ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng-chậu dưới thận tại bệnh viện việt đức

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) thường gặp ở người cao tuổi,
năm 1987 ở Mỹ có từ 2 - 5 % nam giới trên 60 tuổi bị PĐMCB. Tỷ lệ tử vong
do PĐMCB đứng thứ 10 các nguyên nhân gây tử vong hàng năm ở nam giới
trên 55 tuổi [1].
Phồng động mạch chủ dưới thận (PĐMCDT) chiếm 90-95 % trong số
các PĐMCB nói chung [2]. Nguyên nhân có tới 90% là do xơ vữa thành
mạch, còn lại là do bẩm sinh, sau chấn thương, viêm nhiễm, [3] …
Năm 1851, Koch đã lưu ý lần đầu tiên một ca phồng động mạch mạc treo
tràng trên nhiễm khuẩn. Năm 1885, Sir William Osler đưa ra thuật ngữ
"Phồng động mạch nhiễm nấm" để miêu tả sự có mặt của "quần thể nấm"
trong thành của phồng mạch ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn. Thuật ngữ này đã được áp dụng cho tất cả các loại nhiễm trùng động
mạch. Để tránh sự nhầm lẫn với nấm, Jarrett đã đề xuất sử dụng thay thế bằng
thuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm trùng" ( PĐMNT) ,[5],[6]
PĐMCNT chiếm 22% PĐMNT trong số nói chung , được ghi nhận ở tất
cả các lứa tuổi ,. Nhiễm trùng có thể xảy ra ở cả động mạch chủ ngực cũng
như chủ bụng, phổ biến nhất ở đoạn dưới thận.
Điều trị nội khoa không thể tách rời điều trị ngoại khoa. Sử dụng kháng
sinh phổ rộng đường tiêm được bắt đầu ngay sau những lần cấy máu đầu tiên
và phù hợp với những xét nghiệm vi khuẩn học.
PĐMNT nói chung và PĐMCBDT nhiễm trùng nói riêng vẫn tiếp tục
gây ra nhiều khó khăn cho các nhà ngoại khoa. Những năm gần đây, để xử lý
các tổn thương mạch máu nguy cơ nhiễm trùng (do bệnh lý, chấn thương),
nhiễm trùng mạch nhân tạo trên thế giới hiện nay đang áp dụng nhiều giải
pháp như sử dụng mạch tự thân thay thế động mạch; sử dụng mạch ghép đồng
loài bảo quản lạnh; bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu; mạch nhân tạo tẩm
2
kháng sinh; sử dụng mạch nhân tạo chống nhiễm khuẩn tại chỗ như mạch
nhân tạo tráng bạc. So sánh hiệu quả sớm và lâu dài các biện pháp trên còn

nhiều tranh cãi và đang tiếp tục nghiên cứu.
Bạc là một kim loại nặng có khả năng khử trùng đã được sử dụng từ rất
lâu trong y tế nhưng mới được ứng dụng điều trị các tổn thương mạch máu
trong thời gian gần đây. Động mạch nhân tạo đầu tiên được tráng bạc axêtat
(Intergard Argent; Intervascular, Datascope, Inc, La Ciotat, France) có mặt
trên thị trường cách đây 12 năm. Từ đầu năm 2006, động mạch tráng bạc của
hãng B.Braun đã trở nên phổ biến (B.Braun, Inc, Melsungen, Allemagne) .
Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, sử dụng động mạch nhân tạo tráng bạc để
điều trị những tổn thương mạch máu có nguy cơ nhiễm trùng từ tháng 12 năm
2010. Một câu hỏi được đặt ra : "Phương pháp sử dụng động mạch nhân tạo
tráng bạc trong phẫu thuật có thực sự cải thiện tiên lượng của bệnh nhân
phồng động mạch chủ bụng – chậu dưới thận nhiễm trùng hoặc nguy cơ
nhiễm trùng? ".
Từ vấn đề trên, tôi thực hiện đề tài của mình: "Ứng dụng mạch nhân
tạo tráng bạc trong phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng-chậu dưới
thận tại Bệnh viện Việt Đức".
Với hai mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phồng động
mạch chủ bụng-chậu dưới thận đã được điều trị phẫu thuật bằng
mạch nhân tạo tráng bạc.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật phồng động mạch
chủ bụng-chậu dưới thận nhiễm trùng hoặc nguy cơ nhiễm trùng có sử
dụng mạch nhân tạo tráng bạc.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
1.1.1 Trên thế giới
Phồng động mạch có nguồn gốc từ chữ Hy lạp Aneurysma, có nghĩa là
rộng ra hoặc nở ra. Người đầu tiên đưa ra thuật ngữ Aneurysm để chỉ bệnh lý

động mạch bị giãn ra và nếu vỡ thì cực kỳ khó khăn để cầm máu là nhà sinh
học Galen (131- 200) trước công nguyên [11].
Năm 1543, Andreas trong nghiên cứu của mình đã mô tả một vài bệnh
nguyên của phồng động mạch, bao gồm cả giang mai [12]. Sau đó năm 1555
lần đầu tiên Vesalius chẩn đoán một u đập trong ổ bụng và gọi là giãn động
mạch chủ bụng [13].
Năm 1728 Lancisi đã xuất bản cuốn " De Motu Cordis et Sangguinis in
Amina " trong đó đã nói đến cả bệnh nguyên, bệnh sinh và thông báo một số
trường hợp PĐMCB [12].
Những cố gắng điều trị phẫu thuật đầu tiên trên người được Jonhn Hurter
(1728 – 1793) và Cooper (1786 – 1841) thực hiện bằng thắt động mạch chủ
dưới thận của bệnh nhân dò túi phình động mạch chủ chậu, tuy nhiên bệnh
nhân đã tử vong sau 40 giờ phẫu thuật [14]. Braedor khuyên buộc đầu xa
trong những trường hợp không thể buộc đầu gần với mục đích gây nghẽn
mạch, nhưng nguy cơ vỡ phồng tăng lên đáng kể.
Ở giai đoạn này cũng đã xuất hiện rất nhiều các biện pháp chữa trị nội
khoa phồng ĐMC nhưng điều thất bại. Vì vậy đa số các bác sĩ thời bấy giờ
cho rằng chỉ có phẫu thuật mới đáp ứng được mục đích điều trị.
Như vậy phải đến thế kỉ XX, khi có các hiểu biết sâu sắc về giải phẫu,
sinh lý, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chính xác được áp dụng, các vật liệu
4
thay thế ĐMC, kim chỉ khâu mạch máu, cũng như việc phát triển của gây mê
hồi sức và chăm sóc sau mổ thì phẫu thuật triệt để PĐMC mới đạt được kết
quả tốt.
Ngày 29-3-1951, Ch.Dubost (Pais) là người đầu tiên thành công khi cắt
bỏ PĐMCBDT và ghép nối bằng một đoạn ĐMC ngực đồng loài bảo quản
lạnh trên bệnh nhân nam 50 tuổi [15]. Thành công của Ch.Dubost đã mở ra
một kỷ nguyên mới trong lịch sử phẫu thuật ĐMC. Sau đó DeBakey là người
đã xây dựng và tiêu chuẩn hóa phẫu thuật ĐMC. Năm 1964, ông đã công bố
một thống kê gồm 1719 trường hợp PĐMC được cắt đoạn và ghép.

