Tải bản đầy đủ (.pdf) (72 trang)

nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy lithoclast

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (471.13 KB, 72 trang )

đặt vấn đề
Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp [34], chiếm khoảng 30 - 40%
bệnh lý đường tiết niệu [21],[29], trong đó sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai
sau sỏi thận [21].
Sỏi niệu quản 80% từ trên thận di chuyển xuống [1], sỏi có thể mét hay
nhiều viên ở các vị trí khác nhau, 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới của niệu
quản. Sỏi niệu quản gây cơn đau quặn thận bít tắc đường niệu phía trên vị trí
sỏi nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, nếu không điều trị kịp thời, giải
phóng sự bít tắc dẫn tới viêm nhiễm ứ nước, ứ mủ, suy thận có thể gây tử
vong cho bệnh nhân
Trước đây điều trị can thiệp sỏi niệu quản chủ yếu là phẫu thuật mở lấy
sỏi, Từ cuối thế kỷ20 trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sái Ýt gây
tổn thương cho bệnh nhân như: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – Extracoporeal
Shock Wave Lithotripsy), Tán sái qua da (Percutaneous nephrolithotripsy),
Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy),
Mổ nội soi lấy sỏi Laparoscopy…mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân
Tại Việt Nam cho đến nay có nhiều cơ sở y tế đã phát triển phương pháp
tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, với nhiều loại máy khác nhau như sóng
xung, Siêu âm, Laser , Và cũng đã có báo cáo về kết quả, nêu lên những ưu
điểm và nhược điểm của phương pháp điều trị này
Tại bệnh viện Thanh Nhàn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng được
thực hiện từ 11/ 2006
1
Để đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản trên máy Lithoclast, Chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi
ngược dòng trên máy Lithoclast tại bệnh viện Thanh Nhàn ”
Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội
soi ngược dòng trên máy Lithoclast tại bệnh viện Thanh Nhàn.
2. Nghiên cứu một sè yếu tố liên quan đến kết quả và tai biến của


tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng.

2
Chương 1
tổng quan
1.1. sơ lược giải phẫu và sinh lý của niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau
phóc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và Ðp sát vào thành bụng sau, niệu
quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt
chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng
quang. Niệu quản dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái
khoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04 – 05 mm, đường kính trong
khoảng 03-04 mm,


Hình 1.1: hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước của niệu quản
Nguồn trích từ Campbell-Walsh Urology (Fig 1-47)
3
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:[24]
* Đoạn bông: dài từ 09- 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây
thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của
đốt sống thắt lưng cuối cùng (L2-L5), Phía trong bên phải liên quan với tĩnh
mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản
xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục
* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt
chéo động mạch chậu ngoài duới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản

đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây niệu quản
vắt qua động mạch thường gây hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi
niệu quản
* Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy
chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền
chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên
quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần
kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, Phía trước liên quan khác nhau giữa nam
và nữ
+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau, ngoài ra còn có hệ thống mạch máu
tiểu khung rất phong phó
4
* Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo
hướng chếch từ trên xuống dưới và trong và ra trước, Niệu quản trước khi đổ
vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van
sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng
quang đầy
* Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển
từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản
2mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4mm, chỗ tiếp niệu quản bảng
quang, lỗ niệu quản 3- 4 mm.
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia
niệu quản ra thành 3 đoạn.
- Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ trên của xương cùng.

- Niệu quản đoạn giữa: từ bờ xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ dưới xương cùng xuống
bàng qua
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn
niệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản
nhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động
mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng
trứng, động mạch bàng quang… Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc
niệu quản tạo thành một mạng lưới phong phó cung cấp máu cho niệu quản.
- Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang,
tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên.
5
- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,
gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.
1.1.1.3. CÊu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 líp:
- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng
quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức
sợi sơ có khả năng so giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và
xẹp trong khi nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào
đoạn niệu quản trong thành bàng quang, và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ
nối với bể thận.
- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn
- Líp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở dưới
với bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một
số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.

