nghiên cứu giá trị của nội soi ruột non bóng đơn trong chẩn đoán bệnh lý ruột non

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi ruột non ra đời đẵ đánh dấu một bước tiến vượt bậc trong
lĩnh vực nội soi tiêu hóa. Nó đóng vai trò vô cùng quan trọng trong chẩn đoán
và điều trị bệnh lý tại ruột non đặc biệt là những bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa chưa tìm được nguyên nhân. Các kỹ thuật trước đó như chụp cắt lớp vi
tính, chụp mạch, chụp lưu thông ruột…đều mang lại rất ít kết quả. Đầu những
năm hai nghìn khởi đầu cho một quá trình phát triển liên tục của các kỹ thuật
trong nội soi tiêu hóa đó là sự ra đời của nội soi viên nang. Đây là một kỹ
thuật tương đối đơn giản trong thăm dò bệnh lý tại ruột non. Tuy nhiên nó lại
có nhược điểm mà không thể khắc phục được là khi phát hiện được bệnh lý
thì hoàn toàn không có khả năng can thiệp. Để khắc phục những hạn chế này
thì nội soi bóng kép ra đời. Nội soi ruột non bóng kép đã đánh dấu một bước
tiến quan trọng trong chẩn đoán và can thiệp bệnh lý tại ruột non. Nhiều thủ
thuật có thể được tiến hành như: sinh thiết, tiêm cầm máu, cắt polyp…Vì vậy
mà những năm gần đây nội soi ruột non bong kép đẵ trở thành phương pháp
được áp dụng thường quy cho chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của ruột non.
Bên cạnh những ưu điểm, nội soi bóng kép cũng bộc lộ một số hạn chế như
khâu chuẩn bị máy và thao tác kỹ thuật phức tạp do hệ thống soi có 2 bóng.
Một bóng gắn đầu máy soi, một bong gắn vào overtube. Nên khi thực hiện
thao tác kỹ thuật phải xử lý đồng thời việc bơm và hút hơi của cả 2 bóng.
Chính vì vậy mà thao tác trong quá trình thực hiện kỹ thuật đôi khi bị rối và
hiệu quả không cao. Để đơn giản hóa các thao tác trong quá trình soi thì máy
nội soi bóng đơn ra đời. Nó chỉ gồm một bóng gắn luôn tại đầu ống overtube.
Do vậy mà không mất nhiều thời gian cho chuẩn bị máy và thao tác kỹ thuật
2
cũng đơn giản hơn nhiều so với bóng kép trong khi vẫn đảm bảo được hiệu
quả của máy nội soi ruột non
Từ tháng 4/2010-nay khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Bạch mai
được trang bị máy nội soi ruột non bóng đơn của hãng Olympus để tiến hành
chẩn đoán và điều trị cho các bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý của ruột non.

Từ những giá trị của máy nội soi ruột non bóng đơn mang lại. Nội dung
mà chúng tôi muốn nghiên cứu là: "Nghiên cứu giá trị của nội soi ruột non
bóng đơn trong chẩn đoán bệnh lý ruột non" Với hai mục tiêu
1. Khảo sát mô hình bệnh lý ruột non qua nội soi ruột non bóng đơn
2. Đánh giá kỹ thuật nội soi ruột non bóng đơn.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ruột non
- Ruột non là phần ống tiêu hoá nằm giữa dạ dày và ruột già từ lỗ môn
vị đến van hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng gồm có 3 phần chính: tá
tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài ruột non trung bình là 6,5m, đường
kính nhỏ dần từ khúc ruột đầu đến khúc ruột cuối: tá tràng khoảng 4cm, hỗng
tràng khoảng 3cm và hồi tràng khoảng 2 đến 2,5cm.
- Ở phần này chỉ mô tả hỗng tràng và hồi tràng.
- Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại hình các quai ruột hình chữ U gọi là
khúc ruột, có từ 14-16 khúc, mỗi khúc dài từ 20-25cm, phần trên nằm ngang ở
bên trái, phần dưới nằm dọc ở bên phải ổ phúc mạc. Riêng đoạn cuối cùng
của ruột non dài khoảng 15cm chạy ngang vào manh tràng.
* Cấu tạo
Hỗng tràng và hồi tràng gồm có 5 lớp từ ngoài vào là:
1. Lớp thanh mạc
- Là lớp phúc mạc bao bọc quanh ruột non liên tiếp với 2 lá của mạc
treo. Như vậy nơi mạc treo dính vào ruột non sẽ không có phúc mạc che phủ,
đây là điểm yếu khi khâu nối ruột tận - tận.
2. Lớp dưới thanh mạc
- Rất mỏng lót dưới lớp thanh mạc.
3. Lớp cơ
Gồm có 2 tầng:
- Tầng cơ dọc, mỏng, ở ngoài.

