nhận xét giá trị của một số phương pháp trong sàng lọc ung thư cổ tử cung

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư phổ biến ở nữ giới,
chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử
vong thứ 2 sau ung thư vú [1].
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư cổ tử cung (CTC) thay đổi nhiều theo yếu tố địa
lí và sự phát triển của nền kinh tế: Cao nhất ở Nam Mỹ, Đông Nam Á và khu
vực dưới Sahara Châu Phi, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Trung Đông, Do Thái . Theo
Globocan 2008 trên thế giới tỷ lệ mới mắc là 8,8/100.000 người. Số ca mới
mắc 530.232 trong năm 2008 [2], [3].
Thống kê của Bệnh viện K cho thấy tỷ lệ ung thư CTC năm 2006 ở phụ
nữ Hà Nội là 9,5/100 000 người, số liệu của Bệnh viện Ung bướu thành phố
Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thư CTC là 15,3/100 000 người, thể hiện xu hướng
tăng lên trong những năm gần đây [4]
Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC gắn với quá trình tiến triển tự
nhiên của bệnh. Ở giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn, không đặc
hiệu nên người bệnh dễ bỏ qua và bệnh nhân thường đến khám khi bệnh ở
giai đoạn muộn, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Phát hiện sớm, chẩn
đoán đúng và điều trị kịp thời các tổn thương CTC luôn là một vấn đề cần
được quan tâm.
Ung thư CTC là một loại ung thư có thể quan sát thấy bằng mắt thường ở
giai đoạn muộn khi thăm khám trực tiếp vào tổn thương ung thư song lại có
thời gian tiền lâm sàng không có triệu chứng lâu dài từ 5 – 25 năm. Hiện nay,
ở nước ta, soi cổ tử cung đã trở thành phương pháp để sàng lọc phát hiện tổn
thương tiền ung thư của nhiều cơ sở sản phụ khoa. Kết hợp soi CTC với tế
2
bào bệnh học và mô bệnh học sẽ đạt hiệu quả phát hiện và chẩn đoán ung thư
CTC chính xác hầu như 100% [5 ],[6],[7]
Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư điều trị rất có hiệu quả,
đặc biệt nếu phát hiện sớm sẽ mang lại hiệu quả điều trị rất cao.
Các chương trình sàng lọc hiệu quả, tiết kiệm nhằm phát hiện sớm các

tổn thương ung thư và tiền ung thư cổ tử cung đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và
tử vong một cách đáng kể. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét giá
trị của một số phương pháp trong sàng lọc ung thư cổ tử cung”, nhằm 2
mục tiêu:
1. Nghiên cứu giá trị của từng phương pháp tế bào, soi CTC trong sàng lọc
phát hiện sớm ung thư CTC
2. Tìm hiểu giá trị kết hợp các phương pháp đó để phát hiện sớm ung thư CTC
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA UTCTC
1.1.1. Tình hình mắc UTCTC trên thế giới
Theo tài liệu của WHO, tỷ lệ mới mắc UTCTC mỗi năm ở Châu Âu và
Bắc Mỹ từ 10-20/100.000 phụ nữ [8 ]. Tỷ lệ này thay đổi tùy thuộc vào vùng
địa dư: cao nhất ở khu vực Nam Sahara Châu Phi, và Nam Mỹ (Colombia)
trên 60/100.000 phụ nữ), tiếp đó là khu vực Nam và Đông Nam Á; thấp nhất
ở vùng Trung Đông, người Do Thái (dưới 5/100 000 phụ nữ)[9]
Tại khu vực Đông Nam Á, UTCTC đứng hàng thứ hai trong số các ung
thư thường gặp ở phụ nữ, đặc biệt ở Thái Lan, UTCTC chiếm vị trí hàng đầu
[10 ] Theo DeMay RM , độ tuổi tử vong do UTCTC thường gặp là 62 tuổi,
tuổi trung bình mắc các tổn thương như cônđilôm, loạn sản các mức độ
thường tăng dần (bảng 1.1). Khoảng 90% các tổn thương nội biểu mô vảy xảy
ra ở trước 35-40 tuổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi nhiễm HPV gặp nhiều
nhất từ 16 đến 25 tuổi, sau đó giảm dần nhưng rồi lại tăng nhẹ ở độ tuổi tiền
mạn kinh và mạn kinh [11]
1.1.2. Tình hình mắc UTCTC ở Việt Nam
Tại Việt Nam, kết quả ghi nhận UT giai đoạn từ 2005-2008 cho thấy tỷ
lệ mắc ung thư CTC khác nhau giữa các vùng. Tại Cần Thơ, tỷ lệ mới mắc
ung thư CTC trung bình hàng năm đứng thứ hai trong các ung thư nữ giới sau
ung thư vú với tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là 19,6/100.000 phụ nữ.

Tại TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ mới mắc ung thư CTC trung bình hàng năm
(ASR) là 15,3/100.000 phụ nữ, đứng thứ hai và tại Hà Nội bệnh đứng thứ năm
với ASR là 10,5/100.000 phụ nữ. Ước tính trong năm 2010, tại Việt Nam tối
có 5.664 trường hợp mới mắc ung thư CTC. [9]
4
Tác giả Trịnh Quang Diện nghiên cứu sàng lọc tổn thương tiền ung thư
và ung thư CTC tại một số cộng đồng ở Miền Bắc và tỉnh Cần Thơ từ năm
1992 đến 1999 cho thấy tỷ lệ các tổn thương tiền ung thư thấp nhất là 1,4%,
cao nhất là 4,33%. Tỷ lệ UTCTC xâm nhập thấp nhất là 0,02%, cao nhất là
0,22%, trung bình là 0,04%. [17].
Nghiên cứu của Bệnh viện K Hà nội cho thấy tỷ lệ tân sản nội biểu mô
và UTCTC tăng dần theo tuổi, cao nhất ở nhóm 40-49 tuổi [18]. Tại khu vực
phía Nam Việt Nam, các tác giả Trần thị Vân Anh, Nguyễn Quốc Trực đều
nhận thấy các tổn thương tiền ung thư và UTCTC xâm nhập tập trung chủ yếu
ở nhóm tuổí 41-50.[19]
1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1 Humans Papiloma Virus (HPV)
Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV là nguyên nhân hàng đầu gây
ung thư CTC , 90-100% ung thư CTC có HPV dương tính[20]. Sự sao chép
AND, các sản phẩm Prôtein của HPV cũng dược nhận diện trong ung thư
CTC xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng.
Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã được nhận dạng. Các nhóm
16,18,31,33,45 thường có liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và ung
thư CTC xâm nhập. HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và
ung thư biểu mô kém biệt hoá CTC cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái
phát của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư
biểu mô vảy sừng hoá có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Theo Bùi Diệu và cộng sự tỷ
lệ nhiễm HPV trên người bình thường có khả năng từ 6-11%, 2/3 trường hợp
nhiễm HPV thuộc nhóm nguy cơ cao. Do nhận thấy mối liên quan rõ rệt giữa
nhiễm HPV và nguy cơ mắc bệnh ung thư nên hiện nay đã có nhiều nghiên

5
cứu đã được thực hiện và đã tìm ra văcxin chống HPV làm giảm sự nhiễm
HPV liên tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản.
1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ:
- Những yếu tố kinh tế và xã hội:
Các yếu tố nguy cơ của ung thư CTC được biết nhiều nhất là những phụ
nữ có trình độ văn hóa và giáo dục thấp, ý thức vệ sinh cá nhân kém, mức
sống thấp, lấy chồng và quan hệ tình dục sớm.
- Những yếu tố liên quan đến sinh đẻ :như có thai lần đầu sớm, khoảng
cách mang thai giữa hai lần ngắn, sẩy thai, mang thai nhiều lần, đẻ nhiều.
Những yếu tố này làm tăng nguy cơ gây tổn thương nội biểu mô và UTCTC
có lẽ do những tác động cơ học, chấn thương, viêm nhiễm.
- Những yếu tố liên quan đến hành vi tình dục :đáng chú ý là tuổi quan
hệ tình dục sớm .Nhiều nghiên cứu dịch tễ học của ung thư CTC cho thấy tần
suất bệnh tăng cao ở phụ nữ có quan hệ tình dục với nhiều đối tượng, có
nhiều bạn tình,quan hệ tình dục với người có tiền sử mắc bệnh hoa liễu, có
bạn tình mà trước đó đã quan hệ tình dục với người mắc bệnh ung thư CTC.
Lối sống nghiện rượu, hút nhiều thuốc lá, sử dụng thuốc uống tránh thai lâu
dài cũng là những yếu tố đồng nguy cơ của tổn thương tiền ung thư và ung
thư CTC[21],[22]
- Vai trò của nam giới : trong phát sinh các tổn thương nội biểu mô và
UTCTC đã được nghiên cứu từ lâu. Kesster nghiên cứu những phụ nữ lập gia
đình với những đàn ông đã có vợ trước bị ung thư CTC thì nguy cơ tăng gấp
đôi so với những phụ nữ lập gia đình với những đàn ông chưa vợ hoặc vợ
trước không bị ung thư CTC. Những người vợ trước bị ung thư CTC thì
những người vợ sau cũng có nguy cơ này [23].
6
- Các tổn thương viêm CTC mạn tính: một số yếu tố nguy cơ có thể làm
tăng tiển triển của tổn thương tiền UT thành UT cổ tử cung như nhiễm
Clamydia trachomatis, virus Herpes simplex typ 2 [24], [25].

- Khoảng thời gian phụ nữ được làm các phương pháp sàng lọc tổn thương
tiền ung thư và UTCTC dài từ 3 năm trở lên cũng có nguy cơ mắc UTCTC cao
hơn so với những người tiến hành sàng lọc định kỳ hàng năm [26], [27].
1.2. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ HÌNH THÁI SINH LÍ CTC
1.2.1.Giải phẫu
Cổ tử cung là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử
cung, còn đầu trúc vào trong âm đạo. Phía trước phần trên âm đạo là phía
dưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản
và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng
tạo thành túi cùng Douglas. Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3-
1/2cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước
và lên 2/3 ra phía sau. Phần âm đạo giống như mõm cá mè thò vào buồng âm
đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi
cùng sau và ngược lại. Môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn cùng đồ bên
nằm ở 2 bên sườn mõm mè.
Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5-3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong
và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theo
hướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch sang trái, nó như
hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [28].
1.2.2. Mô học
Cổ tử cung được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo
(collagen). Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ chế nhày, qua ranh giới tiếp
giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa.
7
Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ
niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào
hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhày
nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng
đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp
gọi là tế bào dự trữ (reserve cell).

Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm
đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 lớp [5].
Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tế
bào biểu mô trụ chế nhày. Các tế bào trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm ở cực
đáy . Dưới tác động của hoóc môn buồng trứng, vị trí nhân có thể thay đổi.
Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp là vùng giáp ranh giữa biểu mô vảy
và biểu mô tuyến. Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung
thư biểu mô CTC. Người ta cho rằng ung thư thường xuất phát ở vị trí sau đó
lan ra cổ ngoài hoặc cổ trong hoặc cả hai. Định vị của vùng chuyển tiếp có thể
thay đổi trong đời sống hoạt động tình dục của người phụ nữ.
Đặc điểm chính của cấu trúc biêủ mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là:
- Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần.
- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ.
- Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng rõ rệt ở các lớp bề mặt.
1.3. QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN CỦA UNG THƯ CTC:
1.3.1.Tiến triển tự nhiên
Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự
tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn.
8
CTC có vùng nối tiếp giữa biểu mô dạng biểu bì ở cổ ngoài và biểu mô
tuyến vùng ống cổ. Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi
tiếp nối của tế bào biểu mô vảy của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong. Đó
là chỗ biến đổi linh hoạt và phát triển khi ở tuổi dậy thì, suy giảm sau khi mãn
kinh. Nguy cơ chuyển dạng ác tính lớn nhất xảy ra ở giai đoạn hoạt động biến
đổi mạnh nhất. Diễn biến các loại tổn thương thường bắt đầu từ các tổn
thương lộ tuyến ở CTC. Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị
sản, dưới tác dụng của axit ở âm đạo cũng như tác dụng khác như: virus, vi
khuẩn…, các dị sản đó có thể biệt hóa thành biểu mô vảy hoặc thành tổn
thương loạn sản.
Người ta chia loạn sản CTC làm 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng. Quá trình

tiến triển từ khi có yếu tố nguy cơ (ví dụ nhiễm HPV) đến khi loạn sản nhẹ rồi
trở thành ung thư phải kéo dài từ 10-15 năm.
Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới
xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ngoài vùng tiểu khung là một quá
trình nặng dần có qui luật và theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng rất ít
gặp bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân tại thời điểm chẩn đoán.
Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần, tổ chức
ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan ra các
tổ chức xung quanh.
Tiến triển của ung thư CTC:
Yếu tố nguy cơ Loạn sản nhẹ (CIN I)
I)
Loạn sản vừa (CIN II)
Loạn sản nặng (CIN III,
carcinom tại chỗ CIS)
Carcinom vi
xâm nhập
Carcinom
xâm nhập
9
1.3.2. Xâm lấn
* Xâm lấn theo chiều sâu: xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể
chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung thư có kích
thước đến 8cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC.
* Xâm lấn âm đạo: ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo
có thể đến 1/3 dưới âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là
trực tiếp hay qua đường bạch huyết.
* Xâm lấn trước sau: xâm lấn ra trước vào bàng quang, niệu đạo
(thường xảy ra tương đối sớm và trực tiếp). Xâm lấn ra sau vào trực tràng,
niệu quản qua đường bạch huyết (thường xảy ra muộn hơn).

Xâm lấn thân tử cung: hiếm gặp.
Xâm lấn parametre: thường theo đường bạch huyết, từ parametre ung
thư có thể tiến triển xâm lấn vùng tiểu khung.
1.3.3. Di căn của ung thư CTC
* Di căn hạch: di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân
bạch huyết :
- Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung thư
CTC, gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong (hay còn gọi là hố bịt).
- Thân bạch huyết chậu trong.
- Thân sau: ít gặp ung thư CTC di căn theo nhóm này.
Từ các mạch và hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di căn
đến hạch trung thất, hạch thượng đòn, hiếm gặp di căn hạch bẹn.
* Di căn xa:
- Di căn phổi.
10
- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng (di căn theo đường bạch
huyết), chi dưới.
- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, phúc mạc, ống tiêu hóa.
- Di căn thận, tuyến nội tiết
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH
1.4.1. Tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intra - Epithelial
Neoplasia - CIN)
Có nhiều bảng phân loại các tổn thương loạn sản ở CTC. Song đặc điểm
chung của các loại tổn thương đó là tế bào không trưởng thành, rối loạn về
cấu trúc nhân bất thường và tăng tỷ lệ phân bào. Mức độ loạn sản được xác
định theo tỷ lệ phân bào, mức độ phát triển của tế bào non và độ bất thường
của nhân. Nếu những tế bào loạn sản đó chỉ ở 1/3 dưới lớp biểu mô thì được
gọi là CIN III. Hiện nay cụm từ CIN được sử dụng nhiều hơn là loạn sản. Từ
CIN này do Richards nêu lên, muốn chỉ một tổn thương có xu hướng tiến
triển thành ung thư xâm nhập.

Phân loại những bất thường tế bào biểu mô theo hệ thống Bethesda:
*Tế bào vảy:
- Tổn thương vảy bất thường ý nghĩa chưa xác định.
- Tổn thương biểu mô vảy độ thấp
- Tổn thương biểu mô vảy độ cao
- Carcinoma tế bào vảy
*Tế bào tuyến:
- Tế bào tuyến bất thường ý nghĩa chưa xác định
- Carcinom tuyến tại chỗ
11
- Carcinom tuyến xâm nhập
1.4.2. Đại thể
- Giai đoạn sớm: ung thư CTC giai đoạn đầu thường không có hình ảnh
đặc biệt, thường không phát hiện bằng mắt thường.
- Khi bệnh tiến triển: thường có các hình thái đại thể khác nhau như sau:
+ Ung thư thể sùi
+ Ung thư thể loét
+ Ung thư thể thâm nhiễm
+ Ung thư thể phì đại
1.4.3. Vi thể
Phân loại mô học ung thư CTC theo tổ chức y tế thế giới 2003 bao gồm
các tuýp chính sau:
- Ung thư biểu mô vảy vi xâm nhập M8076/3
- Ung thư biểu mô vảy xâm nhập M8070/3
+ Sừng hoá M8071/3
+ Không sừng hoá M8027/3
+ Dạng đáy M8083/3
+ Dạng sần M8051/3
+ Dạng nhú M8052/3
+ Dạng u lympho-biểu mô M8082/3

- Ung thư biểu mô tuyến M8140/3
+ Tuyến nhày M8480/3
12
+ Tuyến cổ trong M8482/3
+ Dạng tuyến ruột M8144/3
+ Tế bào nhẫn M8480/3
+ Tuyến sai lệch tối thiểu
+ Tuyến nhung mao
- Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung M8380/3
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/3
- Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch M8441/3
- Ung thư biểu mô tuyến dạng trung thưận M9110/3
- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ M8140/3
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang M8200/3
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ M8041/3
- Ung thư biểu mô không biệt hoá M8020/3
- Carcinoid
- Sarcom
- U lympho
1.5. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Đối với giai đoạn sớm của bệnh như tổn thương loạn sản hoặc ung thư tại
chỗ thường không thấy dấu hiệu gì hoặc chỉ phát hiện vết loét nông khi soi CTC.
13
Dấu hiệu lâm sàng có thể chỉ thấy ra khí hư đơn thuần hoặc lẫn máu ở
âm đạo, đặc biệt ra dịch rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Đa
số các trường hợp bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ
kinh hoặc sau sinh hoạt tình dục. Dấu hiệu đau tiểu khung, bất thường của
hệ tiết niệu và trực tràng thường xuất hiện ở giai đoạn tiến triển và giai

đoạn muộn. Trong những trường hợp này khám lâm sàng có thể đủ để chẩn
đoán xác định.
Triệu chứng thực thể
* Đánh giá các tổn thương tại CTC trên lâm sàng qua khám CTC bằng
mỏ vịt:
- Hình thái sùi: gồm các nụ sùi dễ rụng, dễ chảy máu, dễ nhiễm khuẩn,
hình thái này thâm nhiễm ít và lan tràn chậm.
- Hình thái loét: tổn thương lõm sâu xuống, rắn, nền có nhiều nụ nhỏ,
có viêm nhiễm mủ. Hình thái này xâm nhiễm và lan tràn sâu vào xung quanh
và hay di căn hạch sớm.
- Hình thái ống CTC: tổn thương trong ống CTC, lúc đầu rất khó chẩn
đoán chỉ khi có dấu hiệu lâm sàng hay nạo ống CTC.
* Khám tiểu khung: khám bằng tay đánh giá tổn thương tại CTC, tử
cung, mật độ và sự xâm lấn của khối u đối với dây chằng rộng, dây chằng tử
cung cùng, sự thâm nhiễm vào bàng quang, âm đạo, vách âm đạo – trực tràng.
1.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.5.2.1. Tế bào học và sinh thiết CTC
Khi thăm khám lâm sàng, nếu có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành xét
nghiệm tế bào và khi kết quả tế bào nghi ngờ cần sinh thiết vùng tổn thương
để có chẩn đoán xác định về giải phẫu bệnh.
14
Xét nghiệm mô bệnh học qua bấm sinh thiết tại CTC cho phép chẩn
đoán xác định phân loại mô học và độ mô học. Cần phải lưu ý rằng có khi
hình ảnh CTC bình thường trên lâm sàng nhưng có thể có tổn thương trên vi
thể hay ung thư nội ống CTC.
1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm: phát hiện các di căn hạch chậu, hạch chủ bụng, các tổn
thương chèn ép ở tiểu khung (giãn đài bể thận ). Siêu âm qua đường âm đạo
hay qua trực tràng cho phép nhìn rõ các tổn thương xâm lấn, kích thước của
các tổn thương, dịch ổ bụng.

* Chụp cắt lớp vi tính (CT) – Chụp cộng hưởng từ (MRI): để đánh giá
tổn thương ngoài CTC như di căn gan, phổi xương, hạch có thể phát hiện
các tổn thương tại parametre hai bên và các dây chằng tử cung để chẩn đoán
giai đoạn và qua đó có phác đồ điều trị thích hợp.
* Chụp bạch mạch: kỹ thuật này có thể cung cấp thông tin về tổn thương
hệ hạch. Tuy nhiên chụp bạch mạch có thể không phát hiện được các tổn
thương nhỏ hoặc hạch các hố bịt. Tuy nhiên chụp bạch mạch hiện nay ít được
áp dụng do có nhiều biến chứng.
* Chụp hệ tiết niệu có cản quang (UIV)
Có giá trị trong việc đánh giá chức năng thận và sự chèn ép niệu quản.
* XQ thông thường:
Có thể phát hiện di căn phổi, di căn xương khi có tổn thương đủ lớn >1cm.
1.5.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
* Công thức máu toàn phần.
15
* Hóa sinh máu: chú ý lượng ure, creatinin, nồng độ SCC có giá trị chẩn
đoán và theo dõi bệnh
1.6. CHẨN ĐOÁN
1.6.1. Chẩn đoán sớm ung thư CTC
Không có dấu hiệu hay triệu chứng gì đặc trưng cho ung thư biểu mô
của CTC giai đoạn sớm. Chẩn đoán sớm bằng phương pháp tế bào học (PAP-
test) qua khám sàng lọc ở một quần thể rất có giá trị.
* Xét nghiệm tế bào học (PAP test)
Bệnh phẩm được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lên
một phiến kính mỏng và được cố định bằng cồn tuyệt đối. Bệnh phẩm cần lấy
ở nơi tiếp giáp biểu mô vảy và biểu mô tuyến với một thanh mỏng bằng gỗ
hoặc bằng nhựa và lấy từ trong ống CTC bằng tăm bông hay bàn chải ni lông.
Phiến đồ sẽ được các nhà tế bào học đọc để phát hiện các tổn thương tiền ung
thư và ung thư.
* Soi CTC

Soi CTC là dùng máy soi phóng đại 10-20 lần cho phép nhìn rõ được
kích thước và ranh giới của vùng chuyển đổi bất thường và xác định độ lan xa
vào ống CTC. Chấm acid acetic 3-5% làm tan các chất nhầy và tác dụng làm
khô của acid sẽ làm nổi bật rõ nét sự tương phản mô bình thường và biểu mô
vảy phát triển mạnh. Những thay đổi bất thường gồm các vết trắng và những
bất thường không điển hình về mạch máu chứng tỏ đó là những vùng có hoạt
động tế bào mạnh nhất. Nhuộm CTC bằng dung dịch Lugol, test Schiller lên
CTC sẽ cho thấybiểu mô vảy bình thường sẽ nhuộm màu, những vùng không
màu cần được sinh thiết.
* Sinh thiết
16
Sinh thiết lấy một mảnh hoặc nạo ống CTC là phương pháp bắt buộc
phải làm dưới sự hướng dẫn của soi CTC để có chẩn đoán xác định trước khi
điều trị. Người ta thường làm sinh thiết ở nhiều điểm, ở những nơi mà biểu
mô vảy không bắt màu hoặc sinh thiết ở mỗi góc của CTC. Các kết quả thu
được từ sinh thiết CTC và nạo ống CTC là quan trọng trong việc chẩn đoán
và quyết định điều trị.
1.6.2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm
cận lâm sàng. Chẩn đoán giải phẫu bệnh qua sinh thiết CTC có ý nghĩa
quyết định để chẩn đoán xác định.
1.7. GIAI ĐOẠN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.7.1. Ý nghĩa của đánh giá giai đoạn
Đánh giá giai đoạn dựa vào sự tiến triển của ung thư cho phép đưa ra các
chỉ định thích hợp với từng giai đoạn bệnh, cho phép so sánh kết quả điều trị
của các phương pháp khác nhau.
1.7.2. Xếp giai đoạn ung thư CTC
Hiện nay có hai cách xếp giai đoạn chính được áp dụng: cách xắp xếp
giai đoạn của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản
phụ khoa quốc tế (FIGO).

Bảng 1.1: Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO
TNM FIGO TỔN THƯƠNG
Tx Không đánh giá được u nguyên phát.
To Không có bằng chứng về khối u nguyên phát.
Tis 0 Ung thư tại chỗ .
T1 I Ung thư khu trú tại CTC.
T1A IA Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng.
17
TNM FIGO TỔN THƯƠNG
T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm
T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành khung
chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
T2A IIA Chưa xâm lấn parametre
T2B IIB Xâm lấn parametre
T3 III Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới
âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước.
T3A IIIA Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành
khung chậu
T3B IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc
mất chức năng
T4 IVA - Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài
khung chậu.
TNM FIGO TỔN THƯƠNG
Tx Không đánh giá được u nguyên phát.
To Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Tis 0 Ung thư tại chỗ .

T1 I Ung thư khu trú tại CTC.
T1A IA Ung thư xâm lấn tiền lâm sang
T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm
T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành khung
chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
T2A IIA Chưa xâm lấn parametre
T2B IIB Xâm lấn parametre
T3 III Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới
18
TNM FIGO TỔN THƯƠNG
âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước.
T3A IIIA Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành
khung chậu
T3B IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc
mất chức năng
T4 IVA - Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài
khung chậu.
Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre, hạch
hố bịt, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng).
NX - Không đánh giá được di căn hạch vùng
No - Không di căn hạch vùng
N1 - Di căn hạch vùng
Di căn xa
MX - Không đánh giá được di căn xa
Mo - Không có di căn
M1 IVB - Di căn

Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và phải
được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Trong phân loại TNM người ta cần phân biệt di căn hạch vùng gồm các
hạch: hạch cạnh CTC, hạch vùng parametre, hạch hố bịt, hạch tại thân bạch
huyết chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài và các hạch di căn xa. Tổn thương hạch
N1 là có di căn hạch tại vùng. Khi có di căn hạch ngoài khung chậu như hạch
chủ bụng…được xếp loại M1 tương đương FIGO IVB. Ngược lại phân loại của
FIGO chỉ đánh giá tổn thương do u gây ra mà không đánh giá tổn thương hạch.
19
Hình 1: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO
Nguồn: AJCC (2002). "Cancer staging manual" [19]
Ngoài ra còn có sự xắp xếp theo giai đoạn của bệnh viện Anderson (Mỹ)
có liên quan đến kích thước khối u.
1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CTC
Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng các phương pháp sau:
phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị-phẫu thuật, kết hợp xạ trị-
hóa chất.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào giai đoạn bệnh, thể trạng
chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ, quan điểm điều trị của thày thuốc.
20
1.9. SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.9.1. Định nghĩa sàng lọc [1], [2].
Sàng lọc là quá trình áp dụng một biện pháp kỹ thuật (trắc nghiệm) để
phát hiện một bệnh ở thời kỳ sớm trong một cộng đồng mà bệnh đó chưa biểu
hiện những triệu chứng lâm sàng dễ thấy.
1.9.2. Ý nghĩa của sàng lọc trong phát hiện bệnh sớm trong cộng đồng
- Phòng bệnh cho một cộng đồng
- Tiết kiệm ngân sách, nguồn lực trong điều trị
1.9.3. Các loại sàng lọc.
- Sàng lọc trong y tế cộng đồng

- Sàng lọc trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
1.9.4. Tiêu chuẩn bệnh và trắc nghiệm áp dụng sàng lọc [1], [2], [3]
1.9.4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh cần sàng lọc
- Tính chất nghiêm trọng: Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống: ví
dụ ung thư vú, ung thư cổ tử cung.
- Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng: Ung thư bàng
quang, ung thư vú, cao huyết áp ở những cá thể có phơi nhiễm yếu tố nguy
cơ.
- Khả năng điều trị sớm có kết quả: Ung thư cổ tử cung phát hiện sớm
bằng test Papanicolaou được điều trị sớm tiên lượng tốt hơn rất nhiều so với
chẩn đoán muộn. Ung thư phổi giai đoạn tiền lâm sàng rất ngắn (tháng) sàng
lọc không có ý nghĩa.
- Tỷ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong
quần thể cao.
21
Ví dụ: Cao huyết áp là bệnh đạt được tất cả các yêu cầu của một bệnh
cần sàng lọc:
- Tỷ lệ tử vong cao
- Có khả năng phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh
- Điều trị sớm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong
- Tỷ lệ hiện mắc cao huyết áp trong quần thể cao
1.9.4.2. Tiêu chuẩn lựa chọn trắc nghiệm sàng lọc [2], [3].
- Nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng lọc
Cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%) [4], [5], [6], [7].
- Tùy từng loại bệnh sàng lọc, mục đích sàng lọc, lựa chọn độ nhạy và độ
đặc hiệu của trắc nghiệm sàng lọc thích hợp.
- Việc lựa chọn ngưỡng là ranh giới giữa có bệnh và không có bệnh và
khoảng không rõ ràng là một quyết định tuỳ thuộc từng trường hợp, tuỳ mục
đích của sàng lọc, tuỳ thuộc hậu quả của một trường hợp bỏ sót hoặc dương
tính giả.

- Việc lựa chọn ngưỡng này ảnh hưởng tới cả độ nhạy và độ đặc hiệu: độ
nhạy tăng sẽ giảm độ đặc hiệu và ngược lại
1.9.5. Các phương pháp sàng lọc ung thư CTC trong cộng đồng :
1.9.5.1. Xét nghiệm tế bào học âm đạo
Năm 1940, bác sĩ Papanicolaou đã sáng tạo ra cách lấy bệnh phẩm từ cổ
tử cung và nhuộm tiêu bản để phát hiện sự bất thường của các tế bào. Phương
pháp này gọi là xét nghiệm tế bào học âm đạo hay xét nghiệm PAP.
22
- Nguyên lý của phương pháp chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là
dựa vào tính chất các tế bào niêm mạc âm đạo - cổ tử cung bong ra một cách
liên tục, đặc biết là tế bào ác tính bong càng sớm và càng dễ bong.
-Bệnh phẩm được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lên
một phiến kính mỏng và được cố định bằng cồn tuyệt đối. Bệnh phẩm cần lấy
ở nơi tiếp giáp biểu mô vảy và biểu mô tuyến với một thanh mỏng bằng gỗ
hoặc bằng nhựa và lấy từ trong ống CTC bằng tăm bông hay bàn chải ni lông.
Phiến đồ sẽ được các nhà tế bào học đọc để phát hiện các tổn thương tiền ung
thư và ung thư.
- Phương pháp tế bào học là xét nghiệm thường qui ở các cơ sở y tế, nó
có vai trò quan trọng trong các chương trình phát hiện bệnh hàng loạt, đặc
biệt là phát hiện và chẩn đoán sớm các tổn thương nghi ngờ và ung thư CTC,
đáp ứng được 5 yêu cầu : [8]
+ Đơn giản : Thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, có thể làm nhiều lần trên
một bệnh nhân, không gây đau đớn và đảm bảo an toàn.
+Nhạy : Có khả năng chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh đạt tỷ lệ 85 -
99,8 %
+Đặc hiệu : Đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả là rất thấp
+Có hiệu suất : Áp dụng rộng rãi trong các chương trình phát hiện bệnh
hàng năm cho các loại ung thư ở những vị trí khác nhau.
+Tiết kiệm : Giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải. không tốn kém
quá mức.

- Khi làm xét nghiệm PAP, người phụ nữ cần phải tuân theo các chỉ dẫn
sau để kết quả đạt độ chính xác cao : [9]
+ Không làm xét nghiệm này vào những ngày có kinh
+Không quan hệ tình dục trong vòng 48 giờ trước khi xét nghiệm.
23
+Không thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi xét nghiệm.
+Không đặt nút gạc, các loại bọt, keo tránh thai hoặc các loại kem, thuốc
đặt âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi xét nghiệm.
-Trước khi làm xét nghiệm nhân viên y tế nên hỏi về tiền sử sản phụ
khoa, tiền sử gia đình. Đối với các phụ nữ đã khám sàng lọc trước đây, cần
ghi nhận ngày và kết quả xét nghiệm PAP lần trước, có gì bất thường và đã
xử trí ra sao.
- Chuẩn bị và thăm khám :
Việc khám phụ khoa và làm xét nghiệm PAP cần được giải thích kỹ
trước và tiến hành trong phòng kín. Để người phụ nữ đi tiểu trước khi lên bàn
khám để tránh khó chịu khi thăm khám.
Người phụ nữ nằm ngửa trên bàn khám, hông đưa ra sát cạnh cuối bàn,
co đầu gối lên và chống hai bàn chân vào bàn đạp của bàn khám. Phủ một
khăn mỏng lên trên bụng và đùi người phụ nữ vừa đủ để tạo sự kín đáo vừa
không ảnh hưởng đến việc thăm khám và làm thủ thuật. Phòng khám cần có
đủ ánh sáng và luôn cần thêm đèn cổ ngỗng
Khám âm hộ xem các tổn thương như u cục, loét, thay đổi màu sắc, chảy
dịch, viêm nhiễm…
Sử dụng mỏ vịt : Mỏ vịt có thể bằng kim loại hoặc nhựa cần được tiệt
trùng. Cần làm ấm mỏ vịt bằng nước ấm vô trùng hoặc đựng trong hộp có bộ
phận làm ấm. Không nên sử dụng các loại gel làm trơn âm đạo cũng như các
chất bôi trơn khác bởi các chất này khi lẫn vào bệnh phẩm làm ảnh hưởng tới
kết quả xét nghiệm.
Trước khi đưa mỏ vịt vào âm đạo, giữ cho hai lá của mỏ vịt khép lại.
Nhân viên y tế tách nhẹ môi âm đạo ra hai bên, nhẹ nhàng đưa mỏ vịt vào lựa

24
theo đường đi của âm đạo sao cho cảm giác khi đưa vào ít bị cản trở nhất.
Cần giữ hai lá của mỏ vịt luôn khép cho đến khi đưa vào cuối âm đạo.
- Lấy bệnh phẩm :
Nhân viên y tế dùng que thăm gạt nhẹ nhàng quanh cổ tử cung hoặc dùng
một bàn chải (chế tạo chuyên dụng cho xét nghiệm PAP) chải bề mặt cổ tử
cung sao cho toàn bộ vùng quanh lỗ ngoài cổ tử cung, đặc biệt vùng chuyển
dạng cổ tử cung được lấy bệnh phẩm. Bệnh phẩm đạt tiêu chuẩn phải có đủ tế
bào biểu mo vảy, thành phần nội ống (biểu mô trụ) và vùng chuyển dạng.
Phết chất nhày lấy được tại cổ tử cung lên lam kính thành một lớp càng
mỏng càng tốt giúp cho sau này đọc kết quả dễ dàng. Phun dung dịch chuyên
dụng để cố định bệnh phẩm với khoảng cách từ miệng phun tới lam kính
khoảng 20cm để tránh làm bay mất tế bào. Lam kính cần được ghi số và dán
nhãn cẩn thận và gửi tới phòng xét nghiệm tế bào. Kết quả tế bào nên được
phân loại theo hệ thống Bethesda.
Sau khi làm xét nghiệm PAP nên khám phụ khoa bằng tay (một tay trong
kết hợp với một tay ở bên ngoài nắn vùng bụng dưới).
Trong gần nửa thế kỷ qua, có nhiều Phân loại tế bào học được ứng dụng
nhằm cung cấp thông tin phân loại tổn thương tế bào để sàng lọc và phát hiện
tổn thương tiền ung thư và UTCTC. Mối liên quan giữa các hệ phân loại tế
bào học được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1.2: Liên hệ giữa các hệ thống phân loại tế bào học:
Papanicolaou
(1953)
Reagan
WHO (1973)
Richart
WHO (1988)
Bethesda
(1988,

1991,1994,2001)
P1 Bình thường Bình thường Bình thường
P2 Viêm Viêm Thay đổi tế bào lành
25
tính phản ứng
P3 Loạn sản nhẹ
Loạn sản vừa
Loạn sản nặng CIS
CIN I
CIN II
CIN III
ASCUS, AGUS
LSIL: tổn thương
loạn sản nhẹ
(Condyloma, loạn
sản nhẹ/ CIN1)
HSIL :Tổn thương
nặng (Loạn sản vừa
và loạn sản nặng,
CIN II, CIN III)
P4
P5 Ung thư xâm nhập Ung thư xâm nhập Ung thư biểu mô vảy
xâm nhập
Ung thư biểu mô
tuyến CTC xâm nhập
Ung thư biểu mô
tuyến NMTC xâm
nhập
Ung thư biểu mô
tuyến ngoài tử cung ,

ung thư khác.
1.9.5.2. Nghiệm pháp axit acetic :
Nghiệm pháp axit acetic hay còn gọi tắt là VIA (Visual inspectition with
acetic acid) là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch acid acetic 3-
5% và quan sát bằng mắt thường để phát hiện những bất thường bao gồm các
tổn thương tiền ung thư. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, không lệ
thuộc vào phòng xét nghiệm, rẻ tiền, tương đối chính xác, có hiệu quả cao, rất
thích hợp cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế hạn chế.
Khác với xét nghiệm tế bào học âm đạo, VIA có thể thực hiện vào bất
kì lúc nào, ngay cả khi có kinh (trừ trường hợp kinh ra quá nhiều), trong khi
có thai, khám hậu sản, hoặc kiểm tra sau nạo.