1.1.2. Sinh lý niệu quản
1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản:
* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản:
Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực
hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Khi dòng chảy nước
tiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản đoạn trên,
và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế (electric activity) tại vị
trí chỗ nối bể thận niệu quả. Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ
về, áp lực trong bể thân tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo
thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quản
6
đang trong trạng thái xẹp. Áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước tiểu cao
hơn áp lực bể thận, và chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại để cho nước
tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận. Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên,
sự cản trở về hoạt động điện thế tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quản mất đi và
có sự phù hợp giữa điều hoà nhịp (pacemaker) và sự tăng cường co bóp của
niệu quản.
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản:
Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp của
niệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu
quản dưới. Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu quản,
như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn
cản nước tiểu khỏi trào ngược. Một nhu động khác cứ như thế, lại đưa tiếp
giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động
khoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1 phót .
Người ta đã đo được 2 loại áp lực trong lòng niệu quản khác nhau:
- Áp lực tĩnh của niệu quản khoảng từ 0 đến 5 cm H
2
O.
- Áp lực co bóp của niệu quản: Thay đổi từ 20 – 80 cm H

2
O, tần số từ
đến 6 lần/1 phót, tuỳ theo từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp của niệu
quản khác nhau tăng dần lên cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu
được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều:
Áp lực ở
- Bể thận : 15 cm nước
- Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H
2
O
- Đoạn chậu: 30 – 40 cm H
2
O
- Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H
2
O
* Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang:
7
Sãng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ
nối thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp lực
trong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang.
Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp
lực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu
quản.
1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản:
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu
theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệu
quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống
tiết niệu. Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đường
tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản. Tần số co bóp của bể thận có

thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưng
nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của niệu
quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu
sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào
ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước
tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
1.1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
1.1.3.1. Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản [14],29]
Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nên giãn bể thận. Trong những
tuần đầu, trọng lượng của thận tăng lên do phù nề tổ chức quanh thận và niệu
quản. Sau 4 đến 8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ của mô thận
nhiều hơn là phù nề trong thận. Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất hiện màu xanh
đen có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, và nhồi máu.
Khi niệu quản có sỏi bị tắc nghẽn không hoàn toàn sau 03- 10 ngày, lớp
đệm bị phá huỷ, lớp cơ phì đại, nếu tắc nghẽn dài ngày lớp cơ dày lên, dãn ra
8
rồi cuối cùng teo và xơ hoá, nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên ôm lấy sỏi,
niệu quản ở phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu động niệu quản giảm, phía trên
giãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết
niệu sảy ra. Tại thận Nephron lóc đầu bị giảm, sau đó bị phá huỷ nhanh
chóng, cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và xơ hoá từ tuỷ đến vỏ, nếu kéo dài
ống thận xẹp lại được thay thế bằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hoá,
thận teo nhá do vậy muốn ngăn ngừa tổn thương thận và niệu quản cần phải
sớm lấy sỏi ra sớm, trước khi có nhiễm khuẩn
Thận tắc nghẽn rất dÔ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm 4 giai đoạn
- Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe ( viêm nóng)
- Giai đoạn 2: viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị
tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất
nhỏ quanh èng thận.
- Giai đoạn3: những ổ áp xe rõ

- Giai đoạn 4: thận ứ mủ và bị phá huỷ hoàn toàn
Từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teo
thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt mỏng dần, tháp thận bị tổn thương,
có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành, cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng
1.1.3.2. Những biến đổi sinh lý đuờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản
Áp lực trong bể thận bình thường từ 6- 12 mmHg. Năm 1954, Risholm
đã làm tắc niệu quản thực nghiệm trên người bằng một catheter có bơm bóng,
đồng thời đo áp lực niệu quản trên chỗ tắc, kết quả cho thấy: trong vòng 10
phút đầu, áp lực niệu quản tăng từ 15 đến 49 mmHg. Sau 20 – 60 phút, áp lực
tăng cao từ 31 đến 77 mmHg. Trong cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản, áp
lực bể thận lên đến 50 – 70 mmHg.
Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tuỳ thuộc vào tắc bán
phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm thao nhiễm
9
khuẩn hay không. Tắc nghẽn của sỏi niệu quản gây tổn thương đường tiết
niệu qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn niệu quản tăng co bóp: Niệu quản kích thích tăng nhu động.
Giai đoạn giãn nở: Niệu quản giãn to, giảm chức năng thận.
Giai đoạn xơ hoá: Niệu quản bị phù nề và xơ hoá
* Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc niệu quản cấp tính:
Sau khi tắc niệu quản hoàn toàn 1,5 giờ đến 5 giờ dòng máu tới thận
giảm xuống do động mạch tiểu cầu thận co lại, nhưng áp lực niệu quản vẫn
tiếp tục tăng. Sau khi tắc niệu quản 5 giờ, động mạch trước cầu thận co lại nhiều
gây nên đồng thời vừa giảm dòng máu tới thận và giảm áp lực niệu quản, chức
năng lọc cầu thận giảm. Trong tắc niệu quản bán phần, vài giờ đầu sau tắc, vận
chuyển trong ống thận giảm, kéo theo tăng tái hấp thu nước dẫn đến giảm lượng
nước tiểu, tăng độ thẩm thấu, và nồng độ natri trong nước tiểu thấp.
* Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc niệu quản hoàn toàn mãn tính:
Dòng máu tới thận giảm xuống khi tắc niệu quản: Dòng máu tới thận
giảm do hai hệ thống hormon tham gia vào co mạch là renin Angiotension và