- Tầng cơ vòng, dày, ở trong.
4. Lớp dưới niêm mạc
- Là tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
5. Lớp niêm mạc: Gồm có:
4
- Nếp vòng hay van tràng, có hình liềm chiếm 1/2 hay 2/3 chu vi ruột.
Nếp vòng cao khoảng 8mm dày 3mm, nếp vòng có nhiều ở đoạn đầu của hỗng
tràng, càng xuống dưới các nếp vòng nhỏ dần và không còn ở đoạn cuối hồi tràng.
Có khoảng 800 nếp vòng, các nếp vòng làm tăng diện tích hấp thu của ruột non.
- Mao tràng: Có ở trên bề mặt của niêm mạc ruột non, mao tràng cao
từ 0,5 –1mm. Mao tràng có nhiệm vụ hấp thu các dưỡng trấp.
- Các nang bạch huyết gồm có:
+ Nang bạch huyết đơn độc: nằm ở tấm dưới niêm mạc ruột.
+ Nang bạch huyết chùm: nằm trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc,
có ở hồi tràng, nhiều nhất ở đoạn cuối, mỗi nang hình bầu dục dài 1,2 -
7,5cm, rộng từ 1 - 2,5cm.
- Các tuyến ruột: Có ở trên suốt chiều dài của ruột non nằm ở lớp niêm
mạc ruột tiết ra dịch tràng.
Hình 1. Cấu tạo của hỗng tràng và hồi tràng
1. Mạc treo ruột; 2. Lớp thanh mạc; 3. Lớp dưới thanh mạch ; 4. Lớp cơ dọc
5. Lớp cơ vòng ; 6. Lớp dưới niêm mạc; 7. Nang bạch huyết đơn độc
8. Niêm mạc
5
1.2. Sinh lý tiêu hóa ở ruột non
- Ruột non có chức năng hoàn tất quá trình tiêu hóa thức ăn, vì vậy nó
đóng vai trò tiêu hoá quan trọng nhất.
- Đặc điểm cấu tạo của ruột non rất thuận lợi cho quá trình tiêu hóa:
- Là đoạn dài nhất của ống tiêu hóa.
- Có nhiều loại dịch tiêu hóa đổ vào, hệ thống enzym rất phong phú có
khả năng phân giải tất cả thức ăn thành dạng có thể hấp thu được.

- Để hoàn tất quá trình tiêu hóa, ruột non có các hoạt động chức năng sau:
1.2.1. Hoạt động cơ học của ruột non
Ruột non có 4 hình thức hoạt động cơ học:
- Co thắt
Có tác dụng chia nhũ trấp thành từng mẩu ngắn để dễ ngấm dịch tiêu hóa.
- Cử động quả lắc
Có tác dụng trộn đều nhũ trấp với dịch tiêu hóa để tăng tốc độ tiêu hóa.
- Nhu động
Là những làn sóng co bóp lan từ đoạn đầu đến cuối ruột non, có tác
dụng đẩy thức ăn di chuyển trong ruột.Khi bị tắc ruột (khối u, giun, xoắn
ruột ), để đẩy nhũ trấp đi qua được chỗ tắc, nhu động tăng lên rất mạnh gây
ra triệu chứng đau bụng từng cơn và xuất hiện dấu hiệu rắn bò (dấu Koenig),
một dấu hiệu để chẩn đoán tắc ruột.
- Phản nhu động
Là những làn sóng co bóp ngược chiều với nhu động nhưng xuất hiện
thưa và yếu hơn nhu động.
Phản nhu động có tác dụng phối hợp với nhu động làm chậm sự di
chuyển của nhũ trấp để quá trình tiêu hóa và hấp thu triệt để hơn.
6
1.2.2. Hoạt động bài tiết dịch ở ruột non
Dịch tiêu hóa ở ruột non rất phong phú vì được tiết ra từ 3 nơi: tụy, mật
và ruột non.
- Bài tiết dịch tụy
Dịch tụy là sản phẩm của tụy ngoại tiết. Sau khi bài tiết, dịch tụy theo
các ống tụy (Wirsung và Santorini) đổ vào tá tràng.
Số lượng khoảng 1 - 1,5 lít/24 giờ
Dịch tụy là chất lỏng trong suốt, không mầu, có pH kiềm nhất trong các
dịch tiêu hóa (khoảng 7,8 - 8,5). Gồm các thành phần sau:
Nhóm enzym tiêu hóa protid:
Nhóm enzym tiêu hóa lipid:

Nhóm enzym tiêu hóa glucid:
- Bài tiết mật
Mật là sản phẩm bài tiết của gan. Sau khi sản xuất ra, mật được đưa
xuống chứa ở túi mật và cô đặc lại. Khi cần thiết, túi mật sẽ co bóp tống mật
xuống ruột. Số lượng dịch mật khoảng 0,5 lít/24 giờ.
Mật là chất lỏng trong suốt, màu xanh hoặc vàng, pH hơi kiềm (khoảng
7 -7,7), gồm các thành phần chính sau:
Muối mật, Cholesterol, Sắc tố mật:
- Bài tiết dịch ruột
Do các tế bào niêm mạc ruột và các tuyến nằm ngay trên thành ruột bài tiết:
Tuyến Brunner: bài tiết chất nhầy và HCO3
Tuyến Liberkuhn: bài tiết nước.
Tế bào niêm mạc: bài tiết enzym.
Như vậy, các tế bào niêm mạc ruột non đóng vai trò quan trọng trong
việc bài tiết dịch ruột còn các tuyến ruột chỉ bài tiết các chất phụ.
Số lượng dịch ruột khoảng 2 - 3 lít/24 giờ .
7
Thành phần và tác dụng của dịch ruột:
Nhóm enzym tiêu hóa protid:
Nhóm enzym tiêu hóa glucid:
Lipase dịch ruột:
1.2.3. Hấp thu ở ruột non
- Quá trình hấp thu ở ruột non đóng vai trò rất quan trọng. Hầu hết các
chất cần thiết cho cơ thể (sản phẩm tiêu hóa, nước, điện giải, thuốc) đều được
đưa từ lòng ống tiêu hóa vào máu qua ruột non. Sở dĩ như vậy là nhờ ruột non
có những đặc điểm cấu tạo rất thuận lợi cho sự hấp thu:
- Ruột non rất dài, khoảng 3 m. Niêm mạc có nhiều nếp gấp, nhiều
nhung mao và vi nhung mao tạo nên diềm bàn chải có diện tích tiếp xúc rất
lớn, khoảng 300 m2. Bên trong nhung mao có hệ thống mạch máu, bạch
huyết và thần kinh rất thuận lợi cho sự hấp thu

