nghiên cứu ứng dụng thang điểm pediatric appenciditis score (p.a.s) trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viên nhi trung ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng là một bệnh cảnh của trẻ em và là một trong những nguyên
nhân hàng đầu mà trẻ được đưa đến các cơ sở y tế khám. Tại Bệnh viện
Nhi Trung Ương, mỗi ngày có hàng chục bệnh nhân được khám và theo dõi
với triệu chứng đau bụng. Trong đó, viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay
gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng. Tại Mỹ hơn 70000 trẻ được chẩn
đoán VRT hàng năm. Theo Đặng Văn Quế, tại Bệnh viện Việt Đức phẫu
thuật VRT chiếm 45,5% [2] trong tổng số phẫu thuật cấp cứu về bụng.
Theo báo cáo thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung Ương (BV Nhi TƯ), mỗi
năm có khoảng 300 ca bệnh nhân VRT trong đó gần 30% là VRT có biến
chứng. Chẩn đoán muộn và không điều trị kịp thời là nguyên nhân chính
dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT).
Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn,
triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phức tạp, thay đổi theo từng lứa tuổi, từngbệnh
nhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, đã làm cho việc chẩn đoán
VRT khó khăn hơn, điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc, có thể dẫn
đến biến chứng nặng nề thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng cho trẻ. Ngày nay
tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệm
khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điều
trị nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao, tỷ lệ này ở trẻ em từ năm 1999
-2002 là 47% [1]. Theo Nguyễn Thanh Liêm tại BV Nhi TƯ tỷ lệ VPMRT trong
3 năm từ 2001 – 2003 là 20%. Đặc biệt năm 2012, số lượng bệnh nhân VRT có
biến chứng tăng cao, chiếm 60% số ca VRT và chiếm gần 10% lượng bệnh nhân
nhập viện vì nguyên nhân ngoại khoa.
Như vậy việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử
trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng nhất là
2
các bác sĩ nhi khoa. Đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm góp phần
chẩn đoán xác định sớm viêm ruột thừa ở và hạn chế tỷ lệ biến chứng của
VRT. Năm 1986 Alvarado A. một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểm

thực hành mang tên ông nhằm chẩn đoán sớm VRT. Thang điểm này được
ông đưa ra sau
khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRT cấp và
được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước do đơn giản, dễ áp dụng, tuy nhiên hầu
hết thang điểm này được sử dụng cho VRT ở người trưởng thành. Dựa trên
thang điểm này đã có 1 số thang điểm cải tiến trong đó thang điểm P.A.S
(Pediatric Appendicitis Score) được Samuel đưa ra năm 2002 được coi là có
giá trị cao trong chẩn đoán sớm VRT ở trẻ em. Thang điểm này được đưa ra
khi nghiên cứu trên 1170 trẻ trong vòng 5 năm. Ở Việt Nam chưa có nhiều
nghiên cứu về việc sử dụng thang điểm này trong chẩn đoán VRT đặc biệt với
VRT ở trẻ em. Vậy giá trị của thang điểm này đối với chẩn đoán sớm VRT cấp
ở trẻ em như thế nào? Liệu nó có giúp cho chúng ta chẩn đoán sớm VRT hay
không, hay có những yếu tố nào dẫn đến chẩn đoán muộn VRT ở trẻ em? Do
đó
chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm
Pediatric Appenciditis Score (P.A.S) trong
chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em
tại Bệnh viên Nhi trung ương”
nhằm các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu giá trị của thang điểm P.A.S trong chẩn đoán VRT cấp ở
trẻ em giai đoạn từ 01/01/2014 đến tháng 31/12/2014.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán muộn viêm ruột
thừa ở trẻ em.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
I. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM
RUỘT THỪA
Tuy là một bệnh rất thường gặp nhưng viêm ruột thừa chỉ được nhắc tới
trong y văn từ khoảng 500 năm trước. Lúc đầu bệnh được gọi là bệnh "Viêm

quanh manh tràng" vì người ta tìm thấy ổ viêm ở vùng hố chậu phải trên mổ
tử thi mà nguồn gốc được cho là xuất phát từ manh tràng. Mặc dù năm 1827,
MeLier đã mô tả đúng nguồn gốc của "ổ mủ vùng hố chậu " là do viêm ruột
thừa, nhưng chỉ tới ngày 18 tháng 6 năm 1886, Reginald Fitz, 1 nhà giải phẫu
bệnh ở Havard mới xác định và chính thức gọi là viêm ruột thừa ở những
trường hợp mà trước đây gọi là viêm quanh manh tràng, và tác giả gợi ý là cắt
bỏ ruột thừa có thể giải quyết được bệnh. Năm 1869, Morton ở Philadelphia
đã tiến hành ca mổ thành công đầu tiên cho 1 trường hợp VRT đã thủng.
Năm 1898, Mac Burney mô tả dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa
chưa vỡ, trong đó có điểm đau vùng hố chậu phải nay gọi là điểm Mac
Burney. Năm 1889, lần đầu tiên Senn thông báo 1 trường hợp chẩn đoán
chính xác ruột thừa viêm chưa vỡ và mổ cắt ruột thừa thành công.
Song song với nguyên tắc phẫu thuật mở, cắt ruột thừa nội soi đã được
thực hiện thành công đầu tiên bởi Kurt Semm năm 1983 cho đến năm 1998
Mustapha Olguner có thông báo cắt ruột thừa trẻ em qua nội soi[11].
Ở Việt Nam, tại BV Nhi TƯ Nguyễn Xuân Thụ năm 1979 đã nghiên
cứu VRT cấp và VPM RT. Nguyễn Thanh Liêm năm 1996 đã nghiên cứu các
yếu tố nguy cơ VPM RT ở trẻ em và hiện nay đang tiếp tục nghiên cứu và
thực hiện phẫu thuật nội soi VRT ở trẻ em [7,11].
4
1.1. PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU
1.1.1. Phôi thai học
Tổ chức ruột thừa xuất hiện vào tuần thứ 2 trong thời kỳ bào thai, đến
tuần thứ 6 của thai nhi xuất hiện một chỗ phình của ruột ở phần đầu của ống
noãn hoàng, chỗ phình này to dần và trở thành hình nón, đỉnh của chóp nón
này tương ứng với ruột thừa trong tương lai. Manh tràng chuyển dần xuống từ
dưới sườn phải đến hố chậu phải từ giữa tuần thứ 10 và tháng thứ 5. Ở tháng
thứ 3 manh tràng ở dưới sườn trái, ở dưới sườn phải ở tháng thứ 4 và cuối
cùng là ở hố chậu phải. Trong quá trình này manh tràng và ruột thừa phát
triển dần vào ổ định về hình thái học. Quá trình di chuyển này có thể được

