ba phương pháp chính trong điều trị bệnh ung thư thực quản là phẫu thuật, xạ trị, hóa trị

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản đứng thứ 9 trong các bệnh ác tính phổ biến trên thế
giới và đứng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hóa, sau UT đại trực tràng và
dạ dày. Tỉ lệ mắc UTTQ cao được ghi nhận ở miền bắc Trung Quốc, các
nước vùng đông bắc biển Caspi, Nga và Pháp với tỉ lệ là (10-36/100000 dân).
Nhật với tỉ lệ 6-14/100000 dân. Đặc biệt, tỉ lệ rất cao gặp ở Iran là
184/100000 dân. Ở Mỹ: UTTQ đứng thứ 15[1]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận
UT giai đoạn 2001-2003 tỉ lệ mắc UTTQ tại Hà nội ở nam là 8,7/100000 dân
và ở nữ là 1,7/100000[8]. Bệnh xếp thứ 5 trong 10 bệnh UT phổ biến [8].
Nam giới mắc nhiều hơn nữ và tuổi thường gặp từ 50-60 tuổi. Theo nghiên
cứu của Phạm Đức Huấn tỉ lệ nam/nữ 15,8 [9] .
Mặc dù có những tiến bộ trong quá trình phát hiện sớm, chẩn đoán bệnh,
cũng như tiến bộ trong điều trị, nhưng tiên lượng UTTQ còn rất xấu. Theo
các nghiên cứu của châu Âu, tỉ lệ sống 5 năm là 5% trong giai đoạn 78-80;
9% giai đoạn 87-89 và 10% từ những năm 91-2002 [38].
Điều trị UTTQ chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và chỉ số toàn trạng
của BN. Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị là 3 phương pháp chủ yếu điều trị UTTQ.
Đối với giai đoạn sớm phẫu thuật là chính. Ở giai đoạn bệnh tiến triển tại chỗ
và di căn xa: phối hợp hoá xạ trị đồng thời đang là xu hướng mới trong phác
đồ điều trị UTTQ trên thế giới. Tỉ lệ sống thêm sau điều trị phụ thuộc vào giai
đoạn bệnh và phương pháp điều trị. Nghiên cứu của Phạm Đức Huấn, tỉ lệ
sống 5 năm sau mổ là 10,2% [9]. Hàn Thanh Bình tỉ lệ sống 2 năm sau xạ trị
đơn thuần là 9,33% [2]. Theo báo cáo của Stahl và cs tỉ lệ sống 3 năm sau
điều trị phối hợp hoá xạ đồng thời cho BN ở giai đoạn III là 32% [38]. Vì
vậy, phối hợp hoá xạ trị đồng thời có hiệu quả cao trong điều trị UTTQ giai
đoạn tiến triển tại chỗ và di căn.
Trong chuyên đề này, chúng tôi sẽ trình bày về ba phương pháp chính
trong điều trị bệnh ung thư thực quản đó là phẫu thuật, xạ trị, hoá trị.
2
PHẦN I: ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung.
Về mặt giải phẫu: thực quản kéo dài suốt từ hạ họng cho đến tâm vị,
chạy qua cổ (thực quản cổ) qua lồng ngực trong trung thất (thực quản ngực)
và 1 đoạn ngắn trong ổ bụng dưới cơ hành.
Hình 1: Giải phẫu thực quản và các nhóm hạch bạch huyết
Mô bệnh học: UT gồm hai loại tế bào, chủ yếu là UT tế bào biểu mô
vẩy (chủ yếu gặp ở UT thực quản cổ ngực) và một phần khác là UT biểu mô
tuyến (gặp chủ yếu ở UT thực quản 1/3 dưới). Ở 1/3 dưới không hiếm gặp UT
dạ dày vùng tâm phình vị lan lên.
Mỗi vị trí, mỗi loại tế bào có thuận lợi có khó khăn khác nhau cho các
biện pháp điều trị: tia xạ, hóa chất và phẫu thuật. Đặc biệt UT thực quản
thường gặp ở người cao tuổi có nhiều bệnh mãn tính kèm theo (tim mạch, hô
hấp, đái tháo đường ) nhất là bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn cơ thể
suy kiệt, nên lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp là rất quan trọng.
3
2. Nhóm bệnh có thể điều trị bằng phẫu thuật:
Chỉ định:
- Tổn thương tại chỗ không lan ra tổ chức xung quanh và chưa di căn
xa (T1- T2 N0- 1, T3 N0, Mo)
- Có khả năng cắt bỏ được (dưới 70 tuổi, không có bệnh khác kèm
theo như suy hô hấp, xơ gan, nhồi máu cơ tim dưới 6 tháng, mất
hơn 15 % trọng lượng cơ thể)
* Phẫu thuật điều trị UT thực quản:
2.1. Phẫu thuật Lewis- Santy.
Chỉ định:
- Bệnh nhân dưới 70 tuổi
- Không có bệnh nhân tim mạch kèm theo
- Chức năng hô hấp >75%
- Giai đoạn I,II; vị trí UT thực quản ngực 1/3 giữa, 1/3 dưới.
- Kỹ thuật:

+ Thì ngực
- Mở ngực phải theo đường liên sườn 5-6 từ sát khớp ức sườn phía
trước đến đường lách sau phía sau
- Phổi phải được làm xẹp bằng ống nội khí quản 2 nòng (ống
Carlen).
- Phẫu tích thực quản ra khỏi trung thất cùng tổ chức hạch xung
quanh. Diện cắt phía trên cách rìa u sấp sỉ 4-5cm (cần thiết phải cắt thắt thân
tính mạch đơn)
+ Thì bụng:
- Mở bụng đường trắng giữa trên rốn. Thăm dò kiểm tra di căn gan,
hạch cạnh dạ dày và ngay cả dạ dày. Vét hạch thân tạng, giải phóng
dạ dày bảo tồn cung mạch bờ cong lớn và động mạch vị mạc nối
phải. Có thể bảo tồn hoặc cắt động mạch môn vị cùng với thì vét
hạch thân tạng.
4
- UT 1/3 dưới dạ dày có thể cắt bỏ thực quản tâm vị, vùi mỏm cắt 1
lớp (cực trên đã cắt). Đưa dạ dày qua lỗ cơ hoành lên trung thất và
khoang mang phổi phải; nối thực quản với dạ dày (nên mở dạ dày ở
bờ cong lớn vùng phình vị) 2 lớp. Diện cắt thực quản phía trên được
khâu viền cố định lớp cơ và niêm mạc bằng đường khâu vắt với chỉ
Vicryn 3-0. Đặt thông dạ dày qua miệng nối để hút dạ dày liên tục
trong 7 ngày. Dẫn lưu kín trung thất qua màng phổi phải trong 7
ngày.
- Miệng nối có thể làm bằng máy nối cơ học EEA cỡ 25 hoặc 28.
- Trường hợp dạ dày cũng bị di căn hoặc đã mổ cắt hoặc đã mổ cắt
dạ dày do loét trước đây không dùng được có thể lấy qua hỗng tràng
thay thế kiểu Roux-en-Y nối với thực quản nếu UT ở 1/3 dưới thực
quản.
- Trường hợp UT 1/3 giữa trên, sau khi cắt thắt thân tĩnh mạch đơn,
miệng nối ở đỉnh phổi F thì nên tạo hình thực quản băng ống dạ dày

