Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện tỉnh hải dương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam là một nước nhiệt đới nằm trong vành đai sỏi trên bản đồ thế
giới, tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu khá cao chiếm khoảng 35% - 45% số bệnh nhân
đến khám tại các khoa tiết niệu [4],[19],[27]. Trong số bệnh nhân đến điều trị
sỏi tiết niệu nói chung, tỷ lệ bệnh nhân có sỏi niệu quản chiếm khoảng 28%
[16],[28].
Từ những năm 80 cuối thế kỷ 20, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
(TSNCT), một phương pháp can thiệp ít sang chấn ra đời đã mang lại một
cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản
nói riêng.
Theo bản hướng dẫn (guideline): của hội tiết niệu châu Âu/Hội tiết niệu
Mỹ, tỉ lệ làm tan sỏi niệu quản bằng phương pháp TSNCT đạt 68% - 90%. Tỷ
lệ làm tan sỏi thận thấp hơn, nhất là đối với sỏi đài dưới thận [78].
Từ đó đến nay, nhiều thế hệ máy tán sỏi mới ra đời từ thế hệ máy thuỷ
điện lực, áp sứ điện đến điện từ trường,…mang lại nhiều thuận lợi cho kỹ thuật
TSNCT. Tuy nhiên, nhiều tác giả vẫn thấy rằng tỷ lệ kết quả tán sỏi cần phải
ngày một tốt hơn [91].
Để nâng cao hiệu quả TSNCT, nhiều trung tâm trên thế giới đã nghiên
cứu tìm các biện pháp điều trị hỗ trợ (Adjunctive therapy) như sử dụng thuốc
chẹn calci (Calcium channel blockers) ức chế co thắt cơ trơn của thành niệu
quản nhưng không ảnh hưởng đến nhu động niệu quản, thuốc chẹn α
adrenergic blockers làm giảm co thắt niệu quản, hoặc phối hợp với vật lý trị
liệu tạo lực rung thúc đẩy mảnh sỏi vụn ra ngoài.[97]
Tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương, một tỉnh nằm ở vùng đồng bằng sông
Hồng với dân số 1.712.841 người, trước năm 2007, phương pháp can thiệp sỏi
niệu quản chủ yếu là phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi. Từ năm 2007, Bệnh viện
1
được trang bị máy tán sỏi ngoài cơ thể thì phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là sự
lựa chọn đầu tiên đối với các bệnh nhân sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản
nói riêng. Trong quá trình ứng dụng phương pháp TSNCT theo quy trình
TSNCT thông thường mà các tác giả đã tiến hành và để tăng thêm hiệu quả,

chúng tôi có kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu trước tán và sau khi TSNCT dùng thêm
thuốc lợi tiểu kết hợp áp dụng máy rung để hỗ trợ thêm mức độ đào thải sỏi.
Để đánh giá hiệu quả điều trị và bước đầu xây dựng chỉ định, quy trình
điều trị sỏi niệu quản tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương, với sự kết hợp này,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng phương
pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi
ngoài cơ thể, kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu và máy rung sau tán.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết quả điều trị
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
Niệu quản gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận xuống bàng quang , nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau.
Niệu quản bắt đầu từ khúc nối niệu quản - bể thận chạy xuống dưới và hơi
vào trong ở trước cơ thắt lưng lớn, qua lỗ chậu trên (eo trên), rồi bắt chéo các
động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước và đổ vào bàng quang.
Niệu quản dài 25-28cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1cm, đường kính
ngoài 4-5 mm, đường kính trong từ 3-4mm, thành dày, hơi thắt hẹp ở 3 nơi:
chỗ nối với bể thận; chỗ bắt chéo trước các mạch chậu khi qua eo trên và ở
đoạn xiên qua thành bàng quang; là phần hẹp nhất [7],[12],[14]
Hình 1.1. Thận, Niệu quản, Bàng quang
(Nguồn: Campbell -Walsh Urology – 2007 [80])
3
Hình 1.2. Hình thể ngoài và phân đoạn niệu quản
(theo Testut và Latarjet) (Chú thích theo Trịnh Văn Minh : So sánh quan điểm
phân đoạn của các tác giả Pháp và Anh – Mỹ) [22]
I. Phân 4 đoạn theo các tác giả Pháp: A. Đoạn bụng; B. Đoạn cánh chậu ( từ

mào chậu đến lỗ chậu trên ); C. Đoạn chậu hông; D. Đoạn bàng quang.
II. Phân 2 đoạn theo các tác giả Anh – Mỹ: A’. Đoạn bụng; B’. Đoạn chậu hông;
1.1.1.1. Phân đoạn niệu quản và liên quan giải phẫu
Phân chia liên quan niệu quản, theo các tác giả Anh - Mỹ, niệu quản
chia làm 2 đoạn (Trịnh Văn minh - 2007) [22]
* Đoạn bụng (pars abdominalis): dài 12-15cm, đi từ bể thận tới eo trên
của xương chậu.
Niệu quản phải từ nguyên ủy nằm sau khúc II tá tràng; khi đi xuống ở
ngoài tĩnh mạch chủ dưới; tới gần lỗ chậu trên thì đi qua phía sau phần dưới
mạc treo tiểu tràng và đoạn tận của hồi tràng.
4
Niệu quản trái đi tới gần lỗ chậu trái qua phía sau đại tràng sigma và
mạc treo của nó nằm ở sau vách gian sigma. Niệu quản liên quan ở sau với cơ
thắt lưng to, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (dây thần kinh sinh dục đùi),
với các mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng (L2-L5). Phía trong bên phải
với tĩnh mạch chủ và bên trái với động mạch chủ.
Hình 1.3: Hệ tiết niệu
(Nguồn: Netter 2007 [73])
Bắt đầu khi đi qua cạnh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên
quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản thường bắt chéo động mạch
chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm trong đa số các trường hợp; bên phải
niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5cm. Cả 2
niệu quản đều cách đường giữa 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch. Động
mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức gò nhô độ 3,5cm ở bên phải và
5
Thận
Niệu quản
Động mạch chậu
Bàng quang
4,5cm ở bên trái. Tại đây niệu quản vắt qua động mạch, thường gây hẹp niệu

