đánh giá nồng độ albumin và prealbumin máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế ở khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH THANH HNG
ĐáNH GIá NồNG Độ ALBUMIN Và PREALBUMIN ở BệNH NHÂN
MắC BệNH THậN MạN TíNH CHƯA ĐIềU TRị THAY THế
TạI KHOA THậN TIếT NIệU BệNH VIệN BạCH MAI
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI - 2014
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH THANH HNG
ĐáNH GIá NồNG Độ ALBUMIN Và PREALBUMIN ở BệNH NHÂN
MắC BệNH THậN MạN TíNH CHƯA ĐIềU TRị THAY THế
TạI KHOA THậN TIếT NIệU BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s :
CNG LUN VN THC S Y HC
Hng dn khoa hc:
TS. ng Th Vit H
H NI - 2014
3
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu, hoàn thành khóa luận tốt nghiệp,
tôi đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên hết sức tận tình của các
thầy cô, gia đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Đỗ Thị Liệu – Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà
Nội đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
khóa luận.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS.
Đỗ Gia Tuyển – người thầy đã tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS.
Đinh Thị Kim Dung - Trưởng khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai,
đã hết lòng giúp đỡ tôi trong học tập và thực hiện khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, nhân viên Khoa Thận – Tiết
niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức và
đạo đức nghề nghiệp của người thầy thuốc cũng như giúp đỡ tôi trong học tập
và hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học
Trường Đại họcY Hà Nội đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tôi hoàn thành
khóa luận.
Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ và những người thân yêu, những người bạn
đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2009
4
Lê Thị Thu Trang
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành khóa
luận tốt nghiệp này một cách nghiêm túc.
Các số liệu của khóa luận được lấy trung thực, chính xác và kết quả
chưa được công bố bởi bất kỳ tác giả nào. Nếu có gì sai sót tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2013
Nguyễn Thị Thanh Hương
5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) là vấn đề sức khỏe có
tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý gia tăng nhanh chóng trên thế
giới và Việt Nam và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Các nhà khoa học Mỹ
đã dự báo số người bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối cần phải điều trị lọc
máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 453.000 vào năm 2003 lên đến 651.000 vào
năm 2010. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người suy thận mạn giai
đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận (Thận nhân tạo, lọc màng bụng và
ghép thận) và số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Cơ
chế bệnh sinh của bệnh thận mạn được giải thích dựa trên cơ sở lý luận của
thuyết nephron nguyên vẹn. Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch
thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng sẽ bị mất
vai trò chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các
nephron nguyên vẹn còn lại. Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thương
quá nhiều, số còn lại không còn đủ duy trì sự hằng định của nội môi thì sẽ bắt
đầu xuất hiện các biến loạn về nước, điện giải, về tuần hoàn, về hô hấp, về
tiêu hóa, về thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn. Mặt khác người ta
nhận thấy có hàng loạt các yếu tố tham gia thúc đẩy tổn thương thận tiến triển
bao gồm: chế độ ăn giàu đạm, hoạt hóa của hệ thống rennin-angiotensin trong
thận, tăng huyết áp và rối loạn các chất dinh dưỡng…
Rối loạn dinh dưỡng là một trong những biến chứng rất hay gặp ở bệnh
nhân bệnh thận mạn tính, và cũng là một trong những yếu tố để đánh giá tiên
lượng của bệnh
Sự giảm Prealbumin và Albumin máu ở các bệnh nhân bệnh thận mạn
tính là tương đối phổ biến. Nhiều nghiên cứu cho thấy Prealbumin và
Albumin máu là các chỉ số tiên lượng rất có giá trị về bệnh lý dinh dưỡng
6
cũng như tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính. Việc theo dõi và
quản lý tốt các thay đổi về dinh dưỡng sẽ góp phần cải thiện tỉ lệ bệnh và tử
vong ở các bệnh nhân này.