phân chia thành 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1 (từ tuần thứ 10 đến tháng thứ 3): manh tràng có hình nón.
Giai đoạn 2 (từ tháng thứ 3 đến lúc sinh): đỉnh của chóp nón manh tràng
chuyển biến thành ruột thừa có đáy phình rộng.
Giai đoạn 3: Ở trẻ nhỏ không có vùng chuyển tiếp, đáy của ruột thừa
là đỉnh của phần di động của manh tràng.
Giai đoạn 4: Ở người lớn, đáy của ruột thừa bị kéo lên trên và ra sau dọc
theo bờ trong manh tràng.
1.1.2. Giải phẫu
Ruột thừa là đoạn tịt của ống tiêu hóa dài 8-10 cm, đường kính 5-7 mm,
ở trẻ em ruột thừa rộng ở giữa có thể tích khoảng 0,5-1 ml. Khi mới sinh đến
trước 2 tuổi chân ruột thừa rộng.
5
Gốc ruột thừa là nơi quy tụ của 3 dải cơ dọc, cách góc hồi manh tràng 2-
3 cm. Về mặt bào thai học, ruột thừa là phần nối tiếp với đáy manh tràng, do
phần này bị thoái hoá dần tạo thành. Gốc ruột thừa là cố định nhưng đầu ruột
thừa lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau, thay đổi tùy từng người, phần lớn nằm
trong phúc mạc chiếm 95% các trường hợp, 30% đầu ruột thừa nằm ở khung
chậu, 65% nằm sau manh tràng và 5% nằm ở ngoài phúc mạc sau manh tràng
hoặc kết tràng. Bên cạnh đó nếu quá trình quay của ruột thừa có rối loạn,
manh tràng và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí ở trong khoảng từ góc lách tới
hố chậu phải làm cho các biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa trở nên đa
dạng, là yếu tố khó khăn cho chẩn đoán nhất là ở trẻ nhỏ.
Về cấu tạo của ruột thừa gồm 4 lớp: lớp niêm mạc(gồm lớp biểu mô, lớp
đệm và lớp cơ đệm), lớp dưới niêm mạc, lớp cơ rất mỏng gồm lớp dọc do 3
6
dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng và lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của manh
tràng. Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định
gốc ruột thừa. Ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạch
huyết. Số lượng các nang bạch huyết thay đổi theo lứa tuổi, ở trẻ sơ sinh rất ít

nang bạch huyết, số nang bạch huyết tăng dần theo tuổi cao nhất là từ 10-20
tuổi. Điều này giải thích vì sao viêm ruột thừa ít gặp hơn ở trẻ dưới 5 tuổi,
hay gặp ở trẻ 8-12 tuổi.
Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh trùng tràng, đi sau
quai tận hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột thừa.
7
1.2. SINH LÝ BỆNH
VRT do đường máu rất hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế gây VRT cấp
là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn.
Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể là:
− Ở trẻ em và thanh niên thường là do sự tăng sinh của các nang bạch
huyết ở lớp dưới niêm mạc. Khi mới sinh lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ít
nang bạch huyết, các nang bạch huyết tăng dần về số lượng cho tới tuổi
trưởng thành và to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc virut.
− Nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa khác là do cô đặc và vôi hóa
phân dẫn đến sỏi phân(tìm thấy 20% sau phẫu thuật VRT và 30%-40% ở trẻ
VRT vỡ), ngoài ra còn có thể do dị vật (ghim, các loại hạt…), giun đũa, giun
kim, khối u đáy manh tràng hoặc là u gốc ruột thừa
− Các nguyên nhân khác có thể sau viêm ruột, nhiễm virut như sởi, thủy
đậu, CMV. Stress tâm lý đã được báo cáo có thể là nguyên nhân gây VRT.
Trong lòng ruột thừa bình thường đã có nhiều chủng Gram âm, ái khí
(E.Coli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Mirabilus ) và vi khuẩn Gram âm
yếm khí(Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…). Khi lòng ruột thừa bị
tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần
hoàn, vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc.
Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù thành ruột thừa và có những
nốt loét ở niêm mạc ruột thừa. Khi mổ thấy trong ổ bụng có nước dịch tiết
trong, vô khuẩn ở vùng hổ chậu phải, ruột thừa sưng to mất bóng, các mạch
máu giãn to trên thành ruột thừa. Đây là viêm ruột thừa xung huvết.
Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực dẫn tới ứ trệ

tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng. Vi khuẩn phát triển ra thành
ruột thừa. Khi mổ trong ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc
xung quanh, trong lòng chứa mủ. Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ.
8
Trong trường hợp khi mạch máu ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm trùng
do vi khuẩn yếm khí, lúc đầu là cản trở sự lưu thông trở về của tĩnh mạch sau đó
là tắc cả động mạch mạc treo ruột thừa dẫn tới hoai tử ruột thừa, thấy trên ruột
thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa màu cỏ úa, mủn nát.
Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài.
Nếu được khu trú lại bởi tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc
dính lại sẽ tạo thành ổ áp xe ruột thừa. Trong trường hợp mủ chảy vào ổ phúc
mạc tự do sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể.
Ở một số trường hợp, trong quá trình viêm ruột thừa chưa vỡ, phản ứng
gây dính, bao bọc của tổ chức xung quanh tạo ra đám quánh ruột thừa.
Tiến triển và các thể lâm sàng của VRT
Tắc nghẽn lòng RT
VRT phù nề
VRT mủ
VRT hoại tử
RT viêm vỡ mủĐược khu trú bởi các tạng
xung quanh và phản ứng
viêm bị dập tắt
Được khu trú bởi các
tạng xung quanh
RT vỡ mủ
tự do
Đám quánh RT Áp-xe RT
VPM RT
9
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH

1.3.1. Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết
Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung
huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch
cầu ở thành ruột thừa, niêm mạc ruột thừa còn nguyên vẹn. Không có phản
ứng của phúc mạc.
1.3.2. Viêm ruột thừa cấp thể mủ
Ruột thừa sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên như
hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung
quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ bụng vùng hố chậu phải thường
có dịch đục do phản ứng của phúc mạc. Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có
hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa.
1.3.3. Viêm ruột thừa hoại tử
Ruột thừa hoại tử có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen.
Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruột
thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có vi
khuẩn. Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
1.3.4. Viêm ruột thừa thủng
Ruột thừa thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỗ và do mủ
làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào trong ổ
bụng gây VPM toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc
thành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần còn lại của ổ bụng.
1.4. DỊCH TỄ HỌC
VRT là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp. Tỷ lệ mắc VRT ở cộng đồng là
1/400 (0,25%).VRT chiếm 1% - 8% số trẻ cấp cứu do đau bụng cấp [65].
Mặc dù bệnh có thể gặp từ sơ sinh đến 15 tuổi nhưng tỉ lệ gặp trước 2
tuổi rất thấp. Nghiên cứu tại BV Nhi TƯ cho thấy bệnh gặp ở lứa tuổi từ 0-5
10
tuổi là 28,5%,từ 6-10 tuổi là 43%và từ 11-15 tuổi là 28,5%. Tỉ lệ nam/nữ là
1,6/1 [1,2]. Tỷ lệ VRT cũng thay đổi theo mùa, tỷ lệ này sẽ tăng vào các
tháng có tỷ lệ bệnh nhiễm trùng đường ruột tăng (tháng 5 – tháng 8).

Người ta thấy rằng chế độ ăn uống cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ VRT.
Thành phần bữa ăn nhiều chất xơ làm giảm đáng kể tỷ lệ VRT. Chế độ ăn
nhiều chất xơ làm tăng tốc độ lưu chuyển phân, giảm độ nhớt của phân và ức
chế hình thành cặn phân, điều này làm giảm tắc nghẽn lòng ruột thừa.
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Mặc dù giải phẫu học có đặc điểm khác nhau tùy vị trí, lứa tuổi, nhưng
các nhà lâm sàng đều có quan điểm chung chia VRT thành 2 hình thái: VRT
chưa có biến chứng và VRT có biến chứng.
1.5.1. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng
Đặc điểm VRT trẻ em là diễn biến nhanh dễ dẫn đến VPM do vậy chẩn
đoán sớm để hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng do vỡ ruột thừa gây
ra là hết sức quan trọng. Sự khai thác bệnh sử tỉ mỉ, cẩn thận và khám thực
thể đầy đủ và hệ thống vẫn là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất. Tuy vậy
ở trẻ nhỏ việc khai thác bệnh sử thường gặp rất nhiều khó khăn do thiếu sự
cộng tác của bệnh nhi, cha mẹ có thể không biết được triệu chứng lúc ban đầu
và cả diễn biến bệnh.
Ngày nay mặc dù có nhiều phương tiện hỗ trợ cho chẩn đoán nhưng hầu
hết các trường hợp chẩn đoán chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng cẩn thận,
nhiều lần và các xét nghiệm cận lâm sàng.
1.5.1.1. Triệu chứng toàn thân
Biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn : thân nhiệt tăng, bệnh nhân thường sốt
trên 38oC, rất ít khi bệnh nhân có sốt cao đến 39,5
o
-40
o
, tuy nhiên có bệnh nhân
bị VRT nhưng nhiệt độ vẫn bình thường(36% theo thống kê của Valayer và 29%
theo thống kê của bệnh viện nhi TƯ)[5]. Sốt thường xuất hiện sau đau bụng, ít
khi sốt xuất hiện trước trong VRT. Khám thấy môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
1.5.1.2. Triệu chứng cơ năng

11
- Đau bụng: Triệu chứng đầu tiên của VRT là đau bụng quanh rốn hoặc
ở vùng HCP. Các tín hiệu đầu tiên của phản ứng viêm được truyền theo các
sợi thần kinh của mạc treo về D10, đây là nơi chi phối cảm giác ngang mức
vùng rốn. Vài giờ sau chuyển về HCP. Đau ở HCP có thể do dịch viêm đã
được hình thành giữa ruột thừa và thành bụng.
Trong các trường hợp VRT sau manh tràng, đau ở vùng quanh rốn có thể
tồn tại hàng ngày và không bao giờ di chuyển về HCP [5].
Tuy nhiên ở trẻ nhỏ nhiều khi khó xác định được vị trí đau chính xác.
Theo thống kê của BV Nhi TƯ chỉ có 45% các trường hợp vị trí đau trong
những giờ đầu tiên là ở HCP.
Đau HCP là triệu chứng thường gặp và quan trọng nhất, với đặc điểm là đau
liên tục, khu trú HCP, đau tăng khi vận động và tăng theo thời gian, ở trẻ nhỏ khi
đau bụng thường quấy khóc vì vậy chẩn đoán khó khăn và thường gây biến chứng.
- Chán ăn,buồn nôn và nôn là triệu chứng thường gặp và có thể xuất hiện
sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có nhiều bệnh nhân bị VRT không nôn.
- Các biểu hiện khác:có thể ỉa chảy, dễ chẩn đoán nhầm với rối loạn tiêu
hóa. Khi ruột thừa to và dài nằm trong tiểu khung sát bàng quang có thể gây
nên các triệu chứng tiết niệu (đái dắt, đái khó).
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
Trẻ bị VRT nằm thường ít thay đổi tư thế. Trẻ quằn quại, la hét ít gặp
trong VRT. Trường hợp ngoại lệ, trẻ bị VRT sau manh tràng và kích thích tới
niệu quản xuất hiện đau tương tự cơn đau sỏi niệu quản. Trẻ lớn đi tập tễnh
hoặc uốn cong người, trái lại trẻ nhỏ thường gập chân phải vào bụng [13].
Khám bụng có ý nghĩa quan trọng và mang tính quyết định cao trong
chẩn đoán VRT. Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở HCP. Các điểm
đau trong VRT thực chất là vùng đau của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng.
+ Điểm Mc Burney: điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối gai
chậu trước trên bên phải đếnrốn thường gặp nhất.
+ Điểm Lanz: nơi nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước trên.

