Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của Ung thư đại tràng và thời gian sống thêm sau điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp

LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học– Trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội.
Khoa Ngoại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp.
Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện K Tam Hiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Đại Bình, là
người thầy đã hướng dẫn ,chỉ bảo tôi trong toàn bộ quá trình nghiên cứu và
hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, các cô trong Bộ môn Ung thư
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức
cho tôi trong thời gian tôi thực hành lâm sàng tại bộ môn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ, Gia đình và Bạn bè tôi
đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong học tập, phấn đấu và trưởng thành trong
cuộc sống và sự nghiệp.
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2013
Võ Văn Minh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng Đào tạo đại học – Trường Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội.
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan đây chính là đề tài khóa luận do tôi thực hiện dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Đại Bình. Các kết quả, số liệu trong khóa
luận này đều là sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2013
Tác giả khóa luận
Võ Văn Minh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BN: Bệnh nhân
CLVT: Chụp cắt lớp vi tính
ĐT: Đại tràng
ĐTP: Đại tràng phải
ĐTN: Đại tràng ngang
ĐTT: Đại tràng trái
ĐTSM: Đại tràng sigma
GĐ: Giai đoạn
GPB: Giải phẫu bệnh
UT : Ung thư
UTĐT : Ung thư đại tràng
UTĐTT : Ung thư đại trực tràng
UTBM : Ung thư biểu mô
UTBMĐT : Ung thư biểu mô đại tràng
UTBMT : Ung thư biểu mô tuyến
Tiếng Anh
CEA: Carcino-Embryonic Antigen
SEER: Serveillance Epidemiology and End Results
UICC: International Union Against Cancer
MỤC LỤC
5
§Æt vÊn ®Ò
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là ung thư thường gặp của đường tiêu
hóa. Bệnh gặp nhiều ở các nước công nghiệp phát triển và có xu hướng tăng
nhanh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo ghi nhận của
tổ chức y tế thế giới, ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến đứng thứ 3 về
tỷ lệ mắc ở cả hai giới, đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong, trên 50% trong số đó là
ung thư đại tràng. Theo SEER ước tính năm 2010 có khoảng 142.570 trường

hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 51.370 trường hợp tử vong [36].
Tại Việt Nam ước tính năm 2010 trên cả nước có khoảng 5434 người mới
mắc đứng hàng thứ 4 ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ mắc của nam và nữ tương
ứng là 19,0 và 14,7 trên 100.000 dân [5].0
Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong điều trị UTĐT bao gồm điều trị
Phẫu thuật ,Hóa trị liệu ,tia xạ đã mang nhiều cơ hội sống cho bệnh nhân mắc
UTĐT, tuy nhiên Phẫu thuật cắt đại tràng vẫn là cách điều trị phổ biến, cơ bản
và triệt căn nhất nhằm loại bỏ khối u cùng với các ổ di căn, làm tang them tỉ
lệ sống và giảm tỉ lệ tái phát ở những người mắc bệnh UTĐT.
Trên thế giới đặc biệt là các nước đang phát triển đã có rất nhiều nghiên
cứu về UTĐTT do tính thời sự của bệnh. Trong đó việc chẩn đoán sớm và
kết quả điều trị được đặc biệt quan tâm. Tổ chức y tế thế giới _ WHO đã xếp
bệnh này vào 1 trong 3 bệnh sàng lọc và điều trị sớm mang lại kết quả tốt.
Chẩn đoán Ung thư đại tràng chủ yếu dựa vào lâm sàng, nội soi đại
tràng và sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học. Một số phương pháp khác như
chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi đại trực tràng được áp dụng rộng rãi ở các
cơ sở lớn ở Việt Nam, tuy nhiên việc thực hiện ở các cơ sở y tế tuyến dưới
còn hạn chế.
Bệnh viện K Cơ sở Tam Hiệp là bệnh là nơi đã chẩn đoán, điều trị cho
rất nhiều bệnh nhân UTĐT nhưng chưa có nghiên cứu nào cụ thể tiến hành
6
đánh giá về lâm sàng và cận lâm sàng của Ung thư đại tràng. Nhằm không
ngừng nâng cao chất lượng khám và chữa bệnh cho các bệnh nhân chúng tôi
tiến hành “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của Ung thư đại
tràng và thời gian sống thêm sau điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K cơ sở
Tam Hiệp từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012.” với 2 mục tiêu:
1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng Ung thư đại
tràng tại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp.
2 Nhận xét Kết quả sống thêm sau phẫu thuật của Ung thư đại
tràng tại Bệnh Viện K cơ sở Tam Hiệp.

