mô tả các hình thái vết thương phần mềm khuyết da thường gặp tại viện chấn thương chỉnh hình – bệnh viện việt đức

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
NGUYN TH PHNG
NHậN XéT KếT QUả CHĂM SóC VếT THƯƠNG
PHầN MềM KHUYếT DA BằNG VậT LIệU URGOTUL
TạI VIệN CHấN THƯƠNG CHỉNH HìNH BệNH VIệN VIệT ĐứC
KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
Khúa 2009 2013
Hà Nội – 2013
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
NGUYN TH PHNG
NHậN XéT KếT QUả CHĂM SóC VếT THƯƠNG
PHầN MềM KHUYếT DA BằNG VậT LIệU URGOTUL
TạI VIệN CHấN THƯƠNG CHỉNH HìNH BệNH VIệN VIệT ĐứC
KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
Khúa 2009 2013
Ngi hng dn: Ths.BS. Dng ỡnh Ton
Hà Nội – 2013
Lời cảm ơn!
Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, em xin gửi lời cảm ơn chân thành, lòng biết
ơn vô cùng sâu sắc tới:
- ThS. Dương Đình Toàn, người thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, đóng góp ý
kiến chuyên môn, thực tiễn lâm sàng cũng như giúp đỡ em trong quá trình viết khóa
luận. Đồng thời là người thầy đã trực tiếp giảng dạy chúng em rất tâm huyết và
nhiệt tình trong năm học thứ 3 để em thấy thực sự hứng thú với chấn thương chỉnh
hình và nảy ý tưởng sẽ thực hiện đề tài tại đó.
- Các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã cho em những kiến thức quí báu về
chuyên môn và những ý kiến trong quá trình bảo vệ luận văn giúp em thấy được

mặt tốt cần phát huy, nhược điểm cần khắc phục và rút kinh nghiệm trong việc thực
hiện một đề tài nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- Anh Sang nhân viên Điều Dưỡng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình II.
- Anh Hợi cùng toàn thể nhân viên Điều Dưỡng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình I.
- Anh Tuấn Anh, sinh viên khóa 2006-2012 trường đại học Y Hà Nội.
đã giúp đỡ em trong việc nhận định vết thương trên lâm sàng, giúp đỡ em tìm nguồn tài
liệu và chia sẻ cho em những kinh nghiệm quí báu khi làm một đề tài nghiên cứu và tạo
điều kiện cho em thực hiện đề tài tại khoa.
Em trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội.
- Thư viện trường đại học Y Hà Nội, thư viện bệnh viện Việt Đức.
- Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình I, bệnh viện Việt Đứcđã cung cấp thông tin, tài
liệu, giúp đỡ, tạo điều kiện cho em thực hiện khóa luận này.
Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới bố mẹ đã động viên, tạo động lực và điều
kiện cho con thực hiện tốt nhất có thể khóa luận tốt nghiệp.
Xin cảm ơn bạn bè đã giúp đỡ, chia sẻ và trao đổi kiến thức, kinh nghiệm với tôi trong
quá trình hoàn thành khóa luận.
Một lần nữa xin chân thành cảm ơn!
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan những thông tin trong khóa luận là do chính tôi thu
thập, đề tài do chính tôi thực hiện và đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 16 tháng 05 năm 2013.