- Tế bào niêm mạc ruột non chứa nhiều yếu tố cần thiết cho sự hấp thu
vật chất qua màng như: enzym, chất tải, năng lượng
- Tất cả thức ăn khi xuống đến ruột non đều được phân giải thành
những sản phẩm có thể hấp thu được
2.3. Bệnh lý ruột non
Các loại bệnh chính của ruột non là viêm và các rối loạn đưa đến kém
hấp thu. Tắc ruột non cũng là biến chứng thường gặp khi có bệnh vì lòng ruột
hẹp. Khác với dạ dày và đại tràng, ruột non rất hiếm có u nguyên phát.
2.3.1. Dị tật bẩm sinh
2.3.1.1. Bít và hẹp ruột non bẩm sinh
- Ruột non có thể bị bít ở một đoạn làm cho lòng ruột không thông
suốt. Có khi 2 đoạn ruột trên và dưới chỉ được nối với nhau bằng một đoạn
mô sợi cứng.
- Ruột non cũng có thể bị hẹp ít hay nhiều gây tắc ruột nhẹ hay nặng.
8
- Bít và hẹp ruột non có thể có ở ruột hay nhiều chỗ trong bất kỳ nơi
nào của hỗng tràng và hồi tràng. Bệnh có thể có kèm với các dị tật khác.
2.3.1.2.Túi thừa của tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng
- Trong vách của hồi tràng và hỗng tràng, nơi các mạch máu và dây
thần kinh đi vào, có những điểm yếu, ở đó niêm mạc và lớp dưới niêm mạc có
thể sa vào mạc nối tạo thành túi thừa.
- Dưới kính hiển vi, lớp cơ của túi thừa bị mất hoặc bị mỏng, chỉ còn
lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.
- Túi thừa Meckel
Có vị trí ở vách, phần không có mạc treo, của đoạn cuối hồi tràng, cách
van hồi manh tràng từ vài cm đến 30cm, có cấu tạo gồm tất cả các lớp của ruột
non. Thường được lót bởi niêm mạc ruột non, nhưng trong 25% các trường hợp
được lót bởi niêm mạc dạ dày có hoặc không có kèm theo mô tụy tạng.
2.3.2. Các bệnh ruột do viêm
2.3.2.1 Viêm ruột do vi khuẩn

- Vi khuẩn vào ruột qua thức ăn bị nhiễm. Có nhiều loại vi khuẩn như
Clostridium botulinum, tụ cầu khuẩn vàng, Campylobacter jejuni, Escherichia
coli, Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Mycobacterium
tuberculosis. Đặc biệt ở vùng hậu môn trực tràng thì có thể do các vi khuẩn
Treponema pallidum, lậu cầu khuẩn hoặc Chlamydia hoặc virus Herpes
simplex, lây truyền qua đường sinh dục.
- Tổn thương tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh. Tổn thương đại thể có
thể từ sung huyết phù ở niêm mạc cho đến phì đại các mô limphô, đến loét
sâu. Đôi khi có màng giả.
- Hình thái vi thể khác nhau tùy loại vi khuẩn nhưng đều là phản ứng
viêm cấp hoặc mạn tính. Vi khuẩn lao tạo tổn thương nang lao. Vi khuẩn
Salmonella tạo phản ứng của các thực bào một nhân, tăng sản mô limphô, đôi
9
khi có các hồng cầu bị thực bào. Vi khuẩn Campylobacter tạo viêm loét dạng
mô hạt.
- Để chẩn đoán loại vi khuẩn gây bệnh cần phải cấy phân hoặc cấy mô bệnh.
2.3.2.2. Bệnh lao ruột
- Trong lao ruột, dù tiên phát hay thứ phát, vi khuẩn lao vào ruột chủ
yếu bằng đường tiêu hoá do ăn uống (lao ruột tiên phát) hoặc do nuốt phải vi
khuẩn lao (lao ruột thứ phát). Ngoài ra vi khuẩn có thể nhập vào bằng đường
mật, đường máu (trong lao kê) hoặc do tiếp cận (thứ phát sau lao phúc mạc,
sau lao phần phụ) . Tuy vậy, khả năng đột nhập của vi khuẩn lao bằng đường
tiêu hoá vào niêm mạc ruột phụ thuộc vào nhiều yếu tố như số lượng và độc
tính của BK
- Đoạn ruột bị lao thường là hồi – manh tràng (85 – 90% trường hợp)
và khỏi phát bằng những hạt lao, củ lao phát triển dần vào lớp dưới niêm mạc;
các thương tổn này dần dần bã đậu hoá và vỡ ra gây thành những ổ loét rộng
trên niêm mạc ruột. Song song với quá trình phá hủy đó của bệnh lao, còn có
quá trình tái tạo: sự tăng sản 6ỏ chức liên kết và cơ để dần dần đưa đến cá
thương tổn xơ hoá.

- Tuỳ theo quá trình phá hủy hay quá trình tái tạo chiếm ưu thế, lao ruột
có các thể: lao hồi – manh tràng thể loét; lao xơ manh tràng, thường thể hiện
dưới dạng u; lao xơ hồi tràng đoạn cuối thường thể hiện dưới dạng hẹp ruột
và các thể phối hợp.
- Triệu chứng cơ năng chủ yếu là các biểu hiện bệnh lí đường ru6ọt:
thức ăn, buồn nôn, thường được bệnh nhân, có khi thầy thuốc dễ cho là bệnh
lao phổi sẵn có, nếu không thêm các triệu chứng tiêu hoá khác. Đau bụng,
thường đau nhiều hơn ở hố chậu phải. rối loạn đại tiện thông thường là ỉa
chảy kéo dài, có thể kém theo ỉa máu. Một số trường hợp lại bị táo bón hoặc
xen lẫn ỉa chảy với táo bón. Đầy hơi và hơi sôi bụng khu trú ở vùng hố chậu
10
phải. triệu chứng toàn thân: súc cân và mệt mõi mặt dù bệnh lao phổi tiến
triển tốt, có thể vẫn có sốt nhẹ về chiều như triệu chứng bệnh lao nói chung.
- Triệu chứng thực thể tùy từng thể bệnh mà có biểu hiện khác nhau.
triệu chứng thực thể đơn độc trong lao hồi – manh tràng thể loét.
- Triệu chứng cận lâm sàng bao gồm các hiện tượng sau. Tăng lympho bào
trong công thức máu và tốc độ lắng máu tăng chỉ có một giá trị tương đối và chủ
yếu chỉ đánh giá sự tiến triển của bệnh sau khi đã xác định được là lao ruột
- các xét nghiệm đặc hiệu về lao chỉ có giá nếu phản ứng Mantoux
dương tính
Các phương pháp nội soi có thể nhận thấy ở niêm mạc manh tràng, các hạt kê
trắng rải rác điều trên niêm mạc hoặc những ổ loét nông, bờ mỏng và tím bẩn,
có thể chảy máu ở bờ hoặc đáy ổ loét. Hoặc một khối u, chắc, mặt không đều,
thâm nhập hết vùng manh tràng, thường làm hẹp khá nhiều manh tràng,
không thể đưa ống soi lọt qua được.
2.3.3. Viêm ruột không do vi khuẩn
2.3.3.1 Viêm do virus
- Một số loại virus là nguyên nhân của viêm dạ dày-ruột cấp tính. Các
tác nhân giống Parvovirus gây bệnh ở người lớn. Các tác nhân giống
Retrovirus gây bệnh ở trẻ em. Gần đây hơn, Rotavirus gây bệnh tiêu chảy đặc