7
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Đặc điểm giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý của đại tràng
1 Hình thể ngoài và trong của đại tràng
 Hình thể ngoài của đại tràng
Đại tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, nối từ hồi tràng đến trực tràng
như một chiếc khung hình chữ U quây lấy ruột non. Van Bauhin phân chia
manh tràng và hồi tràng. Độ dài của đại tràng dao động từ 1,4m đến 1,8m. Từ
phải sang trái đại tràng được chia thành các phần: manh tràng, đại tràng lên,
đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại
tràng sigma.
 Hình thể trong của đại tràng
Đại tràng là một phần của ống tiêu hóa, từ ngoài vào trong thành đại tràng
gồm 4 lớp. Ngoài cùng là lớp thanh mạc, tiếp đến là lớp cơ gồm có 2 loại sợi dọc
và vòng, lớp dưới niêm mạc chứ mạch máu và thần kinh, trong cùng là lớp niêm
mạc (lớp niêm mạc của đại tràng không có van và mào tràng).
1.1.2 Mạch máu
Đại tràng phải: động mạch mạc treo tràng trên nuôi dưỡng các đoạn đại
tràng bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và đoạn cố định
của đại tràng ngang (1/3 phải hay tới bờ trong đoạn 2 của tá tràng).
Đại tràng trái: được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới bao
gồm: đoạn di động của đại tràng ngang (2/3 trái), đại tràng góc lách, đại tràng
xuống, đại tràng sigma.
2 Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng
Các đường bạch huyết của đại tràng phân chia thành 2 hệ thống: một ở
thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch bạch
huyết trên thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến
8
bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh trực tràng. Từ đó

bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là hạch
trung gian. Rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm
cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng tràng
trên và mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển của tế
bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường
hợp nhảy cóc.
Hình 0.1 Giải phẫu đại tràng
(Theo Sahaja và CS -2008) [35]
2 Sinh bệnh học của ung thư đại tràng
1 Ảnh hưởng của môi trường và chế độ ăn uống
Tần suất và phân bố địa lý: ung thư đại tràng là bệnh hay gặp trên thế giới
nhưng có sự phân bố rất khác biệt giữa các châu lục và các quốc gia. Ở Bắc
9
Mỹ và Tây Âu tỷ lệ mắc cao nhất, sau đó đến Đông Âu và Châu Á. Châu Phi
có tỷ lệ mắc ít nhất.
Nghề nghiệp và lối sống có ảnh hưởng tới sự xuất hiện của UTĐT.
Carstesen T.W. thấy nguy cơ mắc ung thư đại tràng cao gấp đôi người bình
thường ở những công nhân đúc kính ô tô và làm cốc thủy tinh. Trong một
nghiên cứu tôn giáo của bệnh nhân thâý người Do Thái có tỷ lệ mắc cao hơn
các tôn giáo khác.
Chế độ ăn: chế độ ăn quyết định thành phần sinh hóa của phân,làm thay
đổi môi trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do vậy nó là một yếu
tố bệnh sinh quan trọng trong ung thư đại tràng.
2 Yếu tố di truyền
Ung thư đại tràng được chia làm 2 loại: di truyền và không di truyền.
Thực chất, tất cả các ung thư đại tràng đều chứa các thành phần gen mầm ở
các mức độ khác nhau.
 Ung thư đại tràng di truyền
Được biết đến với 2 loại: Bệnh đa polyp tuyến gia đình và ung thư đại
tràng di truyền không đa polyp.

Bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP): năm 1951 Gardner E.J. đề cập
đến tính di truyền của tình trạng dày đặc polyp trong lòng đại tràng, kết hợp
với u thần kinh đệm, nhiễm sắc tố da.
Ung thư đại tràng di truyền không đa polyp (HNPCC): năm 1967
Lynch H.T. thông báo vài gia đình có khuynh hướng mắc UTĐT, ung thư
buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung ở những phụ nữ trưởng thành khỏe
mạnh. Gồm 2 hội chứng: 1) Lynch I: hội chứng ung thư đại tràng gia đình
(Familial colorectal cancer syndrome); 2) Lynch II: Hội chứng ung thư biểu
mô tuyến di truyền (Hereditary adencarcinomatosis syndrome).
 Gen sinh ung thư
Sự thay đổi gen dẫn đến ung thư bao gồm:
- Sự thay đổi gen sinh ung thư nguyên thủy
10
- Mất chức năng gen kháng u
- Đột biến gen liên quan đến sửa chữa DNA tổn thương
3 Các yếu tố khác
 Tuổi, giới
Tỷ lệ mắc ung thư đại tràng tăng lên theo độ tuổi, nguy cơ mắc tăng
lên gấp đôi sau mỗi thập niên của đời người, thường gặp ở những người trên
50 tuổi. Đa số các nghiên cứu cho thấy nam có xu hướng mắc nhiều hơn nữ.
Ở Việt Nam UTĐT đứng thứ 5 ở cả 2 giới.
 Các tổn thương tiền ung thư
− Các u tuyến lành tính (polyp)
− Các bệnh lý khác : cắt túi mật, cắt ruột thừa, viêm loét đại tràng.
4 Cơ chế gây ung thư
Ngày nay sự xuất hiện của ung thư đại tràng được biết đến như sự khởi
đầu của yếu tố môi trường, chế độ ăn và lối sống. Các tác nhân gây ung thư
bao gồm sự nhiễm độc gen, nhiễm trùng và các tình trạng tiền ung thư… Các
tác nhân này làm khởi đầu một loạt cho các bước biến đổi làm chuyển dạng tế
bào lành thành ác tính và di căn ung thư.

3 Đặc điểm tổn thương bệnh học
1 Tổn thương đại thể
Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: thể sùi,
thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp
Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng đại tràng, mặt u không đều có thể
chia thành múi, thùy. Hay gặp ở đại tràng phải ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn
các thể khác.
11
Thể loét: khối u thể loét hay gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu
phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan
khác, có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn.
Thể thâm nhiễm hay thể chai: khối u dạng này thường phát triển
nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi. Nhiều khi u phát triển làm
ruột cứng tròn như một đoạn ống.
Thể chít hẹp nghẹt: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng
sigma, u thường gây di căn hạch sớm.
2 Tổn thương vi thể
Phân loại type mô bệnh học của ung thư đại tràng : cho đến nay đã có
nhiều bảng phân loại UTĐTT được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian.
Năm 2000, WHO đã đưa ra 1 bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang
được nhiều tác giả áp dụng .
Trong ung thư đại trực tràng thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới
97-99% bao gồm các type mô bệnh học sau:
– UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
− UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
− UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
− UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
− UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
− UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
− UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

Trong đó UTBMT hay gặp nhất chiếm khoảng 95% tổng số các UTĐTT.
Phân độ biệt hóa của UTBMT
Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung thư,
người ta chia ra:
• UTBMT biệt hóa cao: cấu trúc tuyến đơn dày đặc, biệt hóa cao, nhân các tế
bào gần với nhân bình thường, ít có xu hướng xâm nhập vào mô xung quanh
và số nhân chia ít.
12
• UTBMT biệt hóa vừa: khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng thưa thớt.
nhân tế bào biến đổi rõ rệt, xu hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều tế bào nhân
chia.
• UTBMT biệt hóa thấp : cấu trúc của tuyến đơn hầu như không còn. Các tế
bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép. Sự phân cực tế bào rất
nhiều xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia.
 Phân độ ác tính UTĐT:
• Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa
• Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và không biệt
hóa. UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như là ung thư
kém biệt hóa (biệt hóa thấp).
4 Tiến triển tự nhiên của Ung thư đại tràng
1 Xâm lấn thành đại tràng
Tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc đại tràng, phát triển ở chu vi và
xâm lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột từ lớp dưới niêm mạc đến lớp cơ
và cuối cùng là lớp thanh mạc của đại tràng, sau đó đến các tạng lân cận. Sự
xâm lấn lớp dưới niêm mạc thường không vượt quá bờ khối u 2cm.
2 Di căn theo đường bạch huyết
Sự xâm lấn hạch bạch huyết được bắt đầu từ chặng hạch ở thành đại
tràng, cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch trung tâm ở gốc các
cuống mạch mạc treo đại tràng, cuối cùng là các nhóm hạch trước động mạch
chủ, sau tụy và tá tràng.

