Nghiên cứu đặc điểm các chủng m tuberculosis phân lập ở trẻ em dưới 15 tuổi thuộc khu vực đồng bằng bắc bộ giai đoạn 2006 2007

BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG



B¸o c¸o kÕt qu¶ nghiªn cøu ®Ò tµi CÊp bé



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CÁC CHỦNG M.tuberculosis PHÂN
LẬP Ở TRẺ EM DƯỚI 15 TUỔI THUỘC KHU VỰC ĐỒNG
BẰNG BẮC BỘ GIAI ĐOẠN 2006-2007


Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Hồ Minh Lý
Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương












8208

Năm 2009


BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG





B¸o c¸o kÕt qu¶ nghiªn cøu ®Ò tµi CÊp bé


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CÁC CHỦNG M.tuberculosis PHÂN
LẬP Ở TRẺ EM DƯỚI 15 TUỔI THUỘC KHU VỰC ĐỒNG
BẰNG BẮC BỘ GIAI ĐOẠN 2006-2007


Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Hồ Minh Lý
Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương
Cấp quản lý: Bộ Y tế
Mã số đề tài (nếu có):
Thời gian thực hiện: từ tháng 1/2006 đến 12/2008
Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 190 triệu đồng
Trong đó, kinh phí SNKH: 190 triệu đồng

Năm 2009




Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài Cấp bộ

1. Tờn ti: Nghiờn cu c im cỏc chng M.tuberculosis phõn lp
tr em di 15 tui thuc khu vc ng bng Bc b giai on
2006-2007
2. Ch nhim ti: PGS.TS. H Minh Lý
3. C quan ch trỡ ti: Vin V sinh Dch t Trung ng
4. C quan qun lý ti: B Y t
5. Danh sỏch nhng ngi thc hi
n chớnh:


TT
Họ và tên Chức danh Nơi công tác

1
2
3
H Minh Lý
ng c Anh
Nguyn Võn Anh
PGS.TS

PGS.TS
ThS
Vin V sinh Dch tờ TW
Vin V sinh Dch tờ TW
Vin V sinh Dch tờ TW
4
5
Phm Kim Liờn
Trn Thanh Hoa
BS
CN
Vin V sinh Dch tờ TW
Vin V sinh Dch tờ TW
6 Nguyn Kim Trinh KTV Vin V sinh Dch tờ TW
7 Nguyn Vn Hiu Ths.BS Vin V sinh Dch tờ TW
8 ụ Hoi Thanh TS. Bnh vin Lao v BP TW
9 Nguyn Vn Hng TS.BS B
nh vin Lao v BP TW
10
11
12
13

Nguyn Duy Hng
Nguyn ng Khoa
Nguyn Hu Trớ
Nguyn Vn Cng
ThS.BS
ThS.BS
ThS.BS

ThS.BS

BV Lao v BP Hng Yờn
BV Lao v BP Vnh Phỳc
BV Lao v BP Thỏi Bỡnh
BV Lao v BP Hi Dng


8. Thi gian thc hin ti: t thỏng 1/2006 n thỏng 12/2008
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB Vi khuẩn kháng axit (Acid Fast Bacilli)
AIDS
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
(Acquired Immune Deficiency Syndrom)
BCG Bacilli Carmet Guearing
CDC
Trung tâm kiểm soát bệnh Hoa Kỳ
(Centers for Disease Control and Prevention)
DNA Deoxyribonucleic acid
DR
Trình tự lặp lại trực tiếp
(Direct Repeat)
ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay
HIV Human Immunodeficiency Virus
IgG Immunoglobulin G
IgM Immunoglobulin M
IR
Đơn vị trung gian lặp lại
(Interspersed Repeats)

IS Trình tự xen (Insert Sequence)
PCR Phản ứng chuỗi polymeraza (Polymerase Chain Reaction)
RFLP
Tính đa dạng chiều dài đoạn giới hạn
(Restriction Fragment Length Polymorphism)
TR
Trình tự lặp lại nối tiếp
(Tandem Repeats)
TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới
VNTR
Đoạn lặp lại nối tiếp dao động
(Variable Number Tandem Repeats)
XDR-TB
Kháng đa thuốc mở rộng
(Extensively Drug-Resistant Tuberculosis)
M ỤC L ỤC

PHẦN A. TÓM TẮT CÁC KẾT QUẢ NỔI BẬT CỦA ĐỀ TÀI 1
PHẦN B. BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ 7
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 7
2. TỔNG QUAN 9
2.1. Tình hình bệnh lao hiện nay 9
2.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới 9
2.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 12
2.1.3. Nguồn bệnh và đường lây truyền của trực khuẩn lao 13
2.2. Bệnh lao ở trẻ em 15
2.2.1. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh lao trẻ em 16
2.2.3. Phòng ngừa bệnh lao 23
2.3. Một số phương pháp chẩn đoán lao trẻ em 25
2.3.1. Phản ứng mantoux 26

2.3.2. Phát hiện và phân lập tác nhân gây bệnh 27
2.3.3. Phản ứng chuỗi polymeraza (PCR) 28
2.3.4. Phương pháp huyết thanh học và phát hiện kháng nguyên 28
2.3.5. Hệ thống cộng điểm lâm sàng 29
2.4. Một vài nét về khu vực đồng bằng Bắc bộ 30
3. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
3.1. Đối tượng nghiên cứu 32
3.2. Vật liệu nghiên cứu 32
3.3. Phương pháp nghiên cứu 33
3.3.1. Đánh giá tình hình mắc lao của trẻ em <15 tuổi 33
3.3.2. Xác định tỉ lệ nuôi cấy dương tính với M. tuberculosis của bệnh phẩm thu
thập từ bệnh nhi <15 tuổi thuộc các địa điểm nghiên cứu 34

3.3.3. Nghiên cứu một số đặc điểm sinh học phân tử của chủng M. tuberculosis
phân lập từ bệnh nhân lao <15 tuổi: 34

4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
4.1. Tình hình mắc lao của trẻ em dưới 15 tuổi thuộc các tỉnh/thành phố, đồng
bằng Bắc bộ, giai đoạn 2006-2007 38

4.1.1. Tình hình trẻ em <15 tuổi mắc lao của 4 tỉnh thuộc đồng bằng Bắc bộ
năm 2006-2007 theo giới và nhóm tuổi 38

4.1.2. Tỉ lệ trẻ em <15 tuổi mắc lao của 4 tỉnh thuộc đồng bằng Bắc bộ năm
2006-2007 40

4.1.3. Thể lao và triệu chứng thường gặp ở trẻ em <15 tuổi mắc lao của 4 tỉnh
thuộc đồng bằng Bắc bộ năm 2006-2007 41

4.2. Tỉ lệ phân lập dương tính và tính nhạy cảm với thuốc của chủng

M. tuberculosis phân lập từ bệnh nhân lao trẻ em <15 tuổi 46

4.3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của chủng M. tuberculosis phân lập từ
bệnh nhân lao <15 tuổi 48