biệt là ở trẻ nhỏ.
- Tổn thương gồm: các nhung mao ruột non bị ngắn lại kèm thấm nhập
bạch cầu đa nhân và đơn nhân ở lớp mô đệm niêm mạc. Các tế bào hấp thu bề
mặt, bị biến đổi như có không bào, bị mất hay bị ngắn các vi nhung mao, bị ứ
đọng nhiều lysosome.
2.3.3.2 Viêm do vi nấm
- Hầu hết các trường hợp là hậu quả của tình trạng nhiễm vi nấm vào
máu ở những bệnh nhân yếu sức sau một số bệnh nặng. Ở những người dùng
11
thuốc kháng sinh lâu ngày, ruột dễ bị viêm do vi nấm Candida albicans. Dù là
bệnh nào, tổn thương, có ở ruột non và đại tràng, gồm xung huyết, phù, hoại
tử nông, loét sâu, đôi khi có màng giả.
2.3.3.3 Bệnh Crohn
- Còn có tên là viêm ruột non vùng, có một số đặc tính chung với bệnh
viêm loét đại tràng. Dù 2 bệnh có một số điểm chung nhưng người ta phân
loại dựa vào các đặc tính lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh. Giới nam và
nữ mắc bệnh ngang nhau tuy nhiên bệnh viêm loét đại tràng có ở nữ giới
nhiều hơn. Tuổi nào cũng có thể mắc bệnh, nhưng tần xuất xuất hiện cao nhất
là ở người trẻ, khoảng 20-30 tuổi.
- Hiện nay chưa rõ. Gần đây nhất, người ta lưu ý đến các cơ chế gây
bệnh qua trung gian miễn dịch.
- Biểu hiện lâm sàng của cả 2 bệnh có thể khởi phát cấp tính hoặc
không rõ ràng, có thể diễn tiến bất thường khi nặng lên khi tự lui bệnh với
tiêu chảy và xuất huyết đại trực tràng.
- Hình thái tổn thương có thể có ở bất kỳ chỗ nào của dạ dày và ruột,
dù hầu hết là ở phần cuối của hồi tràng, thường lan rộng đến manh tràng, đôi
khi đến kết tràng lên. Trong 1/2 các trường hợp, nhiều vùng tổn thương có
cùng lúc trên nhiều đoạn ruột non và đại tràng, tạo thành những vùng bị bệnh
xen lẫn những vùng bình thường. Ở đại tràng, các tổn thương có thể chỉ có
từng đoạn nhưng có thể chiếm toàn bộ đại tràng.

- Tổn thương ở hậu môn thường đi kèm và có thể là biểu hiện đầu tiên
của bệnh.
- Tổn thương đại thể là viêm không đặc hiệu, giống như viêm hạt. Bề
mặt niêm mạc ruột có dạng cục đỏ rải rác như đá cuội, với những vết loét dài
ngoằn ngoèo. Cả vách ruột bị dày lên. Niêm mạc thì có thấm nhập viêm, chủ
yếu là lympho bào và tương bào. Lớp dưới niêm mạc và dưới thanh mạc thì bị
hóa sợi, lớp cơ thì bị phì đại.
12
- Các biến chứng trong và ngoài ruột đều có thể có ở 2 bệnh.
- Tắc ruột do hẹp hay do dính, lỗ dò, thủng ruột thường thấy trong
bệnh Crohn hơn trong viêm loét đại tràng.
- Phình ruột cấp nhiễm độc đưa đến thủng ruột hiếm thấy trong bệnh
Crohn, nhưng thường thấy hơn trong viêm loét đại tràng.
- Carcinom cũng là biến chứng của viêm loét đại tràng, có trong 3-5%
các bệnh nhân bị bệnh lâu ngày. Loại ung thư này thường có nhiều ổ giống
nhau, thường xâm nhập và là loại có biệt hoá rõ.
2.3.4. U của ruột non
U của ruột non, u lành và ung thư, rất hiếm gặp. Vấn đề này còn là điều
bí ẩn của y học. Dù ruột non chiếm 75% chiều dài toàn bộ ống tiêu hóa, các u
của ruột non chỉ chiếm 3 đến 6% các u ống tiêu hóa.
2.3.4.1 U lành ruột non
- Hầu hết được phát hiện khi mổ tử thi hoặc tình cờ khi chụp X quang
ruột non vì bệnh khác.
- Đôi khi, những u lớn có thể gây tắc ruột một phần hoặc không liên
tục, xuất huyết, lồng, hoặc xoắn ruột. Thường có nhất là u cơ trơn. Sau đó, lần
lượt là u mỡ, u tuyến, u mạch máu và u sợi. Các u này đều có hình thái giống
ở các nơi khác. Chỉ có các polyp tuyến thì có các đặc điểm riêng.
- Polyp tuyến có thể đơn độc hoặc nhiều cục, thường nhất là ở tá tràng
và hồi tràng. Về hình thái, chúng giống như các u tuyến dạ dày và đại tràng,
có thể có cuống hoặc không có cuống (dạng u tuyến dạng nhánh: villous