Người viết khóa luận :
Nguyễn Thị Phượng.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN
VTPM: vết thương phần mềm
VTPMKD: vết thương phần mềm khuyết da
CRP: C- Reactive Protein (protein phản ứng C)

PG: Prostaglandin
TLC: Technology Lipido-Colloid
ĐM: động mạch
TNGT: tai nạn giao thông
TNLĐ: tai nạn lao động
TNSH: tai nạn sinh hoạt
CDC: Centers for Disease Control and Prevetion (trung tâm kiểm soát và phòng ngừa
dịch bệnh Hoa Kỳ)
BCĐNTT: bạch cầu đa nhân trung tính
HS-SV: học sinh- sinh viên
CNVC: công nhân viên chức

MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tai nạn
Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian từ khi chấn thương tới khi vào bệnh viện Việt Đức
Bảng 3.4: Tình trạng vết thương lúc nhập viện
Bảng 3.5: Phân theo diện tích vết thương
Bảng 3.6 Phân theo vị trí vết thương
Bảng 3.7: Các tổn thương phối hợp
Bảng 3.8: So sánh và đánh giá mức độ đau
Bảng 3.9: Thời gian chăm sóc
Bảng 3.10: Kết quả kết thúc quá trình chăm sóc
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Cấu tạo của da
Hình 1.2: Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G.C và Lamberty B.G.H
Hình 1.3: Phân loại mạch máu nuôi da theo Nakajima H
Sơ đồ 1.1: Kết quả của phản ứng viêm cho sự hiểu biết dấu hiệu lâm sàng của nhiễm
trùng
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo tuổi
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân phân theo xử trí trước tuyến
Biểu đồ 3.4: Số lượng các loại VTPM
Biểu đồ 3.5: Tình trạng nhiễm trùng sau vòng chăm sóc thứ nhất
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ mức độ lên tổ chức hạt
Biểu đồ 3.7: Mức độ đau qua 3 lần đánh giá
Biểu đồ 3.8: Phân bố kết quả kết thúc quá trình chăm sóc
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Da là một cơ quan lớn, chiếm 16% trọng lượng cơ thể có chức năng bao bọc cơ
thể [21]. Da và lớp mỡ dưới da gần với màng cân cơ hoặc màng xương bên dưới và
liên kết với các thành phần này bởi một tổ chức liên kết lỏng lẻo. Do đó, khi có lực
giằng xé hay ma sát lên mặt da, da và tổ chức dưới da rất dễ bị bong lóc ra khỏi lớp
cân, cơ ở sâu để lộ các tổ chức dưới da [40], khi bị chém ngang các sợi cơ, do tính đàn
hồi của cơ làm miệng vết thương mở to ra; khi vết thương dập nát phải cắt lọc. Tất cả
tổn thương trên đều làm mất đi sự liên tục của da.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của phương tiện giao thông với tốc độ lớn, tai
nạn giao thông có xu hướng tăng cả về số lượng lẫn mức độ trầm trọng. Do vậy thương
tổn phần mềm cũng tăng, trong đó tổn thương khuyết da chiếm một tỉ lệ đáng kể. Khi
da bị tổn thương sẽ tạo đường vào cho các yếu tố có hại xâm nhập vào cơ thể, làm mất
nước ở các tổ chức dưới da gây các tổn thương tiếp theo.
Việc điều trị vết thương khuyết da cũng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là khi tổn
thương khuyết da có diện tích rộng. Khi đó, nguy cơ nhiễm trùng, mất nước ở các tổ
chức dưới da rất cao dẫn tới biến chứng cơ, xương, khớp, mạch, thần kinh bên dưới. Vì
vậy, những vết thương khuyết da cần được chăm sóc và tiến hành thủ thuật che phủ
khuyết da. Để tiến hành che phủ khuyết da thì vết thương phần mềm (VTPM) phải
không bị nhiễm trùng và lên tổ chức hạt tốt.