3 Di căn theo đường mạch máu
Chủ yếu là qua đường tĩnh mạch. Chính vì thế mà ung thư đại tràng
thường di căn gan và di căn rất sớm.
13
4 Di căn xa
Thường di căn gan, di căn phúc mạc. Di căn phổi não xương ít gặp hơn.
5 Chẩn đoán UTĐT
1 Về lâm sàng
UTĐT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh
có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng
lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân.
1 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng bệnh nhân UTĐT không đặc hiệu như đi ngoài phân nhày
máu hoặc tăng tần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bón hoặc đi
ngoài phân lỏng. Bất kỳ người nào trên 45 tuổi có thay đổi hoạt động ruột (táo
bón hoặc ỉa lỏng hoặc cả 2) trên 2 tuần cần nghĩ tới UTĐT và những bệnh
nhân có biểu hiện đi ngoài phân nhày máu cần được soi đại tràng để chẩn
đoán chính xác nguyên nhân, phân biệt với các bệnh lành tính khác và tránh
bỏ sót ung thư đại tràng.
Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu đôi
khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau càng
khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu hiệu
Koenig dương tính). Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc
ruột. Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnh nhân đều
đến viện ở giai đoạn muộn.
2 Triệu chứng toàn thân
Gày sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai đoạn
tiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp.
14
Thiếu máu : là triệu chứng có liên quan đến các tổn thương ở ĐT phải.

Đây là triệu chứng không đặc hiệu với biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt trên
lâm sàng, xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit đều giảm. Đa phần
bệnh nhân thiếu máu hay gặp là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Trên lâm
sàng đứng trước một bệnh nhân thiếu máu không rõ nguyên nhân, nếu đã loại
trừ tổn thương tại dạ dày, thì việc tìm kiếm bằng chứng của thiếu máu và chảy
máu từ những khối u đại tràng là rất quan trọng.
3 Triệu chứng thực thể
U bụng: khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định UTĐT,
nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạn sớm.
Theo Irving Taylor, khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thư lan khá rộng ở
manh tràng hoặc đại tràng lên, trái lại nếu u ở hố chậu trái thì ung thư lại ở đại
tràng Sigma.
Vàng da, gan to, cổ trướng: đây là những triệu chứng xuất hiện muộn ở
giai đoạn bệnh di căn lan tràn.
Khi phát hiện muộn có thể xảy ra những biến chứng như vỡ u gây viêm
phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn.
4 Chẩn đoán cận lâm sàng
 Nội soi đại trực tràng ống mềm
Việc chẩn đoán UTĐT tốt nhất là tiến hành nội soi. Đây là phương pháp
cung cấp thông tin trực tiếp về vị trí khối u, tính chất bề mặt, hình ảnh đại thể
tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm sinh thiết đánh
giá mô bệnh học khối u. Đây là việc quan trọng để giúp cho thầy thuốc ngoại
khoa phác họa được kế hoạch điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân. Xác định kích
thước tổn thương trong soi đại tràng ống mềm chỉ mang tính chất tương đối
15
không phản ánh hết được mức độ lan rộng, nhưng đôi khi cũng gợi ý được tiên
lượng cho cuộc phẫu thuật là lấy bỏ u dễ hoặc khó nếu u chỉ chiếm 1 phần chu
vi đại tràng hay phần lớn toàn bộ chu vi đại tràng. Nội soi đại tràng cho phép
chúng ta có thể xác định được nhiều tổn thương khác nhau (u hoặc không u) từ
đó đưa tới quyết định phương pháp điều trị đúng đắn. Ưu điểm của nội soi đại

