đánh giá kết quả phẫu thuật dính mép trước dây thanh

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Màng dính mép trước dây thanh bản chất là một tổ chức xơ sẹo được phủ
bởi một lớp biểu mô gai không có lớp sừng hóa nối liền hai dây thanh. Đây là
một bệnh hiếm gặp trên lâm sàng. Tổn thương này chỉ chiếm tỉ lệ chưa đến
10% trong tổng số các bệnh tích sẹo hẹp thanh khí quản nói chung và khoảng
5% trong số các dị tật bẩm sinh của thanh quản [1]. Bệnh có thể do nhiều
nguyên nhân khác nhau như bẩm sinh, chấn thương hay sau nhiễm trùng đặc
hiệu. Ở Việt Nam màng dính dây thanh chưa được chú ý nhiều, bệnh thường
bị bỏ qua trong quá trình điều trị các chấn thương hay nhiễm trùng nặng và
chỉ được nhắc đến như một phần trong bệnh lý sẹo hẹp thanh khí quản [2]. Ở
trẻ em bệnh đa phần do nguyên nhân bẩm sinh: sẹo dính chiếm phần lớn diện
tích thanh môn gây ra khó thở tím tái thậm chí gây tử vong sau khi sinh. Vì
thế việc điều trị màng dính dây thanh ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn. Trong
trường hợp màng dính thanh môn không hoàn toàn do nguyên nhân mắc phải
như giai đoạn đầu của chấn thương thanh quản hay bệnh cảnh nhiễm trùng
nặng thì những biến đổi chủ yếu về giọng nói, chủ yếu là nói khàn, không rõ
âm sắc gây khó khăn cho bệnh nhân khi giao tiếp và hoạt động nghề nghiệp.
Cụ thể là sẽ gây ảnh hưởng đến cao độ lời nói (tần số rung dây thanh), cường
độ (biên độ rung dây thanh) đặc biệt còn gây ảnh hưởng đến sự ổn định của
tần số thanh cơ bản, ảnh hưởng đến tính ổn định của cường độ (các biên độ
không đều) và trường độ (thời gian rung ngắn).
Dù là do nguyên nhân nào thì điều trị màng dính mép trước dây thanh
cũng là thách thức không nhỏ đối với các thầy thuốc tai mũi họng. Mặc dù có
nhiều phương pháp điều trị khác nhau nhưng cho đến giờ vẫn chưa có phương
pháp nào cho kết quả như mong muốn. Màng dính mép dây thanh rất hay tái
phát [3] do tổ chức sẹo phát triển sau khi đã thực hiện phẫu thuật tách dính,
2
làm dây thanh hai bên tái dính đôi khi còn nhiều hơn trước khi phẫu thuật nên
đây vẫn là một phẫu thuật mà tỉ lệ thành công chưa cao.
Tới đầu những năm 90 của thế kỉ XX người ta phát triển quá trình ứng

dụng kháng sinh chống phân bào vào quá trình điều trị và đã mang lại những
kết quả khả quan trong điều trị. Kháng sinh được dùng là Mitomycin có đặc
tính ngăn chặn sự phát triển của các tổ chức xơ sẹo mà không ảnh hưởng tới
sự phát triển của các tế bào biểu mô, được ứng dụng lần đầu tiên trong việc
chống lại quá trình tạo sẹo ở các chuyên khoa khác(ngoại, mắt ). Việc sử
dụng Mitomycin sau phẫu thuật tách dính đã làm giảm tỉ lệ tái phát của màng
dính dây thanh [2] mang lại hiệu quả điều trị, cải thiện chất lượng giọng nói
cho bệnh nhân.
Trước đây việc điều trị chưa đem lại kết quả khả quan nên việc xử trí
loại bệnh lí này hầu như không được chú ý và bị bỏ quên nhưng trong thời
gian gần đây cùng với sự tiến bộ về quan điểm điều trị và trang thiết bị kĩ
thuật đã phát hiện được nhiều trường hợp bị bệnh, cho kết quả chuyển biến
tích cực hơn. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài : “Đánh giá kết quả phẫu
thuật dính mép trước dây thanh” với các mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng, nội soi của dính mép trước dây thanh.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật dính mép trước dây thanh qua nội soi
và phân tích chất thanh.
Chương 1
TỔNG QUAN
3
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1 Trên thế giới
So với các bệnh học thanh quản khác thì màng dính mép trước dây thanh
được coi là loại bệnh “mới”.
Năm 1820 Fleischmann mô tả ca lâm sàng màng dính dây thanh đầu tiên
sau khi mổ tử thi cho một trẻ 15 tháng tuổi. Năm 1869 Zurelle phát hiện
trường hợp đầu tiên trên người sống ở một cháu bé 11 tuổi bằng gương soi
thanh quản gián tiếp. Năm 1889 Seiffer có báo cáo về một gia đình có cả bố,
con trai và hai con gái mắc bệnh này[3, 4].
Trong lĩnh vực điều trị bệnh màng dính dây thanh Von Schroetter lần đầu

