đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2008 – 2013

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu đạo là tình trạng bệnh lý hẹp khẩu kính của niệu đạo hay giảm
tính giãn nở của niệu đạo [1].
Hẹp niệu đạo là một biến chứng thường gặp do một số bệnh bẩm sinh và
bệnh mắc phải gây nên. Niệu đạo sau hay trước đều có thể bị chít hẹp một
phần hay toàn bộ trên một đoạn dài hay ngắn, là một biến chứng nặng .Hẹp
niệu đạo thường diễn biến phúc tạp, gây viêm tiết niệu và sinh dục, đặc biệt
có thể gây ảnh hưởng tới chức năng thận. Mặt khác, việc điều trị thường khó
khăn và nhiều khi không mang lại kết quả như mong muốn, nếu xử trí không
kịp thời và không đúng cách. Vì vậy, mặc dầu có nhiều tiến bộ về nội soi và
phẫu thuật tạo hình, việc đièu trị hẹp niệu đạo vẫn là vấn đề thời sự.
Hẹp niệu đạo gặp ở tất cả các lứa tuổi, tuy nhiên hẹp niệu đạo ở nam giới
nhiều hơn. Hẹp niệu đạo ở trẻ em thường do dị tật bẩm sinh, trong khi các
bệnh mắc phải là nguyên nhân chủ yếu ở người lớn. Tại các nước đang phát
triển, tần số các biến chứng này khá cao, do các biến chứng của viêm nhiễm
sinh dục – tiết niệu, chấn thương, do các thủ thuật của thầy thuốc.
Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nay đã điều trị một
số lượng lớn bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, có rất nhiều phương pháp điều trị
hẹp niệu đạo tùy theo mức độ tổn thương cụ thể. Do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại
bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 – 2013” với mục tiêu :
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng bệnh lý hẹp niệu đạo
trước tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 - 2013 .
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh
viện Việt Đức giai đoạn 2008 - 2013.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu niệu đạo
Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên

nhánh của ống trung thận [2].Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành
nên toàn bộ niệu đạo nữ. Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai
phần khác nhau: niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên
thuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng
ngay dưới xoang niệu sinh dục.
Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu
giữa tới đầu dương vật (hình 1.1). Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia
làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và
niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến).
Hình 1.1: phân đoạn niệu đạo nam [3]
Phân đoạn
- Niệu đạo trước gồm:
+ Niệu đạo dương vật
+ Niệu đạo hành
3
- Niệu đạo sau gồm:
+ Niệu đạo tuyến tiền liệt.
+ Niệu đạo màng.
Hình 1.2: niệu đạo nam [4]
1.1.1. Niệu đạo trước [5]
a. Miệng sáo: Bình thường có kích thước là 8mm, có hình như một khe
dọc ở quy đầu. Các mép của niệu đạo được hình thành bằng tổ chức xốp của
quy đầu, có những khe ở trước và sau làm hạn chế khả năng chun giãn của nó.
b. Hố thuyền:Là một chỗ phình hình bầu dục ở miệng niệu đạo quy
đầu, đi từ miệng sáo tới lỗ vành của quy đầu, dài 2,5cm. Đường kính bình
thường là 10-11mm. Niêm mạc có những nếp gấp ngang ở trần của hố thuyền,
4
gọi là van hố thuyền, thông thường van cách miệng sáo từ 1-2cmvà tạo ở phía
trước một hõm sâu hình tổ chim, gọi là xoang Gheranh (Guérin). Cổ của hố
thuyền có thể bị hẹp tới mức phải mở miệng sáo. Hố thuyền và van Gheranh

là nơi có thể cản trở khi thăm khám bằng dụng cụ. Đầu xa của hố thuyền được
lót bởi tế bào biểu mô lát của quy đầu, khác với phần niệu đạo còn lại được lát
bởi biểu mô tầng trụ.
c. Niệu đạo dương vật và niệu đạo hành: Đoạn niệu đạo này đi qua
vật xốp của dương vật dài khoảng 12-15cm, là phân đoạn của niệu đạo trước
tương ứng với đầu xa và đầu gần chỗ bám của dây chằng treo dương vật.
Đường kính bình thnường 9-10mm. Niêm mạc có những nếp dọc, ngoài ra
còn có các lỗ của hốc Morgani. Hốc này là những chỗ lõm sâu vào niêm mạc
của niệu đạo. có 2 loại:
- Loại to: có 12-14 hốc xếp thành một hàng dọc ở giữa mặt trên của
niệu đạo.
- Loại nhỏ: có rất nhiều, xếp thành đường dọc ở khắp niệu đạo nhưng
rất ít ở mặt dưới niệu đạo. Rải rác ở mặt dưới và mặt bên là những tuyến
Littre.Các tuyến này có thể nằm sâu ở dưới hốc Morgani, tiết ra các chất nhầy
đổ vào niệu đạo.
Niệu đạo hành có một chỗ phình thứ hai là túi bịt hành, kích thước 11-
12mm. Mở vào trong đó là các tuyến Cowper.Đây là một điểm yếu của niệu
đạo, nó rất dễ bị tổn thương khi nong niệu đạo.
1.1.2. Niệu đạo sau [5]
- Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm từ cổ bàng quang, niệu đạo
xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà
chạy thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến. Niệu đạo có dạng cong
ra sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình
bầu dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai
5
bên hai lỗ phóng tinh (hình 1.2). Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và
sinh dục cùng một đường niệu đạo ra phía trước.
Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh.Tuyến tiền liệt
được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt.
- Niệu đạo màng [2], [5] tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn 12-

15mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục.
- Cấu tạo niệu đạo nam [2],[6].
Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật
xốp. Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [2],[5],
nó có hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗ
phình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạn
xốp, đoạn màng, cổ bàng quang). Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm
có cấu tạo các lớp:
* Lớp cơ : gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài. Tuy vậy,
cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạo
tuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn
(sphincter lisse).
Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt. Cơ
thắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đan
chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏa
xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạo
màng. Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ
nước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu [7].
Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [8], [9] thuộc lớp cơ đáy chậu. Cơ
thắt vân được mô tả 3 loại thớ:
+ Thớ trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng.
+ Thớ giữa từ cân đáy chậu sâu.
6
+ Thớ dưới tách từ cơ hành hang.
Các thớ này còn chui trong cân đáy chậu giữa xuyên vào mỏm tuyến tiền
liệt lan toả ra phía trước tới cổ bàng quang tăng cường cơ thắt trơn. Cơ thắt vân
bọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phía
trên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.6). Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơ
thắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện, và cũng có tác dụng quan trọng là làm
cho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước [6].

Hình 1.6: sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo [8]
* Lớp mạch mạc là lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là
nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch. ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ít
biệt hoá nhưng đến dương vật lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổ
chức cương gọi là vật xốp.
* Lớp niêm mạc: Niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể
phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệu
đạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni. Lớp niêm mạc cũng rất
mỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch không thể tách ra được.
Khi niệu đạo bị viêm nhiễm vi khuẩn núp trong các hốc tuyến
Morgagni lẩn tránh tác dụng của kháng sinh.
7
Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo
dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêm
lan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau.
Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch dưới niêm
mạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp.
* Phân bố mạch máu và thần kinh:
+ Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạch
bàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệu
đạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng).
Động mạch hang và mạch mu của dương vật từ động mạch thẹn trong
xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật - vật hang, vật xốp - niệu đạo
trước [4],[10] (hình 1.7, 1.8) .
Hình 1.8: động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam [4]
+ Tĩnh mạch của niệu đạo đổ về tĩnh mạch mu sâu của dương vật, sau
đó đổ vào các đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệt
tuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong.
+ Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexus
hypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.9). Đám rối hạ

8
vị bao gồm hai loại thần kinh đến: ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng T10,
T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4. Dây
thần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây thần
kinh nhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn. Dây thần
kinh này là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt phản xạ
này không thể thực hiện được [11].Dây thần kinh này còn đảm bảo trương lực
cơ vùng tầng sinh môn, đảm bảo sự cương cứng dương vật [7], [12],[13],[14].
Niệu đạo có sự cấp máu phong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáy
chậu nên khi chấn thương dễ chảy máu nhiều.Nhưng với phẫu thuật tái tạo
niệu đạo lại có khả năng nuôi dưỡng tốt, ít bị hoại tử rất dễ liền sẹo.
Hình 1.9: Thần kinh đáy chậu nam [15]
1.1.3. Động học niệu đạo [16],[17],[18],[19]
Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên trong và bên ngoài đã tạo
cho niệu đạo một lực cản thụ động và chủ động khi nước tiểu đi qua. Đo áp
lực niệu đạo lúc nghỉ, sự duy trì áp lực này khi nghỉ và khi tiểu tiện sẽ nhận ra
vai trò của từng yếu tố của niệu đạo.
9
• Lớp mạch dưới niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo.
• Cơ trơn đảm bảo một nửa lực cản niệu đạo. Sụt giảm áp lực dưới tác
động của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài,
thể hiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiều
dài niệu đạo. Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việc
tăng áp lực niệu đạo khi bàng quang giãn ra.
• Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ở
phần lưng niệu đạo. Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áp
lực niệu đạo ngoài. Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ
(thấy được trên điện cơ).
• Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vào sức
cản niệu đạo lúc nghỉ. Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằng

cách hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền sự thay đổi áp lực khác nhau
vào tổ chức xung quanh.
• Niêm mạc niệu đạo giữ một vai trò quan trọng trong sức cản niệu đạo.
Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần đầu tiên có hình bằng phẳng tương
ứng với niệu đạo tiền liệt tuyến.Dạng này gặp ở người trẻ không bị bệnh lý TLT
và không bị đái khó.Đoạn này thường có áp lực khoảng 21- 40cm H
2
O.
* Đo độ giãn niệu đạo
Sự mềm dẻo của thành niệu đạo không thể đo được bằng bộ nhận cảm
trong lòng niệu đạo. Vai trò tự chủ của nó, hoặc phân tích kết quả thu được từ
đường biểu diễn tĩnh và động là một kỹ thuật mới để xác định nó.
Zinner [17] và cộng sự đã đề xướng một phương pháp đơn giản, nhưng
chỉ số bình thường khó xác định. Thành niệu đạo mềm dẻo sẽ cho đi qua
những ống thông có đường kính lớn dần 12, 18, 24F.
10
* Đo lưu lượng nước tiểu
Đo lưu lượng nước tiểu đã trở thành xét nghiệm hàng ngày để xác định
bất thường về tiểu tiện mà nguyên nhân được xác định bằng hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng, và những xét nghiệm động học nước tiểu cao cấp khác.
- Phương pháp đo.
Keitzer, Huffman, Lyon và Smith [17] đã nghĩ ra một phương pháp đo
lưu lượng dòng tiểu dựa trên sự thay đổi tiếng động mà tia nước tiểu đập vào
một cái trống; tiếng động này phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy, phụ thuộc
chính vào đường kính của lỗ niệu đạo.
Lưu lượng nước tiểu có thể được ghi lại bằng cách đo khối lượng nước
tiểu được tích tụ trong một ống cố định trên một đĩa quay liên tục.
Ngoài ra còn rất nhiều phương pháp đo khác.
- Các thông số của biểu đồ lưu lượng nước tiểu.
Xác định các thông số tiểu tiện.

+ Lưu lượng tối đa
+ Lưu lượng trung bình
+ Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa
+ Thời gian của một lần tiểu tiện
- Những thay đổi của lưu lượng nước tiểu
• Phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu
• Phụ thuộc vào tuổi.
Siroky và cộng sự [17] chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi.
Lưu lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s.
- ứng dụng lâm sàng của biểu đồ lưu lượng nước tiểu.
• Trong chẩn đoán tắc nghẽn niệu đạo.
Chỉ số lưu lượng tối đa là có ý nghĩa nhất biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo.
Giảm lưu lượng nước tiểu xuất hiện sớm ở 50% bệnh nhân khi mà triệu chứng
11
tắc nghẽn đang ở mức độ nhẹ, đôi khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Giảm
lưu lượng nước tiểu có nghĩa là sức đề kháng niệu đạo tăng lên, sức co bóp
bàng quang không đủ thắng sự tắc nghẽn.
Theo ghi nhận trong Y văn [16] :
+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không có
biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo.
+ Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắc
nghẽn niệu đạo.
+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểu
hiện của tắc nghẽn niệu đạo.
1.2. Bệnh lý hẹp niệu đạo trước
1.2.1. Nguyên nhân[1], [3], [20]
1.2.1.1. Hẹp niệu đạo do viêm
Hẹp niệu đạo do viêm thường xảy ra ở những nơi mà điều kiện vệ sinh
và y tế chưa tốt. Phổ biến nhất là các bệnh lây qua đường tình dục, trước hết
là do bệnh lậu, do vi khuẩn Nesseria gonorrhea gây nên. Các vi khuẩn khác

gồm Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealitium, Staphylococcus
saprophyticus, Escherichia coli. Ngoài vi khuẩn còn có Trichomonas
vaginatis, candida albicans, do lao và một số virút khác. Những loại vi khuẩn
gây bệnh này thường cộng sinh với Nesseria gonorrhea làm tăng viêm niệu
đạo. Hẹp niệu đạo do lậu thường dài, lổn nhổn không đều như chuỗi “hạt”,
nhiều nhất ở tầng sinh môn. Thương tổn ở đây không chỉ khu trú ổ niêm mạc
mà nhanh chóng lan xuống vật xốp, lam xơ chít nặng. Bên cạnh các bệnh lây
truyền qua đường tình dục, phảI kể đến các bệnh viêm không đặc hiệu xuất
phát từ viêm hẹp bao quy đầu, viêm do sỏi kẹt niệu đạo lâu ngày. Lao tiết
niệu sinh dục cũng gây chít hẹp niệu đạo kết hợp rò tầng sinh môn.
12
1.2.1.2. Hẹp niệu đạo do chấn thương và vết thương
Tổn thương niệu đạo là hậu quả của cả chấn thương và vết thương.
- Nguyên nhân chấn thương
Hay gặp nhất là tai nạn giao thông, ngã cao hoặc bị đánh.
- Nguyên nhân vết thương
Vết thương niệu đạo hay gặp nhất là do đạn bắn, gây tổn thương ở niệu
đạo dương vật và niệu đạo hành với tỷ lệ tương đương nhau. Vết thương niệu
đạo có thể kèm với vết thương dương vật, tinh hoàn.Ít khi phối hợp với vết
thương đường tiết niệu trên. Tuy nhiên lại hay gặp với vết thương trực tràng,
là nguyên nhân gây nên tình trạng nhiễm khuẩn và áp xe trong tiểu khung.
Vết thương niệu đạo cũng có thể do súc vật cắn làm mất toàn bộ hay
một phần dương vật.
Ngoài ra cũng gặp tổn thương niệu đạo do các can thiệp nội soi qua
đường niệu đạo.
Chấn thương niêu đạo trước thường do ngã ngồi trên vật cứng: trọng
lượng cơ thể dồn xuống xương mu, niệu đạo bị chặt giữa vật cứng và xương
mu. Do bị đá mõm giày vào TSM: cơ chế tương tự.
1.2.2. Thương tổn giải phẫu bệnh lý[21]
1.2.2.1. Tùy nguyên nhân, tùy vị trí, tuy mức độ hẹp, các thương tổn bệnh

lý có khác nhau. Những nét chung về hẹp niệu đạo là:
- Khẩu kính niệu đạo hẹp lại, niêm mạc niệu đạo mất tính nhẵn bóng
chun giãn, mềm mại, mà dày lên co rúm hay dính vào nhau bởi các phản ứng
viêm mạn tính xơ chai từng chỗ, tổng đoạn ngắn từ 5mm đến 30-40mm.
- Tuyến Morgani ở dưới niêm mạc thành những nang chứa dịch viêm ứ
đọng mủ. Xét nghiệm vi sinh vật tìm được các vi sinh vật gây bệnh.
- Lớp dưới niêm mạc phản ứng xơ hóa mạnh dày lên, tiến triển thành
chít hẹp niệu đạo hoàn toàn.
13
1.2.2.2. Hẹp niệu đạo do viêm
- Lậu cầu khuẩn: Thương tổn nhiều mức độ, nhiều chỗ, hẹp hình chuỗi.
- Do lao: khu trú niệu đạo hành, niệu đạo tuyến tiền liệt thành từng đám
cứng, cục cứng co rúm hẹp lòng niệu đạo.
- Hẹp miệng sáo do tạp khuẩn viêm bao quy đầu, do lấy sỏi kẹt làm
thương tổn niệu đạo: cả miệng sáo và quy đầu là một khối xơ chết.
- Hiện tượng ứ đọng nước tiểu còn gây kích tích tiểu tiện nhiều lần, gây rỉ
nước tiểu (tràn nước tiểu), nhiễm khuẩn ngược dòng bàng quang niệu quản, thận.
- Nhân các thương tổn có sẵn, nước tiểu phá ra thành đường thoát
( những ổ áp xe, đứt niệu đạo cũ) gây rò niệu đạo ra da, ra tầng sinh môn,bìu
hay rò niệu đạo trực tràng.
1.2.2.3.Thương tổn hẹp niệu đạo do chấn thương, vết thương [22], [23]
- Vật xốp: bị vỡ và chảy máu, nặng nhẹ tuỳ mức độ gây tụ máu vùng TSM.
- Niệu đạo:
• Đứt không hoàn toàn : Dập niệu đạo thường là từ trong ra ngoài
- Dập niêm mạc.
+ Dập bên ngoài.
+ Dập thành niệu đạo nhưng không gây đứt hoàn toàn hai đầu
niệu đạo không bị tách xa nhau.
• Đứt hoàn toàn:
Hai đầu niệu đạo đứt rời nhau, làm cho chỗ niệu đạo đứt thông với lớp

tế bào dưới da. Có khi hai đầu tụt xa nhau 1-2cm
Loại này gây chảy máu nhiều, nước tiểu qua chỗ đứt thấm ra bên ngoài
cùng với máu tụ gây viêm tấy nước tiểu, rất nguy hiểm.
* Thương tổn lỗ ngoài niệu đạo và niệu đạo hố thuyền thường do thầy
thuốc gây nên: sau cắt hẹp bao qui đầu không đúng qui cách, sau gắp sỏi kẹt
14
niệu đạo, sau đặt thông niệu đạo không đúng, sau làm các phẫu thuật và thủ
thuật nội soi qua đường niệu đạo
- Những thương tổn này khu trú ở niệu đạo tầng sinh môn – niệu đạo
hành một đoạn ngắn 1-1,5 cm. Niêm mạc niệu đạo xơ hóa, cả tổ chức dưới
niêm mạc cũng xơ hóa phát triển mạnh vỡ giập nát, thấm nước tiểu từ trước
làm hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn.
1.2.3. Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo trước
Bệnh cảnh lâm sàng thường điển hình: bệnh nhân tiểu tiện khó, tia
nước tiểu nhỏ dần, hoặc không đi tiểu qua đường niệu đạo mà có dẫn lưu
bàng quang trên xương mu.
Thời gian một lần đi tiểu lâu trên 30 giây đến 1 phút, còn muốn tiểu
tiện nữa, kích thích rặn nhiều.
Nhưng vấn đề quan trọng là đánh giá các mặt của bệnh lý này ở mỗi
bệnh nhân cụ thể:
- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân: bệnh đái tháo đường, bệnh lý tim
mạch, tình trạng nhiễm khuẩn…
- Mức độ hẹp: hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn, đoạn hẹp
ngắn hay dài.
- Vị trí hẹp: hẹp lỗ ngoài niệu đạo, hẹp niệu đạo dương vật, hẹp
niệu đạo hành.
- Các thương tổn phối hợp: rò niệu đạo, túi thừa, sỏi niệu đạo …
* Các triệu chứng cơ năng
- Đái khó tia nước tiểu nhỏ dần, vì bí đái mãn tính nên bệnh nhân thường
trong tình trạng bị kích thích đái nhiều lần, phải rặn khi muốn tiểu tiện.

- Tình trạng sức khỏe tình dục của bệnh nhân: ham muốn tình dục như thế
nào, có bị rối loạn cương dương không, có xuất tinh được không.
15
Bệnh nhân đứt niệu đạo, phải 2-3 tháng sau cương dương mới phục hồi
sớm 20%, còn 6-18 tháng mới trở lại cương không đau và xuất tinh .
*Khám lâm sàng:
Nong niệu đạo (thăm dò niệu đạo) bằng que nong beniqué vì đơn giản
nên vẫn còn áp dụng.
* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
+ Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng [24],[25],[26]
Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng là thăm khám XQ đầu tiên cho
thấy cho thấy hình ảnh niệu đạo.Cho thấy vị trí, mức độ hẹp và tình trạng tổ
chức xung quanh đoạn niệu đạo hẹp, cung cấp những thông tin cần thiết để đề
ra phương pháp điều trị.Khi mà siêu âm phối hợp chụp bàng quang niệu đạo
ngược dòng cho thấy niệu đạo hẹp đường kính dưới 3 mm kèm tổ chức xơ
hoá quanh niệu đạo là chỉ định tốt cho phẫu thuật [10],[26],[27].Chụp bàng
quang niệu đạo ngược dòng thường phải phối hợp với chụp bàng quang niệu
đạo xuôi dòng để xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp.Chụp bàng quang niệu
đạo ngược dòng còn giúp phát hiện những tổn thương phối hợp và biến chứng
của bệnh lý hẹp niệu đạo như rò niệu đạo.
+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng
Hẹp niệu đạo gây ra giãn niệu đạo ở phía trên với hình ảnh cơ thắt trơn
luôn luôn mở. Chụp niệu đạo ngược dòng đơn thuần không đủ để chẩn đoán
bệnh lý hẹp niệu đạo. Chụp niệu đạo xuôi dòng cho phép đánh giá hình ảnh
niệu đạo một cách đầy đủ.Chụp niệu đạo xuôi dòng ít chấn thương, hợp sinh
lý cho phép thấy được rõ nét hình ảnh đầu gần của niệu đạo hẹp [28].
+ Đo lưu lượng nước tiểu qua niệu đạo: khối lượng nước tiểu của một lần
đi tiểu giảm, thời gian một lần đi tiểu kéo dài, lưu lượng giảm dưới 15ml/giây.
16
1.2.4. Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo trước

1.2.4.1. Nguyên lý của các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo
Các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo gồm ba nhóm chính
đó là: phương pháp tái tạo, nhóm các phẫu thuật cắt nối, nhóm các phẫu thuật
dùng vật liệu thay thế [29],[30],[31],[32].
* Phương pháp tái tạo.
Các phương pháp này tùy thuộc vào sự phát triển của tế bào biểu mô
niệu để phủ lại toàn bộ chu vi của lớp niêm mạc niệu đạo. Phương pháp nong
hoặc và cắt trong niệu đạo ( bằng dao lạnh hay laser) tùy thuộc hoàn toàn vào
nguyên tắc này, kết quả tùy thuộc vào quá trình biểu mô hoá có thể xảy ra hay
không trước khi hẹp phát triển trở lại.
Phẫu thuật mở trong niệu đạo nội soi, nong niệu đạo đạt tỷ lệ thành
công thấp và kết quả không ổn định lâu dài, nhưng có ưu điểm lớn là các
phương pháp này khá đơn giản.
Theo Pansadoro và cs [32], từ năm 1975 đến 1990 thực hiện phẫu thuật
mở trong niệu đạo cho 224 BN,thời gian theo dõi trung bình 98 tháng, tỷ lệ
hẹp tái phát sau lần 1 là: HNĐ toàn bộ 68%, HNĐ hành 58%, HNĐ dương vật
84%, HNĐ đoạn hành-dương vật 89%. Phẫu thuật mở trong những lần sau
không cải thiện tỷ lệ thành công. Kỹ thuật này áp dụng tốt nhất cho HNĐ
hành, đoạn hẹp dưới 10 mm.
* Phương pháp nối.
Phương pháp này thực hiện bằng cách cắt bỏ chỗ chít hẹp rồi nối lại hai
đầu niệu đạo tận – tận, là phương pháp điều trị triệt để với tỷ lệ thành công
gần 100% [29]. Tuy nhiên chỉ có một số chít hẹp là tương đối phù hợp với
việc sử lý này.
17
Dưới đây là kết quả của một số tác giả đã thực hiện phương pháp cắt
nôi tận tận điều trị HNĐ:
Tác giả Số BN Thời gian TDTB Tỷ lệ thành công
Eltahawy và cs. 2005 213 40
th

98%
Santucci và cs. 2002 168 70
th
95%
Barbagli và cs. 2006 165 64
th
91%

* Phương pháp thay thế.
Do không có một tổ chức nào thay thế cho niệu đạo lại tốt như bản thân
niệu đạo, mọi vật thay thế như: da, niêm mạc, những kỹ thuật để sử dụng
chúng có một số nhược điểm và kết quả là tỷ lệ thất bại khá cao.
Để giảm tỷ lệ thất bại của ghép bằng vật - thay thế thì những kỹ thuật
về tạo hình niệu đạo (kết hợp/tổ hợp) đã được phát triển trong việc sử dụng
nối, ghép vạt rời và có cuống để trám vào chỗ hẹp. Với những kỹ thuật này thì
tỷ lệ thành công cao hơn xấp xỉ tới 95% [29],[30],[31].
1.2.5. Điều trị HNĐT ở trong nước
Theo Ngô Gia Hy và cộng sự [32]phẫu thuật tạo hình niệu đạo cho 202
trường hợp, mổ nối tận tận là 32 ca, trong đó có 28 ca hẹp niệu đạo trước, 4
ca hẹp niệu đạo sau. Kết quả theo dõi dưới 6 tháng có: tốt 28/32 (62%), trung
bình 3/32 (9%), thất bại 1/32 (3%). Kết quả theo dõi trên 6 tháng có: tốt 8/32
(25%), trung bình 19/32 (56%), thất bại 5/32 (15%), cũng theo tác giả có
14/32 (37%) bị hẹp tái phát trở lại. Trong 99 ca hẹp niệu đạo trước được mổ
tạo hình 2 thì Bengt – Johanson có 36 ca được thực hiên đủ cả 2 thì Johanson
I và Johanson II, kết quả tốt 97%. Cũng theo tác giả có 2 ca ghép niệu đạo
18
bằng mạch máu thì cả 2 đều phải nong định kỳ. Trong nghiên cứu này tác giả
không đánh giá chức năng cương dương của bệnh nhân.
Theo Từ Thành Trí Dũng và cộng sự (1999) [34] phẫu thuật cắt nối tận
tận cho 45 trường hợp bị vỡ và hẹp niệu đạo trước do chấn thương ( vỡ niệu

đạo trước 14, hẹp niệu đạo trước 31). Kết quả sớm nhóm hẹp niệu đạo trước
tốt 29/31 (93,5%), trung bình 2/31 (6,5%). Kết quả sớm nhóm vỡ niệu đạo tốt
11/11 (100%).Tuy nhiên trong nghiên cứu này tác giả không đánh giá chức
năng cương dương của bệnh nhân.
Theo Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Đức
Nhuận (1988) [35], [36]. Hẹp niệu đạo trước do chấn thương: chẩn đoán và
thái độ xử trí. Kết quả mổ nối tận tận cho 56 bệnh nhân: tốt 42/56 (75%),
trung bình 8/56 (14,3%), xấu 6/56 (10,7%).
Theo Nguyễn Tiến Đệ và cộng sự (2001) [37] điều trị hẹp niệu đạo
bằng phương pháp xẻ lạnh qua ngả niệu đạo cho 39 bệnh nhân, trong đó có
19 bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, 14 bệnh nhân hẹp niệu đạo sau, 6 bệnh
nhân hẹp nhiều chỗ. Trong quá trình mổ có 2 bệnh nhân nong được, 2 bệnh
nhân chuyển mổ hở, 35 bệnh nhân thực sự được xẻ lạnh niệu đạo. Kết quả
sau 1 tháng 35 bệnh xẻ lạnh niệu đạo có 7 bệnh nhân phải nong lại, 1
trường hợp phải mổ hở lại vì hẹp nhiều, còn 28 bệnh nhân tiểu tốt. Nghiên
cứu này theo dõi bệnh nhân trong thời gian ngắn (1 tháng) nên chưa đánh
giá được kết quả lâu dài. cũng theo nhận định của tác giả tỷ lệ hẹp lại khá
cao có khi tới 50-60%, tác giả đề nghị nên nong sau xẻ lạnh bằng que nong
hoặc nong niệu đạo bằng thủy lực.
Theo Đỗ Trường Thành (2008) [38], trong nghiên cứu 55 bệnh nhân bị hẹp
niệu đạo sau do vỡ xương chậu có 35/55 ( 63,63%) bệnh nhân bị rối loạn
cương dương, tỉ lệ hồi phục cương dương sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận
19
là 29/35 (82,85%), 20 bệnh nhân có cương dương trước mổ thì sau mổ tạo
hình niệu đạo đều phục hồi cương dương.
Theo Lê việt Hùng, Vũ Văn Tý, Trần Trọng Lễ, Lê Trung Trực[39]và
cộng sự báo cáo tại hội nghị tiết niệu toàn quốc năm 2013 về kết quả phẫu
thuật tạo hình niệu đạo trước bằng mảnh ghép niêm mạc miệng tại bệnh viên
Nhân Dân Gia Định cho 18 bệnh nhân bị hẹp niệu đaọ trước dài từ 3-12cm. Tỉ
lệ thành công 77,78% (14/18 BN).

20
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viên việt đức
- Thời Gian: Từ năm 2008 đến 2013
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm những bệnh nhân hẹp niệu đạo trước được phẫu thuật tại bệnh
viện Việt Đức trong giai đoạn 2008 đến 2013.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Về lâm sàng:
+ Bệnh nhân bị hẹp niệu đạo trước đã được dẫn lưu bàng quang đơn thuần.
+ Bệnh nhân có tiền sử hẹp niệu đạo trước đã phẫu thuật điều trị hẹp
niệu đạo, sau đó xuất hiện đái khó hoặc bí đái phải dẫn lưu bàng quang.
+ Bệnh nhân nam tuổi từ 16 trở lên, đái khó, nong niệu đạo không qua
được số 10F.
- Chẩn đoán cận lâm sàng:
+ Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng hình ảnh hẹp hoàn toàn hoặc
hẹp chít vùng niệu đạo trước.
+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng với bệnh nhân đã có dẫn lưu
bàng quang, phối hợp với phim chụp ngược dòng để đánh giá chiều dài đoạn
niệu đạo hẹp.
+ Đo lưu lượng dòng tiểu đối với BN hẹp niệu đạo không hoàn toàn.
Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10ml/s.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên:
Hẹp niệu đạo sau mổ Hypospadias.
21
Hẹp niệu đạo sau.
Hoặc những bệnh nhân hẹp niệu đạo trước vẫn đái được, nong niệu đạo

qua được số 10F.
X quang có lưu thông niệu đạo, niệu đạo hẹp vừa và ngắn. Lưu lượng
dòng tiểu ≥10 ml/s
Bệnh nhân có rối loạn tâm thần.
2.2.3. Cỡ mẫu
Số BN tối thiểu cần nghiên cứu được tính theo công thức [40]:
2
) x(
2
)(
2
)
2/1
(
δ
α
sxz
n
−
=
Trong đó: n : là số BN tối thiểu cần tìm.
(
)
2/1
α
−
z
là độ tin cậy, thông thường lấy độ tin cậy là 95%, tra
bảng Z sẽ là 1,96.
“s” là độ lệch chuẩn của sự tăng lưu lượng dòng tiểu trước và

sau mổ từ 10ml/s lên 18ml/s ở người trên 65 tuổi và 28ml/s đối với lứa tuổi
thanh niên [17]. Như vậy giả định độ lệch chuẩn là 3,3ml/s (ước lượng bằng
20% số trung bình sự tăng lưu lượng dòng tiểu).
Ước lượng số trung bình dòng tiểu sau phẫu thuật đạt
x
= 20ml/s và một sai số
δ
= 5%
Thay các số vào ta được số mẫu tối thiểu như sau:
BN
x
n 45
2
0.05) x 20 (
2
)3.3(
2
)96.1(
==
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả. Trên lâm sàng khám và điều
trị bệnh hẹp niệu đạo trước bằng phẫu thuật, ghi chép trên bệnh án (theo qui
định của Bộ Y tế và bệnh án riêng chi tiết nghiên cứu).
22
2.3.1. Nội dung nghiên cứu
2.3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
- Tiền sử bệnh:
BN được phỏng vấn hồi cứu lại các thông số:
+ Tiền sử viêm niệu đạo
+ Tiền sử tai nạn

+ Các thủ thuật can thiệp qua đường niệu đạo
+ Các thương tổn phối hợp và cách thức điều trị
+ Các hình thức xử trí ban đầu với chấn thương niệu đạo trước :
* Dẫn lưu bàng quang đơn thuần.
* Dẫn lưu bàng quang phối hợp với đặt ống thông nòng niệu đạo
(Tuteur niệu đạo).
* Đã được phẫu thuật tạo hình niệu đạo lần đầu không kết quả.
+ Tiền sử chức năng sinh dục trước khi hẹp niệu đạo
Tình trạng cương dương: mức độ cương dương ban đêm, mức độ
cương dương khi có kích thích.
BN đã lập gia đình chưa, có mấy con.
+ Tiền sử các bệnh lý phối hợp khác.
- Triệu chứng toàn thân:
BN được khám toàn thân để xác định các thông số: mạch, nhiệt độ,
huyết áp. Tình trạng chấn thương và vết thương niệu đạo đã ổn định.Các
thương tổn phối hợp khác cũng hoàn toàn bình phục.
- Triệu chứng thực thể
Khám bộ phận sinh dục, vùng tầng sinh môn.
Nong thăm dò niệu đạo.
23
2.3.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Xét nghiệm huyết học: gồm những xét nghiệm cơ bản về máu; số
lượng hồng cầu, thể tích hồng cầu, bạch cầu, tốc độ máu lắng, đông máu.
- Xét nghiệm sinh hoá: đánh giá chức năng thận, chức năng gan, đường máu.
- Xét nghiệm cấy vi khuẩn nước tiểu trước mổ.
2.3.1.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
- Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng
- Chụp niệu đạo bàng quang xuôi dòng:
- Phối hợp hình ảnh của chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng và xuôi
dòng để xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp.

2.3.2. Phương pháp phẫu thuật hẹp niệu đạo trước
2.3.2.1. Vô cảm
Thông thường BN được gây tê tuỷ sống hoặc gây mê.
2.3.2.2. Phẫu thuật điều trị hẹp lỗ ngoài NĐ và hẹp NĐ hố thuyền
 Mở lỗ ngoài NĐ ra da
- Khâu một mũi chỉ và đỉnh dương vật để kéo thẳng dương vật. Rạch
một đường hình chữ V ngược ở bụng dương vật, ngay rãnh qui đầu.Mở dọc
niệu đạo hố thuyền tới vùng NĐ lành.Khâu lộn mép niêm mạc NĐ lành với
vạt da niêm mạc vùng qui đầu để mở lỗ ngoài NĐ ra da.
- Đặt ống thông niệu đạo dẫn lưu nước tiểu.Để ống thông 2 ngày.
 Kỹ thuật ghép vạt da (Devine [41]).
Kỹ thuật này làm mở rộng lỗ NĐ và tạo hình NĐ hố thuyền bằng vạt da.
- Khâu treo qui đầu dương vật
- Rạch dọc mặt bụng dương vật phần qui đầu và mở ngang vòng quanh
rãnh qui đầu
- Mở NĐ hố thuyền bằng kéo tới phần NĐ lành
- Lấy một vạt da dương vật có cuống khâu với phần NĐ bình thường.
24
- Khâu lại phần vật xốp qui đầu ở phía ngoài NĐ ghép.
 Tạo hình NĐ qui đầu bằng vạt da có cuống với đường hầm qui đầu
(McAninch).[42], [43], [44], [45]
- Rạch da ngắn ở phía bụng dương vật ngay dưới rãnh qui đầu dài 5mm.
- Phẫu tích phần NĐ nằm trong vật xốp qui đầu tới tận đỉnh qui đầu.
- Mở dọc phần NĐ hẹp
- Lấy một vạt da phía bụng dương vật ngay dưới rãnh qui đầu. Vạt da
này rộng khoảng 3cm để tạo lỗ NĐ mới với đường kính 1cm.
- Lộn ngược vạt da này để khâu chám vào phần NĐ hẹp đã mở rộng và
tạo lỗ NĐ mới ở đỉnh qui đầu.
 Kỹ thuật tạo hình NĐ hố thuyền bằng phương pháp chẻ mở qui đầu
(Jordan Flap) [42], [43], [44], [45]

- Chẻ qui đầu theo đường giữa phía bụng dương vật. Bóc tách vật xốp
qui đầu khỏi vật hang.
- Mở dọc phần NĐ hẹp tới NĐ lành.
- Lấy một vạt da dương vật có cuống, lộn ngược vạt da này và xoay 90
0
để khâu vạt da này với mép NĐ hẹp để mở rộng phần NĐ hẹp. Bơm nước để
kiểm tra đường khâu đã đảm bảo kín.
- Đặt ống thông NĐ 26-28F
- Khâu lại phần vật xốp qui đầu phủ phía ngoài NĐ.
* Tạo hình NĐ hố thuyền đòi hỏi kỹ thuật tốt để đem lại kết quả về cả
chức năng sinh dục và tiết niệu và còn đảm bảo tính thẩm mỹ cho dương vật.
* Phẫu thuật mổ mở thường được áp dụng.
2.2.2.3. Phẫu thuật điều trị hẹp NĐ dương vật
 Cắt nối niệu đạo tận tận [46], [47]
- Chỉ định cho những trường hợp NĐ hẹp ngắn < 1cm
- Bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa.
25
- Đường rạch da ở giữa bụng dương vật, kéo dài lên trên chỗ xơ hẹp.
- Bộc lộ NĐ vật xốp. Phẫu tích phần NĐ hẹp bắt đầu từ đầu gần, nơi dễ
phẫu tích hơn.Phẫu tích NĐ lên trên và dưới chỗ hẹp khoảng từ 1-1,5cm.Sau
đó cắt phần NĐ hẹp.Cần bộc lộ tối đa NĐ hành để kéo về phía dương vật làm
giảm căng gấp dương vật.
- Dùng dao nhọn mở dọc phần NĐ xơ hẹp tới tận NĐ lành.
- Cắt phần NĐ xơ hẹp, kiểm tra phần vật xốp xơ hóa được lấy bỏ hoàn toàn.
- Mở rộng hai đầu NĐ lành và chuẩn bị nối hai đầu tận tận
- Khâu nối hai đầu NĐ bằng chỉ tiêu chậm 5.0, mũi rời. Đòng lại lớp áo
ngoài vật xốp là lớp khâu thứ hai tại miệng nối.
- Khâu tổ chức dưới da bằng chỉ 5.0, sau đó đóng da.
 Mở rộng NĐ dương vật bằng mảnh ghép [46],[48], [49], [50], [51]
- Bộc lộ phần NĐ xơ hẹp

- Mở dọc phần NĐ xơ hẹp tới tổ chức NĐ lành
- Cắt hết phần NĐ xơ hẹp cùng tổ chức xốp xơ hóa.
- Ướm thử áp hai đầu NĐ với nhau.Nếu thấy căng và gây cong dương
vật khi cương thì sử dụng giải pháp ghép mảnh NĐ.
- Mở rộng hai đầu niệu đạo về phía bụng, khâu nối nửa chu vi phần NĐ
ở phía lưng giáp với vật hang.
- Đặt ống thông Foley số 18F vào NĐ
- Đo phần NĐ thiếu hụt cần mở rộng. Lấy mảnh da ghép, thông thường
da phần qui đầu dương vật.Không nên dùng vạt da quá rộng, thường tạo
đường kính NĐ khoảng 24F với người lớn.Khâu ghép mảnh da ghép với mép
NĐ thiếu hụt bằng chỉ tiêu 5.0.Khâu lại tổ chức dưới da, khâu tạo hình lại da
dương vật.
- Sau mổ, ống thông NĐ rút sau 8-10 ngày.
- Nếu niệu đạo xơ hẹp dài nên sử dụng phương pháp ghép đoạn NĐ.