4.3.1. Kết quả phân tích spoligotype của các chủng M. tuberculosis phân lập từ
bệnh nhân lao <15 tuổi của khu vực đồng bằng Bắc bộ 48

4.3.2. Kết quả phân tích RFLP của 10 chủng M. tuberculosis thuộc nhóm Bắc
Kinh phân lập từ bệnh nhân lao <15 tuổi 53

5. BÀN LUẬN 54
5.1. Tình hình bệnh lao ở trẻ em <15 tuổi ở khu vực đồng bằng Bắc bộ 54
5.2. Tỉ lệ phân lập dương tính và tính nhạy cảm với thuốc của chủng M.
tuberculosis phân lập từ bệnh nhân lao trẻ em <15 tuổi 60

5.3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của chủng M. tuberculosis phân lập từ
bệnh nhân lao <15 tuổi thuộc đồng bằng Bắc bộ 63

6. KẾT LUẬN 68
7. KIẾN NGHỊ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO 71
PHỤ LỤC 81


1
PHẦN A
TÓM TẮT CÁC KẾT QUẢ NỔI BẬT CỦA ĐỀ TÀI
1. Tên đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm các chủng M. tuberculosis phân lập ở
trẻ em dưới 15 tuổi thuộc khu vực đồng bằng Bắc bộ giai đoạn 2006-2007”.

2. Mục đích nghiên cứu: Hiện nay bệnh lao ở trẻ em được Tổ chức Y tế Thế
giới (TCYTTG) đặc biệt quan tâm do tỉ lệ trẻ em mắc lao đang gia t
ăng,
bệnh cảnh ở trẻ em có đặc điểm khó phát hiện, chẩn đoán và trẻ em nhiễm và
mắc lao chính là nguồn tiềm ẩn gây lây nhiễm cho cộng đồng trong tương lai
gần nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Các nghiên cứu về bệnh
và tác nhân gây bệnh lao ở trẻ em đang được khuyến khích thực hiện và trên
thực tế còn rất ít số liệu nghiên cứu trên thế gi
ới cũng như ở Việt Nam về
vấn đề này, do vậy đề tài này được xây dựng và đề nghị cho phép thực hiện
với mục tiêu:
1) Đánh giá tình hình mắc lao ở trẻ em <15 tuổi ở một số tỉnh thuốc khu
vực đồng bằng Bắc bộ giai đoạn 2006-2007;
2) Xác định tỉ lệ phân lập dương tính và tính kháng thuốc của các chủng
M. tuberculosis phân lập từ bệ
nh nhân lao trẻ em <15 tuổi ;
3) Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng M.
tuberculosis phân lập được.
3. Phương pháp được sử dụng để nghiên cứu:
3.1. Địa điểm nghiên cứu: 4 tỉnh gồm Hải Dương, Hưng Yên, Vĩnh Phúc và
Thái Bình.
3.2. Phương pháp nghiên cứu:
+ Thu thập số liệu bệnh nhân <15 tuổi được chẩn đoán lao tại 4 tỉnh nghiên
cứu từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2007 ở các trung tâm lao và bệnh phổi
tuyến huyện, tỉnh - địa điểm nghiên cứu.
Các chỉ số cần đạt được:
- Tỉ lệ lao trẻ em <15 tuổi so với tổng số các trường hợp mắc lao của
toàn khu vực nghiên cứu.

2

- Các thể lao, triệu chứng lâm sàng và một số thông số dịch tễ học liên
quan đến bệnh lao ở trẻ <15 tuổi.
+ Thu thập bệnh phẩm các thể loại có thể có được từ bệnh nhi <15 tuổi được
chẩn đoán mắc lao năm 2007 tại các cơ sở lâm sàng thuộc 4 tỉnh - địa điểm
nghiên cứu.
+ Nuôi cấy và xác định tính nhạy cảm thuốc chống lao của ch
ủng M.
tuberculosis trên môi trường Loweinstain-Jensen (thực hiện tại khoa Vi sinh,
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương) theo quy trình xử lý mẫu, nuôi cấy
phân lập, phương pháp tỉ lệ xác định tính kháng thuốc của M. tuberculosis do
Chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) và TCYTTG quy định.
Các chỉ số cần đạt được:
- Tỉ lệ soi kính tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng axit (AFB) và tỉ lệ nuôi
cấy dương tính với M. tuberculosis.
- Tính kháng thuốc của các chủ
ng M. tuberculosis được phân lập từ
bệnh nhi <15 tuổi mắc lao được chẩn đoán năm 2007.
+ Phương pháp spoligotyping để xác định kiểu hình spoligotype của chủng
lao phân lập từ trẻ em <15 tuổi mắc lao.
+ Phương pháp đa dạng độ dài các đoạn cắt giới hạn (RFLP) nhằm xác định
tính tương đồng của các chủng M. tuberculosis thuộc các nhóm có cùng kiểu
hình spoligotype.
+ Sử dụng chương trình quản lý số liệu, xử
lý, phân tích số liệu: SPSS và
STATA 8.0
4. Kết quả nghiên cứu:
4.1. Đóng góp mới của đề tài:
- Đề tài nghiên cứu đã đánh giá được tình hình mắc lao ở trẻ em <15
tuổi của 4 tỉnh nghiên cứu thuộc khu vực đồng bằng Bắc bộ giai đoạn 2006-
2007.

- Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc các thể lao không khác nhau
có ý nghĩa thống kê giữa nhóm trẻ được tiêm BCG so với nhóm chưa được
tiêm BCG và giữ
a nhóm trẻ 0-4 tuổi so với nhóm trẻ từ 5- 14 tuổi.

3
- Đề tài nghiên cứu là công trình đầu tiên nghiên cứu về đặc điểm sinh
học phân tử chủng M. tuberculosis phân lập từ bệnh nhân lao <15 tuổi:
76,9% thuộc nhóm chủng Bắc Kinh; tất cả các chủng này đều có số bản sao
IS6110 lớn hơn 10 và độ tương đồng trong khoảng 75-90%; phát hiện 01
chủng mới cho ngân hàng dữ liệu spoligotype quốc tế.
Hiệu quả đào tạo: Đề tài nghiên cứu tạo đ
iều kiện cho cán bộ thuộc nhóm
nghiên cứu có khả năng tiếp cận được với phương pháp điều tra dịch tễ học
và các kỹ thuật hiện đại đang được sử dụng trong nghiên cứu dịch tễ học
phân tử bệnh lao nói riêng và các bệnh truyền nhiễm nói chung; kết quả của
đề tài nghiên cứu là tài lỉệu tham khảo cho nội dung và phương pháp nghiên
cứu của 01 luận văn tốt nghi
ệp đại học bảo vệ năm 2009 và là một phần nội
dung nghiên cứu của 01 luận án tiến sĩ sẽ bảo vệ trong năm 2009.
Hiệu quả kinh tế, xã hội: Bệnh lao là bệnh đã từ lâu thuộc phạm vi bệnh xã
hội. Bệnh lao ở trẻ em càng là vấn đề quan trọng do hiện nay tỉ lệ mắc lao
gia tăng ở cộng đồng, trẻ em là đối tượng đặc bi
ệt nhạy cảm với bệnh, chẩn
đoán, phát hiện bệnh ở trẻ khó khăn, do vậy đề tài nghiên cứu đã góp phần
tìm hiểu tình hình mắc lao của trẻ em <15 tuổi hiện nay cùng với các thể
bệnh và triệu chứng thường gặp, nghiên cứu một số đặc tính sinh học của
chủng M. tuberculosis gây lao ở trẻ em khu vực đồng bằng Bắc bộ, là khu
vực đông dân cư nhấ
t của miền bắc Việt Nam, cung cấp thông tin cho các