tiên tách dính bằng việc đặt một ống cao su cứng vào thanh quản để nong
rộng tổn thương [5]. Năm 1931 Jackson mô tả một phương pháp điều trị trong
đó màng dính được cắt dọc theo bờ tự do của dây thanh hai bên [3]
Năm 1935 Samuel Iglauer mô tả một phương pháp trong đó ông đã cấy
một cái nhẫn vào đỉnh vùng dính mép trước, sau đó chờ khi biểu mô bò trở lại
tạo thành một đường hầm biểu mô ở phía trước. Dựa vào nghiên cứu này
nhiều cải tiến về kĩ thuật như phẫu thuật một thì, dây thanh hai bên được giải
phóng ngay từ đầu, một ống nong phân tách mép trước hai bên với các loại
vật liệu khác nhau như Silicon hay chất dẻo[6] đã tạo điều kiện thuận lợi
cho quá trình biểu mô hóa bề mặt dây thanh hai bên, tránh hiện tượng dính trở
lại [7][8]. Một số các tác giả khác cũng sử dụng các ống nói trên dưới hình
thức các tấm dẻo để ngăn chặn sự tiếp xúc trở lại của vùng mép trước dây
thanh[6].
Từ những năm 80 của thế kỉ XX các tác giả đã bắt đầu sử dụng nhiều các
phương pháp điều trị khác nhau và việc điều trị màng dính dây thanh trở nên
4
có hệ thống hơn từ việc phân loại tổn thương cho đến việc phối hợp nhiều
phương pháp điều trị cho một tổn thương[9]. Tuy vậy vẫn có tỉ lệ đáng kể
màng dính trở lại sau phẫu thuật[5], đây là khó khăn lớn trong việc điều trị
màng dính dây thanh. Đến những năm 90, cùng với sự ra đời và phát triển
thành công của các thuốc chống phân bào, các kĩ thuật phối hợp giữa phẫu
thuật và thuốc chống phân bào mà điển hình là Mitomycin bắt đầu được áp
dụng rộng rãi.
Về thanh học, năm 1937 Griit Macher N.Lottermoser W đã đo được khả
năng rung của dây thanh. Năm 1950 Wethelo và 1952 Martens P đã dùng thực
nghiệm đánh giá khả năng rung của dây thanh. Và vào năm 1981 Muler H.,
Monet A và cộng sự đã dùng phổ âm đánh giá khả năng hồi phục phát âm của
dây thanh sau phẫu thuật.
1.1.2 Trong nước
Năm 2009 tác giả Hoàng Đình Ngọc lần đầu nghiên cứu về màng dính

dây thanh đã cho những kết quả khả quan: sau phẫu thuật 10 tuần có tới 30/34
bệnh nhân(88,24%) có kết quả tốt về mặt hình thái học. Về mặt chức năng,
sau phẫu thuật 10 tuần 31/34 bệnh nhân (91,18%) chỉ còn khàn tiếng mức độ
nhẹ, không còn bệnh nhân nào có biểu hiện khó thở[2]. Trong quá trình theo
dõi chưa thấy bệnh nhân nào có biểu hiện tái phát.
Ngoài ra có 1 số nghiên cứu về màng dính thanh quản được nhắc tới như
một phần trong các nghiên cứu sẹo hẹp thanh khí quản nói chung của các tác
giả Phạm Khánh Hòa, Quách Thị Cần [10][11].
Nghiên cứu về thanh học đã được tiến hành từ rất sớm nhưng chỉ được
quan tâm thực sự trong những năm gần đây.
5
• 1999: Lê Văn Lợi[12] nghiên cứu về thanh học, các bệnh giọng nói, lời nói và
ngôn ngữ. Đưa ra các khái niệm về khàn tiếng và các loại giọng khàn khác
nhau qua cảm thụ khách quan.
• 2000: Nguyễn Giang Long [13] đã cho thấy sự ảnh hưởng của bệnh nhân hạt xơ
dây thanh về thanh điệu nhưng nghiên cứu còn mang tinh chất định tính.
• 2002: Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi, Trần Công Hòa[14] đã nhận xét về sự
biến đổi thanh điệu của giáo viên tiểu học bị bệnh thanh quản và bước đầu nhận
định phân tích âm học trong chẩn doán bệnh và giám định nghề.
• 2004: Nguyễn Hoàng Huy [15] nghiên cứu ngoài sự thay đổi về mặt thanh
điệu còn có sự biến đổi của chất thanh.
• 2005: Trần Thái Sơn [16] đã sử dụng chương trình PRAAT để số hóa âm học
và đưa ra những nhận xét về sự thay đổi chất thanh ở bệnh nhân bị sẹo hẹp
thanh quản.
• 2006: Nguyễn Quang Hùng [17] đã nghiên cứu cho thấy sự biến đổi chất
thanh ở bệnh nhân bị u nang dây thanh.
1.2 GIẢI PHẪU THANH QUẢN
1.2.1 Giải phẫu thanh quản
Thanh quản là một thành phần quan trọng của ngã tư đường ăn và đường
thở, vì vậy nó có cấu trúc cũng như chức năng đặc biệt phức tạp.

Về mặt chức năng, thanh quản con người đã trải qua quá trình tiến hóa
từ chức năng ban đầu là chức năng bảo vệ và kiểm soát đường thở thông qua
hoạt động đóng mở và thay đổi tinh vi của các dây thanh âm. Chức năng sau
cùng của bậc thang tiến hóa là chức năng phát âm, đặc biệt là sự hình thành
lời nói là một trong những đặc điểm quan trọng nhất là cho con người trở nên
khác biệt với các động vật khác[18,19]
Thanh quản được mô tả là một khung sụn xơ, và một loạt các cơ bám
xung quanh nó để tạo nên các chức năng khác nhau của thanh quản.
Thanh quản đi từ ngang mức đốt sống cổ 3 đến cổ 6. Ở trẻ em và nữ giới
vị trí của thanh quản có thể cao hơn chút ít.
6
Kích thước thanh quản ở nam và nữ giống nhau ở trước tuổi dậy thì, sau
dậy thì đường kính trước sau của thanh quản ở nam giới thường gần gấp đôi ở
nữ giới và lồi hơn ra phía truớc, dễ dàng sờ thấy, được gọi là “quả táo Adam”
(Adam’s apple)[20][21].
Đường kính của thanh quản:
Đường kính của thanh quản
Giới Chiều cao ĐK ngang DK trước sau
Nam 44mm 43mm 36mm
Nữ 36mm 41mm 26mm
Bộ khung thanh quản được tạo bởi các sụn là sụn nhẫn, sụn giáp, hai sụn
phễu và sụn thanh thiệt [22], những sụn này được nối với nhau bằng các
màng, dây chằng và các khớp. Khi các khớp này bị chệch hoặc bị cứng do
chấn thương sẽ ảnh hưởng tới cấu trúc thanh quản thậm chí gây hẹp thanh
quản. Các sụn thanh quản được nối với nhau bằng các màng xơ chun như
màng giáp- móng, màng nhẫn- giáp, màng nhẫn- khí quản, các màng này tạo
nên sự bền vững của cấu trúc thanh quản.[23][24].
Hình 1.1 Các cơ nội tại của thanh quản [19]
7
A. Nhìn bên B. Sau khi cắt mảnh sụn giáp C. Nhìn sau