quản là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản. Muốn tìm niệu
quản thì tìm ở chỗ niệu quản bắt chéo động mạch nghĩa là ở 4,5cm cách gò
nhô hay đường giữa.
* Đoạn chậu (pars pelvica): dài 13-15cm, đoạn này niệu quản đi từ eo
trên của xương chậu, đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài
và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Đến nền chậu hông chỗ
gai ngồi thì nó vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang.
Hình 1.4: Niệu quản đoạn chậu hông nữ (Netter 2007) [73]
Liên quan của niệu quản đoạn ở thành sau ngoài chậu hông: niệu quản
nằm trước động mạch chậu trong; sau đó là tĩnh mạch chậu trong, dây thần
kinh thắt lưng cùng và khớp cùng chậu. Nó chạy trên mạc cơ bịt trong và lần
lượt bắt chéo động mạch rốn, thần kinh bịt, động mạch và tĩnh mạch bịt, động
mạch bàng quang dưới và động mạch trực tràng dưới. Đoạn đi ra trước và vào
trong để tới mặt sau bàng quang, liên quan có sự khác nhau giữa nam và nữ [3]:
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, nó bị ống dẫn tinh bắt
chéo ở trên và ở trước, từ ngoài vào trong. Sau đó, nó đi xuống ở trước đầu
6
Niệu quản
Động mạch chậu
Bàng quang
trên túi tinh, rồi xuyên chếch vào trong thành bàng quang ở góc ngoài tam
giác bàng quang. Ngoài ra còn hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú.
+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra phía trước âm đạo và mặt sau bàng quang
có liên quan với động mạch tử cung, cổ tử cung và vòm âm đạo: Khi qua phần
trong đáy dây chằng rộng niệu quản bị động mạch tử cung bắt chéo ở trên và ở
trước cách phía ngoài cổ tử cung độ 1,5cm (theo Đỗ Xuân Hợp, 1968).[12]
Niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào
trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành
bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược

nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm (khi
bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [12].
Sự phân chia trên có ý nghĩa cho việc chọn đường mổ thích hợp trực
tiếp vào đoạn niệu quản cần can thiệp, chọn tư thế bệnh nhân khi áp dụng
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn
phương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với từng vị trí. [22], [23]
- Dựa trên chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia niệu quản ra thành 3 đoạn
[3], [12], [14].
- Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa: từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ dưới của xương cùng
xuống bàng quang.
Trên thực tế lâm sàng, ứng dụng cho phẫu thuật nội soi hoặc lấy sỏi
ngược dòng qua nội soi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể, nhiều tác giả ứng dụng sự
phân chia niệu quản thành 2 đoạn:
- Đoạn niệu quản từ chỗ hẹp niệu quản bể thận đến chỗ niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gọi là đoạn niệu quản bụng hay niệu quản trên.
7
- Đoạn từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống bàng quang gọi là đoạn
niệu quản chậu hông hay niệu quản dưới.[21]
1.1.1.2. Mạch máu thần kinh niệu quản
Niệu quản được nuôi từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn niệu quản trên
do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản nhận các
nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu
chung, động mạch chậu trong, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch
thừng tinh hay buồng trứng, động mạch bàng quang, động mạch tử cung
Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc niệu quản tạo thành một mạng
lưới phong phú cung cấp máu cho niệu quản. [12],[14],[42]
Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch tương ứng như
tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận…

Bạch mạch cũng đi theo đường các động tĩnh mạch.
Hệ thần kinh chi phối n-iệu quản gồm các đám rối chứa đựng cả các sợi
giao cảm và đối giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ
đám rối thận, đám rối tinh, đám rối mạc treo tràng trên và đám rối mạc treo
tràng dưới, gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản và các
sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột tác động lên thành
niệu quản [55].
Thành niệu quản dày khoảng 1mm có cấu trúc gồm 3 lớp: [61]
- Lớp niêm mạc có cấu tạo cho phép niệu quản căng và xẹp trong khi
nhu động.
- Lớp áo cơ: Ở 2/3 trên của niệu quản cấu tạo gồm lớp dọc ở trong và
lớp vòng ở ngoài. Ở 1/3 dưới niệu quản có thêm một lớp cơ dọc ở ngoài và
lớp cơ dọc ở trong trở nên kém rõ. Ở đoạn xiên qua thành bàng quang, cơ
hoàn toàn hướng theo chiều dọc nên khi co cơ, lòng ống vẫn giữ thông
thoáng. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn [12],[42],[61],[67].
- Lớp áo ngoài: Lớp áo vỏ xơ bọc ngoài cùng, ở trên liên tiếp với lớp
bao xơ của thận ở đáy xoang thận và ở dưới hòa lẫn với thành bàng quang.
8
Hình 1.5. Niệu quản cắt ngang
(Nguồn: Campbell -Walsh Urology - 2007)[80]
1.1.2. Sinh lý niệu quản
- Hoạt động co bóp của niệu quản
Hình 1.6. Nhu động của niệu quản
(Nguồn: Campbell’s Urology, 1992 [100])
9


