nhận xét phương pháp xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn hổ mang ở những bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn độc cắn là một tai nạn thường gặp, là một nguy cơ nghề nghiệp của
người lao động nông nhiệp và những người khác. Nạn nhân bị rắn độc cắn
ngoài các nguyên nhân do tai nạn, vô tình bị rắn độc cắn còn do nuôi rắn, bắt
rắn gây nên [1],[7],[18].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên Thế giới có
khoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 6 nghìn đến 8
nghìn người bị rắn độc cắn [74,75].
Ở Việt Nam ước tính có khoảng 30 nghìn nạn nhân bị rắn độc cắn mỗi
năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu do
rắn lục cắn khoảng 74%, khoảng 200-300 nạn nhân tử vong mỗi năm [9,10].
Theo thống kê của Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai, rắn độc cắn
đứng hàng thứ 5 trong các trường hợp ngộ độc tới cấp cứu tại Trung tâm,
thường gặp từ tháng 5 đến tháng 10, do được cấp cứu và điều trị tốt tỷ lệ tử
vong đã giảm xuống dưới 1%, song thời gian điều trị tích cực có thể kéo dài
hàng tháng [7],[17].
Trong những năm gần đây, số bệnh nhân bị rắn hổ cắn tăng cao, đặc biệt là
rắn Hổ mang Naja Atra. Chẩn đoán xác định loại rắn Hổ Mang còn gặp nhiều khó
khăn do nạn nhân khi bị rắn độc cắn đến nhập viện thường không mang theo rắn
do không bắt được rắn, do hoảng sợ nên không nhìn rõ loại rắn cắn mình, hoặc do
đã đánh chết rồi vứt đi và nạn nhân thường bị bị rắn cắn vào ban đêm. Việc thăm
khám bệnh nhân để xác định loại rắn độc cắn và từ đó giúp bác sỹ điều trị có thái
độ xử trí đúng và kịp thời là vấn đề cần thiết[17,18]. Trên thế giới chẩn đoán xác
định rắn độc cắn dựa nhiều vào bộ test thử phát hiện loại rắn cắn hoặc xét nghiệm
ELISA xác định nọc và loại rắn.
2
Ở Việt Nam chẩn đoán rắn cắn chủ yếu dựa bệnh sử rắn cắn và triệu
chứng lâm sàng. Tuy nhiên một số trường hợp chẩn đoán lâm sàng gặp khó
khăn, do đó hỗ trợ chẩn đoán bằng phương pháp Test miễn dịch nhanh giúp
chẩn đoán xác định sớm và quyết định liệu pháp huyết thanh kháng nọc sớm

và hợp lý là rất cần thiết vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài :” Nhận xét
phương pháp xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn hổ mang ở những bệnh
nhân bị rắn hổ mang cắn tại Trung tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai”
. Với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả ứng dụng bộ test xét nghiệm nhanh … xác định
nọc rắn hổ trong chẩn đoán bệnh nhân bị rán hổ mang cắn
2. Nghiên cứu ứng dụng kết quả xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn
trong quá trình sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
Tình hình rắn độc trên Thế Giới.
1.1.1 Tình hình rắn độc cắn ở một số nước trên Thế Giới.
3
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên Thế giới có
khoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 6 nghìn đến 8
nghìn người bị rắn độc cắn [75,76]. Trên thế giới hàng năm có khoảng 50-60
nghìn người chết do rắn độc cắn.Theo thống kê của hiệp hội Chống độc Mỹ, mỗi
năm có khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, trong đó có từ 9 - 15 người chết, tỷ
lệ tử vong do rắn hổ cắn là 9% và rắn lục là 0,2% [17],[27]. Theo các số liệu của
tổ chức Y tế thế giới, số người chết do rắn độc cắn ở các nước châu Á hàng năm
cao hơn các châu lục khác, khoảng 100.000 người. Hơn 90% các trường hợp tử
vong xảy ra ở hai châu lục là châu Phi và châu Á [75,76].
Năm 2009[55], rắn độc cắn đã được công nhận bởi WHO là bệnh hay
gặp ở các nước đang phát triển có khí hậu nhiệt đới. Khoảng 46 quốc gia có
khí hậu nhiệt đới, và phần lớn là tai nạn hay gặp ở người lao động nông
nghiệp. Rắn độc cắn nguyên nhân đáng kể dẫn đến tử vong và tàn tật và ảnh
hưởng tâm lý con người [45],[67]. Nam và Đông Nam Á được xác định là có
tỷ lệ rắn cắn cao nhất [1],[47-49]. Rắn độc cắn xảy ra chủ yếu ở các vùng
nông thôn nhiệt đới ở các nước đang phát triển và do đó rất có thể là báo cáo
không đầy đủ. Swaroop và Grabb [47] ước tính rằng tổng số nạn nhân bị rắn

độc cắn toàn cầu khoảng 30-40 nghìn ca tử vong do rắn độc cắn mỗi năm. Ở
Bangladesh (6.000 ca tử vong ước tính mỗi năm) và Ấn độ [51] năm 1924 có
19867 ca tử vong do rắn cắn được báo cáo sau đó, ở miền tây thảo nguyên Châu
Phi có 500/100000 tai nạn do rắn độc cắn mỗi năm, và 4-40 ca tử vong [28,29],
19% BN bị tàn tật kéo dài. Ở Tây Bengal có 160/100000 tai nạn do rắn độc cắn
mỗi năm và 16 người chết [59].
Malaysia rắn độc cắn rất phổ biến, đặc biệt là ở tây Bắc bán đảo
Malaysia, nhưng có ít trường hợp tử vong [75].
Myanmar báo cáo năm 1991 có 14000 BN bị rắn độc cắn với 1000 BN
tử vong và năm 1997 có 8000 BN bị rắn độc cắn với 500 BN tử vong [75]
Thái lan năm 1985 và năm 1989 có 3377 BN và 6038 BN bị rắn độc cắn mỗi
4
năm, năm 1991 có 6733 BN có 19 BN chết, năm 1994 có 8486 BN có 9 BN chết [75]
Nepal ước tính ít nhất 20000 Nạn nhân bị rắn độc cắn với khoảng 200
nạn nhân tử vong ở bệnh viện mỗi năm chủ yếu ở khu vực Terai [75].
1.1.2 Phân loại rắn độc cắn trên Thế giới
Thế giới ước tính có khoảng 3000 loài rắn, có khoảng 600 loài rắn độc (gồm
60 loài rắn biển), chiếm 20% trong 3.000 loài rắn gồm 4 họ [3], [17], [36], [66].
• Họ Rắn hổ (Elapidae)
Khoảng 297 loài gồm rắn hổ châu Phi, châu Á, rắn san hô, rắn ở
Australia và Rắn biển (gồm 60 loài) [3],[17],[36],[66]
• Họ rắn lục (Viperidae)
Rắn lục là họ rắn độc thứ hai trên thế giới. Họ Viperidae gồm 33 giống,
được chia thành họ rắn lục điển hình (Viperinae) và rắn lục có rãnh hố má
(Crotalinae) [18],[66].
• Họ Rắn lục chuột chũi (Atractaspididae)
Gồm 17 loài, chỉ có ở châu Phi và Trung Đông. Hầu hết rắn thuộc họ
này vô hại nhưng một số ít thuộc giống Atractaspis có nọc độc với các thành
phần khác thường, đặc biệt là Sarafotoxins (tác dụng làm co động mạch
vành, block nhĩ thất, co sợi cơ) [3],[17],[66]