prostaglandin – thromboxan đã tăng cường hoạt động.
1.2. Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu
1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi .[29],[34]
Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước,
3% là protein, ngoài ra là các yếu tè vi lượng khác nh citrat, kim loại kiềm,
fluo…(Hodgkinson, 1969).
Các phương pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi nh: phương
pháp hồng ngoại, phương pháp laser màu xung (pulsed dye laser), phương
pháp phổ điện tử dạng chấm nhỏ (small – spot electron spectroscopy) .
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại: [1]
10
+ Calcium oxalate: Chiếm 85% các loại sỏi, dưới dạng có 2 phần tử
nước và một phần tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì
và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: Dưới dạng brushit hay apatit, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, dễ vì khi tán.
+ Ammonium – magnesium – phosphate: Gặp khoảng 5 – 15% các loại
sỏi, phát triển nhanh thành sái to, sái san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm
khuẩn gây nên, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men ureasa, chủ yếu là
Proteus, sau đó là Providentia, Klebsiella, Serratia, và Enterobacter. Chất
ureasa chuyển ure trong nước tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏi amoni magie
phospate, nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và việc điều trị gặp nhiều khó
khăn.
+ Acid uric: Chiếm 6%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam
giới, hay kết hợp với sỏi calcium oxalate, rất cứng.
+ Cystine: Chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu nh chỉ có
cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,
sỏi cứng, Ýt gặp ở Việt nam.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có

thể tiên lượng được mức độ rắn hay mềm của sỏi.
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu: [19],[21]
Cơ chế hình thành sỏi niệu quản cũng như sỏi thận là một bệnh chuyển
hoá mà quá trình hình thành sỏi rất phức tạp. Các thuyết hình thành sỏi tiết
niệu hiện nay người ta chia ra 4 học thuyết chính là:
+ Thông thường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng
của các tinh thể trong dung môi. ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh
thể, nÕu nồng độ các ion tăng đến mức báo hoà, đạt đến điểm gọi là “sản
11
phẩm hoà tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định
(metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion
tiếp tục tăng lên mức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”
(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất
ở giai đoạn không ổn định (unstable). Nhiệt độ và pH của môi trường tác
động lên các giai đoạn trên đây.
+ Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng nước tiểu ra ngoài cơ
thể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trường quá bão hoà. Trong các
nhân dị chất, phải kể đến hiện tượng “chồng xếp” (epitaxy) giữa 2 cấu trúc
tinh thể gần giống nhau. Khi phân tích thành phần sỏi, có thể phát hiện một số
thành phần hữu cơ thường có trong nước tiểu bình thường hay bị nhiÔm
khuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix). Nếu sỏi phát triển nhanh
hoặc bám được vào một vị trí ở đường tiết niệu trên, bệnh sỏi đã được hình
thành. Hiện tượng này dễ xảy ra khi có dị tật bẩm sinh hay mắc phải làm cản
trở lưu thông dòng nước tiểu.
+ Giả thuyết Randall (1936) nêu lên niêm mạc gai thận bình thương nhẵn
nhụi, khi bị viêm mạn tính trở lên sần sùi nên tinh thể dễ gắn kết tụ tạo sỏi.
+ Trong nước tiểu cũng có những chất “ức chế kết tinh sỏi”, bao gồm
magie, citrat, pyrophosphate, glycoprotein, mucopolysacarit, và một số vi
lương kim loại khác. Sự thiếu hụt các chất này trong nước tiểu tạo thuận lợi
cho quá trình tạo sỏi.

