cân là yếu tố nguy cơ phải nhập viện của
bệnh nhân BPTNMT, đôi khi nó cũng là dấu hiệu của một tiên lượng xấu
trong các đợt cấp của bệnh và có thể là yếu tố quyết định sự cần thiết phải thở
máy [40]. Bệnh nhân suy dinh dưỡng làm cho tỉ lệ nằm viện cao, tỉ lệ tử vong
cao hơn.

Sơ đồ 3: Cơ chế suy dinh dưỡng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3. Các chất dinh dưỡng liên quan đến thông khí
25
Cơ thể được cung cấp các chất dinh dưỡng bằng đường tiêu hóa hoặc
đường tĩnh mạch để nuôi cơ thể . Trong cơ thể sẽ phải thực hiện quá trình trao
đổi chất để tạo ra năng lượng khí CO2 và nước…Các nhà khoa học đã dùng
phương pháp đo gián tiếp bằng thương số hô hấp là tỉ lệ khí CO2 thải ra và
thể tích khí O2 tiêu thụ trong cùng một đơn vị thời gian (RQ respiratory
quotient). Các nhà khoa học đã đo được chất carbohydrate, lipid, protein tất
cả chuyển thành khí và nước trong sự hiện diện của oxy. Thương số hô hấp
(RQ) cho carbohydrate là 1, chất béo là 0,7 và protein là 0,8 [41].
Theo quan điểm dinh dưỡng, điều này có nghĩa rằng khi cung cấp vào
cơ thể nhiều carbohydrate sẽ mang lại lượng khí carbon dioxide nhiều nhất,
trong khi chất béo ăn sẽ mang lại carbon dioxide ít nhất. Điều đó nói rằng,
quy định một chất béo cao, carbohydrate thấp chế độ ăn uống sẽ làm giảm thể
tích khí CO2 thải ra giúp cho bệnh nhân cải thiện được tình trạng khó thở.
Trên thế giới chế độ ăn tăng chất béo và giảm carbonhydrate, cung cấp
đủ năng lượng đã được chứng minh cho bệnh nhân BPTNMT vì nó làm cải
thiện tình trạng thông khí cho bệnh nhân, giúp ổn định cân nặng bệnh nhân.
Nghiên cứu của Wang Hong-Xing1 và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 130
bệnh nhân BPTNMT thở máy, chia ngẫu nhiên 3 nhóm điều trị : Nhóm điều
trị A (n=37) chế độ dinh dưỡng carbonhydrate thấp, chất béo cao nuôi dưỡng
qua đường tiêu hóa cộng với chế độ nuôi dưỡng thông thường bằng đường
tĩnh mạch ; Nhóm điều trị B (n=37) được nuôi dưỡng với chế độ dinh dưỡng
carbonhydrate thấp, chất béo cao nuôi đường tiêu hóa cộng với chế độ dinh
dưỡng đường tĩnh mạch ; Nhóm chứng (n=39) được nuôi dưỡng chế độ dinh
dưỡng thông thường qua đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch. Các thông số
phân tích khí máu, chức năng hô hấp và lipid máu được đo 1 ngày trước khi
điều trị dinh dưỡng và sau khi điều trị dinh dưỡng 10 ngày. Kết quả 10 ngày