Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại Bệnh viện K 2004 - 2009

Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRờng đại học y h nội

LÊ QUốC TUấN


Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG
V đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC TRNG
BIếN CHứNG TắC RUộT TạI BệNH VIệN K 2004 - 2009




LUậN VĂN THạC Sỹ Y HọC




Hà Nội - 2009
Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRờng đại học y h nội

LÊ QUốC TUấN


Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG
V đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC TRNG
BIếN CHứNG TắC RUộT TạI BệNH VIệN K 2004 - 2009

Chuyên nghành: Ung th
Mã số: 60.72.23

LUậN VĂN THạC Sỹ Y HọC


hớng dẫn khoa học
PGS.TS. NGUYễN VĂN HIếU


Hà Nội - 2009

Lêi c¶m ¬n
Tôi xin trân trọng cảm ơn quý thầy tham gia trong hội đồng khoa học
chấm luận văn tốt nghiệp:
• PGS. TS. Đoàn Hữu Nghị, Nguyên Phó giám đốc bệnh viện K,
Nguyên Trưởng khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện K, Giám đốc bệnh
viện E trung ương, Chủ tịch hội đồng khoa học
• PGS. TS. Phạm Đức Huấn, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại trường
Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Việt
Đức, Nhận xét luận văn 1
• TS. Tạ Văn Tờ, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện K, Nhận
xét luận văn 2
• TS. Lê Chính Đại, Giáo vụ Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà
Nội, Phó giám đốc Trung tâm Ung bướu và Y học hạt nhân bệnh
viện Bạch Mai, Ủy viên thư ký
• TS. Hoàng Đình Chân, Trưởng khoa Ngoại D bệnh viện K, Ủy
viên hội đồng.
Các nhà khoa học đã có những nhận xét tỉ mỉ, quý báu và vô cùng bổ
ích cho việc hoàn chỉnh luận văn và cũng đã cung cấp cho tôi nhiều kiến thức
về phương pháp luận khoa học và cả về chuyên môn.
Những kiến thức và kinh nghiệm của các thầy sẽ giúp cho tôi có một

hành trang vững chắc trong nghiên cứu khoa học và công việc chuyên môn
sau này.
Lêi c¶m ¬n
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng Bộ
môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc bệnh viện K, Trưởng
khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện K, người thầy đã dìu dắt, cầm tay chỉ việc,
tận tình hướng dẫn tôi suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi cũng xin chân
thành cảm ơn:
y Các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã đồng ý tham gia, cung cấp
thông tin quý báu phục vụ cho nghiên cứu
y Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư - Đại
học y Hà Nội đã chỉ dẫn về phương pháp nghiên cứu khoa học và các thủ tục
tiến hành bảo vệ luận văn
y Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng hợp,
Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức Bệnh viện K đã tạo môi trường học tập
thuận lợi cho tôi
y Sở Nội vụ, Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đà Nẵng đã tạo điều
kiện cho tôi được đi học tại Đại học Y Hà Nội
y Bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm, chia sẻ khó khăn với tôi trong quá
trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình, là
hậu phương vững chắc, là nguồn động viên lớn lao của tôi trong hơn 4 năm
học tập tại Hà Nội.
Hμ Néi, ngμy 09 th¸ng 09 n¨m 2009

Lª Quèc TuÊn
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại
bệnh viện K 2004 - 2009" là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện. Các số liệu
trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳ một
công trình nào khác.


Lê Quốc Tuấn

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Dịch tễ học 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Tại Việt Nam 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu 4
1.2.1. Đại tràng 5
1.2.2. Trực tràng 7
1.3. Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐTT 9
1.4. Đặc điểm bệnh học UTĐTT biến chứng tắc ruột 10
1.4.1. Lâm sàng 10
1.4.2. Cận lâm sàng 13
1.4.3. Chẩn đoán phân biệt 15
1.4.4. Phân loại giai đoạn 16
1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh UTĐTT 18
1.5.1. Đại thể 18
1.5.2. Vi thể 19
1.5.3. Tiến triển tự nhiên của UTĐTT 20
1.6. Điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột 21
1.6.1. Điều trị phẫu thuật 21