nhà hoạch định chiến lược phòng ngừa và kiểm soát bệnh lao ở cộng đồng
trẻ em nói riêng và cộng đồng dân cư nói chung, giảm thiểu tỉ lệ mắc lao và
di chứng hậu quả của bệnh ở trẻ em, dẫn đến giảm thiểu nguồn lây nhiễm
bệnh lao ở cộng đồng trong tương lai. Kết quả của nghiên cứu này giúp cho
Chương trình Tiêm chủ
ng Mở rộng Quốc gia tham khảo về khả năng phòng
vệ bệnh lao của vacxin BCG ở cộng đồng ngày nay, qua đó có thể định
hướng được chiến lược tiêm phòng BCG trong tương lai, khi chưa có vacxin
khác thay thế.
4.2. Kết quả cụ thể:

4
4.2.1. Tình hình mắc lao của trẻ em dưới 15 tuổi thuộc các tỉnh đồng bằng
Bắc bộ, giai đoạn 2006-2007:
- Tổng số các trường hợp mắc lao mới ở trẻ em <15 tuổi của khu vực
nghiên cứu trong giai đoạn 2006-2007 gồm 162, chiếm tỉ lệ 1,6%
trong tổng số các trường hợp mắc lao mới của khu vực nghiên cứu.
Bệnh nhi nam <15 tuổi chiếm tỉ l
ệ 63,6%, cao hơn so với bệnh nhân
nữ (36,4%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
- Nhóm bệnh nhi từ 0-4 tuổi chiếm 31,2% tổng số bệnh nhi mắc lao mới
của giai đoạn 2006-2007, thấp hơn so với nhóm bệnh nhi lớn tuổi hơn
(68,8%), nhưng không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
- Lao ngoài phổi chiếm 63,8% tổng số các trường hợp mắc lao mới <15
tuổi. Thể lao hạch thường gặp nhấ
t, chiếm 49,7%; lao phổi chiếm
20,1% và lao sơ nhiễm: 16,1%; tần xuất mắc các thể lao của trẻ thuộc
hai nhóm tuổi và ở trẻ đã tiêm hoặc chưa tiêm BCG không khác nhau.
- Triệu chứng nổi trội của bệnh nhân lao <15 tuổi là sút cân (85,3%), sốt
về chiều (78,2%), tổn thương trên hình ảnh X-quang (62,8) và ho kéo

dài (58,6%). 53,6% trẻ mắc lao có phản ứng dương tính với PPD. Các
triệu chứng này đều chiếm tỉ lệ cao ở nhóm trẻ mắc lao ph
ổi và lao sơ
nhiễm.
4.2.2. Tỉ lệ phân lập dương tính và tính nhạy cảm với thuốc của chủng M.
tuberculosis phân lập từ bệnh nhân lao trẻ em <15 tuổi
- Tỉ lệ soi kính tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng axit (AFB) từ bệnh
phẩm trẻ em <15 tuổi đạt 4,5%; tỉ lệ nuôi cấy đạt 10,4%.
- Tất cả các chủng phân lập được đều nhạy cảm với 4 thuốc chống lao:
rifampicin, isoniazid, streptomycin và ethambutol
4.2.3
Một số đặc điểm sinh học phân tử của chủng M. tuberculosis phân lập
từ bệnh nhân lao <15 tuổi
- 10/13 chủng phân lập từ bệnh nhân lao <15 tuổi thuộc 4 tỉnh đồng
bằng Bắc bộ thuộc nhóm Bắc Kinh (spoligotype 1), chiếm 76,9%. Hai

5
(02) chủng thuộc dòng T; một (01) chủng chưa có tên trong ngân hàng
dữ liệu quốc tế.
- Tất cả 10 chủng thuộc nhóm Bắc Kinh đều có số bản sao IS6110 lớn
hơn 10 và có tỉ lệ tương đồng về cấu trúc di truyền theo RFLP dao
động trong khoảng 75-90%.
- So với chủng M. tuberculosis phân lập từ bệnh nhân lao người lớn,
chủng phân lập từ bệnh nhi mắc lao <15 tuổi có tính đa dạ
ng thấp hơn
và tỉ lệ chủng Bắc Kinh cao hơn nhiều (76,9% so với 34,1%).

6
BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ
Về tình hình thực hiện đề tài và những đóng góp mới của đề tài nghiên

cứu khoa học cấp Bộ:
a. Tiến độ
- Thời gian thực hiện nghiên cứu dự định: 12/2005- 3/2008. Tiến độ thực
hiện đề tài về cơ bản đúng với đề cương, tuy nhiên do việc thu thập bệnh
phẩm và chuẩn bị cơ sở để thực hi
ện phần nghiên cứu sinh học phân tử phải
kéo dài thời gian nên đề tài đã kéo dài thời gian nghiên cứu đến tháng
12/2008 với tổng số tháng kéo dài là 9 tháng.
- Lý do kéo dài thời gian: Số lượng địa phương tham gia nghiên cứu
nhiều, khó khăn trong tổ chức điều tra, thu thập số liệu ở thực địa nghiên
cứu; công tác phát hiện và chẩn đoán lao ở trẻ em khó, gây hạn chế số
lượng bệnh nhân, số lượng mẫu bệ
nh phẩm và số lượng chủng M.
tuberculosis thu thập từ bệnh nhân mắc lao <15 tuổi; mặt khác các sinh
phẩm, hoá chất phục vụ kỹ thuật nghiên cứu tính chất sinh học phân tử về
chậm so với tiến độ, phải cần thời gian kiểm tra chất lượng, do vậy đề tài
nghiên cứu phải kéo dài thêm 9 tháng mới đủ để hoàn thành.
b. Tình hình thực hiện mục tiêu đề ra của nghiên cứu:
- Đề tài đã th
ực hiện được cả 03 mục tiêu đề ra.
c. Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến trong đề cương:
- Tạo ra đầy đủ sản phẩm đã dự kiến trong bản đề cương: các bảng số
liệu đánh giá; báo cáo tổng kết kết quả nghiên cứu, kiến nghị.
- Chất lượng sản phẩm đạt yêu cầu như đã ghi trong đề cương
d. Đánh giá việc s
ử dụng kinh phí:
- Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 190.000.000đ, là kinh phí sự nghiệp
khoa học.
Trong đó: - Kinh phí thuê khoán chuyên môn: 90.000.000 đ
- Nguyên vật liệu : 64.400.000 đ