• Họ Rắn nước (Colubridae)
Là họ rắn lớn nhất với 1864 loài, hầu hết không độc. Một số ít loài (9
loại) rất độc [17],[66]
1.2 Tình hình rắn độc ở Việt Nam
1.2.1 Tình hình bệnh nhân bị rắn độc cắn ở Việt Nam
Ở Việt Nam chưa có số liệu được công bố chính xác nạn nhân bị rắn
độc cắn, nhưng số nạn nhân do rắn độc cắn có thể lên tới 30 nghìn người mỗi
năm [10],[14],[18], khoảng 200-300 nạn nhân tử vong mỗi năm [75] và
5
thường là những người lao động nông nghiệp, công nhân trồng cây công
nghiệp cao su-cafe và một vài trường hợp bị chết bởi rắn biển nhưng không
đến viện [17,18]. Các báo cáo tổng kết tại khoa HSCC A9 BV Bạch Mai, tỷ lệ
tử vong của nhóm BN bị rắn hổ cắn là 20% (1987 - 1991); 11,9% (1991-
1993) [12], 5,9% (1994 - 1997) [13],[22],[29].
Khảo sát tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ tử vong do rắn hổ cắn là 7,6%
(1990 - 1994) [4],[9], theo báo cáo tại hội nghị quốc tế về rắn độc cắn tại bệnh
viện Chợ Rẫy thì tại Việt Nam ước tính mỗi năm có hàng chục nghìn người bị
rắn độc cắn. Theo tác giả Trịnh Xuân Kiếm, tại bệnh viện Chợ rẫy từ năm 1994
đến tháng 8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới viện, tử vong 36 bệnh
nhân (2,5%), 6 tháng đầu 2001 số bệnh nhân bị rắn cắn là 317 chiếm 41% số
bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện, 6 tháng đầu 2002 số bệnh nhân bị rắn cắn
274 chiếm 37% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện. Các số liệu trên đây chỉ
là “phần nổi của tảng băng” vì rất nhiều trường hợp tử vong không được thống
kê. Một nguyên nhân quan trọng là phần lớn người bị rắn cắn thường ở các
vùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trị theo phương pháp cổ truyền, nên
có thể tử vong tại nhà mà không đưa đến bệnh viện [1],[5],[28]
1.2.2 Phân loại rắn độc ở Việt Nam.
Việt Nam có khoảng 135 loài rắn, nhưng rắn độc có tới 31 loài chiếm
một tỷ lệ khá cao 25% gồm 2 họ rắn độc[4],[9],[14],[17],[28]:
- Họ có móc cố định gồm các loài: Elapidae và Hydrophiidae

- Họ có móc cử động: Viperidae
 Các loài rắn độc hay gặp gặp:
• Họ rắn hổ (Elapidae)
 Phân họ rắn hổ Elapidae (đầu tròn, vẩy đầu to, không có vẩy
má): hổ mang bành (Naja), rắn cạp nia (Bungarus), lá khô (Calliophis), hổ
chúa (Ophiophagus hannah)
6
 Phân họ rắn biển Hydrophiinae (có đuôi dẹp): Enhydrina,
Hydrophis, Lapemis. Ở Việt Nam có Hydrophis cyanocinctus, Hydrophis
fasciatus, Lapemis hardwickii.
• Họ rắn lục Viperidae (đầu hình tam giác, đồng tử dài và đứng dọc) :
- Phân họ không có hố má (Azemiopinae): rắn lục đầu đen (Azemeops feae)
- Phân họ có hố má (Crotalinae)
 Đầu vảy lớn: giống lục mũi hếch (Deinagkistrodon), giống chàm
quạp (Colloselasma).
 Đầu vảy nhỏ: giống rắn lục Trimeresurus và Ovophis
Theo Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng, rắn độc ở Việt nam chia thành
hai nhóm chính: rắn độc sống trên cạn (18 loài) và rắn độc sống ở biển (13 loài):
 8 loại rắn hổ hay gặp ở châu Á và Việt Nam
• Bungarus candidus (B.C)
Tên gọi:
- Thế giới: Malayan krait
- Việt Nam: Cạp nia miền Nam, rắn
mai gầm bạc, rắn đen trắng [4],[9],[17],
[28], [36], [73]
B.C có ở Nghệ An, Quảng Bình, Thừa
Thiên Huế, Đắc Lắc, Lâm đồng (Đà Lạt),
Phan Rang, Tây Ninh, Biên Hòa (H1.1)
Hình 1.1.Bungarus candidus
• Bungarus multicinctus (B.M)