1. Cơ nhẫn giáp 2. Cơ phễu nắp 3. Cơ phễu chéo 4. Cơ phễu ngang
5. Cơ nhẫn phễu sau 6. Cơ nhẫn giáp 7. Cơ nhẫn phễu bên
Thanh quản được vận động nhờ 3 nhóm cơ, các cơ này có tác dụng làm
thay đổi chiều dài, độ căng, hình dạng, và vị trí của các dây thanh bằng cách
làm thay đổi hướng của mỏm cơ và mỏm thanh âm của sụn phễu. Các cơ này
đuợc xếp vào 3 nhóm chính là cơ khép dây thanh, cơ mở dây thanh và cơ
căng dây thanh[25][26]. Trong số cơ phát âm, chủ chốt nhất là cơ giáp – phễu.
Cơ giáp phễu (Thyroarytenoid muscle) có thể coi là cơ quan trọng nhất trong
sinh lý phát âm của thanh quản, và là một trong những thành phần chính của
dây thanh. Cơ này có hai phần là bó ngoài và bó trong:
• Bó ngoài cơ giáp phễu: ở phía trước đính vào góc trước sụn giáp,
phía sau chạy đến bờ ngoài của sụn phễu, khi bó cơ này co lại làm cho
mỏm thanh âm và góc trước gần với nhau, dẫn đến dây thanh âm ngắn và
thanh môn khép lại.
• Bó trong cơ giáp phễu: đi từ góc trước ra sau đến mỏm thanh âm của
sụn phễu. khi co, nó làm cho dây thanh ngắn lại và dày lên, bó cơ này được
biết đến như là cơ dây thanh
Thanh quản được tính từ lỗ mở vào thanh quản thông với họng tới bờ
dưới của sụn nhẫn, nơi thanh quản nối với sụn khí quản. Thanh quản có hình
thể như đồng hồ cát và được chia làm 3 khoang:
• Khoang thanh quản trên (Upper part of the laryngeal cavity) hoặc tiền đình
thanh quản (vestibulum laringis)
Khoang thanh quản trên bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, nơi là ranh
giới giữa họng và thanh quản tới nếp tiền đình hay băng thanh thất.Lỗ vào của
thanh quản hướng ra sau và lên trên. Chu vi của lỗ vào thanh quản được
hình thành bởi phần trước là bờ của sụn thanh thiệt, hai bên là hai nếp
8
phễu thanh thiệt, hai nếp này chạy ra sau, xuống dưới và vào trong đến
đính vào sụn phễu, ở khoảng giữa của hai đầu sau của hai nếp hình thành
khuyết gian phễu.[20]

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc thanh quản[18]
• Khoang thanh quản giữa (Middle part of the laryngeal cavity) hay thanh thất
Morgagni:
Là phần chạy từ bờ của băng thanh thất ở phía trên tới bờ của dây thanh
ở phía dưới. hai nếp tiền đình giới hạn giữa chúng một khe gọi là khe gọi là
khe tiền đình (rima vestibuli), và giữa hai nếp thanh âm (dây thanh âm) là
thanh môn (rima glottis). Khoảng giữa nếp tiền đình và dây thanh mở ra phía
hai bên tạo thành buồng thanh thất, từ phần trước của thanh thất có một cái túi
gọi là tiểu nang (saccule) lách lên giữa nếp tiền đình và và mặt trong của sụn
giáp, đôi khi nó có thể đi tới gấn bờ trên sụn này. Niêm mạc phủ trong tiều
nang chứa rất nhiều tuyến chế tiết nhày, chất nhày được tiết ra sẽ phủ lên bề
9
mặt của dây thanh giúp dây thanh được bôi trơn, không bị khô và nhiễm
khuẩn. Vì vậy tiểu nang được coi như “bình dầu nhờn” của thanh quản.
Hình 1.3 Thiết đồ đứng ngang thanh quản[19]
• Khoang thanh quản dưới (Lower part of the laryngeal cavity):
Khoang này có hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn tới bờ dưới sụn
nhẫn. Niêm mạc vùng này có nhiều tuyến chế tiết, tổ chức dưới niêm mạc
lỏng lẻo nên dễ xảy ra phù vùng này nhất là ở trẻ em tạo nên bệnh cảnh khó
thở thanh quản phù nề hạ thanh môn.
1.2.2 Mạch máu thanh quản
Có hai động mạch cấp máu cho thanh quản là động mạch thanh quản
trên và dưới:
- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên – là
nhánh của động mạch cảnh ngoài. Động mạch thanh quản trên tách ra ngang
mức xương móng, sau đó nó chạy vào trong cùng với nhánh trong của thần
kinh thanh quản trên và đi qua màng giáp móng ở điểm 1 cm phía trên trong
lồi củ trên (superior tubercle) của sụn giáp.
10