- Công tác phí và chi khác : 30.600.000 đ
- Tổng kinh phí đã sử dụng và quyết toán: 190 triệu đồng
- Kinh phí tồn đọng: không có.
- Chế độ tài chính: tuân thủ đúng theo các quy định hiện hành

7
PHẦN B
BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù BCG có hiệu quả đáng kể trong dự phòng bệnh lao ở trẻ em, tỉ
lệ trẻ em dưới 15 tuổi nhiễm và mắc lao vẫn còn là vấn đề trọng tâm cần
quan tâm trong các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em. Theo số liệu của Tổ chức Y
tế Thế giới (TCYTTG), hiện này trên toàn c
ầu có khoảng 2,2 tỉ người nhiễm
lao (chiếm 1/3 dân số thế giới), trong đó có 16 triệu người mắc lao. Hàng
năm có thêm 8-9 triệu trường hợp lao mới và 3 triệu bệnh nhân tử vong do
lao, trong đó 1,3 triệu trường hợp lao mới và 450.000 trường hợp tử vong do
lao là trẻ em dưới 15 tuổi
Năm 2002, khu vực Tây Thái Bình Dương phát hiện được 806.460
bệnh nhân lao các thể, trong đó có 372.220 bệnh nhân lao phổi mới AFB
dương tính. Tại các nước đang phát tri
ển, nguy cơ nhiễm lao hàng năm
thường vượt 2% [95]. Các nước phát triển có tỉ lệ này thấp hơn nhiều, song
từ những năm 90 đến nay, tình hình dịch tễ học bệnh lao đã có nhiều thay đổi
liên quan đến đại dịch HIV. Số liệu giám sát cho thấy tại Mỹ, giai đoạn từ
1987 đến 1991, số trẻ em mắc lao dưới 5 tuổi gia tăng từ 674 trường hợp lên
đến 1006 trường hợp. Các nghiên cứ
u cũng cho thấy khoảng 40-50% trẻ
nhiễm lao không được điều trị có nguy cơ mắc lao trong vòng 1-2 năm.
Nguy cơ này giảm 15% ở trẻ lớn tuổi hơn. Tuy tỉ lệ mắc lao ở trẻ em chỉ

chiếm phần nhỏ so với tỉ lệ này ở cộng đồng người lớn, song đây sẽ là nguồn
lây nhiễm lao tiêm tàng cho cộng đồng trong tương lai nếu không được phát
hiện sớm để
điều trị. Nguy cơ nhiễm lao ở trẻ em phần lớn phụ thuộc vào
mức độ nguy cơ phát triển bệnh ở người lớn trong cùng gia đình hoặc ở
những người tiếp xúc trực tiếp.
Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em còn là vấn đề khó khăn, do vậy nghiên
cứu dịch tễ học vẫn có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định lao ở trẻ
em. Khoả
ng 25-35% trẻ em mắc lao ngoài phổi và rất khó khẳng định bằng

8
kết quả vi sinh học. Điều này cho thấy tầm quan trọng của công tác điều tra,
đánh giá tình hình mắc lao trong cộng đồng và đặc biệt ở trẻ em, nhằm
không bỏ sót trường hợp, xác định những vấn đề cần quan tâm trong chẩn
đoán, giám sát và phòng ngừa bệnh lao ở trẻ em.
Tình hình lao ở trẻ em Việt Nam cũng gia tăng trong những năm gần
đây. Các thể lao như lao sơ nhiễm, lao màng não, là những th
ể bệnh chiếm tỉ
lệ mắc và tử vong cao ở trẻ em. Mặc dù hiện nay đã có nhiều loại thuốc điều
trị có công hiệu cao, nhưng bệnh lao hiện vẫn ngày càng có mức độ nguy
hiểm cao khi có thêm bạn đồng hành HIV/AIDS. Ở trẻ em, theo số liệu điều
tra của những năm 90, bệnh lao chiếm tỉ lệ 10-15% tổng số các trường hợp
mắc lao mới hàng năm và lao màng não là v
ấn đề cần quan tâm do tỉ lệ mắc,
tỉ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề nếu không kịp thời phát hiện và điều
trị. Hàng năm, khoa Nhi, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương có
khoảng 38-40% số trẻ nằm viện được chẩn đoán lao màng não và tỉ lệ chết
do lao màng não chiếm 49% tổng số bệnh nhi tử vong do lao [7]. Nguyên
nhân phần nhiều do phát hiện muộn và khó chẩn đoán. Tình hình mắc lao

ở
trẻ em các địa phương phần lớn cũng gia tăng cùng với tỉ lệ mắc của người
lớn mặc dù Chương trình Phòng chống lao đã có nhiều nỗ lực, nhưng vấn đề
kiểm soát bệnh lao ở trẻ em vẫn đang gặp nhiều khó khăn, nguyên nhân chủ
yếu vẫn là khó khăn trong phát hiện, chẩn đoán.
Với mong muốn góp phần tìm hiểu được tình trạng mắc lao hi
ện nay ở
trẻ em ở nước ta, chúng tôi đã xây dựng đề cương và triển khai thực hiện
nghiên cứu này tại một số tỉnh đồng bằng Bắc bộ với các mục tiêu:
1. Đánh giá tình hình mắc lao ở trẻ em <15 tuổi ở một số tỉnh thuốc khu
vực đồng bằng bắc bộ giai đoạn 2005-2006;
2. Xác định tỉ lệ phân lập dương tính và tính kháng thuốc của các chủ
ng
M. tuberculosis phân lập từ bệnh nhân lao trẻ em < 15 tuổi ;
3. Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng M.
tuberculosis phân lập được.


9
2. TỔNG QUAN
2.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
2.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Bệnh lao là bệnh đã từng được biết từ trước công nguyên và được
công nhận là bệnh hiểm nghèo, khó chữa khỏi. Bệnh lưu hành trên toàn thế
giới nhưng chỉ đến năm 1982, khi Robert Koch tìm ra được trực khuẩn lao
(M. tuberculosis) và khi có một loạt thuốc chống lao được phát hiện đưa vào
sử dụng từ thập niên 40 của thế k
ỷ 20 thì bệnh lao mơi giảm đi ở nhiều nước.
Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, điều kiện vệ sinh phòng
bệnh ngày càng tốt hơn cũng như những tiến bộ trong công tác chẩn đoán và

