đánh giá hình thái thanh quản qua soi hoạt nghiệm của rối loạn giọng do căng cơ

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn giọng do căng cơ (RLGCC) là các rối loạn giọng nói không có
tổn thương thực thể tại thanh quản và không do nguyên nhân thần kinh hoặc
tâm lý [1]. Bệnh thường gặp ở những người làm nghề phải nói nhiều như bán
hàng, giáo viên, quản đốc phân xưởng, nhân viên tiếp thị…
RLGCC nằm trong nhóm rối loạn giọng cơ năng, nhóm này bao gồm: rối
loạn giọng căng cơ, rối loạn giọng do căn nguyên tâm lý - tâm thần, và rối
loạn giọng tuổi dậy thì [2].
RLGCC có thể gây nên nhiều triệu chứng về giọng nói, ảnh hưởng đến
chức năng phát âm cũng như năng lực giao tiếp của người bệnh. Ngoài ra, nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ đưa đến các tổn thương tại niêm
mạc thanh quản như hạt xơ dây thanh, polyp dây thanh, dày dây thanh [3]. Do
đó, việc chẩn đoán và điều trị sớm RLGCC có vai trò hết sức quan trọng trong
phục hồi lại giọng nói cho người lao động và ngăn ngừa các tổn thương khó
chữa hơn của niêm mạc dây thanh.
Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị RLGCC
[3, 5]. Ở Việt Nam, cho đến nay có rất ít nghiên cứu về RLGCC với các đề tài
của Nguyễn Duy Dương [6,8]. Chưa có nghiên cứu nào đánh giá toàn diện về
các triệu chứng giọng nói, hình thái thanh quản trên soi hoạt nghiệm và đặc
trưng âm thanh học của rối loạn giọng này.
2
Do đó, mục tiêu nghiên cứu của đề tài của chúng tôi là:
1. Phân tích các triệu chứng giọng nói của RLGCC.
2. Đánh giá các đặc trưng âm học của RLGCC.
3. Đánh giá hình thái thanh quản qua soi hoạt nghiệm của RLGCC.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RLGCC
1.1.1. Trên thế giới

- Năm 1980, Aronson [9] mô tả một loại rối loạn giọng đặc trưng bởi
chất giọng bất thường nhưng không có tổn thương thực thể tại thanh quản.
Aronson nhấn mạnh vai trò của rối loạn cơ chế phát âm trong bệnh này.
- Năm 1983, Morrison và cộng sự [4] lần đầu tiên đưa ra khái niệm "rối
loạn giọng căng cơ" mô tả bệnh lý giọng nói đặc trưng bởi chất giọng bất
thường, không có tổn thương thực thể của niêm mạc dây thanh.
- Năm 1991, Koufman và cộng sự [10] mô tả chi tiết RLGCC trong đó
đưa ra bảng phân loại các nhóm hình thái thanh quản của bệnh lý này.
- Năm 1993, Morrison và cộng sự [5] đưa ra bảng phân loại chi tiết của
các rối loạn giọng cơ năng, trong đó có RLGCC.
1.1.2. Tại Việt Nam
- Năm 2009, Nguyễn Duy Dương và cộng sự [6] đánh giá đặc điểm của
RLGCC trên giáo viên. Đặc điểm của bệnh là rối loạn giọng nói và không có
tổn thương thực thể của niêm mạc dây thanh, kết hợp với rối loạn khép dây
thanh khi phát âm.
- Năm 2009, Nguyễn Duy Dương và cộng sự [7] đánh giá sự ảnh hưởng
của RLGCC đối với phát âm thanh điệu tiếng Việt.
4
5
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN
1.2.1. Cấu trúc thanh quản [21]
Thanh quản có dạng ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống cổ từ C3 đến
C6. phía trên thông với họng miệng phía dưới là khí quản. Giới hạn trên của thanh
quản được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt, ở dưới là bờ dưới sụn nhẫn.
Thanh quản được cấu tạo bởi một khung sụn gồm các loại sụn khác nhau
và được liên kết bởi các màng, dây chằng , các khớp và cơ. Các cơ thanh quản
bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh
quản được lót bởi niêm mạc. Có mạch máu và thần kinh phân vào thanh quản.
1.2.1.1. Khung sụn thanh quản
Hình 1.1: Khung sụn thanh quản [19]