tràng ống mềm là ít gây khó chịu hơn ống cứng và khả năng quan sát rộng hơn,
phát hiện tổn thương nhỏ gấp 2-3 lần so với ống cứng.
 Chụp cản quang ĐT
Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp khung ĐT có cản quang
là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình ảnh như hình khuyết, cắt
cụt, hay thâm nhiễm. Ngày nay phương pháp này hầu như không sử dụng
nhưng ở Việt Nam ở một số cơ sở y tế điều kiện trang thiết bị y tế chưa thể
tiến hành nội soi ĐT thì đây vẫn là phương pháp có giá trị.
 Giải phẫu bệnh: giúp chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học của khối u.
 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, mức độ xâm lấn xung quanh,
hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khác như gan.
• Ưu điểm: Bilan đánh giá ung thư đại tràng trước mổ
Thăm dò được cả ổ bụng và khung chậu
• Nhược điểm: Không đánh giá được tổn thương dưới 1cm.
BN có thể bị di ứng thuốc cản quang.
• Hình ảnh CLVT của khối u đại tràng
Là khối u có tỷ trọng của nhu mô và ngấm thuốc sau tiêm.
Đa số biểu hiện dưới dạng dày thành và hẹp lòng đại tràng. Các UTĐT
đều ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ: ít, vừa, mạnh.
Khối u lớn gây hẹp lòng ở giữa có thể có hoại tử.
Xâm lấn tại chỗ: dày thành và thâm nhiễm mỡ xung quanh.
• Hình ảnh di căn
16
Di căn hạch: trong ổ bụng và trong khung chậu. Hạch có đường kính
>10mm trên CLVT được xem là hạch bất thường, tuy nhiên CLVT không
phân biệt được hạch lành tính hay ác tính. Hạch lan rộng có thể phát hiện ở
mạc treo và sau phúc mạc.
Di căn gan là phổ biến nhất. Sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch CLVT
có thể phát hiện di căn gan là những vùng giảm tỷ trọng, bờ viền rõ nét.

 Một số phương pháp khác đánh giá giai đoạn bệnh và tiên lượng
• Chụp XQ ngực: phát hiện tổn thương di căn phổi
• Siêu âm ổ bụng: có thể đánh giá sự xâm lấn của u với tổ chức xung quanh và
tình trạng di căn hạch, di căn gan.
 CEA: không có vai trò trong chẩn đoán UT nguyên phát mà vai trò chủ yếu là
tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di căn.
6 Chẩn đoán giai đoạn của Ung thư đại tràng
Hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại UTĐT trong đó phân
loại Dukes và phân loại TNM thường hay sử dụng.
1 Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến
Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn theo Dukes cải tiến
Dukes
cải
tiến
Tình trạng bệnh
A Khối u xâm lấn lớp cơ
B
Khối u xâm lấn sát thanh mạc
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc
C Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại trực
tràng
17
Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung
gian
D Có di căn xa
2 Phân loại theo TNM
Hệ thống phân loại TNM với ung thư biểu mô cung cấp nhiều thông tin
hơn tất cả các hệ thống phân loại khác. So với phân loại Dukes, phân loại
TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ. Phân loại này được
đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vào thành đại trực tràng, xâm lấn

vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liên quan
(N), và việc có hay không có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán giai đoạn
lâm sàng và giải phẫu bệnh).
 T: U nguyên phát
T
x
: Không thể đánh được u nguyên phát
T
o
: Không có biểu hiện u nguyên phát
T
is:
Ung thư biểu mô tại chỗ
T
1
: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T
2
: U xâm lấn lớp cơ
T
3
: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ
chức xung quanh đại trực tràng.
T
4
: U đã lan quá thanh mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào cơ quan
hoặc cấu trúc lân cận.
 N: Hạch bạch huyết vùng
N
x

: Không thể đánh giá được hạch vùng.
N
0
: Không có di căn vào hạch vùng.
N
1
: Di căn vào 1-3 hạch quanh đại trực tràng.
N
2
: Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên.
 M: Di căn xa
18
M
0
: Chưa có di căn xa.
M
1
: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não ).
Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của UICC – 2002
Nhóm giai đoạn TNM Dukes
Giai đoạn 0 T
is
, N
0
, M
0
A
Giai đoạn I T
1
, N

0
, M
0
T
2
, N
0
, M
0
Giai đoạn IIa T
3
, N
0
, M
0
B
Giai đoạn IIb T
4
, N
0
, M
0
Giai đoạn IIIa T
1-2
, N
1
, M
0
C
Giai đoạn IIIb T

3-4
, N
1
, M
0
Giai đoạn IIIc T
x,
N
2
, M
0
Giai đoạn IV T
x
, N
x
, M
1
D
7 Điều trị
1 Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn với UTĐT khi bệnh tại chỗ,
ngay cả khi bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật triệt căn cũng có thể
phẫu thuật cải thiện triệu chứng như tắc ruột, chảy máu từ khối u.
Mục đích của phẫu thuật triệt căn là lấy bỏ toàn bộ khối u cùng tổ chức
mạch máu chính nuôi dưỡng kèm theo tổ chức bạch huyết.
 Các phương pháp phẫu thuật
Đối với UTĐT phải: phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải là phẫu thuật cơ
bản. Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, ĐT lên và phần bên phải của
ĐT ngang, nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng trên và
kết thúc bằng việc nối hồi - ĐT ngang bên –bên, tận-bên hoặc tận -tận.