điều trị đã làm cho chúng ta hy vọng bệnh lao có thể dự phòng và điều trị
được như những bệnh truyền nhiễm thông thường khác. Đây là lý do của hy
vọng và d
ự định thanh toán bệnh lao vào cuối thế kỷ 20. Nhưng đến những
năm đầu thập kỷ 90, cùng với sự phát triển của đại dịch HIV/AIDS, bệnh lao
không những không thuyên giảm mà còn gia tăng ở nhiều quốc gia trên thế
giới, trong đó có cả các nước phát triển. Theo thống kê của TCYTTG năm
1997, hàng năm có khoảng 8-9 triệu người mắc lao mới, hơn 95% số này
nằm ở các nước có thu nhập thấp và 80% thu
ộc 22 nước có tỉ lệ mắc lao cao
nhất, bao gồm 10 nước thuộc châu Á như Ấn Độ, Indonexia, Bangladesh,
Thái Lan, Myama, Trung Quốc, Việt Nam, Philippin và Cămpuchia. Năm
1998, TCYTTG đã phải ra cảnh báo: “ Bệnh lao đang đe doạ toàn cầu” [93].
Số liệu thống kê của TCYTTG năm 2007 [98], tỉ lệ mắc lao các thể và
mắc lao dương tính với trực khuẩn kháng axit (AFB) trên 100.000 dân của
thế giới là 141 và 63, trong đó, tỉ lệ này ở các khu vực trên toàn thế giớ
i như
sau: châu Phi: 350 và 149; khu vực Đông Nam châu Á: 182 và 81; khu vực
Trung Đông: 124 và 55; khu vực Tây Thái Bình Dương: 122 và 55; khu vực
châu Âu: 54 và 24; và khu vực châu Mỹ: 43 và 19.

10
Bệnh lao đã trở thành bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất đối với
những người nhiễm HIV ở các nước đang phát triển. Ở Ấn Độ, bệnh lao gặp
ở 68,4% người nhiễm HIV, ở Thái Lan: 52% và Myanma: 82% [94].
Tháng 4 năm 2008, Tổ chức Y tế Thế giới đã tổng hợp tình hình bệnh
lao trên toàn cầu bằng trang danh sách các con số thực tế [99] sau đây, gồm:
- Bệnh lao là bệnh lây nhi
ễm và lan truyền qua đường không khí; nếu
không được điều trị, hàng năm mỗi bệnh nhân với thể lao hoạt động sẽ lây

nhiễm cho khoảng 10-15 người.
- Một trong mười người nhiễm trực khuẩn lao sẽ mắc lao hoạt động;
người nhiễm HIV có nguy cơ cao hơn.
- Hơn 2 tỉ người, chiếm khoảng 1/3 dân số toàn cầu, bị nhiễm trực
khuẩn lao.
- Bệnh lao là bệnh của nghèo
đói, gây ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ
cộng đồng người lớn, vào đúng quãng thời gian làm việc hiệu quả nhất của
họ. Phần lớn trường hợp tử vong do lao thuộc các nước đang phát triển,
trong đó hơn 50% thuộc châu Á.
- 1,7 tỉ người chết do lao trong năm 2006, bao gồm 231.000 người
nhiễm HIV; tương ứng với 4.500 trường hợp tử vong/ngày.
- Khoảng 9,2 triệu trường hợ
p lao mới được phát hiện năm 2006, trong
đó có 709.000 HIV(+).
- Tỉ lệ mắc lao hàng năm trên thế giới đạt đỉnh cao năm 2003-2004,
hiện nay có giảm tuy nhiên mức độ giảm ở tất cả các khu vực trên thế giới
đều rất chậm, đặc biệt ở khu vực Đông Âu với số mắc và tử vong vẫn đang
tăng do dân số phát triển.
- Tiến độ phòng chống bệnh lao năm 2006 cũng ch
ậm hơn với tỉ lệ
phát hiện gia tăng không đáng kể (chỉ có 3%) so với con số này ở giai đoạn

11
2001-2005 (6%/năm). Khoảng 4 trong 10 trường hợp lao còn chưa được phát
hiện và điều trị.
- Bệnh lao là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở
cộng đồng người nhiễm HIV. Người HIV(+) nhiễm lao có nguy cơ mắc lao
cao gấp 50 lần so với người HIV(-).
- Châu Phi chiếm 85% trong tổng số các trường hợp lao/HIV(+) năm

2006 của toàn cầu. Mặc dù Nam Phi có dân số chiếm chỉ 0,7% dân số thế
giới, nhưng có tỉ lệ
các trường hợp lao/HIV chiếm 28% con số này của thế
giới.
- Lao kháng đa thuốc (MDR-TB) là một thể lao khó điều trị và giá
thành điều trị cao, kháng với các thuốc chuẩn thuộc hàng thứ nhất. Lao
kháng đa thuốc mở rộng (XDR-TB) xảy ra khi chủng lao kháng với các
thuốc thuộc hàng thứ hai, đây là các trường hợp không thể điều trị được.
- 5% các trường hợp lao là lao kháng đa thuốc, theo số liệu thu th
ập
trong thập kỷ cuối từ 100 quốc gia.
- Hàng năm, khoảng 490.000 trường hợp lao kháng đa thuốc mới được
phát hiện, gây tử vong cho hơn 130.000 bệnh nhân. Khu vực thuộc Liên xô
cũ và Trung Quốc có tỉ lệ cao nhất, với tỉ lệ các trường hợp lao đa kháng
thuốc cao nhất với đỉnh đạt đến 22% các trường hợp lao mới và khoảng
40.000 trường hợp lao kháng đa thuốc mở rộng (XDR-TB) phát hiệ
n hàng
năm (cứ 10 trường hợp lao kháng đa thuốc thì có một trường hợp XDR-TB).
- Tại vụ dịch bùng phát ở KwaZulu Natal (Nam Phi), 52/53 trường
hợp nhiễm với XDR-TB bị chết trong vòng khoảng 3 tuần sau khi chẩn đoán.
Phần lớn là trường hợp HIV(+) và nhiều trường hợp đang điều trị với ARV.
- Cho đến tháng 3 năm 2008, hơn 45 quốc gia thuộc tất cả các khu vực
đã phát hiện được trường hợ
p XDR-TB.

