nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u tuyến thượng thận

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến thượng thận là một tuyến nội tiết nằm ở khoang sau phúc mạc,
gồm hai tuyến nhỏ nằm ở phía trên thận, trong khoang quanh thận, và được
bọc bởi lớp xơ mỏng.Tuyến thượng thận bình thường có hình chữ V hoặc chữ
Y gồm hai phần là vỏ thượng thận và tủy thượng thận, chúng có nguồn gốc
phôi thai học và chức năng nội tiết khác nhau. Vỏ thượng thận sản xuất
cortison, aldosterone, androgen có tác dụng điều chỉnh một số chức năng,
điều hòa lượng muối và nước trong cơ thể, tủy thượng thận sản xuất
hormon catecholamine như adrenaline và noradrenaline, catecholamine đóng
một vai trò trong việc phản ứng với stress cấp tính nặng hoặc đột ngột [8, 9].
U tuyến thượng thận (UTTT) phát sinh từ phần vỏ hoặc phần tủy của
tuyến thượng thận, gồm nhiều loại tùy thuộc vào bản chất, có loại u tăng tiết các
hormon làm rối loạn các hoạt động của cơ thể nhưng cũng có loại u không tăng
tiết mà chỉ được phát hiện tình cờ. Theo David T. Arnold, UTTT chiếm tỷ lệ từ
0,4 – 4,4% trong tất cả các khối u phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính [14];
trong một báo cáo khác của Georg Mansmann, tỷ lệ này là 3% ở lứa tuổi trung
niên [44]. Nghiên cứu của Hedeland và cộng sự (cs) phát hiện 8,7% các trường
hợp UTTT khi mổ tử thi [26].
Chẩn đoán UTTT dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, sinh hóa và chẩn
đoán hình ảnh (CĐHA). Có rất nhiều phương pháp CĐHA khác nhau được sử
dụng để phát hiện, chẩn đoán UTTT như chụp bơm hơi sau phúc mạc, chụp
mạch máu, đặc biệt là siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ
(CHT) ngày càng cung cấp những thông tin chính xác hơn về UTTT, trong đó
cắt lớp vi tính giữ vai trò nền tảng.
2
Trên thế giới, năm 1977 Behan lần đầu tiên sử dụng CLVT vào chẩn
đoán hai trường hợp u mỡ tủy bào của tuyến thượng thận, tạo ra một một
bước ngoặt quan trọng trong thăm dò các bệnh lý tuyến thượng thận [15];
CLVT có thể phát hiện những tổn thương sớm, cho biết thông tin về vị trí,
tính chất tổn thương, đánh giá và theo dõi tổn thương trước và sau điều trị [2].

Đến nay đã có rất nhiều các nghiên cứu về UTTT trên CLVT, các nghiên cứu
về đặc điểm các khối thượng thận, giá trị của CLVT trong phân biệt tổn
thương lành tính và ác tính, phân biệt u tuyến vỏ thượng thận với các u
thượng thận khác…đặc biệt sự ra đời của CLVT đa dãy đầu thu (Multi-
Detector Tomography Computer - MDCT) với ưu điểm là thời gian chụp
ngắn, tốc độ quét nhanh, giảm hình ảnh giả, tái tạo mỏng, dựng đa mặt phẳng,
dựng 3D…cung cấp một cách toàn diện hơn về các đặc điểm UTTT, giúp đưa
ra các chiến lược điều trị đối với UTTT, đặc biệt đóng góp cho sự an toàn và
hiệu quả của phẫu thuật nội soi UTTT [12, 13, 30, 46, 53, 57, 62].
Tại Việt Nam đã có một số công trình của các tác giả Hoàng Đức Kiệt,
Đỗ Trung Quân năm 1996; Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh năm 2003
nghiên cứu về hình ảnh CLVT của UTTT [2, 8, 10], tuy nhiên vẫn chưa có
một công trình nghiên cứu nào về đặc điểm hình ảnh UTTT trên MDCT, cũng
như vai trò của MDCT trong chẩn đoán bệnh lý này.
Chính vì lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn
đoán u tuyến thượng thận” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của u tuyến thượng thận trên cắt lớp
vi tính 64 dãy.
2. Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u
tuyến thượng thận.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH TUYẾN THƯỢNG THẬN
Tuyến thượng thận nằm ở vị trí trước trên của thận, trong khoang quanh
thận và được bao quanh bởi tổ chức mỡ.
Hình 1.1. Tuyến thượng thận bình thường [65].
1.1.1. Hình dạng và liên quan
Trên hình ảnh cắt ngang, tuyến thượng thận có thể xuất hiện với hình

tam giác, hình vệt thẳng, hoặc hình chữ V ngược hay hình chữ Y. Mỗi nhánh
có bề ngoài nhẵn với đường bờ thẳng hoặc cong lõm.
Tuyến thượng thận phải nằm trong khoang mỡ hình tháp, nằm phía sau
của tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) ở ngang mức TMCD đi vào gan, ở giữa thùy
phải của gan và trụ bên phải của cơ hoành ngay trên cực trên của thận phải.
Tuyến thượng thận trái nằm ngay giữa và phía trước cực trên của thận
trái, phía sau của tuyến tụy và tĩnh mạch lách, ở bên trụ trái của cơ hoành, 82%
trường hợp tuyến có hình chữ Y ngược, trong các trường hợp khác tuyến có
hình tam giác [65].
4
1.1.2. Kích thước
Hình 1.2. Hình dạng bình thường của tuyến thượng thận và các kích thước
tương tứng [43]
Chiều dài, chiều rộng, độ dày của tuyến thượng thận phải, độ dày của
nhánh giữa và nhánh bên tương ứng là 34,02 ± 2,12 mm; 10,91 ± 0,89 mm;
5,82 ± 0,26 mm; 2,78 ± 0,08 mm; 2,62 ± 0,06 mm, của tuyến thượng thận trái
tương ứng là 28,31±2,46 mm; 18,40±1,06 mm; 6,84 ± 0,24 mm; 3,02 ± 0,08
mm; 2,86 ± 0,07 mm [43].
1.1.3. Tỷ trọng
Tỷ trọng tự nhiên của tổ chức thượng thận giống tỷ trọng mô mềm vào
khoảng 30±5Hu. Tỷ trọng này tăng lên sau tiêm thuốc, khoảng 60 Hu [3, 8].
1.1.4. Mạch máu thượng thận
Mạch máu thượng thận ít được mô tả trên CLVT, Matsuura và cs năm
2008 nghiên cứu về giải phẫu tĩnh mạch thượng thận phải trên MDCT đã đưa
ra tiêu chí để xác định tĩnh mạch tuyến thượng thận phải phần ngoài tuyến:
cấu trúc hình ống ngấm thuốc phát sinh từ tuyến thượng thận phải và trực tiếp
hay gián tiếp đổ vào TMCD, nó tương phản với các tổ chức mỡ xung quanh,
trong trường hợp tổ chức mỡ này ít nó có thể tương phản với tuyến thượng
thận phải và gan vì nó ngấm thuốc đậm hơn các bộ phận đó.
5