1.6.2. Hồi sức sau phẫu thuật 28
1.6.3. Biến chứng sau phẫu thuật 28
1.6.4. Điều trị bổ trợ đối với UTĐTT biến chứng tắc ruột 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 32
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.3. Mẫu nghiên cứu 32
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 33
2.3. Xử lý số liệu 40
2.4. Các biện pháp khống chế sai số 41
2.5. Thời gian nghiên cứu 41
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1. Một số đặc trưng của nhóm nghiên cứu 42
3.1.1. Giới tính 42
3.1.2. Tuổi 42
3.1.3. Địa dư 43
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 43
3.2.1. Tiền sử bản thân 43
3.2.2. Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư biểu mô 43
3.2.3. Thời gian diễn biến bệnh đến khi vào viện 43
3.2.4. Thời gian tắc ruột 44
3.2.5. Lý do vào viện 44
3.2.6. Bệnh kèm 44
3.2.7. Triệu chứng UTĐTT biến chứng tắc ruột 45
3.2.8. Triệu chứng trước khi tắc ruột 46
3.2.9. Phân loại tắc ruột lâm sàng do UTĐTT 48

3.2.10. Biến chứng trước phẫu thuật 48
3.2.11. Trung bình chỉ số huyết học và sinh hóa 49
3.2.12. X quang bụng không chuẩn bị 49
3.2.13. Siêu âm bụng 50
3.2.14. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 50
3.2.15. Chụp X quang phổi 50
3.2.16. Chụp khung đại tràng 50
3.2.17. Nội soi 51
3.3.18. Đặc điểm giải phẫu bệnh 51
3.3.19. Phân loại giai đoạn 53
3.3. Điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột 54
3.3.1. Thời gian hồi sức trước phẫu thuật 54
3.3.2. Chẩn đoán và xử trí UTĐTT biến chứng tắc ruột 54
3.3.3. Tình trạng ổ bụng trong phẫu thuật 55
3.3.4. Đặc điểm khối u 55
3.3.5. Điều trị phẫu thuật 55
3.3.6. Tai biến trong phẫu thuật 57
3.3.7. Thời gian hậu phẫu trung bình 57
3.3.8. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa trung bình 57
3.3.9. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật 57
3.3.10. Điều trị bổ trợ 58
3.4. Theo dõi bệnh nhân sau điều trị 58
3.4.1. Tình hình khám lại sau điều trị 58
3.4.2. Tình trạng tái phát và di căn sau điều trị phẫu thuật triệt căn 59
3.5. Thời gian sống thêm 59
3.5.1. Sống thêm toàn bộ 59
3.5.2. Sống thêm theo vị trí u 59
3.5.3. Sống thêm theo giới tính 60
3.5.4. Ảnh hưởng của đặc điểm nhóm nghiên cứu và bệnh lý 61
3.5.5. Ảnh hưởng của điều trị đến sống thêm 63

3.5.6. Tái phát và di căn sau phẫu thuật triệt căn 65
3.5.7. Các yếu tố khác 65
Chương 4: BÀN LUẬN 66
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 66
4.1.1. Giới tính 66
4.1.2. Tuổi 66
4.1.3. Địa dư 66
4.1.4. Thời gian diễn biến bệnh đến khi vào viện 66
4.1.5. Lý do vào viện 67
4.1.6. Triệu chứng toàn thân 67
4.1.7. Triệu chứng cơ năng 67
4.1.8. Triệu chứng thực thể 67
4.1.9. Triệu chứng trước tắc ruột 68
4.1.10. Phân loại tắc ruột lâm sàng do UTĐTT 69
4.1.11. Biến chứng trước phẫu thuật 69
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 70
4.2.1. Chụp phim bụng không chuẩn bị 70
4.2.2. Chụp khung đại tràng cản quang 70
4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 71
4.2.4. Nội soi 71
4.2.5. Siêu âm bụng 72
4.2.6. Chụp X quang phổi 72
4.2.7. Các chỉ số huyết học và sinh hóa 72
4.2.8. Đặc điểm giải phẫu bệnh 73
4.3. Phân loại giai đoạn 74
4.4. Điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột 74
4.4.1. Chẩn đoán và xử trí UTĐTT biến chứng tắc ruột 74
4.4.2. Tình trạng ổ bụng và đặc điểm khối u 76
4.4.3. Điều trị phẫu thuật 77
4.4.4. Tai biến trong phẫu thuật 79

4.4.5. Thời gian hậu phẫu trung bình 79
4.4.6. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật 79
4.4.7. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật 81
4.5. Thời gian sống thêm 82
KẾT LUẬN 89
KIẾN NGHỊ 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bệnh án nghiên cứu và thư tìm hiểu kết quả điều trị bệnh
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3. Một số hình ảnh của tắc ruột do UTĐTT
CHỮ VIẾT TẮT