Việc thay băng đóng vai trò rất quan trọng trong qui trình chăm sóc vết thương
nhằm mục đích làm sạch vết thương, tránh nhiễm khuẩn, tạo môi trường tốt cho vết

thương chóng lành. Tuy nhiên, với việc thay băng thông thường, do miếng gạc chỉ là
vật liệu thông thường được sử dụng với mục đích hút dịch nên dịch tiết ra từ vết
thương như máu, huyết tương, mủ bị cô đặc và tạo kết dính giữa gạc và bề mặt vết
12
thương vì thế nhược điểm lớn của việc dùng gạc thông thường là khi bóc băng bệnh
nhân phải chịu đau đớn rất nhiều, và có thể làm tổn thương cho mô tân sinh khiến quá
trình liền vết thương bị gián đoạn. Có rất nhiều phương pháp được áp dụng để hạn chế
nhược điểm đó như: dùng nước muối sinh lí tưới lên băng gạc trước khi bóc, đắp mật
ong, đường vào vết thương tuy nhiên những phương pháp này thực hiện lâu và quan
trọng là bệnh nhân vẫn không tránh khỏi cơn đau. Để khắc phục điều này, hiện nay,
bằng công nghệ Technology Lipido-Colloid (TLC) hãng Urgo Medical đã tạo ra rất
nhiều sản phẩm urgo với tính năng cơ bản: giảm đau, tránh tổn thương mô tân sinh,
kích thích mô hạt phát triển và các tác dụng đặc trưng khác nhau, được sử dụng cho
các tình trạng vết thương khác nhau. Urgotul được sử dụng cho những vết thương
phầm mềm khuyết da tiết ít dịch, hoặc không tiết dịch. Nó được cho là khắc phục tất cả
nhược điểm của việc sử dụng miếng gạc thông thường vì nó có đủ các tính năng cơ bản
của sản phẩm urgo sản xuất theo công nghệ TLC và giá thành rẻ. Hiện viện Chấn
Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức đang áp dụng sử dụng vật liệu này với các vết
thương phần mềm khuyết da.
Tới nay chưa có một báo cáo nào đề cập đến kết quả chăm sóc VTPM khuyết da
bằng vật liệu Urgotul. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu
Urgotul tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình,bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả các hình thái vết thương phần mềm khuyết da thường gặp tại viện Chấn
Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức
2. Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu Urgotul
tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức
13
CHƯƠNG I:
TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm cấu tạo và sự nuôi dưỡng của da
1.1.1 Cấu tạo của da
Da là một cơ quan lớn chiếm 16% trọng lượng cơ thể [18]. Da bao bọc toàn bộ
cơ thể gồm 2 lớp chính: lớp biểu mô trên bề mặt gọi là biểu bì (thượng bì) và lớp mô
liên kết ở phía dưới gọi là lớp đệm hay lớp chân bì (trung bì). Phía dưới lớp chân bì là
lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo gọi là lớp hạ bì,ở nhiều vùng, lớp này chuyển thành lớp
mỡ dưới da. Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở sâu như màng xương, cân và
cơ. Da có thể tiếp nối với niêm mạc ở rìa các hốc tự nhiên của cơ thể. Da có một số
thành phần phụ như lông, các tuyến và móng.
Hình 1.1 : Cấu tạo của da[12].
14
1.1.2 Sự nuôi dưỡng da
Nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da đã và đang mang lại những ý nghĩa hết
sức to lớn cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc điều trị các khuyết hổng phần mềm,
vì đây là cơ sở khoa học quan trọng nhất để thiết kế một vạt da, hay mở rộng ứng dụng
của vạt da. Năm 1862, vạt da có cuống mạch đầu tiên được phẫu thuật viên người
Ireland là John Wood nghiên cứu và sử dụng, đó là vạt da bẹn,dựa trên cơ sở nuôi vạt
là động mạch mũ chậu nông [10].
Năm 1889, Manchot C. đã mô tả động mạch lên nuôi da trong cuốn “Động
mạch (ĐM) da của cơ thể người”. Năm 1893, Spalteholz đã nhận thấy có sự nối thông
giữa các ĐM da lân cận với nhau [39]. Tiếp sau đó cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về
vấn đề này,nhưng phải đến năm 1936 Salmon mới có một công trình nghiên cứu khá
đầy đủ về sự phân bố mạch máu nuôi da. Salmon M. đã chia ĐM nuôi da thành 3 loại:
ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da [37].
Đến năm 1984, Comack G.C. và Lamberty B.G.H. đã nghiên cứu và chia ĐM
nuôi da thành 4 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da, ĐM thần kinh da [34].
- ĐM da trực tiếp: ĐM này có đường kính lớn, được tách ra từ thân ĐM chính của vùng,
áp lực tưới máu của dạng ĐM này ngang bằng với áp lực tưới máu của ĐM chính. Loại
ĐM này có nhiều ở cẳng chân.
- ĐM cơ da: được tách ra từ ĐM nuôi cơ, ĐM này có nhiều ở 1/3 trên cẳng chân.

