nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày do ung thư tại bệnh viện việt đức từ năm 2006 tới 2011

Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày do ung thư
tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 tới 2011.

ĐẶT VẤN ĐỀ.
Ung thư dạ dày cho đến nay vẩn là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất trên
thế giới, được xem là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau ung thư
phổi (Parkin D.Max-cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư).
Chúng có sự phân bố khác nhau ở các vùng miền trên thế giới. Có tỉ lệ cao ở Nhật Bản,
Trung Quốc, các nước vùng Đông Nam Á, Mỹ La Tinh. Mức độ vừa ở các nước châu và
thấp ở các nước Ấn Độ, Co-oét, Nigieria,Mỹ, Úc…(11,14,65).
Việt Nam có tỉ lệ mắc ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai ở cả hai giới qua ghi nhận ung thư
ở nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004(10,25).
Với sự phát triển của y học trên thế giới, tỉ lệ phát hiện bệnh của UTDD ở giai đoạn sớm
đã tăng lên đáng kể ở các nước phát triển, đặc biệt như ở Nhật Bản.
Ở Việt Nam mặc dù trong những năm gần đây các phương tiện cận lâm sàng đã phát triển
đáng kể. Thay vì chụp xq thường qui để chẩn đoán UTDD đã được thay thế hầu hết bằng
nội soi, sinh thiết nhưng đa phần bệnh nhân đến viện, bệnh đều ở giai đoạn tiến triển.
Việc phát hiện sớm ung thư dạ dày và phẩu thuật triệt để là những yếu tố ảnh hưởng quan
trọng nhất đến kết quả điều trị(7,25,60). Phẩu thuật triệt căn với cắt dạ dày rộng rãi, nạo
vét hạch, cắt bỏ các cơ quan bị xâm lấn hoặc di căn, đường cắt trên, đường cắt dưới khơng
cịn tế bào ung thư đã mang lại kết quả rõ ràng ở Việt Nam và thế giới. Các phương pháp
điều trị khác như hóa trị liệu, phóng xạ, miễn dịch … chỉ là điều trị bỗ trợ(24,53).
Cắt toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch trong điều trị UTDD thường được chỉ định cho các
trường hợp ung thư ở tâm phình vị, những khối u ở 1/3 trên dạ dày, UTDD thể thâm nhiểm
hay ung thư 1/3 dưới, giữa đến muộn(25,64).
Như đã nói ở trên, Việt Nam có tỉ lệ ung UTDD đến viện muộn còn cao(7,19,20,41,44,61).
Với đội ngũ phẩu thuật viên ngày càng có điều kiện đào tạo bài bản cùng với sự phát triển
của chuyên nghành gây mê hồi sức nên phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư ngày càng
được thực hiện nhiều khơng những ở các trung tâm lớn mà cịn được bước đầu triển khai ở
các tỉnh.
Ở bệnh viện Việt Đức tỉ lệ cắt TBDD do ung thư trong những năm gần đây đã tăng lên rất

nhiều(53), mặc dù kỉ thuật phẩu thuật đã được hoàn thiện so với sự phát triển của thế giới,
khu vực, các tai biến ngày càng ít. Tuy nhiên đây là một phẩu thuật phức tạp, có tỉ lệ biến
chứng và tử vong phẩu thuật cao. Kết quả báo cáo tại các nước phương tây và Mỹ trong 20
năm gần đây cho thấy tỉ lệ tử vong phẩu thuật dao động từ 5-37%, khoảng 1/2 số nghiên
cứu có tỉ lệ tử vong phẩu thuật vượt quá 18% và thường gấp đôi so với cắt bán phần dạ
dày(24).
Thực tế đã có nhiều nghiên cứu tổng kết tình hình CTBDD ở nhiều vấn đề khác nhau
nhưng ở bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn này chưa có nghiên cứu nào tương tự.
Vì vậy với mục tiêu đánh giá kết quả phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư trong sáu
năm vừa qua (2006-2011) ở bệnh viện Việt Đức, cơng trình nghiên cứu đặt ra những mục
đích sau:
1.
Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân được mổ
cắt TBDD do ung thư.
2.
Đánh giá kết quả điều trị cắt TBDD do ung thư.
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.


1.MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU HỌC.
1.1. Đặc điểm giải phẩu học thực quản.
Thực quản tiếp theo hầu ở cổ xuống ngực, chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống
bụng và nối với dạ dày ở tâm vị(30).
1.1.1. Cấu tạo thực quản:
Thực quản có chiều dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹt trước sau, được
chia làm 4 đoạn bao gồm đoạn cổ , đoạn ngực, đoạn hoành và đoạn bụng. Càng xuống
dưới thực quản càng chạy xa dần cột sống và chếch về phía bên trái.
Cấu trúc của thực quản bao gồm 3 lớp từ nông vào sâu là:
-Lớp cơ: Cơ vòng ở sâu và cơ dọc ở nông, 1/3 dưới được cấu tạo bởi cơ vân. Hai lớp cơ

này mỏng và dễ bị rách.
-Lớp dưới niêm mạc là một mô nhão dễ tách khỏi niêm mạc.
-Lớp niêm mạc có tính chất mềm mại, màu hồng nhẵn.
Vì khơng có lớp thanh mạc như các phần khác của ống tiêu hóa nên khi khâu nối thực quản
địi hỏi kỹ thuật phải tỉ mỹ thận trọng(30).
1.1.2.Nuôi dưỡng.
Thực quản được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch:
-Động mạch thực quản trên, tách chủ yếu từ động mạch giáp dưới.
-Động mạch thực quản giữa, tách từ động mạch chủ bụng.
-Động mạch thực quản dưới, tách từ động mạch hoành dưới và động mạch vị trái.
Ở phía dưới đoạn ngực và đoạn hồnh thực quản được cung cấp máu ít hơn nên việc liền
miệng nối cũng khó hơn ở những chỗ khác(30,46).
1.1.3. Liên quan.
Liên quan của thực quản trong phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày chủ yếu cần chú ý tới 2
đoạn.
- Đoạn hoành: Thực quản cùng với 2 dây thần kinh X, dây X phải ở sau và dây X trái ở
trước cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành ở trước lỗ động mạch chủ. Lỗ này được tạo
bởi các cột trụ của cơ hoành, mỗi bên được tạo bởi 2 cột trụ chính và 2 cột trụ phụ. Sau khi
chui qua lỗ cơ hồnh thực quản dính với lỗ này bỡi các sợi cơ và tổ chức liên kết. Mơ liên
kết này có thể tạo thành một vịng đai bao lấy thực quản cả đoạn hoành và đoạn bụng được
gọi là ống thực quản hoành.
-Đoạn bụng: Đoạn này dài khoảng 2cm, ở phía trước có phúc mạc che phủ, liên quan qua
phúc mạc với mặt sau gan trái. Thực quản ở đây đào vào mặt sau gan trái một rãnh gọi là
rãnh thực quản. Ở phía sau khơng có phúc mạc, thực quản áp vào trụ trái cơ hoành và liên
quan với động mạch chủ qua cơ hoành. Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác
trái của gan và bờ phải thực quản dính vào mạc nối nhỏ(29,46).
1.2.Đặc điểm giải phẩu học và cấu tạo dạ dày.
1.2.1. Giải phẩu dạ dày.
Dạ dày là một túi cơ có hình giống chữ J. Là đoạn lớn thứ 2 của đường tiêu hóa, nằm
trong phúc mạc, kéo dài từ tận cùng thấp của thực quản ngang đốt sống ngực 11 và bắt

chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc ở tá tràng ở phần phải của đốt sống thắt
lưng thứ nhất.
Chỗ nối của thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị và chỗ nối giữa dạ dày với ruột được
gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ cong lớn và bé, bờ cong lớn di động tự do hơn bờ cong bé,
có thể kéo dài tới khung chậu.
- Tâm vị là vùng hẹp, rộng khoảng 3-4cm, nằm kế cận thực quản và bao gồm lỗ tâm vị có
giới hạn khơng rõ ràng.


- Đáy vị hay cịn gọi là phình vị dạy dày, cạnh bên trái là lỗ tâm vị, chứa không khí trung
bình khỗng50 mm.
- Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẵng ngang qua khuyết
góc bờ cong nhõ dạ dày.
- Vùng hang mơn vị có hai phần: Phần hang vị là một ống tiếp nối với mơn vị qua khuyết
góc bờ cong nhỏ dạ dày chạy sang phải và hơi ra sau. Phần ống môn vị thu hẹp lại như cái
phễu đỗ vào tá tràng ở bên phãi đốt sống thắt lưng I.
- Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ và
chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ
bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.
- Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vịm hồnh trái và liên quan với lách. Đoạn có dây chằng
hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động
mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết(29,46).
1.2.2. Cấu tạo của dạ dày.
Dạ dày bao gồm 5 lớp từ ngoài vào trong.
- Lớp thanh mạc.
- Lớp dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: Bao gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
- Lớp dưới niêm mạc.
- Lớp niêm mạc: Rải rác trong niêm mạc có các mơ bạch huyết, đôi khi tập hợp thành các
nang bạch huyết dạ dày. Tất cả các cấu trúc này đều nằm trên một tấm nền phẵng đó là lớp

niêm mạc(29,46).
1.2.3.Liên quan của dạ dày.
- Phía trên liên quan với cơ hồnh và thùy trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước trong một
tam giác được giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và mạc nối lớn.
- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái, đại tràng góc
lách.
Chính có liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào lách, đuôi tụy, đại
tràng ngang.
Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản chia dạ dày thành 3 vùng cụ thể. Ba vùng này được xác
định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm
này lại với nhau. Vị trí của khối u dạ dày được mô tả theo vùng: Vùng đầu tiên là vùng
chứa phần lớn khối u, ví dụ A, M, C hoặc AMC, nếu u ăn lan lên thực quản thì mơ tả khối
u nằm ở vùng CE.(hình).

1.2.4. Mạch máu của dạ dày.
Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dạ dày được nuôi dưỡng bằng
2 nguồn ni dưỡng chính: Vịng mạch bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé.
1.2.4.1. Vòng động mạch bờ cong vị bé.
- Bó mạch vị phải : Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong
cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối


với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch vị phải đi kèm theo động mạch và đỗ vào
tĩnh mạch cữa.
- Bó mạch vị trái: Xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp
vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2 nhánh: Trước và sau, bò sát bờ cong
nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. Tỉnh mạch vị trái phát sinh gần tâm
vị đi kèm theo động mạch và đổ vào tỉnh mạch cửa(29,46).

1.2.4.2. Vòng động mạch bờ cong vị lớn.
Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái.
- Động mạch vị mạc nối phải: Phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị kết
tràng, rồi song song với bờ cong lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị
dạ dày và những nhánh xuống gọi là những nhánh mạc nối. Tỉnh mạch vị mạc nối phải ban
đầu đi kèm theo động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tỉnh mạch
mạc treo tràng trên.
- Động mạch vi mạc nối trái: Động mạch vị mac nối trái phát sinh từ động mạch lách trong
rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách, rồi theo dọc bờ
cong lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối
phải phải. Vì chạy trong 2 lá khác nhau của mạc nối lớn nên chỗ tận cùng của 2 động mạch
này không thông nối với nhau. Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh
mạch lách trong rốn lách.
- Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6
nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên của bờ cong vị lớn.
- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân phối máu cho mặt
trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.
- Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành,
phân phối cho đáy vị và mắt sau thực quản.
- Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị (29,46).
1.2.5. Thần kinh dạ dày:
Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh lang thang trước và sau thuộc hệ đối giao cảm
và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm(29,46).
1.2.6. Hạch bạch huyết dạ dày.
Gồm có:
- Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả bờ cong nhỏ và 2/3
trên của phần ngang dạ dày. Gồm ba 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm
vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
- Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và tồn bộ phần ngang bờ
cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5 nhóm: nhóm đọng mạch gan

chung và động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm dưới mơn vị và động
mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch mơn vị và nhóm tá tụy.
- Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía trên bờ cong
lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải , nhóm dây chằng vị lách, nhóm rốn lách và
nhóm động mạch lách(25).
Theo hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để thuận tiện cho
phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các nhóm sau:
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải của tâm vị.
Nhóm 2: Các hạch ở trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch ở dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn.


Nhóm 5: Các hạch dọc theo trên mơn vị.
Nhóm 6: Các hạch dưới mơn vị.
Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung.
Nhóm
9:Các
hạch
dọc
theo
động
mạch
thân
tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch rốn lách.
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.

Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
Nhóm 15: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.
Các nhóm hạch trên được chia thành 3 chặng.
- Chặng 1 : Có các nhóm hạch 1,2,3,4,5,6.
- Chặng 2: Có các nhóm hạch 7,8,9,10,11.
- Chặng 3: Có các nhóm hạch 12,13,14,15,16.
Ngồi ra hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản phân định mối liên quan giữa vị trí
ung thư nguyên phát và các chặng bạch hạch huyết cùng 16 nhóm hạch vùng như sau:
Vị trí dạ dày.
1/3 dưới
1/3 giữa
1/3 trên
Tồn bộ dạ dày

Chặng di căn
N1
3,4,5,6
3,4,5,6,1
1,2,3
1,2,3,4,5,6

N2
1,7,8,9
7,8,9,10,11,2
5,6,7,8,9,10,11
7,8,9,10,11,12

N3
11,12,13,14,2,10

12,13,14
12,13,14
7,8,9,10,11,12

N1: Di căn chặng gần nhất.
N2: Đã vượt qua chặng gần nhất.
N3: Di căn vượt quá 2 chặng gần và trung gian.
N4: Di căn dọc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên.
Ngoài ra có tỉ lệ khoảng 5-7% di căn nhảy cóc(50,52).

N4
15,16
15,16
15,16
15,16


Hình 1: Sự phân bố của các nhóm hạch dạ
dày.
2. Giải phẩu bệnh học của ung thư dạ dày.
Ung thư dạ dày có thể gặp mọi nơi trong dạ dày nhưng vị trí phổ biến nhất thường theo
trình tự sau: Hang vị, bờ cong nhỏ dạ dày, đáy và tâm vị, hai mặt, bờ cong lớn dạ
dày(5,25).
2.1. Hình ảnh đại thể.
2.1.1. Hình ảnh đại thể của UTDD sớm.
Đối với ung thư dạ dày sớm, các tác giả Nhật Bản đã mơ tả khối u phẳng, nơng có hoặc
khơng kèm theo khối nhô lên hay lõm xuống(25).
Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã dựa vào phân loại của Bormann để xếp UTDD
sớm thành các loại như sau:
- Loại 0I: Thể lồi lên.

- Loại 0IIa: Thể nhô nông.
- Loại 0IIb: Thể phẳng.
- Loại 0IIc: Thể lõm nông.


- Loại 0III: Thể lõm sâu.
2.1.2 Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển.
Vị trí: UTDD có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày.
Có nhiều cách phân loại hình ảnh đại thể của ung thư UTDD nhưng cách phân loại của
Bormann 1962 vẩn được sử dụng rộng rãi nhất(25,58). Bormann chia đại thể thành 4 typ:
Typ I: Thể sùi: U lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều, tại đỉnh và trung tâm
khối u có loét dễ chảy máu khi chạm vào.
Typ II: Thể lt khơng xâm lấn: Lt đào sâu vào trong lịng dạ dày, hình chơn bát, bờ có
thể nhơ cao nên loét có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét có thể nhẵn và thẳng đứng.
Typ III: Thể loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét xen lẩn niêm mạc lành bên
cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh, đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh.
Typ IV: Thể thâm nhiễm: Tổn thương khơng có giới hạn rõ, niêm mạc có thể khơng đều,
sần lt nhỏ nên bề mặt mất nhẵn bóng. Ít khi tổn thương khu trú một vùng dạ dày mà
thường tổn thương lan rộng. Có khi toàn bộ dày bị xâm lấn, thành dạ dày co cứng lại như
một ống cứng(26,46,47).
Trên thực tế các tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các mức độ khác nhau,
đơi khi khó xếp loại chính xác(25,58).
Để tiện cho quá trình theo dõi ung thư dạ dày, hiệp hội UTDD Nhật Bản đã thống nhất gộp
lại phân loại hình ảnh đại thể của ung UTDD sớm của Nhật với cách phân loại đại thể
UTDD tiến triển của Bormann thành các dạng tóm tắt như sau. Các dạng UTDD sớm của
Nhật được gọi là dạng 0 và các dạng khác của Bormann vẩn dữ nguyên. Vậy UTDD theo
các tác giả Nhật Bản trở thành 5 typ như sau:
Typ 0 UTDD sớm gồm 5 loại.
Loại 0I : Thể lồi lên.
Loại 0IIa: Thể nhô nông.

Loại 0IIb: Thể phẵng.
Loại 0IIc: Thể lõm nông.
Loại 0III: Thể lõm sâu.
Typ I : Thể sùi.
Typ II: Thể loét không xâm lấn.
Typ III: Thể loét xâm lấn.
Typ IV :Thể loét thâm nhiễm.
Typ V : Không thể xếp loại.
Một số hình ảnh của UTDD tiến triển.
Hình 2,3: Ung thư dạ dày thể sùi.


Hình 4,5: Ung thư dạ dày thể loét.


Hình 6: Lt dạ dày ung thư hóa xâm nhập.


Hình 7,8: Ung thư dạ dày thể thâm nhiểm.


2.2. Hình ảnh vi thể của UTDD.
2.2.1. Hình ảnh vi thể của UTDD sớm.
Ung thư dạ dày nói chung cả vi thể lẩn đại thể khoảng 95% là ung thư biểu mô tuyến(
Adenocarcinoma)(25,26,46,47). Mô tả và phân loại mô bệnh học của UTDD sớm cũng
tuân thủ các qui định của ung thư dạ dày tiến triển, chỉ có khác đối với các tác giả Nhật
Bản ở những tổn thương niêm mạc dạ dày thuộc loại loạn sản nặng vẩn được xem là ung
thư dạ dày sớm. Có thể đây là lý do làm cho tỉ lệ UTDD ở Nhật có tỉ lệ cao hơn(25).
2.2.2 Hình ảnh vi thể của UTDD tiến triển.
Phân loại hình ảnh vi thể của UTDD thể tiến triển đã có rất nhiều cách phân loại như phân

loại của Lauren(1965), phân loại của hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản(1998), phân loại
của WHO 1977 và 2000…nhưng phân loại của WHO năm 2000 chung cho cả UTDD sớm
và UTDD tiến triển được xem là thuận tiện nhất đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ học,
cũng như các cơ sỡ giải phẩu bệnh. Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren gồm 2
typ ruột và lan tỏa. Được mô tả bằng bảng sau:
Loại mô bệnh học.
Ung thư biểu mô Typ ruột.
tuyến.
Typ lan tỏa.
UTBM tuyến nhú.
UTBM tuyến ống nhỏ.
UTBM tuyến nhầy.

Phân loại.
UTBM tuyến vảy.
UTBM tế bào vẩy.
UTBM tế bào nhỏ.
UTBM khơng biệt hóa.
UTBM tế bào nhẩn.


Các loại khác.

U nội tiết biệt hóa cao.
Ung thư khơng phải biểu mơ.
Sarcom cơ trơn.
Ung thư mơ đệm tiêu hóa.
Sarcom kaposi.

Hình 9: Ung thư tuyến dạ dày giai đoạn sớm.

Hình 10: Ung thư dạ dày thể tuyến nhú.

U lympho ác tính.
U lympho tế bào B.
U lympho tế bào Malte.
U lympho tế bào B lan tỏa.


Hình 11: Ung thư dạ dày thể tuyến ống.


Hình 12, 13, 14, 15, 16: Ung thư dạ dày thể chế nhầy.




Hình 17: Ung thư dạ dày thể xâm nhập lan tỏa.

Hình 118, 19: Ung thư dạ dày thể kém biệt hóa.



Hình 20: Ung thư biểu mơ tuyến vảy.

3. Phân loại giai đoạn bệnh UTDD.
Phân loại UTDD có vai trị quan trọng trong trao đổi thông tin giữa các vùng khác nhau
trên thế giới. Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn bệnh khác nhau trên thế giới nhưng
phân loại theo UICC và AJCC được sử dụng rộng rãi nhất và có gí trị nhất:
Phân loại TMN ung thư biểu mơ dạ dày theo UICC và AJCC.

T-U
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4

Nguyên phát.
U nguyên phát không đánh giá được.
Khơng có bằng chứng của u ngun phát.
Ung thư biểu mô tại chổ: u nội biểu mô không có xâm nhập mơ đệm.
U xâm nhập mơ đệm hoặc dưới niêm mạc.
U xâm nhập lớp đệm,cơ hoặc dưới thanh mạc.
U xâm nhập qua thanh mạc ( phúc mạc tạng) chưa xâm nhập vào cấu trúc lân cận.
U xâm nhập vào cấu trúc phu cận.

N – Hạch bạch huyết vùng.
Nx Hạch bạch huyết vùng không được đánh giá.
N0
Không di căn hạch lympho vùng.


N1
N2
N3

Di căn 1-6 hạch lympho vùng.
Di căn 7-15 hạch lympho vùng.

Di căn trên 15 hạch vùng.

M- Di căn.
Mx
M0
M1

Di căn xa không được đánh giá.
Không di căn xa.
di căn xa.

Dựa theo hệ thống TMN, giai đoạn bệnh được xác định như sau:
Giai đoạn.
0
Ia
Ib
II

IIIa

IIIb
IV

T
Tis
T1
T1
T2
T1
T2

T3
T2
T3
T3
T4
T2
T4
T1,T2,T3.
T bất kỳ.

Hình 21: Các giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày.

N
N0
N0
N0
N0
N2
N1
N0
N2
N2
N1
N0
N2
N1,N2,N3
N3
N bất kỳ.

M

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1


Phân loại của các tác giả Nhật Bản được mô tả như sau: Các yếu tố di căn bao gồm cả di
căn phúc mạc(P), di căn gan(H), còn hạch di căn vẩn được đánh số theo thứ tự như đã trình
bày ở trên. Từ đó phân loại di căn hạch tùy theo vị trí của khối u. Phân loai được thể hiện
như sau:
N1
Ung thư 1/3 dưới hang môn vị. 3,4,5,6.
Ung thư 1/3 giữa.
Ung thư 1/3 trên.
Toàn bộ dạ dày.

N2
1,7,8,9.

N3
N4
11,12,13,14,2,10. 15,16.

3,4,6,1.
7,8,9,11,2,10. 12,13,14.
1,2,3.
5,6,7,8,9,11,10 12,13,14.
1,2,3,4,5,6. 7,8,9,10,11,12 13,14.

15,16.
15,16.
15,16.

Phân chia theo giai đoạn của Nhật Bản:

P0
H0
M0

T1
T2
T3
T4
P1,H0,T1,T2,T3.
IVb

P0H0M0
N1
Ia

Ib
II
IIIa
IVa

P0,H1,N0,1,2.
N2
Ib
II
IIIa
IIIb

N3
II
IIIa
IIIb
IVa

N4
IIIa
IIIb
IVa

IVa

IVb

IVb

Phân loại theo Dukes, phân loại giai đoạn của ung thư đại tràng dựa vào mức độ xâm lấn

của ung thư ở thành trực tràng có hay khơng có di căn hạch. Năm 1994 Adachi đã áp dụng
vào phân loại ung thư dạ dày như sau:
- Dukes A : Ung thư niêm mạc, dưới niêm mạc hoặc vào lớp cơ.
- Dukes B : Ung thư đã lan tới lớp dưới niêm mạc.
- Dukes Ca: Di căn từ 1-6 hạch.


- Dukes Cb: Di căn từ 7 hạch trở lên.
Phân loại này đơn giản dể sử dụng nhưng ngày nay ít được dùng do thực tế có những bệnh
nhân ở giai đoạn T4 nhưng khơng có di căn hạch, những bệnh nhân này khơng phân loại
được theo Dukes.
Tóm lại, có 2 cách phân loại chủ yếu của các giai đoạn ung thư dạ dày là phân loại TMN
của UICC và AJCC và phân loại theo các tác giả Nhật Bản.
Phân loại của Nhật Bản dựa theo vị trí của 16 nhóm hạch từ 1-16 các nhóm hạch được xếp
thành 4 loại từ N1-N4. Như vậy khái niệm gần, xa tương đương với vị trí khu trú của khối
u chứ khơng phải tương đương hoàn toàn với các chặng từ các nhóm 1-6, 7-11, 12- 16 và
nạo vét hạch D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3.
Cách phân loại này tuy khó nhớ nhưng thể hiện được sự phân vùng hạch bạch huyết của dạ
dày.
Ngồi ra cịn có cách phân loại theo số lượng hạch di căn theo UICC năm 1997 và được
trình bày như sau:
Pn0 khơng di căn hạch.
Pn1 di căn từ 1-6 hạch.
Pn2 di căn từ 7-15 hạch.
Pn3 di căn từ 16 hạch trở lên.
Cách phân loại này đòi hỏi phẩu thuật viên phải nạo vét được 15 hạch trở lên khi phẩu
thuật.
4.Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày.
Trên thế giới hiện nay nói chung tỉ lệ ung thư dạ dày phát hiện sớm còn thấp, tỉ lệ này tăng
cao hơn ở các nước phát triển như Nhật, Mỹ, các nước châu Âu…(7,11,19,20,44,61).

Ở Việt Nam, trong ngững năm gần đây tỉ lệ phát hiện ung thư dạ dày sớm đã dược tăng lên
đáng kể nhưng nói chung vẩn còn thấp(10,11,14). Việc phát hiện UTDD muộn, kéo theo
điều trị phẩu thuật không triệt để là hai yếu tố làm cho ung thư dạ dày cịn có tiên lượng rất
xấu.
4.1. Triệu chứng lâm sàng:
4.1.1. Giai đoạn sớm.
Các triệu chứng thường khơng đặc hiệu.
Chán ăn , đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằng phương pháp thông
thường.
Thiếu máu thường là thiếu máu nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ rả và ỉa phân đen.
Ngồi ra cịn có thể có các triệu chứng như suy nhược, mệt mỏi, gầy sút cân liên tục không
rỏ nguyên nhân.
4.1.2.Giai đoạn tiến triển.
Các triệu chứng chính thường gặp theo nhiều tác giả:
Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu, gặp khoảng 85-100%.
Đau thượng vị( có thể có hoặc khơng liên quan đến bữa ăn), gặp khoảng 75-85%.
Chán ăn so với thời gian trước khi bị bệnh.
Nấc: Có thể do tổn thương ở vùng tâm vị dạ dày.
Nuốt nghẹn: Thường cũng do tổn thương ở vùng tâm vị dạ dày.
Nơn: có thể nôn ngay sau khi ăn do hẹp tâm vị hay nôn muộn hơn do hẹp môn vị.
Sút cân không rõ nguyên nhân, gặp khoảng 80-85%.
Các triệu chứng rõ ràng hơn như đau bụng, có thể đau liên tục, đau nhiều hơn trong khi
dùng các thuốc không đỡ.


Có thể sờ thấy khối u ở vùng thượng vị, di động. Trong một số trường hợp khối u cố định,
ấn đau. Trong trường hợp này thường khơng cịn khả năng phẩu thuật triệt căn.
Nếu các triệu chứng trên ở người trên 45 tuổi lặp đi lặp lại 2-3 tuần thì nên nội soi dạ dày
thực quản để kiểm tra.
Khi ung thư đã di căn xa hoặc lan tràn ổ bụng thì có thể có u gan, dịch cổ trướng, hạch

thượng địn, u buồng trứng, u phổi. Có khi bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng trên mà
khơng phải các triệu chứng của ung thư dạ dày.
Thể trạng suy kiệt khi bệnh kéo dài. Các biến chứng của ung thư có thể gặp như:
Hẹp mơn vị trong trường hợp ung thư ở môn vị dạ dày.
Thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gây viêm phúc mạc.
Hẹp tâm vị trong trường hợp ung thư ở tâm vị thực quản.
-Xuất huyết tiêu hóa.
Giai đoạn tiến triển với các triệu chứng đầy đủ khi bệnh nhân đến viện chiếm khoảng 7080% ở Việt Nam và ngay cả ở các nước phát triển(25).
4.2. Cận lâm sàng.
4.2.1. Chụp dạ dày có cản quang.
Chụp dạ dày là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD. Tổn thương UTDD sẽ tồn
tại trên phim hàng loạt.
Hình ảnh kinh điển của ung thư dạ dày bao gồm: Hình khuyết, hình cắt cụt tương ứng với
thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể lt, dạ dày hình ống cứng thn nhỏ, mất nhu
động tương ứng với thể thâm nhiểm. Chụp đối quang kép dạ dày cho phép xác định tổn
thương tương đối rỏ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường trên niêm mạc dạ dày. Phương
pháp này được Shirakabe và cộng sự hoàn thiện năm 1950, có khoảng 87% tổn thương dạ
dày được phát hiện nhờ phương pháp này(25).
4.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết.
Wolf, Shindler, Lange là những người đầu tiên dùng đèn soi dạ dày nửa cứng nửa mềm từ
1932. Năm 1958 Hirschowit sử dụng ống soi mềm hoàn toàn trong nội soi dạ dày, mở ra
một phương pháp mới chẩn đoán sớm trong ung thư dạ dày. Đây là phương pháp chẩn
đốn chính xác nhất. Kết hợp nội soi khi có tổn thương thì kèm theo sinh thiết, sinh thiết
càng nhiều mảnh thì độ chính xác càng cao. Đây củng là một trong những yếu tố giúp cho
tỉ lệ chẩn đốn UTDD sớm ngày càng cao.

Hình ảnh đại thể của UTDD sớm được Tadakazu mô tả như sau:
Thể 0I : Thể lồi.
Thể 0IIa : Thể phẳng lồi.
Thể 0IIb : Thể phẳng.

Thể 0IIc : Thể phẳng lõm.
Thể 0III : Thể loét.

Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển:
Ở giai đoạn UTDD tiến triển, tổn thương thường có kích thước lớn và thường điển hình.
Dưới con mắt của các nhà nội soi dạ dày có kinh nghiệm có thể có kết luận sơ bộ ung thư
dạ dày.
Các hình ảnh đại thể của nội soi UTDD tiến triển như sau:
Thể sùi: U giới hạn rỏ, phát triển chủ yếu vào lịng dạ dày. U có dạng như một
polyp có cuống hoặc hoặc thực sự là một polyp thối hóa thành ung thư. Bề mặt có những
nhú nhỏ dể chảy máu. Nền khối u có những chân rộng như cái nấm. Khi u đủ to chiếm một
diện tích đủ lớn ở bề mặt niêm mạc dạ dày với những khối sùi trông giống như những bông
súp lơ. Bờ u không đều có chỗ lồi lỏm do có vị trí bị hoại tử.


Thể lt: Tổn thương thường lớn, có khi đường kính đến 10cm. Loét thường ở
trung tâm tổn thương do thiếu ni dưỡng nên hoại có tử lt. Bờ tổn thương gồ ề, nổi cao
trên nền niêm mạc dạ dày xung quanh. Nền ổ loét thường có những điểm chảy máu rỉ rả.
Thể thâm nhiễm: Khối tổn thương có xu hướng thâm nhiểm lan rộng ra thành dạ
dày sớm. Có 2 thể chính:
Ung thư lt thâm nhiểm: Khối u vừa có loét tổn thương loét vừa có tổn thương thâm
nhiểm, loại này thường có tiên lượng nặng.
Ung thư thể xơ đét: Thời kỳ sớm, nội soi có thể chẩn đốn nhầm mọi lớp của thành dạ dày
vản còn nguyên vẹn, chỉ thấy thành dạ dày dày lên như dạng viêm. Thời kỳ tiến triển,
thành dạ dày cộm lên, cứng như tấm bìa hay mo cau làm dạ dày co nhỏ lại như hình cái bít
tất ngắn. Niêm mạc có những nếp nhăn song song theo chiều dọc dạ dày và các vết xước
hay loét nhỏ. Có thể sùi từng vùng như dạng polyp.
4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưỡng từ.
Tại các nước phát triển, nhờ tiến bộ của chụp cắt lớp vi tính phương pháp chẩn đốn hình
ảnh này ngày càng được ứng dụng nhiều vào việc chẩn đoán ung thư dạ dày.

Hada và cộng sự gợi ý rằng: Khi bề dày của thành dạ dày bằng hoặc hơn 2cm có nghĩa là
tổn thương đã xâm lấn vào lớp cơ.
Chụp cắt lớp vi tính cũng có thể gợi ý được các tổn thương dạ dày đã xâm lấn vào dây
chằng gan dạ dày, dây chằng gan tá tràng, vào lách, cơ hồnh, tụy hoặc có thể di căn hạch,
gan, phổi, buồng trứng…
Đây là giá trị lớn của CT giúp đưa ra được chỉ định và tiên lượng cuộc mổ cho phẩu thuật
viên.
Ở Việt Nam sử dụng CT để chẩn đốn ung thư dạ dày cịn chưa được ứng dụng nhiều, chủ
yếu dùng để đánh giá các trường hợp ung thư dạ dày muộn có nghi ngờ di căn.
Chụp cộng hưỡng từ có độ chính xác cao hơn chụp CT nhưng ít được áp dụng ở Việt Nam
do giá thành cao, ít phổ biến ở các tỉnh.
4.2.4. Siêu âm ổ bụng.
Siêu âm ổ bụng thơng thường khi đã có chẩn đoán UTDD bằng nội soi sinh thiết hay x
quang nhằm tìm các dấu hiệu khác như dịch ổ bụng, di căn gan, hạch cuống gan...giúp
phần nào cho phẩu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ.
Ở Việt Nam phương pháp này thường được áp dụng thường qui cho tất cả các trường hợp
trước mổ do máy siêu âm được trang bị phổ biến từ tuyến huyện cho đến các tỉnh thành
phố. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này không cao.
4.2.5. Siêu âm nội soi.
Siêu âm nội soi là một phương pháp chẩn đốn hình ảnh đã được thực hiện ở nhiều nước
trên thế giới từ những năm đầu của thập kỷ 80. Đây là một phương pháp kết hợp giữa nội
soi tiêu hóa và siêu âm có đầu dị tần số cao cho phép quan sát hình ảnh các lớp của thành
ống tiêu hóa, các hạch lân cận và tổ chức xung quanh.
4.2.6. Chất chỉ điểm khối u.
Sự phát sinh ung thư liên quan tới sự biến đổi của các gen điều hịa q trình phân bào
dưới các tác nhân vật lý, hóa học, virut… từ các proto-oncogen thành các oncogen, hậu
quả là quá trình phân bào diển ra mất sự kiểm soát, sản sinh các tổ chức ung thư. Những tổ
chức ung thư này sản sinh ra các kháng nguyên liên kết khối u hay còn gọi là kháng
nguyên ung thư. Các kháng nguyên này được xem là các chất chỉ điểm đặc hiệu. Dựa vào
sự có mặt của các chất này trong máu có thể khẳng định là có tổ chức ung thư tương ứng

hay không. Việc phát hiện kháng nguyên này dựa vào phản ứng miển dịch với kháng thể
đặc hiệu. Đối với dạ dày chất chỉ điểm ở đây là CA72-4 được Colecher và cộng sụ phát


hiện năm 1983. Nghiên cứu cho thấy với giá trị ngưỡng 3UI/ml CA72-4 có độ đặc hiệu
trong chẩn đốn ung thư dạ dày lên đến 48-100%, ngồi ra nó cịn có giá trị trong theo dõi
tiến triển và đánh giá hiệu quả của điều trị ung thư dạ dày. Chất này thường tăng cao ở giai
đoạn muộn của UTDD và trở về mức ban đầu sau phẩu thuật(25).
4.2.6. Phương pháp mơ bệnh học:
Đây là phương pháp chẩn đốn chính xác nhất. Nếu làm trước mổ có giá trị chẩn đốn
xác định UTDD, sau mổ giúp đánh giá thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết
quả nội soi sinh thiết, từ đó đưa ra định hướng điều trị và tiên lượng bệnh.
4.3. Điều trị ung thư dạ dày.
4.3.1. Điều trị ung thư dạ dày bằng phẩu thuật.
Ung thư dạ dày là một trong những ung thư mà phương pháp phẩu thuật là phương pháp
được lựa chọn cho mọi giai đoạn. Nếu ở giai đoạn sớm ung thư còn giới hạn tại chỗ thì
phương phẩu thuật sẽ điều trị được triệt căn, còn ở giai đoạn muộn hơn phẩu thuật là
phương pháp căn bản còn các phương pháp khác như hóa trị, xạ trị, điều trị sinh học… chỉ
là phương pháp điều trị hỗ trợ. Ở giai đoạn muộn hơn nữa phẩu thuật sẽ góp phần cải thiện
chất lượng sống cho bệnh nhân thậm chí sẽ kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Péan là người
đầu tiên phẩu thuật cho bệnh nhân từ 1879. Phẩu thuật Billroth I, II đã được thực hiện rất
nhiều ở Việt Nam từ thập kỷ 60, 70, 80 của thế kỷ trước(25).
Đối với ung thư dạ dày một phẩu thuật được xem là triệt căn nếu đạt được những tiêu
chuẩn sau:
Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mà diện cắt trên và dưới u khơng cịn tổ
chức ung thư.
Lấy bỏ tồn bộ hệ thống hạch di căn.
Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn.
Như vậy phẩu thuật triệt để ung thư dạ dày được phân loại như sau:
Phẩu thuật triệt để tuyệt đối là phẩu thuật khi không có di căn xa, thanh mạc dạ dày

chưa bị xâm lấn, diện cắt trên và dưới khơng cịn tổ chức ung thư. Chặng hạch vét bỏ được
lớn hơn chặng hạch di căn gần nhất.
Phẩu thuật cắt bỏ triệt để tương đối cũng giống như phẩu thuật triệt để tuyệt đối
nhưng chặng hạch vét bỏ bằng với chặng hạch có di căn.
Phẩu thuật không triệt để tương đối là phẩu thuật có bằng chứng để lại ung thư.
Năm 1987, UICC đã đưa ra bảng phân loại phẩu thuật sau mổ theo R như sau:
R0 Khơng cịn tổ chức ung thư.
R1 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng vi thể.
R2 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng đại thể.
Như vậy chỉ có R0 được xem là phẩu thuật triệt để.
Năm 1995 hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra phân loại phẩu thuật
UTDD như sau:
Triệt để A: Khơng cịn tổ chức UTDD với vét hạch tối đa.
Triệt để B: Khơng cịn tổ chức ung thư được xác định.
Như vậy , phẩu thuật điều trị UTDD có 3 vấn đề phải giải quyết tốt.
Cắt triệt để tổn thương nguyên phát
Vét hạch tối đa có thể được.
Cắt bỏ tối đa các cơ quan bị xâm lấn.
Nếu ở giai đoạn sớm việc giải quyết các vấn đề trên khơng khó với các phẩu thuật viên có
kinh nghiệm nhưng ở giai đoạn muộn, việc phẩu thuật triệt để cũng đang gặp rất nhiều khó
khăn.