5-FU: 5-fluorouracil
ADH: Hormon chống bài niệu
AJCC: Hiệp hội phòng chống ung thư Mỹ
CĐ: Cố định
CEA: Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi
DD: Dễ dàng
ĐTP: Đại tràng phải
ĐTT: Đại tràng trái
Gy: Đơn vị liều xạ (Gray)
HC: Hạn chế
HMNT: Hậu môn nhân tạo
NST: Nhiễm sắc thể
SBN: Số bệnh nhân
TNM: U nguyên phát – Hạch vùng – Di căn xa
TT: Trực tràng
UTĐT: Ung thư đại tràng
UTĐTT: Ung thư đại trực tràng

UTTT: Ung thư trực tràng
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu đại trực tràng 4
Hình 1.2 : Hệ mạch máu đại trực tràng 5
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo AJCC và liên quan 18
Bảng 3.1: Phân bố các nhóm tuổi 42
Bang 3.2: Phân bố địa dư 43
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh nhân 43
Bảng 3.4: Tiền sử gia đình 43
Bảng 3.5: Thời gian diễn biến bệnh 44
Bảng 3.6: Thời gian tắc ruột 44
Bảng 3.7: Phân bố lý do vào viện theo phân loại tắc ruột 44
Bảng 3.8: Các triệu chứng của UTĐTT biến chứng tắc ruột 45
Bảng 3.9: Mức độ đau bụng theo phân loại tắc ruột 46
Bảng 3.10: Phân bố triệu chứng trước tắc ruột trên ung thư đại tràng 46
Bảng 3.11: Tính chất rối loạn tiêu hóa theo vị trí u gây tắc ruột 47
Bảng 3.12: Phân bố triệu chứng trước tắc ruột do ung thư trực tràng 47
Bảng 3.13: Biến chứng trước phẫu thuật của tắc ruột hoàn toàn 48
Bảng 3.14: Trung bình các chỉ số huyết học và sinh hóa máu 49
Bảng 3.15: Kết quả X quang theo phân loại tắc ruột 49
Bảng 3.16: Đặc điểm mức nước hơi của x quang theo vị trí u 49
Bảng 3.17: Đặc điểm tổn thương trên siêu âm phát hiện được 50
Bảng 3.18: Đặc điểm đại thể ung thư 51
Bảng 3.19: Phân bố TNM 51
Bảng 3.20: Cách xử trí tắc ruột theo phân loại tắc ruột 54
Bảng 3.21: Đặc điểm ổ bụng theo phân loại tắc ruột 55
Bảng 3.22: Đặc điểm khối u trong phẫu thuật 55

Bảng 3.23: Các yếu tố ảnh hưởng đến loại phẫu thuật được thực hiện 56
Bảng 3.24: Thời gian hậu phẫu trung bình 57
Bảng 3.25: Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa 57
Bảng 3.26: Biến chứng sau phẫu thuật theo cách xử trí 57
Bảng 3.27: Biến chứng sau phẫu thuật 58
Bảng 3.28: Điều trị bổ trợ 58
Bảng 3.29: Tỷ lệ sống thêm và thời gian sống thêm trung bình theo vị trí u . 59
Bảng 4.1: Phân bố giai đoạn bệnh theo các nghiên cứu 74
Bảng 4.2: Tỷ lệ biến chứng và tử vong của UTĐTT biến chứng tắc ruột được
phẫu thuật cấp cứu theo các nghiên cứu trong và ngoài nước 80
Bảng 4.3: Tỷ lệ sống thêm 5 năm theo giai đoạn của các nghiên cứu 85
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính 42
Biểu đồ 3.2: Tắc ruột lâm sàng 48
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % loại mô học 52
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % độ biệt hóa 52
Biểu đồ 3.5: Phân bố giai đoạn bệnh theo Dukes 53
Biểu đồ 3.6: Phân bố giai đoạn bệnh theo AJCC 2002 53
Biểu đồ 3.7: Cách xử trí phẫu thuật tắc ruột do UTĐTT 54
Biểu đồ 3.8: Loại phẫu thuật 55
Biểu đồ 3.9: Cách phẫu thuật triệt căn thì đầu 56
Biểu đồ 3.10: Sống thêm toàn bộ 59
Biểu đồ 3.11: Sống thêm theo vị trí u 60
Biểu đồ 3.12: Sống thêm theo vị trí u 60
Biểu đồ 3.13: Sống thêm theo giới tính 60
Biểu đồ 3.14: Sống thêm theo địa dư 61
Biểu đồ 3.15: Sống thêm theo nhóm tuổi 61
Biểu đồ 3.16: Sống thêm theo độ di động u 62
Biểu đồ 3.17: Sống thêm theo kích thước u 62