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về sự thay đổi albumin máu ở
bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính ở giai đoạn suy thận[2],[3],[4], tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào đánh giá đồng bộ về sự thay đổi của cả Prealbumin
và Albumin. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm “Đánh giá
nồng độ Albumin và Prealbumin máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính
chưa điều trị thay thế ở Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với mục
tiêu sau:
1. Đánh giá nồng độ Albumin và Prealbumin máu ở bệnh nhân mắc
bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế.
2. Tìm mối liên quan giữa Albumin, Prealbumin với một số thông số
lâm sàng và cận lâm sàng.
7
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ THẬN
1.1.1. Giải phẫu
Bình thường cơ thể mỗi người có hai quả thận hình hạt đậu, nằm sau
phúc mạc, dọc hai bên cột sống. Thận ở người bình thường dài khoảng 9-12
cm, rộng khoảng 5-6 cm, dày khoảng 3 cm, cân nặng từ 130-150 gam. Thận
được bọc trong một bao mỏng gọi là bao thận. Bình thường bao thận có thể
bóc tách dễ dàng khỏi nhu mô thận, nhưng khi bị viêm mạn tính, nhu mô bị
xơ hóa thì bao thận khó bóc.
Thận có hai phần: Phần rỗng ở giữa gọi là xoang thận có bó mạch, thần
kinh, niệu quản đi qua. Phần đặc bao quanh xoang thận gọi là nhu mô thận.
Nhu mô thận bao quanh xoang thận gồm hai lớp rõ rệt: Lớp ngoài màu nâu
thẫm gọi là vỏ thận, lớp trong sáng hơn gọi là tủy thận. Phần vỏ thận chứa chủ
yếu là các cuộn mao quản cầu thận gọi là tiểu cầu Malpighi. Phần tủy thận
chứa chủ yếu là hệ thống ống thận bao gồm ống lượn gần, ống lượn xa, quai
Henlé và ống góp. Các ống góp nhỏ đổ vào ống góp chung để dẫn nước tiểu
ra đài bể thận, xuống niệu quản, bàng quang rồi được thải ra ngoài.

Tiểu cầu thận và hệ thống ống thận tạo thành đơn vị cấu trúc và chức
năng của thận gọi là “Nephron”. Mỗi thận có khoảng trên một triệu Nephron.
Tiểu cầu thận là một cuộn mao quản nằm trong một túi gọi là khoang
Bowman. Tiểu cầu thận hoạt động như là một bộ máy lọc máu để tạo ra dịch
lọc, tức là nước tiểu đầu tiên. Dịch lọc từ máu ra khoảng 120ml/phút được gọi
là mức lọc cầu thận (MLCT) và được chứa trong khoang Bowman rồi chảy
qua hệ thống ống thận. Hệ thống ống thận hoạt động như là một bộ máy gia
công qua tái hấp thu trở lại máu một số chất đã được lọc qua cầu thận (như
8
Glucose, Axít amin, Natri, Kali…) và bài tiết thêm một số chất cần loại khỏi
cơ thể (như Amonium, Creatinin…) để tạo nên nước tiểu cuối cùng đổ ra bể
thận xuống niệu quản, bàng quang rồi được thải ra ngoài mang theo nước, các
ion dư thừa trong máu để duy trì sự hằng định của nội môi và đào thải một số
sản phẩm chuyển hóa không cần thiết cho cơ thể cùng các chất độc nội sinh
và ngoại sinh [5],[6],[7].
1.1.2. Sinh lý
1.1.2.1. Quá trình lọc ở cầu thận
* Màng lọc cầu thận
Dịch lọc từ mạch máu đi vào bao Bowman phải qua ba lớp của màng
lọc cầu thận tại các lỗ lọc có kích thước nhỏ dần: lớp tế bào nội mô của mao
mạch cầu thận, màng đáy và lớp tế bào biểu mô thành bao Bowman. Tính
thấm của màng lọc cầu thận lớn hơn mao mạch các nơi khác từ 100-500 lần.
Màng có tính chọn lọc cao, tùy theo kích thước của các phân tử mà nó cho
qua. Tính chọn lọc của màng lọc phụ thuộc vào kích thước các lỗ của màng
lọc và lực tĩnh điện của thành lỗ lọc. Bình thường các chất có kích thước lớn
hơn đường kính lỗ lọc hoặc các chất mang điện tích âm sẽ không qua được lỗ
lọc. Trong trường hợp bệnh lý như: viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…
lớp proteoglycan bị phá hủy làm điện tích màng đáy thay đổi, tính thấm của
màng lọc thay đổi. Hậu quả là các protein có trọng lượng phân tử rất lớn đi
qua được màng lọc ra nước tiểu, gây tăng nồng độ protein trong nước tiểu,

làm cơ thể bị mất một lượng lớn protein.
* Lưu lượng lọc cầu thận (hay mức lọc cầu thận)
Quá trình lọc các chất ở cầu thận phụ thuộc vào sự chênh lệch áp suất
giữa trong và ngoài mạch. Áp suất lọc (P
L
) có tác dụng đẩy dịch qua màng lọc
cầu thận, tính bằng công thức P
L
= P
H
-(P
K
+P
B
). Trong đó: P
H
áp suất thủy tĩnh
của mao mạch cầu thận (bình thường là 32mmHg), P
B
: áp suất trong bao
9
Bowman (bình thường là 18mmHg). Lưu lượng lọc cầu thận (GFR-
glomerular filtration rate) hay MLCT, tính bằng công thức :
MLCT=K
f
.P
L
=k.s.P
L
=K