- ĐM cân da: ĐM đi trong vách liên cơ trước khi đi đến làm giàu đám rối mạch máu ở
lớp cân. Loại này có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng chân.
- ĐM thần kinh da: là dạng tiểu ĐM chạy lên da cùng với 1 nhánh thần kinh, chúng có
nguồn gốc khác nhau. Loại mạch này còn chưa được nghiên cứu nhiều nhưng nó có vai
trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da.
15
ĐM da trực tiếp ĐM cơ da
ĐM cân da ĐM thần kinh da
Hình 1.2 : Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G.C và Lamberty B.G.H[34].
Tuy nhiên sự phân loại này không giải thích được sự cấp máu cho một số vạt
được sử dụng trong lâm sàng: Nhánh vách da nuôi vạt liên cốt sau,nhánh nuôi da của
vạt da-cơ dép[43]. Cormack G.C và Lamberty B.G.H đã đề cập đến vai trò của ĐM
thần kinh da cấp máu cho da, nhưng chưa đề cập đến ĐM tùy hành với tĩnh mạch da.
Năm 1986,Nakajima H. và cộng sự mô tả chi tiết hơn về ĐM nuôi da. Ông đã
chia ĐM nuôi da thành 6 loại: ĐM da trực tiếp,ĐM vách da trực tiếp, nhánh xiên vách
da,nhánh da trực tiếp của ĐM cơ,nhánh xiên da của ĐM cơ,nhánh xiên cơ da[36].
- ĐM da trực tiếp: các ĐM này thường thấy ở vùng có ít cơ như vùng quanh khớp,
vùng mô lỏng lẻo sau khi xiên lên cân, ĐM chạy song song với bề mặt da và cho
các nhánh bên nuôi da.
16
- ĐM vách da trực tiếp: sau khi tách ra từ thân ĐM chính ở sâu, ĐM này đi trong
vách gian cơ và trực tiếp đến cấp máu cho da. Loại này thường tương ứng với ĐM
cân da theo phân loại của Cormack G.C và Lamberty B.G.H.
- Nhánh xiên vách da: cũng tách từ thân ĐM chính ở sâu, chúng đi thẳng góc qua
vách gian cơ lên da tương tự như ĐM vách da trực tiếp, nhưng chúng có đường
kính nhỏ hơn và mỗi nhánh chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ.
- Nhánh da trực tiếp của ĐM cơ: trước khi đi vào nuôi cơ, ĐM tách ra nhánh đi qua
vách gian cơ để trực tiếp đến cấp máu cho da.
- Nhánh xiên da của ĐM cơ:ĐM nuôi cơ sau khi đã tách ra nhánh để nuôi cơ, ĐM
này tách ra nhánh xiên da, các nhánh xiên da này có thể nối thông với các ĐM cơ

lân cận hoặc nối với nhánh da trực tiếp của ĐM cơ sinh ra nó.
- Nhánh xiên cơ da: các nhánh này tách ra từ ĐM nuôi cơ, xiên thẳng góc từ cơ lên
da. Mỗi nhánh xiên cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một ĐM nuôi cơ có
thể cho nhiều nhánh xiên cơ da, tập hợp các nhánh này cấp máu cho phần da trên
cơ.
17
Hìn
h 1.3: Phân loại mạch máu nuôi da theoNakajima H.[36].
Tuy nhiên, cách phân loại này chưa đề cập đến các ĐM mạch tùy hành thần
kinh và các tĩnh mạch da. Đến năm 1998 và 1999 Nakajima H. [35] đưa ra khái niệm
“vạt thần kinh da”, “vạt tĩnh mạch da”, “vạt thần kinh-tĩnh mạch da” dựa trên cơ sở
giải phẫu là hệ thống mạch máu tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da. Nghiên cứu này
của Nakajima H mở ra một cơ hội mới cho các thầy thuốc lâm sàng trong thiết kế và
lựa chọn vạt da điều trị các khuyết hổng phần mềm.
1.2 Chức năng của da [20]
1.2.1 Chức phận bảo vệ
Da người là hàng rào bảo vệ che chắn các cơ quan như thần kinh, mạch máu, cơ,
xương, phủ tạng khỏi các tấn công của các yếu tố có hại về sinh học, cơ học, hóa học,
lí học.