Hình 1.3. Tĩnh mạch thượng thận phải [46]
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN
1.2.1. Phân loại mô học u tuyến thượng thận: Theo tổ chức Y tế thê giới
(WHO 2004)
U vỏ thượng thận
 U tuyến vỏ thượng thận.
 Ung thư biểu mô vỏ thượng thận.
U tủy thượng thận
 U tế bào ưa crôm (pheochromocytoma) lành tính.
 U tế bào ưa crôm ác tính.
 U tế bào ưa crôm/u cận hạch thể phối hợp.
U cận hạch ngoài thượng thận.
Các loại u thượng thận khác
 U dạng tuyến.
 U mô đệm dây sinh dục
 Các khối u của tế bào mầm và u mô mềm
U mỡ tủy bào U quái
U bao Schwann U hạch thần kinh
Sarcoma mạch
Di căn tuyến thượng thận
1.2.2. U vỏ thượng thận
1.2.2.1. U tuyến vỏ thượng thận
6
Hình 2.1: (a) các tế bào tương đối đồng đều, không có nhân chia hoặc hoại tử. (b)
Nhuộm hóa mô miễn dịch thấy tế bào dương tính với Melan A [41].
1.2.2.2. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận
Dựa vào các tiêu chí mô bệnh học được đề xuất bởi Weiss và được sửa
đổi bởi Aubert và cộng sự năm 2002 bao gồm các loại hạt nhân cao, trên 5
nhân chia/ 50 vi trường ở độ phóng đại lớn, nhân chia không điển hình, dưới
25% tế bào u là tế bào sáng, u có cấu trúc lan tỏa (>33% của khối u), hoại tử,

xâm nhập mạch máu ( có cơ trơn trong thành mạch), xâm nhập mạch bạch
huyết (không có cơ trơn trong thành mạch), xâm nhập vỏ. Nếu ≥3/9 tiêu chí
trên là dấu hiệu của một ung thư biểu mô vỏ thượng thận, dưới 3 tiêu chí
hướng tới u tuyến vỏ thượng thận .
Hình 2.2: (a) các tế bào u có hạt nhân lớn, nhân nổi rõ và có nhân chia. (b) có hình ảnh
vùng hoại tử [41].
1.2.3. Pheocromocytoma
7
Pheocromocytoma ác tính chỉ chiếm 10% trong tất cả pheocromocytoma,
có một số tiêu chuẩn để xác đinh một tế bào ưa crôm ác tính như: xâm nhập vỏ,
xâm nhập mạch, xâm lấn mô mỡ quanh thượng thận, u có dạng nhiều khối lớn
dính vào nhau, tăng sinh lan tỏa, hoại tử, tăng sinh tế bào…
Hình 2.3: (a) các tế bào khối u có nhiều tế bào chất ưa kiềm, (b) đặc điểm của
pheocromocytoma gồm nhiều hạt chế tiết phong phú, các hạt chứa nonepinephrine có
một vòng sáng giữa lõi dày đặc và màng tế bào [41].
1.2.4. U cận hạch ngoài thượng thận
Hình 2.4: U cận hạch sau phúc mạc, (a) nhuộm HE cho thấy tế bào ung thư với lượng
bào tương vừa phải, hạt nhân nhỏ. (b,c) nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với
Chromogranin và Synaptophysin. (d) các mô đệm tế bào dương tính với S100 [41].
1.2.5. Các u tuyến thượng thận khác
8
Hiếm gặp, thường gặp hơn là u mỡ tủy bào, chiếm 2,5% u tuyến
thượng thận nguyên phát.
Đại thể: u mỡ tủy bào thường mềm, màu vàng đến đỏ phụ thuộc tỷ lệ
giữa các thành phần.
Vi thể: có sự tăng sinh xen kẽ của mô mỡ trưởng thành và các thành
phần tạo máu.
Hình 2.5. U mỡ tủy bào: các tế bào mỡ trưởng thành và các tủy bào với các tế bào tạo
máu [66]
1.3. CHẨN ĐOÁN U TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.3.1. U vỏ thượng thận
1.3.1.1. U tuyến vỏ thượng thận (Adenoma)
Lâm sàng: U tuyến vỏ thượng thận là những khối thượng thận phổ biến
nhất được tìm thấy trong 4% đến 6 % dân số và gia tăng về tỷ lệ với độ tuổi,
Kloos và cs báo cáo tần số u tuyến vỏ thượng thận phát hiện tính cờ theo tuổi là
0,14% cho các bệnh nhân 20-29 tuổi và 7% cho các bệnh nhân trên 70 tuổi
[33]. Hầu hết (94%) được phát hiện ngẫu nhiên không có hoạt động tăng tiết.
Khoảng 6% u tuyến tiết ra nội tiết tố dư thừa và gây ra biểu hiện lâm sàng
hoặc cận lâm sàng của một trong những hội chứng nội tiết tuyến thượng thận
như hội chứng Cushing, hội chứng Conn
9
Chẩn đoán hình ảnh:
Hình 3.1. U tuyến vỏ thượng thận bên phải [65].
Siêu âm: u có kích thước nhỏ (< 4cm), giới hạn rõ, hồi âm đồng nhất.
CLVT: Phần lớn các u không tăng tiết và CLVT không cho phép phân
biệt giữa các u tăng tiết hay không tăng tiết, tuy nhiên sự hiện diện của teo
tuyến thượng thận bên đối diện có thể gợi ý một tổn thương tăng tiết vì sự tiết
hormon hướng vỏ thượng thận của tuyến yên bị ức chế bởi nồng độ cortisol cao
[56]. U tuyến vỏ thượng thận điển hình giới hạn rõ và thường có tỷ trọng đồng
nhất (87% đồng nhất trên hình ảnh trước tiêm, 58% đồng nhất trên hình ảnh
sau tiêm) [48]. Kích thước không phải là một chỉ số xác định tính chất lành
tính, vài nghiên cứu báo cáo đường kính trung bình là 2-2,5 cm, với các tổn
thương lớn nhất đo được khoảng 3 cm. Các nghiên cứu khác có kích thước u
tuyến lớn hơn (đường kính khoảng 4-6 cm) [35, 36, 39, 54]. Tỷ trọng trước
tiêm thay đổi thùy theo mức độ mỡ, với tỷ trọng trung bình khoảng -2 đến 16
HU trong u tuyến vỏ thượng thận giàu mỡ [36, 54, 59] và tỷ trọng cao hơn (20-
25 HU) trong các u tuyến nghèo mỡ, u tuyến nghèo mỡ chiếm 10-40% các u
tuyến. Với bất kể hàm lượng mỡ, u tuyến điển hình được chứng minh rửa trôi
nhanh với APW > 60% và RPW > 40% [17, 18, 28]; hiếm khi một u tuyến có
thể chảy máu, thường ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu,