Hình 1.7. Sự di chuyển của giọt nước tiểu tại niệu quản
A. Bình thường, B. Giọt nước tiểu liền nhau, C. Niệu quản giãn trương lực
cơ thành niệu quản giảm dần(Campbell’s Urology,1992)[100]

Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể
thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành nhu động co bóp
đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái
xẹp. Nước tiểu xuống niệu quản, áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước
tiểu cao hơn áp lực bể thận, chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại ngăn
không cho nước tiểu trào ngược lại từ niệu quản lên thận và tiếp tục đẩy giọt
nước tiểu xuống dưới [15],[35].
Sau khi giọt nước di chuyển xuống dưới thì đoạn trên của niệu quản
xẹp lại. Trong khi nước tiểu từ đài thận dồn xuống, áp lực bể thận lại tăng,
tiếp tục đẩy nước tiểu xuống niệu quản, tạo thành giọt nước tiểu mới.
Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới
chỗ nối thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp
10
lực trong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng
quang. Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị
vượt quá áp lực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng
quang lên niệu quản [12],[15],[100].
- Trương lực cơ của niệu quản
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu
theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệu
quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống
tiết niệu. Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đường
tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản. Tần số co bóp của bể thận có
thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưng
nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của niệu
quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu
sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào
ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước
tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể

thận và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng
hơn. Các hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn
để đẩy nước tiểu. Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản
(sỏi niệu quản) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi bàng quang đã
hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thường.
Ngược lại, nếu vật cản tồn tại thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới
quá cao, nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động cơ thắt giữa các đoạn giảm,
trương lực cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì
trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành
niệu quản mất hẳn, niệu quản giãn to và mất trương lực [15], [35], [100].
11
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU
Cho đến nay đã có nhiều lý thuyết của nhiều tác giả trên thế giới nêu
lên sự hình thành sỏi tiết niệu như:
- Thuyết hạt nhân (nucleation and crystal formation): Mỗi viên sỏi tiết
niệu đều được hình thành nên từ một hạt nhân ban đầu, đó là các dị vật xuất
hiện trong hệ tiết niệu (những tế vào đường tiết niệu thoái hóa, tế bào mủ, xác
vi khuẩn, khối máu đông thoái giáng, dị vật sau phẫu thuật để lại nút chỉ khâu
không tiêu, mảnh cao su dẫn lưu đường tiết niệu sót lại ) Những dị vật đó là
những hạt nhân tạo cơ hội cho muối calci, phospho, magie bám vào kết lại
ngày càng lớn tạo thành viên sỏi.[81]
- Thuyết “Keo- tinh thể” (Inhibitiors and promoters of crystal growth):
Trong dịch thể, các chất keo (keo che chở) do tế bào niêm mạc đường tiết
niệu tiết ra như mucin, mucoprotein, acit nucleic và axit hyaluronic có tác
dụng ngăn chặn các tinh thể kết tụ. Do các chất keo luôn chuyển động, luôn
va chạm nhau và va chạm với các tinh thể làm cho các tinh thể chuyển động
không ngừng dẫn đến không có điều kiện để lắng đọng. Nước tiểu trong
đường tiết niệu có chứa các tinh thể như calci, cystin, axit uric các chất này
lại luôn có xu hướng kết tụ, lắng đọng để tạo sỏi nhưng do lưu tốc dòng nước
tiểu luôn chuyển động đồng thời các keo che chở cũng chuyển động không

ngừng va chạm với các tinh thể làm cho chúng chuyển động theo. Các chất
keo che chở giảm trong trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tăng
adrenalin, dùng nhiều corticoid, có dị vật trong đường tiết niệu là điều kiện
thuận lợi cho việc lắng đọng các tinh thể tạo ra sỏi tiết niệu.
Giả thuyết của Randall: Alexander Randall (1940) đã đưa ra kết quả
nghiên cứu qua 1000 thận tử thi có 19,6% trường hợp tồn tại các tinh thể
muối canxi ở niêm mạc các gai thận. Năm 1973, ông đã đưa ra lý thuyết về
những mảng vôi hóa ở biểu mô xoang thận (mảng tubulin) đó là sự lắng đọng
12
muối vôi vào những vết chợt loét sần sùi ở lớp biểu mô của các nhú thận.
Randall cho rằng niêm mạc nhú thận bình thường nhẵn nhụi thì không có hiện
tượng kết tụ. Khi viêm nhiễm nó trở nên sần sùi (mảng Randall) thì các tinh
thể dễ gắn vào và kết tụ thành sỏi. Những sỏi này cùng với thời gian lớn dần
lên. Những trường hợp sỏi bong ra khỏi nhú thận (gai thận) rơi vào các đài bể
thận, có nhu động, hoạt động mạnh làm cho sỏi di chuyển, nếu thoát ra khỏi
đài thận sỏi có thể xuống niệu quản (80% sỏi niệu quản là từ thận rơi xuống).
Trên đường di chuyển, sỏi có thể bị dừng lại ở niệu quản nếu có các yếu tố
thuận lợi như niệu quản bị viêm nhiễm, phù nề, gấp khúc, hẹp do chèn ép
Khi sỏi dừng lại, nó tiếp tục được bồi đắp lớn dần dần đến chít hẹp dần lòng
niệu quản mà hậu quả có thể gây tắc niệu quản dẫn đến ứ tắc nước tiểu và
xuất hiện những cơn đau quặn thận.
- Thuyết nhiễm khuẩn cho thấy nhiễm khuẩn niệu có sự tương quan
thuận với sự hình thành sỏi trong hệ tiết niệu. Nhiễm khuẩn tiết niệu tạo ra
nhiều tiểu thể (xác vi khuẩn, mảng hoại tử ) để trở thành hạt nhân hình thành
nên sỏi. Mặt khác, một số chủng vi khuẩn gây bệnh ở đường tiết niệu như
Proteus, Pseudomonas có khả năng phân hủy urê bởi men urease tạo ra các
gốc amoni, phosphate góp phần tạo điều kiện để hình thành sỏi tiết niệu.
Như vậy, mỗi lý thuyết đều nghiên cứu về mỗi khía cạnh sâu sắc và
làm sáng tỏ quá trình hình thành nên sỏi tiết niệu. Các lý thuyết cũng hỗ trợ,
bổ sung, kết hợp lại, góp phần giải thích về cơ chế hình thành sỏi [4],[30],[32]