Sỏi niệu quản hầu hết là do từ thận di chuyển xuống (chiếm 80%), nó
có thể được bài tiết ra ngoài hay mắc lại niệu quản tuỳ thuộc vào kích thước
cuảe sỏi và sự lưu thông của niệu quản. Vị trí sỏi niệu quản có thể ở 1/3 trên,
1/3 giữa hay 1/3 dưới. Số lượng sỏi một hoặc nhiều viên có khi xếp thành
chuỗi trong niệu quản.
1.2.3. Yếu tố dịch tễ bệnh sỏi tiết niệu :[29]
12
Sỏi tiết niệu là một bệnh có liên quan đến các yếu tố dịch tễ (Andersen, 1973).
* Yếu tố di truyền:
Trong nghiên cứu của một số tác giả cho rằng sự hình thành sỏi tiết niệu
trên bệnh nhân có những thay đổi có tính di truyền, liên quan đến việc thiếu
hụt một số gien.
Bệnh nhiễm acid ống thận (Renal tubular acidosis, RTA) là một bệnh di
truyền, mà bệnh này có tỉ lệ mắc sỏi thận và vôi hoá thận cao.
Bệnh sái cystine có tính di truyền, xuất hiện trên bệnh nhân có kiểu gien
lặn đồng hợp tử. Bệnh gây nên bài tiết ra nước tiểu quá mức các acidamin:
cystine, ornithine, lysine, và arginine, nhưng chỉ có cystine là không hoà tan
trong nước tiểu tạo sỏi.
* Tuổi và giới:
Lứa tuổi xuất hiên bệnh nhiều nhất là 30 – 50 tuổi, Còn lứa tuổi mà bắt
đầu hình thành sỏi nhiều nhất là 20, sau đó giảm dần ở những lứa tuổi 30, 40
và 50. Theo kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh sỏi niệu tương
đương giữa nam và nữ. Có lý do được nói đến là do bệnh sỏi ở nam giới xuất
hiện triệu chứng thường rầm rộ hơn là nữ giới cho nên tỷ lệ phát hiện bệnh
nhiều hơn.
* Các dị dạng bÈm sinh:
Các dị dạng thường gặp như: hẹp chỗ nối niệu quản bê thận, phình to
niệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước
tiểu và nhiếm khuẩn.
* Địa lý, khí hậu:

Những vùng địa lý mắc tỷ lệ bệnh sỏi cao như: ở Mỹ là vùng tây bắc,
đông nam và vùng đất khô cằn tây nam, và các vùng Scandinavi, các nước
thuộc địa ttrung hải, phía bắc Ên độ và Pakisstan, bắc Australia, trung tâm
13
châu, một số vùng Trung quốc, bán đảo Malayan. Một số vùng địa lý có tỷ lệ
mắc bệnh thấp là: Nam Mỹ, hầu hết các nước châu Phi, những thổ dân
Australia…
Khí hậu nóng Èm theo màu làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện
tượng mất nước nhiều, Prine và cộng sự nghiên cứu vùng đông nam nước Mỹ
(1956) cho thấy tỷ bệnh cao nhất ở các tháng 7, 8, 9, do nhiệt độ lên cao.
* Chế độ ăn uống:
Uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion
giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi .
Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như:
Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…
* Nghề nghiệp:
Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi nhiều, nghề
hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao còng nguy
cơ sỏi niệu.
14
1.3. Chẩn đoán sỏi niệu quản
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của sọi niệu quản đa dạng, tuỳ theo vào vị trí của
sỏi các biến chứng do sỏi gây ra.
Cơn đau quặn thận là triệu chứng thường xuất hiện trong bệnh sỏi
đường tiết niệu trên. Nguyên nhân đau là do co thắt đường tiết niệu hay căng,
giãn niệu quản đài bÓ thận. Prostaglandin liên quan đến nguyên nhân gây cơn
đau quặn thận: Khi áp lực bể thận – đài thận tăng thận tiết ra prostaglandin E2
gây đau.[1],[14]
Ngoài ra có thể đái máu đại thể hay vi thể, sỏi niệu quản sát bàng quang

thường đái buốt, đái rắt. Đái đục khi sỏi gây biến chứng nhiễm khuẩn, viêm
đường tiết niệu trên.
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Chụp phim hệ tiết không chuẩn bị: Chụp phim hệ tiết niệu không
chuẩn bị được sử dụng từ năm 1896, là bước chẩn đoán hình ảnh thường qui
đầu tiên sỏi thận – niệu quản. Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng
được cho người có thai. Khoảng 90% sỏi cản quang trên phim, vì sỏi có chứa
calcium mật độ cản quang nhiều, chỉ với kích thước 1 – 2mm trên phim còng
có thể nhìn thấy trong khi đó đa phần sỏi là chứa calcium. Sái calcium
phosphate (apatite) cản quang nhất và có mật độ tia như mức độ cản quang
tương tự xương. Sái calcium oxalate cũng cản quang mạnh. Sái Magnesium
ammonium phosphate (struvite) Ýt cản quang hơn và có từng lớp lởm chởm
không đồng đều. Sỏi cystine mật độ cản quang Ýt vì có chứa sulfur, độ dày
khoảng 3-4 mm thì mới nhìn thấy được trên phim. Sỏi không cản quang, sái
acit uric chiếm khoảng 10%.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Chụp niệu đồ tĩnh mạch được Swick
thực hiện đầu tiên từ năm 1927, cho đến nay phương pháp này vẫn là một
15
phương pháp đơn giản và cơ bản để đánh giá chức năng bài tiết của thận. Nó
có giá trị đánh giá cấu trúc, hình thể bình thường và bất bình thường của các
đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, thông qua sự hiện hình của thuốc
cản quang ở từng bộ phận. Xác định được vị trí sỏi trong đường tiết niệu, phát
hiện những bất thường giải phẫu như giãn các đài thận, túi thừa đài thận, thận
đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản, và các bất thường khác mà nó có thể là
nguyên nhân hình thành nên sỏi niệu .[1],[13]
* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR): dễ dàng phát hiện sỏi
niệu quản không cản quang, phát hiện niệu quản bị gấp khúc, tắc niệu quản do
hẹp…
* Siêu âm hệ tiết niệu: xác định kích thước sỏi niệu quản và mức độ ứ
nước của thận và niệu quản.