trên CLVT là vùng tăng tỷ trọng, không đồng nhất, trước khi dịch hóa, tỷ trọng
sẽ cao hơn 10HU [51].
10
Hình 3.2.U tuyến vỏ thượng thận nghèo mỡ [65]
CHT: Trên T1WI, u tuyến đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so với
gan; trên T2WI, u tuyến lành tính thường đồng hoặc hơi tăng tín hiệu so với
gan. Một số u tuyến là tăng tín hiệu đáng kể so với gan trên T2WI và trùng với
sự xuất hiện của di căn tuyến thượng thận, tổn thương ác tính và
pheochromocytoma. CHT ít có giá trị chẩn đoán u tuyến nghèo mỡ, đối với các
u tuyến giàu mỡ thì u giảm cường độ tín hiệu trên hình ảnh OP (out phase) so
với hình ảnh IP (in phase) [65].
1.3.1.2. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận
Lâm sàng: hiếm gặp với tỷ lệ 1-2/1000000 dân, chiếm khoảng 0,05-
0,2% ung thư nói chung [8

]. Khối u này thường được xác định sớm bởi
hoạt động của tăng tiết hormon, tăng tiết gặp ở 55% trường hợp (từ 26% -
94%) biểu hiện như hội chứng Cushing, nữ hóa, nam hóa hoặc hỗn hợp hội
chứng Cushing-nam hóa; tăng huyết áp phổ biến trong tất cả các hội chứng;
ngoài ra bệnh nhân có thể bị đau, sờ thấy một khối hay phàn nàn về tiêu
hóa do khối u [52

, 61

].
Xét nghiệm sinh hóa: Tăng cortisol niệu và cortisol tự do trong 24 giờ
(62%), không đáp ứng với nghiệm pháp hãm dexamethasone. Các khối u
không tiết không có sự thay đổi về hormon.
Chẩn đoán hình ảnh:
11

Kích thước khối u lớn, đa số > 6cm, trong báo cáo của Ng và Libertino
thì kích thước trung bình 9,8 cm ( từ 4-25 cm), Fishman EK và cs từ 3-25 cm
và tỷ lệ hoạt động của nội tiết tỷ lệ nghịch với kích thước [23, 52].
Trên phim X quang và UIV có thể thấy hình ảnh vôi hóa hay đè đẩy thận
cùng bên. Siêu âm phát hiện khối ở hạ sườn tăng âm không đồng đều, đẩy thận
xuống thấp và ra ngoài, ở ngoài thận; siêu âm doppler đánh giá huyết khối của u.
Trên CLVT, các khối u không đồng nhất trước tiêm đặc biệt là khối >
6cm do hoại tử trong khối, sau tiêm khối ngấm thuốc không đều, thường ở
ngoại vi, giá trị rửa trôi RPW <40%; tuy nhiên kích thước lớn và không đồng
nhất là những chỉ số đáng tin cậy về chẩn đoán hơn là những giá trị rửa trôi; vôi
hóa gặp trong 19%-33%, thường là vôi hóa rất nhỏ. CLVT cho thấy dấu hiệu
xâm lấn tạng (gan là vị trí di căn thường gặp nhất trên CLVT), di căn hạch và
xâm lấn TMCD [8, 23, 59]. Xâm lấn TMCD là một biến chứng quan trọng của
ung thư biểu mô tuyến thượng thận; thường gặp ở bên phải;
pheochromocytoma hiếm khi xâm lấn vào TMCD [21].
Trên CHT, khối u giảm tín hiệu so với gan trên hình ảnh T1, khối u tăng
tín hiệu trung bình và không đồng đều trên T2, ngấm thuốc đồng đều và thoáng
qua sau khi tiêm thuốc đối quang từ.
Hình 3.3. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận bên phải, (A) xâm lấn TMCD vùng đầu mũi
tên, (B) huyết khối lan đến TMCD đoạn gan [30].
1.3.1.3. Các u vỏ thượng thận tăng tiết
12
Khối u vỏ thượng thận tăng tiết hormon có thể tạo ra hội chứng Cushing
từ cortisol sản xuất thừa, hội chứng Conn từ tăng tiết aldosterone hoặc cường
androgen do sản xuất quá mức androgen.
U vỏ thượng thận tăng tiết cortisol (Hội chứng Cushing do UTTT):
Hội chứng Cushing được định nghĩa là tăng nồng độ glucocorticoid từ
bất kỳ nguyên nhân và có thể được chia thành các hình thức phụ thuộc ACTH
và không phụ thuộc ACTH.
Nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng Cushing là do thầy thuốc