f
.(P
H
-P
B
-P
K
)
Trong đó hệ số siêu lọc K
f
=k.s (k khả năng lọc của màng lọc, s: diện
tích màng lọc). Như vậy MLCT phụ thuộc chủ yếu vào ba yếu tố: áp suất lọc
P
L
, khả năng lọc và diện tích của màng lọc cầu thận.
Mỗi ngày, hai thận lọc được 180 lít dịch, trong đó 99% lượng dịch đó
được tái hấp thu ở ống thận, chỉ có 1-1,5 lít tạo thành nước tiểu thải ra ngoài
cùng với một số sản phẩm phân hủy của cơ thể. Ở người bình thường, trong 1
phút có khoảng 1200ml máu chảy qua hai thận (chứa 650ml huyết tương)
bằng 21% lưu lượng tim, nhưng chỉ có 125ml huyết tương được lọc qua màng
lọc cầu thận vào bao Bowman- gọi là lưu lượng lọc cầu thận (hay mức lọc cầu
thận - MLCT, là thước đo đánh giá chức năng thận
MLCT được đo bằng nhiều phương pháp. Trong thực hành lâm sàng
thường đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh (creatinin clearance): creatinin
huyết thanh được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết
thêm ở ống thận, đồng thời cũng ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ít
protein (đạm). Vì vậy creatinin huyết thanh phản ánh khá chính xác MLCT.
Bình thường MLCT trung bình bằng 120ml/phút hoặc 2ml/giây. Creatinin
huyết thanh trung bình là 1mg/dl. Khi MLCT giảm xuống dưới 60ml/phút,
creatinin huyết thanh tăng 1,5g/dl trở lên là thận đã suy rõ. Nitơ phi protein

bao gồm urê, creatinin, a xít uríc…, trong đó urê chiếm 80% và được coi là
đại diện của nhóm [8],[9],[10],[11].
* Các yếu tố ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến MLCT: lưu lượng máu qua thận, co-
giãn tiểu động mạch đến hoặc tiểu động mạch đi, kích thích giao cảm, huyết
áp đại tuần hoàn. Ở người bình thường, khả năng lọc (k) và diện tích (s) của
10
màng lọc không thay đổi, nên MLCT phụ thuộc chủ yếu vào áp suất lọc (PL).
Những gì ảnh hưởng đến ba yếu tố: P
H
, P
K
,P
B
cũng sẽ ảnh hưởng đến lưu
lượng lọc. Tuy nhiên, áp suất của bao Bowman thấp và dịch lọc vào bao
Bowman được chuyển ngay sang ống thận do đó ít ảnh hưởng đến mức lọc
cầu thận. Áp suất keo tuy khá cao, nhưng dao động rất ít nên ảnh hưởng
không nhiều đến mức lọc cầu thận. Do vậy MLCT phụ thuộc chủ yếu vào lưu
lượng và áp suất thủy tĩnh của mao mạch cầu thận.
* Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận
Lưu lượng lọc cầu thận phải luôn hằng định. Nếu lưu lượng lọc giảm
quá nhiều, dịch đi qua ống thận chậm thì hầu hết các chất sẽ bị tái hấp thu và
thận sẽ không đào thải được các sản phẩm chuyển hóa. Nếu lưu lượng lọc quá
cao, dịch qua ống thận nhanh đến mức thận không có khả năng tái hấp thu các
chất cần thiết cho cơ thể. Tại các nephron có cơ chế điều hòa ngược ống thận
- cầu thận.
1.1.2.2. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở thận
Sau khi lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệ thống
ống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu trên 99% nước trong dịch