Khi có ống ghép bằng Dacron, Teflon, PTFE (polytétrafluoroéthylène)
và sự phát triển của tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như sự hoàn thiện của các kỹ
thuật chỉ khâu, đã cho phép tiếp cận tất cả các vị trí PĐMC và tăng liên tục tỷ
lệ chữa khỏi bệnh.
Từ năm 1956, khái niệm ghép vùi (graft inclucion) của Oscar Creech và
banh khối phồng – ghép động mạch (mise à plat – greffe) của Dubost được
nhiều tác giả ủng hộ. Kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian mổ, giảm nguy
cơ nhiễm trùng mảnh ghép, nhờ đó tăng đáng kể thành công của phẫu thuật.
Đa số các nghiên cứu hiện nay đều cho thấy tỷ lệ tử vong sớm sau mổ có
chuẩn bị là dưới 5 %, trong khi mổ cấp cứu vì vỡ PĐMCBDT thì tỷ lệ này
chiếm từ 40 % - 60 % [16].
Trong xu thế phát triển chung của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phẫu
thuật nội soi ổ bụng đã được một số tác giả áp dụng để điều trị tổn thương
phồng động mạch chủ bụng mà Dion YM, Gracia CR và công sự thực hiện
lần đầu tiên năm 2001, M. Coggia năm 2002 thay đoạn động mạch chủ hoàn
toàn bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng [17]
Bất chấp những tiến bộ không ngừng của chuyên ngành phẫu thuật
mạch máu trong ngững năm gần đây, PĐMCBDT nhiễm trùng vẫn tiếp tục
5
gây ra nhiều khó khăn cho những nhà ngoại khoa và đã có nhiều tác giả
nghiên cứu về vấn đề này.
Năm 1986, Bevenisty và cộng sự thông báo lần đầu tiên sử dụng mạch
nhân tạo tẩm kháng sinh được ngâm trong dung dịch bạc nitrate và thử
nghiệm trên chó . Mảnh ghép này có khả năng hạn chế sự phát triển của tụ
cầu lớn hơn so với mạch nhân tạo tráng kháng sinh thông thường.
Từ 2001 tới 2002, Batt M và cộng sự đã thực hiện ghép đoạn động mạch
nhân tạo tráng bạc cho 27 bệnh nhân tại 7 trung tâm của châu Âu ( Pháp,
Thủy Điển, Tây Ban Nha và Anh), tỷ lệ tử vong là 15% . Mạch nhân tạo tráng
bạc thể hiện khả năng kháng khuẩn của nó trên các bệnh nhân nhiễm trùng
mạch nhân tạo và nhiễm trùng bệnh viện.

Tuy nhiên theo một nghiên cứu của Axel Larena – Avellaneda và cộng
sự trên 913 bệnh nhân không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa mạch
nhân tạo tráng bạc và các vật liệu khác trên bệnh nhân không nhiễm trùng .
Các tác giả cho rằng cần nghiên cứu thêm để khẳng định vai trò của mạch
nhân tạo tràng bạc trong các thử nghệm lâm sang tại chỗ.
Kỹ thuật phẫu thuật truyền thống cắt bỏ PĐMCB, phục hồi lưu thông
dòng máu bằng một đoạn mạch nhân tạo và thực hiện những mũi khâu vào
thành ĐMC vẫn có những khó khăn và nguy cơ nhất định: Khó bộc lộ được
PĐMCB; gián đoạn dòng máu khi tiến hành phẫu thuật làm miệng nối; các
hội chứng chảy máu và rối loạn đông máu; bệnh lý phối hợp ở người có tuổi
như tâm phế mãn, suy tim, mạch vành, đái tháo đường Đây là những yếu
tố tác động trực tiếp vào kết quả phẫu thuật. Những khó khăn và nguy cơ
này giảm đáng kể với kỹ thuật mới đang được áp dụng hiện nay: đặt stent
trong lòng ĐMC bằng kỹ thuật nội mạch máu. Kỹ thuật này được Parodi
và cộng sự lần đầu tiên tiến hành thành công trên người vào năm 1991[20].
Nhưng trong PĐMCB nhiễm trùng thì chưa thấy có tài liệu nào báo cáo về
kỹ thuật này.
6
1.1.2 Tại Việt Nam
Ở Việt nam, trường hợp PĐMCB đầu tiên được phát hiện và mổ thành công
tại bệnh viện Việt Đức vào năm 1971. Từ đó tới nay đã hơn 40 năm trôi qua, phẫu
thuật điều trị PĐMCB đã phát triển và có nhiều công trình được công bố.
Theo Đặng Hanh Đệ và Tôn Thất Bách khi nghiên cứu 17 trường hợp
PĐMCB được mổ tại bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1971 – 1983) thấy: tất cả
các trường hợp vào viện khi đã có các dấu hiệu lâm sàng như khối u bụng
đập, giãn nở theo nhịp tim. Các trường hợp này đã được mổ thay đoạn ĐMCB
và không có trường hợp nào tử vong sớm sau phẫu thuật [21].
Theo tác giả Đinh Xuân Huy và Đặng Hanh Đệ (Bệnh viện Việt Đức)
nghiên cứu 85 bệnh nhân PĐMCBDT được phẫu thuật (từ năm 1995 đến
2001) thì thấy tỷ lệ tử vong sau mổ cấp cứu vì vỡ khối phồng là 33 %, tử