adenoma). Các u tuyến to hơn, đặc biệt là loại giống như ở đại tràng (loại u
tuyến dạng nhánh) có thể dễ trở thành carcinom (hơn 50% các trường hợp).
Các pôlíp có cuống có thể có ở ruột non của những bệnh nhân bị hội chứng
Peutz-Jeghers và bệnh đa polyp gia đình.
- Đối với các polyp ở thực quản, dạ dày, đại tràng, trực tràng thường
được phát hiện dễ dàng và chính xác nhờ nội soi. Chỉ định cắt polyp qua nội
13
soi đề phòng các biến chứng chảy máu và ung thư là cần thiết, thủ thuật thực
hiện đơn giản, an toàn.
- Đối với polyp của ruột non trước khi có máy nội soi việc chẩn đoán
và điều trị trở nên rất khó khăn do ống nội soi dạ dày không thể đưa xuống
đến ruột non. Chụp X quang ruột non và chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện
được polyp, nhưng thường bỏ sót với đơn polyp và polyp kích thước nhỏ.
Ngày nay với sự phát triển của máy nội soi ruột non bóng đơn và bóng kép thì
việc phát hiện và điều trị cắt polyp rất dễ dàng. Hay kết hợp giữa phẫu thuật
mở ổ bụng và đưa ống nội soi mềm qua đường dạ dày xuống ruột non để tìm
và cắt polyp là phương pháp mang lại hiệu quả nhất với những trường hợp
nhiều polyp to
2.3.4.2.Ung thư ruột non
Hơn phân nửa các ung thư ruột non có ở hồi tràng.
Hai loại có xuất độ cao nhất là u tế bào nội tiết (u tế bào ưa bạc) và
lympho. Tiếp đến là carcinom tuyến và sarcom cơ trơn. Rất hiếm gặp sarcom
cơ vân, sarcom mỡ, sarcom mạch máu, sarcom sợi, sarcom của mô thần kinh.
1. Lympho ruột non giống như lympho của nơi khác của ống tiêu hóa.
• U lympho ruột non tiên phát ác tính là các tổn thương khu trú chủ
yếu ở ruột non và ngay từ đầu không có tổn thương hạch ngoại biên; các triệu
chứng lâm sàng khởi phát liên quan đến tổn thương ở ống tiêu hoá.
• Nội soi tá hỗng tràng: điển hình là thấy nếp niêm mạc dày ra bởi
nhiều nốt nhỏ, đôi khi có loét. Sinh thiết giúp cho chẩn đoán.
• U lympho ruột non nguyên phát là bệnh lý hiếm gặp, biểu hiện lâm

sàng nghèo nàn làm cho bệnh nhân và bác sĩ rất dễ chủ quan, nhầm tưởng
sang bệnh lý khác, chẩn đoán thường khó khăn, khi được chẩn đoán thường
đã ở giai đoạn muộn, do đó tiên lượng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao
14
2. U tế bào nội tiết
• Còn gọi là u tế bào ưa bạc, có thể có ở các nơi khác như vú, tuyến ức,
gan, túi mật, phổi, buồng trứng, niệu đạo, nhưng đa số nguyên phát từ bất cứ
nơi nào của ống tiêu hóa (từ miệng đến hậu môn).
• Do u mang đặc tính ung thư nhưng phát triển chậm trong nhiều năm,
nên người ta còn gọi u là "Tân sinh ác tính di chuyển chậm" hoặc "giống
carcinom" hoặc "carcinoid", (carcinoma like, carcinoid).
• U xuất nguồn từ các tế bào nội tiết của ống tiêu hóa, tức là tế bào
Kulchitsky hoặc tế bào ruột ưa crôm (vì có ái lực với muối chrome).
• Về vị trí, u có ở ruột thừa (35% trường hợp), ruột non (25%), trực
tràng và đại tràng sigma (12%), đại tràng (trừ ruột thừa, 7%), thực quản và dạ
dày (2%), phổi và phế quản (14%), các nơi khác (5%). U ở cùng một lúc
nhiều vị trí có trong 20-30% trường hợp.
• Tổn thương thường nhỏ, đường kính dưới 3cm (hiếm khi to 4-5cm),
tròn hoặc dạng mảng dưới niêm mạc, rất di động, không dính mô chung
quanh. Lớp niêm mạc vẫn còn nguyên. Rất hiếm khi dính vào lớp cơ, hoặc to,
loét có dạng polyp, hoặc xuyên qua vách ruột xâm nhập mạc treo hoặc mô
quanh trực tràng. Riêng ở ruột thừa, tổn thương thường là những cục nhỏ 1-
2cm, và cũng có thể xâm nhập đến cơ và thanh mạc.
• Dù ở vị trí nào trong ống tiêu hóa, u cũng có màu xám vàng lúc được
cắt đôi, khó phân biệt với các u loại khác.
2.3.5. U tuyến ruột non
- U tuyến của ruột non rất hiếm gặp. Hình thái giải phẫu bệnh đại thể
giống như u tuyến của đại tràng, dưới dạng tổn thương sùi loét ăn cứng thành
một vùng trong lòng ruột, hiếm khi có dạng khối như polyp.
15