6
Sụn giáp
Sụn giáp là sụn lớn nhất lớn nhất của thanh quản, nằm dưới xương
móng, trên sụn nhẫn và hơi ra trước so với sụn thanh thiệt. Sụn giáp bao gồm
hai mảnh (laminae) hay hai cánh hợp với nhau ở 2/3 trước dưới tạo nên một
góc mở ra sau, phần trên của góc này nơi hai cánh sụn giáp dính không hoàn
toàn với nhau tạo nên một khuyết hình chữ V gọi là khuyết giáp.
Phía sau mỗi cánh sụn giáp có sừng trên và sừng dưới. Sừng trên tạo
khớp với sừng lớn của xương móng trong khi sừng dưới tạo thành một khớp
kiểu hoạt dịch với sụn nhẫn (khớp nhẫn giáp). Chỗ nối giữa mỗi sừng trên với
các cánh sụn giáp có một cái lồi sụn ra được gọi là lồi củ trên, lồi củ trên là
một mốc giải phẫu quan trọng vì ở phía trên nó 1cm là nơi của động mạch và
thần kinh thanh quản trên đi qua màng giáp móng vào thanh quản.
Sự tương ứng của các cấu trúc nội thanh quản và bề mặt sụn giáp là rất
quan trọng trong các phẫu thuật thanh quản mở sụn giáp. Vị trí các dây thanh
âm nằm gần với cực dưới của sụn giáp hơn so với cực trên, và không phải
nằm ngang mức giữa sụn giáp như quan niệm trước đây.
Sụn nhẫn
Giống hình một chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt nhẫn ở
phía sau, và là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín. ở phía
dưới sụn nhẫn tiếp giáp với sụn khí quản, phía trên nó tạo khớp với sừng
dưới sụn giáp.
Mặt nhẫn quay ra sau có chiều cao khoảng 20-30 mm, trong khi phía
trước sụn nhẫn chỉ có chiều cao 3-4 mm. Bờ trên sụn nhẫn tạo thành một mặt
7
vát từ trước ra sau, bờ vát này để lại một cửa sổ ở phía trước nơi mà màng
nhẫn giáp bám.
Sụn phễu
Có hai sụn phễu nằm ở hai bờ bên mặt nhẫn và tạo khớp với sụn nhẫn
bằng khớp nhẫn phễu. Mỗi sụn phễu có hình tháp 3 mặt, một đỉnh và 1 đáy.

- Mỏm cơ (còn gọi là mấu cơ): nằm theo chiều hướng ra sau ngoài, cho
cơ nhẫn-phễu sau bám ở sau và cơ nhẫn-phễu bên bám ở trước.
- Mỏm thanh (còn gọi là mấu thanh): hướng nằm ngang ra phía trước, là
nơi bám của dây chằng thanh âm.
Sụn chêm và sụn sừng
Sụn chêm gồm một cặp sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở 2 bên của của nếp phễu
thanh thiệt và đội nếp này lên thành một gờ trắng nhỏ ở ngay trước sụn phễu.
Sụn sừng: cũng là những sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở bên so với sụn phễu
và nằm hoàn toàn trong nếp phễu thanh thiệt.
Những sụn này đóng vai trò gia cố thêm cho nếp phễu thanh thiệt.
Sụn thanh thiệt hay sụn nắp
Có cấu trúc giống hình một chiếc lá, nằm chéo lên trên phía sau lưỡi và
xương móng và ở phía trước của thanh quản. Thanh thiệt được gắn vào sụn
giáp bằng một cuống nhỏ và dài, có dây chằng giáp-thanh thiệt treo thanh
thiệt vào phía sau của góc sụn giáp ngay dưới khuyết thanh quản. hai bên
thanh thiệt được đính vào sụn phễu bởi nếp phễu thanh thiệt.
Chức năng của thanh thiệt là trong quá trình nuốt, thanh quản và thanh
thiệt đuợc đảy lên trên, ra trước làm thanh thiệt bị ép giữa lưỡi và thanh quản
8
khiến bờ tự do sụ thanh thiệt đậy vào lỗ trên thanh quản, thức ăn sẽ trượt qua
mặt truớc của thanh thiệt xuống hạ họng và vào miệng thực quản.
1.2.1.2. Dây chằng và màng thanh quản.
Hình 1.2: Các sụn và màng thanh quản [21]
Màng giáp móng: nối bờ trên sụn giáp và xương móng.
Màng giáp nhẫn: nối bờ dưới sụn giáp xuống cung sụn nhẫn.
Màng tứ giác: từ bờ bên sụn thanh thiệt tới sụn phễu.
Nón đàn hồi (màng tam giác): Màng tam giác có đáy nhỏ, ở phía trong
nơi màng này đính vào sụn giáp và sụn nhẫn. Đỉnh của tam giác chính là
mỏm thanh của sụn phễu. Cạnh trên của màng tam giác lõm, bắt đầu từ
sụn giáp chạy về phía sau tới mỏm thanh của sụn phễu. Cạnh này dày lên