(giảm sự chèn ép dạ dày vào phổi phải khi căng hơi gây suy hô hấp
sau mổ).
2.2. Phẫu thuật Akiyama.
- Chỉ định cũng như chỉ định phẫu thuật Lewis-Santy nhưng cho cả UT
thực quản ngực 1/3 trên.
- Kỹ thuật như Lewis-Santy nhưng phải mổ thêm đường cổ trái. Cắt
toàn bộ thực quản ngực cùng khối u. Thực quản cổ cũng được chuẩn bị như
khi cắt trong lồng ngực.
- Thì bụng: Nên tạo hình thực quản bằng ống dạ dày và miệng nối thực
quản ống dạ dày được làm ở đường mổ cổ trái.
- Ưu điểm của phẫu thuật Akiyama: tỷ lệ dò miệng nối tuy cao hơn
phẫu thuật Lewis-Santy nhưng phần lớn trị liệu sau chăm sóc tại chỗ 2-3 tuần.
(thông thường phải mổ lại) còn nếu bị dò miệng trong phẫu thuật Lewis-
Santy tuy thấp hơn (2-3% so với 15-20%) nhưng thường rất nặng dẫn đến tử
vong (40-50% dò dẫn đến tử vong).
5
2.3. Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực ( phẫu thuật Orringer):
Là phẫu thuật được gắn với tên tác giả Orringer (Mỹ). Đến nay
Orringer vẫn cho rằng phẫu thuật này có thể chỉ định cho mọi vị trí UT thực
quản ngực. Tuy nhiên, tốt nhất là UT thực quản 1/3 dưới với giai đoạn I,II,III
trừ T4.
Thì bụng: mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn. Cắt dây chằng tam
giác trái và vành trái, bộc lộ lỗ cơ hoành và thực quản bụng. Mở lỗ cơ hoành
ra phía trước có thể được 7-8cm. Mở phúc mạc trước thực quản bụng, phẫu
thuật quanh thực quản bụng ra khỏi tổ chức xung quanh. Luồn 1 dây Nélaton
quanh thực quản bụng để kéo căng thực quản ra trước và xuống dưới. Dùng 1
ngón tay trỏ bàn tay phải bám sát thành thực quản, tách thực quản khỏi màng
tim từ dưới lên trên, tách màng phổi 2 bên cũng từ dưới lên trên. Kéo căng
thực quản ra trước cũng bằng ngón tay trỏ bàn tay phải phẫu tích thực quản ra
khỏi cột sống bên phải và động mạch chủ ngực phía sau. Khi vượt quá tầm

ngón tay dùng 1 tampon nhỏ vén tiếp màng phổi ở 2 bên, động mạch chủ ở
phía sau 2 dây thần kinh được cắt ở dưới ngã 3 carina.
Hình 2: Thì bụng
- Thì cổ: Giống như trong phẫu thuật Akiyama ngón tay phải bàn tay
phải luôn bám sát thành thực quản (nếu đúng là phân tích theo thành thực
quản thì máu chảy không đáng kể). Ở phía dưới (đường mở bụng) và phía
trên (đường mổ cổ trái) thực quản luôn được kéo căng bởi các sonde nelaton
6
phẫu thuật viên dùng cả phải và trái (từ trên cổ xuống, từ dưới bụng lên) vén
sát các sợi sơ treo thực quản và 2 ngón tay gặp nhau. Thực quản cổ được cắt
rời. Thực quản kèm khối UT được kéo xuống và lấy qua đường bụng. Cắt bỏ
thực quản cùng tâm vị. Tạo hình thực quản bằng ống dạ dày như trong phẫu
thuật Lewis-Santy.

Hình 3: Kết hợp thì cổ - ngực
Nhờ không phải mở ngực nên phẫu thuật Orringer ít ảnh hưởng đến hô
hấp hơn 2 phẫu thuật trên. Tuy nhiên, tỉ lệ rách màng phổi gây tràn khí màng
phổi sau mổ phải được phát hiện sớm để chọc hút hoặc dẫn lưu. Vì không
phải mở ngực nên chỉ định của phẫu thuật này cũng rộng hơn nhưng nếu u đã
xâm lấn ra các cơ quan xung quanh mà không đánh giá được trước mổ như:
động mạch chủ, động mạch phổi, khí phế quản, thì rất nguy hiểm. Vì vậy,
phải đánh giá được mức độ T trước mổ thật tốt.
7
Hình 4: Phẫu thuật Orringer
2.4. Các phương pháp phẫu thuật khác:
Phẫu thuật nội soi không mở ngực làm phẫu thuật Akiyama: thì mở
được làm bằng nối soi.
Phẫu thuật Akiyama chỉ mổ mở thì mổ cổ làm miệng nối và mổ bụng
tối thiểu để tạo hình thực quản bằng ống dạ dày.
Phẫu thuật nội soi cắt niêm mạc thực quản qua nội soi ống mềm có 2