- Biểu hiện lâm sàng thường muộn khi u đã tiến triển nhiều, gồm đau
quặn bụng, buồn nôn, nôn, sụt cân. U có thể xâm nhập vách ruột, di căn hạch
vùng, gan, hay di căn xa hơn.
- Dù có di căn, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm vẫn là 10% nếu cắt rộng được.
2.3.6. Sarcom
- Cũng như tất cả các nơi khác của ống tiêu hóa, các sarcom có thể có ở
ruột non, xuất nguồn từ thành phần mô đệm của vách ruột, nhưng rất hiếm gặp.
- Hình thái đại thể của các sarcom tương đối giống nhau, dưới dạng
khối nhiều thùy, mềm, có hoại tử, xuất huyết.
- Hình thái vi thể cũng tương tự ở các nơi khác, có thể là sarcom cơ
trơn, sarcom cơ vân, sarcom mỡ, sarcom mạch máu, sarcom sợi, sarcom có
nguồn gốc thần kinh. Hầu hết các sarcom này, khi được phát hiện đều có kích
thước to và đã cho di căn qua dòng máu.
2.3.7. Dị dạng mạch ruột non
- Dị dạng mạch máu nhỏ là một tổn thương thoái hóa của các mạch máu
khỏe mạnh trước đó, được tìm thấy phổ biến nhất trong manh tràng và đoạn
gần đại tràng lên. Bảy mươi bảy phần trăm dị dạng mạch máu nhỏ nằm trong
manh tràng và đại tràng lên, 15% nằm trong hỗng tràng và hồi tràng, phần còn
lại được phân phối trên khắp đường tiêu hóa. Các tổn thương này thường
không sờ thấy được và nhỏ (<5 mm).
- Dị dạng mạch máu nhỏ là một bất thường mạch máu phổ biến nhất của
đường tiêu hóa. Sau túi thừa, nó là nguyên nhân đứng thứ hai của xuất huyết
tiêu hóa dưới ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Dị dạng mạch máu nhỏ chiếm
khoảng 6% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới. Nó có thể được phát
hiện tình cờ qua nội soi đại tràng trong 0.8% bệnh nhân trên 50 tuổi. Tỷ lệ
cho các tổn thương đường tiêu hóa trên là khoảng 1-2%.
16
- Dị dạng mạch máu nhỏ ruột non có thể chiếm 30-40% trường hợp xuất
huyết tiêu hóa có nguồn gốc mơ hồ. Phân tích hồi cứu của nội soi đại tràng đã
chỉ ra rằng 12,1% trong 642 người không có triệu chứng của hội chứng ruột

kích thích (IBS), và 11,9% của những người với IBS có dị dạng mạch máu
nhỏ đại tràng.
- Dị dạng mạch máu nhỏ có thể biểu hiện như là một tổn thương cô lập
hoặc như nhiều tổn thương mạch máu. Không giống như các tổn thương bẩm
sinh hoặc u tân sinh mạch máu của đường tiêu hóa, tổn thương này không liên
quan với các tổn thương u mạch của da hay nội tạng khác.
- Biểu hiện lâm sàng ở những bệnh nhân dị dạng mạch máu nhỏ thường
được đặc trưng bởi phân màu nâu sẫm, tiêu phân đen, hoặc tiêu phân có máu.
Xuất huyết thường ở mức độ thấp, nhưng nó có thể lớn trong khoảng 15%
bệnh nhân. Trong 20-25% các đợt xuất huyết, chỉ có phân hắc ín là được nhận
thấy. Thiếu máu thiếu sắt và phân có máu ẩn không liên tục có thể là biểu
hiện duy nhất của dị dạng mạch máu nhỏ trong 10-15% bệnh nhân. Xuất
huyết dừng lại một cách tự nhiên trong hơn 90% các trường hợp nhưng
thường tái phát
2.4. Các phương pháp thăm dò ruột non
2.4.1. Chụp lưu thông ruột non
- Bệnh lý ruột non ít gặp, khó chẩn đoán do giải phẫu ruột phức tạp.
Các tổn thương biểu hiện tinh vi, khó chẩn đoán đối với các kỹ thuật chẩn
đoán hình ảnh hiện đại và cổ điển. Kỹ thuật chụp lưu thông ruột non hiện nay
vẫn được dùng khá phổ biến, ngay cả ở các nước có kỹ thuật y học tiên tiến
(tại hơn 60% các cơ sở y tế cộng đồng hoặc bệnh viện đại học Mỹ, 2004)
- Kỹ thuật chụp cơ bản
• Phương pháp uống: Bệnh nhân nhịn ăn sáng, uống 300ml baryt (40%
– 50% Wt/V). Theo dõi sự lưu thông của thuốc, 30 phút chụp một phim.
17
Thường sau 8 tiếng thuốc sang đại tràng. Kết hợp ép nếu thuốc tới manh tràng
chậm hoặc thuốc đặc. Nếu thuốc chưa đủ giãn lòng ruột, cho bệnh nhân uống
thêm 300mml baryt. Kỹ thuật tốt khi thấy rõ hình niêm mạc ruột.
• Phương pháp thụt ruột non: đặt ống thông vào đoạn đầu hỗng tràng
ngay sau dây chằng Treitz, bơm thuốc cản quang (hoặc dung dịch baryt tỷ