lọc, một lượng lớn chất điện giải, các chất khác và bài xuất một số chất cặn bã
ra ngoài theo nước tiểu, trong đó có urê. Trong quá trình lọc, 100% urê huyết
thanh được đi qua màng lọc cầu thận. Nồng độ urê trong nước tiểu đầu tương
đương với trong huyết tương. Tại ống lượn gần, 50% urê đã lọc được tái hấp
thu theo phương thức thụ động. Do phân tử urê có kích thước rất nhỏ và ống
thận cho urê thấm qua một phần, nên khi nước được tái hấp thu từ ông lượn
gần sẽ có khoảng một nửa số urê trong dịch lọc được tái hấp thu thụ động
cùng với nước, một nửa còn lại đi vào nước tiểu. Tại nhánh xuống của quai
Henle nước và ure được tái hấp thu theo cơ chế khuếch tán thụ động nhờ áp
suất thẩm thấu dịch kẽ tăng cao. Tại phần đầu nhánh lên của quai Henle, tế
11
bào biểu mô mỏng dẹt, có tính thấm cao với Na
+
và urê nhưng không thấm
nước, vì vậy Na
+
và urê được tái hấp thu dễ dàng theo cơ chế khuếch tán thụ
động. Phần cuối nhánh lên quai Henle có tế bào biểu mô dày hơn. Đoạn này
không thấm nước và urê, do vậy nước và urê được giữ lại trong lòng ống,
nên dịch bị pha loãng, nhưng nồng độ urê cao do tế bào biểu mô đoạn này còn
bài tiết vào lòng ống thêm khoảng 60% urê. Ống lượn xa không tái hấp thu
urê. Tại ống góp, urê được tái hấp thu khoảng 70% theo phương thức khuếch
tán đơn thuần. Lượng urê tái hấp thu phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ ở dịch
trong lòng ống thận- khoảng kẽ, và tính thấm của biểu mô ống thận. Cuối
cùng có 40% lượng urê lọc được bài xuất ra ngoài theo nước tiểu
Hai yếu tố quyết định tốc độ bài xuất urê là nồng độ urê trong huyết
tương và lưu lượng lọc cầu thận, trong đó lưu lượng lọc quan trọng hơn. Khi
chức năng thận bình thường, lưu lượng lọc cầu thận tăng hoặc nồng độ urê
huyết thanh tăng thì tốc độ bài xuất urê tăng và ngược lại
Chế độ ăn giàu chất đạm, tổn thương phủ tạng, sử dụng corticoit… có

thể làm tăng nồng độ urê trong máu. Sự bài xuất urê không xác định được
bằng MLCT vì 40-60% urê lọc được tái hấp thu ở ống thận. Quá trình tái hấp
thu này là thụ động theo nước và Na
+
. Khi lượng nước trong cơ thể tăng, tái
hấp thu Na
+
tăng thì tái hấp thu urê cũng tăng. Kết quả là giảm bài xuất urê và
tăng urê máu, mà không phải do suy giảm MLCT
Urê là chất đại diện cho các sản phẩm có chứa Nitơ của quá trình
chuyển hóa protid có nồng độ cao cần phải được thận bài xuất ra ngoài. Mỗi
ngày cơ thể tạo ra khoảng 25-30g urê và phụ thuộc vào thức ăn chứa nhiều
hay ít protein. Khi chức năng thận bình thường, tốc độ bài xuất urê nhanh
tương đương tốc độ urê được tạo thành nên không có tình trạng tăng urê
huyết. Trong suy thận, lưu lượng lọc cầu thận giảm nhiều, nên bài xuất urê
cũng giảm, trong khi đó cơ thể người bệnh vẫn tiếp tục sản xuất ra một lượng
12
lớn urê nên urê huyết thanh rất cao, hậu quả là xuất hiện hàng loạt các rối loạn
chuyển hóa trong cơ thể, trong đó có rối loạn chuyển hóa prealbumin,
albumin từ đó làm thay đổi nồng độ prealbumin, albumin [8],[10],[11],[12]
1.2. BỆNH THẬN MẠN TÍNH (Chronic Kidney Disease - CKD)
1.2.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa
Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của hội thận
học Hoa Kỳ - 2002, một số thuật ngữ về bệnh thận mạn tính được quy định
như sau:
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính (BTMT) khi thỏa mãn
một trong hai tiêu chuẩn sau đây
- Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài trên
ba tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu
hiện bằng

+ Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận
+ Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh
- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73m
2
da, kèm hoặc không
kèm bằng chứng của tổn thương thận.
Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong
thực hành lâm sàng.
Những bệnh nhân sau khi được ghép thận cũng được xếp loại là mắc
bệnh thận man tính, và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong
khi tiến hành phân loại [13]
1.2.2. Các giai đoạn bệnh thận mạn tính
Theo hội thận học Hoa Kỳ (2002), BTMT được phân thành năm giai
đoạn dựa vào mức lọc cầu thận.
13
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội
Thận học Hoa Kỳ (2002)[14]
Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73m
2
)
I MLCT bình thường hoặc tăng 90
II MLCT giảm nhẹ 60 - 89
III MLCT giảm trung bình 30 - 59
IV MLCT giảm nặng 15 - 29
V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn tính
Khái niệm bệnh thận mạn tính bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn
tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V.