1.3. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH SỎI TIẾT NIỆU
Nguyên nhân hình thành sỏi tiết niệu phải được xem như có sự tăng
nồng độ của một hay nhiều chất (các tinh thể) ở trong nước tiểu do yếu tố
bệnh lý toàn thân, gây rối loạn chức năng chuyển hóa của một số cơ quan
trong cơ thể hoặc do ứ đọng tại chỗ trên đường tiết niệu như có dị dạng về
giải phẫu hệ tiết niệu: hẹp khúc nối, bể thận - niệu quản, thận móng ngựa, túi
13
thừa niệu quản, túi thừa bàng quang, niệu đạo , cô đặc nước tiểu, nhiễm
khuẩn niệu, tạo điều kiện thuận lợi cho sự kết tinh thành sỏi.
Một số rối loạn chuyển hóa như:
- Tăng calci niệu: là sự bất thường về sinh lý nước tiểu làm tặng sự
bão hòa của các muối tạo sỏi và làm giảm các chất ức chế sự hình thành sỏi
trong nước tiểu.
+ Tăng calci niệu do hấp thu: việc tăng hấp thu calci tại ruột cũng có
thể là nguyên phát hay thứ phát khi 1,25 dihydroxyvitamin D3 tăng calci niệu
và tăng calci máu.
+ Tăng calci niệu do thận: Bình thường calci trong máu được tái hấp
thu lại sau khi đã đi qua màng lọc cầu thận. Khi chức năng tái hấp thu của
ống thận bị tổn thương, nồng độ calci sẽ tăng lên trong nước tiểu, Nhưng
nồng độ canxi trong máu vẫn giữ được do có sự tăng tiêu hủy xương và tăng
hấp thu ở ruột.
+ Việc làm tăng bão hòa calci dưới dạng cancium oxalate trong nước
tiểu có liên quan đến nồng độ oxalate niệu tăng cao (> 40mg/24h). Tăng
oxalate niệu cũng có thể là nguyên phát, thứ phát mắc phải hoặc do ăn uống
các loại thức ăn có chứa nhiều hàm lượng oxalate. Tăng oxalate niệu nguyên
phát có liên quan đến rối loạn về cấu trúc gen dẫn đến rối loạn và cản trở quá
trình chuyển hóa glyoxylate thành glycine làm tăng sự chuyển hóa glyoxylate
thành oxalate. Tăng oxalate niệu mắc phải gặp ở bệnh nhân có rối loạn việc hấp
thu tại ruột, nhất là sự rối loạn hấp thu lipit dẫn đến làm giảm phức hợp
calcium oxalate, tạo cơ hội tăng hấp thu oxalate tự do sẵn có. Các thức ăn như

nước hoa quả đóng hộp, cà phê, ca cao, chè là những loại có chứa hàm lượng
oxalate cao.
14
Ngoài ra còn kể đến nguyên nhân của bệnh cường tuyến giáp trạng, các
bệnh u hạt, bệnh gout, bệnh đa u tủy xương …
1.4. THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI TIẾT NIỆU
Để xác định thành phần hóa học của sỏi tiết niệu, người ta có thể sử
dụng các phương pháp như: phân tích nhiệt, phân tích bằng quang phổ hồng
ngoại; phân tích dựa vào các phản ứng hóa học. Theo Margaret S.Pearl (2007)
và cộng sự thì tỷ lệ sỏi phân tích dựa trên thành phần hóa học gồm: CaOx
(60%); Hydroxyapatite (20%); Brushite (20%); axit uric (7%) struvite (7%);
cystine (1-3%) [81].
- Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Khanh (1992) và cộng sự về thành phần
hóa học của sỏi niệu quản phân tích bằng quang phổ hồng ngoại 205 mẫu sỏi,
kết quả sỏi calci oxalate (58,17%); sỏi calci phosphat (5,2%); sỏi
hydroxyapatite (19,13%); sỏi axit uric và amoni urat (11,63%) sỏi amoni
magie phosphat (5,2%) sỏi cystin (0,75%).
Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu quy định màu sắc, độ cứng, độ
cản quang của sỏi. Xác định thành phần hóa học của sỏi có ý nghĩa quan trọng
trong điều trị và dự phòng sỏi.
- Sỏi calci oxalate (CaO) (70%) bao gồm: calci oxalate monohydrate
[Ca(COO)
2
H
2
O], calci oxalate dihydrate [Ca(COO)
2
2H
2
O] là loại sỏi cản