Trong những trường hợp khó có thể phải kết hợp các phương pháp
chẩn đoán khác như: nội soi niệu quản chẩn đoán, chụp CT scanner, chụp
cộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ…
Nói chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp
x quang hệ tiết niệu.
1.3.3. Các biến chứng sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, nhiễm khuẩn
đường tiết niệu, và thường gây biến chứng sớm và rất nhanh đối với đường
tiết niệu trên
1.3.3.1. Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ (Intertitial pyelonephritis).
Sỏi niệu quản nằm lâu ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi gây viêm thận bể
thận. Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi
trước mổ chiếm 63,34%. Vi khuẩn thường gặp là E. Coli (Nguyễn Văn Xang,
1998) [18],[34].
16
Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt
mỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể. Viêm đài bể thận mãn, thể
trạng chung là suy sút, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều.
1.3.3.2. Ứ nước, ứ mủ thận (Hydronephrosis, pyonephrosis)
Sỏi niệu quản để lâu gây ứ đọng nước tiểu bên trên sỏi, thận giãn to,
chít hẹp niệu quản, đâu là một quá trình viêm – xơ niêm mạc, dưới niêm mạc
và cơ thành niệu quản. Theo Vanegas và Pautass có 79 thận ứ nước trong sè
171 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 46,37%. Đỗ Văn Thành (1997) có 36 thận to trong
sè 69 bệnh nhân. Lê Văn Vệ (1995) tỷ lệ thận to là 38,62%. Dương Văn Trung
(2004) nghiên cứu 1519 bệnh nhân có 44,70% thận ứ nước độ 3 do sái niệu
quản. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% thận ứ nước nặng trong 110
bệnh nhân sỏi niệu quản. Thận ứ nước hoặc ứ mủ 87% (Vũ Quỳnh Giao, 1997).
Sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước viêm nhiễm, ứ mủ thận, phá huỷ
nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng (Lê Ngọc Từ, 2002).
1.3.3.3. Vô niệu và thiểu niệu.

Chức năng thận bị ảnh hưởng do sỏi gây tắc niệu quản kết hợp viêm
nhiễm. Thường gặp sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc, sỏi niệu quản
2 bên, hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý. đây là biến chứng nặng,
khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu), hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu). Vũ
Quỳnh Giao (1997) vô niệu thiểu niệu do sỏi niệu quản 2 bên 41,66%.
1.3.3.4. Suy thận cấp và mãn.
Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóng
niệu quản kịp thời. Tắc niệu quản hoàn toàn cấp tinh, ứ đọng quá mức ở thận,
sỏi niệu quản là nguyên nhân gây phản xạ ngừng bài tiết của thân. Nhiễm
khuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy cơ suy
17
thận cấp và mãn. Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục của thận
khác nhau.
18
1.4. Các phương páp điều trị sỏi niệu quản
1.4.1. Điều trị nội khoa
Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực hoá phân tích, đã giúp con ngưòi hiểu
sâu hơn về các thành phần hoá học cấu tạo sỏi tiết niệu. Nhờ đó đã nghiên cứu
ra một số thuốc điều trị bệnh sỏi niệu bằng phương pháp nội khoa.
Điều trị nội khoa khi sỏi niệu quản có kích thước < 5 mm, thận không
bị ứ nước, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau.
Nguyên tắc chung là uống nhiều nước, lợi tiểu, đảm bảo lượng nước
tiểu > 1,5 lit/ ngày, chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu, dùng các thuốc giãn
cơ và giảm đau. Tuy nhiên cần theo dõi sát không nên điều trị kéo dài.
Sái urat có thể làm tan được bằng thuốc gây kiềm hoá nước tiểu, vì sỏi
urat có pH nước tiểu < 6, sử dụng natri bicarbonate liều 4 -10g/ giờ, muối citrate,
hoặc kali citrate (Foncitril 4000, hoặc Alcaphor). Sái struvite (magnesium
ammonium phosphate) do nhiễm khuẩn, nước tiểu bị kiềm hoá, điều trị chống
nhiễm khuẩn và làm toan hoá nước tiểu. Sỏi cystin dùng D -pénicillamine để
tăng độ hoà tan của cystine .