kênh thao tác.
Nói chung các phẫu thuật này chưa được phổ biến vì số lượng còn ít.
+ Cắt thực quản toàn bộ bảo tồn hầu thanh quản với miệng nối ở miệng
thực quản hoặc ở hầu, chỉ định ung thư thực quản cổ gần miệng thực
quản.
+ Vấn đề thay thế thực quản: Dùng dạ dày thay thế thực quản được ưa
chuộng hơn đại tràng vì máu nuôi dạ dày dồi dào. Trong khi sử dụng
đại tràng thường phức tạp, nguy cơ bục miệng nối cao.
8
Hình 5: Phẫu thuật nội soi
2.5. Về vấn đề vét hạch trong UT thực quản.
- Kết qủa phẫu thuật đơn thuần có vét hạch trong phẫu thuật Lewis-
Santy, Akiyama hay không vét hạch trong phẫu thuật Orringer theo nhiều báo
cáo không khác biệt nhau rõ rệt trên phương diện thời gian sống thêm toàn bộ
và sống thêm không bệnh. Trung bình tỷ lệ này chỉ 19-20% vì thế muốn cải
thiện kết quả phải chăng nên phối hợp với xạ trị và hóa chất.
- Theo một nghiên cứu quốc gia của Nhật trên gần 4000 bệnh nhân
được phẫu thuật và so sánh việc nạo vét hạch 2 vùng (bụng, ngực) với 3 vùng
(cổ, ngực, bụng) cho kết luận thành công trong việc nạo vét hạch rộng là 8 %
sống thêm 5 năm. Quan điểm nạo vét hạch không đựơc thực hiện ở các nước
phương Tây .
2.6. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật:
9
- Xạ trị sau mổ: Theo nghiên cứu Zenone và cộng sự [55],tiến hành
một thử nghiệm xạ trị sau mổ cho 148 bệnh nhân ung thư biểu mô vẩy thực
quản ngực sau phẫu thuật có tác dụng làm giảm tỉ lệ tái phát vùng, nâng cao tỉ
lệ sống 5 năm sau mổ của nhóm BN được cắt triệt căn và không có di căn
hạch.
- Hoá trị sau mổ: Mục đích là lấy đi những tổn thương vi di căn và dự
phòng tái phát tại chỗ cũng như di căn xa.

- Chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào cho cải thiện sống thêm
ở những bệnh nhân điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật.
- Thử nghiệm lâm sàng mới đây của Nhật bản trên 200 bệnh nhân ở tất
cả các giai đoạn được điều trị 3 đợt Cisplatin - Vindesin hậu phẫu cho tỷ lệ
sống thêm sau 5 năm chỉ 48,1% không cải thiện gì so với nhóm phẫu thuật
đơn thuần 44,9 %. Nghiên cứu đa trung tâm của Pháp đã không chỉ ra được
sự khác biệt về thời gian sống thêm trung bình 14 tháng trên 120 bệnh nhân
được cắt đoạn thực quản triệu chứng ở hai nhóm có hoá trị 5 FU- Cisplatin
hậu phẫu và không [47].
3. Nhóm bệnh điều trị không bằng phẫu thuật
3.1. Chỉ định
- Những trường hợp có thể mổ được nhưng chống chỉ định phẫu thuật vì
lý do thể trạng, ung thư thực quản cổ đã cân nhắc di chứng sau mổ, các bệnh
nhân từ chối mổ.
- Khối u tiến triển, di căn: Giai đoạn III.IV
3.2. Phương pháp
+ Xạ-hoá trị đồng thời trước mổ (Cisplatin - 5 FU), sau đó phẫu thuật cắt
thực quản cho những trường hợp có thể phẫu thuật được
+ Xạ hoá trị đồng thời hoặc xạ trị đơn thuần: cho những trường hợp không
mổ được.
- Xạ trị là phương pháp sử dụng các loại bức xạ ion hoá năng lượng cao
để tiêu diệt tế bào ung thư trong khu vực chiếu xạ. Xạ trị nhằm hai mục đích:
10
hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan
tràn rải rác xung quanh khối u.
+ Sinh học phóng xạ và sinh học khối u:
Các cơ chế tổn thương do bức xạ:
+ Tác dụng của bức xạ lên tế bào:
- Tác dụng trực tiếp: Bức xạ sẽ tác động ngay lên đến các chuỗi DNA
của tế bào, làm cho chuổi này bị tổn thương : gẫy đoạn, đảo đoạn, đứt đoạn

từ đó tế bào bị đột biến và dễ bị chết. Tác dụng trực tiếp của tia xạ lên sự huỷ
diệt tế bào chỉ vào khoảng 20%.
- Tác dụng gián tiếp: Bức xạ gây ra hiện tượng ion hoá tạo ra các gốc
tự do (trong đó chủ yếu là các gốc tự do của phân tử nước: H
+
và OH
-
), các
gốc tự do này sẽ tác dụng trực tiếp vào các phân tử DNA, làm thay đổi tính
thấm của màng tế bào, phá huỷ tế bào, sự phân chia tế bào sẽ chậm đi hoặc
dừng lại.
+ Tác dụng của bức xạ đối với các mô (tổ chức):
- Tổ chức ung thư là một tập hợp gồm nhiều tế bào, sự teo nhỏ tổ chức
ung thư sau chiếu xạ là kết quả của quá trình chết tế bào, quá trình này xảy ra
nhanh chứng tỏ tổ chức ung thư đó nhạy cảm với bức xạ.
- Có một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nhạy cảm của tế bào và tổ
chức đối với bức xạ:
* Các tế bào u là không đồng nhất và các tế bào riêng biệt trong cùng một
khối u biểu thị các mức độ nhạy cảm khác nhau đối với bức xạ. Ôxy ở tế bào
có ảnh hưởng lớn đến sự nhạy cảm với bức xạ của tế bào; việc cung cấp ôxy
tốt sẽ làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với bức xạ. Tổ chức nào càng được
tưới máu tốt thì càng nhạy cảm với bức xạ. Một số hóa chất giúp tăng mức độ
nhạy cảm của tế bào với bức xạ như Cisplatin, 5 fluorouracil…giúp tăng hiệu
quả xạ trị lên 10 - 20%.
* Mức độ biệt hoá của tế bào ung thư cũng có vai trò to lớn quyết định sự đáp
ứng của tổ chức ung thư với xạ trị, các tế bào càng kém biệt hoá thì càng nhạy
11
cảm với xạ trị và ngược lại các tổ chức mà tế bào ung thư thuộc loại biệt hoá
cao thì rất trơ với xạ trị [4].
+ Những bước phát triển về kĩ thuật xạ trị:

Giai đoạn 1951-1970: sự ra đời và sử dụng rộng rãi các máy xạ trị từ xa
Cobalt60 và các máy xạ trị gia tốc. Xạ trị áp sát cũng được phối hợp với xạ trị
ngoài, bên cạnh nguồn Radium nay đã sử dụng thêm những nguồn phóng xạ
dễ định hình như Iridium192, Cobalt60, Au198…Nếu như trước đây nạp
nguồn bằng tay thì nay đã nạp nguồn bằng máy với các dụng cụ chuyên dụng
với xuất liều cao.
Từ năm 1971 đến nay: là giai đoạn của sự kết hợp giữa kỹ thuật vi tính
và các phương pháp chẩn đoán hiện đại ứng dụng vào các máy xạ trị gia tốc
thế hệ mới có sử dụng các chùm photon năng lượng cao kết hợp các tia bức
xạ dạng hạt với nhiều mức năng lượng khác nhau. Lập kế hoạch và thực hiện
điều trị theo thể tích không gian ba chiều dưới sự tính toán chính xác, chi tiết
của máy tính điện tử đã nâng cao hiệu quả điều trị, kiểm soát tại chỗ tốt, phát
hiện sớm và kịp thời những ổ di căn xa.
Việc sử dụng xạ trị đã thay đổi đáng kể trong vài thập kỷ qua. Chúng
ta đã chuyển đổi từ xạ trị truyền thống bằng cách sử dụng các trường chiếu
đơn giản hình chữ nhật đến biến đổi kỹ thuật ngày càng nhanh chẳng hạn như
xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT) và xạ trị điều biến liều
(IMRT). Liều bức xạ được quy định với kích thước kế hoạch mục tiêu (PTV),
bao gồm tổng khối lượng khối u thô (GTV) cộng với các khu vực lây lan vi
thể (kích thước đích lâm sàng, CTV) và mép xung quanh cộng với những
thay đổi cơ quan sinh lý ngẫu nhiên xảy ra trong kế hoạch điều trị. Sử dụng
xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u để cung cấp liều triệt căn đến PTV, và
đồng thời giảm liều đáng kể cho mô lành xung quanh. Có bằng chứng mạnh
mẽ từ một số vị trí u nguyên phát, chẳng hạn như đầu cổ, tuyến tiền liệt, thực
quản và phổi ủng hộ liều tăng dần và/hoặc thay đổi phân đoạn cho kết quả
được cải thiện . Giảm liều cho các mô bình thường bằng cách sử dụng các kỹ
thuật như IMRT và giảm kích thước các PTV bằng cách sử dụng xạ trị hướng
12
dẫn hình ảnh (IGRT) cho phép tăng liều xạ trị được thực hiện để cải thiện kết
quả điều trị.

4. Xạ trị trong điều trị bệnh UTTQ:
4.1. Các thể tích xạ trị:
+ Các thể tích xạ trị bao gồm:
Hình 6. Các thể tích xạ trị
+ Thể tích khối u thô (Gross Tumor Volume - GTV): là thể tích thể hiện sự
lan rộng của các tế bào ác tính được xác định dựa trên thăm khám lâm sàng,
nội soi, hoặc dựa vào hình ảnh của phim CT, MRI. Các hạch di căn được xác
định khi kích thước >1cm hoặc có hoại tử trung tâm hạch.
+ Thể tích bia lâm sàng (Clinical Target Volume - CTV): là GTV và những
vùng bao quanh khối u mà tế bào ung thư có thể lan tới. CTV= GTV+ 1cm.
+ Thể tích bia lập kế hoạch (Planning Target Volume - PTV): là khái niệm
hình học và được xác định để đánh giá chùm tia phù hợp. Trong đó cần tính
đến hiệu quả cao nhất của tất cả những thay đổi hình học có thể xảy ra, đảm
bảo rằng liều lượng được chỉ định được phân bố tối ưu bên trong thể tích bia
lâm sàng.
Thể tích khối u thô
Thể tích bia lâm sàng
Thể tích lập kế hoạch xạ trị
Thể tích điều trị
Thể tích xạ trị
13
+ Thể tích điều trị (Treatment Volume-TV): là thể tích bao quanh bởi đường
đồng liều trên bề mặt đã được các nhà xạ trị lựa chọn và định rõ để đạt được
mục đích điều trị.
+ Thể tích chiếu xạ (Irradiated Volume- IV): là một thể tích các mô nhận
được một liều lượng có ý nghĩa trong việc liên quan đến tổng liều chịu đựng
của các mô lành.
+ Tổ chức nguy cấp (Organ at Risk- OR): là các mô lành nơi mà độ nhậy cảm
bức xạ của chúng có thể ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến việc lập kế
hoạch điều trị và liều lượng được chỉ định.

Các thể tích cần tia và các tổ chức nguy cấp được xác định trên từng lát
cắt của phim CT mô phỏng. Sau khi xác định thể tích cần tia và các tổ chức
nguy cấp các nhà xạ trị cùng các kỹ sư vật lý lập kế hoạch xạ trị sẽ khảo sát
các trường chiếu, góc chiếu, mức năng lượng thích hợp, che chắn hợp lý cho
các vùng của tổ chức lành. Dựa vào biểu đồ thể tích- liều lượng (Dose
Volume Histograms - DVH) kiểm tra sự phân bố liều lượng đối với thể tích
bia lâm sàng và các tổ chức nguy cấp sao cho liều vào u và hạch là tối đa, liều
tại tổ chức lành là tối thiểu.
4.2. Kỹ thuật xạ trị:
4.2.1. Xạ trị chiếu ngoài :
- Máy xạ trị Cobalt60: Là loại thi ết bị dùng nguồn phóng xạ nhân tạo
Co60 phát ra tia gamma với hai mức năng lượng là 1,17 va 1,33 MeV. Nguồn
có thời gian bán huỷ là 5,27 năm.
- Máy xạ trị gia tốc: Là thiết bị làm tăng tốc chùm hạt đến một giá trị năng
lượng nào đó theo yêu cầu có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư. Các máy gia
tốc ph át ra hai loại tia X và El ectrons có các mức năng lượng khác nhau phù
hợp với vị trí tổn thương.
4.2.2. Xạ trị điều biến liều - IMRT
IMRT là một phương pháp tiên tiến để lập kế hoạch 3 chiều và liệu pháp
điều trị theo hình dạng khối u. Nó sẽ tối ưu hóa việc cung cấp liều chiếu xạ
với khối lượng hình bất kỳ và có khả năng sản xuất tấm chắn trong khối
14
lượng xạ trị. IMRT có thể được sử dụng bằng máy tuyến tính gia tốc với
collimators tĩnh đa lá (MLC) hoặc MLCS năng động, máy tomotherapy hoặc
liệu pháp điều trị điều biến liều theo kỹ thuật vòng cung (VMAT). Việc liều
cao đồng thời cho phép IMRT có các liều khác nhau đến khối lượng mục tiêu
khác nhau trong một giai đoạn duy nhất do đó giảm thiểu liều lượng không
cần thiết.
Khi điều trị ung thư thực quản, IMRT cho phép tránh liều lớn hơn tới
các cấu trúc bình thường như tim, phổi, mạch máu lớn, tuỷ sống và cột sống.