quang mạnh, rất rắn, có màu vàng hoặc đen, bề mặt lấm tấm nhiều gai.[52]
Sỏi calci phosphate (5-10%): Tricalcium phosphat [Ca(PO
4
)
2
], calci
hydrogen phosphat [Ca(PO
4
)
2
H
2
O] là sỏi cản quang có màu trắng ngà dễ vỡ
hơn sỏi calci oxalate nhưng thường sỏi calci chỉ hình thành dưới dạng kết hợp.
- Sỏi Amonium magnesium phosphat (5-15%) hay còn gọi là sỏi
Struvite [MgNH
4
(PO
4
)6H
2
O] là sỏi cản quang phát triển nhanh thành sỏi lớn
dạng san hô có màu trắng ngà.
15
- Sỏi axit uric (1-20%) là sỏi không cản quang, rắn nhẵn, có mầu nâu,
thường kết hợp với sỏi calci oxalate.
- Sỏi cystine (1-2%) là sỏi gần như không cản quang, rất rắn chúng
thường kết hợp với sỏi calci phosphat.
1.5. NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ SINH LÝ BỆNH CỦA ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
KHI CÓ SỎI NIỆU QUẢN

1.5.1. Kích thích cọ xát
Sỏi cọ xát vào niêm mạc đài bể thận, niệu quản, cũng như niêm mạc
đường tiết niệu nói chung, gây rách xước niêm mạc, chảy máu, đau đớn, co
thắt đường niệu. Quá trình này mạnh và kéo dài kết hợp với nhiễm khuẩn dẫn
tới viêm xơ, loét, hoại tử niêm mạc niệu quản, đài bể thận và nhu mô thận.
Sỏi tiết niệu, nhất là sỏi cứng, gai góc (sỏi oxalat, sỏi urat) có thể cọ
xát, cứa rạch vào tổ chức thận niệu quản, gây chảy máu kéo dài trong hệ tiết
niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn phát triển,
mặt khác sẽ khởi động cho quá trình phát triển xơ hóa ở nhu mô thận và ở
thành ống dẫn niệu. Hậu quả là ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận cũng
như làm hẹp dần đường dẫn niệu, càng làm nặng thêm tình trạng bế tắc.
1.5.2. Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu
Sỏi thận hay sỏi niệu quản là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn đường
dẫn niệu, đây là phương thức tác động phổ biến nhất, nguy hiểm nhất tới hình
thể và chức năng của thận. Sự đè ép tắc nghẽn của sỏi dẫn tới 4 hiện tượng:
Ứ đọng nước tiểu trên chỗ tắc tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm
khuẩn niệu.
Tăng áp lực trong đường tiểu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu của thận.
Nếu tắc đột ngột hoàn toàn, áp lực xoang thận tăng cao, làm tăng áp lực thủy
tĩnh ở bao Bowmann, do đó làm triệt tiêu áp lực lọc và thận sẽ ngừng bài tiết.
16
Trào ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khe
thận, dẫn tới viêm thận kẽ.
Giãn đài bể thận, đè ép vào nhu mô, phá hủy nhu mô thận (biến chứng
giãn đài bể thận) [28].
Khi sỏi ở những vị trí dễ gây ứ tắc (bể thận, niệu quản), tùy theo kích
thước và hình thể sỏi có thể gây nên ứ tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, cấp
tính hay mạn tính và gây tăng áp lực phía trên sỏi. Nếu hiện tượng tắc nghẽn
xảy ra ở hai bên hệ tiết niệu, bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng vô niệu do sỏi.
1.5.3. Nhiễm khuẩn niệu

Nhiễm khuẩn niệu là biến chứng thường gặp nhất trong bệnh lý sỏi tiết
niệu, ảnh hưởng nhiều đến chức năng thận và hệ tiết niệu khi có sỏi ở đường
tiết niệu là điều kiện thuận lợi để cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển gây
bệnh. Nhiễm khuẩn niệu sẽ gây phù nề, trợt loét và nặng nề hơn là đẩy nhanh
quá trình xơ hóa, hoại tử tổ chức thận và thành ống dẫn niệu làm tổn thương
đến chức năng và hình thể của thận và niệu quản. Các nhóm vi khuẩn gây
bệnh ở đường tiết niệu hay gặp gồm: E.coli, Proteus, Streptococus;
Corynebacterium mức độ gây ảnh hưởng của sỏi tiết niệu khác nhau tùy
thuộc vào kích thước, vị trí, số lượng, hình dạng và loại sỏi mà cơ thể gây
nên, ứ nước tiểu, viêm mủ, viêm thận kẽ, xơ hóa đài bể thận, niệu quản, phá
hủy chức năng thận, gây nhiễm độc đe dọa tính mạng người bệnh [31].
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN
Để chẩn đoán sỏi niệu quản, cần dựa vào tiền sử bệnh và các triệu chứng
lâm sàng: đau vùng thắt lưng, đái máu, đái mủ, đái sỏi, đái buốt, đái rắt Đồng
thời, các xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán
sỏi niệu quản và ảnh hưởng của sỏi niệu quản đến chức năng hệ tiết niệu [30],
[75].
1.6.1. Chẩn đoán sỏi niệu quản bằng siêu âm
17
Siêu âm chẩn đoán là phương pháp giúp phát hiện sỏi tiết niệu trong đó
có sỏi niệu quản. Lợi ích của phương pháp siêu âm là sóng âm không gây nên
ảnh hưởng nặng nề cho tổ chức so với tia X; đồng thời nó cho phép phát hiện
được sỏi cản quang và sỏi không cản quang. Siêu âm có thể đo được kích
thước sỏi. Ngày nay, việc sử dụng siêu âm doppler màu 4 chiều giúp cho xác
định sỏi tốt hơn, siêu âm còn cho phép đo được mức độ giãn của niệu quản,
đài, bể thận, kích thước thận một cách chính xác và thuận tiện, nhanh chóng,
dễ triển khai tại các cơ sở y tế.
1.6.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản bằng phương pháp chụp Xquang
Khi chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị (Plain Kidney-Ureter-
Bladder radiography-KUB), trên phim X quang, ta có thể xác định được kích