+ Điểm Clado: là nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài
12
cơ thẳng to phải.
+ Điểm đau trên mào chậu phải: điểm giữa của đường nối xương sườn
12 và gai chậu sau trên bên phải gặp ở viêm ruột thừa sau manh tràng[13].
Theo Nguyễn Trịnh Cơ thì khó phân biệt và không nên tranh cãi giữa các
điểm đau này với nhau vì sự chênh lệch chỉ là 1 vài cm[8]. Hơn nữa trẻ em
khoang ổ bụng nhỏ hơn so với người lớn và khi ruột thừa không nằm ở HCP
thì việc phát hiện chính xác các điểm đau này giảm ý nghĩa chẩn đoán.
Phản ứng thành bụng ở HCP là dấu hiệu quan trọng nhất quyết định chẩn
đoán, tuy nhiên đánh giá đúng dấu hiệu này rất khó ở trẻ nhỏ. Cần tránh cho
trẻ cảm giác sợ hãi bằng cách dỗ dành, trò chuyện với trẻ, xoa ấm tay trước
khi sờ nắn bụng. Cho trẻ nằm nghiêng sang trái có thể dễ xác định phản ứng
thành bụng ở HCP hơn. Đối với trẻ nhỏ nên khám ít nhất là 2 lần cách nhau
khoảng 2 giờ để đánh giá tiến triển của phản ứng thành bụng.
Thăm trực tràng trong giai đoạn sớm ít có giá trị trừ khi ruột thừa dài,
đầu nằm trong tiểu khung[5].
1.5.1.4. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu ngoại vi:
+ Trong đa số các trường hợp số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân
trung tính tăng. Bạch cầu tăng có độ nhạy thay đổi từ 52%-96% và tăng bạch
cầu đa nhân trung tính từ 39%-96%. Số lượng bạch cầu bình thường xuất hiện
ở 5% bệnh nhân VRT [12] (16% theo thống kê của Valayer và 27% theo
thống kê của Viện Nhi TƯ). Tỉ số giữa bạch cầu đa nhân trung tính và bạch
cầu lympho lớn hơn 3,5 cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [13]. Thậm chí
có khoảng 5% bệnh nhân có bạch cầu giảm [7].
+ CRP (C-reactive protein)tăng có giá trị trong chẩn đoán VRT. Tuy
nhiên trong trường hợp ngược lại cũng không loại trừ chẩn đoán.
Sự kết hợp của tất cả xét nghiệm này rất có giá trị chẩn đoán, Dueholm
chỉ ra rằng giá trị bình thường của số lượng bạch cầu, phần trăm bạch cầu đa

nhân trung tính và CRP có giá trị loại trừ VRT chính xác đến 100% [13].
- Xét nghiệm nước tiểu: ít có giá trị, thường sử dụng để chẩn đoán phân biệt.
-Siêu âm: Đa số các tác giả đều cho rằng siêu âm có giá trị chẩn đoán đúng
13
cao, hầu hết các nghiên cứu cho rằng độ nhậy >85% và độ đặc hiệu >90% [13].
Thuận lợi của siêu âm là di động, nhanh chóng, chi phí thấp, có thể phân biệt với
các bệnh phụ khoa. Tỉ lệ âm tính giả giảm nhưng vẫn có những hạn chế đó là
siêu âm khó thực hiện ở thanh thiếu niên béo phì và phụ thuộc vào độ phân giải
của máy và đặc biệt là mức độ chuyên sâu của người đọc.
Siêu âm ổ bụng ở người bình thường ít khi thấy được ruột thừa, nếu thấy thì
hình ảnh ruột thừa < 5mm, di động và có thể ép xẹp dễ dàng.
Hình ảnh siêu âm của VRT điển hình bao gồm:
+ Đường kính ruột thừa tăng lên trên 6 mm.
+ Có 1 hoặc nhiều sỏi phân tăng cản âm trong lòng ruột thừa.
+ Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa(hình ảnh của mạc nối lớn).
+ Tràn dịch quanh ruột thừa.
- XQ:
+ Chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán, tuy nhiên hình
ảnh sỏi phân có thể là 1 gợi ý. Hình ảnh sỏi phân có thể gặp 10%-20% số bệnh
nhân và là 1 chỉ định phẫu thuật khi VRT có triệu chứng không rõ ràng [13]. Có
thể gặp hình ảnh là mức nước, mức hơi ở HCP, 1 vài quai ruột ở HCP giãn.
+ Chụp XQ ổ bụng có bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh thuốc không
ngấm hoặc ngấm không đầy đủ vào ruột thừa, bất thường của lòng ruột thừa và 1
khối bên ngoài manh tràng hoặc cuối hồi tràng. Độ nhạy và độ dặc hiệu của kĩ
thuật này rất thấp nhưng được sử dụng để chẩn đoán trong trường hợp đâu bụng
không rõ ràng [13]. Hiện nay kĩ thuật này hầu như không còn được sử dụng.
- CT-Scanner ổ bụng: ở những nước phát triển ở thập kỷ trước CT-
Scanner là 1 phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán VRT. Hình
ảnh cho thấy đường kính ruột thừa >6mm, thành ruột thừa >1mm. Độ nhạy
>90% và độ đặc hiệu >80% [13], giảm tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm là