IMRT cũng cho phép liều tối thiếu tới các cơ họng, đây là điều quan trọng
cho chức năng nuốt bình thường, do đó giảm các chứng khó nuốt cấp và mạn
tính [19] .
Khi liều xạ trị lớn hơn 68 Gy sử dụng giảm phân liều đã cải thiện kết
quả trong ung thư tuyến tiền liệt tại chỗ. Liều đến tuyến tiền liệt bị hạn chế
bởi sự che chắn của đường ruột và đường niệu, cho nên khi sử dụng IMRT sẽ
dẫn đến tăng liều an toàn tới tuyến tiền liệt đồng thời giảm độc tính cấp tính
với trực tràng và bàng quang.
4.2.3. Xạ trị hình ảnh hướng dẫn - IGRT
Khi liều cao theo kế hoạch với IMRT có thể dẫn đến bỏ sót các tổn
thương hoặc quá liều với mô lành xung quanh. Do đó tối ưu hóa IMRT bằng
dựa trên hướng dẫn hình ảnh chính xác. Trong các khối u mà chuyển động
sinh lý ở xung quanh bên lề xung quanh các thể tích lâm sàng - CTV có thể
khá lớn. Giảm biên độ này cho phép giảm liều tới các cơ quan có nguy cơ.
Phương pháp này đưa ra một phạm vi cải tiến một trong các tỷ lệ điều trị bằng
cách thay đổi liều, liều lượng mỗi phân liều và liều đo lường để tận dụng lợi
thế của phần dốc của đường cong liều-đáp ứng. IGRT là một công cụ hữu ích
có thể phát hiện và sửa các lỗi ngẫu nhiên và lỗi hệ thống xảy ra trong thời
gian điều trị. Cổng thông tin hình ảnh và tái tạo hình ảnh xquang số là một
dạng cơ bản của IGRT. Để nâng cao hơn kỹ thuật IGRT, hiện đang được giới
thiệu trong thực hành lâm sàng cho phép xác định vị trí mục tiêu định hướng,
trái ngược với các vị trí theo định hướng bệnh nhân. Hướng dẫn hình ảnh có
15
thể được sử dụng để cải thiện phân định u và/hoặc để xác định chính xác
chuyển động bên trong và liên phân đoạn trong thời gian xạ trị.
3.2.4. Xạ trị định vị tọa độ - Stereotactic radiotherapy
Xạ trị gia tốc giảm phân đoạn được cho là cải thiện kết quả bằng cách
giảm các tác động của các tế bào tái sinh sản của khối u. Xạ trị stereotactic
không những cho phép phân liều chính xác phù hợp trong kích thước lớn, mà
còn cho phép kiểm soát khối u và hạn chế độc tính mô bình thường. Do sự

tính toán liều tinh tế, công nghệ hình ảnh hướng dẫn mạnh mẽ (Gating hoặc
Chasing) phải được kết hợp với hệ thống bức xạ . Xạ trị stereotactic có thể
được sử dụng với hệ thống gia tốc tuyến tính hoặc Cyberknife. Kỹ thuật này
hiện đang được dùng rộng rãi điều trị các khối u nội sọ . Có bằng chứng mạnh
mẽ ủng hộ việc sử dụng kỹ thuật này cho điều trị triệt căn ung thư phổi giai
đoạn I, ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư biểu mô tế bào gan, thực quản,
cột sống và các khối u tuyến tiền liệt (có thể là điều trị chính hoặc tăng liều
sau điều trị). Nó cũng có thể được sử dụng để điều trị bệnh phổi và di căn gan
3.2.5. Liệu pháp hạt-Particle therapy
Các hạt tích điện như proton, tích tụ năng lượng thấp cho đến khi chúng
đạt đến cuối giới hạn (tùy thuộc vào năng lượng), tại thời điểm hầu hết năng
lượng tích tụ trong một khu vực nhỏ gọi là đỉnh Bragg. Xạ trị proton điều
biến liều (IMPT) cho phép điều biến các ảnh hưởng và vị trí các đỉnh Bragg,
cho phép liều phân phối ba chiều. Hiện chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên so
sánh IMPT với IMRT. Ứng dụng điều trị hạt trên diện rộng bị hạn chế bởi các
giới hạn sẵn có của máy điều trị proton do nguồn lực tài chính. Công nghệ
mới hơn, chẳng hạn liệu pháp proton laser tăng tốc có thể thay thế cyclotron
hiện nay cho liệu pháp proton, với lợi thế nhỏ gọn chi phí hiệu quả để cung
cấp năng lượng và điều biến proton trị liệu (EIMPT). Vai trò hiện nay của
liệu pháp proton nằm trong các khối u sọ não, dây thần kinh cột sống và bệnh
nhân nhi khoa , nơi proton trị liệu cung cấp những lợi ích tối đa tới các mô
bình thường.
3.2.6. Xạ trị áp sát:
16
Xạ trị áp sát là kỹ thuật đưa nguồn phóng xạ áp sát vào khối u. Nguồn
phóng xạ được sử dụng trong điều trị thường là Iridium 192 (Ir192). Xạ trị
đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt xạ trị áp sát là một
phương thức điều trị không thể thiếu cho các tiến trình điều trị với mục đích
nâng liều tại chỗ và kiểm soát được liều lượng bức xạ. Để thực hiện kĩ thuật
này một cách hiệu quả nhất đòi hỏi phải có sự thống nhất giữa các bác sĩ xạ

