Bước đầu ứng dụng điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam

BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ BẰNG PHẪU
THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NAM
Dương Quốc Trung, Nguyễn Xuân Vương
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột: là sự ngưng trệ lưu thông trong lòng ruột. Các chất trong lòng ruột như hơi,
dịch, đồ ăn, phân không di chuyển được từ trên xuống dưới để tống qua hậu môn ra ngoài.
Tắc ruột sau mổ (TRSM) là cấp cứu thường gặp và cho đến nay vẫn là vấn đề nan giải
trong ngoại khoa. Điều trị TRSM kinh điển là mổ mở cho những trường hợp mà điều trị bảo tồn
không cải thiện hoặc trường hợp có dấu hiệu gợi ý tắc ruột kiểu thắt nghẹt. Mổ mở tuy đơn giản
nhưng lại có nguy cơ tắc ruột về sau càng nhiều.
Năm 1991, Bastug lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thành công 1
trường hợp tắc ruột do dính sau mổ. Từ đó đến nay, có nhiều báo cáo trên thế giới về điều trị tắc
ruột bằng PTNS với những kết quả đáng khích lệ. Lợi thế xâm hại tối thiểu của PTNS trong điều
trị tắc ruột làm cho bệnh nhân hồi phục nhanh và giảm được nguy cơ tắc ruột về sau.
Tuy nhiên, PTNS trong tắc ruột có những khó khăn nhất định về kỹ thuât mổ, đòi hỏi
nhiều kỹ năng của người phẫu thuật viên và luôn có một tỉ lệ thất bại phải chuyển mổ mở, chính
điều đó chưa thể áp dụng rộng rãi. Vì vậy chúng tôi chỉ đưa ra nghiên cứu trong một số trường
hợp nhất định.
II. MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ:
2.1. Trường hợp 01:
Họ và tên: Đào Thị Mỹ Ph.: nữ, Tuổi: 30, Số vào viện: 8568
Ngày nhập viện: 14/03/2012; Lý do vào viện: đau bụng; Tiền sử: mổ ruột thừa viêm năm 2008
(mổ mở); Mổ GEU 2010 (mổ mở). Bệnh sử: đau bụng, nôn mửa, bí trung đại tiện, vào cấp cứu
được hội chẩn chuyển ngoại tổng hợp lúc 10h sau đó được mổ cấp cứu vào lúc 18h cùng ngày.
Tường trình phẫu thuật:
• Vào Trocar rốn theo phương pháp hở HASSON. Bơm CO2 áp lực 12mmHg, tốc độ 3
lít /phút. Đặt Scope quan sát thấy ổ phúc mạc có dịch hồng, có một quai ruột tím sẫm.
Vào Trocar 5mm hố chậu trái. Vào Trocar 5mm hố chậu phải. Tầm soát từ góc hồi manh
tràng có một dây chằng lạ dính kẹp vào ruột non đến vị trí mỏm ruột thừa cũ. Cắt dây
chằng này, kiểm tra lưu thông ruột bình thường, quai ruột hồng trở lại. Một dây chằng lạ

đi từ đại tràng Sigmoid dính vào đáy tử cung, không gây tắc ruột, cắt dây chằng này. Xã
khi,́ đóng các lỗ Trocar. Thời gian mổ: 55 phút
• Hậu phẫu ổn định, xuất viện vào ngày 20/03/2012
Hình ảnh tắc ruột do dây chằng và do dính
Cận lâm sàng:
• Các xét nghiệm máu, sinh hóa trong giới hạn bình thường
• X quang: mức hơi nước
• Siêu âm: hình ảnh bán tắc ruột
2.2. Trường hợp 02:
Họ và tên: Hà Mai Sơn N. , Tuổi: 18, Số vào viện: 8754
Ngày nhập viện: 15/03/1012; Lý do vào viện: đau bụng; Tiền sử: Mổ ruột thừa viêm 2011 (mổ
mở). Bệnh sử: Đau quặn bụng, nôn mửa, vào cấp cứu được chuyển vào khoa lây điều trị với
chẩn đoán viêm ruột. Ngày 16/3 được hội chẩn mổ cấp cứu với chẩn đoán tắc ruột sau mổ. Chẩn
đoán sau mổ: tắc ruột do dây chằng lạ, xoắn ruột. Phương pháp mổ: cắt dây chằng, gỡ dính, tháo
xoắn, khâu vùi gốc ruột thừa qua nội soi
Tường trình phẫu thuật:
• Nội soi kiểm tra thấy gốc ruột thừa dính vào mạc treo ruột non tạo thành một dây chằng
lạ gây xoắn ruột. Cắt dây chằng, tháo xoắn, ruột hồng trở lại. Khâu vùi gốc ruột thừa. Xã
khi,́ đóng các lỗ Trocar. Thời gian mổ: 85 phút
• Hậu phẩu ổn định, xuất viện vào ngày 23/03/2012
Cận lâm sàng:
• Các xét nghiệm máu, sinh hóa trong giới hạn bình thường
• X quang (15/3): mức hơi nước
• Siêu âm (15/3): các quai ruột tăng động, ít dịch giữa các quai ruột
• Siêu âm (16/3):Bán tắc ruột, dịch ổ bụng lượng vừa.
2.3. Trường hợp 03:
Họ và tên: Nguyễn Ngọc Dương N., tuổi: 55
Ngày vào viện: 11/11/2012; Lý do vào viện: đau bụng, nôn mữa; Tiền sử: Mổ ruột thừa viêm
2004 (mổ mở). Bệnh sử: Đau bụng, nôn mữa, bụng chướng, bí trung đại tiện. Vào cấp cứu được
hội chẩn lúc 0h30 sau đó chuyển mổ cấp cứu lúc 2h cùng ngày với chẩn đoán tắc ruột sau mổ.