thước số lượng, mức độ cản quang và vị trí của sỏi niệu quản. Tuy nhiên,
những sỏi như calci oxalate, calci phosphat, struvite là loại cản quang, có
những loại như axit uric, cystine, không cản quang hoặc cản quang rất yếu thì
cần thiết lại phải áp dụng phương pháp khác.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intraveineuse-UIV) cho phép xác
định sỏi cản quang và không cản quang mức độ ảnh hưởng của sỏi do sự tắc
nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn ở niệu quản tới chức năng thận. Sự lưu
thông của niệu quản qua vị trí sỏi xuống phía dưới đặc biệt là sự bất thường
bẩm sinh của hệ tiết niệu nếu có [85].
Thông thường các phim chụp UIV được chụp sau khi tiêm thuốc cản
quang vào đường tĩnh mạch ở các phút thứ 5;10;20;30;45 hoặc thứ 60. Nếu
cần thiết đánh giá chức năng thận, cần chụp thêm các phim muộn sau vài giờ.
Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (Urétèropyélographie Rétrograde-
UPR) là phương pháp được áp dụng khi chụp UIV chưa xác định được sỏi ở
niệu quản với sỏi không cản quang hoặc đánh giá tình trạng niệu quản đoạn
18
dưới vị trí của sỏi. Tuy nhiên, ngày nay, nhờ có siêu âm hỗ trợ và các kỹ thuật
khác nên phương pháp này ít được sử dụng vì có xâm lấn.
Chụp cắt lớp vi tính (CT- scanner) là phương pháp giúp xác định được
sỏi cản quang và không cản quang, xác định được chức năng thận và các dị
dạng bẩm sinh của thận, niệu quản. Nhưng ở Việt Nam, đây còn là phương
pháp tốn kém và ít có giá trị trong chẩn đoán sỏi niệu quản nên ít được áp
dụng trên lâm sàng.
1.6.3. Chẩn đoán sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi niệu quản
ngược dòng
Đây là phương pháp dùng ống soi mềm với kích thước 8-12ch đặt qua
đường niệu đạo, vào bàng quang qua lỗ niệu quản đi lên quan sát được cả sỏi
cản quang và không cản quang. Tuy nhiên, phương pháp này ít được sử dụng
do yêu cầu về kỹ thuật cao nên khó triển khai và có thể tai biến.
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

1.7.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa được chỉ định cho những trường hợp sỏi nhỏ < 5mm,
đường tiết niệu dưới sỏi thông suốt, đủ rộng không bị tắc hẹp, chức năng thận
còn tốt. Trong những trường hợp này, sỏi thường xuống bàng quang trong
vòng 2 tuần và khoảng 80% không cần can thiệp gì ngoài điều trị nội khoa:
Thuốc giảm đau, giãn cơ trơn niệu quản (papaverin, alverin) ngoài ra có thể
dùng kim tiền thảo viên hoặc sắc nước để uống [5],[91].
Khi điều trị nội khoa, bệnh nhân phải uống đầy đủ nước, đảm bảo bài
tiết > 2,5 lít nước tiểu mỗi ngày (ở người lớn), vận động (đi lại, chạy nhảy).
Đây là biện pháp tích cực tác động lên tất cả các giai đoạn hình thành sỏi và
góp phần tống sỏi ra ngoài theo đường tự nhiên. Nhưng khó áp dụng cho
người cao tuổi.
19
Trên thực hành lâm sàng hiện nay rất khó xác định nguyên nhân tạo
sỏi và thành phần hóa học của sỏi cho tất cả các bệnh nhân để đưa ra biện
pháp điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên, nếu biết được một số nguyên nhân thì có
thể điều trị như:
Đối với sỏi calci: sỏi calci do tăng calci niệu, dùng lợi tiểu thiazid,
liều 25-50mg/ngày để tăng tái hấp thu calci ở ống thận ở người có calci niệu
cao và giảm hấp thu calci từ ruột, dùng kali citrat để ức chế kết tinh sỏi, nhất
là đối với người có citrat thấp trong nước tiểu. Những trường hợp sỏi calci
do tăng oxalat niệu cần uống nhiều nước và làm kiềm hoá nước tiểu, giảm
lượng oxalat ăn vào, điều hòa lượng calci để giảm khả năng bão hòa của tinh
thể oxalat calci bằng cách dùng calci carbonat viên 500mg x 2-3 viên/ngày
với bữa ăn, kèm thêm kalicitrat viên 450mg x 2-3 viên/ngày và magnesi
gluconat 0,5-1g/ngày.
Với trường hợp sỏi calci do giảm citrat niệu [90]: do citrat hình
thành một phức hợp hòa tan khi gắn với calci nên citrat là một tác nhân
dùng để điều trị sỏi calci với liều ban đầu kalicitrat 450mg x 2-3lần/ngày
và duy trì nồng độ citrat trong nước tiểu 2,4-5,1mmol/ngày. Những trường