- Động mạch thanh quản dưới tách ra từ động mạch giáp dưới, động
mạch giáp dưới chia ra từ thân giáp cổ - một nhánh của động mạch dưới đòn.
Động mạch thanh quản dưới chui vào thanh quản ở giữa các thớ của cơ siết họng
dưới, chia nhánh và kết nối với các nhánh của động mạch thanh quản trên.
Tĩnh mạch thanh quản đi kèm với động mạch, cũng bao gồm tĩnh mạch
thanh quản trên và dưới.[19,27]
1.2.3 Thần kinh thanh quản
Thanh quản được chi phối bởi hai dây thần kinh đều tách ra từ dây thần
kinh X:
• Thần kinh thanh quản trên (superior laryngeal nerve) chia ra hai nhánh:
 Thần kinh thanh quản trong (internal laryngeal nerve): chủ yếu là cảm giác và
tự động, dây này qua màng giáp móng ngay trên động mạch thanh quản trên
vào chi phối cho cả hai mặt của thanh thiệt, nếp phễu thanh thiệt và niêm mạc
thanh quản tới tận dây thanh[19]
 Thần kinh thanh quản ngoài (external laryngeal nerve): chi phối cho cơ giáp
nhẫn
Khi liệt dây thanh quản trên bệnh nhân sẽ mất cảm giác thanh quản, mất cảm
giác nền lưỡi. Dây thanh bị chùng, bờ ngoằn ngoèo, tiếng nói khàn và nhỏ.
• Thần kinh quặt ngược hay dây thần kinh hồi quy (recurrent laryngeal nerve):
Có hai dây thần kinh quặt ngược tách ra từ dây X, dây quặt ngược trái
tách ra ở dưới cung động mạch chủ, vòng qua quai này để đi lên, trong khi
dây quặt ngược phải chỉ chạy vòng qua động mạch dưới đòn đi lên hai bên
khí quản. Vì vậy, chiều dài dây quặt ngược trái có kích thước trung bình là 12
cm, thường dài gấp đôi chiều dài dây quặt ngược phải là 6cm, và vì có đường
đi dài hơn nó dễ bị liệt hơn dây bên phải.
11
Khi đến vùng cổ, dây quặt ngược chạy lên ở hai bên khí quản để đi vào
thanh quản ở bờ dưới cơ siết họng dưới, ngay sau khớp nhẫn giáp. Dây quặt
ngược vận động cho tất cả các cơ nội thanh quản ngoại trừ cơ nhẫn giáp, và
cảm giác cho niêm mạc thanh quản phía dưới dây thanh.

Khi bị liệt dây này, sụn phễu và dây thanh cùng bên sẽ không hoạt động
được làm cho nửa bên thanh quản bị mất di động, nhưng cảm giác của thanh
quản vẫn còn.
1.2.4 Cấu trúc vi thể của dây thanh âm
Dây thanh âm có cấu trúc vi thể phức tạp, nó cho phép lớp biểu mô mềm
mại ở nông dễ dàng rung động tự do ngay cả khi dưới nó là một tổ chức dưới
niêm mạc cứng chắc hơn
.
Hình 1.4 Cấu trúc mô học dây thanh theo Hirano[28]
Vi cấu trúc dây thanh được chia thành 3 lớp chính:
Lớp niêm mạc, lớp dây chằng thanh âm và lớp cơ.
Lớp ngoài cùng của dây thanh là lớp biểu mô vảy
12
Lớp dưới biểu mô là ba lớp lá đệm niêm mạc (lamina propria) là lớp
nông, lớp trung gian và lớp sâu. Ba lớp này có độ cứng chắc tăng dần. Lớp lá
đệm niêm mạc nông nhất hầu như không có tế bào, và được cấu tạo gần giống
như dịch protein ngoại bào, gồm những sợi chollagen và elastin lỏng lẻo. Lớp
lá đệm nông còn được gọi là khoảng Reinke, là lớp có cấu trúc lỏng lẻo nhất.
Lớp trung gian và lớp sâu cũng được cấu tạo chủ yếu bởi những sợi elastin và
chollagen cứng chắc hơn.
Lớp lá đệm trung gian và lớp sâu hình thành nên dây chằng thanh âm,
lớp lá đệm nông lỏng lẻo và lớp biểu mô vảy có thể chuyển động dễ dàng trên
lớp dây chằng thanh âm và lớp cơ để tạo nên những rung động âm thanh trong
quá trình phát âm.
Lớp cơ dây thanh được bao phủ bởi lớp niêm mạc và lớp dây chằng
thanh âm, nó đi từ góc trước sụn giáp tới mỏm thanh âm của sụn phễu.
1.2.5 Sinh lí phát âm
Luồng thở phát âm là nguồn động lực chính của phát âm, từ ngực bụng
thở ra, nhưng không giống như nguồn thở ra trong sinh lý hô hấp.
Thở ra trong sinh lý hô hấp:

• Là một hiện tượng tự động và thụ động, do sự tự động co lại của lồng
ngực và mô phổi
• Dung tích thở ra đều nhau khoảng 500ml mỗi lần thở.
Thở ra trong sinh lý phát âm:
• Chủ động vì có huy động thêm các cơ bụng, hiện tượng này rất rõ khi
phải nói to, nói mạnh.
• Chủ động cả về thời gian thở ra, ngắn hay dài khi phát âm ngắn hay kéo dài.
• Chủ động cả về khối lượng hơi thở ra, tùy thuộc của yêu cầu của hơi
phát âm mạnh hay yếu .[17]
13
Luồng hơi thở ra: là động lực chính của phát âm: nhờ những phương
tiện do và ghi hình ở thanh quản, người ta thấy rằng luồng hơi thở ra là động
lực chính để duy trì các rung động của dây thanh. Mặc dù có luồng điện kích
thích vào các cơ của thanh môn, người ta có thể làm cho thanh môn rung
động nhưng rung động này không thể tồn tại kéo dài được nếu không có
luồng hơi thở ra thanh môn. Điều này chứng minh trên bệnh nhân đã được mở
khí quản hoàn toàn không có khả năng phát âm, mặc dù hệ thống thần kinh
còn nguyên vẹn.
HIỆN TƯỢNG RUNG THANH
Âm cơ bản phát ra ở thanh quản là do sự rung của hai dây thanh đồng
thời với luồng hơi đi qua. Muốn được như vậy hai dây thanh từ tư thế doãng
thở chuyển sang tư thế có tên gọi là: tư thế phát âm
Tư thế phát âm cụ thể là: Hai dây thanh khép lại (do cơ liên phễu và cơ
nhẩn phễu bên). Đồng thời hai dây thanh căng lên (do cơ giáp nhẫn – đặc biệt
cơ giáp phễu là cơ chính của dây thanh). Hai cơ này làm cho hình dạng dây
thanh có thể biến đổi từ dầy, mỏng, căng ít, căng nhiều Tùy theo yêu cầu của
Phát âm.[18]
Với tư thế phát âm, luồng hơi thở đi qua sẽ xuất hiện sự rung của dây thanh
14
Hình 1.5 Tư thế phát âm với hai động tác[20]:

1. Động tác mở - 2. Động tác khép căng
Có nhiều giả thuyết cơ bản về sự rung của dây thanh[29]
• Giả thuyết đàn hồi cơ của Ewald(1898)
Đây là một giả thuyết cơ học : Sự rung động của thanh đai được sinh ra
do sự mất thăng bằng giữa trương lực của thanh đai (do mức độ căng gây ra)
và áp lực của không khí ở hạ thanh môn. Khi bắt đầu nói thì thanh đai khép
lại. Không khí bi nén ở hạ thanh môn đè vào hai thanh đai và làm hé mở
thanh môn, một ít không khí thoát lên họng, nhưng hai thanh đai lại khép trở
lại do sự giãm áp lực và do đàn hồi của thanh đai hay nói cho đúng hơn của
cơ năng như cơ giáp - phễu, cơ nhẫn - giáp. Áp lực tăng lên trở lại, thanh môn
lại mở hé ra và chu kỳ cứ thế tiếp diễn cho đến khi không còn không khí để
tạo ra áp lực ở hạ thanh môn. Tiếng nói sẽ lớn hay nhỏ tùy theo biên độ rung
động của thanh đai tức là tùy theo áp lực của không khí ở hạ thanh môn.
Giọng sẽ cao hay thấp, tùy theo mức độ căng của thanh đai tức là mức độ
căng của cơ giáp-phễu.
15
Thuyết của Ewald không đúng hẳn khi đối chiếu với thực tế lâm sàng:
bệnh nhân bị liệt dây thanh(cơ dây thanh mất lực đàn hồi) nhưng vẫn có thể
phát âm được dù giọng nói bị biến đổi.
• Giả thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson(1950)
Theo Husson, sự khép thanh môn và sự rung động dây thanh là hai động
tác sinh lý khác nhau, dây thanh có thể rung một cách độc lập không cần phải
có sự khép của thanh môn. Người ta có thể ghi được dòng điện này ở người
(trong phẫu thuật cắt bỏ thanh quản) và thấy ràng nó phát ra những xung động
thần kinh cùng thì (synchrome) với tần số của tiếng nói.
Khi đi sâu vào sinh lý, giả thuyết này gặp một trở ngại lớn là vấn đề thời
trị, chúng ta biết rằng dây thần kinh không có khả năng tải quá 1000 xung
động thần kinh trong một giây đồng hồ, quá con số này các cơ sẽ không co
giật nữa mà sẽ co cứng.
Trong khi đó thanh đai của chúng ta có thể rung trên 3000 chu kỳ trong

một giây đồng hồ. Thuyết Husson nói lên một phần của cơ chế phát âm chứ
chưa giải thích hết được các hiện tượng sinh lý của phát âm. Hiện nay các nhà
khoa học đã bổ sung hai thuyết trên bằng một số giả thuyết mới.
• Giả thuyết rung sóng niêm mạc của Perello- Smith
Hai giả thuyết trên có nhiều nhược điểm và có chỗ không ăn khớp với
thực tế, nên người ta đề ra thuyết thứ ba dựa vào sự rung sóng của niêm mạc
thanh đai. Sức hút của luồng không khí thoát qua thanh môn tạo ra những làn
sóng niêm mạc dọc theo bờ tự do hai thanh đai. Những sóng này đi từ mặt
dưới lên mặt trên của thanh đai.
Giả thuyết rung sóng niêm mạc có thể giải thích được một số hiện tượng
lâm sàng như:
16
 Người ta có thể phát âm thành tiếng nói khi thở hít vào vì luồng không khí hít
vào có thể gây ra rung sóng niêm mạc.
 Những thương tổn niêm mạc dây thanh như phù nề, khô hoặc bệnh lý ở lớp
dưới niêm mạc dây thanh đều ảnh hưởng đến phát âm vì nó làm trở ngại sự
rung sóng niêm mạc.
 Mỗi dây thanh có thể rung sóng một cách độc lập và khác pha vời dây thanh
bên kia tạo giọng lưỡng âm.
• Lý thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod(1968)
Thuyết của Sylvestre và Mac Leod đã tổng hợp được hai giả thuyết của
Ewald và Hunsson đồng thời giải thích được những thiếu sót của hai giả
thuyết đó về mặt cấu trúc và sinh lí hoạt động của dây thanh.
Theo Louis và Mac, điểm chính là cơ dây thanh thuộc loại cơ không phối
nhịp. Nó khác hẳn với những cơ vân thong thường có thể co bóp mỗi nhịp
theo từng luồng thần kinh chỉ huy.
Cơ dây thanh hoạt động dao động theo kieeur con lắc , các biến thiên
điện thế sẽ do dây quặt ngược mang tới không chuyển nhịp dao động mà chỉ
chuyển lực điện thế và tức khắc nó sẽ gây rung động cho cơ dây thanh.
Điều này được chứng minh cụ thể khi soi hoạt nghiệm dây thanh:

 Trong phát âm tần số thấp toàn bộ dây thanh rung động có độ căng vừa phải.
 Trong phát âm tần số cao, chỉ một phần dây thanh phia trước rung động có độ
căng rất lớn.
Tóm lại tất cả các thuyết trên, không thuyết nào đứng độc lập giải thích
đầy đủ mà các thuyết đã bổ sung cho nhau để cùng giải thích hoàn chỉnh cơ
chế phất âm của dây thanh.
1.2.6 Phôi thai học thanh quản
Phát triển của thanh quản bắt đầu từ tuần thứ tư của thai kỳ, nó quan hệ
chặt chẽ với sự phát triển của khí quản. Khởi đầu có sự hình thành nếp thanh
17
khí quản ở phía bụng của hầu, nếp này sẽ dần dần lõm sâu lại và các mép của
nó khép lại với nhau để tạo nên một vách ngăn ngăn cách ống thanh khí quản
với hầu và thực quản. Quá trình hình thành vách ngăn này bắt đầu từ phía
đuôi và tiến triển lên phía đầu của phôi.
Ống thanh khí quản được lót bởi lớp nội bì có cùng nguồn gốc với biểu mô
đường hô hấp. Phía đầu phôi của ống này sẽ hình thành nên thanh quản và khí
quản, phía đuôi phôi của ống chia ra hai nhánh để tạo ra hai phế quản gốc và sau
đó các nụ chồi của hai phối phải và trái sẽ phát triển trên hai phế quản này.
Sự phát triển thiếu hụt trong giai đoạn này dẫn đến việc còn tồn tại khe
giữa khí thực quản sau này, đây là một trong các tổn thương phối trong bệnh
màng dính thanh quản.[2]
Thanh quản được tạo ra bởi đoạn trên của ống thanh khí quản. Ranh giới
của đoạn này ở mặt bụng bằng lồi dưới mang và ở hai bên bởi đầu hướng về
phía bụng của cung mang thứ 6. Ở mỗi bên ống xuất hiện một nụ phễu. Hai
nụ tiến lại gần nhau, đồng thời tiến lại gần lồi dưới mang đang phát triển
thành sụn nắp thanh quản. Bởi vậy, lỗ thông giữa thanh quản với họng, lúc
đầu là một khe dọc và hẹp, sau trở thành hình chữ T. Ngành dọc của chữ T
chen vào giữa hai nụ phễu, còn ngành ngang chen vào giữa hai nụ phễu và
nắp thanh quản. Sự tồn tại của ngành dọc chữ T khi sinh ra là một trong
những tổn thương phối hợp có thể gặp trong bệnh màng dính thanh quản.[2]

18
Hình 1.6 Sự phát triển của thanh quản[24]
A. Ở phôi người 30 mm;
B. Ở thai người 55 mm;
C. Ở thai người 300 mm
1. Lưỡi; 2. Lồi dưới mang (mầm của nắp thanh quản); 3. Phình sụn phễu
(nụ phễu); 4. Lỗ thanh quản thông với họng; 5. Nắp thanh quản; 6. Nếp phễu
nắp thanh quản.
Sự bịt kín của lòng thanh quản do sự tăng sinh của tế bào biểu mô nội bì
kéo dài tới tháng thứ 3 của đời sống trong bụng mẹ. Sau đó, do sự thoái hoá
của một số tế bào biểu mô lòng ống mới thông. Lúc ấy mỗi bên xuất hiện một
cái ngách gọi là buồng thanh quản (thanh thất Morgani), buồng này được giới
hạn bởi những nếp gấp phía trên và phía dưới. Các nếp này lần lượt là nguồn
gốc của băng thanh thất và của dây thanh. Sự thoái hoá không hoàn toàn của
các tế bào biểu mô trong lòng ống ở ngang mức bình diện dây thanh chính là
nguyên nhân của bệnh màng dính thanh quản bẩm sinh.
1.3 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN MÀNG DÍNH MÉP TRƯỚC THANH
QUẢN
19
1.3.1 Nguyên nhân bẩm sinh
Các nguyên nhân tác động vào quá trình hình thành thanh quản bắt đầu
từ tuần thứ 4 cho đến tuần thứ 12 trong thời kỳ bào thai, như đột biến nhiễm
sắc thể (nhiễm sắc thể thứ 21) hay các bệnh người mẹ mắc phải lúc mang thai
như cúm, rubeon… nhất là vào tháng thứ 3 khi lòng thanh quản bắt đầu chuẩn
bị thông thoáng trở lại đều có thể cản trở quá trình hoàn thiện của thanh quản,
dẫn đến nhiều dị tật bẩm sinh của thanh quản, trong đó có bệnh màng dính
thanh quản.
1.3.2 Nguyên nhân mắc phải
Thường hay gặp 3 nhóm nguyên nhân sau:
- Chấn thương thanh quản kín hoặc hở gây đụng dập tổn thương vùng

mép trước và dây thanh dẫn đến viêm dính hai dây thanh và mép trước. Các
chấn thương này thường phối hợp với các tổn thương khác ở thanh khí quản
như đụng dập, sập sụn giáp, sụn nhẫn gây hẹp lòng khí quản, trật khớp nhẫn
phễu, viêm dính, sẹo lồi tiền đình thanh quản và hạ thanh môn. Một trong
những thể đặc biệt của chấn thương thanh quản là chấn thương do đặt ống nội
khí quản. Trong trường hợp gây mê, hồi sức, nhất là trong các trường hợp khó
đặt ống (lưỡi dày, hàm thụt, miệng nhỏ…), hay cấp cứu (hôn mê, khó thở…)
đặt ống nội khí quản có thể gây tổn thương mép trước hoặc dây thanh dẫn đến
tình trạng viêm dính mép trước. Bệnh lý này có thể đi kèm hiện tượng trật
khớp nhẫn phễu.
- Do viêm nhiễm, nhất là các viêm nhiễm đặc hiệu vùng thanh quản
(Lao, giang mai, bạch hầu thanh quản…) có thể cũng là nguyên nhân gây
viêm dính mép trước dây thanh.
- Do thầy thuốc khi phẫu thuật vào vùng thanh môn như trong điều trị
chấn thương, sẹo hẹp thanh quản, phẫu thuật cắt các khối u lành tính (u nang,
20
hạt xơ, papilloma…) ở vùng dây thanh sát mép trước có thể gây dính mép
trước thanh quản với mức độ khác nhau.
1.3.3 Bệnh sinh
Theo lý thuyết về sinh lý của quá trình phục hồi thương tổn thì qúa trình
này liên quan đến cả tái tạo biểu mô và tổ chức hình thành sẹo xơ. Nó bao
gồm 3 thì chính: Viêm –Hình thành tổ chức hạt –Lắng đọng các chất nền
ngoài tế bào và sự bù đắp lại.
Nếu sự tăng sinh, bù đắp ở tổ chức liên kết ở các mức độ vừa phải, lớp
biểu mô có đủ thời gian để phục hồi che phủ phần biểu mô bị mất, tổ chức xơ
sẽ không vượt quá ra khỏi lớp biểu mô gai, vết thương sẽ được phục hồi
tương đối hoàn chỉnh.
Tuy nhiên qúa trình lành sẹo có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố làm
cho quá trình lành sẹo giảm sút về mặt chất lượng hoặc quá trình sửa chữa
này đáp ứng một cách không đầy đủ đặc biệt là hiện tượng viêm trên những