1.2.3.1. Về lâm sàng
Ở giai đoạn đầu của suy thận mạn (độ I, độ II), các biểu hiện lâm sàng
nghèo nàn: Chỉ có thiếu máu nhẹ, ăn không ngon, người mệt mỏi, tức mỏi hai
hố lưng. Bệnh nhân thường không biết mình đã bị suy thận.
Chuyển sang giai đoạn III trước khi MLCT xuống dưới 20 ml/phút,
creatinin máu 300 µmol/l trở lên, các biểu hiện lâm sàng mới đa dạng – thận
càng suy nặng biểu hiện lâm sàng càng rầm rộ. Tuy nhiên rất nhiều bệnh nhân
đến khám vì nhức đầu, mờ mắt, xanh xao thiếu máu hoặc khó thở, suy tim rồi
mới được phát hiện đã có suy thận nặng [15],[16],[17].
1.2.3.2. Về cận lâm sàng
+ MLCT giảm.
+ Nitơ phi protein máu tăng cao.
+ Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu.
+ Rối loạn điện giải.
+ pH máu giảm.
1.2.4. Biến chứng của bệnh thận mạn tính
14
1.2.4.1. Biến chứng tim mạch
- Tăng huyết áp gặp ở 80% - 90% trong số bệnh nhân suy thận giai
đoạn cuối và thường dẫn đến hàng loạt các biến chứng nặng nề ở tim,
não làm tăng tỷ lệ tử vong
- Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng urê máu
- Suy mạch vành, bệnh lý van tim, suy tim
1.2.4.2. Rối loạn Lipid máu
Tăng lipid máu chủ yếu là tăng triglycerid, rối loạn lipid máu làm gia
tăng tình trạng xơ vữa động mạch, gây thiếu máu não, nguy hiểm nhất là thiếu
máu cơ tim và nhồi máu cơ tim.
1.2.4.3. Thay đổi về huyết học
- Theo WHO, thiếu máu khi Hb < 13g/L ở nam và < 12g/L ở nữ
- Cơ chế của thiếu máu trong suy thận mạn chủ yếu do giảm đời sống

hồng cầu, thiếu hụt Erythropoietin, mất máu trong quá trình điều trị thay thế
thận suy.
1.2.4.4. Các biến chứng khác
- Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan
- Loạn dưỡng xương
- Biến chứng thần kinh
- Biến chứng tiêu hóa
- Rối loạn dinh dưỡng
- Rối loạn về nội tiết (T)
15
1.3. SỰ BIẾN ĐỔI ALBUMIN VÀ PREALBUMIN MÁU TRONG
BỆNH THẬN MẠN
1.3.1. Sự biến đổi của albumin
1.3.1.1. Đại cương về albumin
Albumin là một trong ba protein chính của huyết tương (albumin,
globulin, fibrinogen), chiếm 56,6% tổng lượng protein này. Cấu tạo của
albumin gồm một chuỗi polypeptid có 610 acid amin (M=79000), thành phần
chứa nhiều cystein, tyrozin, glycin Albumin đóng vai trò quan trọng trong
việc duy trì áp suất thẩm thấu của máu và tham gia vận chuyển các chất
không tan trong máu như bilirubin tự do, các acid béo, một số thuốc và
vitamin tan trong dầu
human serum albumin( )
1.3.1.2. Sơ lược về chuyển hóa albumin
* Sự hằng định của albumin huyết thanh
Hầu hết albumin được tổng hợp tại gan với tốc độ 12-15g/ngày.
Albumin huyết thanh được đổi mới tương đối nhanh với thời gian bán hủy
khoảng 16 ngày. Tổng lượng albumin trong cơ thể khoảng 4,5g/kg thể trọng
16
và có khoảng 40-50% lượng này lưu hành trong máu. Phần còn lại phân bố ở
khoảng kẽ của các mô, trong đó chủ yếu là ở da và cơ.

* Sự tổng hợp albumin
Albumin được tổng hợp chủ yếu ở gan (95%), tốc độ tổng hợp được
điều hòa một phần bởi hàm lượng các acid amin trong máu. Nhờ mối liên hệ
này mà xét nghiệm albumin huyết thanh được coi là một dấu hiệu chỉ điểm
của tình trạng dinh dưỡng.
Albumin không phải là protein phản ứng cấp. Vì vậy khi cơ thể đáp
ứng với viêm, sự tổng hợp của một loạt các protein phản ứng cấp (Fibrinogen,
CRP, Macroglobulin ) được kích hoạt, trong khi sự tổng hợp albumin,
prealbumin lại bị đình hoãn, do vậy nồng độ albumin huyết thanh có thể bị
giảm đi [18]
1.3.1.3. Các cơ chế gây hạ albumin huyết thanh
+ Hạ albumin huyết thanh do thiếu nguyên liệu tổng hợp, gặp trong
nhóm suy dinh dưỡng (SDD) protein năng lượng.
+ Hạ albumin huyết thanh do suy giảm chức năng gan ( cơ quan tổng
hợp albumin).
+ Hạ albumin huyết thanh do tăng đào thải albumin qua thận, gặp
trong các bệnh thận (viêm cầu thận, viêm ống thận, nhiễm độc thận ).
1.3.1.4. Giảm albumin máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy giảm albumin máu là tình trạng khá phổ
biến ở các bệnh nhân BTMT giai đoạn có suy thận. Nguyên nhân dẫn đến
giảm albumin máu do nhiều yếu tố phối hợp gây nên, tuy nhiên có thể thấy
những nguyên nhân chính sau
* Tình trạng rối loạn dinh dưỡng
Chế độ ăn giảm đạm chặt chẽ là một trong những nguyên nhân giảm
albumin máu ở bệnh nhân BTMT. Tình trạng thiếu cung cấp protein này dẫn
17
tới giảm tổng hợp albumin máu. Ngoài ra khi suy thận ở giai đoạn cuối, chán
ăn là triệu chứng phổ biến, nhất là đối với thức ăn chứa nhiều protein, đặc biệt
là ở người lọc màng bụng chu kỳ. Bởi vì việc đưa thêm glucose vào cơ thể
qua dịch lọc màng bụng làm giảm cảm giác ngon miệng của bệnh nhân. Ăn