gây nên và do sử dụng glucocorticoid ngoại sinh [11].
Tăng sản thượng thận gây ra 70% các trường hợp hội chứng Cushing
không phải do thầy thuốc gây nên, trong đó 90 % trường hợp do một
microadenoma tuyến yên sản xuất hormone vỏ thượng thận (ACTH) và 10%
trường hợp do u lạc chỗ tiết ACTH, thường là khối u ác tính từ phổi. U tuyến
thượng thận lành tính gây ra 20 % các trường hợp hội chứng Cushing, và ung
thư biểu mô tuyến thượng thận gây ra 10% còn lại [65].
Lâm sàng: béo ở vùng trung tâm, rạn da màu tím, teo da, dễ bị bầm tím,
nam hóa, yếu cơ gốc chi, tình trạng loãng xương không thể giải thích được và
tăng huyết áp [11].
Xét nghiệm sinh hóa:
Định lượng cortisol máu: Bình thường, cortisol máu được bài tiết theo
nhịp ngày đêm, cao nhất vào lúc 8h sáng (trung bình 275,9 - 331,1 nmol/l) giá
trị này giảm còn một nửa vào lúc 16h, thấp nhất vào lúc 23h (< 80nmol/l) [5].
Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ: là xét nghiệm khởi đầu tốt
nhất để chẩn đoán hội chứng Cushing, giá trị bình thường từ 50-330 nmol/ 24 giờ.
Nồng độ ACTH huyết tương: bình thường 7,2-63,3 pg/ml giúp phân biệt
nguyên nhân phụ thuộc hay không phụ thuộc ACTH .
13
Các nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone dựa trên cơ sở điều hòa
chức năng của trục dưới đồi- yên- thượng thận trong chẩn đoán xác định và
chẩn đoán nguyên nhân của HC Cushing; dexamethason ức chế tuyến yên làm
giảm tiết ACTH, do đó trên người bình thường corticosteroid trong huyết
tương và nước tiểu sẽ giảm, chứng tỏ trục hạ não- tuyến yên- thượng thận hoạt
động bình thường.Trong HC Cushing, sự tiết corticosteroid không bị ức chế
như người bình thường nên liều dexamethasone không can thiệp vào các
phương pháp đo cortisol trong huyết tương và nước tiểu [5, 6, 11].
Chẩn đoán hình ảnh:
Tuyến thượng thận thường tăng kích thước đối xứng ở những bệnh
nhân bị hội chứng Cushing phụ thuộc, tuy nhiên lên đến 30% bệnh nhân sẽ có

kích thước tuyến thượng thận bình thường, 15-30% các trường hợp hội chứng
Cushing có nguyên nhân là u thượng thận, thường là u tuyến vỏ thượng thận
lành tính. U tuyến thượng thận gây ra hội chứng Cushing thường có đường
kính > 2cm [48].
U vỏ TTT tăng tiết aldosterone (Hội chứng Conn): Cường aldosterone
tiên phát (hội chứng Conn) là tính trạng quá tiết aldosterone không ức chế
được dẫn tới ức chế renin máu; triệu chứng lâm sàng liên quan đến hạ kali
máu (yếu cơ và chuột rút) hoặc không đặc hiệu như đau đầu và mệt; phần lớn
bệnh nhân mắc hội chứng Conn có tăng huyết áp. Bệnh thường gặp ở tuổi từ
30-60, nữ gấp 2 lần nam [11]. Nguyên nhân thường gặp của HC Conn là tăng
sản thượng thận (20%), u tuyến vỏ thượng thận (79%) và ung thư biểu mô vỏ
thượng thận (1%) [55].
Xét nghiệm cận lâm sàng có hạ kali máu (<3 mmol/l), tăng đào thải kali
qua nước tiểu (>25mmol/24 giờ), kiềm chuyển hóa và tăng natri máu nhẹ.
Định lượng aldosterone trong máu (PAC) lúc 8 giờ sáng, nếu PAC > 695
14
pmol/L thường do adenoma vỏ TTT cường tiết aldosterone. Đo hoạt tính renin
huyết tương (PRA) thấy giảm <0,8nmol/L. Nếu tỷ số PAC/PRA >30 và PAC >
556pmol/L có thể chẩn đoán cường aldosterone tiên phát với độ nhạy 90% và
độ đặc hiệu 91%, tỷ số PAC/PRA > 50 là giá trị để chẩn đoán xác định cường
aldosterone tiên phát [5, 11].
Nếu bất thường, làm nghiêm pháp động dùng tải Natri chứng minh sự
tiết aldosteron là không ức chế được, nguyên lí của nghiệm pháp là tăng thể
tích dịch trong lòng mạch sẽ ức chế tiết renin và tiếp sau là aldosterone ở
những bệnh nhân không có cường aldosterone tiên phát [11].
Chẩn đoán hình ảnh:
Do đặc điểm của u vỏ TTT tăng tiết aldosterone thường nhỏ nên siêu
âm TTT khó phát hiện. Chụp CLVT, chụp MRI mới phát hiện vị trí, kích thước
khối u và liên quan của khối u với các tạng xung quanh.
Kích thước u trung bình 1,6 - 1,8cm, khoảng 15 – 20% là các nốt dưới