1.4.2. Điều trị can thiệp không phẫu thuật
1.4.2.1 Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể được Chaussy giới tiệu đầu tiên năm 1980 đã được
đánh giá là một thành tựu khoa học điều trị bệnh sỏi thận và niệu quản. Tán
sỏi ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp không xâm lấn, Ýt đau, sỏi được
tán vụn ra sau đó tự đào thải ra ngoài.
Sóng xung được phát ra tại tiêu điểm F1 của máy, và sóng được truyền
qua môi trường nước vào hội tụ tại tiêu điểm F2 là vị trí của viên sỏi trong cơ
thể, Sóng tạo nên một sức nén trên bề mặt sỏi, nếu sức căng của viên sỏi bị
vượt quá sức nén thì dẫn đến sỏi bị phá vỡ. Các mảnh sỏi vụn có thể nhỏ hơn
1 mm, và tự theo nước tiểu ra ngoài.
19
Chỉ định tán cho các loại sỏi thận và niệu quản có kích thước nhỏ ≤ 2
cm. Sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên tỷ lệ thành công cao hơn, sau đó đến vị trí
dưới, còn sỏi 1/3 giữa tỷ lệ thấp hơn. Tuy nhiên với những trường hợp phức
tạp thì cần phải can thiệp nội soi.
Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn đông
máu, thận mất chức năng, biến dạng về xương, cột sống, dị dạng đường tiết
niệu, bệnh nhân có u máu trong thận, nang thân, phình mạch thận, phình
mạch chủ
Tỷ lệ thành công phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần tạo
sỏi: sỏi cystin, sái canxi, oxalat monophydrat (Whewllit) là sỏi khó tán nhất,
tiếp theo là sỏi brushit và hydroxyapatit thường vỡ thành mảnh to, khó thoát
ra niệu quản, các loại sỏi còn lại có thể tán được nếu không quá lớn.
Sỏi niệu quản đoạn trên đạt hiệu quả 84% (sỏi kích thước < 1 cm) và
72% (sái > 1 cm). Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành công khoảng
81%. Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết quả
tốt 79,55%. Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng tỷ lệ hết sỏi 80% đối với sỏi niệu
quản đoạn trên. Lưu Huy Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thước nhỏ, tỷ
lệ thành công 86%.

Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại
tại niệu quản tạo một chuỗi sỏi vụn (steinsrass), có khi phải kết hợp với tán
sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra.
1.4.2.2. Lấy sỏi thận và niệu quản qua da
Lấy sỏi thận qua da lần đầu tiên được Fernstrom và Johnnson báo cáo
năm 1967. Sau đó, Smith cùng cộng sự (1979) cũng có báo cáo lấy sỏi thận và
niệu quản qua một đường hầm qua da. Cho đến nay trên thế giới lấy sỏi thận và
niệu quản qua da đã đóng một vai trò nhất định trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu.
20
Chỉ định đối với sỏi niệu quản đoạn trên có kích thước > 25mm. Tán
sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể, bất thường
giải phẫu như hẹp tắc niệu quản…
Đầu tiên là đặt ống thông niệu quản, bơm xanh methylen vào đài bể
thận tạo điều kiện thuận lợi cho chọc dò. Không cho sỏi vụn xuống niệu quản,
dùng kim chọc vào đài thận, luồn dây dẫn qua kim chọc dò vào tới đài bể thận
và xuống niệu quản, nong đường hầm, đặt ống nhựa Amplatz trong đường
hầm, đưa ống soi thận qua ống nhựa Amplatz, đồng thời đưa qua đó dụng cụ
tán sỏi niệu quản. Sỏi được phá ra các mảnh nhỏ và được gắp ra ngoài.
Biến chứng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và
mức độ phức tạp của sỏi, bao gồm: chảy máu chiếm tỷ lệ 5%, tổn thương do
chọc kim (thủng bể thận, thủng đại tràng, tổn thương màng phổi), nhiễm
khuẩn …
1.4.2.3. Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
* Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản :[30],[31]
Năm 1912, Hugh H. Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống
soi bàng quang cứng cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có valve niệu
đạo sau. Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng
tăng dẫn truyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ
dàng đưa ống soi lên đoạn niệu quản đoạn trên. Goodman (1977) và Lyon
(1978) công bố những công trình đầu tiên về soi chẩn doán 1/3 dưới niệu