trị và các kỹ sư vật lý, dựa trên cơ sở việc mô phỏng và tính toán phân bố liều
lượng phóng xạ từ hệ thống lập kế hoạch điều trị trước khi tiến hành xạ trị.
Hiện nay, cùng với sự phát triển của công nghệ điện tử và tin học, xạ trị áp sát
đã đạt được các bước đột phá về căn bản và kỹ thuật điều trị.
- Các xu hướng tương lai:
Vai trò của IMRT trong duy trì các mô bình thường cần được thiết lập.
Nghiên cứu tương lai tối ưu hóa IMRT nên tập trung vào cải thiện thời gian
cần thiết cho lập kế hoạch và phân phối sử dụng các kỹ thuật như VMAT. Cải
tiến hiệu quả điều trị có thể đạt được bằng cách: giảm liều thấp đến cấu trúc
bình thường bằng cách sử dụng các kỹ thuật như IMPT; điều tra liều tăng cao
đến các khối u bằng cách sử dụng thể tích sinh học, và tăng liều hiệu quả đến
các khối u bằng cách sử dụng thay đổi phân đoạn (gia tốc tuyến tính hoặc sử
dụng xạ phẫu định vị tọa độ-stereotactic radiosurgery). Sử dụng các hình ảnh
hỗ trợ, như MRI và CT, cho xác minh điều trị tốt hơn và phát triển chiến lược
giải pháp phần mềm cho kế hoạch trực tuyến sẽ giúp giảm thiểu sai sót trong
khi điều trị.
4.3. Các bước tiến hành xạ trị ung thư thực quản:
4.3.1. Đánh giá tình trạng bệnh tiên phát.
- Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi bấm sinh thiết.
- Xác định vị trí và sự lan tràn dựa vào chụp thực quản thẳng, nghiêng,
có uống thuốc cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, nội
soi phế quản, chụp X quang ngực .
4.3.2. Lập kế hoạch điều trị.
4.3.2.1. Xác định thể tích tia xạ:
17
Xác định dựa trên phim X quang chụp thực quản uống thuốc cản
quang thẳng, nghiêng. Hiện nay để xác định trường chiếu chính xác bệnh
nhân được làm mô phỏng có uống thuốc cản quang, trường chiếu được đánh
dấu trực tiếp trên da và các phim mô phỏng được lưu lại. Kỹ thuật này giúp
tránh đựơc các sai số trên lâm sang, đối với xạ trị bằng máy Coban-60 và

chụp CT mô phỏng, đối với máy xạ trị gia tốc.
4.3.2.2. Xạ trị triệt căn
- Chiều dài thể tích bia thường lấy rộng rìa u so với giới hạn trên và
dưới 5 cm.
- Chiều rộng và sâu của thể tích bia thường lấy hết các thành phần
của thành thực quản và cấu trúc xung quanh.
- Kích thước trường chiếu trung bình 5- 6cm × 15-18 cm
- Độ dài của thể tích bia sẽ được giảm 1- 2 cm vào thì 2
4.3.2.3. Xạ trị triệu chứng
- Trường chiếu chỉ bao đủ u. Nếu tốt thì mở rộng trường chiếu tia
triệt căn, nếu không thì điều trị tạm thời.
- Tia hạch cổ nếu có.
4.3.2.4. Xạ trị tiền phẫu
- Thể tích bia bao gồm u và cấu trúc quanh u
4.3.2.5. Xạ trị hậu phẫu
- Thể tích bia là nền khối u hoặc tổn thương còn lại không lấy hết
4.3.3. Lựa chọn trường chiếu
Thực quản 1/3 trên: 2 trường chiếu trước chếch 15
o
Thực quản 1/3 giữa và dưới
Thì 1: 2 trường chiếu trước- sau
Thì 2: Chiếu xạ 4 trường để hạn chế liều vào tuỷ sống, tim. Có thể là 4
trường chếch ngực và lưng hoặc 2 trường trước- sau và 2 trường bên.
Che chắn các phần tuỷ, tim, phổi tuỳ từng trường hợp.
Tia hạch cổ: Trường trước- sau một hoặc hai bên trên xương đòn tuỳ vào vị
trí hạch, che chì thanh quản, giới hạn trên phụ thuộc vào vị trí hạch di căn .
18
4.3.4. Phương pháp chiếu xạ:
Chiếu xạ ngoài
Tư thế bệnh nhân khi tia xạ:

- Thực quản một phần ba trên: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để dọc theo
thân mình, kê gối dưới gáy, đầu thẳng và được cố định bằng mặt nạ.
- Thực quản một phần ba giữa và dưới: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu thẳng, tay
giơ cao, các ngón tay đan chéo ôm lấy trên đỉnh đầu.
4.3.5. Liều lượng và nhịp chiếu
4.3.5.1. Xạ trị triệt căn
Liều xạ tại u 55-70 Gy chia làm hai thì
Thì 1: Toàn bộ thể tích bia ban đầu liều từ 40- 45 Gy. Chia liều 1,8 - 2 Gy/
ngày x 5 ngày/ tuần. Thời gian 4 - 5 tuần.
Thì 2: Thu nhỏ trường chiếu quanh u 1 - 2 cm liều từ 15 - 25 Gy. Chia 1,8 -
2 Gy/ ngày x 5 ngày / tuần. Thời gian 2 - 3 tuần .
4.3.5.2. Xạ trị triệu chứng
Tại u: 40 - 65 Gy. Chia liều 1,8 - 2 Gy/ ngày
Tại hạch cổ: Liều 17 - 34 Gy. Tia flash 4,25 Gy/ ngày trong 4 ngày x 1- 2 đợt
Liều lượng được tính trên máy vi tính bằng hệ thống tính liều đa chiều
giúp xác định tổng liều, đường đồng liều quanh u, liều lượng tại các cơ quan
nhậy cảm lân cận, thời gian điều trị mỗi lần .
4.3.5.3. Xạ trị hậu phẫu: 50 Gy nếu chưa tia tiền phẫu, 20 Gy nếu bổ sung
tiền phẫu.
4.3.5.4. Xạ trị tiền phẫu: 45 Gy
4.3.6. Kỹ thuật tia
Có hai kỹ thuật cùng được sử dụng
- DSP: Khoảng cách từ nguồn đến da bệnh nhân
- DSA: Khoảng cách từ nguồn đến tâm u
4.3.6.1. Thiết bị tia xạ
* Máy Coban
19
- Sử dụng nguồn Co – 60 phát bức xạ gamma có năng lượng bức xạ 1,17
Megavon (Mev), chu kỳ bán huỷ T
1/2