7
Tên gọi:
- Thế giới: Chinese krait, many - banded
krait
- Việt Nam: Cạp nia miền Bắc, rắn
khúc đen khúc trắng [17],[18],[76]
B.M có nhiều ở các tỉnh phía Bắc Việt
Nam như Cao Bằng, Bắc Thái, Lạng Sơn,
Hoà Bình, Hà Nội (Nghĩa Đụ), Nghệ An, Hà
Tĩnh [17], [66],[76], (H1.2)
Hình 1.2. Bungarus multicinctus
• Bungarus slowinskii (B.S)
Tên gọi:
- Thế giới: Bungarus slowinskii, Red
River kraits
- Việt Nam: Cạp nia sông Hồng
B.M chỉ thấy ở châu thổ sông Hồng
miền Bắc Việt Nam, nó còn thấy ở phía
trên sông Hồng thuộc địa phận Vân Nam
(Trung Quốc) [17],[36] (H1.3)
Hình 1.3. Bungarus slowinskii
• Bungarus fasciatus (B.F)
Tên gọi:
- Thế giới: Banded krait
- Việt Nam: cạp nong, rắn mai gầm,
rắn đen vàng, rắn vòng vàng, rắn ăn tàn,
tô ngù tắm poóng (Tày), ngù tắm tàn
(Thái) [17],[18],[36],[56],[59]
B.F thường gặp ở các vùng từ Bắc
vào Nam, cũng gặp ở Sa Pa (độ cao1500

m). Miền Nam gặp nhiều ở Đà Nẵng,
Ban Mê Thuột, Tây Ninh, Biên Hoà, TP
Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Minh Hải [6],
[7],[17],[56] (H1.4)
Hình 1.4.Bungarus fasciatus
8
• Naja kaouthia (N.K)
Tên gọi:
- Thế giới: monocellate cobra, monocled
cobra
- Việt Nam: Hổ đất, rắn phì, rắn một mắt
kính, gặp ở miền Bắc và Nam Việt Nam
(Tây Nam Bộ) [17], [18]. (H1.5)

Hình 1.5. Naja kaouthia
• Naja atra (N.A)
Tên gọi:
- Thế giới: Chinese/Taiwan cobra
- Việt Nam: Hổ mang bành, gặp chủ yếu ở
miền Bắc Việt Nam [17],[18], (H1.6)
Hình 1.6.Naja atra
• Naja siamensis
Tên gọi:
- Thế giới: Thai cobra, Indian cobra, Isan spitting
cobra
- Việt Nam: Hổ mèo, gặp chủ yếu ở miền Nam
Việt Nam [17],[18]. (H1.7)
Hình 1.7.N. siamensis
9
• Ophiophagus hannah (O.H)

Tên gọi:
- Thế giới: King Cobra, hamadryad
- Châu Á: thấy ở Ấn Độ, Đông Nam Á,
nam Trung Quốc, đông nam Tây Tạng,
Indonesia và trên nhiều quần đảo của
Philippine [17],[18],[26],[27],[75].
- Việt Nam: Rắn hổ chúa thường sống ở
miền rừng núi từ Bắc vào Nam (H1.8)
Hình1.8.Ophiophagus hannah
1.3. Thành phần độc tố của nọc rắnđộc
 Nọc rắn: Nọc rắn mới tiết: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ dính cao,
50-70% là nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03. Sau 24 giờ nọc biến chất có mùi thối.
Làm khô nọc trong chân không: nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màu
vàng, giữ tính độc hàng chục năm [17],[51],65,].
Liều gây chết một người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg;
cạp nong 30 mg; lục xanh 100mg [17].
Nọc rắn được khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) và tĩnh mạch.
 Thành phần và tác dụng của nọc rắn [17],[33],[41],[51],65]:
• Neurotoxine (các độc tố thần kinh): các độc tố này có tác dụng giống
như curare gây liệt mềm, liệt cơ hô hấp và tổn thương trung tâm hô hấp ở
hành não. Nó gây gián đoạn dẫn truyền thần kinh cơ cả trước synapse và sau
synapse:
 Các độc tố tác dụng điểm nối thần kinh cơ trước synapse: các độc tố
này gây tổn thương sợi trục của đầu mút thần kinh trước synapes của cơ vân.
Tác dụng này dẫn tới hiện tượng giải phóng chất dẫn truyền thần kinh trong
một khoảng thời gian ngắn, theo sau là bởi việc ngừng giải phóng tất cả các
10
chất dẫn truyền thần kinh gây ra liệt không hồi phục. Trên lâm sàng biểu hiện
liệt mềm tiến triển. Huyết thanh kháng nọc rắn ít có tác dụng, tự nó tồn tại
nhiều ngày, nhiều tuần hoặc nhiều tháng. Tuy nhiên dùng HTKNR sớm có thể

tránh được liệt toàn thân nặng nề. Các độc tố này trong quá trình tiến hoá
được bắt nguồn từ phospholipases A
2
nhưng không có hoạt tính enzym. Các
độc tố này thường thấy ở rắn cạp nia và cạp nong.
 Các độc tố tác dụng điểm nối thần kinh cơ sau synapse: Đó là các
polypeptides tác dụng trên cơ vân gây liệt mềm tiến triển nhưng tác dụng
ngoài tế bào bằng cách gắn có hồi phục vào các thụ thể acetylcholine tại bản
cuối vận động thần kinh - cơ. Do vậy tác dụng của nọc rắn có hồi phục, dùng
HTKNR trong trường hợp này có tác dụng tốt và khi dùng các thuốc kháng
cholinesterase như neostigmine sẽ cải thiện một phần. Các độc tố này thường
thấy ở các loài rắn hổ.
 Các độc tố tác dụng hiệp đồng lên điểm nối thần kinh cơ trước và sau
synapse: đó là các dendrotoxin tác dụng ở trước synapese làm tăng giải phóng
acetylcholine gây tràn ngập chất này ở điểm nối thần kinh cơ gây khử cực liên
tục kéo dài. Tác dụng này nặng thêm do sự đóng góp của các fasciculin có
trong nọc rắn tác dụng như các chất kháng cholinesterase do đó làm tăng
acetylcholine làm tăng khử cục, block thần kinh cơ, gây máy cơ và liệt cơ.
• Necrotoxine (độc tố gây hoại tử):
 Men thủy phân (proteolytic enzymes và phospholipases A
2
)
 Polypeptides và những yếu tố khác làm tăng tính thấm gây nên sưng nề
cục bộ.
 Chúng cũng có thể hủy hoại màng tế bào và mô.
• Myotoxine (độc tố với cơ): đó là các độc tố
phospholipases A
2
gây tiêu cơ vân toàn thân. Trong quá trình này sẽ gây tăng
myoglobin, CK, kali gây hậu quả suy thận thứ phát và rối loạn nhịp tim