kém còn do bệnh nhân thường xuyên bị buồn nôn và nôn - một biểu hiện của
hội chứng urê máu cao rất hay gặp ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối cần
phải xem xét lọc máu.
Xuất huyết tiêu hóa, và thủng tạng rỗng do loét có tiên lượng rất nặng.
Viêm loét dạ dày có xuất huyết chiếm gần 1/3 số bệnh nhân BTMT. Cơ chế
bệnh sinh rất phức tạp, một phần do các độc tố gây cho niêm mạc, một phần do
rối loạn đông máu gây ra. Tiết gastrin tăng lên ở những bệnh nhân có creatinin
máu cao trên 300µmol/l. Sự tăng tiết gastrin không được điều chỉnh lại sau khi
chạy thận nhân tạo chu kỳ, nhưng bình thường trở lại sau khi ghép thận.
Bên cạnh đó qua các kết quả mổ tử thi cho thấy những biến đổi ở tụy
chiếm 60% số bệnh nhân BTMT. Các tổn thương nặng nề thường gặp ở
những bệnh nhân có nồng độ nội tiết tố tuyến cận giáp (PTH) cao. Viêm tụy
cấp thường gặp hơn ở những bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ với tỷ lệ tử
vong 20-30%.
Các yếu tố nêu trên làm giảm khả năng tiêu hóa và cung cấp protein
cho cơ thể. Trong khi đó nhu cầu dinh dưỡng và năng lượng của một bệnh
nhân lọc máu cần 1-1,2g protein/kg cân nặng/24h, cao hơn so với mức trung
bình của người khỏe mạnh (1g protein/kg cân nặng/24h), chính vì vậy suy
dinh dưỡng protein năng lượng ở người bệnh rất dễ xảy ra [19].
* Tình trạng viêm
Viêm được coi là một yếu tố nguy cơ quan trọng về dịch tễ học đối với
bệnh lý tim mạch trong quần thể dân cư nói chung. Ở trên 50% các trường hợp
18
bệnh thận mạn tính trước lọc máu có viêm. Viêm có thể gây nên và /hoặc được
tạo nên từ tổn thương nội mô, dẫn tới rối loạn chức năng nội mạc và sau cùng
là hình thành mảng vữa. Thêm vào đó viêm có thể là hậu quả của xơ vữa.
Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng cho thấy viêm có liên quan chặt chẽ
với tình trạng suy dinh dưỡng, bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim, xơ vữa
mạch và các bệnh mạch máu ngoại vi. Viêm dự báo rất mạnh cho tỷ lệ tử
vong do mọi nguyên nhân và do bệnh lý tim mạch ở các bệnh nhân BTMT

giai đoạn cuối cần phải chạy thận chu kỳ.
Các nguyên nhân gây viêm liên quan tới suy thận gồm (1) Sự thay đổi
sau tổng hợp của các protein (2) Stress oxy hóa do suy thận mạn tính do sản
xuất các gốc tự do trong tế bào và gây hoạt hóa yếu tố tiền viêm.Ngược lại,
kích tố viêm sẽ kích thích các đại thực bào trong thận để tạo các gốc tự do.
Gánh nặng oxy hóa và viêm là nguyên nhân hoặc hậu quả của suy chức năng
nội mô trong BTMT.
* Sự mất protein qua quá trình lọc máu
Trong quá trình chạy thận nhân tạo, hiện tượng không phù hợp về sinh
học sẽ kích thích dị hóa cơ. Còn quá trình lọc màng bụng thì lại kéo theo sự
thoát mất albumin và acid amin vào trong dịch lọc mà nó cần được bù lại
bằng chế độ ăn giàu protid [19].
19
1.3.2. Sự biến đổi của prealbumin
Prealbumin (Transthyretin - TTR) là protein vận chuyển
Transthyretin( )
1.3.2.1. Chức năng
TTR là protein không glycosyl hóa có trọng lượng phân tử là 34,98
kDa gồm có bốn tiểu đơn vị giống hệt nhau liên kết không đồng hóa trị với
nhau tạo nên cấu trúc lõm có vị trí gắn T3 và T4. TTR gắn và vận chuyển
khoảng 10% lượng hormon T3 và T4 song có ái lực cao hơn với T3. Globulin
vận chuyển thyroxin vận chuyển ước tính 70% còn albumin thì gắn phần còn
lại với ái lực thấp. TTR được tổng hợp ở gan. Các hormon
glucocorticosteroid, androgen và nhiều thuốc chống viêm không phải steroid
có tác dụng kích thích sinh tổng hợp protein này.
1.3.2.2. Ý nghĩa lâm sàng
Nếu sự bổ sung vitamin A đầy đủ và chức năng thận bình thường thì
nồng độ TTR biến đổi đều đặn
20
Nồng độ TTR thường được dùng như một chỉ dấu đối với tình trạng