10mm. Trên CLVT, khối có xu hướng giảm tỷ trọng (0-10HU), sau tiêm khối
ngấm thuốc mạnh (40-60HU) [60]. Độ nhạy trên phim CLVT của khối u này
vào khoảng 58 – 88% [55]. Trên phim chụp MRI, khối giảm hay đồng tín hiệu
so với nhu mô gan trên T1, đồng hay tăng nhẹ tín hiệu trên T2. Trường hợp
chẩn đoán phân biệt u TTT với tăng sản TTT phải kết hợp chụp mạch máu để
lấy máu định lượng aldosterone hoặc chụp nhấp nháy với dược chất
iodocholesterol, u TTT 88 – 94% chất gắn sẽ tập trung một bên, còn trong tăng
sản TTT, chất gắn sẽ tập trung ở cả hai bên [27].
15
1.3.2. Pheocromocytoma
Pheocromocytoma là khối u tăng bài tiết catecholamine có nguồn gốc từ
tế bào ưa chrom ở tủy thượng thận, các khối u của tế bào ưa crom xuất phát từ
các hạch giao cảm và phó giao cảm được gọi là u cận hạch. Nó xuất hiện ở mọi
lứa tuổi với tỷ lệ mắc cao nhất ở lứa tuổi 30-40; đây là khối u hiếm gặp và
chiếm khoảng < 0,2% các trường hợp THA, thường gây tăng huyết áp nặng.
Bệnh nhân có thể trải qua tam chứng kinh điển kịch phát bao gồm đau đầu
nặng, vã mồ hôi và trống ngực [11].
Yếu tố gia đình chiếm khoảng 20%, di truyền gen trội, thường nhiều tổn
thương phối hợp, pheocromocytoma có thể phối hợp với u tủy giáp trạng trong
HC MEN, phối hợp với u xơ thần kinh trong bệnh Von Recklinghausen hoặc
phối hợp trong bệnh von Hippel – Lindau [6]. Các nhà lâm sàng đã tổng kết
quy luật 10% trong chẩn đoán pheocromocytoma: 10% các trường hợp ngoài
thượng thận, 10% các trường hợp ngoài ổ bụng, 10% các trường hợp ác tính,
10% các trường hợp cả hai bên, 10% các trường hợp không có THA, 10%
các trường hợp có tính gia đình, 10% các trường hợp ở trẻ em [45].
Xét nghiệm sinh hóa: xét nghiêm được lựa chọn để chẩn đoán u tuyến
thượng thận là định lượng metanephrin trong máu, giá trị của metanephrin
trong máu < 61ng/l (0,31nmol/l) loại trừ pheocromocytoma, nếu giá trị này >
236ng/l (1,2nmol/l) chẩn đoán xác định; trường hợp metanephrin máu từ 62 –
235ng/l cần phối hợp với các xét nghiệm khác. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét

nghiệm từ 97 – 99% [45].
Chẩn đoán hình ảnh:
Pheocromocytoma lớn hơn đáng kể so với u tuyến vỏ thượng thận nhưng
không lớn hơn tổn thương di căn và pheocromocytoma không tăng tiết thì
thường lớn hơn các u tăng tiết [59].
16
X quang ổ bụng giá trị thường nghèo nàn có thể thấy hình ảnh vôi hóa
dạng lấm chấm (khoảng 7%).
Siêu âm phát hiện khối lớn ở vị trí thượng thận có cấu trúc âm
không đều, [19

].
CLVT: Tỷ trọng của pheocromocytoma có thể là đồng nhất (đặc biệt là
nhỏ) hoặc không đồng nhất (như tổn thương lớn xuất huyết và hoại tử), có thể
chứa nhiều mỡ trong tế bào hoặc thoái hóa nang, dẫn đến giảm tỷ trọng trước
tiêm; vôi hóa có mặt trong 29% các ca nghi ngờ so với 0% của pheocromocytoma
phát hiện tình cờ. Đặc điểm rửa trôi của pheocromocytoma là thay đổi, có thể
giống u tuyến vỏ thượng thận (APW>60%, RPW>40%) nhưng giá trị rửa trôi
là lớn hơn di căn (54% so với 11%); u có thể chứa các nang tỷ trọng dịch,
thành dày, ngấm thuốc, ngoài ra còn có các tổn thương thoái hóa nhầy thể hiện
tỷ trọng thấp ở thì tĩnh mạch [30]. Trường hợp điển hình, trước tiêm khối u có
hình ảnh khối tròn, kích thước > 30mm, ranh giới rõ, tỷ trọng tổ chức không
đồng đều; sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh [19].
Hình 3.4. Pheocromocytoma xuất huyết và hoại tử, (A) hình ảnh coronal trước tiêm có
vùng tăng tỷ trọng tự nhiên, (B) ngấm thuốc vách và nhiều cấu trúc nang [30].
Trên CHT, pheocromocytoma biểu hiện là khối tăng tín hiệu không đồng
nhất trên T2 do bản chất giàu mạch và có hoại tử chảy máu kèm theo ở trung
tâm khối, sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh. Theo V. Chabbert, u tăng tín hiệu
17
chiếm 70% và đồng tín hiệu khoảng 30% trường hợp trên hình ảnh T2, ngấm

thuốc sau tiêm từ vừa đến mạnh [19].
Chụp nhấp nháy với meta-idobezyl guanidine iodure (iode 131 MIBG)
thăm khám rất tốt để phát hiện phéocromocytome nhất là trong trường hợp u ở
nhiều nơi phát triển ngoài thượng thận; thăm khám này có thể gặp dương tính
giả (10%) và âm tính giả (13%) [8].
1.3.3. U mỡ tủy bào (myelolipoma)
Lâm sàng: U mỡ tủy bào là u TTT lành tính chứa mỡ và tổ chức tạo
máu, u hiếm gặp, tỷ lệ khoảng 0,4 - 0,8% trong mổ xác, không có triệu chứng.
Khi có đau lưng là biểu hiện của chèn ép hoặc chảy máu trong u, đôi khi có
THA, béo phì, hội chứng Conn, hội chứng Cushing, thay đổi giới tính [55].
Hình 3.5. U mỡ tủy bào tuyến thượng thận trái [30].
Chẩn đoán hình ảnh:
Siêu âm cho phép phát hiện khối khu vực thượng thận tăng âm, đồng
đều, hoặc không đồng âm khi có tỷ lệ phần tổ chức tủy bào tăng, khối có bờ rõ.
CLVT thấy khối u vị trí thượng thận, kích thước trung bình 3-10cm, tỷ
trọng mỡ (-100 đến -30 HU), hơi tăng hơn so với tỷ trọng lớp mỡ sau phúc mạc
18
do sự có mặt của tổ chức tủy bào, giới hạn của u rõ, thường có vỏ, tổn thương >
5 cm có xu hướng xuất huyết, vôi hóa gặp trong 20% [30, 65].
CHT phát hiện tổ chức mỡ trong khối với tăng tín hiệu trên T1WI và
T2WI, ít ngấm thuốc sau tiêm gadolinium, u có tín hiệu đồng đều hoặc không
đồng đều phụ thuộc vào tỷ lệ mỡ và tủy bào trong khối [8, 65].
1.3.4. Di căn tuyến thượng thận
Di căn tuyến thượng thận chiếm 3% bệnh nhân trên khám nghiệm tử
thi, 49% di căn hai bên, di căn một bên gặp chủ yếu bên trái (tỷ lệ 1,5:1). Các
khối u nguyên phát thường gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi bao gồm u
lympho, bệnh bạch cầu, ung thư phổi và ung thư dạ dày. Bệnh nhân bị ung
thư hạch hoặc ung thư vú, đại trực tràng, dạ dày, ung thư tuyến tiền liệt có thể
biểu lộ di căn ở tuyến thượng thận lớn hơn 5 năm sau xuất hiện của khối u
nguyên phát. 90% di căn tuyến thượng thận là từ ung thư biểu mô (ung thư

phổi, dạ dày, thực quản, gan mật, tuyến tụy, ruột, thận, ung thư vú). Các tổn
thương gồm 56% là ung thư tuyến, 15% ung thư biểu mô tế bào vảy, phần còn
lại gồm ung thư tổ chức tạo máu, ung thư mô liên kết, ung thư hắc tố [30].
Chẩn đoán hình ảnh:
 Siêu âm ung thư thượng thận thứ phát có hình khối tròn hay bầu dục, bờ đều
hay nhiều thùy, cấu trúc âm rất đa dạng thường không đồng âm.
 Trên hình ảnh CLVT ung thư thượng thận thứ phát có hình ảnh không đặc
hiệu, các khối u có kích thước nhỏ thường đồng nhất, bờ nhẵn, ngấm thuốc
mạnh và đồng nhất. Trái lại, khối u lớn thường không đồng nhất do hoại tử,
chảy máu ở trung tâm, bờ không đều, thùy múi. Đối với di căn tuyến thượng
thận từ các ung thư biểu mô đặc biệt là thận thì thường có tính chất ngấm
19
thuốc như pheocromocytoma nhưng mức độ rửa trôi thì chậm hơn u tuyến vỏ
thượng thận [8, 30].
 Trên hình ảnh CHT, khối u đồng tín hiệu với gan và lách trên T1WI nhưng
tăng tín hiệu trên T2WI do bản chất u chứa nhiều dịch. Kết quả sinh thiết
thượng thận trong trường hợp khó để chẩn đoán xác định về tế bào học có độ
nhạy 81% và độ đặc hiệu là 99% [8].
1.3.5. U hạch thượng thận (lymphome): U hạch thượng thận có thể là thứ
phát hoặc nguyên phát, tổn thương nguyên phát là không phổ biến và thường
gặp ở cả hai bên. U hạch thượng thận thứ phát phần lớn là u hạch non-
Hodgkin, 4% u hạch non-Hodgkin có tổn thương thứ phát ở tuyến thượng
thận và 43% các trường hợp này có tổn thương hai bên [55].
Chẩn đoán hình ảnh:
Hình 3.6. U hạch thượng thận trái. (A) axial, (B) coronal thì động mạch thấy khối giường
thượng thận trái, bao quanh cơ hoành trái, động mạch và cực trên thận trái, bao quanh động
mạch chủ bụng, không gây đè đẩy xung quanh [30]
20
 Trên siêu âm u hạch có hình giảm âm, đồng đều.
 Trên CLVT u hạch thượng thận nguyên phát có hình ảnh không điển hình, tỷ

trọng đặc hay hỗn hợp do cấu trúc phần đặc hay phần nang. Trái lại, u hạch
thứ phát có mật độ đồng đều, tỷ trọng đặc, ít ngấm thuốc sau tiêm, không có
vôi hóa hay mỡ.
 Hình ảnh CHT của u hạch không điển hình, giảm tín hiệu trên T1WI và
tăng tín hiệu trung bình trên T2WI. Nếu có hoại tử thì khối u sẽ tăng tín
hiệu trên T2WI [55

].
1.3.6. U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (Adrenal Incidentaloma)
U thượng thận phát hiện tình cờ là những khối u được phát hiện tình
cờ trong khi thăm dò chụp chiếu ổ bụng, các bệnh nhân này không có biểu
hiện triệu chứng và dấu hiệu bệnh lý thượng thận. Tỷ lệ phát hiện các khối
u này ngày càng tăng do sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có
độ phân giải cao để đánh giá các triệu chứng không đặc hiệu phổ biến hơn.
Tỷ lệ u thượng thận phát hiện tình cờ trên CLVT trong dân số chung là 3%
và tăng dần theo tuổi.
Nhóm nghiên cứu Quốc gia Italia (NISG) khi đánh giá bằng xét nghiệm
hormon các u thượng thận phát hiện tình cờ đã nhận thấy, các u không tăng
tiết chiếm 89% (u tuyến vỏ thượng thận, u mỡ tủy bào, nang, u hạch thần kinh
và các u khác); một tỷ lệ nhỏ rối loạn bài tiết hormon trong đó hội chứng
Cushing dưới lâm sàng (6,2%), pheocromocytoma (3,4%), u tăng tiết
aldosterone (0,89%) và một u duy nhất gây nam hóa. Đáng chú y là hầu hết
các u biểu mô vỏ thượng thận là các u không tăng tiết hormon.
Khả năng ác tính của khối u thượng thận có liên quan trực tiếp với kích
cỡ khối u. CLVT hữu ích trong việc xác định khối u thượng thận là lành tính
hay ác tính. Một khối u thượng thận đồng nhất, kích thước dưới 4 cm với bờ
21
nhẵn và tỷ trọng dưới 10HU gợi ý gần như chắc chắn một tổn thương lành
tính. Tiêu chuẩn chẩn đoán không rõ với u kích thước từ 4 đến 6 cm, nhưng
nếu u không tiết hormon và biều hiện lành tính trên CLVT thì có thể theo dõi,

các tổn thương lớn hơn 6 cm thường là ác tính, được khuyến cáo phẫu thuật.
CHT có hiệu quả tương ương với CLVT trong việc phân biệt khối u lành tính
hay ác tính [6, 11].
1.3.7. Một số u thượng thận hiếm gặp
1.3.7.1. U nang thượng thận

Hình 3.7. Nang thượng thận phải, với vôi hóa vách trong nang [65].
Nang thượng thận hiếm gặp tỷ lệ 1/ 40000 người, thường ở một bên
(80% trường hợp), nam gặp nhiều hơn ở nữ.
Lâm sàng: Nang thượng thận thường được phát hiện tình cờ. Biểu hiện
triệu chứng khi có kích thước lớn như: đau lưng, buồn nôn, nôn, sờ thấy khối,
rất hiếm gặp trường hợp có THA.
Chẩn đoán hình ảnh:
Trên phim X quang ổ bụng và UIV có thể thấy vôi hóa (trong 15%
trường hợp) dạng vỏ trứng, bờ không đều, viền quanh khối.
Siêu âm cho biết khối vị trí thượng thận, chứa dịch:
 Dịch trống âm với tăng âm phía sau.
22
 Hình ảnh giả nụ sùi trong nang hoặc có mức lắng đọng dịch nằm ngang và di
động khi thay đổi tư thế bệnh nhân nếu có chảy máu trong nang hay nhiễm
trùng.
 Giả nang lâu ngày, nang bạch mạch, nang ký sinh trùng thường có vách.
CLVT phát hiện khối có tỷ trọng dịch, ranh giới rõ, không ngấm thuốc,
thành mỏng (dưới 2-3mm) ngấm thuốc cản quang, có thể phát hiện vách, vôi
hóa thành nang; khi có chảy máu trong nang dịch sẽ tăng tỷ trọng.
Trên CHT thấy dịch trong nang giảm tín hiệu đồng đều trên T1WI và
tăng tín hiệu trên T2WI, sự có mặt của protein, nhiễm trùng, chảy máu trong
nang sẽ có hình ảnh tăng tín hiệu trên T1WI [55, 64].
1.3.7.2. U máu thượng thận
U máu thượng thận hiếm gặp, lành tính và được phát hiện tình cờ trên

CĐHA, đến nay đã có khoảng 56 trường hợp được báo cáo trong y văn, lứa
tuổi hay gặp là 50 đến 70 tuổi, nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ 2/1; u thường có
kích thước lớn hơn 10cm, ranh giơi rõ, trung tâm có thể hoại tử, chảy máu
hoặc vôi hóa; bệnh nhân thường không có triệu chứng, một số trường hợp có
triệu chứng không đặc hiệu liên quan đến áp lực do u kích thước lớn [12, 32].
Chẩn đoán hình ảnh:
 U máu có hình ảnh siêu âm không đặc hiệu tăng âm, giảm âm, hay hỗn hợp
chứa dịch và tổ chức đặc.
 Trên CLVT, u máu thượng thận có ranh giới rõ, giảm tỷ trọng trước tiêm, sau
tiêm u ngấm thuốc muộn từ ngoài vào trong dạng lấm chấm, không đồng đều.
Tuy nhiên theo Mohamed Abou El-Ghar và cs đánh giá đặc điểm u máu
thượng thận trên CLVT 64 dãy nhận thấy u ngấm thuốc từ trung tâm và lấp
đầy dần ở ngoại vi [12].
23
 Trên CHT: chuỗi xung T1WI u máu giảm tín hiệu so với gan, mật độ không
đồng đều, có vùng tăng tín hiệu do chảy máu. Ở xung T2WI, u tăng tín hiệu
không đồng đều với trung tâm giảm tín hiệu do xơ hóa và những vách xơ hình
nan hoa. Trên xung T1 tiêm thuốc u ngấm thuốc xu hướng hướng tâm và tồn
tại đến thì muộn [32].
1.3.7.3. U tổ chức liên kết
 U cơ trơn có nguồn gốc từ các sợi cơ thành tĩnh mạch thượng thận, phát hiện
tình cờ và hình ảnh không đặc hiệu.
 U hạch thần kinh là khối u có nguồn gốc từ các hạch giao cảm, khoảng 10%
khu trú ở vị trí thượng thận; u thường không có biểu hiện lâm sàng, đôi khi có
đau lưng hay THA. Do sự hiêm gặp của u nên ít được mô tả về mặt CĐHA.
Tuy vậy, một số ít tác giả nhận xét vôi hóa và ngấm thuốc của loại UTTT này
trên hình ảnh CLVT tương tự như ung thư biểu mô vỏ thượng thận nhưng
không có sự xâm lấn các tổ chức lân cận hay mạch máu [8].
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U
TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.4.1. Trên thế giới
Tuyến thượng thận lần đầu tiên được Batholomus Eustachius mô tả năm
1563 gồm hai tuyến hình chữ V ngược, nằm sát cực trên thận. Đến năm 1805,
G. Cuvier phân biệt hai cấu trúc mô học vỏ và tủy thượng thận [9].
Năm 1977, M. Behan lần đầu tiên áp dụng CLVT chẩn đoán hai trường
hợp u mỡ tủy bào của tuyến thượng thận [15].
Năm 1979, D. Gisserot nhân 1 trường hợp giả nang của tuyến thượng
thận đã nêu ra vai trò của CLVT trong chẩn đoán UTTT [69].
Đến năm 1980, G. Elie và cs nghiên cứu các hình thái của tuyến thượng
thận ở 100 người bình thường bằng CLVT đưa ra nhận xét CLVT là phương
24
pháp được lựa chọn để kiểm tra bình thường hay bệnh lý của tuyến thượng
thận với độ tin cậy và độ chính xác tốt hơn siêu âm [68].
Cùng năm đó, G. Elie và cs nghiên cứu 100 bệnh nhân bệnh lý khoang
sau phúc mạc đã phát hiện 19 trường hợp UTTT, tác giả rút ra nhận xét
CLVT có độ nhạy rất cao đối với các khối UTTT có kích thước lớn hơn 1cm.
Tuy nhiên, độ đặc hiệu lại thấp và không có sự tương đồng giữa tỷ trọng khối
u và tỷ lệ hocmon trong máu [67].
Năm 1986 G. Roumieu đã đưa ra 1 trường hợp nang bạch mạch thượng
thận ở bệnh nhân nữ 34 tuổi và khẳng định CLVT có thể chẩn đoán bản chất
nang dịch dựa vào tỷ trọng (0-20 HU) và đặc điểm không ngấm thuốc cản
quang sau tiêm [70].
Trong một nghiên cứu hồi cứu u TTT bằng chụp CLVT để phân biệt tổn
thương lành tính và ác tính ở 55 bệnh nhân với 66 khối UTTT của M.J. Lee
và cs năm 1991 nhận thấy: chẩn đoán lành tính ở ngưỡng tỷ trọng < 0 HU có
độ nhạy là 47% và độ đặc hiệu là 100%, với các khối u có tỷ trọng < 10 HU
có độ nhạy là 79% và độ đặc hiệu là 96% [39].
Năm 1994, M.J. Lee và cs đánh giá bệnh lý tuyến thượng thận trên CHT
đã nhận xét: CHT tuyến thượng thận cung cấp thông tin kết hợp chi tiết về giải
phẫu và các mô cụ thể dựa trên cường độ tín hiệu. Độ chính xác trong phân biệt