cá thể bị đái tháo đường. Kiểu viêm, mức độ và vị trí tổn thương là những yếu
tố quan trọng trong việc lành sẹo.
Trong quá trình lành sẹo, nếu có sự tăng sinh quá mức của các chất gian
bào có thể gây sẹo lồi. Đặc biệt trong những trường hợp viêm mạn tính, gây
tồn tại các kích thích sự tổng hợp collagen dẫn đến hiện tượng sơ hóa co kéo.
Tác dụng của Mitomycin C lên quá trình hình thành tổ chức sơ sẹo non
tại mép trước và quá trình tái tạo biểu mô phủ lên bề mặt tổn thương dây
thanh là định hướng cho sự phát triển và hình thành của tổ chức xơ cứng và
co kéo sau này được hoàn tất trong thời gian 10- 14 ngày. Như vậy là đối với
tổn thương màng dính thanh quản tái phát sau phẫu thuật tách dính, sau 2 tuần
ta có thể quan sát được hình thái tương đối ổn định của hình thái tổn thương
sau này nếu không có can thiệp gì thêm. Hơn nữa, can thiệp lại trong thời
21
điểm này là tốt nhất vì lúc này quá trình xơ non mới hình thành, chưa có hiện
tượng co kéo xảy ra làm biến đổi cấu trúc giải phẫu dây thanh.
Còn đối với mốc 10 tuần sau phẫu thuật, thì đây là thời gian mà dưới tác
dụng của Mitomycin C tổn thương màng dính thanh quản ổn định. Qúa trình
biểu mô phủ đã hoàn tất. Sẹo xơ ở bờ tự do dây thanh đã hình thành hoặc
chưa không có khả năng phát triển rộng hơn. Do vậy thời gian theo dõi sau
điều trị chỉ cần đến mức 10 tuần là đủ.
1.3.4 Chẩn doán bệnh màng dính mép trước dây thanh
1.3.4.1 Triệu chứng lâm sàng
 Rối loạn phát âm: Các triệu chứng có thể là 1 giọng nói thều thào, khó phát
âm, giọng khàn đặc hoặc không thể phát âm được. Đánh giá mức độ khàn
tiếng được chia làm 3 mức độ:
- Khàn nhẹ: Giọng nói khàn (mất độ trong sáng) hoặc trở nên thô mức độ nhẹ.
- Khàn vừa: Giọng nói trở nên thô mức độ vừa, âm sắc thay đổi rõ.
- Khàn nặng: Giọng nói trở nên thô mức độ nặng (khản đặc) hoặc mất
hẳn giọng (mất âm sắc).
 Khó thở: Là khó thở thanh quản điển hình, có thể từ mức độ nhẹ (độ I) đến khó thở

nặng có tiếng rít (độ III) thậm chí là ngừng thở tím tái sau khi sinh.
1.3.4.2 Soi thanh quản
Tổn thương thanh quản cần được đánh giá tỉ mỉ về mức độ hẹp lòng
thanh quản, độ dày của màng dính.
Hiện nay để phân độ bệnh màng dính dây thanh người ta sử dụng phân
độ Cohen với 4 độ như sau:
-Độ I: màng dính dưới 35% thanh môn và không phối hợp với các tổn
thương dày dính ở hạ thanh môn.
22
-Độ II: màng dính từ 35%-50% thanh môn, tổn thương là 1 màng mỏng
hoặc có độ dày trung bình có thể có kèm hoặc không với tổn thương dày dính
hạ thanh môn.
-Độ III: màng dính từ 50%-70% thanh môn, tổn thương có hình thái dày
ở phía trước, mỏng ở phía sau, có thể đi kèm với tổn thương dày dính hạ
thanh môn.
-Độ IV: màng dính từ 75-90% thanh môn, tổn thương dày toàn bộ liên
tục với dây thanh 2 bên gây khó khăn trong việc xác định bờ tự do của dây
thanh, hạ thanh môn thường bị hẹp kèm theo các tổn thương xơ lan rộng
xuống phía dưới.
Hình 1.7: Phân loại dính mép trước theo Cohen[2]
(A) màng dính thanh quản độ 1,
(B) màng dính thanh quản độ 2,
(C) màng dính thanh quản độ 3,
(D) màng dính thanh quản độ 4
1.4 CÁC TÍNH CHẤT VẬT LÝ CỦA ÂM THANH TRONG PHÁT
ÂM TIẾNG NÓI
23
Âm thanh được phát ra ở người được phân tích và đánh giá dựa vào 4
yếu tố cơ bản sau:
1.4.1 Cường độ của âm thanh