ở mặt ngoài và tạo nên dây chằng thanh âm, cạnh dưới của màng tam giác
bám vào sụn nhẫn.
9
1.2.1.3. Các cơ thanh quản

Hình 1.3: Các cơ thanh quản [19]
Các cơ ngoài thanh quản:
Nối thanh quản với các cấu trúc xung quanh bao gồm các cơ nâng thanh
quản và các cơ hạ thanh quản.
Các cơ trong thanh quản:
Các cơ đóng thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu.
Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau.
Cơ căng dây thanh: cơ nhẫn giáp, cơ giáp phễu.
1.2.1.4. Niêm mạc thanh quản.
Khung sụn thanh quản kèm theo các dây chằng và các cơ nội thanh quản
được phủ một lớp niêm mạc che phủ kín khắp lòng thanh quản. Biểu mô phủ
niêm mạc thanh quản có 2 loại:
+ Biểu mô lát tầng: bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình
thanh quản.
+ Biểu mô trụ có lông chuyển: bao phủ phần còn lại của thanh quản, tức
là vùng thanh thất (Morgagni) và vùng hạ thanh môn.
10
+ Tuyến nhầy phân bố ở: nếp tiền đình (dây thanh giả), mặt sau thanh
thiệt, bờ của nếp phễu thanh thiệt, mặt dưới của dây thanh.
1.2.1.5. Cấu trúc vi thể dây thanh âm
Hình 1.4: Các lớp của dây thanh
Bao gồm 3 lớp từ nông vào sâu là:
- Lớp niêm mạc
- Lớp dây chằng
- Lớp cơ

1.2.2. Hình thể trong thanh quản [21]
1.2.2.1. Theo giải phẫu
Thanh quản được tính từ lỗ mở vào thanh quản thông với họng tới bờ
dưới của sụn nhẫn, nơi thanh quản nối với sụn khí quản. Thanh quản có hình
thể như đồng hồ cát và được chia làm 3 khoang:
- Khoang thanh quản trên hoặc tiền đình thanh quản
11
Khoang thanh quản trên bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, nơi là ranh
giới giữa họng và thanh quản tới nếp tiền đình hay băng thanh thất.
Lỗ vào của thanh quản hướng ra sau và lên trên. Chu vi của lỗ vào thanh
quản được hình thành bởi phần trước là bờ của sụn thanh thiệt, hai bên là hai
nếp phễu thanh thiệt, hai nếp này chạy ra sau, xuống dưới và vào trong đến
đính vào sụn phễu, ở khoảng giữa của hai đầu sau của hai nếp hình thành
khuyết gian phễu.
- Khoang thanh quản giữa hay thanh thất Morgagni
Là phần chạy từ bờ của băng thanh thất ở phía trên tới bờ của dây thanh
ở phía dưới. Hai nếp tiền đình giới hạn giữa chúng một khe gọi là khe gọi là
khe tiền đình, giữa hai nếp thanh âm (dây thanh âm) là thanh môn.
Khoảng giữa nếp tiền đình và dây thanh mở ra phía hai bên tạo thành
buồng thanh thất, từ phần trước của thanh thất có một cái túi gọi là tiểu nang
(saccule) lách lên giữa nếp tiền đình và và mặt trong của sụn giáp, đôi khi nó
có thể đi tới gấn bờ trên sụn này. Niêm mạc phủ trong tiều nang chứa rất
nhiều tuyến chế tiết nhày, chất nhày được tiết ra sẽ phủ lên bề mặt của dây
thanh giúp dây thanh được bôi trơn, không bị khô và nhiễm khuẩn.Vì vậy tiểu
nang được coi như “bình dầu nhờn” của thanh quản.
- Khoang thanh quản dưới
Khoang này có hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn tới bờ dưới sụn
nhẫn.Niêm mạc vùng này có nhiều tuyến chế tiết, tổ chức dưới niêm mạc lỏng
lẻo nên dễ xảy ra phù vùng này nhất là ở trẻ em tạo nên bệnh cảnh khó thở
thanh quản phù nề hạ thanh môn.