19
Đối với UTĐT trái: phẫu thuật bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràng
ngang cho đến hết đại tràng sigma, cắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới sát gốc cùng với việc nạo vét hạch. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối ĐT
ngang và trực tràng với miệng nối tận -tận, bên-bên hoặc tận -bên.
Cắt ĐT trái cao: đối với UTĐT góc lách, phẫu thuật bao gồm cắt phần trái
của ĐT ngang và đại tràng xuống, cắt động mạch ĐT trái trên sát gốc cùng với
việc nạo vét hạch. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối ĐTN với ĐTSM.
Cắt đoạn ĐTSM: đối với UTĐT sigma, phẫu thuật bao gồm cắt đoạn
đại tràng sigma, cắt cuống mạch mạc treo tràng phía dưới chỗ phân nhánh
động mạch ĐT trái trên và nạo vét hạch cùng một khối, kết thúc bằng việc nối
đại tràng xuống với trực tràng.
Cắt đại tràng ngang: được áp dụng đối với UTĐT ngang.
Cắt toàn bộ ĐT: áp dụng cho UTĐT ở nhiều vị trí.
Cắt đại tràng mở rộng: Cắt ĐT kèm tổ chức ngoài ĐT do ung thư xâm
lấn hoặc di căn. Khoảng 10% UTĐT có xâm lấn xung quanh hoặc viêm dính
cấu trúc lân cận. NCCN nhấn mạnh rằng kiểm soát tốt nhất trong phẫu thuật
là cắt u đại tràng kèm theo tổ chức xâm lấn xung quanh. Điều này làm tăng
khả năng kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Phẫu thuật Hartmann: cắt đoạn ĐT Sigma, đóng đầu dưới, đưa đầu ĐT
phía trên làm hậu môn nhân tạo. Đây là phẫu thuật tạm thời không triệt căn.
2 Điều trị hoá chất
Đối với UTĐT, tại thời điểm chẩn đoán 75-80% các trường hợp có thể
phẫu thuật triệt căn. Mục đích của điều trị hóa chất là tiêu diệt những ổ di căn
vi thể và làm giảm nguy cơ tái phát. Hóa chất sau mổ với UTĐT giai đoạn III
được chứng minh là kéo dài thời gian sống không bệnh, thời gian sống toàn
bộ và được coi là phương pháp điều trị chuẩn.
20
8 Kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng
Khoảng 70-80% các trường hợp UTĐT mới mắc được phẫu thuật triệt

căn chữa khỏi bệnh và 40% trong số đó phát triển di căn do không phát hiện
được những tổn thương vi di căn tại thời điểm chẩn đoán đặc biệt trên những
bệnh nhân không được điều trị bất kỳ phương pháp nào sau phẫu thuật. Tái
phát sau phẫu thuật là vấn đề chính dẫn đến tử vong [34]. Một số yếu tố được
cho là có ảnh hưởng đến kết quả điều trị đó là:
- Giai đoạn mô bệnh học: mức độ xâm lấn khối u và số lượng hạch di
căn là 2 yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Với ung thư giai đoạn sớm thời gian
sống thêm toàn bộ 5 năm sau phẫu thuật tốt hơn. Trong một nghiên cứu gần
đây trên 119.000 bệnh nhân UTĐT điều trị giữa năm 1991 và 2000 thời gian
sống sau 5 năm của từng giai đoạn theo phân loại TNM tương ứng như sau:
Giai đoạn I: 93% Giai đoạn IIIa: 83% Giai đoạn IV: 8%
Giai đoạn IIa: 85% Giai đoạn IIIb: 64%
Giai đoạn IIb: 72% Giai đoạn IIIc: 44%
- Hạch di căn cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng tới thời gian sống
thêm của bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian sống thêm tăng lên
đối với bệnh nhân giai đoạn II nếu có sự gia tăng số lượng hạch được vét.
- Nồng độ CEA trước phẫu thuật
Nồng độ CEA trong máu bình thường dưới 5ng/ml. CEA có thể tăng
cao trong một số bệnh lành tính và ác tính. Đối với các trường hợp lành tính,
CEA tăng ở mức độ nhẹ và trung bình, tăng thoáng qua và thường ít khi vượt
quá 10 ng/ml. Các khối u ác tính có thể làm tăng CEA: ung thư đường tiêu
hoá, ung thư tuỵ, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư hệ thống sinh dục nữ, ung
thư tuyến giáp [26].
21
Nồng độ CEA trước mổ là yếu tố tiên lượng quan trọng, CEA ≥5 ng/ml
là 1 yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm độc lập với giai đoạn u.
- Một số yếu tố khác như độ mô học, thể giải phẫu bệnh, sự xâm lấn tế
bào ung thư vào thần kinh, mạch máu, tuổi, giới được cho là có liên quan
đến kết quả điều trị UTĐT, tuy nhiên đây không phải là những yếu tố tiên
lượng độc lập.