protein bởi nó có thời gian bán hủy ngắn và thành phần tryptophan cao cũng
như chứa đựng nhiều acid amin cần thiết và không cần thiết. Đây là chất âm
tính của phản ứng pha cấp. TTR giảm trong phản ứng viêm, unh thư, xơ gan
và trong các bệnh lý gây mất protein
Gen mã hóa TTR nằm ở vị trí 18q của nhiễm sắc thể, có hơn 50 biến
thể khác nhau của kiểu gen này đã được mô tả và chỉ có một số kiểu có thay
đổi khả năng gắn hormon. Thay thế threonin thành alanin ở vị trí 109 làm
tăng ái lực của TTR đối với thyroxin [18].
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ ALBUMIN MÁU VÀ CÁC
YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH
TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
 Một nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân BTMT giai
đoạn cuối trong đó có 261 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ và 171 bệnh
nhân lọc màng bụng được theo dõi tiến cứu trong vòng 41 tháng cho thấy [19]
- Sự giảm 10g/l albumin máu có mối tương quan tuyến tính nghịch biến
với sự tiến triển của các bệnh lý tim mạch mới phát sinh tại thời điểm nghiên
cứu (r = -0,384; p = 0,003) và các bệnh tim mạch đã có từ trước (r = -0,424; p
= 0,005); với tỷ lệ tử vong vì bệnh tim (r = -0,56; p = 0,001) và với toàn bộ tỷ
lệ chết (r = -0,433; p < 0,001).
- Ở những bệnh nhân lọc màng bụng thì sự giảm 10g/l albumin máu có
tương quan tuyến tính với sự tiến triển của dày thất trái, suy tim cơ hội và với
tỷ lệ tử vong chung.
- Trong số bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối này có 259 bệnh nhân được
siêu âm tim cho kết quả: 39,4% bị phì đại thất trái; 25,1% có giãn thất trái;
22% có giảm chức năng tâm thu thất trái.
21
 Keane W.F và Collins A.J cũng đã chứng minh được có mối liên quan độc lập
giữa tình trạng giảm albumin máu và tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch [5].
 Ở một nghiên cứu khác của Harnett J.D và cộng đã thấy rằng suy tim và
bệnh lý mạch vành gây tử vong với tỷ lệ rất cao, chiếm 65% tổng số tử

vong nói chung, ở những bệnh nhân đó đều có dấu hiệu báo trước là tình
trạng giảm albumin máu [20].
 Foley R.N và cộng sự đã nghiên cứu và kết luận: Bệnh nhân có chức năng
và cấu trúc thất trái bình thường thì có nồng độ albumin máu cao hơn từ 2
– 10g/l với p = 0,005. Nồng độ albumin máu thấp có thể coi là yếu tố dự
đoán nguy cơ rối loạn chức năng thất trái [21].
Qua các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy ở bệnh nhân
BTMT giai đoạn cuối có giảm albumin máu thì nguy cơ mắc các bệnh lý tim
mạch và tỷ lệ tử vong do các biến chứng tim mạch là rất lớn.
22
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
Bao gồm các bệnh nhân có độ tuổi từ 15 trở lên, được chẩn đoán có
bệnh thận mạn tính và chưa được điều trị thay thế vào điều trị tại Khoa Thận-
Tiết niệu Bệnh viện Bạch tính trong năm 2014.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
- Bệnh nhân có bệnh lý gan mật từ trước
- Bệnh nhân có các rối loạn tiêu hóa mạn tính (tiêu chảy kéo dài, táo
bón ) và các bệnh nhân có thể trạng suy dinh dưỡng
- Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng cấp tính
- Các bệnh nhân bị bệnh miễn dịch dị ứng: Lupus có biểu hiện hội
chứng thận hư, bệnh nhân bị hội chứng thận hư
- Bệnh nhân bị các bệnh lý ác tính: ung thư, u
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn tính
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính (BTMT) khi thỏa mãn
một trong hai tiêu chuẩn sau đây
- Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài
trên ba tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu

hiện bằng
+ Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận
+ Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh
- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73m
2
da, kèm hoặc
không kèm bằng chứng của tổn thương thận.
23
Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực
hành lâm sàng.
Những bệnh nhân sau khi được ghép thận cũng được xếp loại là mắc
bệnh thận man tính, và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong khi tiến
hành phân loại [13]
Bảng 2. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội Thận
học Hoa Kỳ (2002) [14]
Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73m
2
)
I MLCT bình thường hoặc tăng 90
II MLCT giảm nhẹ 60 - 89
III MLCT giảm trung bình 30 - 59
IV MLCT giảm nặng 15 - 29
V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn tính
* Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT do viêm cầu thận mạn tính
- Có tiền sử viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, phù tái đi tái lại.
- Triệu chứng lâm sàng: có thể có phù, tăng huyết áp, thiếu máu.
- Nước tiểu có protein niệu > 1g/24 giờ, có thể có hồng cầu niệu, trụ hạt.

- Kích thước hai thận đều trên siêu âm, đài bể thận không bị biến dạng.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT do tăng huyết áp
- Có tiền sử tăng huyết áp.
- Nước tiểu có protein niệu hoặc không, có thể có hồng cầu niệu, trụ hạt.
- Kích thước hai thận đều trên siêu âm, đài bể thận không bị biến dạng.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT do viêm thận bể thận mạn tính
24
- Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái đi tái lại nhiều lần, hoặc có tiền
sử sỏi thận, hoặc có tiền sử hội chứng bàng quang mạn.
- Nước tiểu: có protein niệu dương tính, có bạch cầu thường xuyên,
nitrit niệu dương tính, cấy vi khuẩn niệu có thể có hoặc không.
- Kích thước 2 thận không đều, biến dạng đài bể thận qua siêu âm.
- Có hoặc không có tăng huyết áp, thiếu máu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT do thận đa nang
- Có tiền sử thận đa nang .
- Hai thận to xác định trên lâm sàng và trên siêu âm.
- Protein niệu thường < 1g/24 giờ.
- Kích thước 2 thận to không đều, có nhiều nang qua đánh giá bằng siêu âm.
- Có hoặc không có tăng huyết áp, thiếu máu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Quy mô đề tài: Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2014 – 8/2014.
2.2.4. Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ THU THẬP TRÊN BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU
 Những thông tin về bệnh nhân: Thu thập dựa vào bệnh án đang điều trị
của bệnh nhân tại Khoa Thận tiết niệu thông qua mẫu bệnh án thiết kế
sẵn (xem phụ lục).
 Thông tin thu thập trong bệnh án bao gồm:

2.3.1. Phần hành chính
- Họ tên, tuổi, giới.
- Nghề nghiệp: Chúng tôi chia thành 3 nhóm:
+ Lao động (LĐ) thể lực: làm ruộng, công nhân
25
+ Lao động (LĐ) trí óc: nhân viên văn phòng, kế toán, giáo viên
+ Nghề nghiệp khác: ở nhà, nghề nghiệp tự do
2.3.2. Khám lâm sàng
2.3.2.1. Hỏi bệnh
- Khai thác tiền sử bản thân, thói quen: hút thuốc lá, uống rượu, tăng
huyết áp
- Khai thác tiền sử gia đình: bệnh lý di truyền (ví dụ: thận đa nang)
- Phát hiện các triệu chứng, biến chứng: mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt,
phù, tiểu ít, đau mỏi hông lưng, khó thở, đau ngực
2.3.2.2. Khám bệnh
- Khám lâm sàng toàn diện
- Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI
2.3.3. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng
- Các mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng lúc đói, máu được
lấy cho vào ống có chống đông bằng heparin (ống nắp màu xanh lá cây), với
xét nghiệm Prealbumin thì máu được lấy vào ống không có chống đông (ống
có nắp màu đỏ), mỗi ống lấy 2mm máu, sau đó được đưa ngay tới phòng xét
nghiệm và được bảo quản ở nhiệt độ -30
0
C cho đến thời điểm định lượng.
- Ngày lấy nước tiểu 24h để định lượng một số chỉ số cùng ngày với lấy
máu làm xét nghiệm
* Các thông số huyết học
- Được thực hiện tại phòng Tế bào, Khoa Huyết học và truyền máu
Bệnh viện Bạch Mai

- Làm bằng máy đếm tự động, theo nguyên lý quang học: sử dụng
nguồn laser bán dẫn để đếm và phân biệt các loại tế bào máu.
- Thu thập số liệu xét nghiệm: số lượng hồng cầu (T/l), số lượng bạch
cầu (G/l), số lượng tiểu cầu (G/l), lượng hemoglobin (g/l), hematocrit (l/l).