12
1.2.2.2. Theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai
học khác nhau của các thành phần thanh quản:
 Tầng thượng thanh môn
- Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang
qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành
ba vùng cơ bản:
- Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt trên
xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu - thanh thiệt.
- Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh thiệt
dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu.
- Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía
dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.
Tầng trên thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng
- Nắp thanh thiệt dưới móng
- Khoang trước thanh thiệt
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt
- Hai sụn phễu
- Băng thanh thất
13
 Tầng thanh môn
Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới
bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu (cân dây
thanh); phía sau là sụn phễu.
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do
- Mép trước
- Mép sau

 Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
1.2.3. Phân bố mạch – thần kinh cho thanh quản



Hình 1.5: Thần kinh và hệ bạch huyết thanh quản [21]
14
- Động mạch cung cấp máu cho thanh quản từ hai nguồn
o Vùng thanh môn và thượng thanh môn do động mạch thanh quản
trên xuất phát từ động mạch giáp trên, là nhánh của động mạch
cảnh ngoài.
o Vùng hạ thanh môn do động mạch thanh quản dưới xuất phát từ
động mạch dưới đòn.
- Hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp dưới
- Hệ thống bạch mạch của thanh quản đổ về dãy hạch cảnh, ngang tầm
thân giáp lưỡi mặt và hạch trước thanh quản.
- Thần kinh: chi phối vận động và cảm giác cho thanh quản do dây thần
kinh thanh quản trên và dây thần kinh quặt ngược, bắt nguồn từ dây X.
1.3. CƠ CHẾ PHÁT ÂM BÌNH THƯỜNG [2]
Âm được cấu thành bởi ba thành phần
- Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại
và căng lên ở đường giữa, tiếp theo là thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh
môn và làm rung dây thanh, tạo ra âm.
- Sóng âm: Tạo ra bởi sự rung của hai dây thanh, luồng không khí đi qua
khe thanh môn tạo ra sự rung sóng niêm mạc, áp lực không khí hạ thanh môn
tạo ra cường độ tiếng nói, dây thần kinh hồi quy chỉ huy các cơ thanh quản
15
căng khép khác nhau làm thay đối tần số khiến cho giọng nói biểu lộ được
tình cảm.

- Bộ phận cộng hưởng âm và cấu âm: thanh quản phát ra những âm thô
sơ nguyên thủy, khi qua các bộ phận cộng hưởng âm thanh như: tiền đình
thanh quản, họng, miệng, hốc mũi xoang và các bộ phận cấu âm như: lưỡi,
môi, răng. Tại đó được nhào nặn thành những âm tiết, âm vị hoàn chỉnh của
tiếng nói. Các cơ quan này hoạt động rất chính xác và khớp với nhau theo
kiểu tự động, vô cùng sinh động trong sự thay đổi hình thể, vị trí, khối lượng
để tạo thành cho mỗi âm tiết, âm vị, đòi hỏi phải có.
Hình 1.6: Sơ đồ cơ chế phát âm và hiện tượng sóng niêm mạc dây thanh
1.4. RỐI LOẠN GIỌNG CĂNG CƠ [2]
1.4.1. Nguyên nhân
1.4.1.1. Lạm dụng giọng nói
16
Bao gồm các hành vi nói nhiều, nói liên tục, nói to, nói gắng sức, la hét,
nói hoặc hát các cao độ không phù hợp với âm vực của bản thân, hắng giọng,
ho theo thói quen.
1.4.1.2. Kỹ thuật phát âm không hợp lý
- Một số cá nhân có xu hướng nói nhiều, nói to, sử dụng nhiều nỗ lực
hơn mức cần thiết trong lời nói.
- Một số ví dụ về kỹ thuật phát âm sai gồm: không lấy hơi khi nói, không
phối hợp hơi thở tốt khi nói, nói câu dài mà không đủ hơi, nói to mà không đủ
hơi, dùng sức để nói mà không lấy hơi, nói mạnh đột ngột, nói thầm, tư thế
không thoải mái khi nói.
1.4.1.3. Trào ngược dạ dày - thực quản
Trào ngược gây cường năng thanh quản qua hai cơ chế:
+ Tăng trương lực cơ thanh quản thông qua phản xạ dây X.
+ Gây co thắt và kích thích thanh quản, góp phần làm bệnh nhân có cách
phát âm sai.
1.4.1.4. Các yếu tố tâm lý - xã hội
RLGCC thường gặp trên các bệnh nhân có các trạng thái tâm lý tiêu
cực như dễ bị kích động, căng thẳng, lo lắng, sợ hãi, bi quan. Các bệnh