- Trong những năm gần đây, các yếu tố phân tử như mức độ bộc lộ p53,
Ki-ras, bcl-2; chỉ số sinh sôi (proliferative index), TGF-alpha, EGF đang được
đánh giá như yếu tố tiên lượng đơn độc hoặc phối hợp ở những trường hợp
nguy cơ cao và ngày càng được quan tâm.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 57 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định UTBMĐT, được
điều trị phẫu thuật và có kết giải phẫu bệnh sau mổ tại khoa Ngoại Bệnh viện
K Tam Hiệp có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô đại tràng bằng mô bệnh học.
- Được điều trị phẫu thuật triệt căn và có kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau
phẫu thuật.
- Hồ sơ đầy đủ thông tin cần nghiên cứu.
2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đủ thông tin nghiên cứu.
- Bệnh nhân tự bỏ điều trị không phải vì lí do chuyên môn.
22
- Chẩn đoán sau mổ không phải là ung thư biểu mô đại tràng.
2 Phương pháp nghiên cứu
1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2 Phương pháp thu thập số liệu
- Sử dụng tư liệu từ các thăm khám lâm sàng , cận lâm sàng và từ biên bản
cách thức phẫu thuật trong hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ hồ sơ Bệnh viện K
Tam Hiệp.
- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Để đánh giá thời gian sống thêm, Bệnh nhân được lấy lại thông tin bằng cách
liên lạc trực tiếp với người nhà qua số điện thoại.

3 Các thông tin cần thu thập
1 Lâm sàng
 Tuổi bệnh nhân
 Tiền sử bản thân: viêm đại tràng mạn, polyp đại trực tràng.
 Tiền sử gia đình có người ruột bị Ung thư đại tràng.
 Lý do vào viện: đi ngoài phân nhày mũi, nhày máu, đau bụng, rối loạn tiêu
hóa
 Triệu chứng cơ năng
+ Đau tức bụng
+ Đi ngoài nhầy máu
+ Đi ngoài máu tươi hoặc phân đen
+ Thay đổi khuôn phân
+ Thay đổi thói quen đi ngoài: ỉa lỏng hay táo bón hay cả hai.
 Triệu chứng thực thể
+ Sờ thấy khối u
+ Tình trạng ổ bụng: tắc ruột
 Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt.
+ Gầy sút: gầy sút cân rõ rệt là giảm >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6
tháng.
23
2 Cận lâm sàng
 Lượng hemoglobin (g/l):
+ Không thiếu máu: > 120g/l
+ Thiếu máu nhẹ: 100-120g/l
+ Thiếu máu vừa: 80-100 g/l
+ Thiếu máu nặng: 60-80g/l
+ Thiếu máu rất nặng: <60g/l
 Nồng độ CEA
+ Bình thường < 5ng/ml