quản cho phụ nữ bằng ống soi bàng quang trẻ em cỡ 9,5 F. Chiều dài ống soi
hạn chế đã không thể thực hiện soi niệu quản cho nam giới. Đến năm 1979,
Lyon cùng với Richard Wolf đã cho ra đời ống soi có chiều dài 23 cm, cỡ 13
đến 16 F, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cả nam và nữ. Sau đó Karl
Storz và Richard Wolf đã cho ra đời ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 9 – 11 F, bắt
21
đầu đánh dấu cho sù ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận hiện
đại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệu trên.
Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước và cho ra
đời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễ
dàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, Ýt tổn thương niệu quản,
bệnh nhân Ýt đau.
Trước đây, tán sỏi chỉ thực hiện cho những sỏi niệu quản có kích thước
nhỏ, vị trí 1/3 dưới. Nhờ sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ, và ống soi mềm,
kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: siêu
âm, thuỷ điện lực, laser cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ở
bất kì vị trí nào của niệu quản, tán sỏi nội soi niệu quản là lựa chọn ưu tiên
cho sỏi niệu quản 1/3 dưới.
* Sơ lược về cấu tạo của hệ thống nội soi ngược dòng can thiệp sỏi :
- Èng soi niệu quản
- Èng soi cứng (rigid ureteroscope): ống soi có kích thước từ 10,5 F đến
13 F, góc quan sát từ 0 đến 7 độ, chiều dài ống soi lên được đến bể thận.
- Èng soi bán cứng (semi – rigid ureteroscope): ống soi được cấu tạo
bằng các sợi quang học và vỏ của ống làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻ
cong nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Kích thước ống soi
thay đổi từ 6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống. Phần thân ống to dần từ 7,8 F đến
14,5 F. Có thể có kênh dụng cụ.
- Èng soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thước ống soi thay đổi từ
4,9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F đến 11F. Chiều
dài ống từ 54cm – 70cm. Đa số các ống mềm chỉ có một kênh thao tác 1,5 F

đến 4,5F.
Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 120
0
– 270
0
.
* Nguồn năng lượng tán sỏi
22
- Sãng thuỷ điện lực (Electro – Hydraulic, EHL): Được biết đến từ năm
1950 – 1960 bởi một kĩ sư người Nga chế ra máy urate.1, Nguyên lí của
phương pháp là sử dụng nguồn phát sóng thuỷ điện lực và điện cực đồng trục,
tạo ra xung động sóng thuỷ lực làm tán sỏi khi tiếp xúc trực tiếp điện cực vào
sỏi.
- Khí nén (Pneumatic): Công ty EMS (Electro Medical Systems)
của Thuỵ Sĩ đã sáng chế ra máy tán có tên Swiss Lithoclast. Nguyên lí của
máy là dùng áp lực hơi phát ra từ máy nén khi, tác động vào thanh kim loại,
đầu thanh kim loại rung lên tác động vào sỏi làm cho sỏi bị phá vỡ ra thành
các mảnh nhỏ.
- Electrokinetic – EKL (điện động lực): Nguyên lí giống như khí
nén, khi có dòng điện chạy qua gây nên dao động cuộn từ, làm cho thanh kim
loại rung lên va đập vào sỏi, sỏi vỡ vụn ra.
- Siêu âm (Ultrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóng
siêu âm làm cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào sỏi làm
cho sái tan vôn ra, mảnh sỏi vụn có thể được hút ra ngoài. Hạn chế là điện cực
bằng kim loại cứng không dùng được cho ống soi mềm, thời gian tán lâu .
Đầu dò phải tiếp xúc trực tiếp vào sỏi, để cho tán sỏi hiệu quả trong khi
tán nên cố định sỏi nằm trong rọ. Đầu rò có thể nóng lên trong lúc hoạt động
dễ gây tổn thương bỏng nhiệt niêm mạc niệu quản, vì vậy hút rửa lấy sỏi vụn
trong khi đồng thời có tác dụng làm mát đầu dò .
- Laser: Phương pháp sử dụng năng lượng laser tán sỏi, được giới