nhân này thường gặp nhiều khó khăn khi đối phó với các vấn đề của cuộc
sống hoặc với stress.
1.4.1.5. Cơ chế bù trừ
Viêm nhiễm đường hô hấp thường là nguyên nhân chính gây tình trạng
phát âm bù trừ, dẫn đến sự căng cơ thanh quản không hồi phục. Ngoài ra, tình
17
trạng giọng yếu, giọng có chất lượng không tốt…cũng thường là nguyên nhân
làm cho bệnh nhân có xu hướng cố phát âm bù trừ và đưa đến RLGCC.
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Hoạt động quá mức của thanh quản khi phát âm làm các cơ thanh quản
tăng trương lực lan tỏa. Trong RLGCC, có một số hiện tượng như sau:
+ Tăng độ chắc của dây thanh, làm tăng sức cản đường thở của thanh
quản, làm phát âm khó khăn, ảnh hưởng đến tần số rung động của dây thanh.
+ Rối loạn phối hợp hoạt động của các cơ thanh quản khi phát âm, tạo ra
các hoạt động đối kháng của các cơ thanh quản. Hậu quả là làm giảm độ linh
hoạt của các cơ điều khiển cao độ và chất giọng.
+ Tăng lực khép dây thanh khi phát âm, tăng thời gian đóng (closed
phase), từ đó ảnh hưởng đến chất lượng giọng.
+ Rối loạn phối hợp hơi thở trong phát âm, làm giảm tính hiệu quả trong
rung động dây thanh.
1.4.3. Phân loại
- Koufman và Blalock [10] đề xuất một hệ thống phân loại của RLGCC
dựa vào các đặc điểm về thanh môn và trên thanh môn. Các đặc điểm trên
thanh môn là các hình thái co kéo bên (là sự khép băng thanh thất trong khi
phát âm) và co kéo trước sau (là sự co rút của sụn nắp thanh thiệt về phía sụn
phễu).Hệ thống phân loại được mô tả trong bảng sau.
Phân loại RLGCC của Koufman và Blalock[10]
Các tuyp Đặc điểm thanh môn
Tuyp I Khe hở sau
18

Trên thanh môn
Tuyp II Khép băng thanh thất (“plica ventricularis”)
Tuyp III Co kéo trước sau một phần
Tuyp IV Co thắt toàn bộ các cấu trúc trên thanh môn
- Năm 2006, Verdolini và cộng sự [1] đưa ra bảng phân loại các bệnh
giọng - thanh quản. RLGCC được phân loại trong nhóm 8010: Rối loạn
giọng do căng cơ, hay do cường chức năng phát âm.
1.4.4. Tổng quan các triệu chứng lâm sàng
1.4.4.1. Triệu chứng cơ năng
- Theo các nghiên cứu của Morrison và cộng sự [3,5], triệu chứng nổi bật
của RLGCC là chất giọng nghẹt và chất giọng thở.
- Theo Koufman và Blalock [10], RLGCC biểu hiện bằng hội chứng
mệt mỏi giọng mạn tính, biểu hiện bằng giọng khàn hoặc chất giọng thở,
tăng nỗ lực khi phát âm, khó điều khiển giọng nói. Không bao giờ có mất
giọng hoàn toàn.
- Năm 1999, Morrison và cộng sự [11] cho rằng RLGCC gây tình trạng
thanh quản bị kích thích, với cảm giác ngứa trong họng, cảm giác khô rát, như
có đờm, vướng hoặc kim châm trong họng. Có thể ho khan.
1.4.4.2. Tổng quan triệu chứng thực thể
Các nghiên cứu về hình thái thanh quản trên thế giới và Việt Nam còn
hạn chế. Có một số hình thái sau đây:
- Theo Morrison và cộng sự [4], RLGCC không có tổn thương gì đặc
biệt tại thanh quản ngoài hiện tượng khe hở thanh môn sau khi phát âm.
19
- Theo Koufman và Blalock [10], ngoài rối loạn khép dây thanh, còn có
hiện tượng co kéo của các cơ thanh quản, gây ra tình trạng co thắt bên và co
kéo trước sau hoặc thậm chí phát âm bằng băng thanh thất.
- Ngoài ra, theo các đánh giá khác của Morrison và cộng sự [3, 4], ở các
bệnh nhân RLGCC có hiện tượng thanh quản bị kéo lên cao khi phát âm.
1.4.5. Cận lâm sàng