Chẩn đoán sau mổ: tắc ruột do dây chằng lạ gây thắt nghẽn ruột non. Phương pháp mổ: cắt dây
chằng lạ. Tường trình phẫu thuật:
• Nội soi thấy dây chằng lạ thắt ngang hồi tràng, gây bầm tím đoạn ruột trên vị trí thắt. Cắt
dây chằng, ruột hồng trở lại. Xã khi,́ đóng các lỗ Trocar. Thời gian mổ: 25 phút;
• Hậu phẩu ổn định, xuất viện vào ngày15/11/2012
Cận lâm sàng:
• Các xét nghiệm máu, sinh hóa trong giới hạn bình thường
• X quang (11/11): mức hơi nước trong ổ bụng
• Siêu âm (11/11): theo dõi xoắn ruột ở hố chậu phải, dịch ổ bụng ít ở hố chậu phải
• CT scan bụng (11/11): nghĩ đến viêm dính hồi manh tràng
III. BÀN LUẬN
Ngày nay TRSM vẫn là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, mở bụng kinh điển để gỡ
dính là phương pháp điều trị chính trong TRSM vì khả năng gỡ dính tốt và hạn chế thương tổn
ruột. Tuy nhiên phương pháp này cũng có những hạn chế như tắc ruột tái phát nhiều lần. Sự phát
triển mạnh mẽ của PTNS trong những năm đầu của thế kỹ XXI đã làm thay đổi quan điểm đối
với điều trị TRSM.
Như đã nêu, PTNS trong điều trị TRSM vẫn có những lợi thế nhất định là ít xâm hại giúp
cho người bệnh hồi phục nhanh và ít nguy cơ tắc ruột tái phát. Trong một số người bệnh nêu
trên đều có tiền sử mổ RTV (có 1 trường hợp mổ 2 lần), chúng tôi đã áp dụng PTNS trong điều
trị TRSM và đã mang lại nhiều lợi điểm, lợi ích cho người bệnh. Tuy nhiên, cần đòi hỏi tiền sử
mổ bụng cũ, thời gian và số lần tắc ruột sau mổ, cũng như đặc điểm của sẹo mổ cũ để quyết
định phương pháp phẫu thuật cho người bệnh
TRSM trong viêm ruột thừa hay những trường hợp mổ bụng dưới thường có phẫu trường
rộng nên PTNS mang lại tỉ lệ thành công cao. Tuy nhiên một số tác giả cho rằng tắc ruột đã có
viêm phúc mạc không có chỉ định mổ nội soi vì mức độ nặng của bệnh, nguy cơ biến chứng cao.
Fanirellal đưa ra yếu tố tiên lượng cho sự thành công của PTNS tắc ruột gồm: 6 yếu tố
• Số lần Laparotomy trước đó ≤ 2
• Chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ VRT
• Mức độ dính thành bụng trước không nhiều và triệu chứng của tắc ruột non
• Tiến hành PTNS trong vòng 24h kể từ khi khởi phát triệu chứng

• Không có dấu hiệu của viêm phúc mạc
• Kinh nghiệm của phẩu thuật viên
Một số vấn đề trong và sau mổ:
• Kỹ thuật đặt Trocar đầu tiên ở người bệnh có vết mổ cũ thường khó khăn do quai
ruột giãn và dính trong ổ phúc mạc làm cho việc đặt Trocar hoặc kim Veress trở nên nguy
hiểm.
• Do đó một số tác giả đã dùng kỹ thuật mở của Hasson và chọn vị trí xa vết mổ cũ
để tránh biến chứng này.
• Các Trocar tiếp theo được đặt dựa trên ba tiêu chuẩn ưu tiên theo thứ tự:
1. Vị trí thuận lợi để phẩu thuật
2. Vị trí dính ruột có thể tránh
3. Vị trí dính
IV. KẾT LUẬN
Trong thời gian qua, chúng tôi chỉ mới thực hiện được một số trường hợp, đây là kết quả bước
đầu của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội
soi điều trị tắc ruột sau mổ đặc biệt là sau mổ RTV là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả
đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Tuy nhiên nó phụ thuộc vào sự lựa chọn người bệnh, thời
điểm chỉ định mổ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.