hợp sỏi calci do toan hóa ống thận cần kiềm hóa nước tiểu, những trường
hợp sỏi calci do tăng axit uric niệu cần ăn uống tăng lượng nước và giảm
thành phân Purin trong chế độ ăn, có thể dùng thêm allopurinol 100-
300mg/ngày nếu có tăng axit uric máu. Với sỏi Struvit, bệnh nhân cần uống
nhiều nước và điều trị chống nhiễm khuẩn niệu nếu có, điều chỉnh pH nước
tiểu để tránh kiềm. Với sỏi cystin cần uống > 2,5 lít nước/ngày, kiềm hóa
nước tiểu bằng kalicitrat hoặc natribicarbonat 4-6 ngày chia 4 lần duy trì
pH trên 7,4 [5].
1.7.2. Điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật mở
20
Điều trị phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi được đặt ra khi sỏi đã gây tắc
niệu quản, ứ trệ đường tiết niệu, giãn đài- bể thận, ảnh hưởng tới chức năng
thận dẫn đến nhiều nguy cơ về sức khỏe của người bệnh.[19]
1.7.2.1. Chỉ định
- Đã điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn hoặc các phương pháp
khác không hiệu quả.
- Sỏi phức tạp: có nhiều viên sỏi, ở nhiều vị trí khác nhau.
- Sỏi quá lớn, đã có biến chứng như nhiễm khuẩn, ứ mủ thận.
- Sỏi niệu quản kết hợp với những bệnh niệu quản khác như: U niệu
quản, viêm lao, viêm dính, phình to niệu quản hoặc hẹp niệu quản cần phải
tạo hình bằng phẫu thuật mở [98]
- Những trường hợp có vết mổ cũ vùng có sỏi niệu quản cần phải thận
trọng [28].
1.7.2.2. Tai biến và biến chứng
Đây là phương pháp điều trị xâm hại nhiều dẫn đến các tai biến có thể gặp:
- Tai biến trong mổ:
+ Tổn thương rách phúc mạc do quá trình bóc tách bộc lộ niệu quản,
cần được phát hiện và xử lý đúng.
+ Tổn thương mạch máu và các tạng lân cận: những trường hợp có sẹo
mổ cũ ở niệu quản, mổ vào vùng tiểu khung nhất là khi bóc tách niệu quản

đoạn dưới có nhiều mạch máu và các tạng lân cận đan xen như đại tràng, tĩnh
mạch chủ dưới dễ gây tổn thương.
+ Sỏi di chuyển lên thận
- Biến chứng:
+ Biến chứng sớm: chảy máu (đây là biến chứng có thể gặp do chảy
máu niệu quản, khi đó bệnh nhân đái ra máu hoặc chảy máu khu vực vết mổ
21
qua dẫn lưu cạnh niệu quản); rò nước tiểu qua vết mổ; nhiễm khuẩn niệu hoặc
nhiễm khuẩn vết mổ.
+ Biến chứng muộn: hẹp niệu quản tại chỗ mở niệu quản lấy sỏi. Nó
tạo điều kiện cho sỏi tái phát do sai sót để lại dị vật chỉ khâu hoặc hẹp đường
niệu do sỏi nhỏ dừng lại khi trên đường di chuyển, lâu dài ảnh hưởng chức
năng thận.
1.7.3. Tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng
1.7.3.1. Vài nét về lịch sử
Nội soi niệu quản là sự phát triển của nội soi bàng quang lên niệu quản.
Năm 1912, Hugh Hampton Young đã đưa được máy soi bàng quang 9,5 Fr qua
niệu quản lên đến đài bể thận của một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có van
niệu đạo sau. Những năm tiếp theo, các dụng cụ nội soi niệu quản luôn được
cải tiến. Đến năm 1964, Victor F.Marshall soi niệu quản 1/3 dưới bằng ống soi
mềm có đường kính 3mm đưa qua một ống soi bàng quang 26F. Tiếp theo là
Takagi (1971) sử dụng ống soi mềm đường kính 2mm, có chiều dài 75cm [60],
[68].
Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước và cho ra
đời ống soi có kính thước nhỏ từ 6,9F đến 9,4F, ống soi bán cứng, giúp dễ
dàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương niệu quản,
bệnh nhân ít đau [1],[11],[51].
Nhờ sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ và ống soi mềm, kết hợp với khả
năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: Siêu âm, thủy điện lực,
laser cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ở bất kỳ vị trí nào của