4,1%, tỉ lệ ruột thừa thủng là 14,7% [17]. Phương pháp này chỉ cần thiết khi
chẩn đoán không rõ ràng.
Trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ VRT các phương pháp chẩn đoán
khác không rõ ràng thì việc kết hợp giữa siêu âm và chụp CT-Scanner là cần
14
thiết để chẩn đoán với độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 94%. Sự kết hợp của 2
phương pháp này làm giảm tỉ lệ phẫu thuật nhầm từ 12% xuống 6% [13].
- Nội soi ổ bụng chẩn đoán [2,5]: bằng việc sử dụng nội soi ổ bụng, có
thể thấy tổn thương ruột thừa 1 cách dễ dàng. Đây là phương pháp nội soi
chẩn đoán và phẫu thuật can thiệp có xu hướng thay thế kĩ thuật mổ cổ điển.
1.5.2. Viêm ruột thừa có biến chứng
1.5.2.1. Viêm phúc mạc toàn thể
Viêm phúc mạc ruột thừa là hậu quả của 1 VRT tiến triển đã không được
chẩn đoán và điều trị sớm, thường gặp sau 48h.
 Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
− Sốt cao liên tục 39-40o
− Lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
− Vẻ mặt xanh tái, vã mồ hôi.
− Trường hợp nặng:
+Mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh nông.
+Toàn thân vật vã, kích thích hoặc lì bì, hôn mê.
+Tiểu ít.
 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: là dấu hiệu chính, thường xuất hiện tại HCP hoặc nửa bụng
phải trong thời gian đầu sau đó lan khắp ổ bụng, đau dữ dội, liên tục. Đau làm
cho trẻ nằm trong tư thế đùi gấp vào bụng, không muốn đi lại.
- Nôn xuất hiện thường xuyên hơn và nôn ra dịch xanh hoặc vàng.
- Nhiều bệnh nhân biểu hiện ỉa chảy thường có ít nước nhưng có nhầy
hoặc nhớt do trực tràng và đại tràng sigma bị kích thích bởi dịch viêm.
 Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng: ở các mức độ khác nhau tùy thời gian tiến triển của bệnh.
- Co cứng thành bụng: ở trẻ nhỏ thường thấy co cứng khắp bụng nhưng ở
trẻ lớn có thể chỉ khu trú ở HCP hoặc nửa bụng phải trong thời gian đầu.
- Cảm ứng phúc mạc: Là triệu chứng điển hình trong VPM, khi sờ nắn
trên thành bụng đặc biệt vùng HCP trẻ rất đau, khóc, gạt tay thầy thuốc ra.
15
- Trong các trường hợp VPM khu trú, khi thăm khám sờ nắn có thể thấy
1 khối căng đau ở vùng HCP hoặc vùng hạ vị.
- Thăm trực tràng có thể thấy cùng trực tràng căng và đau.
 Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Máu, hóa sinh
+ Tình trạng nhiễm khuẩn: Bạch cầu máu tăng rất cao, tăng đa nhân trung tính.
+ CRP tăng cao.
+ Nặng suy thặn, ure máu cao, creatinin cao, rối loạn điện giải, đông máu
- Siêu âm bụng: ngoài các hình ảnh đã nêu ở trên, thấy có dịch tự do
trong ổ bụng và ở túi cùng douglas.
- Chụp bụng không chuẩn bị : có thể thấy những dấu hiệu gợi ý [5]
+ 1 vùng cản quang có đường kính vài mm đến 1cm của 1 sỏi phân, đôi
khi nằm cách xa vị trí của ruột thừa vỡ.
+ Hình ảnh mức nước hơi của ruột non hội tụ về HCP.
+ Hình ảnh tràn dịch ở HCP hoặc mất đường viền sáng dưới phúc mạc ở
mạng sườn phải.
+ Đôi khi có thể thấy hình mức nước hơi lớn của các ổ áp xe do các vi
khuẩn yếm khí gây nên.
- Chọc dò ổ bụng: chọc dò hút ra dịch đục, soi tìm thấy vi khuẩn. Tuy
nhiên phương pháp này hiện nay ít dùng do có nhiều phương pháp chẩn đoán
không xâm nhập chính xác hơn.
+ Màu sắc thường gặp: dịch đục có mủ, mùi thối.
+ Số lượng tế bào: đếm bạch cầu và phân loại bạch cầu trong dịch
màng bụng giúp xác định chẩn đoán VPM nhiễm trùng hay VPM, tràn dịch

màng bụng do những nguyên nhân khác.
+Nếu số lượng bạch cầu tăng rất cao ≥ 500 BC/mm
3
, tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính ≥ 50%, nhiều bạch cầu bị huỷ hoại → đó là dịch màng bụng
bị nhiễm khuẩn.
+Nhiều tác giả đã chấp nhận chẩn đoán VPM nhiễm khuẩn khi số
lượng BC≥ 500BC/mm
3
hoặc BC đa nhân ≥ 250 BC/mm
3
.
16
+ Protein: Theo quan niệm cổ điển, nếu dịch tiết thì nồng độ protein >
30 g/l, dịch thấm thì nồng độ protein < 30 g/l. Tuy nhiên nồng độ protein
trong dịch màng bụng chưa đủ để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết.
+ Phản ứng Rivalta:
Phản ứng này để đánh giá lượng protein trong dịch màng bụng, dựa vào
đó để tìm nguyên nhân.
1.5.2.2. Viêm phúc mạc khu trú
Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng nên cũng có
nhiều hình thái áp xe ruột thừa khác nhau.
 Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải:là thể thường gặp nhất
Triệu chứng toàn thân là hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39-40o,
dao động, bạch cầu tăng cao. Thăm khám bụng thấy có khối đau ở HCP, phía
trong bờ tương đối rõ, bờ ngoài ranh giới không rõ, liên tục với thành bụng
vùng hố chậu, các vùng còn lại mềm và không đau. Thăm trực tràng có thể sờ
thấy cực dưới của khối và rất đau.
Siêu âm thấy khối dịch đồng nhất ở HCP. Chọc dò dưới hướng dẫn của
siêu âm có mủ rất thối.