trọng thấp hoặc dung dịch baryt có trọng lượng/thể tích = 80%) . Có thể kết
hợp bơm hơi để chụp cản quang kép.
2.4.2. Chụp cắt lớp vi tính 64 lát SOMATOM Sensation 64
- Chụp cắt lớp vi tính hiện là một trong những phương pháp chẩn đoán
hình ảnh tiên tiến, trong đó chụp cắt lớp vi tính đa lát (MSCT) là một kỹ thuật
mới, đang được phổ biến và ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
- Với công nghệ bóng X quang STRATON® và z-Sharp chỉ có duy
nhất tại Siemens, thiết bị này cho phép phát hiện sớm các dấu hiệu bệnh lý và
mô phỏng các cấu trúc giải phẫu với hàng loạt các ứng dụng lâm sàng như tim
mạch, thần kinh, u bướu, chấn thương, nội soi ảo và tai mũi họng
- Với thời gian thu nhận- xử lý hình ảnh nhanh nhất và liều tia thấp
nhất cho bệnh nhân, kỹ thuật MSCT 64 lát không chỉ cho phép các bác sỹ
thăm khám toàn bộ hệ thống mạch máu mà còn có năng lực tạo hình mạnh về
tim và mạch vành chỉ trong vài giây
2.4.3. Nội soi viên nang
-Nội soi viên nang (Capsule endoscopy) là một phương pháp giúp bác
sĩ chẩn đoán một số bệnh lý ở niêm mạc ruột non như viêm loét ruột non, các
bệnh lý gây xuất huyết ở ruột non, u, polyp ở ruột non …. mà các phương
pháp nội soi tiêu hóa khác như nội soi dạ dày hay nội soi đại tràng không
chẩn đoán được
-Bác sĩ sẽ sử dụng một thiết bị có kích thước như một viên thuốc (bệnh
nhân nuốt viên này vào). Với kích thước bé như viên thuốc (11mm x 24mm),
18
nhưng độ rộng góc quét lên đến 150 độ. Thiết bị này thực chất là một camera
nhỏ có nguồn phát sáng (thời gian phát sáng khoảng 11h), có khả năng chụp 2
hình/giây và gửi hình ảnh này đến một bộ phận ghi nhận bằng tín hiệu không
dây mà bệnh nhân sẽ mang theo trong suốt quá trình nội soi viên nang. Bác sĩ
sẽ chẩn đoán bệnh dựa vào những hình ảnh thu được trong quá trình nội soi
viên nang.
-Thời gian thực hiện phương pháp chẩn đoán này kéo dài khoảng 11-

12h. Trong suốt thời gian đó bệnh nhân có thể sinh hoạt, đi lại và làm các
công việc nhẹ nhàng. Sau đó viên thuốc đặc biệt này tự đào thải ra ngoài qua
đường tự nhiên.
-Đây là phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn, dễ thực hiện, dễ chấp nhận
hơn các phương pháp nội soi thông thường.
-Viên nang nội soi chủ yếu chẩn đoán và xác định vị trí chảy máu trong
ruột non. Viên nang nội soi còn rất hữu ích cho việc theo dõi khối u trong ruột
non và những cơn đau bụng không rõ nguyên nhân.
-Viên nang nội soi được nuốt và di chuyển như một mẩu thức ăn, từ
miệng đến thực quản, xuống dạ dày, ruột non và đến ruột già.
-Sau khi uống một viên nang, bệnh nhân sẽ phải đeo dây đai gắn máy
ghi dữ liệu trong suốt 12 giờ.
-Sau khi uống viên nang, bệnh nhân có thể uống nước để quá trình nội
soi được thuận lợi và sau 4 tiếng có thể ăn nhẹ, không nên ăn kẹo cao su trong
suốt quá trình kiểm tra.
-Sau 12 giờ, tất cả thông tin, hình ảnh thu nhận được tải về máy vi tính.
Một cuốn video với ít nhất 118.800 hình ảnh về hệ thống tiêu hóa của bạn
được ghi nhận để bác sĩ chẩn đoán và thông kết quả.
-Viên nang chỉ sử dụng một lần, không tái sử dụng. Thông thường, từ
1-3 ngày sau đó, viên nang sẽ đi ra ngoài theo cách tự nhiên.
19
-Nội soi bằng viên nang là quá trình nội soi kỹ thuật cao, vô trùng tuyệt
đối, an toàn với tỷ lệ rủi ro tai biến rất thấp. Nhưng không nên áp dụng
phương pháp này đối với những bệnh nhân gặp chứng khó nuốt, tắc ruột hoặc
hệ thống đường tiêu hóa có can thiệp phẫu thuật trước đây, bệnh nhân mang
thai hoặc có mang máy trợ tim.
-Viên nang khi ướt dễ trơn tuột, giúp cho việc nuốt dễ dàng hơn. Tuy
nhiễn, nếu bệnh nhân cảm thấy những triệu chứng như: đau bụng hay buồn
nôn phải báo bác sĩ ngay
-Ưu điểm của nội soi viên nang.

• Không gây đau đớn khó chịu cho bệnh nhân
• Hình ảnh quan sát rõ nét ở toàn bộ hệ thống ruột non.
• Bệnh nhân có thể sinh hoạt như bình thường trong khi tiến hành
phương pháp này.
• Hoàn toàn sử dụng được cho những bệnh nhân mẫn cảm với phương
pháp nội soi bình thường.
• Không cần sử dụng thuốc gây mê hoặc gây tê khi thao tác.
• Bảo đảm an toàn tuyệt đối trong việc không gây lây nhiễm
- Nhược điểm sau:
• Không sử dụng với những bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột
• Không có khả năng điều trị can thiệp như các phương pháp nội soi khác.
• Giá thành hiện còn cao (khoảng từ 10 đến 12 triệu đồng cho mỗi lần
thực hiện).
2.4.4. Máy nội soi ruột non bóng kép
Nội soi ruột non bóng kép hay còn gọi là nội soi push and pull tức là
đẩy và kéo. Đây là một kỹ thuật nội soi cho phép nhìn trực tiếp hình ảnh ruột
20
non. Nó được phát minh bởi Hironori Yamamoto vào năm 2001. Sự ra đời
của máy nội soi ruột non bóng kép đã đánh dấu một tiến bộ vượt bậc trong
lĩnh vực chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường tiêu hóa. Nó là kỹ thuật nội soi
trực tiếp đầu tiên cho phép kiểm tra toàn bộ đường tiêu hóa
Máy nội soi ruột non bóng kép có hai loại là: EN- 450P5 với chiều dài
dây soi là 2000 mm, có đường kính là 8,5 mm , đường kính kênh sinh thiết là
2.2 mm và EN- 450T5 có chiều dài dây soi là 2000 mm, đường kính dây là
9,4 mm, đường kính kênh sinh thiết là 2,8 mm. Một overtube có chiều dài là
1.450 mm cho cả hai hệ thống trên. Một hệ thống bơm, hút hơi kiểm soát áp
lực có điều khiển.
Kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép liên quan đến việc sử dụng một quả
bóng đặc biệt gắn ở đầu dây soi và một quả bóng được thiết kế gắn sẵn vào
một đầu của overtube. Hai quả bóng này được bơm và hút hơi bởi một hệ