11
• Cardiotoxine (độc tố tim): có thể do tác dụng
trực tiếp hoặc gián tiếp lên tim gây rối loạn nhịp tim (block nhĩ- thất, ngoại
tâm thu, ).
• Các độc tố với thận: tổn thương thận có thể là
hậu quả thứ phát của tụt huyết áp, thiếu oxy, lắng đọng các sản phẩm do bệnh
lý đông máu, tiêu cơ vân. Tuy nhiên có vài loại rắn có nọc độc trực tiếp cho
thận gây tổn thương nặng nề, vĩnh viễn.
• Hemolysine (độc tố gây tan máu)
• Hemorragine (độc tố gây chảy máu)
• Coaguline (độc tố gây đông máu)
• Các enzyme: có 25 loại enzyme như các
proteolytic enzyme, hyaluronidase, acetylcholinesterase, Ngoài ra còn có
các chất vô cơ, muối, calcium, magnesium, potassium, một lượng nhỏ kim
loại như kẽm, cobalt, mangan, kền (vai trò của các kim loại này chưa được
biết đến)[17].
• Các vi khuẩn: có nhiều loại vi khuẩn, phổ biến
nhất là Enterobacteriaceae, Shewanella có ở hầu họng rắn Naja atra [37],
[60],[69]
• Các natri uretic peptides: có tác dụng ức chế
tái hấp thu natri ở ống thận gây đái nhiều, tăng nồng độ natri trong nước tiểu
và là một trong những nguyên nhân gây hạ natri máu ở những bệnh nhân bị
rắn độc cắn.
• Yếu tố ảnh hưởng:
- Mùa đông bị cắn nguy hiểm hơn mùa hè
- Lúc đói, lúc tức giận tiết nhiều nọc hơn
- Rắn càng to lượng nọc càng nhiều và càng nguy hiểm
12
1.4. Xác định rắn độc
Việc xác định có phải rắn độc cắn hay không, có bị nhiễm độc hay

không là loại rắn gì đó là vấn đề quan trọng quyết định thái độ xử trí, điều trị,
theo dõi và đặc biệt là dùng HTKN rắn.
1.4.1 Dựa vào đặc điểm của con rắn.
Dựa vào đặc điểm của con rắn: đầu, đồng tử, răng, móc độc, đuôi ta có
thể phân biệt được rắn độc và rắn không độc, giữa rắn lục và rắn hổ [3], [8],
[17], [33], [40], [71].
Bảng 1.1 Bảng phân biệt rắn độc và rắn không độc [3].
Đặc điểm
Rắn độc Rắn
thường
Rắn lục Rắn hổ
Đầu
Hình tam giác, có ranh
giới giữa đầu và thân
Hình Ô van, không có
ranh giới giữa đầu và thân
Giống
rắn hổ
Hố má Có Không Không
Đồng tử Thẳng đứng Tròn Tròn
Răng 2 dãy 2dãy 4 dãy
Móc độc Dài 6-8 mm,di động Dài 3-4mm ,cố định
Không
có
Vảy má Có Không có Có
Vảy bụng
ở đuôi
Đơn Đơn
Kép
(phân)

Đuôi Tù Tù Tròn
1.4.2 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch
Tại Australia và một số nước trên thế giới đã dùng bộ test thử phát hiện
loại rắn ngay tại vết cắn dựa vào phản ứng miễn dịch (Snake venom detection
kit) [24], [35]. Việc xác định rắn độc sớm, xử trí sớm đạt hiệu quả cao còn
phụ thuộc vào kỹ thuật, người đọc kết quả và thời gian thực hiện test cũng
như việc xử trí tại chỗ trước khi làm test như thế nào.
13
* Nguyên lý của xét nghiệm: Cobra rapid Test sử dụng nguyên lý sắc ký
miễn dịch, một thử nghiệm miễn dịch ở hai vị trí gắn trên màng. Khi bệnh
phẩm cần xét nghiệm chảy qua màng trên Cassettes, kháng nguyên là nọc rắn
hổ mang nếu có trong bệnh phẩm sẽ kết hợp với kháng thể đặc hiệu cho rắn
Naja atra đã được gắn vàng. Phức hợp này di chuyển tiếp trên màng tới vùng
Test và phản ứng với một kháng thể đặc hiệu cho rắn Naja atra đã được gắn ở
đó phản ứng kháng nguyên - kháng thể tạo nên một vạch có màu hồng hoặc
tím sẫm ở vùng Test cho thấy kết quả dương tính, nếu không thấy vạch màu
như vậy có nghĩa là kết quả âm tính, phần phức hợp không gắn và không phản
ứng còn lại sẽ di chuyển tiếp tới vùng chứng có gắn kháng thể kháng IgG Thỏ
được làm từ Dê , các phức hợp kết hợp với kháng thể này và tiếp tục tạo nên
vạch màu hồng hoặc tím sẫm (vạch chứng), vạch này để kiểm chứng kết quả
của xét nghiệm.
QUI TRÌNH
1.Lấy cassettes xét nghiệm ra và đạt nên bàn
2. Huyết thanh: Lấy máu bệnh nhân ly tâm, lấy huyết thanh, cần phải
dùng huyết tương tươi mới củ bệnh nhân.
3. Nhỏ 3 giọt huyết thanh lên vị trí dành cho mẫu bệnh phẩm.
4. Đọc kết quả sau 30 phút.
1.4.3 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng
Khi bị rắn cắn có thể căn cứ vào vết răng tại vết thương để phân biệt rắn
độc và rắn không độc. Tuy nhiên ngay cả dấu răng trên BN không phải lúc nào

cũng có, nó có thể là vết xước nhỏ khó có thể xác định, bên cạnh đó ở nước ta
14
chưa có bộ test để xác định loại rắn qua vết cắn, chính vì vậy dựa vào triệu
chứng trên BN để xác định loại rắn, xử trí và theo dõi là chủ yếu và quan trọng.
WHO (2005) đưa ra 5 hội chứng định hướng chẩn đoán rắn độc cắn [75]
 Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu cơ vân, đặc điểm rắn → rắn hổ mang bành
 Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ/ loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn
→ rắn hổ chúa
 Không có triệu chứng tại chỗ, đồng tử giãn, liệt cơ nhiều, đặc điểm rắn
cắn → cạp nia, cạp nong
 Sưng nề, chảy máu kéo dài, rối loạn đông máu, không liệt cơ, rắn cắn
→ rắn lục cắn
 Rắn biển: ít thông tin, cắn trên biển → rắn biển
1.5. Chẩn đoán rắn hổ cắn (elapidae)
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng rắn hổ cắn
a. Triệu chứng tại chỗ ở vết cắn
Rắn hổ mang bành và hổ chúa thường gây tổn thương trực tiếp ở vị trí
cắn, do đó các dấu hiệu tại chỗ như đau, đỏ da, sưng nề, và thậm chí chảy
máu hoặc bọng nước có thể xuất hiện. Vết răng độc có thể rõ ràng, dạng một
vết hoặc hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các vết răng. Rắn cạp
nong, cạp nia có thể gây rất ít hoặc không gây tác dụng tại chỗ.
Rắn hổ mang bành và hổ chúa cắn, các triệu chứng sẽ tiến triển nặng
dần, bệnh nhân đau, sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong các trường hợp nặng hơn
biểu hiện bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu. Chỉ có rắn hổ mang bành có
thể gây ra các vết thương mô tế bào cục bộ rõ nét. Vết cắn rất đau, sau vài giờ
đến một ngày, vùng da xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen,
và hiện tượng chết hoại tử xuất hiện. Thường có những quầng thâm rõ nét bao
quanh tạo thành đường viền quanh vết cắn. Nó có thể lan rộng trong vài ngày,
cho đến khi lớp da bị chết tróc ra [7,8],[17],[18].
15