niệu quản [13], [34], [89].
1.7.3.2. Chỉ định
22
Tán sỏi nội soi niệu quản là lựa chọn ưu tiên cho sỏi niệu quản đoạn
dưới. Đối với sỏi niệu quản đoạn trên, đặc biệt là sỏi bám dính vào niệu
quản hoặc thất bại khi tán sỏi ngoài cơ thể, thì tán sỏi niệu quản nội soi là
giải pháp tốt.[46]
- Sỏi niệu quản ở vị trí trên đoạn bắt chéo động mạch:
+ Kích thước sỏi < 1cm: tán sỏi nội soi khi không thực hiện được tán
sỏi ngoài cơ thể.
+ Kích thước sỏi > 1cm: tán sỏi nội soi được lựa chọn cùng các phương
pháp ít xâm hại khác như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da.
- Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới: tán sỏi nội soi được lựa chọn ưu tiên.
Không thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi khi tình trạng nhiễm khuẩn
tiết niệu cấp. Thận trọng những bệnh nhân dị dạng đường tiết niệu [1], [11],
[43].
1.7.3.3. Chống chỉ định
a) Chống chỉ định tuyệt đối
+ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị ổn định
+ Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đông máu, đang sử dụng một
số thuốc như Heparin, Aspirin…
+ Bệnh nhân có dị dạng, dị tật đường tiết niệu không đặt được máy để tán sỏi.
b) Chống chỉ định tương đối.
+ Bệnh nhân có hẹp niệu đạo, hẹp xơ lỗ niệu quản.
+ Bệnh nhân có u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
+ Bệnh nhân có các phẫu thuật cũ ở đường tiết niệu cùng bên.
1.7.3.4. Kết quả điều trị
23
Tỷ lệ tán sỏi niệu quản nội soi thành công phụ thuộc vào kích thước
sỏi, vị trí sỏi, trang thiết bị để tiến hành tán sỏi niệu quản nội soi và kinh

nghiệm tán sỏi nội soi của phẫu thuật viên [51],[74]. Những báo cáo đầu tiên
cho kết quả thành công từ 57 đến 95% (Epple và Reuter, 1985 Ghoneim và
El-Kappany, 1985). Tỷ lệ thành công từ 22 đến 60% sỏi niệu quản 1/3 trên,
36 đến 83% sỏi niệu quản 1/3 giữa và 84 đến 99% sỏi niệu quản dưới
(Hufman, 1988). Theo Blute (1988) trong tổng số 346 bệnh nhân thì tỷ lệ
thành công 95% sỏi niệu quản 1/3 dưới và 73% cho sỏi 1/3 giữa và trên.
Bagley (1990) báo cáo tỷ lệ thành công 62% trong số 77 bệnh nhân.(trích theo
Dương Văn Trung)[30]
Hiện nay có nhiều bệnh viện trong cả nước triển khai kỹ thuật tán sỏi
niệu quản qua nội soi. Lê Quang Hùng, Nguyễn Công Bình(2010) báo cáo kết
quả tán sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng kỹ thuật nội soi ngược dòng từ 12/2008
đến 4/2010 tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng cho 68 trường hợp; kết quả tốt
27,94%; khá 58,82%; không thành công 13,24%; có 7,35% sỏi di chuyển lên
thận ; 44,11% trường hợp bị tổn thương niêm mạc niệu quản [13]
1.7.3.5. Tai biến- biến chứng
- Thủng niệu quản và lạc đường có thể xảy ra trong khi đặt ống soi và
tán sỏi nội soi.
- Hẹp niệu quản là hậu quả của tổn thương niệu quản, thủng niệu quản.
- Tổn thương niệu quản do nhiệt khi tán sỏi .
- Lộn niệu quản là tai biến hiếm khi gặp nhưng nặng. Tai biến này có
thể xảy ra khi sỏi niệu quản ở đoạn trên, dùng rọ lôi sỏi to trong niệu quản ra.
- Chảy máu nặng ít gặp, đa số chỉ chảy máu ở mức độ nhẹ.
- Nhiễm khuẩn niệu.
1.7.4. Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản
24
1.7.4.1. Vài nét về lịch sử
Ngày nay phẫu thuật nội soi ổ bụng phát triển và đã trở thành kỹ thuật
được đánh giá cao trong lựa chọn phương pháp điều trị can thiệp ngoại khoa.
Đó là kết quả của quá trình phát triển từ đầu thế kỷ 19. Năm 1804 Bozzini đã
phát triển dụng cụ đầu tiên để chiếu sáng những khoang tối trong cơ thể sống

mà trước đó không nhìn thấy được. Những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu
thuật nội soi ổ bụng trong điều trị tiết niệu mới phát triển mạnh mẽ. Người
được coi là lần đầu tiên sử dụng nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản là
Wickham (1979) nhưng gặp nhiều khó khăn. Sau đó đến năm 1992, Gaur đã
đưa ra phương pháp tạo khoang sau phúc mạc bằng cách sử dụng ngón tay
găng cao su giúp cho phẫu thuật sau phúc mạc thao tác được thuận lợi. Từ đó,
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc được áp dụng trong điều trị các bệnh về thận,
niệu quản và ngày càng phát triển [6],[20],[80].
1.7.4.2. Chỉ định
Ngày nay, sự xuất hiện của nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu quản ít
sang chấn như lấy sỏi niệu quản qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi niệu quản
nội soi ngược dòng…thì chỉ định mở niệu quản lấy sỏi trong hoặc sau phúc
mạc được áp dụng trong các trường hợp như:
- Sỏi quá rắn như sỏi oxalat calci monohydrate, sỏi cystin, sỏi acid uric.
- Sỏi đã gây ứ tắc đường niệu hoặc đã có biến chứng như ứ nước thận.
- Sỏi to, gắn chặt vào niêm mạc niệu quản có chỉ định mở niệu quản lấy sỏi.
- Bệnh nhân đã được điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngoài cơ thể, lấy
sỏi niệu quản qua da hoặc lấy sỏi niệu quản nội soi ngược dòng thất bại .
1.7.4.3. Chống chỉ định
- Bệnh nhân không thể tiến hành gây mê toàn thân hoặc gây tê tuỷ sống.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định
25