Biểu đồ 3.18: Sống thêm theo độ biệt hóa 62
Biểu đồ 3.19: Sống thêm theo giai đoạn Dukes 63
Biểu đồ 3.20: Sống thêm theo giai đoạn AJCC 63
Biểu đồ 3.21: Sống thêm theo loại phẫu thuật 63
Biểu đồ 3.22: Sống thêm theo điều trị bổ trợ 64
Biểu đồ 3.23: Sống thêm theo điều trị bổ trợ triệt căn 64
Biểu đồ 3.24: Sống thêm theo điều trị bổ trợ triệu chứng 64
Biểu đồ 3.25: Sống thêm theo tái phát sau phẫu thuật triệt căn 65
Biểu đồ 3.26: Sống thêm theo di căn sau phẫu thuật triệt căn 65
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là bệnh phổ biến trên thế giới, gặp nhiều ở các
nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát triển,
trong đó có Việt Nam [
8], [ 15], [ 25], [ 36]. Trên thế giới, ung thư đại
trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ ba ở nữ [
36]. Tại Việt Nam, ung thư
đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ năm ở nữ và đứng hàng thứ ba
trong các ung thư tiêu hóa [
6].
Ung thư đại trực tràng là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu
thường nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bản thân bệnh nhân và thầy
thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm với các bệnh khác [
8], [ 11], [ 12], [ 22].
Bệnh nhân thường đến viện muộn và trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc
ruột, thủng, áp xe, chảy máu, chèn ép xâm lấn các tạng liên quan [
3], [ 12],
[
17], [ 33]. Tắc ruột là một biến chứng gặp nhiều nhất. Theo các tác giả

nước ngoài, tắc ruột do ung thư đại trực tràng chiếm 9% trong tắc ruột chung
và chiếm khoảng 9 - 29% trong số ung thư đại trực tràng [
47], [ 58], [ 88].
Ở Việt Nam, tỷ lệ tắc ruột do ung thư đại trực tràng cao hơn, có tài liệu nêu
đến 40% [
3], [ 12], [ 18], [ 20], [ 27], [ 34], [ 35].
Trong thực tế lâm sàng, tại bệnh viện K, chúng tôi gặp nhiều trường
hợp đến bệnh viện vì tắc ruột do ung thư đại trực tràng. Việc chẩn đoán còn
khó khăn, có những đặc điểm riêng và phải phân biệt tắc ruột hoàn toàn và
không hoàn toàn. Một số trường hợp chẩn đoán chưa kịp thời, bệnh cảnh nặng
nề. Điều này có thể làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ tử vong.
Do đó, cần phải có một nghiên cứu mô tả đầy đủ và sâu về đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột để giúp cho
chẩn đoán chính xác, kịp thời hơn và góp phần nào cải thiện kết quả điều trị.
2

Bên cạnh đó, điều trị phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại trực tràng luôn
đặt ra hai vấn đề phải giải quyết, đó là điều trị tắc ruột và điều trị ung thư mà
chúng không dễ dàng thực hiện trong hoàn cảnh cấp cứu. Cách xử trí và điều
trị phẫu thuật thì rất phức tạp: có thể cấp cứu tức thời hay trì hoãn hay có
chuẩn bị theo kế hoạch, có thể triệt căn hay tạm thời, một thì hay nhiều thì và
gặp nhiều khó khăn vì những biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao hơn
phẫu thuật có chuẩn bị [
7], [ 18], [ 20], [ 42], [ 47], [ 60], [ 85]. Theo
một nghiên cứu trước trong nước, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật cấp cứu tắc
ruột do ung thư đại trực tràng là 4,8% và tỷ lệ biến chứng là 40,8% [
35]. Sau
phẫu thuật, bệnh nhân có thể được điều trị bổ trợ bằng hóa chất và tia xạ. Các
câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Kết quả điều trị bao gồm kết quả sau phẫu thuật
và thời gian sống thêm sau điều trị như thế nào? Các yếu tố nào ảnh hưởng

đến kết quả điều trị? Tiên lượng như thế nào?
Một số tác giả trong nước đã nghiên cứu vài khía cạnh về ung thư đại
trực tràng biến chứng tắc ruột nhưng chưa đầy đủ [
12], [ 24], [ 27], [ 29],
[
32], [ 34], [ 35]. Và tại bệnh viện K còn ít nghiên cứu về lĩnh vực này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại trực
tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc
ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009.