Rắn hổ chúa cắn thường gây phù nề khắp cánh tay, lan dần lên nửa ngực
và vùng dưới đòn nếu nạn nhân bị cắn ở tay.Trong một số trường hợp, sưng
nề và tổn thương tổ chức có thể ảnh hưởng khoang giữa các cơ, gây hội chứng
khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát [17,18].
b. Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ cắn.
•Dấu hiệu ở mắt và họng:
Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện sau
khi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh.
Bất thường về vị giác và ngửi. Khó nuốt, tăng tiết nước bọt thường gặp
và đi kèm với dấu hiệu nhiễm độc thần kinh [17],[76].
•Dấu hiệu tim mạch:
Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ với nồng độ thấp làm tăng co bóp
cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp.
- Rối loạn nhịp tim, cao HA thoáng qua thường do B.multicinctus cắn.
- Hạ huyết áp hay gặp với B.multicinctus và O. hannah. [17]
•Dấu hiệu hô hấp:
Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lên
TKTW. BN xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp nặng
cần phải hô hấp nhân tạo kịp thời.
•Dấu hiệu cơ xương:
Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,
đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản như
vận động các đầu ngón chân, tay.
•Dấu hiệu thần kinh:
Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ, liệt các dây
thần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấp cũng như
liệt mềm ngoại vi. Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc tố
16
thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sau xinap, các độc
tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất cả các cơ vân

trong đó có cơ hô hấp. Liệt mềm tiến triển, thuờng biểu hiện đầu tiên ở các
dây thần kinh sọ. Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàn các cơ vận
nhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các triệu chứng
sớm của liệt.
Đồng tử giãn và không đáp ứng với phản xạ ánh sáng. mặt mất nếp nhăn,
há miệng hạn chế, lưỡi không đưa vào được, liệt màn hầu, ứ nước bọt, yếu
chi, khó khăn hoặc không đi được, sử dụng các cơ hô hấp phụ, giảm hoặc mất
các phản xạ gân xương, giảm hoặc mất đáp ứng với các kích thích đau (chú ý
bệnh nhân vẫn có cảm giác đau nhưng không thể co chân tay được do liệt,
do đó đánh giá ý thức và cảm giác của bệnh nhân cần rất thận trọng). Các
chi bị yếu và tiến triển nặng dần lên, sau đó là các chức năng hành não bị
ảnh hưởng. Tiến trình từ dấu hiệu ban đầu cho đến khi liệt hô hấp chỉ vài
giờ và có thể hơn 12 giờ phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, kích cỡ của
rắn to hay nhỏ (lượng độc bị tiêm nhiều hay ít), và loài rắn hổ cắn. Nếu nọc
độc được truyền trực tiếp vào mạch máu thì chỉ 20 phút sau là các triệu
chứng liệt xuất hiện.
Các triệu chứng sau thường gặp sau khi nọc rắn cạp nong, cạp nia vào cơ
thể: lơ mơ, liệt các cơ ở mặt và các cơ được vận động bởi các dây thần kinh
sọ não, không nói được, khó nuốt và khó ho khạc. Trường hợp nặng hơn liệt
cơ hô hấp và liệt mềm toàn thân. Mặc dù bệnh nhân còn tỉnh nhưng không có
khả năng làm theo lệnh các cử động của ngón chân và ngón tay.
Các triệu chứng thần kinh khác bao gồm: đau đầu, hoa mắt, lẫn lộn, mất
định hướng, co giật, hôn mê là hậu quả của thiếu oxy.
Thời điểm xuất hiện: nhiễm độc thần kinh có thể xuất hiện trong vòng
vài phút tới vài giờ và hầu hết xuất hiện trong vòng 4-6 giờ.
17
•Dấu hiệu tiêu hóa
Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mang
bành và rắn hổ chúa cắn.
•Dấu hiệu tiết niệu

Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc của rắn hổ mang
bành và rắn hổ chúa vào cơ thể. Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ,
myoglobin niệu, tăng chuyển hoá creatine thành creatinine (CK), suy thận và
tăng kali bất thường trong máu và nhiễm độc tim. [17],[18].
•Các dấu hiệu về rối loạn về nước, điện giải
O. hannah cắn, có hạ kali, phải bù lại kali trong quá trình điều trị. Kali máu
hồi phục hoàn toàn khi điều trị bằng huyết thanh kháng nọc sau 30 giờ [17].
Hạ natri máu do rắn độc cắn đặc biệt do rắn cạp nia cắn, trong nọc rắn
Micrurus corallinus ở Nam Mỹ có deudrotoxin DNP [17],[46].
•Các rối loạn về huyết học
Một số loài rắn hổ châu Á có thể gây các rối loạn về đông máu như O.
hannah và Naja atra. Tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
hoặc tình trạng tương tự (DIC- like) có thể gặp [7],[17].
1.5.2 Xét nghiệm cận lâm sàng.
•Các xét nghiệm nên làm
- Số lượng bạch cầu tăng gợi ý tình trạng nhiễm trùng hoặc nhiễm nọc rắn
độc, giảm tuyệt đối bạch cầu lympho gợi ý một số loại rắn độc nhất định cắn.
- Điện giải đồ, đường, urê, creatinin, magne, calci, phosphat có thể hữu
ích đánh giá liệt cơ.
- Khí máu động mạch hữu ích trong đánh giá toan kiềm và tình trạng hô hấp.
- Đo thể tích khí lưu thông hàng loạt hoặc NIP (áp lực hít vào âm tính)
có thể hữu ích để theo dõi mức độ hồi phục cơ hô hấp.
18
•Xét nghiệm xác định loại nọc rắn độc
- Nọc rắn độc sau đông khô có những thành phần chính gồm: các chất
vô cơ (Al, Cu, Zn, Ag ) và các chất hữu cơ phần lớn là loại protein có trọng
lượng phân tử thấp (có thể từ 7-15 thành phần), trong đó có cả một hệ thống
enzym phong phú: Protease, Phospholipase, Hyaluronidase, Cholinesterase,
Phosphatase, 5-nucleotidase, Ribonuclease [36]. Do có bản chất như trên
nên nọc rắn độc có tính sinh miễn dịch tốt, nhưng trong thành phần nọc rắn có