vong sau mổ có chuẩn bị là 1,6 % [22].
Khi nghiên cứu 43 trường hợp PĐMCBDT, tác giả Đỗ Hoàng Tuấn nhận
thấy rằng để phát hiện sớm PĐMCBDT chủ yếu dựa vào các thăm dò cận lâm
sàng, đặc biệt là siêu âm chẩn đoán [23].
Theo báo cáo của Cao Văn Thịnh và Văn Tần (Bệnh viện Bình Dân) thì
tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vì vỡ phồng là 25 % (2/8 trường hợp), tỷ lệ
tử vong sớm sau mổ có chuẩn bị là 2,4 % (1/42 trường hợp) [24]
Nhờ có sự phát triển trong chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là Siêu âm ổ
bụng mà số lượng bệnh nhân PĐMCBDT được chẩn đoán và điều trị ngày
càng tăng. Hầu hết các bệnh viện trung ương ở cả hai miền Nam – Bắc đều
phẫu thuật được bệnh lý này.
Tháng 5 năm 2010, Trần Bình Giang, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Hữu Lư
bệnh viện Việt Đức thông báo 3 trường hợp PĐMCBDT điều trị bằng phẫu
thuật nội soi toàn bộ thành công, tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi trình độ phẫu
thuật viên, gây mê hồi sức [25].
7
Nghiên cứu về bệnh lý mạch máu nhiễm trùng có sử dụng mạch nhân tạo
tráng bạc ở Việt Nam mới có Đoàn Quốc Hưng (Bệnh viện Việt – Đức) thông báo
16 trường hợp kết quả sớm khả quan : tốt 15, tử vong 1 (do hoại tử ruột) [26].
Gần đây một số trung tâm tim mạch lớn trong nước đã áp dụng kỹ thuật
nội mạch máu để điều trị PĐMCBDT như Bệnh viện Việt – Đức, Bạch Mai,
Bình Dân, Chợ Rẫy
1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG (ĐMCB) [27]
1.2.1 Nguyên ủy và đường đi
ĐMC ngực vào ổ bụng qua lỗ cơ hoành, do 2 trụ cơ hoành tạo nên,
ngang gian đốt lưng 11-12 và đổi tên thành ĐMCB. Nó đi xuống ổ bụng
trước cột sống và lệch nhẹ sang trái của đường giữa, cong lồi về phía sau,
nằm sâu ở sau gan rồi dần dần ra nông và tận cùng ở giữa, ngang phần dưới
thân đốt sống thắt lưng 4, chia thành 3 nhánh tận là hai ĐM chậu gốc và ĐM
cùng giữa. Hai động mạch chậu gốc hợp với nhau thành một góc 60 độ, tương

ứng một điểm chiếu lên thành bụng cách trên rốn khoảng từ 1 – 2 cm và hơi
lệch sang trái.
ĐMCB dài khoảng 10 – 15 cm, thuôn đều từ trên xuống dưới. Kích
thước thay đổi tùy theo tuổi, giới và cấu tạo cơ thể. Theo Stainberg và cộng
sự chụp động mạch và đo đường kính ĐMCB ở người lớn 40 tuổi được tóm
tắt trong bảng sau:
Bảng 1.1 Đường kính trung bình ĐMCB ở người lớn 40 tuổi [22]
(Theo Stainberg và cộng sự)
Vị trí Đường kính (mm)
Nam Nữ
Trên các động mạch thận 23,9±3,92 21,6±3,16
Dưới các động mạch thận 21,4±3,92 18,6±3,36
Ở chạc 3 18,4±3,34 17,5±2,52
8
Ở Việt Nam, theo Cao Văn Thịnh (thành phố Hồ Chí Minh), tác giả đã
khảo sát đường kính ngang của ĐMCBDT bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính
và đo trực tiếp khi phẫu thuật cho thấy ở nam giới trung bình 54 tuổi là 19
mm và ở nữ giới trung bình 58 tuổi là 17 mm [28].
Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chủ bụng.
1.2.2 Các nhánh bên
+ Hai động mạch hoành dưới: Tách ra ở hai bên của ĐMC chui qua lỗ
cơ hoành.
+ Động mạch thân tạng (ĐMTT) : Tách ra từ mặt trước ĐMCB và tạo với
động mạch này một góc 60 độ ngay bờ trên tụy, hơi sang trái đường giữa, ngay
trước bờ dưới của đốt sống ngực 12. Động mạch này ra trước khoảng 1 cm thì
chia thành 3 nhánh: động mạch gan, động mạch vành vị, động mạch lách.
+ Động mạch mạc treo tràng trên: Xuất phát từ đường giữa mặt trước
ĐMCB, dưới ĐMTT khoảng 1 cm, ngang thắt lưng 1.
ĐM thân tạng
ĐM mạc treo tràng trên

ĐM thận trái
ĐM sinh dục
ĐM mạc treo tràng
dưới
ĐM chậu gốc trái
ĐM chậu gốc phải
ĐM cùng giữa
Niệu quản trái
9
+ Các động mạch thận: Chạy ra từ mặt bên hay mặt trước bên của
ĐMCB dưới động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1 cm, đi ra ngoài và ra
sau, hơi xuống thấp. Động mạch thận phải ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới và
tĩnh mạch thận trái nằm phía trước ĐMCB.
+ Hai động mạch sinh dục: Xuất phát ở mặt trước bên của ĐMCB,
khoảng giữa động mạch thận và động mạch mạc treo tràng dưới.
+ Động mạch mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt trước cua ĐMCB,
trên chỗ chia của ĐMCB thành 2 động mạch chậu gốc 0,5 cm đi xuống dưới
và sang trái.
+ Các nhánh động mạch thắt lưng: Đi ra từng đôi từ mặt sau ĐMCB có
4 đến 6 đôi.
+ Ngoài ra còn các nhánh động mạch tiểu khung và đôi khi có động
mạch thận phụ tùy theo dị dạng của động mạch thận.
1.2.3 Các nhánh tận
Đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4, ĐMCB chia ra 3 nhánh tận :
+ ĐM cùng giữa: bắt nguồn từ mặt sau phần cuối của ĐMCB đi xuống
theo mặt trước đốt sống thắt lưng 5 và xương cùng.
+ Các động mạch chậu gốc: bên phải và bên trái, đều đi chếch xuống
dưới và ra ngoài, động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước nguyên ủy của tĩnh
mạch chủ dưới hay tĩnh mạch chậu trái, khi 2 động mạch này đi tới gần khớp
cùng chậu thì mỗi động mạch chia thành 2 nhánh tận là động mạch chậu trong

và động mạch chậu ngoài.
+ ĐMCB nằm trong khoang sau phúc mạc. Do đó nó có các liên quan
sau phúc mạc và qua phúc mạc.
1.2.4 Liên quan sau phúc mạc
+ Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMCB với nhiều hạch và các đám
rối mạc treo tràng, chủ - thận, các hạch bạch huyết. Trong trường hợp có viêm
10
quanh thành động mạch, các yếu tố này sẽ gây nhiều khó khăn cho việc phẫu
tích, và khống chế chảy máu.
+ Phần trên của ĐMCB đè lên gốc của ống ngực, bể Picquet và các
nhánh đến của nó. Phía dưới, TM chậu gốc trái bắt chéo phía sau chạc ba
ĐMC là một liên quan cần chú ý khi phẫu thuật PĐMCBDT.
+ TMCD bắt nguồn từ đốt sông thắt lưng 5, mới đầu đi sau chạc ba
ĐMC rồi song song áp bên phải của nó, để rồi lên tới lỗ cơ hoành thì tách
nhau bởi cột trụ phải cơ hoành. Bên trái của ĐMCB liên quan với tuyến
thượng thận trái, bờ trong của thận trái
+ Tĩnh mạch thận trái bình thường bắt chéo trước ĐMCB, ngang bờ dưới
chỗ phát sinh các động mạch thận và liên quan của chính các nhánh bên
ĐMCB : Động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch
mạc treo tràng dưới, các động mạch sinh dục, các nhánh động mạch thắt
lưng, cần lưu ý là các động mạch này dễ bị tổn thương trong khi mổ.
+ Theo Kieffer bất thường bẩm sinh của TMCD và TM thận trái rất hiếm
gặp chỉ chiếm 2%, nhưng nó ảnh hưởng tới phẫu thuật PĐMCBDT nhất là
trong trường hợp phẫu thuật cấp cứu không được chuẩn bị, và phẫu trường
chật hẹp [29].
+ Liên quan của niệu quản, các động mạch tử cung – buồng trứng (ở nữ)
bắt chéo trước các động mạch chậu. Phía sau là các tĩnh mạch chậu tương
ứng, dây giao cảm lớn và động mạch thắt lưng 5 (nhánh tách ra từ động mạch
cùng giữa).
1.2.5 Liên quan qua phúc mạc