12
2.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Cho tới những năm 80 của thế kỷ XX công tác phòng chống lao Việt
Nam đã đạt được những kết quả to lớn. Nhưng trong bối cảnh chung toàn
cầu và những khó khăn về kinh tế đã làm cho bệnh lao cũng đang dần quay

trở lại và đưa Việt Nam trở thành một nước có tỉ lệ bệnh lao ở mức trung
bình cao trong khu vực và nằm trong 22 nước có bệ
nh lao trầm trọng nhất
thế giới [39]. Trong các nước khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam có tỉ
lệ mắc lao cao đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Phillipine [2]. Theo TCYTTG
(2005), tỉ lệ mắc lao ở Việt Nam tăng một cách rõ rệt từ năm 1997 đến đầu
năm 2003: tới 120 người/100.000 dân [95].
Hình 1. Tình hình mắc lao ở các khu vực của Việt Nam năm 2005 và tỉ lệ
mắc lao mới và lao các thể trên 100.000 dân từ năm 1993-2004
Số liệu của Ch
ương trình Chống lao Quốc gia năm 2005 cho thấy tình
hình mắc lao trên các khu vực khác nhau của cả nước [3]. Các tỉnh miền

13
trung và đồng bằng sông Cửu long có tỉ lệ mắc lao cao nhất: >100
người/100.000 dân (Hình 1). Tỉ lệ mắc lao mới các thể và tỉ lệ bệnh nhân lao
mới dương tính với trực khuẩn kháng axit (AFB) trên 100.000 dân tăng
nhanh từ những năm 90, đặc biệt năm 1996-1997, khi các trường hợp nhiễm
HIV gia tăng ở Việt Nam.
Số liệu điều tra dịch tễ học của Chương trình Chống lao Quốc gia năm
2006 cho thấy tỉ lệ mắc lao mới các thể là 173/100.000 dân, tỉ lệ lao AFB(+)
là 77/100.000 dân, tỉ lệ hiện mắc lao các thể là 225/100.000 dân, tỉ lệ tử vong
do lao là 23/100.000 dân [98]. Cùng với sự gia tăng nhanh chóng tỉ lệ nhiễm
HIV, tình hình mắc bệnh lao ở những người nhiễm HIV/AIDS cũng đang
tăng nhanh, từ khi phát hiện ca nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam vào tháng
12/1990, thì đến tháng 12/1992 đã phát hiện ra trường hợp đồng nhiễm
HIV/lao đầu tiên. Đến tháng 6/1999 đ
ã phát hiện được 2.165 người đồng
nhiễm HIV/Lao trong số 18.713 ca HIV(+) trên toàn quốc [5] . Tỉ lệ HIV
dương tính trong số bệnh nhân lao năm 2002 trên cả nước được xác định

khoảng 3,2% (thành phố Hồ Chí Minh: 9,4%; Hải Phòng: 11,8%; Bình
Dương: 14% và An Giang: 4,8%). Đến năm 2006, tỉ lệ đồng mắc lao
/HIV(+) của cả nước tăng đến 5,0% [98].
Tình hình bệnh lao kháng thuốc cũng là vấn đề cần quan tâm do là một
trong những nguyên nhân gây gia tăng tỉ lệ mắc lao trong cộ
ng đồng. Năm
1996, điều tra tình hình kháng thuốc toàn quốc lần thứ nhất cho thấy tỉ lệ
kháng thuốc chung của Việt Nam là 32,5%, tỉ lệ kháng đa thuốc là 2,3%. Số
liệu điều tra lần hai năm 2002 cho thấy 3% bệnh nhân lao mới và 23,5%
bệnh nhân lao cũ đã kháng đa thuốc. Tại đồng bằng sông Hồng, tỉ lệ bệnh
nhân lao mới đa kháng thuốc bước đầu xác định lên đến 5,5% [14] .
2.1.3. Ngu
ồn bệnh và đường lây truyền của trực khuẩn lao
Bệnh lao là một bệnh lây truyền trực tiếp và chủ yếu qua đường hô
hấp. Người bị lao phổi có AFB(+) là nguồn bệnh chính và khi họ ho, khạc
nhổ đờm, các vi khuẩn lao sẽ văng ra ngoài không khí cùng với các hạt đờm

14
dạng khí dung (aerosol) hoặc đờm có chứa vi khuẩn lẫn vào các hạt bụi khô
bay lơ lửng trong không khí. Người lành khi hít phải các hạt có chứa vi
khuẩn vào phổi và từ đó các vi khuẩn lao sẽ xâm nhập vào cơ thể. Tuy nhiên,
sự lây truyền trực tiếp từ người bệnh sang người lành còn phụ thuộc vào số
người tiếp xúc với người bệnh trong thời điểm đó, số lượng vi khuẩn trong
đờm c
ủa người bệnh, nhiệt độ và độ ẩm không khí, v.v. Các hạt nhỏ chứa vi
khuẩn sau khi xâm nhập hệ thống hô hấp thì loại hạt có đường kính trên 0,5
mm sẽ được giữ lại ở mũi, một phần các hạt này sẽ được đi tiếp xuống vùng
hầu họng và nuốt vào đường tiêu hoá [14]. Các hạt nhỏ hơn 0,1mm sẽ lọt
được xuống đến các phế nang, trong đó chủ yếu là các h
ạt chứa vi khuẩn.

Khi các hạt có chứa vi khuẩn được hít vào phổi sẽ đọng lại các phế nang và
vi khuẩn sẽ xâm nhập vào hệ thống màng nhầy nhưng chưa xâm nhập ngay
vào tế bào nhu mô. Vi khuẩn sẽ xâm nhập tế bào nhu mô và gây bệnh khi có
đủ các điều kiện cần thiết. Có 4 yếu tố chính để trực khuẩn lao dễ lây truyền
là: (1) số lượng trực khuẩn lao được tung vào không khí; (2) độ tập trung vi
khuẩn lao trong m
ột thể tích không khí và sự lưu thông của khối không khí
đó; (3) thời gian tiếp xúc của những người cảm nhiễm đối với khối không
khí có mang các hạt chứa mầm bệnh và (4) tình trạng miễn dịch của cá thể
cảm nhiễm [8]. Như vậy người bị lao phổi có AFB(+) và có càng nhiều vi
khuẩn trong đờm và ho nhiều thì nguy cơ lây lan cho cộng đồng càng lớn.
Ngoài đường lây chính qua cơ quan hô hấp, vi khuẩn lao cũng còn lây
qua da do tiếp xúc với b
ệnh phẩm có chứa mầm bệnh [23], [57], [71], [79].
Phương thức lây qua ăn uống cũng có thể gặp đối với các trường hợp lao do
M. bovis như uống sữa bò tươi của các con bò bị lao mà sữa chưa tiệt khuẩn
hoặc qua các thức ăn bị nhiễm vi khuẩn lao M. bovis [36], [45]. Trực khuẩn
M. bovis có thể xâm nhập qua hệ thống màng nhày của đường tiêu hoá hoặc
qua mô hạch bạch huyết của hầu/h
ọng khi con người uống sữa có chứa một
số lượng lớn tác nhân gây bệnh [66]. Tuy nhiên người ta cũng chứng minh