nhiều hoạt chất giống nhau giữa các loài rắn khác nhau, vì vậy dễ tạo nên
phản ứng chéo giữa huyết thanh kháng lại loại nọc rắn này với các quyết định
kháng nguyên có trong nọc độc của một số loài rắn khác [17]. Nọc rắn độc
được coi là một phức hợp phát triển cao nhất trong số các độc tố do động vật
và thực vật tạo ra. Nọc rắn chứa một số lượng lớn các chất có hoạt tính dược
lý mạnh và mỗi độc tố trong số này có những phương thức hoạt động đặc
hiệu. Các chất này khi được tiêm vào cơ thể nạn nhân bắt đầu hoạt động theo
các kiểu độc lập, hiệp đồng hoặc đối kháng. Nọc rắn độc có thể gây ra rất
nhiều biểu hiện lâm sàng bao gồm:
+ Độc thần kinh: Tác dụng này gây ra bởi các độc tố thần kinh. Các độc
tố này có thể hoạt động ở màng trước hoặc màng sau synap làm ngăn chặn
quá trình dẫn truyền thần kinh cơ dẫn đến hậu quả cuối cùng là liệt cơ, đặc
biệt là liệt cơ hô hấp gây tử vong [49, 50].
+ Độc tố máu: Chủ yếu gây ra bởi các độc tố có tác dụng ức chế đông
máu, tăng đông máu, tan hồng cầu tạo ra bệnh cảnh rối loạn đông cầm máu
rất phức tạp, như vừa có biểu hiện chảy máu không cầm được vừa có rối loạn
đông máu tương tự đông máu rải rác trong lòng mạch [26, 35].
19
+ Độc tế bào: Gây phù nề, bọng nước do thoát mạch và họai tử thường
xuất hiện ở vị trí có vết cắn. Tác dụng này là của các độc tố metalloprotease,
hyaluronidase, phospholipase A2 (PLA2) [26, 35].
+ Độc tố cơ: Tổn thương cơ vân xương do các độc tố cơ có trong nọc
độc, có thể xảy ra cục bộ hoặc toàn thân, dẫn tới phá hủy cơ, yếu cơ và đái sắc
tố cơ. Độc tố cơ trong nọc rắn được chia làm 4 nhóm chính [26, 35]:
• Các độc tố cơ có bản chất là các polypeptide kiềm kích thước bé.
• Phospholipase A2 gây độc cơ tại chỗ.
• Độc tố cơ chung.
• Các độc tố cơ khác.
+ Độc tố thận: Các độc tố thận của nọc rắn có thể gây độc nguyên phát
và thứ phát với các mức độ tổn thương khác nhau [26, 35].

- Ước tính, năm 2008 ở khu vực Châu Á Thái Bình dương có 237379–
1184550 bệnh nhân bị nhiễm độc và 15 385–57 636 bệnh nhân tử vong (Nam
Á có 14112-33666 – tỷ lệ 0.912-2.175/100000/năm; Đông Á có 462-4829 –
tỷ lệ 0.033-0.347/100 000/năm) (Kasturiratne và cs).[15]
- Do nọc rắn độc có hoạt tính sinh học cao nên trước đây người ta đã sử
dụng các thử nghiệm sinh học dựa trên các hoạt tính sinh học của nọc độc như
tan huyết hoặc nhiễm độc thần kinh để phát hiện nọc rắn. Tuy nhiên phương
pháp này có nhược điểm là giá thành đắt, đòi hỏi phải có động vật thí nghiệm,
mất nhiều thời gian và không có tính đặc hiệu do nhiều loại nọc độc có thể có
cùng hoạt tính như nhau. Nhờ tính đặc hiệu của phản ứng kết hợp kháng
nguyên - kháng thể nên các phản ứng miễn dịch được coi là những phương
pháp tốt nhất được sử dụng để phát hiện nọc độc. Nhiều kỹ thuật miễn dịch đã
được nghiên cứu ứng dụng để phát hiện nọc rắn
+ Khuyếch tán miễn dịch : Phương pháp này được áp dụng phổ biến ở
các nghiên cứu miễn dịch bởi tính đơn giản của kỹ thuật. Kết quả phụ thuộc
20
vào sự kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể tạo thành dải kết tủa có thể
quan sát bằng mắt thường. Kỹ thụât này lần đầu tiên được Muelling và CS sử
dụng để phát hiện nọc rắn [33]. Năm 2001 Tu và CS đã sử dụng phương pháp
khuyếch tán miễn dịch kết hợp với một phương pháp khác để xác định
nguyên nhân cái chết của hai nạn nhân trong một nghiên cứu pháp y. Ưu điểm
của phương pháp này là đơn giản, kết quả tin cậy, nhưng nhược điểm là đòi
hỏi nồng độ kháng nguyên cao. Vì vậy hiện nay phương pháp này ít được sử
dụng [28].
+ Điện di miễn dịch : Năm 1974 Greenwood và CS đã sử dụng thành
công kỹ thuật này phát hiện nọc độc của 4 loại rắn phổ biến ở Nigerria trong
các bệnh phẩm là dịch vết thương, huyết thanh và nước tiểu của 101 bệnh
nhân rắn cắn. Kỹ thuật này có ưu điểm là nhanh hơn so với khuyếch tán miễn
dịch. Tuy nhiên, cũng giống như phương pháp khuyếch tán miễn dịch, nhược
điểm của phương pháp này là đòi hỏi nồng độ kháng nguyên cao nên cũng ít