+ Cần hết sức quan tâm đến các liên quan này vì các tạng che đậy mặt
trước ĐMCB gây khó khăn lớn cho việc tiếp cận nó trong phẫu thuật.
11
+ Đoạn dưới động mạch thận : được tiếp cận dễ dàng trong khoang nằm
giữa rễ của mạc treo tiểu tràng bên trái và bên phải.
+ Đoạn trên động mạch thận: rất khó vào vì nằm sâu dưới vòm hoành và
có nhiều tạng che phủ phía trước: phần dưới bị chặn ngang bởi tụy, tĩnh mạch
sau tụy, còn phần trên bị bắt chéo bởi tĩnh mạch vành vị và động mạch thân
tạng làm khó khăn khi mổ.
+ Các tạng bị đe dọa trực tiếp bởi khối phồng là : tá tràng đoạn III (che
mặt trước ĐMCB), niệu quản nhất là chỗ bắt chéo động mạch chậu.
1.2.6 Cấu tạo thành động mạch chủ bụng: ĐMCB gồm 3 lớp.
+ Lớp áo ngoài : Là lớp ngoài cùng, dai, bản chất là tổ chức liên kết,
chứa các mạch máu, thần kinh vận mạch và bạch huyết nuôi dưỡng cho nửa
ngoài của thành động mạch bao gồm phần lớn của lớp áo giữa.
+ Lớp áo giữa : Là lớp dày nhất (chiếm 8/10 bề dày thành ĐMCB) bao
gồm những mảng đàn hồi lỗ chỗ uốn lượn đan vào nhau tạo thành một mạng
lưới đàn hồi, cùng với các sợi tạo keo tập hợp lại thành các bó trong đó có ít
tế bào liên kết và cơ trơn, nhờ đó mà thành ĐMCB có thể chịu lực hàng ngàn
mmHg mà không bị xé đứt. Ngược lại với các động mạch ngoại biên, do có ít
tế bào liên kết cơ trơn và sợi tạo keo nên ĐMCB không những chỉ phải chịu
sức căng mà còn đàn hồi và phân tán sức căng ở mỗi chu chuyển tim.
+ Lớp nội mạc : Là lớp trong cùng, mảnh mai, bóc tách được, gồm một lớp tế
bào nội mô đơn nhân mằn trên một màng nền. Lớp nội mạc rất dễ bị tổn thương.
1.2.7 Đặc điểm sinh lý động mạch chủ bụng:
Chức năng cơ học của ĐMCB rất quan trọng, nhất là lớp áo giữa. Hình
dạng, kích thước và cấu trúc của ĐMCB có thể thích ứng thường xuyên để
giữ thành mạch, làm giảm áp lực thành mạch và phân phối dòng máu. Tính
chất đàn hồi của thành động mạch là tính chất cơ bản của ĐMC. Áp lực ≤ 70
12

mmHg nó là một ống đàn hồi đơn thuần, khi áp lực lớn hơn 200 mmHg nó
mất tính đàn hồi và trở thành một ống cứng [30].
Tính đàn hồi của thành động mạch chủ bụng là do sự sắp xếp không gian
của các thành phần chính của lớp áo giữa, tổ chức đàn hồi, các tế bào cơ trơn
và một số sợi tạo keo. Nhờ đó mà ĐMCB có thể tăng đường kính lên gấp đôi
khi áp lực cao rồi trở lại bình thường. Chất tạo keo đã tham gia hạn chế sự
giãn căng của thành động mạch dưới áp lực cao do đó làm giảm nguy cơ vỡ
Sự lão hóa động mạch chủ là quá trình liên tục từ lúc con trẻ và được
chia thành nhiều giai đoạn : Mới đầu đàn hồi, cơ đàn hồi, rồi xơ và dày lên.
Diễn biến sinh lý tự nhiên này gọi là xơ vữa sinh lý.
1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHỒNG ĐỘNG
MẠCH CHỦ BỤNG – CHẬU DƯỚI THẬN NHIỄM TRÙNG
1.3.1 Định nghĩa
Phồng động mạch chủ bụng là sự giãn ra ít nhất 1,5 lần so với đường
kính ngang của đoạn ĐMCB ngay trên nó. PĐMCB dưới chỗ phân chia các
ĐM thận gọi là phồng động mạch chủ bụng dưới thận.
Phồng động mạch nhiễm trùng được xác định là hiện tượng nhiễm trùng ở
thành động mạch tại chỗ túi phồng, với sự hình thành các túi phồng của thành
động mạch
1.3.2 Dịch tễ học
Phồng động mạch nhiễm trùng khá hiếm, nhưng có thể xảy ra ở tất cả
các động mạch theo tỷ lệ giảm dần: động mạch chủ, động mạch ngoại biên,
động mạch não và động mạch tạng ,,. Tỷ lệ mắc thực tế của phồng động mạch
nhiễm trùng chưa rõ ràng. Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 0.7-1%
tất cả các phồng động mạch được phẫu thuật ,,. Phồng động mạch chủ nhiễm
trùng chiếm 1 - 3% phồng động mạch chủ và 22 % phồng động mạch nhiễm
trùng nói chung.
13
Mặc dù phồng động mạch chủ nhiễm trùng được mô tả ở tất cả các lứa
tuổi, bao gồm cả trẻ nhũ nhi [7], tuổi trung bình nằm trong khoảng 60 đến 75.