thống bơm kiểm soát áp lực được điều khiển bằng tay. Nội soi ruột non bóng
kép được thực hiện qua đường miệng và đường hậu môn. Toàn bộ quá trình
kỹ thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân.
- Nội soi ruột non bóng kép có một số ưu điểm như
• Cho hình ảnh trực tiếp của toàn bộ ruột non
• Có thể can thiệp thủ thuật và lấy mẫu bệnh phẩm khi phát hiện tổn thương
- Những nhược điểm chính của nội soi bóng kép là
• Thời gian một cuộc soi có thể kéo dài quá ba tiếng đồng hồ mà gây
mê không cho phép.
• Quá trình tháo lắp bóng và thao tác kỹ thuật khá phức tạp.
• Đã có báo cáo trường hợp viêm tụy cấp và hoại tử ruột liên quan đến
kỹ thuật nội soi
21
-
Máy nội so sau khi luồn overtube và bơm căng bóng

Hệ thống hơn hơi và nút điều khiển

Dây ống overtube và bóng lắp đầu dây soi
Hình 2: Hình ảnh các bộ phận của máy nội soi bóng kép
2.4.5. Máy nội soi ruột non bóng đơn
2.4.5.1.Lịch sử ra đời
- Từ những ưu nhược điểm của từng phương pháp thăm dò ruột non.
Đầu những năm 2 nghìn hãng Fujinon cho ra đời máy nội soi ruột non bóng
kép. Đến năm 2006 hãng Olympus cho ra đời máy soi bóng đơn. Hai loại máy
này khắc phục được nhược điểm của các phương pháp trên là khi phát hiện
tổn thương thì có thể can thiệp được. Nhưng chúng có nhược điểm là khó đi
22
hết toàn bộ ruột non nên có thể bỏ sót tổn thương mà những vùng máy không
đi tới được. Khi nội soi thì bệnh nhân phải chịu một cuộc soi kéo dài và gây

mê nên khá mệt mỏi
2.4.5.2. Giới thiệu hệ thống máy nội soi bóng đơn (SBE )
- Hệ thống máy nội soi ruột non bóng đơn bao gồm
- Máy nội soi có chức năng sử dụng bước sóng ánh sáng chọn lọc
(NBI) của hãng Olympus: SIF-Q180 dài 2m, đường kính 9,2 mm, kênh làm
thủ thuật 2,8 mm.
- Ống overtube dài 1,4m bằng silicon dẻo có gắn bóng ở một đầu và
một đầu có dây dẫn gắn với hệ thống bơm hút hơi có điều khiển
- Hệ thống bơm, hút hơi bóng thông qua một bơm điều áp (Balloon
Control Unit)với áp lực trong lòng bóng từ -6.0 đến +6.0 KPa.
Toàn bộ hệ thống nội soi bóng đơn
Máy nội soi sau luồn Overtube và bơm căng bóng
23
Overtube bằng Silicon có bóng hơi ở một đầu
Hệ thống bơm, hút hơi
Hình 3: Hình ảnh các bộ phận của máy nội soi bóng đơn
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bao gồm các bệnh nhân đã được nội soi ruột non bằng máy nội soi
bóng đơn của hãng Olympus tại khoa thăm dò chức năng và khoa tiêu hóa
bệnh viện Bạch Mai
- Địa điểm nghiên cứu:
+ Khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Bạch Mai.
+ Khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai
- Thời gian nghiên cứu: Từ 04/2010 đến 07/2014
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân có nghi ngờ bệnh lý tại ruột non
- Bệnh nhân đẵ được nội soi dạ dày và đại tràng không phát hiện được

tổn thương hoặc có tổn thương mà tại ruột non nghi là cũng có tổn thương
tương tự
- Bệnh nhân có chỉ định nội soi ruột non
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án (theo mẫu nghiên cứu)
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không thực hiện được nội soi ruột non
- Những trường hợp không đủ thông tin như mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.1.2. Các bệnh nhân có chống chỉ định nội soi ruột non
- Có bệnh lý cấp tại thực quản như bỏng do hóa chất, loét cấp, hẹp thực quản
- Suy tim nặng
- Nhồi máu cơ tim
25
- Cơn cao huyết áp, tụt huyết áp
- Phồng giãn động mạch chủ
- Bệnh nhân tắc mạch phổi
- Suy hô hấp
- Nghi thủng đại tràng
- Viêm phúc mạc
- Bệnh nhân đang trong tình trạng shock
- Khó thở do bất cứ nguyên nhân gì
- Rối loạn nhịp tim mà không có chỉ định gây mê
- Bệnh nhân mới mổ dạ dày, đại tràng, mổ ở vùng tiểu khung
- Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu nặng
- Bệnh nhân già yếu, suy nhược nặng không chịu được cuộc soi
- Bệnh nhân tâm thần không phối hợp được (có thể soi nếu an thần tốt)
- Hôn mê không do chảy máu đường tiêu hóa trên
- Rối loại đông máu nặng
- Bệnh nhân đang có thai

2.1.1.3. Chống chỉ định với thuốc gây mê
- Dị ứng với các loại thuốc thuốc mê, thuốc cản quang
- Động kinh chưa ổn định, có bệnh tâm thần hoặc khó giao tiếp
- Bệnh nhân có bệnh thần kinh cơ: liệt do các nguyên nhân viêm cơ,
viêm dây thần kinh
- Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi
- Có rối loạn lipid
- Suy gan, suy thận nặng
- Bệnh nhân có BMI >30
- Bệnh nhân có dấu hiệu tắc ruột