3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tể học
1.1.1. Trên thế giới
UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ ba ở nữ trong số mười ung thư
phổ biến nhất được chẩn đoán. Trên toàn cầu, có hơn 1.100.000 ca mới mắc
và 600.000 ca tử vong do UTĐTT được báo cáo trong năm 2007. Hai phần ba
số này được ghi nhận ở các nước phát triển. Tỷ lệ sống thêm 5 năm từ ít hơn
15% tại vùng phía Nam hoang mạc Sahara của Châu Phi, 55% tại Cộng hòa
Pháp đến 65% tại Liên bang Mỹ [
36], [ 87].
Tỷ lệ hiện mắc UTĐTT thay đổi theo hơn 20 vùng lãnh thổ và theo thời
gian. Tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở Bắc Mỹ, Tây Âu, New Zealand và Úc. Tỷ lệ

hiện mắc thấp ở Châu Phi, Trung Mỹ và phần lớn Châu Á. Tuy nhiên có xu
hướng gia tăng ở các nước này, nhất là ở Nhật từ sau thế chiến thứ II [
6],
[
8], [ 11], [ 36], [ 52].
Những nghiên cứu quần thể di cư cho thấy rằng tỷ lệ UTĐTT phát triển
nhanh ở thế hệ đầu tiên khi di chuyển từ vùng nguy cơ thấp đến cao [
36].
UTĐTT gia tăng đột biến trong khoảng 45 – 50 tuổi ở cả hai giới. Ở
hầu hết các nước, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao hơn nữ; tỷ lệ UTĐTT
trên 100.000 dân năm 1990 là 19,4 ở nam và 15,3 ở nữ. Ở Mỹ từ năm 1992
đến 1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 50,5 ở nam và 37,0 ở nữ, một nước kết
hợp đa chủng tộc [
51].
1.1.2. Tại Việt Nam
Vì nhiều lý do, ở Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về ung thư nói
chung và UTĐTT nói riêng.
Trong nghiên cứu “Tình hình ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001 -
2004” thực hiện tại một số tỉnh thành lớn trong cả nước được công bố tại Hội
4

thảo ung thu quốc gia tại Huế năm 2006 cho thấy UTĐTT đứng hàng thứ tư ở
nam, thứ năm ở nữ và đứng hàng thứ ba trong các ung thư tiêu hóa. Tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi của UTĐTT tại Hà Nội là: 13,9/100.000 dân ở nam cao hơn
so với 10,1/100.000 dân ở nữ [
6].
Ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy:
UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ năm ở nữ trong 10 ung thư thường
gặp với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao hơn nữ, 16,2/100.000 dân so với
9,0/100.000 dân. Tỷ lệ này có xu hướng gia tăng ở cả hai giới kể từ năm 1997

đến 2003 [
15].
1.2. Đặc điểm giải phẫu
Đại trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa dài khoảng 165 cm,
trong đó trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm.


Hình 1.1. Giải phẫu đại trực tràng [
45]

5


Hình 1.2. Hệ mạch máu đại trực tràng [
74]
1.2.1. Đại tràng
Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, được sắp xếp như một chữ U
ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên
hay đại tràng phải,đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại tràng
góc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hông
hay đại tràng xích ma. Đại tràng có các dải cơ dọc, bờm mỡ và các bướu. Chỗ
nối giữa hồi tràng và manh tràng là van Bauhin.
1.2.1.1. Liên quan định khu của đại tràng
- Đại tràng phải: ở phía sau liên quan tới hố chậu phải và hố thắt lưng
phải, các nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thần
kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các
mạch chậu. Phía trên liên quan với cực dưới thận phải. Phía trước tiếp giáp
với thành bụng. Phía trong liên quan tới các quai ruột non và đoạn 2 tá tràng.
6

- Đại tràng góc gan: liên quan tới mặt dưới của gan và túi mật.
- Đại tràng ngang: mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính
và che phủ. Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy, cùng với đoạn 3 và 4 của tá tràng,
với ruột non, qua phúc mạc thành liên quan tới thận trái. Ở dưới, liên quan các
quai ruột non. Phía trên liên quan bờ cong lớn của dạ dày, lách và thân tụy.
- Đại tràng góc lách: nằm ngay dưới lách, liên quan tới thận trái và
thành bụng trái.
- Đại tràng trái: phía trong và sau liên quan tới niệu quản trái, bó mạch
thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái.
- Đại tràng xích ma: liên quan tới các quai ruột non ở phía trên, đối với
nữ còn liên quan với tử cung và buồng trứng ở phía dưới [
26] .
1 2.1.2. Mạch máu
- Động mạch
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi hai động mạch là: động mạch mạc treo
tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
- Động mạch mạc treo tràng trên: có ba nhánh nuôi đại tràng phải bao
gồm: động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và động mạch hồi -
đại tràng.
- Động mạch mạc treo tràng dưới: có các nhánh đại tràng trái, đại tràng
sigma và phân ra hai nhánh cùng là các động mạnh trực tràng trên: một nhánh
đi đến mặt phải, một nhánh đi tới mặt trái trực tràng.
Hai nhánh của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái
nối với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland. Tất
cả các nhánh động mạch nuôi đại tràng, khi tới gần bờ ruột đều chia ra các
nhánh lên và nhánh xuống nối với nhau tạo thành cung dọc bờ đại tràng gọi là
cung viền. Từ cung viền lại có vô số các mao mạch nhỏ chia nhánh ôm lấy hai
mặt: mặt trước và mặt sau của đại tràng.
7