được sử dụng [33].
+ Ngưng kết hồng cầu : Kháng thể kháng nọc độc được gắn lên bề mặt
hồng cầu cừu. Khi có mặt của nọc độc, các phân tử nọc độc sẽ đóng vai trò là
cầu nối gắn các tế bào hồng cầu phủ kháng thể vào với nhau tạo ra hình ảnh
ngưng kết hồng cầu có thể quan sát thấy bằng mắt thường. Phương pháp này
đã được Boche và Russel sử dụng lần đầu tiên năm 1968 để phát hiện nọc rắn
[51]. Sau đó năm 1993 Kittigul và Ratanabanagkoon sử dụng để phân biệt 6
loại rắn phổ biến ở Thái Lan. Ưu điểm của phương pháp này là nhanh, đơn
giản, rẻ tiền, thích hợp với các cơ sở y tế địa phương ở các nước đang phát
triển. Nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là tính bất ổn định của tế
bào hồng cầu cừu, làm cho xét nghiệm không thể bảo quản được lâu và đôi
khi cho kết quả không đồng nhất nên hiện nay cũng ít được sử dụng [39].
21
+ Ngưng kết miễn dịch : Để khắc phục tính bất ổn định của tế bào hồng
cầu, người ta đã dùng những hạt latex để thay thế cho hồng cầu cừu. Kỹ thuật
dùng các hạt latex này được gọi là kỹ thuật ngưng kết. Kỹ thuật ngưng kết đã
được Chinonavanig và CS (1991) sử dụng để phát hiện nọc độc của 6 loại rắn
thường gặp ở Thái Lan. Các hạt latex được gắn với các phân tử kháng thể có
thể bảo quản ở nhiệt độ 4
0
C hơn một năm. Nếu bảo quản dưới dạng đông khô
thì ngay cả khi để ở nhiệt độ phòng cũng có thời gian ổn định dài hơn [43].
+ Miễn dịch phóng xạ : Phương pháp này có ưu điểm là độ nhạy cao,
đáng tin cậy, có thể phát hiện nọc độc ở nồng độ 0,4 ng/ml (Sutherland và CS
1975). Nhược điểm của phương pháp này là quá phức tạp, cần bảo quản và xử
lý các chất đồng vị phóng xạ nên không phù hợp cho việc sử dụng trên thực
địa [42, 49].
+ Miễn dịch huỳnh quang : Phương pháp này được Tiru-Chelvam sử
dụng vào năm 1972 cũng có độ nhạy cao, cho phép quan sát bằng mắt thường
vùng có nọc độc. Tuy vậy, hạn chế của phương pháp này là phải đưa được

thuốc nhuộm vào trong cơ thể và không có tác dụng trên mô chết [50]. Gần
đây Gao và CS (2008) phát triển xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang dựa trên
thử nghiệm huỳnh quang với các vi hạt nhựa và kháng thể huỳnh quang cho
phép phát hiện nọc độc in vitro [16].
+ ELISA : là phương pháp thích hợp cho việc xét nghiệm xác định nọc
rắn độc. Theakston và CS (1977) là những người đầu tiên sử dụng ELISA để
phát hiện nọc rắn và kháng thể chống nọc rắn trên động vật và các mẫu bệnh
phẩm của người [48]. Khi đó phương pháp ELISA được thực hiện trên những
plate loại nhỏ hoặc trên những giếng của một plate lớn. Các bệnh phẩm là
máu, huyết thanh, nước tiểu, dịch vết thương hoặc những tổ chức có chứa nọc
độc. Chúng được ủ ở nhiệt độ 37
0
C khi lên màu được đo bằng máy phân tích
quang phổ. Cường độ màu phụ thuộc vào sự tương xứng giữa sự có mặt của
22
kháng thể và nọc độc trong mẫu thí nghiệm. Thử nghiệm này có thể phát hiện
được từ 1 đến 5 ng/ml nọc độc trong 3 giờ. Từ đó, ELISA ngày càng được cải
tiến để ứng dụng trong việc phát hiện nọc độc trên khắp thế giới. ELISA được
xem là công cụ hữu ích để nghiên cứu động học sự phân bố của nọc rắn trong
máu, mức độ nhiễm độc. Bên cạnh đó, ELISA cũng giúp theo dõi liều huyết
thanh kháng nọc rắn, nghiên cứu các hội chứng nhiễm độc trên lâm sàng,
đánh giá các biện pháp sơ cứu, đánh giá đáp ứng miễn dịch với nọc rắn, qua
đó cũng có thể giúp đánh giá dịch tễ rắn độc. D.Z.Hung và CS (2005) đã
nghiên cứu áp dụng ELISA định lượng nồng độ nọc rắn độc trong cơ thể bệnh
nhân, nồng độ này tương quan với mức độ nhiễm độc trên lâm sàng của bệnh
nhân. Định lượng nồng độ nọc rắn hổ mang tỏ ra là công cụ rất tốt để đánh
giá, hướng dẫn việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn cho bệnh nhân.
Ngưỡng phát hiện nọc rắn trong máu bệnh nhân với phương pháp ELISA là
1ng/ml. [25]
+ Các kít chẩn đoán nhanh : Chadler và Hurrell (1982) đã giới thiệu

một phiên bản miễn dịch enzym phản ứng trong ống mao quản. Bộ kít này
phù hợp để sử dụng nhưng nó quá đắt và khó sản xuất hàng loạt. Năm 1991
bộ mao quản bằng thuỷ tinh đã được thay thế, đơn giản và hiệu quả hơn, bộ
kít này có thể sản xuất hàng loạt [42]. Bộ kít này phát hiện nọc của 5 loại rắn
độc phổ biến ở Astralia. Ở Ấn độ, De (1996) đã phát triển một bộ kít AB-
ELISA đặc hiệu loài, nhanh hơn, có khả năng nhận biết được nọc độc của 4
loại rắn độc phổ biến ở Ấn độ. Toàn bộ xét nghiệm mất 30 phút kể cả ủ, rửa,
đọc kết quả. Xét nghiệm có thể thực hiện ở nhiệt độ phòng, phản ứng màu có
thể đọc bằng mắt thường. Bộ kít có thể phát hiện nọc độc ở nồng độ 10 ng/ml
[34]. Cho dù những bộ kít xét nghiệm này được chứng minh là hữu ích trong
chăm sóc người bị rắn cắn, nhưng những bộ xét nghiệm miễn dịch này của
Astralia hay của ấn độ không phù hợp cho việc phát hiện nọc rắn độc ở các
23
khu vực khác trên thế giới vì có sự khác nhau về phân bố các loại rắn giữa các
khu vực. Các nghiên cứu về thành phần nọc độc của các loại rắn khác nhau
cho thấy mỗi loại rắn độc có một thành phần nọc độc đặc trưng và do vậy việc
phát hiện nọc độc của mỗi loại riêng biệt cần có các xét nghiệm có tính đặc
hiệu loại riêng rẽ, vì thế mỗi vùng lãnh thổ cần phát triển các xét nghiệm
riêng biệt để phát hiện nọc độc của các loại rắn độc phân bố trên chính khu
vực đó [32, 34]. D.Z.Hung và CS (2005) đã phát triển thành công kít chẩn
đoán nhanh rắn hổ mang Naja atra ở Đài Loan bằng kỹ thuật sắc ký miễn
dịch (Cobra Rapid Test
®
) [8,19], kít chẩn đoán này có ngưỡng phát hiện nọc
rắn hổ mang trong máu bệnh nhân là 5ng/ml. Phương pháp này cho ra kết quả
sau 20 phút, được dùng để chẩn đoán xác định và hướng dẫn dùng liều huyết
thanh kháng nọc rắn [8]. Phương pháp có độ đặc hiệu 100%, độ nhạy 88%.
Các kết quả nghiên cứu đã được báo cáo lên Hội đồng khoa học quốc gia
(National Science Councel) của Đài Loan.
Dùng bộ test thử phát hiện loại rắn ngay tại vết cắn dựa vào phản ứng