15
được rằng khả năng lây truyền M. bovis từ người sang người thấp hơn rất
nhiều so với M. tuberculosis [35], [78].
2.2. Bệnh lao ở trẻ em
Bệnh lao cũng là bệnh chủ yếu gây ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ trẻ
em trên thế giới. Mặc dù con số thực tế về trẻ em mắc lao hàng năm chưa
được đánh giá hết, song TCYTTG đã ước tính khoảng mộ
t triệu trường hợp

lao mới và 400.000 trẻ tử vong do lao [50]
Bệnh lao gây nhiều tử vong cho lứa tuổi trẻ hơn bất kỳ một bệnh
truyền nhiễm khác. Theo số liệu thống kê năm 2006 [97] của Tổ chức Y tế
Thế giới (TCYTTG), trên thế giới có khoảng 250.000 trẻ em mắc lao và
khoảng 100.000 trẻ sẽ tiếp tục tử vong hàng năm do lao với tần xuất mỗi
phút có 02 trẻ bị ch
ết do lao. Nhìn chung, trường hợp lao trẻ em chiếm tỉ lệ
khoảng 5-15% trong tổng số các trường hợp mắc lao trên thế giới [83, 95,
96, 98]. Tỷ lệ mắc bệnh lao ở trẻ em thay đổi tùy theo từng nước, và trong
một nước cũng tùy theo điều kiện kinh tế xã hội của trẻ ở trong các cộng
đồng khác nhau.
Số lượng trẻ mắc lao trong một nước tuỳ thuộc vào 2 yếu tố chính: tỉ
l
ệ trẻ từ 0-14 tuổi trong tổng số dân số và số trường hợp mắc lao AFB dương
tính hiện có trong cộng đồng [83]. Tại các nước công nghiệp hóa và nước
giàu, trẻ em lứa tuổi từ 0 - 14 tuổi chiếm 20% tổng số toàn dân và lao trẻ em
chiếm tỷ lệ từ 2,5% số lao chung của cộng đồng người Nhật, đến 5,2% ở Mỹ
và 7% ở Ðức. Tại các nước nghèo, trẻ em 0 - 14 tuổi chiếm 45% dân số

chung (ở châu Phi) và lao trẻ em chiếm 17,7% số lao chung ở Kenya và
18,5% ở Tanzanie [83].
Năm 2005, ở Mỹ có 863 trẻ dưới 14 tuổi mắc lao, chiếm tỉ lệ
1,4/100.000 dân. Đa số trẻ mắc lao có nguồn gốc ở các nước đang phát triển,
trong đó trẻ dưới 5 tuổi gốc Hawai và các quốc đảo Thái Bình dương khác có
tỉ lệ cao nhất: 7,4 /100.000; tiếp đó là trẻ có xuất xứ từ châu Á: 6,2/100.000,
thổ dân da đỏ: 5,2/100.000 và gốc Phi: 4,5/100.000. Trẻ
em da trắng mắc lao

16
chỉ chiếm tỉ lệ 0,4/100.000. Trẻ em da đen thuộc cộng đồng Hispanic và

không Hispanic dưới 15 tuổi chiếm hơn ¾ (76.6%) tổng số trẻ em mắc lao
cùng nhóm tuổi [41].
Tại Nepal, lao ở trẻ em chiếm 5-15% tất cả các trường hợp lao.
Người lớn mắc lao không điều trị sẽ ảnh hưởng đến 43% trẻ < 1 tuổi và 16%
từ 11-15 tuổi. Chỉ khoảng 5-10% người lớn tiếp xúc bị mắ
c lao [63].
Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc lao ở trẻ em trong những năm 90 là 60-
61/100.000 trẻ, trong đó lứa tuổi từ 0-4 chiếm 53,8% [9]. Mỗi năm cả nước
ta có khoảng 20.000 trường hợp lao trẻ em; trong số lao các thể ở trẻ em, lao
màng não chiếm 38,3%, đặc biệt trẻ trong nhóm tuổi từ 0-4 chiếm gần một
nửa (44%) con số này [4].
2.2.1. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh lao tr
ẻ em
Tần suất trẻ em mắc lao trong một cộng đồng phụ thuộc vào: số lượng
người nhiễm khuẩn, tần suất lây truyền, và cấu trúc tuổi của cộng đồng và
được tính theo 2 cách: (1) tỉ lệ % so với số lao chung của cộng đồng, và (2)
tỉ lệ trẻ mắc bệnh lao so với 100.000 trẻ em cùng lứa tuổi [46].
Trẻ em ít khi có kết quả dương tính với thử nghiệm soi đờm tìm trự
c
khuẩn kháng axit (AFB) trực tiếp. Như vậy chúng có thể ở dạng sơ nhiễm
hoặc lao AFB âm tính. Đây chính là nguyên nhân gây không thể giám sát
chính xác số liệu trẻ em mắc lao trong cộng đồng và là nguyên nhân gây di
chứng hoặc tử vong của trẻ do phát hiện và điều trị chậm trễ hoặc sai hướng.
Trẻ có tính nhạy cảm cao với bệnh lao. Nguy cơ mắc lao thường phụ
thuộc vào 2 yếu tố: a) độ dài của th
ời gian phơi nhiễm với các hạt khí dung
nhiễm khuẩn, và b) tính nhạy cảm của cơ thể với nhiễm khuẩn.
Vấn đề ưu tiên hàng đầu trong phòng chống bệnh lao là chữa khỏi các
trường hợp mắc lao lao. Điều trị tốt trẻ em mắc lao là giảm tỉ lệ mắc và tỉ lệ
tử vong do lao, tăng cường vai trò của chương trình phòng chống lao quốc

gia.

17
Trong 5 năm đầu của cuộc đời, khả năng đề kháng của trẻ em với
bệnh lao thấp. Tính đề kháng với nhiễm lao còn giảm hơn nếu trẻ bị suy dinh
dưỡng, nhiễm HIV, và nhiễm các bệnh thông thường khác ở trẻ em. Số liệu
ước tính cho thấy 1/3 cộng đồng bị nhiễm lao, và khoảng 20-50% trẻ em
sống cùng nhà với bệnh nhân lao tiến triển bị nhiễm lao. Trẻ em là đối tượ
ng
có nguy cơ nhiễm cao do luôn sống cận kề cùng gia đình và hít thở cùng
chung bầu không khí trong nhà. Nguy cơ càng cao ở các quốc gia đang phát
triển do gia đình đông người, cùng sống trong một diện tích hạn chế, tại các
khu dân cư đông đúc và hơn phần nửa là trẻ em. Nếu người mẹ của trẻ sơ
sinh mắc lao AFB dương tính, thì trẻ sẽ có nguy cơ cao với nhiễm khuẩn do
trẻ tiếp xúc trực tiếp, g
ần gũi với mẹ, hàng rào miễn dịch của trẻ chưa phát
triển. Trẻ bị nhiễm HIV có tính nhạy cảm cao hơn với trực khuẩn lao so với
trẻ không nhiễm HIV. Ở các nước phát triển thì nguy cơ lây nhiễm cho trẻ
ngày càng thấp do lứa tuổi mắc lao ở người lớn chỉ tập trung ở người già,
điều kiện tiếp xúc với trẻ nhỏ rất ít [73], [85]. Thế nhưng
ở các nước đang
phát triển thì lại ngược lại, nguy cơ lây nhiễm lao từ ông bà trong gia đình
cho trẻ em lại cao hơn so với từ các lứa tuổi khác.
Phần lớn trẻ em bị nhiễm vi khuẩn lao sau khi tiếp xúc với nguồn lây.
Lần nhiễm vi khuẩn lao đầu tiên gọi là sơ nhiễm lao, biểu hiện bằng phản
ứng mantoux dương tính sau khi nhiễm khoảng 3 tháng. Mặc dù được tiêm
phòng BCG, đáp ứng mantoux dương tính ở tr
ẻ tiếp xúc trực tiếp với bệnh
nhân lao vẫn thiên về chỉ thị nhiễm M. tuberculosis của cơ thể, đòi hỏi trẻ,
đặc biệt trẻ < 5 tuổi, phải được điều trị dự phòng [52, 53, 62]. Nguồn lây lao