- Tĩnh mạch
Máu của toàn bộ đại tràng và phần trên của trực tràng được đổ vào hai
tĩnh mạch là: tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Rồi cuối cùng đều được đổ vào tĩnh mạch cửa. Điều này phần nào giải thích
được tại sao UTĐTT khi di căn theo đường tĩnh mạch, thì cơ quan đầu tiên bị
di căn thường là gan.
1.2.1.3. Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng
Các đường bạch huyết của đại tràng được phân chia thành hai hệ thống:
một ở thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch trên
thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo
dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó bạch mạch đi
đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch được gọi là hạch trung
gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh
động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và
động mạch mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm [
26]
1.2.2. Trực tràng
Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm là đoạn ruột nối tiếp từ đại tràng xích
ma đến lỗ ngoài của ống hậu môn. Trực tràng được chia thành hai phần: phần
phình to ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới bé và hẹp để giữ và
tháo phân gọi là ống hậu môn dài khoảng 2 - 3 cm [
26].
1.2.2.1. Liên quan định khu:
Phần bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, trên thiết đồ đứng ngang
thấy trực tràng hình thẳng. Trên thiết đồ đứng dọc trực tràng chia làm hai
phần: phần trên lõm ra phía trước tựa vào đường cong xương cùng cụt, phần
dưới lõm ra sau, điểm gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Bề ngoài
trực tràng như bị khía dọc bởi các cơ dọc từ đại tràng tới, đồng thời lại có
những nếp lằn ngang, hẹp ở dưới và phình to ở trên [
26].

8

1.2.2.2. Mạch máu
- Động mạch:
Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch là: động mạch trực
tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.
+ Động mạch trực tràng trên: là phần tận cùng của động mạch mạc
treo tràng dưới, đây là nhánh chủ yếu cung cấp máu cho phần trên của trực
tràng. Động mạch trực tràng trên tiếp nối với các động mạch trực tràng giữa
và động mạch trực tràng dưới trong thành trực tràng với động mạch xích ma
bởi cung mạch nối Sudek.
+ Động mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ động mạch chậu trong hay
một nhánh của nó, cung cấp máu cho phần dưới của trực tràng.
+ Động mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ động mạch thẹn trong cung
cấp máu cho hậu môn và các cơ tròn. Khi chạy ngang khối mỡ của hố ngồi
trực tràng nó cũng cung cấp máu cho khối mỡ đó.
Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu rất phong
phú, nên ít khi bị thiếu máu khi phẫu tích vùng này [
26] .
- Tĩnh mạch trực tràng:
Các tĩnh mạch trực tràng được bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch
đặc biệt, hợp thành một đám rối trong thành trực tràng. Đám rối này rất phát
triển ở phần dưới trực tràng ngay trên van hậu môn. Toàn bộ máu của tĩnh
mạch trực tràng được đổ về hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch cửa bởi tĩnh
mạch trực tràng trên và hệ thống tĩnh mạch chủ bởi tĩnh mạch trực tràng giữa
và dưới.
1.2.2.3. Bạch huyết của trực tràng
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về các chặng hạch dọc thân mạch
trực tràng trên. Một số bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch
dọc theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và