18
Một số men tổng hợp tại da có tác dụng diệt hoặc ngăn cản vi khuẩn phát triển
như lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích thích khả năng thực
bào của bạch cầu, men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy động kháng thể. Nhờ cấu
trúc chặt chẽ của lớp Malpighi, nhờ có các sợi keo, sợi liên kết làm cho da có tính dẻo
dai, đàn hồi nên da có thể chịu đựng được áp lực của môi trường (da chịu được một áp
lực 1,8kg/m²) [21].
1.2.2 Chức phận điều hòa thân nhiệt
Da điều hòa nhiệt độ, giữ cho thân nhiệt ở mức hằng định nhờ hai cơ chế: ra mồ
hôi và phản ứng vận mạch.
Khi nhiệt độ bên ngoài hoặc thân nhiệt tăng lên cao do bị nhiễm trùng hoặc một

lí do nào đó, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da để tăng cường thoát
nhiệt; tuyến mồ hôi tăng bài tiết, tăng bốc thoát hơi nước để giảm nhiệt độ (cứ 1 lít mồ
hôi được bài tiết và bốc hơi sẽ làm tiêu hao 540calo [21]. Khi nhiệt độ bên ngoài xuống
thấp, các mạch máu dưới da sẽ co lại giảm tỏa nhiệt trên da.
1.2.3 Chức phận thu nhận cảm giác
Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm. Trên diện tích 12,5mm² ở mu
bàn tay có 16 điểm đau nhưng chỉ có 2 điểm sờ mó[22]. Khả năng thu nhận cảm giác
đau nói chung không đối xứng trên cơ thể.
Cảm giác ngứa là cảm giác khiến người ta phải gãi. Khi gãi sẽ làm dập nát tế
bào giải phóng Histamin. Histamin tiết ra sẽ làm giảm ngứa nhưng khi tiết ra quá mức
sẽ làm ngứa tăng lên và trở thành vòng luẩn quẩn càng gãi càng ngứa.
Cảm giác sờ mó, đụng chạm được phát hiện nhờ tiểu thể (hạt) Messner và
Pancini. Các tiểu thể này phân bố không đều khắp cơ thể, tập trung nhiều nhất ở lòng
bàn tay. Tiếp nhận cảm giác tì đè là các hạt (tiểu thể) Golgi và Mazzoni.
19
Cảm giác nóng được tiếp nhận do tiểu thể Ruffini, cảm giác lạnh do tiểu thể
Krause ở trung bì.
1.2.4 Chức phận miễn dịch
Ở da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans; tế bào
lympho T. Khi có kháng nguyên (vi khuẩn, nấm, virus) đột nhập vào da, tế bào
Langerhans xuất hiện bắt giữ kháng nguyên với tế bào Lympho có thẩm quyền miễn
dịch. Tế bào sừng tiết ra interferon.
1.2.5 Chức phận bài tiết
Da đảm nhiệm việc bài tiết mồ hôi để thông qua đó điều chỉnh thân nhiệt, bài
tiết chất cặn bã, chất độc hại cho cơ thể. Da luôn bài tiết chất cặn bã. Chất cặn bã cùng
với lớp sừng của da ngăn không cho nước từ ngoài ngấm vào cơ thể cũng như không
làm mất nước từ trong cơ thể ra môi trường ngoài, làm da mềm mại, giúp da chống sự
xâm nhập của vi khuẩn, vi nấm.
1.2.6 Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin)
Đây là hai chức phận đặc biệt của tế bào thượng bì. Chất sừng, sắc tố giúp đảm

bảo toàn vẹn và lành mạnh của da, chống lại các tác động có hại của sinh học (vi
khuẩn, vi nấm, virus), cơ học, lí học và hóa học.
1.3 VTPM có khuyết da
1.3.1 Đại cương
Vết thương phần mềm bao gồm các thương tổn ở da, tổ chức dưới da, cân, cơ.
Tổn thương có thể phối hợp hoặc riêng biệt. Thường phối hợp với các thương tổn khác
như mạch máu, thần kinh, gân, xương, khớp.
20
- Trong cuộc sống hàng ngày có thể gặp VTPM nhỏ, đơn giản rất dễ chủ quan khi sơ cứu
cũng như điều trị dẫn tới hậu quả nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân (nhiễm trùng
uốn ván, hoại tử sinh hơi ).
- Có thể gặp VTPM lớn, da-cơ dập nát, bong lóc trên diện rộng gây ra shock chấn
thương, thậm trí phải cắt cụt chi cấp cứu mới cứu sống được bệnh nhân mặc dù xương
không gãy, mạch không tổn thương.
Vết thương phần mềm khuyết da (VTPMKD) là những vết thương làm mất sự
liên tục của da để lộ tổ chức dưới da: cân, cơ, xương Như vậy, những vết thương có
vùng da bị lóc rời khỏi tổ chức dưới da (vùng da lóc có thể rời hẳn vị trí vết thương
hoặc có cuống), những vết thương bầm giập đã được cắt lọc một phần khỏi tổ chức,
những vết thương được mở rộng trong nhiễm trùng uốn ván, hoại thư sinh hơi, những
vết mở cân để giải phóng chèn ép khoang, những vết mở để tạo đường rò, hay những
vết thương chém ngang qua bó cơ khiến cơ co lại làm miệng vết thương mở to để lộ
các cấu trúc bên dưới (cơ, gân, xương) đều là những VTPMKD.
Nguyên nhân gây nên VTPM:
- Tai nạn do hỏa khí, gặp nhiều trong thời chiến.
- Tai nạn giao thông (TNGT): tỉ lệ nhiều nhất, nặng nhất trong thời bình.
- Tai nạn lao động (TNLĐ).
- Tai nạn sinh hoạt(TNSH), các hoạt động thể dục thể thao.
Thường hay gặp: tuổi trưởng thành (18-40 tuổi), nam nhiều hơn nữ vì liên quan
tới tai nạn nhiều hơn [24].
1.3.2 Phân loại vết thương phần mềm.

Vết thương được định nghĩa như sự gián đoạn của mô một khoảng lớn hay nhỏ
mà có thể ảnh hưởng tới da, niêm mạc hoặc cơ quan [4].
Potter và Perry (1977) đã phân loại vết thương phần mềm như sau:[30]
1.3.2.1 Theo tính toàn vẹn của da.
- Vết thương hở: da hoặc niêm mạc bị rách.
- Vết thương kín: da và niêm mạc không bị rách.
21
- Vết thương cấp tính: vết thương liền theo thời gian và thứ tự qui định, trong thời gian
từ 4-14 ngày đảm bảo tính toàn vẹn về chức năng và giải phẫu của mô. Ví dụ: chấn
thương do vật sắc nhọn.
- Vết thương mạn tính: vết thương chậm lành, thường do tuần hoàn kém, suy dinh
dưỡng, giảm sức đề kháng. Ví dụ: ung thư, loét do tì đè.
1.3.2.2 Theo mức độ trầm trọng của vết thương.
- Vết thương bề mặt: liên quan tới lớp thượng bì của da.
- Vết thương đâm thủng: vết thương làm rách lớp thượng bì, trung bì, các mô sâu hoặc
các cơ quan. Ví dụ: vết thương do hỏa khí hoặc dao đâm, vết thương có nguy cơ cao bị
nhiễm trùng do dị vật bẩn.
- Vết thương xuyên thấu: có dị vật xâm nhập vào cơ quan, tổ chức của cơ thể. Vết
thương có nguy cơ cao bị nhiễm trùng, mức độ trầm trọng phụ thuộc vào cơ quan bị
tổn thương (phổi, các mạch máu chính, ruột ).
1.3.2.3 Theo mức độ sạch của vết thương.
Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ CDC phân loại vết
thương ra làm 4 loại tùy thuộc mức độ nhiễm trùng như sau:
- Vết thương sạch: vết thương ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn, không nằm trong vùng
đường hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu.
- Vết thương sạch-nhiễm: là vết thương nằm trong vùng của hô hấp, bài tiết, sinh dục,
tiết niệu nhưng có sự kiểm soát nhiễm trùng, vết thương không có dấu hiệu nhiễm
trùng.
- Vết thương nhiễm: vết thương nhiễm trùng, vết thương do tai nạn, vết thương trên
vùng có nhiễm khuẩn trước mổ, các vết thương trên tổ chức viêm cấp không có mủ. Ví

dụ: Viêm phúc mạc, chấn thương ruột, vết thương dập nát tới muộn xếp vào nhóm này.
- Vết thương bẩn: vết thương-thương tích ô nhiễm hoặc được điều trị muộn, có tổ chức
hoại tử, viêm nhiễm có mủ, nhiễm phân hay dị vật, vỡ tạng rỗng [9].
22
1.3.2.4 Theo tính chất vết thương [25].
- Vết thương bị chọc thủng: thường do vật nhọn gây ra như đinh, lưỡi lê, dao đâm, lỗ vết
thương nhỏ, bờ ít nham nhở, ít khi có máu tụ nhưng dễ gây tổn thương cơ quan sâu.
- Vết thương cắt đứt: thường do vật sắc gây ra như dao chém, vết thương này thường
gọn bờ nhẵn, phẳng 2 mép thường toác ra để lộ cân, cơ, xương bên dưới, hay gây đứt
mạch máu và thần kinh.
- Vết thương dập nát: thường do TNGT, TNLĐ hoặc mảnh bom đạn có mảnh to bắn vào,
loại này thường có bờ nham nhở, da, cơ bị dập nát, nhợt nhạt, mất đàn hồi trên một
diện rộng, thường có kèm theo các dị vật như: rơm rạ, cát bụi, mảnh quần áo, lá cây
cỏ
1.3.2.5 Theo hoàn cảnh gây ra vết thương.
- Vết thương thời bình: do TNGT, TNLĐ, do dao kéo, máy móc, búa kìm, liềm hái, cây
đổ gây ra.
- Vết thương thời chiến: có 2 loại
• Vết thương xuyên thủng: thường có lỗ vào, lỗ ra, giữa 2 lỗ có đường hầm, trong đó có
nhiều tổ chức bị phá hủy và máu tụ lẫn dị vật ở ngoài đưa vào, lỗ vào thường nhỏ
nhưng lỗ ra có thể toác rộng.
• Vết thương chột: là những vết thương có lỗ vào nhưng không có lỗ ra, dị vật còn ở lại
trong cơ thể, có khả năng gây nhiễm khuẩn nặng hơn.
Đề tài được nghiên cứu trên các VTPMKD, dựa vào tính chất, đặc điểm, thực tế
của VTPM trên một lượng các đối tượng đã thu thập được, chúng tôi phân loại VTPM
theo 5 loại: vết thương mất da; vết thương sau cắt lọc do dập nát; vết chém; vết thương
do chủ động mở cân, mở đường rò; vết thương sau cắt cụt.
1.4 Quá trình liền vết thương.
1.4.1 Giới thiệu.
Sự lành vết thương là một hiện tượng sinh học nhằm thay thế mô chết bằng mô lành

như một sự tiếp tục của hoạt động tăng trưởng bình thường trong cơ thể. Đây là một
hoạt động có 2 chiều hướng:
23
- Loại bỏ vật lạ có hại.
- Tu bổ tái sinh lại mô.
Sự lành vết thương được chia thành 4 giai đoạn:
 Giai đoạn cầm máu (hemostasis).
 Giai đoạn viêm (inflammatory).
 Giai đoạn tăng sinh (proliferation).
 Giai đoạn tái tạo (remodeling).
1.4.2 Cơ chế lành vết thương.
1.4.2.1 Giai đoạn cầm máu ( hemostasis).
Vết thương làm kích thích hệ thống đông máu và hệ thống giao cảm hoạt
động. Epinephrine làm co các tiểu động mạch tạm thời cùng với đáp ứng về hormon,
sinh hóa của cơ thể với tình trạng stress. Tiểu cầu theo máu xen vào vết thương tạo
cục máu đông làm hẹp hoặc cầm máu vết thương. Giai đoạn này bắt đầu từ ngay sau
tổn thương và có thể kéo dài đến 3 giờ sau đó.
1.4.2.2 Giai đoạn viêm (inflammatory).
Sau khi cầm máu, từ 0-3 ngày bị thương, tại vị trí tổn thương xuất hiện phản
ứng viêm.
1.4.2.3 Giai đoạn tăng sinh (prolifreration).
Bắt đầu từ ngày thứ 3-21, các đại thực bào, fibroblast, collagen, mạch máu tăng sinh và
những chất sơ khởi sẽ tạo thành mô hạt (tissue granulation). Mô hạt phát triển dần và
lấp đầy vết thương. Mô hạt tốt có màu đỏ, phân biệt với mô hạt nhiễm khuẩn màu xám.
Nếu sự sinh sản vượt trội hơn sự thoái hóa sẽ hình thành mô sẹo quá phát (hay sẹo phì
đại, sẹo lồi).
1.4.2.4 Giai đoạn tái tạo (remodeling).
Là giai đoạn cuối cùng của sự lành vết thương. Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 21,
có thể kéo dài tới 1,5 năm sau đó. Mạch máu giảm dần, các sợi collagen dần hình
thành một tổ chức dai chắc gọi là sẹo (scar). Các fibroblast, các yếu tố tăng trưởng đều

đạt tối đa trong giai đoạn này. Biểu mô sừng hóa và tính chất da dần trở về bình
24
thường. Đặc điểm mô tổn thương sau lành: khả năng chịu lực phục hồi 80% so với
bình thường, tính đàn hồi suy giảm một phần và không còn nang lông.
1.5 Nhiễm trùng vết thương.
1.5.1 Sự phát sinh nhiễm khuẩn-phản ứng viêm [32].
Tất cả các tổn thương/vết mổ đều chứa sản phẩm phân hủy của vi khuẩn, nhưng
thực tế chỉ có 1 số ít trường hợp có nhiễm khuẩn. Phần lớn các bệnh nhân, nhiễm trùng
không phát triển bởi hệ thống phòng thủ bẩm sinh có khả năng loại bỏ những sản
phẩm, chất gây ô nhiễm tại tổn thương/vết mổ.
Khi bị tổn thương rách da hay rạch da và tổ chức dưới da trong mổ, 5 yếu tố khởi
đầu quan trọng của phản ứng viêm được hoạt hóa (sơ đồ 1.1: kết quả của phản ứng
viêm cho sự hiểu biết dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng). Đông máu và tiểu cầu được
hoạt hóa ngay từ đầu như một phần của hệ thống cầm máu của cơ thể. Tế bào Mast và
bổ thể hoạt động, các kinin huyết tương (bradykinin) gây giãn mạch. Ảnh hưởng của 5
yếu tố dẫn tới giãn mạch và tăng tuần hoàn máu tại chỗ, tăng khối lượng tuần hoàn
kèm giảm tốc độ máu tạo điều kiện cho bạch cầu bám vào nội mạch mạc. Đồng thời
xuất hiện tăng tính thấm thành mạch và tăng tân tạo mạch máu dẫn tới hiện tượng phù
do tăng khoảng cách giữa các tế bào nội mô. Tăng tính thấm thành mạch cũng tạo điều
kiện cho tế bào xuyên mạch và thực bào mô bị tổn thương.
Sự hoạt hóa giải phóng các chất hóa học trung gian từ 5 yếu tố trên hấp dẫn bạch
cầu trung tính, bạch cầu mono và lympho tập trung tại vết mổ. Điểm quan trọng ở
phần này là thảo luận về phản ứng viêm với tổn thương khởi đầu sau khi rạch da/ tổn
thương, hóa ứng động bạch cầu tập trung tại vết mổ cho tới khi vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn xuất hiện. Sự hóa ứng động này do hệ thống phòng thủ bẩm sinh của cơ thể đảm
nhiệm ho tới khi xuất hiện sự tập trung có ý nghĩa của vi khuẩn để bảo vệ cơ thể.
25