 Áp xe ruột thừa trong ổ bụng
Khi ruột thừa nằm ở mạc treo ruột bị viêm vỡ mủ, được mạc treo và các
quai ruột bọc lại, tạo thành ổ mủ nằm trong ổ bụng không dính với thành
bụng và gây ra phản xạ liệt ruột cơ năng. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc
ruột và hội chứng nhiễm trùng nặng : sốt cao dao động 39-40o, môi khô, lưỡi
bẩn, hơi thở hôi, mặt hốc hác. Thăm khám bụng thấy 1 khối nằm cạnh rốn,
ranh giới rõ, rất đau, không di động.
Siêu âm và CT-Scanner ổ bụng thấy hình ảnh 1 ổ dịch không đồng nhất,
có vỏ bọc, nằm giữa các quai ruột. Chụp bụng không chuẩn bị thấy dấu hiệu
17
tắc ruột cơ năng, ruột giãn, thành ruột dày, có thể có vài mức nước hơi.
 Áp xe ruột thừa ở khung chậu
Ruột thừa nằm ở tiểu khung viêm mủ vỡ, được bao bọc lại, tạo thành ổ
áp xe ở túi cùng Douglas. Đau bụng ở vùng trên xương mu, ngoài các triệu
chứng nhiễm trùng còn có các triệu chứng của tiết niệu như đái khó, bí đái và
đặc biệt là các triệu chứng kích thích trực tràng như đau quặn, mót rặn, đại
tiện không ra phân mà chỉ có chất nhầy. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất
giúp chẩn đoán là thăm khám hậu môn trực tràng thấy lỗ hậu môn mở to, cơ
thắt hậu môn nhão, niêm mạc hậu môn trực tràng phù nề và sờ thấy khối căng
và rất đau ở túi cùng Douglas. Chọc dò qua thành trước trực tràng hoặc thành
sau âm đạo hút ra mủ thối.
Siêu âm và chụp cắt lớp thấy được khối dịch nằm ở tiểu khung. Nếu
không được điều trị tiến triển tự nhiên của bệnh sẽ dẫn tới vỡ ổ áp xe vào trực
tràng hoặc âm đạo, ít khi vỡ vào ổ bụng.
1.5.2.3. Thể lâm sàng theo vị trí bất thường của ruột thừa
 Viêm ruột thừa sau manh tràng
Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi đau ở hố thắt lưng bên phải
cho nên trẻ thường nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành
bụng ở cánh chậu phải trong khi HCP không đau và không có phản ứng
thành bụng. Có thể có dấu hiệu của viêm cơ đái chậu, trong trường hợp này

cần chẩn đoán phân biệt với viêm cơ đái chậu. Đôi khi cần phải phân biệt
với đau quặn thận bằng cách tìm hồng cầu trong nước tiểu, siêu âm hệ thận
tiết niệu và chụp UIV.
 Viêm ruột thừa ở khung chậu
Thường gặp ở trẻ gái, vị trí đau và phản ứng thành bụng thường ở vùng
thấp HCP hoặc trên xương mu. Thường có dấu hiệu về tiết niệu kèm theo
dưới dạng đái khó, đái buốt nên dễ nhầm với bệnh lý tiết niệu. Trong giai
18
đoạn đầu ít khi có dấu hiệu mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng. Các dấu hiệu về trực
tràng thường chỉ xuất hiện khi đã hình thành áp xe ở tiểu khung. Thăm trực
tràng thấy có dấu hiệu đau ở túi cùng bên phải trực tràng hoặc thấy khối căng
và rất đau ở túi cùng Douglas khi để quá muộn đã thành áp xe.
 Viêm ruột thừa ở hạch mạc treo
Trong trường hợp này ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh là các
quai ruột, nên khi ruột thừa viêm thường gây liệt ruột. Bệnh cảnh lâm sàng
được gợi ý bằng hội chứng tắc ruột kèm theo có sốt, chỉ có mổ mới khẳng
định được giả thuyết này.
 Viêm ruột thừa ở dưới gan
Đau và phản ứng thành bụng khu trú ở dưới sườn phải kèm theo sốt nên
dễ nhầm với viêm túi mật cấp.Siêu âm và chụp X quang bụng không chuẩn bị
có giá trị để chẩn đoán phân biệt. Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ vì 2
nguyên nhân đó đều có chỉ định mổ cấp cứu.
 Viêm ruột thừa ở hố chậu trái: ít gặp do đảo ngược phủ tạng.
19
Các vị trí thay đổi của ruột thừa
1.6. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA
1.6.1. Chẩn đoán xác định
* Tiêu chuẩn xác định VRT: dựa vào kết quả khi phẫu thuật với hình ảnh
ruột thừa bị viêm (đường kính ruột thừa > 6mm, ruột thừa viêm mủ chưa vỡ,
ruột thừa xung huyết) và trong ổ bụng chỉ thấy tổn thương của ruột thừa mà

không có tổn thương của các cơ quan khác.
* Tiêu chuẩn xác định VRT có biến chứng:
- Trường hợp điển hình: ruột thừa bị viêm thủng, hoặc hoại tử và ổ bụng
20
có mủ, giả mạc.
- Trường hợp không điển hình: ruột thừa có viêm rõ rệt trên đại thể
nhưng chưa thủng, có phản ứng của các quai ruột và mạc nối lớn đến bao bọc
ruột thừa, ổ bụng có dịch đục. Trường hợp này cần dựa vào kết quả cấy dịch ổ
bụng hoặc kết quả gải phẫu bệnh. Trường hợp:
 Nếu cấy dịch ổ bụng có vi khuẩn gây bệnh → chẩn đoán VPMRT.
 Nếu cấy dịch ổ bụng âm tính hoặc không được cấy dịch ổ bụng cần
đối chiếu kết quả GPB: VPMRT → chẩn đoán VPMRT.
- Chẩn đoán VPMRT toàn thể: dịch mủ lan tràn khắp khoang bụng.
- Chẩn đoán VPMRT khu trú: ruột thừa viêm mủ, thủng hoặc hoại tử,
được các quai ruột, mạc nối lớn tới bao bọc xung quanh, mủ và dịch phân chỉ
có tại một vùng nào đó trong khoang bụng.
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
1.6.2.1. Với các nguyên nhân khác trong ổ bụng
 Viêm đường tiêu hóa do virus
Viêm đường tiêu hóa virus là nguyên nhân gây đau bụng hay gặp nhất
ở trẻ em. Có thể phân biệt được viêm đường tiêu hóa do virus với VRT dựa
vào các biểu hiện lâm sàng. Khác với trong VRT đau bụng xuất hiện trước
nôn, trong viêm đường tiêu hóa do virus đau bụng xuất hiện sau hoặc cùng
lúc với nôn, đồng thời có ỉa chảy với số lần và số lượng nhiều hơn, có nhiều
nhu động ruột. Trong viêm đường tiêu hóa do virus hoàn toàn không có dấu
hiệu phản ứng thành bụng và không đau khi thăm trực tràng.
 Viêm đường mật
Dễ nhầm với viêm ruột thừa dưới gan. Bệnh nhân đau dưới sườn phải
kèm theo có sốt rét run. Khám vùng dưới sườn phải đau, có thể sờ thấy túi
mật to. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán phân biệt có giá trị