Là sự to nhỏ mạnh yếu của âm thanh phát ra tùy thuộc vào biên độ rung
của dây thanh, biên độ càng lớn thì âm thanh càng lớn.
Người ta đã đo được áp lực của luồng hơi đi qua thanh môn tương đương
với cường độ âm thanh phát ra như sau:
Áp lực bằng 10cm nước khi nói chuyện bình thường 30dB
Áp lực bằng 60cm nước khi giảng bài 60dB
Áp lực bằng 100cm nước khi tiếng gọi to 70dB
Áp lực bằng 160cm nước khi hung biện 80dB
Áp lực bằng 360cm nước khi hát giọng nam cao đại hợp xướng
120dB[12][29]
1.4.2 Cao độ của âm thanh tiếng nói
Là độ cao thấp của âm thanh, nó cho tai nghe 1 cảm giác tiếng trầm hoặc
tiếng cao bổng.
Cao độ của tiếng nói liên quan trực tiếp đến tần số rung của dây thanh. Ở
người bình thường tần số này càng thấp và trầm nếu dây thanh càng dài vì thế
tiếng nói của nam giới bao giờ cũng trầm và thấp hơn của nữ giới và trẻ nhi.
Khả năng âm vực từ âm thấp đến âm cao ở quãng từ 50 đến 2000 tần
số/1 giây
Theo tiêu chuẩn quốc tế, cao độ lấy chuẩn là âm thoa La 3( tức là 435chu
kỳ/ 1 giây)[29].
1.4.3 Âm sắc của tiếng nói
24
Âm sắc của tiếng nói hay giọng nói là một khái niệm khá phức tạp, do
nhiều yếu tố tạo ra, nó làm cho tai người nghe một cảm giác màu sắc (giọng
trầm đục, giọng trong sang) hoặc một cảm giác thanh vị (giọng ấm, chua, đậm
đà, giọng mùi mẫn…)[12]
Âm sắc phụ thuộc vào cách khép của 2 dây thanh cụ thể là diện khép,
thời điểm khép và sức khép.
Âm sắc còn phụ thuộc rất nhiều vào các hòa âm formant taị các hốc
cộng hưởng.

Mỗi cá nhân có một hình thể thanh quản và họng miệng khác nhau do đó
giọng nói của mỗi người cũng khác nhau.
1.5 THANH ĐIỆU
Hệ thống thanh điệu tiếng việt gồm 6 thanh: thanh ngang, thanh huyền,
thanh hỏi, thanh ngã, thanh sắc và thanh nặng.[12][30]
• Thanh ngang: Trên chữ viết không ghi kí hiệu gì, là thanh có đường nét
bằng phẳng, âm vực cao, cường độ đồng đều giảm dần.
• Thanh huyền: trên chữ viết ghi dấu “ ` ” là thanh có đường nét bằng
phẳng, âm vực thấp, cường độ giảm dần yếu.
• Thanh hỏi: trên chữ viết ghi dấu “?” là thanh có đường nét gãy xuất
phát ở âm vực trung bình đi xuống sau đó lại đi lên ở âm vực hơi thấp.
• Thanh ngã: trên chữ viết ghi dấu “ ~ ” là thanh có đường nét gãy, xuất phát
ở âm vực hơi cao khi ngang khoảng 1/3 âm tiết rồi đi lên, kết thúc ở âm vực cao.
• Thanh sắc : trên chữ viết ghi dấu “ ′ ” là thanh có đường nét lên xuất
phát từ âm vực trung bình đi lên và kết thúc ở âm vực cao.
• Thanh nặng: trên chữ viết ghi dấu “ . ” là thanh có đường nét ngang
xuất phát từ âm vực trung bình hơi đi xuống kết thúc bằng hiện tượng tắc
thanh môn.
1.6 CHẤT THANH
25
Thanh giọng (voice) của tiếng nói là kết quả của quá trình tạo thanh- sự
dao động dây thanh. Chất giọng hay chất thanh (voice quality) là kết quả sự
điều phối các cơ của thanh quản theo các kiểu tạo thanh khác nhau.
Chất thanh có thể được xem xét ở bình diện ngữ âm học và bình diện cá
nhân người nói.
Phân tích chất thanh thực chất là khảo sát và phân tích độ bất ổn định, độ bất
đồng đều về tần số cơ bản và về biên độ của tín hiệu âm học theo các chỉ số:
 Độ bất ổn định cường độ( shimmer): tham số chỉ sự bất định về biên độ của
âm, nó xác định sự khác nhau về biên độ sóng âm giữa một chu kì với các chu
kì liên tiếp. Shimmer thay đổi trong trường hợp bệnh lí ở thanh quản nhưng

không có ý nghĩa quan trọng bằng Jitter. Chương trình Praat cho phép khảo
sát nhiều loại shimmer khác nhau:
• Shimmer local%: Shimmer cục bộ, đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trị trung
bình của hiệu số giữa biên độ của các chu kì liên tiếp chia cho giá trị trung
bình của biên độ. Ngưỡng bệnh lí của tham số này la 3,81%
• Shimmer local dB: Shimmer đo bằng dB, ngưỡng bệnh lí là 0,35dB
• Shimmer apq3 (%): Shimmer của 3 chu kì liên tiếp
• Shimmer apq5 (%): Shimmer của 5 chu kì liên tiếp
• Shimmer apq11 (%): Shimmer của 11 chu kì liên tiếp
• Shimmer dda (%): Shimmer trung bình , giá trị bình thường cao gấp 3 lần
shimmer apq3.
 Độ bất ổn định cao độ( Jitter): tham số chỉ sự bất định về tần số, cho phép đo
lường sự thay đổi của tần số thanh cơ bản khi chuyển từ 1 chu kì sang 1 chu
kì kế tiếp và đánh giá sự khác nhau về tần số giữa 1 chu kì với các chu kì liên
tiếp. Jitter nói lên tính ổn định của cơ quan phát âm (thanh quản). Trong
trường hợp bệnh lí, Jitter sẽ thay đổi và tương quan chặt chẽ với bệnh lí thanh
quản. Jiter tăng cho thấy sự rối loạn giọng nhưng không cho phép xác định
bệnh lí gây ra rối loạn này. Jiter đo bằng ms hoặc tỉ lệ % của chiều dài chu kì.
Chương trình PRAAT khảo sát nhiều loại Jitter khác nhau: