tóm tắt luận án tiếng việt đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương bụng nói chung và CTG nói riêng là một cấp cứu
ngoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại,
tốc độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao
thông tốc độ cao.
Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán CTG đều được chỉ
định mổ. Phẫu thuật chấn thương gan đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải
phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ. Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến
chứng trong và sau mổ còn khá cao.
Ngày nay, nhờ những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, cơ chế
chấn thương, sự phát triển vượt bậc của chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là
CLVT trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõ mức
độ CTG, qua đó làm thay đổi thái độ điều trị trong CTG.
Tuy nhiên để đưa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm
sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu nào
so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng chụp CLVT,
đồng thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật CTG. Đề tài: “Đối
chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi
tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương” có
hai mục tiêu:
1. Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ CTG đơn thuần
bằng chụp CLVT.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn
thuần do chấn thương.
Ý nghĩa của luận án:
- Đề tài có ý nghĩa khoa học, thực tiễn: Việc đối chiếu lâm sàng
và chụp CLVT trong chấn đoán CTG có giá trị thực tiễn cao hiện nay.
- Phương pháp nghiên cứu khoa học, tiêu chuẩn lựa chọn ở hai
nhóm: nhóm đối chiếu lâm sàng và CLVT và nhóm được điều trị phẫu
thuật vỡ gan đơn thuần. Số liệu nghiên cứu đáng tin cậy, tiến hành tại

một cơ sở lớn.
- Đề tài đúng mã số chuyên ngành, không trùng lắp với các đề
tài đã công bố.
Bố cục của luận án: Luận án gồm 140 trang, 4 chương, 40
bảng, 14 biểu đồ, 45 hình, 167 tài liệu tham khảo trong đó có 27 tài liệu
tiếng Việt Nam, 138 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp.
2
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu gan:
1.1.1. Các phương tiện cố định gan
* Các dây chằng:
- Dây chằng tam giác phải và trái dễ bị xé rách bao gan, nhu mô
theo cơ chế gián tiếp.
- Dây chằng tròn, mạc chằng liềm là nơi dễ bị xé rách nhất.
- Các dây chằng khác: như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất
thường giữa gan và vòm hoành…khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp
các vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu.
* Cuống gan và các thành phần cuống gan
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa
(TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật.
- Cuống phải: bao gồm cuống PTS tận cùng bởi 2 nhánh HPT
VI, HPT VII và cuống PTT bởi nhánh HPT V, HPT VIII.
- Cuống trái: có 3 nhóm nhánh bên: nhánh vào HPT IV, HPT
III và HPT II.
* Tĩnh mạch gan
- TMGG: nhận máu của phân thuỳ IV, PTT và đổ vào TMCD.
- TMGP: nhận máu của PTS và PTT.
- TMGT: nhận máu của thùy trái và phân thùy IV.
- Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và gồm 2
nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào TMCD và những tĩnh mạch

tương đối lớn và rất đều đặn.
- Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): dẫn máu trực
tiếp từ các phần gan phải đổ thằng vào mặt bên TMCD.
1.1.2. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan
* Theo các tác giả Anh-Mỹ: Năm 1953, Healey và Schroy chia
gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái. 4 phân thùy gồm:
PTT, PTS, phân thùy giữa và phân thùy bên. Thùy đuôi gọi là phân thuỳ
lưng. Mỗi phân thuỳ lại được chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và dưới.
Phân thuỳ lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi.
* Theo các tác giả Pháp: Couinaud, năm 1957 chia thành 2
nửa: gan phải và gan trái. 4 phân khu gồm: bên phải, cạnh giữa phải. cạnh
giữa trái và bên trái. Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng. 8 phân thuỳ
được đánh số từ I – VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan.
* Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng đã phối
hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đưa
ra một quan điểm phân thuỳ gan thống nhất riêng của Việt Nam. Về nội
dung phân chia 2 nửa gan, 8 HPT là dựa theo Couinaud, còn 4 phân
thuỳ thì theo các tác giả Anh-Mỹ. Chúng tôi sử dụng danh pháp của
Tôn Thất Tùng trong nghiên cứu này.
Năm 2000, tại Brisbane (Úc), diễn ra hội nghị phẫu thuật gan đã
thồng nhất đưa ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan.
1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương gan
3
1.2.1. Các phương pháp thăm dò hình ảnh
* Chụp bụng không chuẩn bị: cung cấp các dấu hiệu gián tiếp của
vỡ gan
* Siêu âm: phát hiện dịch ổ bụng với độ nhạy rất cao, phát hiện tạng tổn
thương, có giá trị trong định hướng và theo dõi tiến triển của tổn thương.
* Chụp cộng hưởng từ: MRCP có thể sử dụng để đánh giá tổn
thương đường mật.

* Chụp nhấp nháy đồ: nghi ngờ có rò rỉ dịch mật vào ổ bụng.
* Chụp mạch máu: thường để điều trị can thiệp qua đường nội
mạch và còn được sử dụng trong trường hợp chảy máu đường mật.
* Chụp cắt lớp vi tính gan
+Giải phẫu CLVT gan mật: dựa trên các mốc tĩnh mạch gan và các
nhánh phải và trái của TMC, các mặt phẳng tưởng tượng đi qua các mạch
máu trên giúp phân biệt vị trí các thuỳ và phân thuỳ gan.
+Phân loại mức độ tổn thương gan trên CLVT: Năm 1994, Hội
Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ (American Association for the Surgery of
Trauma - AAST) đã chia tổn thương gan thành 6 độ
1.2.2. Tình hình nghiên cứu cắt lớp vi tính trong chẩn đoán
chấn thương gan
* Trên thế giới: Các nghiên cứu trên thế giới từ những năm 80 và
90 của thế kỷ trước cho đến nay cho thấy rằng CLVT rất có giá trị trong
phát hiện CTG, giúp cho các nhà phẫu thuật dễ dàng và tự tin trong
điều trị bảo tồn.
* Trong nước: Năm 2007 tác giả trong nước đã đánh giá khả năng
chẩn đoán của CLVT trong CTG với độ nhạy đạt mức tuyệt đối 100%, độ
chính xác 94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8%.
1.3. Các phương pháp điều trị chấn thương gan
1.3.1. Điều trị bảo tồn không mổ:
* Lâm sàng: theo dõi sát tình trạng toàn thân, huyết động và tình trạng bụng
* Cận lâm sàng:theo dõi các chỉ số về công thức máu, sinh hóa
và hình ảnh đặc biệt là CLVT
* Điều trị: hồi sức tích cực, nghỉ ngơi bất động tại giường bệnh.
* Trong quá trình theo dõi phát hiện các biến chứng để có thái
độ xử trí can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật:
1.3.2. Điều trị nút mạch
* Chỉ định: CTG độ III trở lên có tổn thương mạch, huyết động
ổn định.

* Chống chỉ định: sốc tụt huyết áp và có tổn thương tạng phải mổ
* Can thiệp nội mạch điều trị tổn thương động mạch gan: Sử
dụng các vật liệu gây tắc mạch tùy theo tổn thương.
1.3.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
* Chỉ định mổ: Sốc nặng và điều trị bảo tồn thất bại
* Nguyên tắc xử trí phẫu thuật: xử lý mạch máu, đường mật, lấy
đi nhu mô gan đã mất sức sống.
* Kĩ thuật chủ yếu xử trí thương tổn
4
+ Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu thường áp dụng cho
CTG nhẹ.
+ Thắt động mạch gan chọn lọc. Thắt chọn lọc nhánh trái hoặc
nhánh phải, hoặc động mạch gan.
+ Chèn gạc, bọc gan bệnh nhân sốc nặng không thể kéo dài cuộc
mổ.
+ Dẫn lưu gan đơn thuần ít được sử dụng
+ Các kỹ thuật xử lí thương tổn tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới.
- Sửa tổn thương tĩnh mạch không dùng shunt: gồm các phương
pháp Tôn Thất Bách, phương pháp Heaney và phương pháp Dale coln.
- Sửa tổn thương tĩnh mạch có dùng shunt: gồm các phương pháp
Buckberg, phương pháp Albert E.Yellin và phương pháp của Pilcher.
- Sửa tổn thương dưới tuần hoàn ngoài cơ thể: đánh giá chính
xác các tổn thương, cầm máu chính xác và chắc chắn.
+ Sửa tổn thương đường mật: tổn thương nhánh ngoại vi khâu
cầm mật đơn giản, tổn thương đường mật PT hay HPT xét cắt gan, tổn
thương ống gan khâu lại trên sonde, tạo hình, nối mật ruột. Mở thông
túi mật hoặc dẫn lưu đường mật chính làm giảm áp lực đường mật.
+ Phương pháp ghép gan: Ghép gan trong trường hợp tổn
thương gan phức tạp, nghiêm trọng.
+ Các phương pháp cắt gan: gồm các phương pháp Tôn Thất

Tùng, Lortat-Jacob và Bismuth. Phương pháp Tôn Thất Tùng có nhiều
ưu điểm và hiện đang được áp dụng rộng rãi.
* Điều trị các biến chứng sớm sau mổ
+ Chảy máu sau mổ: tùy từng trường hợp,có thể là truyền máu,
chụp mạch hay mổ cấp cứu.
+ Chảy máu đường mật: điều trị bằng can thiệp nội mạch được coi
như một biện pháp điều trị rất có giá trị.
+ Ổ áp xe trong và ngoài gan: chọc hút hoặc dẫn lưu dưới siêu âm
thường cho kết quả tốt.
+ Viêm phúc mạc mật: cần phải chỉ định mổ lại cấp cứu ngay.
1.3.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
* Tình hình nghiên cứu trên thế giới
+ Giai đoạn đầu: không chú ý tới các gianh giới về giải phẫu chỉ
chú trọng điều trị cầm máu.
+ Thời kỳ cắt gan hiện đại: có sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu
gan để cải tiến kỹ thuật cắt gan với mục đích làm giảm chảy máu khi cắt
nhu mô gan.
Những tiến bộ của CLVT đã giúp đánh giá chính xác mức độ tổn
thương gan, làm thay đổi thái độ điều trị ở những bệnh nhân CTG, tỷ lệ
điều trị bảo tồn không mổ tăng cao.
* Tình hình nghiên cứu trong nước
Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được công bố lần đầu tiên
1962 tại Berlin. Trịnh Hồng Sơn đã nghiên cứu CTG tại Bệnh viện Việt
5
Đức trong 6 năm 1990 – 1995, đã nhấn mạnh tình trạng huyết động khi tới
viện có ý nghĩa tiên lượng và tổng kết các thương tổn phối hợp kèm theo,
các kỹ thuật điều trị cũng như tỷ lệ biến chứng sau mổ. Gần đây nhất, tác
giả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn thương gan được
áp dụng với 84,4%, kết quả tốt đạt 89%.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Cho mục tiêu 1: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ CTG đơn
thuần bằng chụp CLVT
* Cho mục tiêu 2: Kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan đơn thuần
do chấn thương
2.2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả có phân tích tiến cứu.
Trong thời gian từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011.
Các bước tiến hành nghiên cứu
+ Chẩn đoán và xử trí CTG đơn thuần được thực hiện theo một phác
đồ thống nhất về chỉ định điều trị, đánh giá tổn thương gan trên phim chụp
CLVT và trong mổ.
+ Mức độ CTG được đánh giá bằng CLVT.
+ Quyết định thái độ xử trí bảo tồn không mổ hay mổ cấp cứu.
Các nội dung nghiên cứu
* Đối chiếu độ CTG với các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
bao gồm các nguyên nhân, cơ chế chấn thương, tuổi, giới tính, nghề
nghiệp, tình trạng trước khi đến viện và thời gian từ khi tai nạn đến khi
vào viện.
* Đối chiếu độ CTG với các dấu hiệu lâm sàng CTG
+ Triệu chứng toàn thân: Thay đổi huyết động nhịp thở, dấu hiệu
mất máu cấp, biểu hiện tình trạng sốc, hôn mê, tri giác giảm.
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng vùng DSP, đau khắp bụng hoặc
không có triệu chứng.
+ Triệu chứng thực thể:
- Xây sát thành bụng vùng đáy ngực phải và DSP
- Bụng chướng: bụng chướng căng, chướng vừa, chướng nhẹ hay
không chướng.
- Phản ứng thành bụng khu trú hay lan tỏa.
- Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
* Đối chiếu độ CTG với các xét nghiệm cận lâm sàng

+ Các xét nghiệm huyết học bao gồm: hồng cầu, bạch cầu, huyết
sắc tố, hematocrit được phân nhóm thành 3 mức độ mất máu.
+ Các xét nghiệm đông máu bao gồm tỷ lệ Prothromobine,
Fibrinogene, số lượng tiểu cầu để đánh giá chức năng đông máu.
+ Định lượng men gan: SGOT, SGPT; bilirubin máu, Albumin và
Protein máu, định lượng Ure, Creatinin máu.
* Đối chiếu độ CTG với các thăm dò hình ảnh
6
+ Siêu âm bụng: Tìm dịch tự do trong ổ bụng, xác định vị trí, tính
chất tổn thương gan
+ Chụp CLVT ổ bụng: Chụp CLVT xác định vị trí, tính chất
tổn thương gan, phân độ các tổn thương theo Hội phẫu thuật chấn
thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma –
AAST, 1994).
Bảng 2.1: Phân độ CTG của AAST năm 1994
Phân độ Mô tả tổn thương
Độ I - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt
- Rách nhu mô sâu < 1cm
Độ II - Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu
trong nhu mô <10cm
- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm
Độ III - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu trong
nhu mô > 10cm hay lan rộng.
- Rách nhu mô sâu > 3cm
Độ IV - Tổn thương nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ
phân thuỳ trong 1 thuỳ gan
Độ V - Tổn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân
thuỳ trong 1 thuỳ gan
- Tổn thương mạch máu (TM gan/TMCD)
Độ VI - Đứt rời cuống gan.

- Phương tiện: Máy chụp CLVT đơn dãy đầu thu tại khoa chẩn
đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức. Chiều dày lớp cắt có thể thay đổi
1mm - 10mm.
- Đọc kết quả: Vị trí tổn thương (Tôn Thất Tùng). các dấu hiệu
CTG: đường vỡ; đụng dập nhu mô; tụ máu nhu mô; tụ máu dưới bao;
thiếu máu nhu mô; thoát thuốc cản quang. Phân độ CTG trên phim chụp
CLVT áp dụng theo phân độ của AAST 1994.
* Đánh giá lượng dịch ổ bụng: Trên siêu âm cũng như chụp
CLVT, dựa trên số khoang ổ bụng có dịch.
* Chẩn đoán chấn thương gan: Dựa vào kết quả chụp phim CLVT.
* Đánh giá độ nặng của CTG: Theo phân loại của AAST 1994.
* Đánh giá mức độ mất máu: dựa trên phân độ mất máu để ước
tính lượng dịch, máu phải bù.
* Chỉ định điều trị
+ Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ: Huyết động ổn định, không
tổn thương tạng ổ bụng phối hợp phải mổ.
+ Mổ cấp cứu bụng: Sốc mất máu, điều trị bảo tồn không mổ thất bại.
* Điều trị phẫu thuật
+ Mổ mở hay nội soi ổ bụng.
7
+ Đường mở bụng: giữa trên dưới rốn, dưới sườn 2 bên, đường
Mercedes hay đường Kehr.
+ Đánh giá mức độ tổn thương gan: vị trí tổn thương gan dựa vào
giải phẫu gan của Tôn Thất Tùng, phân độ tổn thương gan trong mổ
theo phân độ của Moore.
+ Các phương pháp xử lý tổn thương gan
- Đốt điện: Sử dụng dao đốt điện đơn cực hay lưỡng cực.
- Khâu cầm máu: Sử dụng chỉ tiêu chậm liền kim, thực hiện mũi
khâu chữ U lấy hết chiều sâu đường vỡ.
- Cắt gan theo tổn thương: Chỉ lấy bỏ phần gan mất nuôi dưỡng

thực sự và không quan tâm đến các mạch của vùng này.
- Cắt gan theo giải phẫu (theo phương pháp Tôn Thất Tùng) bao
gồm: cắt gan trái, gan phải, thùy trái, thùy phải, các phân thùy.
- Chèn gạc cầm máu:
- Xử lý tổn thương động mạch gan: Khâu ĐMG hay thắt ĐMG chọn lọc.
- Các phẫu thuật xử lý tổn thương TMG, TMC, TMCD: Sửa tổn
thương tĩnh mạch trực tiếp, dung shunt và tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Các phẫu thuật dẫn lưu đường mật, các kỹ thuật xử lý tổn thương đường
mật: Dẫn lưu đường mật hay mở thông túi mật, khâu ống gan trên sonde,
nối mật ruột hay cắt gan.
* Theo dõi phát hiện các biến chứng sau mổ: Chảy máu sau mổ,
chảy máu đường mật, viêm phúc mạc mật, ổ tụ dịch mật, áp xe gan, áp
xe dưới hoành, rò mật sau mổ,biến chứng tại phổi và màng phổi, suy
gan, suy đa tạng
* Điều trị biến chứng: tùy diễn biến, biến chứng mà chỉ định
phẫu thuật hay thủ thuật.
* Số ngày nằm viện
* Kết quả sớm sau điều trị phẫu thuật
+ Tốt: Không có tai biến và biến chứng hay bệnh nhân có biến
chứng nhẹ được điều trị khỏi không phải can thiệp lại.
+ Trung bình: bệnh nhân có biến chứng được xử lý ổn định.
+ Xấu: Tử vong, có biến chứng nặng gia đình xin về.
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu
Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn đều có mẫu bệnh án riêng
với đầy đủ các thông số cần thiết đã nêu. Xử lý số liệu theo chương
trình phần mềm thống kê y học SPSS 15.0.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
Các thông tin riêng của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật
8
và chỉ sử dụng cho nghiên cứu. Đề cương nghiên cứu được thông qua

hội đồng xét duyệt của Học Viện Quân Y, Bộ Quốc Phòng quyết định.
Nghiên cứu được Bệnh viện Việt Đức và Học Viện Quân Y chấp nhận.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011 tại bệnh viện
Việt Đức có 176 bệnh nhân CTG đơn thuần được vào cấp cứu tại bệnh
viện Việt Đức trong đó có 166 bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT
gan để đánh giá và phân độ CTG trên phim chụp cắt lớp vi tính. 142
bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ chiếm tỷ lệ 78,1%.
24 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 15%) trong số bệnh nhân được chụp CLVT
sau khi được đánh giá tổn thương gan đã được mổ cấp cứu. 10 bệnh
nhân (chiếm tỷ lệ 6,9%) vào viện trong tình trạng nặng sốc mất máu nên
đã được chỉ định mổ cấp cứu để đánh giá tổn thương gan trong phòng
mổ mà không có phim CLVT.
3.2. Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương gan đơn thuần
bằng chụp cắt lớp vi tính
Bảng 3.5: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với nguyên nhân chấn thương
Hình thức CT
Độ CTG
Tai nạn
giao thông
Tai nạn
lao động
Tai nạn
sinh hoạt
n % n % n %
Độ I 1 0,7 1 5,9 0 0,0
Độ II 20 15,4 3 17,6 7 36,8
Độ III 60 46,2 5 29,4 8 42,1
Độ IV 38 29,2 6 35,3 3 15,8

Độ V 11 8,5 2 11,8 1 5,3
Tổng 130 78,3 17 10,2 19 11,5
P p = 0,011
Nguyên nhân chủ yếu gây ra CTG là TNGT chiếm tỷ lệ 78,3%
Bảng 3.8: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mạch khi vào viện
Mạch ≤ 90 90 - 120 ≥ 120
n % n % n %
Độ I 2 2,0 0 0,0 0 0,0
Độ II 20 20,4 10 16,9 0 0,0
Độ III 48 49,0 24 40,7 1 11,2
9
Độ IV 23 23,5 20 33,9 4 44,4
Độ V 5 5,1 5 0,5 4 44,4
Tổng 98 59,0 59 35,6 9 5,4
P p = 0,001
Mức độ chấn thương gan nặng tăng dần theo mạch của bệnh nhân
khi vào viện, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001.
Bảng 3.9: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mức độ thiếu máu ban đầu
Thiếu
máu
Độ I Độ II Độ III Độ IV
n % n % n % n %
Độ I 2 1,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Độ II 27 20,1 3 12,5 0 0,0 0 0,0
Độ III 63 47,0 9 37,5 1 14,4 0 0,0
Độ IV 34 25,4 9 37,5 3 42,8 1 100,0
Độ V 8 6,0 3 12,5 3 42,8 0 0,0
Tổng 134 80,7 24 14,5 7 4,2 1 0,6
P p = 0,005
Mức độ chấn thương gan càng nặng thì mức độ mất máu càng

cao với p = 0,005
10
Bảng 3.10: Liên quan giữa mức độ thiếu máu ban đầu và phương
pháp điều trị
Phương pháp
điều trị
Thiếu máu
Bảo tồn
Mổ cấp cứu trì
hoãn
Tổng
n % n %
Độ I 123 91,8 11 8,2 134
Độ II 17 70,8 7 29,2 24
Độ III 2 28,6 5 71,4 7
Độ IV 0 0,0 1 100,0 1
P p < 0,001
Mức độ thiếu càng nặng thì tỷ lệ phẫu thuật càng tăng (p<0,001)
Bảng 3.12: Đối chiếu tình trạng bụng chướng khi vào viện
Bụng chướng Độ I Độ II
Độ
III
Độ
IV
Độ V Tổng
Không chướng 2 16 6 1 0 25
Chướng nhẹ 0 13 41 11 0 65
Chướng vừa 0 1 26 28 4 59
Chướng căng 0 0 0 7 10 17
Tổng 2 30 73 47 14 166

P p < 0,001
CTG càng nặng thì bụng càng chướng căng với p < 0,001
Bảng 3.13: Đối chiếu tình trạng bụng chướng khi vào viện
và phương pháp điều trị
Bụng chướng
Bảo tồn
Bảo tồn chuyển
mổ
Tổng
n % n %
Không chướng 25 100,0 0 0,0 25
Chướng nhẹ 65 100,0 0 0,0 65
Chướng vừa 44 74,6 15 25,4 59
Chướng căng 8 47,1 9 52,9 17
P p < 0,001
Bụng chướng càng nặng thì tỷ lệ chuyển mổ cấp cứu càng cao với
11
p<0,001.
Bảng 3.14: Đối chiếu mức độ chấn thương gan và tình trạng mất máu
Mất máu
Độ CTG
Không Nhẹ Trung bình Nặng
n % n % n % n %
Độ I 2 2,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Độ II 18 20,7 8 19,0 2 7,7 2 18,2
Độ III 43 49,4 21 50,0 7 26,9 2 18,2
Độ IV 21 24,1 9 21,4 15 57,7 2 18,2
Độ V 3 3,5 4 9,6 2 7,7 5 45,4
Tổng 87 52,4 42 25,3 26 15,7 11 6,6
P p = 0,001

Mức độ mất máu càng nặng thì độ chấn thương gan càng tăng với p=0,001
Bảng 3.15: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với xét nghiệm sinh
hóa máu (SGOT)
Xét nghiệm
SGOT
Lần 1 Lần 2 Lần 3
n
X
± SD n
X
± SD n
X
± SD
Độ I 2 193,5±92,6 2 87,0±42,4 1 29,0
Độ II 30 346,0±385,8 24 136,1±110,1 11 80,1±61,0
Độ III 73 600,1±783,1 55 429,8±1184,5 31 259,0±665,2
Độ IV 47 1257,0±1476,6 42 614,1±811,8 25 200,2±275,7
Độ V 14 907,1±550,1 13 966,2±835,2 11 242,6±343,4
Tổng 166 762,2±1023,4 136 481,2±936,8 79 210,6±343,4
P p < 0,001 p < 0,001 p < 0,05
Bảng 3.16: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với xét nghiệm sinh
hóa máu (SGPT)
Xét nghiệm
SGPT
Lần 1 Lần 2 Lần 3
n
X
± SD n
X
± SD n

X
± SD
Độ I 2 96,0±14,6 2 67,0±12,7 1 40,0
Độ II 30 264,0±288,0 24 183,5±201,7 11 132,7±71,5
Độ III 73 456,4±434,0 55 361,8±361,4 31 259,1±272,7
Độ IV 47 799,9±623,4 42 526,7±413,4 25 310,0±292,0
Độ V 14 614,7±393,6 13 818,5±551,8 11 315,9±349,2
Tổng 166 530,9±507,0 136 420,6±412,4 79 263,0±274,4
P < 0,001 < 0,001 < 0,05
Mức độ tổn thương gan càng nặng thì chỉ số SGOT và SGPT khi
12
vào viện càng cao với p<0,001.
Bảng 3.20: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với lượng dịch
ổ bụng trên cắt lớp vi tính
Dịch ổ bụng
Độ CTG
Không có Ít
Trung
bình
Nhiều Tổng
n % n % n % n % n %
Độ I 2 7,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 1,2
Độ II 10 38,5 9 25,0 6 17,6 5 7,1 30 18,1
Độ III 12 46,1 20 55,6 14 41,2 27 38,6 73 44,0
Độ IV 2 7,7 5 13,9 11 32,4 29 41,4 47 28,3
Độ V 0 0,0 2 5,5 3 8,8 9 12,9 14 8,4
TỔNG 26 15,7 36 27,7 34 20,5 70 42,1 166 100,0
p p<0,001
Lượng dịch ổ bụng phát hiện trên phim chụp CLVT càng nhiều
thì độ CTG càng nặng với p<0,001.

Bảng 3.22: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các loại tổn
thương gan trên cắt lớp vi tính
Chấn thương gan
Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V
p
n % n % n % n % n %
Đụng giập, tụ máu 2 1,2 30 18,6 69 42,9 46 28,6
1
4
8,7 0,002
Tụ máu dưới bao 0 0.0 2 6,5 14 45,2 12 38,7 3 9,6 0,849
Thoát thuốc Đ/M 0 0.0 0 0.0 1 12,5 5 62,5 2 25,0
Đường vỡ 2 1,4 29 20,4 66 46,5 38 26,8 7 4,9 <0,001
Tổn thương túi mật 0 0.0 0 0.0 1 25,0 1 25,0 2 50,0
Bảng 3.23: Đối chiếu mức độ chấn thương gan và phương pháp điều trị
Phương pháp điều trị
Độ CTG
Điều trị bảo tồn Bảo tồn chuyển mổ
n % n %
Độ I 2 1,4 0 0,0
Độ II 29 20,4 1 4,1
Độ III 66 46,5 7 29,2
Độ IV 38 26,8 9 37,5
Độ V 7 4,9 7 29,2
Tổng 142 100,0 24 100,0
P p = 0,001
13
CTG nặng độ IV và độ V ở nhóm điều trị bảo tồn chuyển mổ
cấp cứu cao hơn so với nhóm điều trị bảo tồn với p = 0,001.
3.3. Nhóm bệnh nhân phẫu thuật

Bảng 3.28: Độ chấn thương gan trong mổ
Độ chấn thương gan n Tỷ lệ (%)
Độ I 0 0,0
Độ II 1 2,9
Độ III 7 20,6
Độ IV 10 29,4
Độ V 16 47,1
Tổng cộng 34 100,0
Bảng 3.29: Đối chiếu độ chấn thương với các chỉ định điều trị phẫu thuật
PP điều trị Bảo tồn chuyển mổ Mổ cấp cứu Tồng
n % n % n %
Độ I 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Độ II 1 41,0 0 0,0 1 2,9
Độ III 7 29,2 0 0,0 7 20,6
Độ IV 9 37,5 1 10,0 10 29,4
Độ V 7 29,2 9 90,0 16 47,1
Tổng 24 70,6 10 29,4 34 100,0
Bảng 3.30: Vị trí tổn thương gan trong mổ
Vị trí tổn thương gan n Tỷ lệ %
HPT I 5 4,6
HPT II 3 2,7
HPT III 2 1,9
HPT IV 14 13,0
HPT V 19 17,6
HPT VI 23 21,3
HPT VII 22 20,4
HPT VIII 20 28,5
Bảng 3.31: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp
xử lý tổn thương gan
Độ CTG Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V

14
Phương pháp xử trí
Đốt điện cầm máu 0 0 1 2 0
Khâu gan 0 0 4 3 4
Cắt gan theo thương tổn 0 0 1 2 3
Cắt gan
theo giải
Cắt gan phải 0 0 1 2 8
Cắt gan trái 0 0 0 0 0
Cắt thùy trái 0 1 0 1 0
Cắt thùy phải 0 0 0 0 1
Bảng 3.32: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp
xử trí mạch gan
Độ CTG
Phương pháp xử trí
Độ I Độ II
Độ
III
Độ
IV
Độ V
Khâu TMCD 0 0 0 2 3
Khâu TMGP, phải phụ 0 0 0 0 7
Khâu TMGT 0 1 1 0 0
Khâu TMGG 0 0 0 0 2
Khâu TMC 0 0 0 2 0
Thắt ĐMG 0 0 0 2 1
Bảng 3.33: Các phương pháp xử lý tổn thương đường mật
Phương pháp xử trí n Tỷ lệ %
Cắt túi mật 19 55,9

Dẫn lưu đường mật 6 17,6
Khâu tổn thương đường mật 3 8,8
Dẫn lưu túi mật 2 5,9
Chèn gạc 1 3,0
Nối mật ruột 1 3,0
Bảng 3.35: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các biến chứng
sau mổ
Độ CTG Độ Độ Độ Độ Độ Tổng
15
Biến chứng sau mổ
I II III IV V
Chảy máu sau mổ 0 0 1 1 1 3
Chảy máu đường mật 0 0 1 0 0 1
Viêm phúc mạc 0 0 0 0 1 1
Rò mật 0 0 0 1 2 3
Áp xe dưới hoành 0 0 1 1 0 2
Rối loạn đông máu 0 0 1 0 0 1
Suy gan 0 0 1 0 0 1
Viêm phổi 0 0 0 0 1 1
Suy đa tạng 0 0 0 1 3 4
Nhiễm trùng vết mổ 0 0 0 0 1 1
Bảng 3.37: Đối chiếu mức độ chấn thương gan
với thời gian nằm viện sau mổ
Độ CTG
Thời gian
nằm viện (ngày)
Độ I
Độ
II
Độ III Độ IV

Độ
V
Tổng
< 10 0 1 1 2 5 9
10 – 20 0 0 3 5 6 14
> 20 0 0 3 3 5 11
Bảng 3.38: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với kết quả
điều trị phẫu thuật
Độ CTG
Kết quả
Độ I
Độ
II
Độ III Độ IV Độ V Tổng
Tốt 0 1 3 7 7 18
Trung bình 0 0 3 1 4 8
Xấu 0 0 1 2 5 8
Bảng 3.39: Kết quả điều trị chung
Kết quả n = 176 Tỷ lệ %
Tốt 160 91,0
Trung bình 8 4,5
Xấu 8 4,5
16
Bảng 3.40: Tử vong
Tử vong n Tỷ lệ %
Trên bàn mổ 2 25
Sau mổ 6 75
Tổng 8 100
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 2,69/1. Độ
tuổi trung bình (30,01±0,96). Lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 10 đến 39
tuổi với tỷ lệ cao nhất (75,9). TNGT đứng hàng đầu gây CTG (78,3%)
với cơ chế chấn thương trực tiếp (87,3%). Chính nguyên nhân TNGT
cũng làm cho số bệnh nhân CTG nặng ở độ III, độ IV và độ V nhiều
hơn chiếm tỷ lệ 80,7% bệnh nhân CTG nặng.
Về nghề nghiệp đối tượng công nhân, học sinh sinh viên và nông
dân chiếm phần lớn với 78,9%. Cán bộ công chức chỉ chiếm 6,0%, không
có bệnh nhân nào chấn thương gan độ V trong nhóm đối tượng này.
4.2. Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan
4.2.1. Đối chiếu với các biểu hiện lâm sàng
* Đối chiếu với tình trạng huyết động
Kết quả của chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có huyết áp ≤
70mmHg có tổn thương gan từ độ III trở lên và huyết áp tối đa <
90mmHg tổn thương gan từ độ II trở lên.Trong nghiên cứu của chúng
tôi, bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ (thiếu máu độ I, II) có 158 bệnh
nhân trong đó 11,4% số bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ chuyển mổ
sau theo dõi. Thiếu máu độ III thì số bệnh nhân chuyển mổ sau theo dõi
là 71,4% và đến thiếu máu độ IV thì 100% bệnh nhân chuyển mổ sau
theo dõi.
* Đối chiếu với các triệu chứng bụng
17
+ Xây xát, đụng dập thành bụng: 62/166 trường hợp bệnh nhân
chiếm tỷ lệ 37,3% bệnh nhân có xây xát đụng dập thành bụng dưới sườn
phải. Khi có tổn thương thành bụng khó có thể xác định đau do tổn thương
thành bụng hay do tổn thương tạng dưới thành bụng.
+ Đau bụng: dấu hiệu đau dưới sườn phải thường gặp nhất có
163/166 trường hợp (98,2%) bệnh nhân CTG có dấu hiệu này. Tuy
nhiên, đây là dấu hiệu chủ quan của người bệnh và cần phẫu thuật viên
thăm khám để đánh giá được chính xác hơn.

+ Chướng bụng: tỷ lệ bệnh nhân có bụng chướng chiếm tỷ lệ
84,9%, chủ yếu nằm ở CTG từ độ II trở lên. Số bệnh nhân bụng chướng
ở CTG độ II là 46,7%, độ III là 91,8%, độ IV là 97,9% và độ V là 100%.
Với mức độ bụng chướng trong CTG, bụng không chướng và chướng nhẹ
chủ yếu ở CTG độ I,II,III và tất cả các trường hợp bụng không chướng và
chướng nhẹ đều được điều trị bảo tồn thành công. Mức độ CTG càng nặng
thì bụng càng chướng căng và nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật càng cao.
+ Các dấu hiệu thành bụng
- Phản ứng thành bụng: 27,7% bệnh nhân không có dấu hiệu thành
bụng, trong nhóm này phần lớn bệnh nhân ở các độ CTG II,III. Có dấu
hiệu thành bụng khu trú ở vùng gan có tỷ lệ 72,3%, trong đó CTG độ I
100%, độ II 50%, độ III là 72,25%, độ IV 80,9% và độ V là 92,9
- Gõ đục vùng thấp: 49/166 trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu gõ
đục vùng thấp chiếm tỷ lệ 29,5% trong đó hay gặp là bệnh nhân CTG
độ III (34,7%), độ IV (38,3%) và độ V (35,7%).
- Cảm ứng phúc mạc: 18 bệnh nhân có dấu hiệu cảm ứng phúc
mạc chiếm tỷ lệ 10,8%. Tất cả bệnh nhân có dấu hiệu này đều từ CTG
độ III trở lên. Những trường hợp CTG nặng có dấu hiệu cảm ứng phúc
mạc thì nên nghĩ tới có tổn thương đường mật kèm theo.
4.2.2. Đối chiếu với các thăm khám cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu
+ Công thức máu: 100% bệnh nhân CTG độ I không có dấu hiệu
mất máu. Mất máu nhẹ hoặc không mất máu là chủ yếu với tỷ lệ 77,7%;
mất máu trung bình chiếm tỷ lệ 15,7% thường gặp ở CTG độ III, IV với tỷ
lệ 84,6% những bệnh nhân mất máu trung bình; mất máu nặng có tỷ lệ
6,6% với CTG độ IV, V là 9/11 trường hợp chiếm tỷ lệ 81,8%.
+ Xét nghiệm đông máu: Tỷ lệ Prothrombin có giá trị tiên lượng mức
độ CTG và nguy cơ chảy máu trong quá trình điều trị. Số lượng tiểu cầu ít
có giá trị đánh giá đông máu vì hiện tượng cô đặc máu.
18

+ Xét nghiệm sinh hóa: Mức tăng men gan SGOT và SGPT trung
bình ở CTG độ I là 193,5 ± 92,6 và 96 ± 14,6, trong CTG độ III là 600,1 ±
783,1 và 456,4 ± 434,0, CTG độ V là 907,1 ± 550,1 và 614,7 ± 393,6.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy men gan tăng tỷ lệ thuận với
mức độ CTG, xét nghiệm sinh hóa máu cho những bệnh nhân chấn thương
bụng kín thấy men gan tăng được coi như chất chỉ điểm trong CTG với
những trường hợp không rõ triệu chứng lâm sàng, với bệnh nhân ở tuyến
cơ sở siêu âm không thấy tổn thương.
* Siêu âm
+ Đối chiếu mức độ CTG với phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm:
81,9% bệnh nhân được phát hiện có dịch ổ bụng trên siêu âm. Độ nhạy
của siêu âm trong phát hiện dịch ổ bụng tỷ lệ thuận với mức độ CTG. Vì
vậy, việc xác định được dịch ổ bụng và mức độ dịch ổ bụng trên siêu âm
có ý nghĩa rất quan trọng cho các phẫu thuật viên kết hợp với lâm sàng và
CLVT để có thái độ điều trị thích hợp.
+ Đối chiếu mức độ CTG với phát hiện tổn thương gan trên siêu
âm: Tỷ lệ phát hiện CTG trên siêu âm là 96,4% có 4 (3,6%) bệnh nhân
không phát hiện được CTG trong đó CTG độ I có 1 bệnh nhân và 3
trường hợp CTG độ III.
* Chụp cắt lớp vi tính
+ Dấu hiệu dịch tự do trong ổ bụng: 26/166 bệnh nhân không có
dịch ổ bụng trên chụp CLVT, trong đó chủ yếu là CTG độ I, II, III
chiếm 92,3%. Dịch ổ bụng được coi là đại diện của mức độ tổn thương
gan nghiêm trọng. Với những CTG độ IV trở lên có nhiều dịch ổ bụng trên
phim CLVT thì nguy cơ điều trị bảo tồn không mổ thất bại càng cao
+ Vị trí tổn thương gan trên phim chụp CLVT: tổn thương gan phải
gặp nhiều hơn với 336 lần, gan trái 57 lần ở tất cả các độ tổn thương, trong
đó gặp nhiều hơn là tổn thương nằm ở phân thùy sau (chiếm 52,1% tổn
thương gan phải), nơi gan được cố định với thành bụng bởi dây chắng vành
và dây chằng tam giác; tổn thương thùy gan trái chỉ gặp 3,0% trường hợp;

tổn thương HPT I gặp 17 lần chiếm tỷ lệ 4,1% nhưng những tổn thương ở
HPT I thường không đơn độc mà phần lớn do tổn thương của PTT, PTG
sâu và rộng lan tới,
+ Đối chiếu mức độ tổn thương gan: tổn thương gan hay gặp
nhất trên phim chụp CLVT là đụng giập, tụ máu nhu mô gan với
161/166 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 97,0%. Đụng dập nhu mô có thể đơn
19
độc hoặc phối hợp với tụ máu hay đường vỡ nhu mô, vì đụng dập và tụ
máu nhu mô thường kết hợp với nhau nên coi tổn thương đụng dập và
tụ máu là một dấu hiệu trên phim chụp CLVT.
- Tổn thương tụ máu dưới bao gan xuất hiện ít hơn với 31/166 bệnh
nhân chiếm tỷ lệ 18,7% bệnh nhân.
- Dấu hiệu thoát thuốc thì động mạch gặp 8/166 bệnh nhân chiếm
tỷ lệ 4,8%. 8 bệnh nhân này thì 5 bệnh nhân được chỉ định nút mạch cấp
cứu, 3 bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu.
- Đường vỡ gan trên phim chụp CLVT được phát hiện 142/166
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 85,5%. Dấu hiệu đường vỡ phân biệt rõ với đụng
dập nhu mô, có thể chỉ có đường vỡ mà không có đụng dập, có thể có 1
hay nhiều đường vỡ, hai dấu hiệu này cũng có thể phối hợp khi CTG do
cơ chế hỗn hợp.
4.2.3. Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp điều trị
Trong nghiên cứu, điều trị bảo tồn chiếm tỷ lệ 85,5%, trong đó
100% bệnh nhân CTG độ I được điều trị bảo tồn. Có 38 bệnh nhân CTG
độ IV và 7 bệnh nhân CTG độ V được điều trị bảo tồn thành công. CTG
nặng độ IV, V, dịch ổ bụng nhiều vẫn có thể xem xét điều trị bảo tồn nếu
đáp ứng được điều kiện về huyết động.
4.3. Điều trị phẫu thuật
4.3.1. Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật
+ Tình trạng mất máu nhiều và nặng lên với mạch nhân, huyết áp
hạ, xuất hiện dấu hiệu thay đổi huyết áp tư thế.

+ Xuất hiện choáng, trụy mạch hoặc các chỉ số huyết học xấu đi
mặc dù đã được hồi sức tích cực.
+ Xuất hiện phản ứng thành bụng lan rộng.
4.3.2. Tình trạng trong mổ
* Phương pháp mổ: 97,1% bệnh nhân được mổ mở bụng. Chỉ
2,9% bệnh nhân được mổ nội soi. Việc xem xét nội soi ổ bụng phải có
huyết động ổn định, tổn thương gan không quá nặng, trang thiết bị đầy
đủ, phẫu thuật viên có kỹ năng và kinh nghiệm.
* Đường mổ: Bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa, gây mê nội khí
quản. Đường mổ giữa trên rốn thường được sử dụng Đường rạch dưới
sườn hai bên và Mercedes cũng cho một phẫu trường rộng rãi để xử lý
tổn thương phức tạp ở vùng vòm gan hoặc xử lý tái tạo, bảo tồn thương
tích mạch máu. Trong ghiên cứu của chúng tôi 52,9% bệnh nhân được
mở bụng đường trắng giữa trên rốn. Đường mổ Mercedes có 8 bệnh nhân
20
chiếm tỷ lệ 23,5%.
* Lượng máu mất: Cần đánh giá khối lượng máu mất và truyền
máu bù lại ngay và chờ cho đến khi việc hồi sức trong mổ hoàn toàn tốt
mới tiến hành xử lý thương tổn. Bệnh nhân có số lượng máu trong ổ bụng
> 1000 ml với 23 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 67,7%. Lượng máu
≤ 500 ml có 5 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp 14,7%.
* Thăm dò tổn thương: Để đánh giá tốt và dễ dàng xử trí tổn thương
gan cần giải phóng gan rộng rãi bằng cách cắt các dây chằng cố định gan
với cơ hoành, đại tràng. Nếu vị trí tổn thương nằm ở vùng đỉnh gan lan
rộng về phía sau thì khả năng có thể tổn thương các tĩnh mạch gan.
+ Độ tổn thương gan: Trong nghiên cứu này không có tổn thương độ
I, độ II: 2,9%, độ III: 20,6%, độ IV: 29,4% và độ V 47,1%.
+ Vị trí tổn thương gan: Trong 108 trường hợp tổn thương các
HPT, HPT I: 4,6%, II: 2,7%, III: 1,9%, IV: 13,0%, V: 17,6%, VI: 21,3%,
VII: 20,4%, VIII: 18,5%, gan phải gặp nhiều hơn gan trái với tỷ lệ 84/24,

như vậy, số lần tổn thương gan phải nhiều gấp 3,5 lần gan trái.
* Xử lý tổn thương gan
+ Cầm máu tạm thời
- Sử dụng kỹ thuật đè ép các mép vết thương bằng 1 hoặc 2 bàn
tay để kiểm soát chảy máu tạm thời do tổn thương các mạch máu ở bề
mặt gan.
- Phương pháp Pringle: Không nên cặp liên tục quá 20 phút.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp bệnh nhân nào
phải kiểm soát cuống gan trong mổ.
+ Các phương pháp xử lý tổn thương gan
- Đốt cầm máu, dùng các keo dán sinh học: Đốt chỗ vỡ với dao
đốt điện đơn cực cho những trường hợp vỡ gan độ III, IV. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, kỹ thuật này áp dụng trên 3 trường hợp bệnh nhân
(8,8%) trong đó 1 trường hợp vỡ gan độ III và 2 trường hợp vỡ gan độ
IV. Đốt điện rất có tác dụng với những trường hợp rách bao gan và tổn
thương nhỏ ở nhu mô. Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp
nào bệnh nhân dùng keo dán sinh học để xử lý tổn thương gan.
- Khâu gan: Khâu chỗ vỡ gan được thực hiện ở 32,4% trường
hợp. Chỉ dùng để khâu có thể khác nhau, có thể dùng chỉ tiêu chậm với
kim tròn có vòng cong lớn, thường dùng chỉ Vicryl 1/0 hay Catgut 1/0.
21
- Bọc gan: Là phương pháp cầm máu tạm thời để có kế hoạch mổ
lại cầm máu thực thụ trong những chấn thương gan nặng, tình trạng bệnh
nhân không cho phép. Thành bụng được khâu đóng lại để làm tăng hiệu
quả sự đè ép của gạc bọc trên gan, các mảnh bọc gói gan được cẩn thận
lấy ra dưới gây mê toàn thân, nếu còn chảy máu thì chỉ định cắt gan lớn.
- Cắt gan: Với các mảnh nhu mô gan bị dập nát thiếu dưỡng và
tách rời thì phải lấy bỏ. Chỉ định cắt gan khi tổn thương lan rộng phân
thùy hoặc 1 thùy gan kèm theo tổn thương cuống cửa tương ứng hoặc
tĩnh mạch gan mà không có khả năng khâu phục hồi bảo tồn gan. Trong

nghiên cứu này, có 20 trường hợp bệnh nhân được cắt gan với các
thương tổn gan chủ yếu độ IV, V 85%; 6 bệnh nhân (17,6%) cắt gan
theo tổn thương và 14 bệnh nhân (41,2%) cắt gan theo giải phẫu.
Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được áp dụng trong hầu hết các
trường hợp cắt gan. Trong 20 bệnh nhân cắt gan, gặp nhiều cắt gan ở
gan phải với tỷ lệ 55,0% so với tổng số bệnh nhân cắt gan. Tỷ lệ cắt gan
phải/ trái là 12/2 cũng phù hợp vì tổn thương gan phải gặp nhiều hơn
tổn thương gan trái.
- Xử lý tổn thương mạch máu: Tổn thương ĐMG có thể khâu cầm
máu bằng các mũi chữ X hay chữ U chỉ không tiêu 3/0 - 4/0. Nếu vẫn còn
chảy máu thì tiến hành thắt động mạch gan. Tổn thương TMC dập nát nhiều
thì phải đặt vấn đề ghép 1 đoạn mạch máu bằng tĩnh mạch tự thân hoặc nhân
tạo, hoặc tạo một shunt cửa – chủ. Tổn thương tĩnh mạch gan và TMCD, nếu
vết rách nhỏ có thể đè ép lỗ thủng và tiến hành khâu bằng chỉ mạch máu. Đối
với các với các vết thương toác rộng của TMCD phần sau gan hoặc các tĩnh
mạch trên gan thì phải cần thực hiện các kỹ thuật cô lập các mạch máu gan
mới có thể xử trí tốt các vết thương.
- Xử lý tổn thương đường mật: Thường gặp là tổn thương túi mật
và được xử trí bằng phẫu thuật cắt túi mật. Những tổn thương cuống
Glisson phân thùy, HPT có biểu hiện viêm phúc mạc do tổn thương
đường mật cho đến nay vẫn theo kinh điển là mổ mở, sửa chữa tổn
thương đường mật ngay trong mổ như khâu phục hồi tổn thương cắt
gan, các phẫu thuật viên cũng thường dẫn lưu đường mật để tránh dò
mật và dẫn lưu ổ bụng rộng rãi.
4.3.3. Biến chứng sớm sau mổ chấn thương gan
Nhiều báo cáo đều nêu tỷ lệ biến chứng sớm trong CTG từ 30% đến
50%. Các yếu tố làm cho số biến chứng sau mổ tăng cao đều liên quan chặt
chẽ đến độ nặng của thương tổn, kỹ thuật áp dụng trong xử trí.
22
* Chảy máu sau mổ: Là một biến chứng nặng, gây sốc mất

máu và đe dọa tử vong. Đây là hậu quả của kỹ thuật cầm máu
không tốt, nhưng rối loạn đông máu do mất máu nặng cũng đóng
vai trò quan trọng trong việc hình thành cơ chế bệnh sinh. Nguyên
nhân thường gặp là chảy từ diện vỡ gan chưa được xử lý tốt, nhất là
những thương tổn ở sâu trong nhu mô hoặc sau chèn gạc tạm thời. Khi
đã xác định được có chảy máu thì phải tiến hành mổ lại sớm để cầm
máu mới có khả năng cứu sống bệnh nhân.
* Chảy máu đường mật: Là biến chứng tương đối hiếm gặp sau mổ
CTG, chỉ vào khoảng 3%. Nguyên nhân được ghi nhận sau khi phẫu thuật
sửa chữa các tổn thương gan liên quan đến tổn thương gan trung tâm, rò
giữa động mạch và đường mật có thể do động mạch bị buộc phải, do mũi
khâu cầm máu, nhất là khi cầm máu mù quáng. Những năm về trước, điều
trị chảy máu đường mật còn nhiều khó khăn, việc điều trị nội khoa chỉ là
tạm thời, nếu tiếp tục chảy máu và đe dọa tính mạng thì phải can thiệp phẫu
thuật. Ngày nay, chụp ĐMG và nút mạch cầm máu trong chảy máu đường
mật là một lựa chọn trong thái độ xử trí chảy máu đường mật do CTG. Đây
là phương pháp có hiệu quả cao trong việc làm ngừng các vị trí chảy máu.
* Rò mật: Là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật CTG, có
thể chỉ ở mức độ nhẹ tự khỏi sau vài ngày và không để lại sự biến đổi gì
đáng kể cả tại chỗ cũng như toàn thân. Ngược lại, cũng có thể gây nên các
biến loạn trầm trọng đe dọa tính mạng và thậm chí tử vong nếu không can
thiệp kịp thời. Tỷ lệ rò mật sau mổ gặp từ 5 – 20%. Điều trị can thiệp
ERCP cho những bệnh nhân dò mật sau CTG đã đưa ra kết luận ERCP
điều trị dò mật do CTG là một phương pháp chính xác và đáng tin cậy và
can thiệp cắt cơ thắt và đặt stent trong tình huống này là an toàn và hiệu
quả. Viêm phúc mạc mật phải hồi sức tốt, mổ sớm, dẫn lưu triệt để, dùng
kháng sinh mạnh mới cứu sống được bệnh nhân.
* Áp xe dưới hoành: Áp xe dưới cơ hoành xuất hiện muộn, khởi
phát và tiến triển âm thầm, khó chẩn đoán, dẫn lưu khó và thường
không triệt để. Khi phát hiện ổ áp xe dưới hoành, trước hết phải xác

định vị trí, kích thước của ổ áp xe, từ đó mới quyết định phương pháp,
đường rạch và cách dẫn lưu.
* Biến chứng ở phổi và màng phổi: Viêm phổi sau mổ là một
biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao 20 - 40%.
* Suy đa tạng: Phần lớn bệnh nhân tử vong sau mổ CTG ở trong
tình trạng suy gan và suy đa tạng. Những bệnh nhân này đòi hỏi phải hồi
sức tại đơn vị điều trị tích cực. Có thể coi suy đa tạng là hậu quả cuối cùng
23
của chấn thương và phẫu thuật nhất là với những trường hợp CTG nặng
nếu điều trị không kiểm soát được chảy máu, rối loạn đông máu, sốc.
4.3.4. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện liên quan đến độ tổn thương gan, trong nghiên
cứu của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình là 16,7 ngày. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, sở dĩ CTG nặng độ IV và V có thời gian nằm
viện sau mổ trung bình không cao hơn so với CTG độ III bởi lẽ hầu hết
các biến chứng nặng gia đình xin về, các trường hợp tử vong trong và
sau mổ đều nằm ở CTG nặng vì vậy, làm thời gian nằm viện của nhóm
CTG nặng giảm đáng kể.
4.3.5. Kết quả phẫu thuật
Kết quả tốt chiếm tỷ lệ 53,0% (18 bệnh nhân), kết quả trung bình
23,5% (8 bệnh nhân), kết quả xấu 23,5% (8 bệnh nhân). Số bệnh nhân
có biến chứng là 14 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 41,2%.
4.3.6. Kết quả điều trị chấn thương gan
Trong tổng số 176 bệnh nhân CTG đơn thuần được cấp cứu tại
Bệnh viện Việt Đức từ năm 2009 – 2011 kết quả tốt chiếm 91,0% với
160 trường hợp bệnh nhân.
8 trường hợp bệnh nhân có biến chứng được điều trị ổn định.
8 trường hợp bệnh nhân có biến chứng nặng, tử vong.
4.3.7. Tử vong
Tử vong thường là hậu quả của chảy máu không kiểm soát được,

nhiễm trùng huyết hoặc suy đa tạng. Tổng số bệnh nhân tử vong trong
nghiên cứu là 8 chiếm tỷ lệ 4,5%. Trong số này tỷ lệ chết trong khi mổ
chiếm 1,1% với 2 bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trong khi mổ lại
khá cao trong các trường hợp tử vong, chứng tỏ nguyên nhân cũng
như cơ chế chấn thương rất phức tạp, bệnh nhân bị tổn thương quá
nặng nên không kịp xử trí mặc dù đã được hồi sức rất tích cực tại
phòng mổ kết hợp với mổ ngay khi vào phòng mổ. Điều này cũng
cảnh báo lâm sàng của CTG sẽ ngày càng phức tạp nhất là những bệnh
nhân bị chấn thương do TNGT, có nhiều tổn thương phối hợp.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 176 bệnh nhân CTG đơn thuần được cấp cứu tại
Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2011, chúng tôi rút
ra những kết luận sau:
24
1. Về đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng cắt
lớp vi tính
- CTG gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới với tỷ lệ 2,69/1, thường
gặp ở lứa tuổi lao động (76,2%). Nguyên nhân chấn thương gan đứng
đầu là TNGT, chiếm 78,3% và cũng chính nguyên nhân này làm CTG
nặng có tỷ lệ 80,3%.
- Theo phân độ CTG của AAST năm 1994, CTG độ I: 1,2%; độ II:
18,1%; độ III: 44,0%; độ IV: 28,3%; độ V: 8,4%; không có tổn thương gan
độ VI.
- Biểu hiện tình trạng toàn thân của bệnh nhân cho thấy tần số mạch
liên quan tới mức độ CTG. Mạch càng nhanh thì mức độ CTG càng nặng.
- Dấu hiệu lâm sang bụng chướng rất quan trọng trong xác định
mức độ CTG và thái độ xử trí CTG đơn thuần. Bụng càng chướng thì
mức độ CTG càng nặng và nguy cơ điều trị bảo tồn thất bại càng cao.
- Bệnh nhân có biểu hiện mất máu càng nặng thì mức độ CTG
càng trầm trọng. Xét nghiệm sinh hóa cho thấy men gan tăng được coi như

chất chỉ điểm trong CTG, men gan tăng tỷ lệ thuận với mức độ CTG.
- CLVT là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán CTG với các hình thái
tổn thương như đụng dập, tụ máu 97,0%, đường vỡ gan 85,5%, thoát
thuốc động mạch 4,8%. Vị trí tổn thương gan hay gặp ở phân thùy sau
52,1%. CTG càng nặng thì lượng dịch phát hiện trên phim chụp CLVT
càng nhiều
- Điều trị bảo tồn chiếm tỷ lệ 85,5%. Tỷ lệ điều trị bảo tồn
chuyển mổ tỷ lệ thuận với mức độ CTG.
2. Kết quả điều trị phẫu thuật CTG đơn thuần
- Phẫu thuật mở bụng kinh điển 97,1%, 2,9% mổ nội soi ổ bụng.
52,9% mở đường trắng giữa trên dưới rốn.
- Cắt gan là phương pháp chủ yếu xử lý thương tổn gan 58,8%
với 32,4% trường hợp cắt gan phải. Tổn thương tĩnh mạch gan 17,6%,
TMCD 11,8% được khâu tổn thương mạch.
- Suy đa tạng sau mổ là biến chứng chủ yếu 11,8% sau đó là chảy
máu sau mổ 5,9%, rò mật 8,8%.
- Thời gian nằm viện phẫu thuật trung bình 16,73 ngày với
kết quả tốt 52,9%.
- Biến chứng nặng, tử vong 23,5%.