9

ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy
chậu đổ vào nhánh bẹn nông [
26].
1.3. Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐTT
Trong tắc đại tràng, ảnh hưởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra rất
chậm [
14], [ 16]. Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu động ruột tăng
mạnh ở đoạn ruột trên chỗ tắc nhằm thắng sự cản trở, các sóng nhu động đó
gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bò trên thành bụng. Về sau các sóng nhu
động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương. Tuy nhiên, hiện tượng
tăng sóng nhu động ít gặp trong tắc đại tràng.
Ruột trên chỗ tắc chướng giãn dần lên do chứa hơi và dịch, có trường
hợp đại tràng giãn lớn, đường kính trên 10 cm. Trên 70% hơi trong ống tiêu
hoá là do nuốt vào, phần còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và
sinh hơi. Đặc biệt trong tắc đại tràng chứa nhiều khí hơn dịch do có hiện
tượng lên men của số lượng lớn vi khuẩn. Dịch là do bài tiết của đường tiêu
hoá, ruột bài tiết trung bình 6 lít/24 giờ. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ
trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột
bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dần, hoặc mất hẳn quá trình
hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột.
Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần nào
sự tăng áp lực trong lòng ruột. Nhưng trong tắc đại tràng nôn ít và xuất hiện
muộn, ít gây tình trạng mất nước, rối loạn các chất điện giải và thăng bằng
kiềm toan.
Rối loạn điện giải: Na
+
máu giảm do dịch ứ đọng trong ruột chứa nhiều
Na

+
. K
+
, Cl
-
máu thường giảm khi nôn nhiều do dịch nôn chứa nhiều K
+
, Cl
-
.
K
+
máu tăng trong giai đoạn muộn khi các tế bào của thành ruột bị hoại tử,
giải phóng K
+
. Ure, creatinin máu có thể cao do có hiện tượng suy thận cơ
năng và nhanh chóng hồi phục nếu được hồi sức tốt.
10

Rối loạn thăng bằng kiềm - toan: gặp trong trường hợp nôn nhiều,
thường có hiện tượng kiềm chuyển hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCL và
di chuyển gốc CHO3 từ trong tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá
với K
+
máu cao. Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm
thông khí, làm ảnh hưởng tới các chế bù.
Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi
xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi.
Nếu van Bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao do ứ đọng dịch và
hơi trên chỗ tắc, dịch trào lên ruột non và hậu quả xảy ra cũng như trong tắc

ruột non, các rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan sẽ rõ rệt hơn
[
58], [ 69]. Nếu van này tự chủ, đóng kín, phân và hơi của đại tràng không
tràn lên ruột non được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong đại tràng rất lớn và
có nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn. Áp lực cao nhất là ở manh tràng vì
manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace). Do vậy, trong tắc đại
tràng, vị trí bị thủng, vỡ nhiều nhất là ở manh tràng [
14], [ 16], [ 69].
Đối với một số trường hợp đến viện quá muộn, chẩn đoán và xử trí
chưa kịp thời có thể có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc phân, có thể có sốc
[
20], [ 58].
Trong tắc ruột không hoàn toàn, các rối loạn tại chỗ và toàn thân
thường nhẹ hoặc chỉ thoáng qua [
20], [ 58].
1.4. Đặc điểm bệnh học UTĐTT biến chứng tắc ruột
UTĐTT là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu thường nghèo
nàn, không điển hình làm cho chính bản thân bệnh nhân và thầy thuốc dễ bỏ
qua hoặc nhầm với các bệnh khác [
8], [ 11], [ 12], [ 14], [ 16], [ 22],
[
70], [ 72]. Bệnh nhân thường đến viện trong hoàn cảnh đã có biến chứng
và tắc ruột là thường gặp nhất [
3], [ 17], [ 18], [ 47], [ 58], [ 85].

11

1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Toàn thân
- Thiếu máu thường là mãn tính.

- Mất nước thường nhẹ, diễn biến chậm.
- Mạch, huyết áp thường không thay đổi.
- Có thể sốt nhẹ do thiếu nước và nhiễm trùng dịch ứ đọng trên chỗ tắc.
- Suy kiệt có thể gặp trong bệnh cảnh ung thư đã diễn biến lâu dài.
- Trường hợp tắc ruột muộn có biến chứng viêm phúc mạc có thể xảy ra
tình trạng sốc nhiễm khuẩn - nhiểm độc.
1.4.1.2. Cơ năng
- Đau bụng: thường từng cơn, khởi phát từ từ, ngoài cơn thấy không
đau hoặc đau nhẹ. Cơn đau kéo dài trong nhiều giờ, có khi cả ngày và kết thúc
bằng trung tiện, hết đau, hết chướng bụng, sinh hoạt, ăn uống có thể về bình
thường. Cơn đau tăng dần, có thể đau nhiều, dữ dội, đau liên tục trong trường
hợp tắc ruột biến chứng viêm phúc mạc.
- Nôn: thường nôn trễ, nôn ít, có khi không nôn.
- Bí trung đại tiện, đôi khi bệnh nhân vẫn còn trung tiện.
1.4.1.3. Thực thể
- Bụng chướng: có thể chướng nhiều hay ít, chướng đều hay dọc theo
khung đại tràng hay lệch.
- Quai ruột nổi.
- Dấu hiệu rắn bò tự nhiên hay khi kích thích.
- Sờ nắn: có thể sờ thấy khối u ổ bụng, kích thước, độ di động của khối
u và đánh giá tình trạng phản ứng thành bụng nếu có viêm phúc mạc.
- Gõ có thể phát hiện được một vùng, một quai ruột căng, phân biệt
được với một khối u, một ổ dịch lưu, phân biệt được với một cổ chướng.
12