cho trẻ em chính là người lớn mắc lao phổi đang có những triệu chứng điển
hình như ho, soi kính đờm có AFB(+) hoặc có hình ảnh X-quang đặc trưng,
đặc biệt là những b
ệnh nhân ở trong cùng gia đình. Lao phổi AFB(+) có khả
năng lây cao gấp 10 lần so với lao phổi AFB(-) [62]. Nguy cơ nhiễm lao gia
tăng do việc sống chung đụng trong cùng khoảng không gian chật hẹp và
tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ làm giảm sức đề kháng bệnh của cơ thể.

18
Ngày nay tại các nước nghèo, mức độ nhiễm lao ở trẻ em không tiêm phòng
BCG ở lứa tuổi 14 trên 20% và ở lứa tuổi 10 từ 10-20%. Nguy cơ nhiễm lao
trung bình hàng năm (R) là tỷ lệ % trẻ em từ 0 - 14 tuổi mới bị nhiễm trong
năm. Tại các nước nghèo, với R = 1% thì trong cộng đồng 100.000 dân có
450 trẻ em 0 - 14 tuổi bị nhiễm lao hàng năm [16]. Một trường hợp lao phổi
AFB(+) không phát hiện và điều trị kịp thời có thể
lây cho 20 người, nhưng
nếu được phát hiện và điều trị thì chỉ lây cho 2 - 3 người trước khi phát hiện
bệnh mà thôi.
Tuy nhiên những yếu tố nguy cơ nêu trên ở mức độ khác nhau sẽ đặc
trưng cho tình trạng nhiễm hoặc phát bệnh và có thể đóng vai trò là yếu tố
nguy cơ đặc hiệu cho tình trạng nhiễm hoặc mắc bệnh của cơ thể [88].
Phần lớn trẻ nhiễm M. tuberculosis t
ừ người thân trong gia đình,
nhưng các vụ dịch lao trẻ em thường xảy ra ở nhà trẻ, ở trường tiểu học hoặc
trung học, nơi trẻ em tập Trung Đông trong khoảng thời gian khá dài, trong
một không gian hầu như khép kín, tạo điều kiện cho bệnh lây nhiễm. Trong
đa số trường hợp, nguồn lây là trường hợp người lớn mắc lao.
Một số nhóm trẻ có nguy có cao hơn đối với lao so vớ
i nhóm khác, đó
là các nhóm [97]:

• Trẻ sống với người nhà mắc lao họat tính;
• Trẻ sống với người nhà có nguy cơ mắc lao cao;
• Trẻ nhiễm HIV hoặc có tình trạng thiếu hụt miễn dịch khác;
• Trẻ sống ở nước có tỉ lệ mắc lao cao;
• Trẻ sống trong cộng đồng không được chăm sóc y tế tốt.
Trẻ có nguy cơ tiến triển từ nhiễm sang mắc bệnh cao. Thông thường,
nguy cơ tiến triển từ trạng thái nhiễm khuẩn trở thành mắc bệnh lao là 10%,
khoảng từ 5 - 15% trong 10 năm sau khi bị nhiễm lao. Nguy cơ này tùy
thuộc nhiều yếu tố như độ tuổi khi nhiễm lao, tình trạng dinh dưỡng của trẻ,
tình trạng vi khuẩ
n lao của nguồn lây tiếp xúc, thời gian và cường độ tiếp

19
xúc nhiều hay ít. Ở các cộng đồng nghèo có nguy cơ nhiễm lao R = 1% thì
cứ 100.000 dân trong một năm có 450 trẻ em từ 0 - 14 tuổi bị nhiễm và sẽ có
45 trẻ có biểu hiện của lao phổi và lao ngoài phổi xuất hiện trước 15 tuổi hay
sau tùy theo lứa tuổi mà trẻ bị nhiễm lao lúc đầu.
Ở người lớn, nguy cơ tiến triển thành bệnh từ khi nhiễm lao khoảng
10%, nhưng ở trẻ em, nguy cơ này cao hơn nhiề
u, đến 40-50%. Các nghiên
cứu đã cho thấy nguy cơ tiến triển thành bệnh ở trẻ <1 tuổi bị nhiễm lao
khoảng 43%, nguy cơ này giảm xuống còn 25% ở nhóm trẻ tuổi từ 1 đến 10
tuổi, 15% ở nhóm tuổi dậy thì và khoảng 10% ở người lớn [16]. Một trong
những nguyên nhân cơ bản là ở trẻ em chưa có hệ thống đáp ứng miễn dịch
qua trung gian tế bào hoàn chỉnh đối với nhiễ
m khuẩn. Đại thực bào chứa vi
khuẩn có thể lan sang hệ bạch huyết phổi và sau đó lan truyền trong toàn bộ
cơ thể. Nếu cơ thể không có đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ, những vi khuẩn
này sẽ gây lao ngoài phổi, lao thần kinh trung ương và thần kinh ngoại vi là
thể thường thấy ở những bệnh nhân này.

Phần lớn trẻ em nhiễm M. tuberculosis không mắc bệnh lao. Tuy
nhiên trẻ nhiễm lao có th
ể mắc bệnh vào bất kỳ thời điểm nào. Khả năng
phát triển thành bệnh thường cao nhất ngay sau khi nhiễm, sau đó tỷ lệ này
giảm dần theo thời gian. Nhiều yếu tố về thể lực hoặc tinh thần có thể ảnh
hưởng đến tốc độ phát triển bệnh. Yếu tố quan trọng nhất là hệ thống miễn
dịch yếu, đặc biệt nhiễ
m HIV, sau đó là tình trạng sức khỏe: bị nhiễm khuẩn
khác (như mắc sởi hoặc ho gà) và suy dinh dưỡng. Một nghiên cứu ở Mỹ cho
thấy từ năm 1981 đến tháng 9 năm 1995, có 105 em mắc lao trong số 6778
em bị AIDS (1,6%); trong đó, 55 (52%) em mắc lao ngoài phổi, 50 (48%)
mắc lao phổi [54]. Kết quả của nhóm chuyên gia thuộc Trung tâm Kiểm soát
bệnh Hoa Kỳ (CDC) năm 2004 cho thấy có sự gia tăng rõ rệt các trường hợp
lao hoạt động từ năm 1999-2001 v
ới 24 trẻ em được chẩn đoán; 15 trường
hợp xảy ra ở năm 2002; 11 trường hợp lây nhiễm HIV từ mẹ. Trẻ HIV (+)