Có rất ít nghiên cứu thăm dò chức năng phát âm ở bệnh nhân bị RLGCC.
Một số nghiên cứu thấy có các vấn đề sau đây:
- Klingholz và Martin [12] nhận thấy có sự mất ổn định và rối loạn chất
âm trong RLGCC.
- Jilek và cộng sự [13] cũng phát hiện thấy có sự mất ổn định trong rung
động dây thanh ở các bệnh nhân RLGCC.
- Nguyễn Duy Dương [8] phát hiện sự giảm biến đổi tần số cơ bản trên
các bệnh nhân RLGCC, đưa đến giảm thông tin ngữ nghĩa của thanh điệu.
1.4.6. Chẩn đoán
1.4.6.1. Chẩn đoán xác định
- Có tiền sử lạm dụng giọng nói.
- Có hội chứng mệt mỏi giọng mạn tính.
- Có hội chứng cường năng thanh quản.
- Hình thái niêm mạc dây thanh hoàn toàn bình thường.
1.4.6.2. Chẩn đoán phân biệt
- Rối loạn giọng do căn nguyên tâm lý [14]: Bệnh có thể xảy ra trên
người không có tiền sử lạm dụng giọng nói với 3 đặc điểm chính: Bệnh xuất
20
hiện đột ngột sau một sang chấn tâm lý, diễn biến bệnh thay đổi tùy theo diễn
biến của sang chấn tâm lý; không phù hợp giữa đặc điểm giọng nói và hình
thái thanh quản; có thể khỏi nhanh khi dùng tâm lý liệu pháp [14].
- Rối loạn giọng do co cứng cơ thanh quản (spasmodic dysphonia): Là
bệnh có căn nguyên thần kinh. Đặc điểm của bệnh là giọng nghẹt, gãy
giọng, mất giọng cách quãng, phát âm khó khăn, triệu chứng giọng không
đồng đều giữa lời nói và phát âm nguyên âm, sử dụng giọng liệu pháp
không có kết quả [15].
- Bệnh nhược cơ thanh quản: nằm trong bệnh cảnh nhược cơ toàn thân
và có thể không có liên quan đến lạm dụng giọng nói [16].
1.4.7. Điều trị [2]
1.4.7.1. Nguyên tắc điều trị

- Thực hiện vệ sinh giọng nói và sửa đổi hành vi phát âm sai
- Sử dụng giọng liệu pháp.
- Điều trị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản.
- Điều trị và tư vấn về tâm lý.
1.4.7.2. Nội khoa
a. Thực hiện vệ sinh giọng nói và sửa đổi hành vi phát âm sai
- Bệnh nhân được tư vấn về việc phát âm, phát hiện các hành vi phát âm
sai để sửa đổi. Cần hít thở trước khi nói.Không nói hoặc hát trái với âm vực
của bản thân.
21
- Tránh các kích thích vào thanh quản như kích thích cơ học (nói mạnh
đột ngột, la hét), kích thích hóa học (khói bụi, rượu cồn, thuốc lá), và kích
thích sinh - hóa (các thực phẩm có tính kích thích mạnh, các gia vị cay nóng).
- Bệnh nhân được khuyến cáo uống nhiều nước (2 lit nước lọc/ngày) và
biết tự phát hiện các dấu hiệu sớm của rối loạn giọng để đi khám - điều trị.
b. Điều trị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản
- Chế độ sinh hoạt: Kiêng đồ ăn cay, chua, nhiều dầu mỡ. Dùng bữa tối
trước lúc đi ngủ ít nhất 3 tiếng.Không uống nước ngọt có ga. Ngủ gối đầu cao
so với mặt giường 10-15 cm.
- Chế độ thuốc: Dùng các thuốc ức chế bơm proton H+ như Omeprazole.
c. Điều trị giọng nói
Các phương pháp phát âm bổ trợ được hướng dẫn cho bệnh nhân nhằm
cải thiện chức năng thanh quản, cải thiện giọng nói. Gồm có các liệu pháp gián
tiếp (tư vấn phát âm, giáo dục kỹ thuật phát âm, thực hiện vệ sinh giọng nói) và
liệu pháp trực tiếp (các bài tập bổ trợ phát âm) như:
+ Tập thở đơn thuần và phối hợp hơi thở trong khi phát âm.
+ Phương pháp “ngáp-thở”.
+ Phương pháp cộng hưởng.
+ Phương pháp phối hợp thở và phát âm.
+ Phương pháp rung (môi hoặc lưỡi).

+ Bài tập giọng chức năng.
22
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nhóm nghiên cứu
35 bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn giọng căng cơ tại khoa Khám
bệnh và khoa Thính học - Thăm dò Chức năng của BV Tai Mũi Họng Trung
ương trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2014.
a. Tiêu chuẩn lựa chọn [1,3]:
- Rối loạn giọng liên tục trên 3 tháng biểu hiện bằng ít nhất một chất
giọng bệnh lý, rối loạn âm vực, rối loạn cao độ hoặc cường độ.
- Có tiền sử lạm dụng giọng biểu hiện bằng một hoặc nhiều hành vi: nói
to, nói nhiều, nói liên tục, nói gắng sức, la hét, quát tháo.
- Soi thanh quản thường quy không phát hiện tổn thương thực thể của
thanh quản.
- Có các triệu chứng của cường năng thanh quản: Chất giọng nghẹt, tăng
trương lực cơ trên và dưới móng khi phát âm, thanh quản bị kéo lên trên khi
phát âm.
- Sức nghe bình thường 2 tai.
- Tự nguyện tham gia trong nghiên cứu.
24
b. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Tổn thương thực thể tại thanh quản (dày dây thanh, hạt xơ dây thanh,
polyp dây thanh…).
- Rối loạn giọng do căn nguyên tâm lý.
- Rối loạn giọng do bệnh lý thần kinh: liệt dây thanh, nhược dây thanh.
- Có bệnh lý nội khoa về hô hấp hoặc toàn thân khác.
- Không tự nguyện tham gia trong nghiên cứu.

2.1.2. Nhóm chứng
30 người không có bệnh lý thanh quản, cùng nhóm tuổi với nhóm nghiên
cứu. Nhóm này được lựa chọn từ các học viên đại học, sau đại học đang theo
học tại BV Tai Mũi Họng Trung ương.
a. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Không có bệnh lý thanh quản tại thời điểm nghiên cứu.
- Không có bệnh lý toàn thân tại thời điểm nghiên cứu.
- Không có bệnh lý về tai tại thời điểm nghiên cứu.
- Tự nguyện tham gia trong nghiên cứu.
b. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có bệnh lý toàn thân và bệnh thanh quản.
- Tuổi < 18 tuổi (là nhóm tuổi chưa hoàn thiện về chất giọng) và > 60
tuổi (là nhóm tuổi có các thay đổi cấu trúc thanh quản do tuổi già ảnh hưởng
đến chất giọng).
25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả phân tích.
2.2.2. Quy trình nghiên cứu
Phỏng vấn + tiến hành đánh giá giọng nói => soi hoạt nghiệm thanh
quản và ghi âm giọng => phân tích hình thái thanh quản trên hoạt nghiệm +
phân tích âm => thu thập số liệu.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bộ soi hoạt nghiệm thanh quản Pulsar II (Karl Storz, Đức).
- Camera nội soi Karl Storz.
- Màn hình giám sát SONY.
- Bộ lưu giữ số liệu AIDA (Karl Storz, Đức).
- Ống soi thanh quản Hopkins.
- Máy tính xách tay có phần mềm phân tích âm Speech Analyzer và
Praat 5.3.61.
- Preamp Behringer có bộ điều chỉnh mức âm lượng thu vào.

- Micro ghi âm Shure có đáp ứng tần số như nhau từ 20Hz đến 20kHz.
- Phòng cách âm có âm nền dưới 40 dBA.
2.2.4. Thu thập số liệu
2.2.4.1. Phỏng vấn và sử dụng bộ câu hỏi trong bệnh án nghiên cứu
- Người nghiên cứu tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh để khai
thác các thông tin về nghề nghiệp, tiền sử bệnh giọng nói, cách sử dụng giọng
nói, tình trạng giọng nói hiện tại.