Lứa tuổi này tương đương với những bệnh nhân phồng động mạch chủ không
nhiễm trùng [9].
Xơ vữa động mạch, dị dạng mạch máu bẩm sinh, đái tháo đường, suy
giảm miễn dich, ung thư, tiền sử can thiệp nội mạch thường được ghi nhận ở
các bệnh nhân phồng động mạch chủ nhiễm trùng.
1.3.3 Sinh bệnh học
Phồng động mạch nhiễm trùng thông qua lây nhiễm trực tiếp với mô
nhiễm trùng lân cận hoặc thông qua con đường bạch huyết (Viêm mủ hoặc vi
trùng thông thường, lao, viêm cột sống dính khớp) , hoặc hiếm hơn là bệnh
động mạch sau chấn thương, người nghiện chích, đặt catether hoặc phẫu thuật
nhiễm khuẩn liền kề . Những loại nhiễm trùng động mạch này xảy ra chủ yếu
ở những người suy giảm miễn dịch.
Phồng động mạch chủ nhiễm trùng, báo cáo ở những bệnh nhân có hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) xuất hiện như một thực thể riêng
biệt.Từ trường hợp đầu tiên năm 1989, những trường hợp tiếp theo xuất hiện
ngày càng nhiều . Về mặt lâm sàng, loại phồng động mạch nhiễm trùng này
xuất hiện ở người trẻ, thường ở người da đen, không xơ vữa động mạch. Vị trí
của túi phồng thường không cố định và nhiều ổ. Nhiễm khuẩn, phản ứng
chống lại virus HIV và tắc tiểu động mạch do phản ứng viêm mạnh mẽ có thể
giải thích sựu hình thành các túi phồng.
Thuật ngữ mô tả phồng động mạch nhiễm trùng đôi khi không chính xác.
Phải phân biệt rõ 3 loại: (1) phồng động mạch nhiễm nấm, (2) giả phồng động
mạch nhiễm trùng, (3) phồng động mạch nhiễm trùng thực thụ.
14
1.3.3.1 Phồng động mạch nhiễm nấm
Mặc dù thuật ngữ "phồng động mạch nhiễm nấm" đôi khi được sử dụng
để nói tới phồng động mạch nhiễm trùng, đây thực sự là một cái tên không
chính xác. Thuật ngữ này nên được giới hạn ở các trường hợp phồng động
mạch nhiễm nấm thật sự (cấy bệnh phẩm túi phồng có nấm). Thuật ngữ này
lần đầu tiên được sử dụng bơi Sir William Osler từ năm 1885 và được sử

dụng để đề cập tới 90% chứng phồng động mạch nhiễm trùng thời kỳ trước
khi có kháng sinh . Loại này thường xuất hiện như một biến chứng tắc mạch
của viêm nội tâm mạc nhiễm nấm. Hiện nay, Phồng động mạch nhiễm nấm
rất hiếm xảy ra bởi các liệu pháp kháng sinh hiện đại, phương pháp quản lý và
phẫu thuật van tim bị bệnh.
1.3.3.2 Giả phồng động mạch nhiễm trùng
Đây là loại phổ biến nhất của phồng động mạch chủ nhiếm trùng, chiếm
hơn 85% các trường hợp . Tùy thuộc vào đường lây nhiễm, loại này được
phân ra làm 2 nhóm:
+ Loại qua đường màu: Ở loại này, túi phồng là kết quả của sự xâm
nhập vi khuẩn qua đường máu đến thành động mạch bị xơ vữa dẫn đến sự
mưng mủ ở thành động mạch và hình thành túi phồng.
+ Loại sau chấn thương: Đây là loại giả phình thường xảy ra ở động
mạch đùi là một biến chứng của việc lạm dụng các thủ thuật can thiệp như
thông tim, lọc máu, Tuy nhiên động mạch chủ ở những bệnh nhân này
thường bất thường về vị trí giải phẫu.
1.3.3.3 Phồng động mạch nhiễm trùng thực thụ
Ở loại này, vi khuẩn xâm nhập qua đường máu và gây nên phồng
động mạch thực thụ và tạo mủ ở thành động mạch. Loại này chiếm
một tỷ lệ nhỏ (10-15%) của phồng động mạch chủ nhiễm trùng. Loại này
có thể trở nên phức tạp bởi lỗ rò động mạch – ruột tiên phát, khác với lỗ
15
rò động mạch – ruột thứ phát do nhiễm trùng động mạch nhân tạo . Điều
quan trọng cần lưu ý là phải phân biệt giữa phồng động mạch viêm và ba
loại phồng động mạch nhiễm trùng. Phồng động mạch viêm thường kết
hợp với sự dày lên quá mức của thành túi phồng với các sợi xơ và các
cấu trúc xung quanh .
1.3.4 Triệu chứng học
1.3.4.1 Hình thức biểu hiện
+ Triệu chứng của PĐMCBDT:

Cơ năng : Đau bụng hoặc đau thắt lưng, đau bụng dữ dội gặp trong vỡ
khối phồng và kèm theo sốt. Trong một nhóm 24 bệnh nhân được điều trị
phồng động mạch chủ nhiễm trùng, Hsu và cộng sự báo cáo 79 % có đau
bụng hoặc thắt lưng, 89% có sốt. Tuy nhiên, một hoặc vài triệu chứng có thể
không có tại thời điểm chẩn đoán. Ainsi Ihaya chỉ tìm thấy đầy đủ 3 triệu chứng
này ở 33 % số ca phồng động mạch nhiễm trùng.
Đa số PĐMCB có thể phát hiện bằng khám bụng nhưng vẫn có những
PĐMCB lớn vẫn khó phát hiện ở những người béo, thành bụng dày,…
Khi có một khối đập, giãn nở theo nhịp tim nằm trong khoảng từ mũi
ức tới rốn ta phải nghĩ tới PĐMCB. Đôi khi nghe thấy tiếng thổi ở trên
khối phồng.
Dấu hiệu De Bakey: Dấu hiệu này được coi là dương tính khi bàn tay
luồn dưới bờ sườn trái và thấy được cực trên của khối phồng, chứng tỏ khối
PĐMCB dưới các động mạch thận.
Trong những trường hợp đặc biệt, phồng động mạch chủ nhiễm trùng có
thể hoàn toàn không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ bằng những xét
nghiệm cận lâm sàng. Phồng động mạch chủ nhiễm trùng còn có thể được
phát hiện trong phẫu thuật hoặc khi vỡ túi phồng. Trong những nghiên cứu
16
gần đây, vỡ phồng động mạch ở 21 - 24 % các trường hợp là khởi phát của
phồng động mạch nhiễm trùng .
+ Dấu hiệu nhiễm trùng
Sốt và bạch cầu tăng, theo Hsu có tới 89 % có sốt và tăng bạch cầu .
VSS tăng, CRP tăng.
1.3.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh là thăm dò cần thiết để xây dựng chẩn đoán; nhằm
xác định vị trí, đặc tính và số lượng túi phồng, phát hiện các biến chứng kèm
theo; dựng hình giải phẫu động mạch để đưa ra kế hoạch điều trị, theo dõi sự
phát triển của phồng động mạch chủ nhiễm trùng mới hay theo dõi kết quả
sau điều trị.

Siêu âm 2D và siêu âm Doppler ĐMCB là phương tiện được áp dụng
rộng rãi trong chẩn đoán PĐMCB. Ưu điểm chính của siêu âm là rẻ tiền,
không chấn thương, làm nhiều lần,… Trên siêu âm có thể biết được kích
thước, hình dạng khối phồng, đặc biệt huyết khối bám thành và tổn thương
mạch thận kèm theo. Tuy nhiên nhược điểm của nó là khó xác định cổ khối
phồng, vị trí giải phẫu tương quan của động mạch mạc treo, động mạch chậu
khi khối phồng lan sâu xuống tiểu khung. Khó thăm khám nếu thành bụng
quá dày hoặc nhiều hơi trong ruột.
Thường chụp động mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phồng
động mạch chủ nhiễm trùng nhưng đây là thủ thuật xâm lấn, có gây nên biến
chứng chủ yếu liên quan đến can thiệp mạch, nghẽn mạch ngoại biên và
không cho phép đánh giá những tổn thương ngoài lòng mạch .
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn
nhằm phát hiện khi nghi ngờ phồng động mạch nhiễm trùng kích thước lớn
; phương pháp này cho phép dựng hình 3 chiều của động mạch để lập kế
17
hoạch phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch và xác định các biến chứng kèm
theo.
Việc sử dụng phương pháp chụp cộng hưởng từ để phát hiện phồng động
mạch chủ nhiễm khuẩn được mô tả trong một số báo cáo về những trường
hợp phồng động mạch chủ nhiễm khuẩn. Những hạn chế so với chụp cắt lớp
vi tính là thời gian chụp dài hơn, nhạy cảm hơn với chuyển động, độ phân giải
thấp hơn và phạm vi đánh giá nhỏ hơn .
X-quang phổi là một xét nghiệm định hướng chẩn đoán trong trường hợp
phồng động mạch chủ ngực.Trong trường hợp náy có thể thấy trung thất rộng,
đám mờ gần động mạch chủ ngực hoặc cung động mạch chủ, tuy nhiên vẫn
cần một phương pháp khác để chẩn đoán phình động mạch chủ ngực.
Sự thay đổi sớm trong sự hình thành phồng động mạch chủ viêm bao
gồm bất thường của thành động mạch, phù nề quanh động mạch, khối nhu mô
quanh động mạch, khí quanh động mạch.Phù nề quanh động mạch như một

khối chất béo hoặc vành giảm tỷ trọng đồng tâm trên phim cắt lớp vi tính ,,.
Vành đồng tâm hoặc lệch tâm của mô viêm quanh động mạch chủ có thể
phát triển, trên phim cắt lớp vi tính ban đầu nó giống như một khối đồng nhất
tăng độ tương phản ,,.
Khối bám xung quanh động mạch chủ là biểu hiện của phồng động
mạch nhiễm trùng, được tìm thấy ở 48% bệnh nhân. Khí quanh động mạch
hiếm khi quan sát được ,.
Trên phim cắt lớp vi tính, khối phồng động mạch chủ là một ổ, thường
giãn và tăng độ tương phản. Thành động mạch có thể ở trung tâm hoặc lệch
tâm, có thể một ổ hoặc nhiều ổ. Đám vôi hóa thành động mạch có thể xuất
hiện ở bên cạnh động mạch chủ nhiễm trùng ,. Đám vôi hóa và huyết khối
trong thành phồng động mạch nhiễm trùng là rất hiếm. Trong một nghiên
cứu, 26% các trường hợp phồng động mạch nhiễm trùng có vôi hóa trong
18
thành và chỉ có 1 trong số 29 ca (3,4%) có huyết khối bám thành . Vỡ phồng
động mạch biểu hiện bằng thoát thuốc ra ngoài lòng mạch và có thể hình
thành máu tụ bên cạnh các túi phồng . Phồng động mạch chủ nhiễm trùng có
thể vỡ vào ổ bụng, sau phúc mạc, cột sống.
1.3.4.3 Vi khuẩn học
Xét nghiệm vi sinh là rất cần thiết để xác định nguyên nhân gây bệnh.
Các xét nghiệm cấy máu được thực hiện trước, trong, và sau mổ đối với huyết
khối trong túi phình và mô xung quanh. Cần thiết phải nuôi cấy trong điều
kiện ái khí và kỵ khí. Cấy máu cần được thực hiện ở các bệnh nhân suy giảm
miễn dịch hoặc nhiễm trùng cơ hội.Thực tế, Hollieret chỉ ra rằng 10 - 25%
mẫu cấy huyết khối túi phồng động mạch chủ bụng là dương tính. Một vài
bệnh nhân có kết quả cấy máu âm tình có thể là kết quả của việc điều trị
kháng sinh trước và sau khi nhập viện.
Các vi khuẩn thường xuất hiện ở bệnh nhân phồng động mạch nhiễm
trùng là: Tụ cầu vàng, Liên cầu và Salmonella; Tụ cầu chiếm khoảng 1/3 các
trường hợp, Liên cầu và Samonella chiếm 10% mỗi loại. Vi khuẩn xuất hiện

trong phồng động mạch chủ bụng trên thận nhiễm khuẩn trước 1990 thường
là Salmonella. Từ 1990 cầu khuẩn Gram (+) (tụ cầu và liên cầu) chiếm ưu thế
hơn trực khuẩn gram (-) như Salmonella. Điều này chủ yếu do các thủ thuật
xâm lấn tại bệnh viện . Salmonella là tác nhân chủ yếu trong nhiễm trùng
động mạch chủ, Vì nó có thể xâm nhập vào nội mạc của động mạch. Tụ cầu
vàng kháng méthicilline đang nhanh chóng trở thành tác nhân thường gặp,
đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch, nằm viện lâu ngày và chịu những
thủ thuật can thiệp nội mạch.
Phồng động mạch chủ nhiễm trùng có thể do vi khuẩn lao, Tuy nhiên
phồng động mạch chủ nhiễm lao rất hiếm, chỉ có 41 trường hợp được ghi
nhận trên toàn thế giới từ 1945 tới 1999 .
19
Johansen đã xác định tiền sử chấn thương, cùng với nhiễm khuẩn hệ
thống và khả năng miễn dịch bị suy giảm là những yếu tố nguy cơ của phồng
động mạch chủ nhiễm trùng. Độc lực của vi khuẩn gây bệnh cũng có thể quyết
định kết quả, Reddy, Trong một nghiên cứu nhỏ đã chỉ ra 4 loại vi khuẩn,
Salmonella, ngay cả Bacteroides fragilis, Tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh, có
mặt ở những trường hợp tử vong, vỡ phồng động mạch, nhiễm khuẩn và phồng
động mạch trên thận xảy ra ở 10 (77%) trên 13 bệnh nhân .
Bản chất phụ thuộc vào điều kiện ban đầu, cơ địa, cơ chế hình thành khối
phồng. Các nhiễm khuẩn huyết do Clostridium thường kết hợp với ung thư
đại tràng và định hướng làm nội soi đại tràng . Khoảng hơn một chục trường
hợp phồng động mạch chủ nhiễm trùng đã được mô tả là do aspergillus .
Trong y văn đã đề cập đến nhiều tác nhân gây bệnh khác : Mycobacterium
tuberculosis entérobactéries (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella,
Campylobacter foetus), Bacteroides, Yersinia pseudotuberculosis.
Cuối cùng, đối với trường hợp cụ thể do Chlamydia pneumonia, đây là vi
khuẩn nội bào được tìm thấy trong gần một nửa các bệnh nhân xơ vữa động
mạch hiện được coi là yếu tố nguy cơ tim mạch tiềm tàng . Một vài trường
hợp khác, Chlamydia pneumoniae thúc đẩy sự phát triển của phồng động

mạch , tuy nhiên vai trò của nó còn đang tranh cãi .
1.3.5 Chẩn đoán
Kết quả cấy máu dương tính, tăng bạch cầu và tốc độ máu lắng cao
khẳng định chẩn đoán phồng động mạch chủ nhiễm trùng. Nhưng kết
quả cấy màu thường âm tính trong khoảng 50% trường hợp. Kết quả
nhuộm gram và cấy máu cũng không thống nhất trong tất cả các bệnh
nhân. Vi khuẩn thường phân lập được là Salmonella, Streptococcus,
Bacteroides, Escherichia coli và Staphylococcus aureus. Nói chung
20
nhiễm vi khuẩn gram âm có xu hướng nguy hiểm hơn so với vi khuẩn
gram dương .
Chụp cắt lớp vi tính là thăm dò quan trọng để thiết lập chẩn đoàn phồng
động mạch chủ nhiễm trùng. Kết quả cổ điển là hình ảnh phù dịch và dày
thành động mạch chủ xâm nhập vào các mô xung quanh động mạch. Sự có
mặt của bóng khí chứng tỏ sự có mặt của một vi khuẩn nào đó giúp ta đưa ra
chẩn đoán. Cắt lớp vi tính cũng cho biết vị trí và hình thái của khối phồng,
mặc dù tất cả các đoạn của động mạch chủ đều có thể tổn thương song chủ
yếu vẫn là động mạch chủ bụng dưới thận . Dựng hình ba chiều động mạch
cho thấy phồng mạch dạng túi phổ biến hơn dạng thoi (80% vs 20%). Ngoài
ra, cắt lớp vi tính cho phép định hướng lấy bệnh phẩm quanh động mạch làm
xét nghiệm vi sinh . Chụp mạch không phải là cần thiết trong tất cả các trường
hợp, nó có giá trị trong việc xác định vị trí và mức độ của phồng động mạch.
Quan trọng hơn, chụp động mạch cần thiết trong việc xác định hình thức tái
lập tuần hoàn.
Quan trọng hơn là đánh giá trong mổ, cụ thể là sự mưng mủ của các mô
xung quanh động mạch là tiêu chuẩn cuối cùng để chẩn đoán ngay cả khi cấy
máu không cho kết quả dương tính hay chẩn đoán hình ảnh bình thường.
1.3.6 Điều trị
1.3.6.1 Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa không thể tách rời phẫu thuật. Bệnh nhân phải được

nhập viện vào cơ sở chuyên khoa: Khoa phẫu thuật mạch máu hoặc hồi sức
những trường hợp có hội chứng nhiễm trùng nặng hoặc tình trạng huyết động
không ổn định. Điều trị kháng sinh phổ rộng đường tiêm được thực hiện trước
những lần cấy máu đầu tiên và phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.Tăng bạch
cầu mà không có dấu hiệu của vỡ túi phồng cho phép điều trị kháng sinh 4-6
tuần trước mổ.Trong trường hợp ngược lại phải tiến hành mổ cấp cứu . Không
21
có nghiên cứu nào xác định thời gian điều trị kháng sinh sau mổ, tổng chiều
dài thay đổi tùy theo tác giả từ 6 tuần đến suốt đời .
1.3.6.2 Điều trị phẫu thuật
Sự phát triển của phồng động mạch chủ nhiễm khuẩn là không thể tránh
khỏi thậm chí có thể vỡ ngay cả khi đã kiểm soát tốt được tình trạng nhiễm
trùng. Can thiệp phẫu thuật vẫn là rất cần thiết. Chiến lược phẫu thuật hiện
vẫn còn gây tranh cãi đó là ghép đoạn động mạch tại chỗ và bắc cầu động
mạch ngoài giải phẫu. Bất kể loại can thiệp tái thông mạch máu nào được lựa
chọn cũng phải cắt bỏ rộng rãi mô tổn thương xung quanh mạch máu (huyết
khối, động mạch chủ và các mô xung quanh). Sử dụng thiết bị thu hồi lại máu
chống chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn . Cuối cùng có thể phải đặt
hệ thống dẫn lưu và kháng sinh rửa.
a. Ghép đoạn động mạch tại chỗ.
Ghép đoạn động mạch tại chỗ được chỉ định trong các trường hợp phồng
động mạch chủ nhiễm trùng trên thận và động mạch chủ ngực – bụng. Thực
tế, những khó khăn về kỹ thuật trong việc tái lập các động mạch tạng, không cho
phép bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu . Ở động mạch chủ bụng dưới thận,
ghép đoạn động mạch tại chỗ được xem xét trong các trường hợp nhẹ (không có
mủ, dấu hiệu viêm tại chỗ khu trú nhẹ) nếu không nguy cơ nhiễm trùng thứ phát
là rất cao Phồng động mạch chủ hình túi giới hạn rõ, không phồng động mạch
chủ liền kề có thể điều trị bằng một miếng vá. Trong các trường hợp khác, người
ta thực hiện bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu.
+ Một vài điểm về kỹ thuật mổ ghép đoạn động mạch tại chỗ:

- Mê nội khí quản, đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày.
- Tư thế bênh nhân: Nằm ngửa, đặt một gối đêm dưới lưng
ngang mũi ức.
22
- Mở bụng: Đi qua ổ phúc mạc hoặc ngoài phúc mạc.
- Thăm dò tổn thương các tạng.
- Bộc lộ khối phồng dưới ĐM thận, xuống dưới 2 ĐM chậu
gốc, ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài, bộc lộ và khống chế
ĐM mạc treo tràng dưới.
- Hạ huyết áp chỉ huy bằng Nicardipin (Loxen liều 5 – 10
mg/giờ).
- Heparin toàn thân liều 0,5 – 1 mg/kg.
- Cặp ĐMCB trên và dưới khối phồng.
- Mở dọc khối phồng, lấy bỏ tổ chức máu cục, khâu cầm máu
các ĐM thắt lưng. Lấy tổ chức huyết khối hoặc thành động
mạch, mô xung quanh làm xét nghiệm vi khuẩn; lấy tổ chúc
thành mạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Thay đoạn ghép: Đoạn động mạch nhân tạo tráng bạc thẳng
hoặc chữ Y. Miệng nối với ĐMC khâu vắt bằng chỉ Prolen
4.0, Miệng nối với các ĐM chậu bằng chỉ Prolen 5.0 hoặc 6.0.
- Cắm lại hoặc không ĐM mạc treo tràng dưới.
- Khâu bọc mảnh ghép bằng vỏ khối phồng và phúc mạc.
- Có hoặc không đặt dẫn lưu.
- Lau và đóng bụng.
b. Bắc cầu động mạch ngoài giải phẩu.
Trường hợp hiếm hoi phồng động mạch chủ ngực – bụng nhiễm khuẩn
được điều trị bằng ghép đoạn động mạch đã được công bố . Đối với một số
trường hợp, bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu được sử dụng rộng rãi hơn ở
các túi phình của động mạch chủ dưới thận và nhiễm trùng nặng, nhiểu mủ .
23

Nếu bệnh nhân huyết động ổn định và đoạn động mạch chậu đùi không bị
nhiễm bệnh, bắc cầu động mạch có thể được thực hiện trong lần mổ đầu tiên,
điều này làm giảm thời gian thiếu máu chi, có thể thực hiện cầu động mạch
ngực – đùi hoặc nách – đùi bằng đường ngoài phúc mạc hoặc giữa 2 động
mạch đùi, hậu phẫu sẽ nhẹ nhàng hơn. Lần mổ thứ hai, cắt lọc rộng rãi mô
nhiễm trùng xung quanh động mạch và đóng cẩn thận gộc động mạch.
Biến chứng của kỹ thuật này cũng đã được biết đến, đó là thiếu máu đại
tràng và vùng chậu, nhiễm khuẩn mảnh ghép và huyết khối cầu động mạch.
Trên tạp chí y học (1983-1991), Hayes và cộng sự thông báo tỷ lệ cắt cụt là
19 - 27 % . Trong một nghiên cứu hồi cứu trên một nhóm 55 bệnh nhân
(1992-1998) , tỷ lệ cắt cụt sau bắc cầu động mạch đùi – đùi là 5 %. Kết quả
này tương đương với ghép đoạn động mạch tại chỗ
1.3.6.3 Điều trị nội mạch.
Các tài liệu báo cáo một số ít trường hợp bệnh nhân phồng động mạch
chủ nhiễm trùng được điều trị bằng phương pháp nội mạch. Số lượng
bệnh nhân ít và chưa được tổng hợp lại nên chưa thể đưa ra kết luận rõ
ràng, tuy nhiên đây là một hướng cần nghiên cứu.
1.4 MẠCH NHÂN TẠO SỬ DỤNG CHO PHẪU THUẬT PĐMC BỤNG
– CHẬU DƯỚI THẬN
1.4.1 Đặc điểm những mạch nhân tạo không tráng bạc và mạch tự thân
Những vật liệu thường dùng như: Dacron, PTFE, mạch ghép được bảo
quản lạnh và ghép bằng đoạn tĩnh mạch tự thân . Những nghiên cứu trên động
vật cho thấy sự đề kháng vi khuẩn cao của PTFE nhưng chưa có một nghiên
cứu lâm sàng nào khẳng định điều đó. Đối với mạch nhân tạo có tẩm kháng
sinh, chưa có thử nghiệm lâm sàng nào xác nhận kết quả đó ,. Ngược lại,
mạch ghép bảo quản lạnh cho thấy sức đề kháng tốt hơn đối với vi khuẩn cả
trong phòng thí nghiệm cũng như những nghiên cứu trên lâm sàng ,,. Việc sử
24
dụng vật liệu này còn hạn chế bởi sự kém phổ biến trên thị trường hoặc bệnh
nhân có lỗ rò động mạch – ruột mà theo một số tác giả đây là chống chỉ định.

Ngoài ra sự phát triển lâu dài vật liệu này còn không rõ ràng và việc sử dụng
nó để tái can thiệp muộn . Ghép tĩnh mạch tự thân là một lựa chọn khác, ưu
điểm của phương pháp này là sẵn có và khả năng chống nhiễm trùng. Năm
1979, Ehrenfeld đã lần đầu tiên mô tả việc dùng tĩnh mạch hiển như một
động mạch chủ ghép tự thân, Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng độ mở
trung hạn của tĩnh mạch hiển là thấp. Đường kính nhỏ của tĩnh mạch hiển lớn
và sự tăng sản nội mạc không thể tránh khỏi gây ra huyết khối ở những mảnh
ghép này. Ngược lại, tĩnh mạch đùi nông có đường kính lớn hơn đảm bảo lưu
thông lâu dài hơn. Tuy nhiên, hậu quả của việc thiếu những tĩnh mạch này
không phải là không đáng kể: Liệt chi dưới, huyết khối tĩnh mạch, suy tĩnh
mạch mạn.
1.4.2 Vai trò của mạch nhân tạo tráng bạc
Từ xưa, khả năng kháng khuẩn của bạc đã được biết đến. Ngày nay ion
bạc được sử dụng để kiểm soát sự phát triển của vi khuẩn trong nhiều ứng
dụng y khoa như làm răng, catheter và cả việc chưa vết bỏng. Ion bạc còn
được sử dụng cho nhiều mục đích thông thường, như máy ảnh. Việc phát hiện
bạc nano giải phóng chậm trám trong máy giặt, máy rửa bát, tủ lạnh và ghế
nhà vệ sinh cũng được đưa ra thị trường. Rõ ràng chúng ta đang tiếp xúc với
đa phần các sản phẩm có chưa bạc với tính năng như một chất diệt vi khuẩn.
Cấu trúc mạch nhân tạo tráng bạc gồm 2 lớp Polyester được tẩm ion Ag
ở bề mặt, ngoài ra còn có các thành phần khác như: glycerol, titan, palladium,
và carbon.
Cơ chế kháng khuẩn của ion bạc chủ yếu nhờ liên kiết với nhóm Thiols
(SH) của một số acid amin. Liau và các đồng nghiệp đã chỉ ra các acid amin
như cysteine và các hợp chất khác như chứa các nhóm thiol natri
25
thioglycolate kết hợp với nitrat để trung hòa trực khuẩn mủ xanh (P.
aeruginosa) [75].
Ngược lại, các acid amin có chứa một liên kết disulfide (S-S), không
hoặc chứa lưu huỳnh không thể chưng minh được hiệu quả của ion Ag.

Hình 1.2: Động mạch nhân tạo tráng bạc và cơ chế kháng khuẩn.