+ Cao từ 5- 10 ng/ml
+ Cao ≥ 10ng/ml
 Nội soi đại trực tràng
− Vị trí tổn thương : xác định vị trí tổn thương căn cứ vào mốc giải phẫu trong
hình ảnh nội soi, ví dụ như manh tràng có van Bauhin, góc ruột thừa; đại
tràng góc gan có bóng gan đè vào đại tràng; đại tràng ngang nếp niêm mạc
hình tam giác; đại tràng góc lách có hình bóng lách…[6].
− Kích thước tổn thương: chu vi u theo lòng đại tràng
+ Chiếm 1/4 chu vi
+ Chiếm 2/4 chu vi
+ Chiếm 3/4 chu vi
+ Chiếm toàn bộ chu vi
Ngoài ra còn tính kích thước u theo ước lượng qua nội soi (đơn vị cm).
− Số lượng tổn thương dọc khung đại tràng.
− Các dạng tổn thương ung thư thường gặp
+ Thể sùi: là khối u lồi vào trong lòng đại tràng, mặt u không đều có thể chia
thành nhiều múi thùy. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn dễ
chảy máu.
+ Thể loét: là khối u một ổ loét mặt lõm sâu vào thành đại tràng, màu đỏ thẫm
hoăc có giả mạc hoại tử. Bờ ổ loét gồ lên, có thể sần sùi ranh giới không rõ.
+ Thể thâm nhiễm hay thể chai: tổn thương lan tỏa không có ranh giới mặt tổn
thương hơi lõm có sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu mất bóng.
+ Thể thâm nhiễm chít hẹp: mặt u giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm hẹp
khẩu kính đại tràng.
24
+ Polyp ung thư hóa : hình ảnh của 1 polyp có thể có cuống hoặc không có
cuống, bề mặt sần sùi hoặc loét, màu đỏ thẫm, mủn, dễ chảy máu.
+ Ung thư thể dưới niêm mạc: u đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạc
vùng u có thể bình thường hoặc viêm đỏ. Nếu u to có thể có chỗ niêm mạc
trên u bị loét.

− Sinh thiết tổn thương qua nội soi: dùng kìm sinh thiết bấm từ 3-5 mảnh ở các
vị trí khác nhau của tổn thương, sinh thiết vào vùng rìa tổn thương tránh vùng
hoại tử.
− Mô bệnh học: khi sinh thiết qua nội soi các mảnh sinh thiết được chuyển đúc
nhuộm HE, PAS và được quan sát dưới kính hiển vi quang học để xác định
ung thư và type mô bệnh học.
− Chẩn đoán tế bào học qua nội soi: dịch bề mặt u được phết trên lam kính,
nhuộm giemsa và được quan sát dưới kính hiển vi quang học tìm tế bào ung
thư.
 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
− Chụp cả trước và sau khi tiêm thuốc cản quanh, chụp thì động mạch và thì
tĩnh mạch.
− Đánh giá tình trạng khối u nguyên phát bao gồm vị trí u, kích thước u.
− Mức độ xâm lấn thành đại tràng và xung quanh của u.
− Hạch ổ bụng: hạch trên cắt lớp vi tính được coi là bất thường khi kích thước ≥
10mm, tỷ trọng nhu mô và tăng nhẹ sau tiêm thuốc cản quang.
 Giải phẫu bệnh sau mổ
Tổn thương tại chỗ và di căn hạch được quan sát và thăm khám tại chỗ
bằng tay trong khi mổ, ghi chép biên bản mổ, xét nghiệm vi thể sau mổ.
Đại thể:
− Khối u đại tràng :
o Vị trí giải phẫu:
Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên và đại tràng góc gan.
Đại tràng ngang
Đại tràng trái: đại tràng góc lách, đại tràng xuống
Đại tràng sigma
25
o Kích thước u (lấy chiều lớn nhất) chia làm 2 mức độ:
< 5cm
≥ 5cm

o Tính chất xâm lấn u: thanh mạc, ra ngoài thanh mạc, ra tổ chức xung quanh.
− Hạch : xác định đã bị di căn hoặc chưa bị di căn
Vi thể : các bệnh phẩm u và hạch được xử lý và đọc kết quả
− Thể mô bệnh học: chia thành các loại chính sau dựa trên phân loại của WHO
2000 [37]
o UTBM tuyến
o UTBM tuyến nhầy
o UTBM tế bào nhẫn
o UTBM tế bào nhỏ
o UTBM tế bào vảy
o UTBM tuyến vảy
o UTBM không biệt hóa
− Độ biệt hóa: Phân độ mô học UTBM tuyến theo 3 độ theo phân loại WHO
2000 [37]
o Biệt hoá cao
o Biệt hoá vừa
o Biệt hoá thấp
 Giai đoạn
- Mức độ u xâm lấn thành đại tràng (T)
+ Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T
1
: U xâm lấn lớp dưới niêm
+ T
2
: U xâm lấn lớp cơ
+ T
3
: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ chức xung
quanh đại trực tràng.

+ T
4
: U đã lan quá thanh mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hoặc cấu
trúc lân cận.
- Mức độ di căn hạch (N) :
+ N0 : Không có hạch di căn
+ N1 : Di căn từ 1-3 hạch
+ N2 : Di căn từ 4 hạch trở lên.
- Mức độ di căn xa (M)
+ M
0
: Chưa có di căn xa.
+ M
1
: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não )