= 5,27 năm.
- Máy xạ trị Coban Thératron 780 C.
Hình 7: Xạ trị bằng máy Cobalt
* Máy gia tốc thẳng
- Phát chùm electron và chùm photon với mức năng lượng 5- 25 MeV. Máy
gia tốc có rất nhiều ưu điểm so với máy Coban
- Mức năng lượng cao, phù hợp cho điều trị những khối u sâu trong cơ thể
- Năng lượng ổn định, không phải thay nguồn như máy Coban.
- Chùm tia được điều chỉnh phù hợp tại vị trí cần tia về liều lượng, phân bố
liều, hướng tia.
- Máy xạ trị gia tốc Varian, Siemmen.
20
Hình 8: Xạ trị bằng máy Gia tốc
21
H ình 9: Lập kế hoạch xạ trị UTTT
4.4. Các biến chứng do xạ trị và cách khắc phục
Xạ trị luôn gây các biến chứng cho bệnh nhân tùy thuộc vào loại tia
phóng xạ, liều lượng chiếu xạ cũng như kỹ thuật thực hiện trên từng trường
hợp. Những biến chứng này bao gồm biến chứng sớm và biến chứng muộn.
4.4.1. Biến chứng sớm
Biến chứng xuất hiện ngay trong hay sau điều trị. Những biến chứng này
thường mờ nhạt và mất dần sau khi ngừng chiếu xạ vài tuần nhờ sự tái tạo của
tế bào nguồn còn tồn tại sau xạ trị.
* Hệ thống tạo huyết: tổn thương chủ yếu xảy ra ở dòng bạch cầu và tiểu
cầu, vì vậy cần phải che chắn tốt tủy xương sống và các cơ quan tạo huyết,
điều chỉnh liều và kỹ thuật xạ trị hợp lý, kết hợp điều trị nội khoa tích cực.
* Tổn thương da và niêm mạc: là nơi tổn thương sớm nhất và dễ nhận
thấy nhất, gồm: Viêm da cấp: thường xảy ra sau liều 25Gy biểu hiện bằng
hiện tượng rụng lông, da đỏ nề nhẹ, da khô do giảm tiết. Sau liều 45Gy sẽ
viêm da khô, rồi viêm da xuất tiết (cần phải nghỉ xạ trị để cơ thể bệnh nhân tự

hồi phục). Sau liều 60Gy xuất hiện tình trạng viêm da mãn biểu hiện bằng teo
22
da v teo ột da. Ngoi ra, niờm mc b viờm, thng xut hin sm hn v
phc hi nhanh hn cỏc tn thng da.
* Viêm thực quản do tia
Độ 0: Không thay đổi gì so với ban đầu
Độ 1: Nuốt khó ít hoặc nuốt đau nhẹ có thể dùng gây tê tạm thời hoặc
dùng thuốc giảm đau không gây nghiện. Có thể phải ăn đồ ăn mềm.
Độ 2: Nuốt khó hoặc nuốt đau vừa có thể phải dùng giảm đau gây
nghiện, ăn đồ ăn hầm nhừ hoặc dịch lỏng
Độ 3: Nuốt khó hoặc nuốt đau nặng cùng với mất nớc hoặc mất cân
nặng (>15% so với trớc điều trị). Phải nuôi dỡng bằng đờng mở thông dạ dày,
truyền dịch.
Độ 4: Tắc nghẽn hoàn toàn, loét, thủng, dò. Chảy máu thực quản xếp vào
nhóm này.
* Một số biến chứng khác: Viêm phế quản, viêm phổi, nôn và buồn
nôn, khàn tiếng sau tia, mệt mỏi tăng
4.4.2. Bin chng mun thc qun (X hoỏ thc qun):
Độ 0: Không có gì
Độ 1: Xơ hoá nhẹ. Khó nuốt nhẹ thức ăn rắn. Không đau khi nuốt.
Độ 2: Không có khả năng ăn thức ăn rắn bình thờng, chỉ ăn thức ăn
mềm. Có thể phải nong thực quản.
Độ 3: Xơ hoá nặng , chỉ có thể ăn đợc lỏng. Có thể có đau khi nuốt, có
chỉ định nong.
Độ 4: Hoại tử, thủng, dò.
Độ 5: Chết trực tiếp do biến chứng của thực quản.
5. Nhng bc phỏt trin v húa tr liu:
5.1. Húa x tr ng thi - Concurrent chemoradiation therapy (CRT)
Húa x tr ng thi ci thin kim soỏt ti ch/ti vựng v t l sng
thờm. Ngoi ra, kt hp húa tr liu vi x tr nõng cao t l bo tn c quan .

Phõn tớch meta ca Pignon [32] , cho thy húa x ng thi cú cisplatin tng
ti a li ớch cho bnh nhõn SCC khi s dng l la chn hng u trong cỏc
23
phác đồ điều trị triệt căn. Đơn cisplatin là hóa chất gây độc tế bào được lựa
chọn cho hóa xạ đồng thời. Cisplatin hoạt động bằng cách hình thành bên
trong và liên sợi cấu trúc DNA, dẫn đến ức chế tổng hợp DNA. Cisplatin ảnh
hưởng tiềm tàng với xạ trị bằng cách ức chế việc sửa chữa các thiệt hại gần
chết của tế bào, bởi cơ chế tương đồng và không tương đồng sửa chữa DNA .
Các nghiên cứu chuyên đề chứng minh lợi ích của hóa xạ đồng thời sử
dụng cisplatin của hóa xạ đồng thời cho thấy tăng độc tính đáng kể cho nhóm
hóa xạ đồng thời. Chỉ có 70-80% bệnh nhân theo đuổi đủ chu kỳ hóa trị. Vì
vậy các trung tâm ung thư sử dụng một lịch trình ít độc hại với cisplatin liều
thấp hoặc sử dụng carboplatin thay thế để nâng cao sự tuân thủ của bệnh
nhân. Các phác đồ kết hợp của paclitaxel và 5-flurouracil (5-FU) với
Cisplatin là những cách kết hợp khác trong các thiết lập này .
Trong một nghiên cứu pha II gần đây đã báo cáo, hóa chất động mạch
liều cao cisplatin và xạ trị đồng thời (RADPLAT) được sử dụng để điều trị 67
bệnh nhân ung thư tiêu hoá tr ên giai đoạn IV. RADPLAT liên quan đến việc
đưa cisplatin trực tiếp vào khối u bằng đường động mạch để giảm thiểu
những tác động của thuốc đến hệ thống hoặc bằng cách sử dụng truyền tĩnh
mạch thiosulfat natri đồng thời, một thuốc trung hòa cisplatin. Việc sử dụng
các tác nhân trung hòa sẽ làm tăng liều thấp hàng tuần của cisplatin đến năm
lần so với liều chuẩn. Phác đồ RADPLAT thấy là chấp nhận được với sống
thêm toàn bộ 2 năm là 63% [33]. Phác đồ này bị hạn chế là do kỹ thuật đưa
thuốc bằng đường động mạch.
Các nghiên cứu của EORTC và RTO 95-01 đã cho thấy cải thiện sống
thêm không bệnh, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ/tại vùng và sống thêm toàn bộ
(EORTC) ở bệnh nhân có nguy cơ cao nhận hóa xạ đồng thời tiếp sau là phẫu
thuật triệt để. Cả hai thử nghiệm này đều sử dụng liệu pháp hóa trị bằng
cisplatin [36]. Bệnh nhân lan tràn vỏ hạch liên quan đến các hạch bạch huyết

và diện phẫu thuật dương tính được nhận liều tối đa hóa xạ đồng thời sau
phẫu thuật.
5.2. Hóa trị liệu tân bổ trợ - Neoadjuvant chemotherapy
24
Lý do cơ bản việc sử dụng hóa trị liệu tân bổ trợ là phân phối thuốc có
thể sẽ tốt hơn trong các khối u không thể điều trị có nhiều mạch máu tân tạo,
bệnh có thể giảm đi về giai đoạn trước khi điều trị triệt căn và các vi di căn có
thể là đích để nhắm tới. Hóa trị liệu tân bổ trợ được sử dụng trong thực hành
lâm sàng và được cho là có lợi về giảm tỷ lệ di căn xa , tăng bảo tồn cơ quan
và tăng tỷ lệ sống thêm . Sự kết hợp của cisplatin và 5-FU mỗi ba tuần hoặc
bốn tuần là phác đồ (PF) thường được sử dụng nhất để điều trị tân bổ trợ.
Phác đồ PF cải thiện sống thêm 5 năm 5% [32]. Đã có ba thử nghiệm ngẫu
nhiên thêm taxanes vào phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn trên để điều trị tuần
tự (sequential therapy). Trong thử nghiệm ngẫu nhiên của Hitt, paclitaxel đã
được bổ sung với cisplatin và 5 FU ở một nhóm nghiên cứu; mặc dù tỷ lệ đáp
ứng tốt hơn không có sự khác biệt, song sống thêm toàn bộ đã thấy rõ sự khác
biệt (51% so với 43%). Trong hai nghiên cứu báo cáo gần đây
(EORTC24971/TAX 323 và TAX 324), docetaxel đã được thêm với cisplatin
và 5-FU (TPF) ở thử nghiệm để điều trị tân bổ trợ [42]. Nghiên cứu của
Vermorken cho thấy lợi ích sống thêm cho nhóm có docetaxel, nhưng sống
thêm 2 năm toàn bộ (43%) lại thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi hoặc
nghiên cứu khác sử dụng phương pháp tuần tự. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ
bao gồm bệnh nhân không mổ và hóa xạ trị đồng thời không được sử dụng.
Vì vậy khó rút ra kết luận nào từ nghiên cứu liên quan đến lợi ích với các
bệnh nhân sử dụng taxanes theo phương pháp tuần tự cho SCC giai đoạn
muộn. Posner thể hiện khác biệt thống kê đáng kể trong sống thêm 2 năm là
68% cho nhóm TPF so với 55% cho nhóm PF sử dụng phương pháp tuần tự
trong SCC giai đoạn muộn. Tóm lại, từ những dữ liệu này cho thấy hóa trị tân
bổ trợ với phác đồ 2-3 thuốc sẽ ngày càng được sử dụng trong tương lai.
Mặc dù các bằng chứng được công bố, song hóa trị tân bổ trợ không

được xem là tiêu chuẩn điều trị trong nhiều viện, nhiều tổ chức. Có một số lý
do cho việc này. Thứ nhất, người ta cho rằng hóa trị tân bổ trợ làm chậm trễ
hóa xạ đồng thời vốn được coi là điều trị nhất định trong SCC giai đoạn
muộn. Thứ hai, mức độ độc tính phát sinh từ hóa trị liệu tân bổ trợ có thể
25
ngăn cản việc cung cấp đủ liều hóa và xạ trị trong hóa xạ trị đồng thời tuần tự
sau đó. Thứ ba, một số thử nghiệm lâm sàng với hóa trị liệu tân bổ trợ đã
cung cấp hóa trị đồng thời và nếu họ đã làm như thế thì lựa chọn đó chưa hẳn
là tối ưu. Các nghiên cứu ngẫu nhiên tiếp theo về hóa trị liệu tân bổ trợ, tiếp
theo là hóa xạ đồng thời so với hóa xạ đồng thời một mình đang được tiến
hành và điều này sẽ giúp làm rõ vai trò hóa trị liệu tân bổ trợ cho SCC .
5.3. Điều trị đích-Target therapy
Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) biểu lộ quá mức là kết quả
cho thấy bất lợi trong ung thư thực quản, phổi, đầu cổ . Bonner báo cáo một
thử nghiệm ngẫu nhiên của cetuximab, một kháng thể đơn dòng chống lại
EGFR, kết hợp với xạ trị so với xạ trị một mình . Các nghiên cứu cho thấy cải
thiện đáng kể sống thêm không bệnh, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ/tại vùng và sống
thêm toàn bộ ở nhóm thử nghiệm. Độc tính trong cả hai nhóm là tương tự
nhau, ngoại trừ tỷ lệ cao hơn của phát ban dưới da và phản ứng khi truyền ở
nhóm có cetuximab. Tuy nhiên, sử dụng cetuximab đồng thời trong thực tế
cho thấy độc tính tới niêm mạc và da cao hơn so với các kết quả của nghiên
cứu Bonner [15] .
Lapatinib, một chất ức chế phân tử nhỏ của tyrosine kinase, liên quan
với EGFR và EGFR loại 2 ở người (HER2) cho thấy hoạt động trong SCC và
đang tiến hành thử nghiệm pha III kết hợp với hóa xạ đồng thời [20] . Các tác
dụng chống khối u của các chất ức chế EGFR là do hiệu lực trên con đường
dẫn truyền tín hiệu, dẫn đến ức chế sự phát triển của tế bào. Tất nhiên các
thuốc mới cũng có ảnh hưởng gián tiếp đến ức chế sửa chữa DNA, trong đó
có thể giải thích hiệu quả của chúng trong kết hợp với xạ trị. Song, các chất
ức chế EGFR cũng có thể ức chế sửa chữa ADN trong các mô bình thường,

gây tăng độc tính cấp tính và tạo ra phóng xạ sinh ung thư.
Kết hợp hóa trị với các thuốc ức chế tyrosine kinase có ý nghĩa khoa học
là cả hai đều có tác dụng tới SCC và có cơ chế hoạt động khác nhau. Bằng
chứng nghiên cứu pha III lựa chọn hàng đầu cisplatin và cetuximab, cho thấy
cải thiện sống thêm toàn bộ trong SCC có di căn xa . Wirth nghiên cứu tính