 Viêm phúc mạc tiên phát đường máu
21
VFM tiên phát ở trẻ em chủ yếu do phế cầu thường biểu hiện bằng sốt
cao đột ngột, toàn trạng có biểu hiện nhiễm trùng nặng không tương xứng với
thời gian và mức đọ phản ứng thành bụng, nhiều trường hợp chỉ chẩn đoán
được trong mổ. Trong trường hợp sớm khi mổ bụng chỉ thấy có dịch vàng
chanh, nhớt mà chưa hình thành mủ.
 Viêm tụy cấp
 Các nguyên nhân khác như viêm hạch mạc treo, viêm túi thừa Meckel,
thương hàn…
1.6.2.2.Nhiễm khuẩn tiết niệu
Các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu thường sốt cao và có số lượng
bạch cầu cao hơn các VRT đến sớm. Dựa vào xét nghiệm nước tiểu và siêu
âm tìm dị dang hệ thận tiết niệu kèm theo.
1.6.3. Một số bệnh khác
- Viêm thùy dưới phổi phải có thể truyền cảm giác đau đến bụng theo chi
phối thần kinh tủy sống ngang mức D10-D11. Cần chú ý đến tiền sử viêm
đường hô hấp trên, nghe phổi và chụp ngực để chẩn đoán xác định.
- Viêm cơ đái chậu bên phải: bệnh nhân đau bụng HCP, có hội chứng
nhiễm trùng nhưng tư thế đặc biệt chân phải luôn co, gấp đùi vào bụng. Chú ý
trường hợp áp xe ruột thừa sau manh tràng cũng có thể gây viêm cơ đái chậu
bên phải. Chẩn đoán phân biệt dựa vào siêu âm và CT-Scanner.
1.7.TIẾN TRIÊN VÀ BIẾN CHỨNG
Thông thường sau 48h-72h, VRT nếu không được điều trị sẽ vỡ vào ổ
bụng tự do gây VPM toàn thể. Hình thái VPM này thường gặp nhất. Cũng có
khi VRT được các quai ruột và mạc nối lớn bao bọc tạo thành VPM khu trú.
Nếu khối áp xe hóa và vỡ vào ổ bụng gâp VPM. Khi VPM không được điều
trị gì sễ gây nhiễm trùng nhiễm độc và có thể tử vong.
1.7.1. Viêm phúc mạc toàn thể
VPM ruột thừa là hậu quả của VRT tiến triển đã không được chẩn đoán và

điều trị sớm, thường gặp sau 48h. Có 1 số ít trường hợp, VPM là do 1 nhiễm
22
khuẩn tiến triển cực kì nhanh chóng dẫn đến VPM toàn thể tức thì.
1.7.2. Áp xe ruột thừa
Ruột thừa bị vỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh
làm hàng rào khu trú vùng viêm không lan ra ổ bụng.
Lâm sàng thể hiện bn vẫn đau HCP và sốt cao, sờ HCP có một khối
không di động mặt nhẵn ấn căng đau. Xét nghiệm BC tăng cao.
Nếu không được điều trị, ổ áp xe có thể vỡ vào ổ bụng hoặc vỡ vào các
tạng rỗng xung quanh gây viêm phúc mạc toàn thể [1].
1.7.3. Đám quánh ruột thừa
Do sức đề kháng tốt, viêm ít sự kết dính của quai ruột và mạc treo tốt.
Lâm sàng thể hiện: Đau và sốt giảm, HCP có khối chắc, không di động
ấn đau ít. XN BC giảm dần trở lại bình thường. Đám quánh cũng có thể tiến
triển theo hai hướng hoặc tan dần hoặc tạo áp xe ruột thừa
1.8. ĐIỀU TRỊ
Mặc dù tất cả các PTV đều đồng ý rằng điều trị VRT là phải phẫu thuật
nhưng quan điểm điều trị trước phẫu thuật có nhiều thay đổi. Mặt khác, các
nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng 1 số trường hợp của cả 2 VRT cấp và VRT
biến chứng có thể được điều trị không phẫu thuật [12]. Lựa chọn kháng sinh
và thời gian sử dụng kháng sinh thay đổi đáng kể tùy theo từng PTV [13].
1.8.1. Điều trị viêm ruột thừa chưa có biến chứng
Có 2 phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa kinh điển là phẫu thuật mổ
mở, hiện nay mổ nội soi đang được sử dụng rộng rãi từ 3 trocar và đến nay
đang thực hiện nội soi 2 trocar và 1 trocar.
1.8.1.1. Điều trị phẫu thuật nội soi
Phát triển mạnh đang có xu hướng thay thế dần phương pháp mổ mở, kể
cả các trường hợp VRT có biến chứng. Những ưu điểm là bệnh nhân sớm hồi
phục sức khỏe, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm biến chứng sau mổ đén mức
thấp nhất, hiệu quả thẩm mĩ cao. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đồi hỏi trang

23
thiết bị hiện đại, giá thành cao, đội ngũ PTV có trình đọ và kinh nghiệm [12].
 Chỉ định thường dựa vào tình trạng bệnh nhân và khả năng của gây mê
phẫu thuật
- Các trường hợp VRT cấp và các biến chứng của nó như VPM ruột thừa
mà bệnh nhân không có suy hô hấp, không có dấu hiệu nhiễm đọc nặng nề.
- Khẳng định chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ.
 Kĩ thuật
Phương pháp mổ nội soi ngày nay đã tiến bộ vượt bậc, không chỉ dừng
lại bằng phương pháp đặt 3 trocar thông thường trên bunụng bệnh nhân mà
còn phát triển lên tầm cao hơn như mổ nội soi bằng 1 lỗ trocar (3 trong 1).
- Phương pháp đặt 3 trocar: 1 trocar 10mm ở rốn theo phương pháp
Hasson hở, bơm hơi ổ bụng áp lực từ 8-10mmHg, đặt thêm 2 trocar 5mm ở hạ
vị và hố chậu trái. Bệnh nhân đầu thấp nghiêng trái giúp bộc lộ rộng rãi
khoang phẫu thuật. Những thay đổi về vị trí đặt trocar hỗ trợ và trocar thao tác
tùy theo vị trí của ruột thừa quan sát được khi đặt camera quan sát ban đầu.
- Phương pháp đặt 2 trocar: thông thường 1 trocar được đặt ở vị trí gần
rốn, 1 trocar đặt ở vùng hạ vị.
- Phương pháp 1 đặt 1 trocar: đặt 1 trocar 10mm qua rốn.Phương pháp
này giúp bệnh nhân ít đau do chỉ có 1 vết rạch 10mm, đảm bảo thẩm mỹ, ít
biến chứng nhiễm trùng.
Phương pháp cắt ruột thừa có 2 cách xử lí : cắt ruột thừa ngoài ổ bụng và
cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng.
 Vấn đề chuyển mổ mở
Hầu hết các tác giả đều thống nhất chuyển mổ mở khi PTV thấy khó
khăn trong kĩ thuật bộc lộ ruột thừa
1.8.1.2. Điều trị phẫu thuật mở
Tuy đường Mc Burney vẫn còn được sử dụng nhưng đường mổ ngang
hiện được sử dụng nhiều hơn
- Rạch da theo đường ngang, ngang mức với gai chậu trước trên, kéo dài