thiệu gần đây nhất. Điện cực nhỏ và mềm (từ 200 đến 320μ), có thể dùng cho
ống soi niệu quản mềm, rất tốt cho sỏi niệu quản cao và sỏi thận, an toàn cho
niệu quản, thời gian tán nhanh, tán được mọi sỏi. ánh sáng laser truyền qua
sợi thạch anh tới sỏi, năng lượng của laser được hấp thụ bởi nước ở bên trong
và trên bề mặt của viên sỏi. Khí plasma được hình thành trên bề mặt sỏi hấp
23
thụ ánh sáng laser truyền đến tới bề mặt sỏi và tạo nên sóng âm. Sóng này
vượt quá sức căng của sỏi và quá trình tán sỏi xảy ra, mọi loại sỏi đều có thể
tan, các mảnh sỏi vụn có thể < 0,5 mm. Tuy nhiên holmium laser cũng có thể
gây tổn thương thành niệu quản, theo nghiên cứu nó có thể gây bỏng thành
niệu quản sâu 0,5 mm, tuỳ theo cường độ năng lượng laser mà tổn thương
niệu quản nhiều hay Ýt.
Tán sỏi bằng laser tỷ lệ thành công cao, có thể tán được sỏi to. Trở ngại
lớn nhất của tán sỏi bằng laser chính là giá thành cao.
1.4.3. Điều trị can thiệp phẫu thuật
1.4.3.1. Phẫu thuật mở lấy sỏi
Từ năm 1882 Bardenheuer đã báo cáo mổ mở lấy sỏi niệu quản đoạn
trên đầu tiên. Trước đây mổ mở là phương pháp duy nhất điều trị sỏi tiết niệu
khi mà điều tri nội khoa thất bại. Nhưng khoảng 20 năm trở lại đây vị thế của
mổ mở lấy sỏi ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc của các kỹ
thuật can thiệp Ýt xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược
dòng, mổ nội soi lấy sỏi tuy nhiên cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò
hết sức to lớn khi mà các phương pháp khác thất bại hoặc có tai biến, biến
chứng
Chỉ định: Mổ mở lấy sỏi niệu quản là giải phap tình thế khi các phương
pháp can thiệp Ýt xâm lấn khác thất bại, hoặc tai biến, biến chứng
Trước khi lên bàn mổ phải chụp kiểm tra lại phim hệ tiết niệu không
chuẩn bị để đánh giá và so sánh với phim lúc trước
Tuỳ theo vị trí của sỏi mà tư thế bệnh nhân khác nhau, sỏi niệu quản
đoạn trên bệnh nhân thường nằm nghiêng hoặc sấp, đoạn dưới nằm ngửa

Nguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường niệu
1.4.3.2 Mổ nội soi lấy sỏi
Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn trên có 2 đường vào: Qua phúc mạc
và sau phúc mạc. Tuy nhiên qua đường sau phúc mạc ngày càng được lựa
chọn hơn
24
Wickham (1979) là người đầu tiên giới thiệu mổ nội soi lấy sỏi niệu
quản qua đường sau phúc mạc, sau đó Clayman , đặc biệt là Gaur (1992) phát
minh ra phương pháp bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc, đã tạo nên một
cuộc cách mạng kỹ thuật cho các nhà niệu khoa. Ưu điểm của phương pháp
của Gaur là dễ làm, cấu trúc giải phẫu vùng lưng rất quen với các phẫu thuật
viên tiết niệu. Dùng ngón tay có thể dễ dàng xác đinh được cực dưới thận và
niệu quản, cho phép đặt được bóng ở nơi cần đặt, có thể mở rộng đường rạch
da dưới sườn thành đường mổ kinh điển nếu phải chuyển mổ mở.
Về vị trí chỉ định mổ nội soi lấy sỏi niệu quản thưòng là ở đoạn 1/3
trên, tuỳ theo kinh nghiệm, ngày nay nhiều tác giả đã thực hiện đối với sỏi ở
vị trí thấp hơn.
Tỷ lệ thành công tuỳ theo các tác giả từ 85 – 98%, tuy nhiên chỉ thực
hiện khi các phương pháp Ýt xâm lấn khác không thực hiện được.
Tỷ lệ biến chứng chung từ của nhiều tác giả từ 9% - 12,9% bao gồm
chảy máu, tràn khí dưới da, nhiễm khuẩn, rò nước tiểu, hẹp niệu quản
1.4.4. Tình hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại việt
Nam
Từ năm 1992, bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng
phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi. Kết quả tán sỏi cho 129 bệnh nhân,
Đạt tỷ lệ thành công 75,9%, không thành công 24,1%. Bệnh viện đa khoa Cần
Thơ, Đàm Văn Cương báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng
phương pháp nội soi cho 50 bệnh nhân bằng máy tán sỏi Lithoclast thực hiện
từ năm 1998, đạt kết quả 62%. Năm 2002 Đàm Văn Cương đã nghiên cứu
điều trị sỏi niệu quản1/3 duới bằng phương pháp tán sỏi nội soi cho 70 bệnh

nhân, tỷ lệ thành công 74,4 %
Dương Văn Trung đã báo cáo kết quả tán sỏi cho 210 bệnh nhân thực
hiện từ năm 1999 tại bệnh viên Bưu Điện I Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công 89%
sau lần đầu
25

×