miễn dịch (Snake venom detection kit) [17], [18].
Tại Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai hiện đã áp dụng Kit miễn dịch
Cobra rapid Test của Đài loan sản xuất vào chẩn đoán xác định rắn hổ mang cắn.
1.5.3 Chẩn đoán phân biệt rắn hổ cắn
•Phân biệt rắn lành cắn: tại chỗ không sưng tấy, phù nề, khám thấy rất
nhiều vết răng theo hình vòng cung, bệnh nhân có cảm giác ngứa tại chỗ rắn cắn.
•Tổn thương gai cào, côn trùng cắn (rết, bọ cạp, ) hoặc do chuột cắn. Tại
chỗ tổn thương khác với rắn hổ mang bành và hổ chúa cắn nạn nhân không thấy
có phù nề, hoại tử đen, mặc dù nạn nhân có thể có dấu hiệu: vết răng, chảy máu
tại vết cắn và rất đau đớn. Rết cắn trong điều kiện xẩy ra giống rắn cắn (bị cắn
ban đêm và không nhìn thấy rết) khi thăm khám sẽ thấy vết cắn khác vết rắn cắn
ở chỗ: 2 vết sước đối nhau và có xu hướng tiến gần lại nhau, khác hẳn vết răng
rắn cắn: 2 vết sước đối nhau nhưng kéo dài xuống dưới do rắn độc cắn bắng
24
cách bổ vào răng độc về phía đối phương.
•Tổn thương não không hồi phục: đồng tử giãn cố định, mất phản xạ,
toàn thân mềm, không đáp ứng với kích thích đau. Triệu chứng toàn thân có
thể giống các nguyên nhân khác gây liệt nhãn cầu nhưng đồng tử không thể giãn
to tối đa cả 2 nhãn cầu và mất hoàn toàn phản xạ với ánh sáng (đồng tử không co
lại khi chiếu đèn sáng vào) như trong trường hợp rắn cạp nia cắn.
• Các nguyên nhân khác gây liệt cơ lan tỏa tiến triển như trong viêm
đa rễ TK (hội chứng Guillain Barre) các triệu chứng liệt chi cũng khác liệt
chi do cạp nia cắn (chi liệt cả gốc lẫn ngọn) hoặc cạp nong cắn (chỉ liệt gốc
chi). [17],[18]
1.5.4. Điều trị
1.5.4.1 Cấp cứu ban đầu: Có vai trò quan trọng, trong đó giữ yên BN và cố
định chi bị cắn là quan trọng [7],[8],[10] [17].
• Đảm bảo chức năng sống [7],[8],[10] [17]
- Theo phác đồ cấp cứu: đảm bảo hô hấp, huyết động.
- Nếu có sốc phải chống sốc.

- Giải thích cho BN yên tâm, tránh hoảng loạn
- Không để BN tự đi, tự chạy
- Giữ yên chi bị cắn, để chi thấp hơn mức tim
- Không uống rượu, bia.
- Tháo bỏ nhẫn, vòng
• Loại trừ nọc ra khỏi cơ thể:
Sử dụng băng ép để hạn chế sự lan tràn của nọc độc, phải băng ép
ngay sau khi bị rắn cắn 30 – 60 phút, nếu sau 60 phút mới băng ép là không
có kết quả [17]. Băng ép mô xung quanh chỗ cắn, làm giảm sự lan tràn của
nọc rắn. Theo tác giả Jame R. Roberts (1998)băng ép có thể làm giảm tác
dụng của nọc tuy nhiên cũng chưa chắc chắn và khó xác định.
Gọi người cùng sơ cứu, gọi trung tâm cấp cứu hỗ trợ
25
Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
Nếu đau nhiều dùng giảm đau bằng paracetamol.
Nếu bắt, đập chết được rắn thì mang tới BV để xác định rắn
1.5.4.2 Vận chuyển tới trung tâm cấp cứu gần nhất:
Phải hết sức nhanh chóng.
Bất động chi bị thương và BN trong quá trình vận chuyển
Phải đảm bảo chức năng sống, luôn theo dõi BN.
1.5.4.3 Tại trung tâm cấp cứu:
 Nguyên tắc: Đảm bảo chức năng sống, dùng HTKN, điều trị triệu
chứng, theo dõi.
 Sử dụng HTKN
Điều trị đặc hiệu rắn độc cắn là dùng HTKN. HTKN được chỉ định và sử
dụng sớm, hiệu quả nhất là sử dụng trong 24 giờ đầu sau bị rắn cắn [2], [3],
[5], [17].
Trên thế giới, HTKN đã được sản xuất và sử dụng ở nhiều quốc gia,
chống lại nhiều loại nọc. Tuy nhiên HTKN không phải là thuốc vạn năng vì
nó có thể gây tác dụng phụ và bệnh huyết thanh sau 1-2 tuần điều trị và giá

thành còn đắt [2], [3], [17].
Ở Việt nam tiến sĩ Trịnh Xuân Kiếm đã sản xuất được HTKN từ năm
1990, đã điều trị HTKN cho BN tại BV Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh và
BV Bạch mai Hà nội. Nhưng do thiếu cung cấp nên sử dụng HTKN còn hạn
chế và thiếu.
1.5.4.4 Điều trị triệu chứng và hồi sức:
- Đảm bảo chức năng sống, chống sốc, thuốc vận mạch.
- Chống suy thận
- Kháng sinh trường hợp nhiễm trùng
- Truyền máu và các sản phẩm: BN mất máu nặng, giảm tiểu cầu, giảm
fibrinogen nặng