- Nghe ổ bụng: tiếng tăng nhu động trên chỗ tắc và vị trí tắc nhưng
không nghe nếu đến muộn.
- Thăm trực tràng và âm đạo:
+ Xác định tắc ruột: bóng trực tràng rỗng.
+ Phát hiện tổn thương ở trực tràng, sự xâm lấn chu vi, độ di

động, vị trí u trong lòng trực tràng.
+ Đánh giá được thương tổn của tắc ruột như túi cùng Douglas
căng do ứ nước, có dịch ổ bụng, đau khi có nhiễm khuẩn, mềm mại
không đau khi chưa có tổn thương, có thể thấy được các quai ruột căng
trên đầu ngón tay. Phân biệt được một số bệnh khác.
1.4.1.4. Các triệu chứng biểu hiện trước khi có tắc ruột: gợi ý vị trí tắc.
- Do ung thư đại tràng:
+ Đau bụng: 3/4 tổng lượng ung thư đại tràng có đau bụng, đau
khu trú theo vị trí khối u hoặc dọc theo khung đại tràng.
+ Hội chứng Koenig: đau bụng cơn, khởi phát từ từ hay đột ngột
thành cơn đau đại tràng thực sự, sau đó giảm dần hoặc mất sau khi
trung tiện hay đi ngoài.
+ Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy xen lẫn các đợt táo bón
+ Phân nhầy mũi, có máu:
. Ung thư đại tràng phải: đi ngoài phân máu kín đáo
. Ung thư đại tràng trái: đi ngoài phân lẫn máu đỏ.
. U càng thấp tỷ lệ đi ngoài máu và số lượng máu càng nhiều, dễ
nhầm kiết lỵ
- Do ung thư trực tràng:
+ Đau hạ vị.
13

+ Chảy máu trực tràng: chảy máu nhiều mỗi khi đi ngoài, máu ra
trước phân, cùng với phân hoặc sau phân, có khi chảy tự nhiên lầm với
trĩ.
+ Hội chứng trực tràng: lúc đầu cảm giác đau tức vùng hậu môn,
về sau đau rõ rệt ở tầng sinh môn, đau rát hậu môn sau đi ngoài.
+ Thay đổi khuôn phân: phân nhỏ dẹt như lá lúa hoặc hình lòng
máng.
+ Rối loạn tiêu hóa. Phân nhầy mũi.

+ Có thể có hội chứng Koenig.
1.4.1.5. Phân biệt tắc ruột không hoàn toàn và tắc ruột hoàn toàn
¾ Tắc ruột không hoàn toàn: bệnh nhân không nôn, khám thấy bụng
chướng, nếu thành bụng mỏng sẽ thấy được cả quai ruột nổi lên, rồi lại
xẹp đi, có khi thấy cả khung đại tràng phải, đại tràng ngang, nổi rõ lên
nếu tắc ở thấp. Nếu khám kỹ thì thường sờ thấy u dễ dàng. Thỉnh
thoảng vẫn còn trung tiện được, ít đau và toàn trạng gần như bình
thường [
20].
¾ Tắc ruột hoàn toàn: bệnh nhân có nôn hoặc không nôn, bụng chướng
căng, rất to, gõ trong, nắn mềm, nhìn thấy hình quai ruột, bí trung đại
tiện hoàn toàn, đau nhiều. Toàn trạng thay đổi, có thể có tình trạng sốc
nhiễm khuẩn - nhiễm độc [
20].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. X quang
- Chụp bụng không chuẩn bị: dấu hiệu đặc biệt là mức nước hơi. Tắc
ruột thấp số lượng hình nước hơi nhiều, mức nước hơi ở đại tràng đáy hẹp
vòm cao, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ra rìa của ổ bụng, có các bướu và các
rãnh trên bờ ruột, thành ruột dày, quai ruột giãn, có thể giãn một phần hay
toàn bộ khung đại tràng. Trường hợp muộn hoặc tắc do u góc hồi manh tràng