24
đường rạch về phía ngoài hơn so với đường giữa.
- Bóc tách rộng da và tổ chức dưới da.
- Mở bụng qua cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cơ ngang và phúc mạc như
trong kĩ thuật mổ bằng đường Mc Burney hoặc mở theo đường dọc qua
đường trắng bên phải.
- Cần kiểm tra túi thừa Meckel.
- Nên khâu vùi mỏm ruột thừa sau khi cắt ruột thừa. Khi đáy manh tràng
viêm dày, cứng thì không nên vùi gốc ruột thừa. Nếu đáy manh tràng mủn
nát, khâu có nguy cơ bục thì nên mở thông manh tràng.
- Đóng bụng : Khâu các lớp thành bụng theo bình diện giải phẫu, lớp cân
và cơ bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm.
Để có 1 sẹo mổ đẹp hơn PTV cũng có thể vào ổ bụng bằng đường rạch
da qua nếp lằn bụng.
1.8.2. Điều trị viêm ruột thừa có biến chứng
Đối với các bệnh nhân bị VPM RT cần phải tiến hành hồi sức trước mổ.
Làm xét nghiệmhematocrit, điện giải đồ, ure máu, cre máu để đánh giá tình
trạng rối loạn nước, điện giải và chức năng thận. Bồi phụ nước và điện giải
theo kết quả xét nghiệm. Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước
tiểu. Cho kháng sinh đường tĩnh mạch khi đã có chẩn đoán xác định. Thời
gian chuẩn bị mổ nên trong khoảng 3 giờ.
Trước đây các PTV thường hay sử dụng đường trắng bên phải để mổ các
trường hợp VPM RT. Đường mổ này cho phép tiếp cận được ruột thừa dễ
dàng đồng thời cho phép lau rửa được ổ bụng, kiểm tra hết được các tạng khi
có nghi ngờ và kiểm tra được các ổ apxe khu trúc[5]. Hiện nay áp dụng phẫu
thuật nội soi cho phần lớn những trường hợp bị VFM RT mới, đặc biệt là
những trường hợp bị VMPM RT toàn thể.
Điều trị VRT có biến chứng còn nhiều tranh cãi hơn so với VRT chưa
biến chứng. Do ảnh hưởng của các yếu tố xã hội, văn hóa, kinh tế và y tế về
chẩn đoán và điều trị của VRT có biến chứng, tỉ lệ thủng khác nhau từ 16%-

57% ở các trung tâm khác nhau.
Phương pháp phẫu thuật cho VRT biến chứng là phẫu thuật cắt ruột
thừa. Vấn đề này còn tiếp tục được tranh cãi về các bước của phương pháp
25
như : có để dẫn lưu ổ bụng, có đóng vết mổ hay để lại và đóng muộn, lau rửa
khoang ổ bụng, sử dụng kháng sinh tiêm. Theo James C.Y.Dunn, ở trẻ em
điều trị chuẩn VRT có biến chứng là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, lấy dịch mủ,
lau rửa bằng nước muối sinh lí, không đặt dẫn lưu và đóng vết mổ ngay [13].
Điều trị cho bệnh nhân VPM khu trú đang là 1 chủ đề gây tranh cãi. Nó
xảy ra với tỉ lệ thấp nhưng là phần quan trọng trong VRT có biến chứng, đặc
biệt là trẻ nhỏ sau khi ruột thừa vỡ. 1 số người ủng hộ phẫu thuật cắt ruột thừa
ngay, 1 số khác chỉ thực hiện phẫu thuật khi khối đã được xác định chắc chắn
trên bệnh nhân được gây mê. Nếu thực hiện phẫu thuật phải tiến hành cẩn
thận tránh làm tổn thương viêm lan đến các tổ chức xung quanh như: ruột
non, buồng trứng, ống dẫn trứng, niệu quản. Surana và Nitecki khuyên nên
điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch cho đến khi số lượng bạch cầu về
bình thường và bệnh nhân hết sốt >24h. Nếu tình trạng của bệnh nhân xấu đi
hoặc khối ở ổ bụng to lên trên siêu âm thì dẫn lưu khối qua da và cắt ruột thừa
sau 1 thời gian để đề phòng sự tái phát của ruột thừa và tình trạng khác có thể
là khối khác giống khối ruột thừa. Hiện nay tiêu chuẩn của phẫu thuật cắt ruột
thừa sau điều trị bảo tồn là 8-12 tuần [13].
1.8.3. Biến chứng của phẫu thuật
1.8.3.1. Chảy máu sau mổ
Chảy máu trong ổ bụng thường là do tuột chỉ buộc động mạch mạc treo
ruột thừa. Chảy máu thành bụng do tổn thương các mạch máu thành bụng.
1.8.3.2. Nhiễm trùng vết mổ
Là biến chứng thường gặp nhất.
1.8.3.3. Áp xe tồn dư
Là biến chứng thường gặp nhưng tỉ lệ mắc <2%. Khối áp xe có thể được
dẫn lưu dưới sự hướng dẫn của CT-Scanner.

1.8.3.4. Rò manh tràng
Là biến chứng hiếm gặp và thường đáp ứng với điều trị không phẫu thuật
[13]. Là 1 biến chứng nặng,nguyên nhân do bục mỏm ruột thừa,chủ yếu do