u tuyến vỏ thượng thận và di căn thượng thận khoảng 96 – 100% [40].
Năm 1995, W.W. Mayo-Smith và cs dùng tỉ lệ thay đổi tín hiệu giữa
lách và thượng thận (adrenal-spleen ratio) để phân biệt u tuyến vỏ thượng
thận và di căn dựa trên cường độ tín hiệu trung bình cho thấy sự khác nhau
đáng kể giữa u tuyến vỏ thượng thận và di căn trên hình ảnh ngoài pha (out-
of-phase) 64 so với 98 với p<0,0005, nhưng không phải hình ảnh trong pha
(in-phase) 130 so với 122 với p=0,47 [49]. Cùng năm, nhóm nghiên cứu này
đã sử dụng tỷ trọng trong UTTT trên CLVT để phân biệt u tuyến vỏ thượng
25
thận và di căn thượng thận ở bệnh nhân có tiền sử ung thư và tỷ lệ tín hiệu
giữa thượng thận và lách được dùng khi tiêu chuẩn CLVT khó xác định [50].
Năm 1996, M. Korobkin và cs đánh giá tỷ trọng của UTTT trên CLVT
không tiêm thuốc cản quang để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và các
UTTT khác với độ nhạy cao (85%) và độ đặc hiệu (100%), nhưng không thấy
sự khác biệt giữa hai nhóm này khi đo tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang hay
kích thước khối u [37].
Năm 1997, J.J. Eramus và cs dung hình ảnh PET (positron emission
tomography) với bản chất đánh dấu 18F-fluorodeoxyglucose chẩn đoán phân
biệt giữa UTTT lành tính và di căn thượng thận của ung thư phế quản, tác giả
thấy phương pháp có độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 80% [22].
Năm 1998, M. Korobkin và cs phân tích đường cong thời gian suy giảm
rửa trôi chụp muộn sau tiêm thuốc từ 5 phút đến 45 phút, mục đích xác định
thời gian sớm nhất sau tiêm thuốc để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận với các
u thượng thận khác, nhận thấy trên CLVT, u tuyến vỏ thượng thận thể hiện sự
rửa trôi sớm và nhanh hơn, được phân biệt với các u tuyến thượng thận khác
bởi các giá trị suy giảm, hoặc tỷ lệ phần trăm suy giảm hoặc tỷ lệ phần trăm
rửa trôi tương đối sớm từ 5 phút đến 15 phút sau tiêm thuốc.
Năm 2000, CS. Pena và cs phân tích mức độ rửa trôi (washout) chất cản
quang ngay sau tiêm so sánh với thì chụp muộn ( khoảng 9 phút) nhằm phân
biệt UTTT lành tính và ác tính có tỷ lệ mỡ thấp (lipid-poor) [54]. Cùng năm,

M. Bergstrom và cs sử dụng chất đánh dấu 11C-metomidate và thăm dò bằng
hình ảnh PET nhằm phân biệt u vỏ thượng thận và các loại UTTT khác [16].
Năm 2002, S. Maurea và cs trong một nghiên cứu hồi cứu ở hai nhóm
bệnh nhân riêng biệt đánh giá độ chính xác trong chẩn đoán u tuyến hoặc
pheochromocytoma trên hình ảnh hạt nhân phóng xạ sử dụng
norcholesterol và 131I-MIBG (meta iodobenzylguanidine), nhận thấy trong