đánh giá hiệu quả điều trị nội nha bằng hệ thống endo express trên nhóm răng hàm nhỏ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO THỊ NGỌC
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
BẰNG HỆ THỐNG ENDO EXPRESS
TRÊN NHÓM RĂNG HÀM NHỎ
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Hà Nội - 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


CAO THỊ NGỌC
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA NHÓM
RĂNG HÀM NHỎ
BẰNG HỆ THỐNG ENDO EXPRESS
Chuyên ngành : RĂNG HÀM MẶT
Mã số: 60.72.28
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Người hướng dẫn khoa học:
TS Phạm Thị Thu Hiền
Hà Nội- 2012
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị nội nha là một công việc quen thuộc trong thực hành nha
khoa. Trong nội nha, việc sửa soạn hệ thống ống tủy là giai đoạn rất quan
trọng vì giúp giảm đau và loại bỏ các chất cặn bã, vi khuẩn là nguyên nhân
chính gây ra bệnh lý tủy.
Trong điều trị nội nha, đây là giai đoạn chiếm nhiều thời gian và đòi hỏi sử
dụng nhiều dụng cụ nhất. Nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật và sự hiểu

biết rõ hơn về giải phẫu học hệ thống ống tủy mà nhiều dụng cụ và vật liệu
nội nha mới đã ra đời với mong muốn hạn chế tối đa những sai sót trong quá
trình sửa soạn ống tủy, giúp cho quá trình làm sạch và tạo dạng hoàn thành
thật tốt.
Trong việc sửa soạn, ống tủy cần được làm sạch và làm rộng để thuận lợi
trong quá trình bơm rửa và trám bít , tuy nhiên công việc này vẫn cần phải tôn
trọng hình dạng ban đầu của ống tủy. Những ống tủy có dạng cắt ngang hình
tròn thì công việc sửa soạn gặp nhiều thuận lợi, tuy nhiên những ống tủy cắt
dạng oval, dạng dải, dạng chữ C, dạng giọt nước… luôn là một thách thức đối
với công việc tạo hình.
Nghiên cứu của Nicola M. Grande và cộng sự năm 2007 cho thầy rằng, đối
với những ống tủy dạng oval, việc sửa soạn ống tủy bằng dụng cụ cầm tay
hoặc bằng trâm xoay liên tục không thể tạo hình được tất cả các thành của
ống tủy, ống tủy sau khi sửa soạn thường có dạng tròn. Điều đó dẫn tới hậu
quả là có những phần của ống tủy không được sửa soạn (tức là mô tủy hoại
tử, ngà nhiễm khuẩn không được lấy đi, trong khi đó có những phần ngà bị
lấy quá mức làm yếu cấu trúc chân răng. Và trong nghiên cứu này ông đã cho
thấy việc sửa soạn ống tủy bằng trâm xoay với motor dao động qua lại có hiệu
quả rõ rệt trong việc tao hình ống tủy dạng oval.
3
Endo Express là hệ thống sửa soạn ống tủy được phát minh những năm
gần đây áp dụng những cải tiến mới về thiết kế trâm xoay và motor xoay hai
chiều với biên độ 30

độ. Hệ thống này ra đời mở ra một hướng nghiên cứu
mới về hiệu quả của sửa soạn ống tủy. Vì theo nghiên cứu thực nghiệm của
Nicola (2007), ông cho rằng motor xoay qua lại có hiệu quả rõ rệt trong việc
sửa soạn những ống tủy dạng oval so với trâm xoay liên tục. [17].
Hiện tại ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả sửa soạn
của hệ thống Endo Express trên các răng nói chung cũng như trên những răng

có ống tủy dạng oval, dù có một tỉ lệ khá cao ống tủy dạng oval đã được ghi
nhận: 56% răng cửa hàm dưới 63% những răng hàm nhỏ có một chân có ống
tủy dạng oval dẹt, theo nghiên cứu của Wu và cộng sự. [34].
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị
nội nha bằng hệ thống Endo Express trên nhóm răng hàm nhỏ” nhằm
những mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quả sửa soạn ống tủy nhóm răng hàm nhỏ bằng hệ
thống Protaper và Endo Express trên thực nghiệm
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang các bệnh nhân có răng hàm nhỏ
có chỉ định điều trị nội nha tại viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia.
3. Đánh giá kết quả điều trị trên các răng hàm nhỏ được điều trị nội
nha bằng hệ thống Endo Express.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Trong điều trị nội nha, một trong những giai đoạn quan trọng nhất là
giai đoạn sửa soạn ống tủy. Đây là giai đoạn chiếm nhiều thời gian nhất và
cũng là giai đoạn có nhiều dụng cụ và kĩ thuật khác nhau đã được đề xuất
trong thực hành . Do đó để điều trị tủy có hiệu quả đòi hỏi người bác sĩ nội
nha phải: Nắm rõ đặc điểm giải phẫu của hệ thống ống tủy răng của từng loại
răng nói chung và những thay đổi có thể xảy ra của nó theo tuổi và tình trạng
bệnh lý. Qua lâm sàng và x-quang xác định đúng tình trạng tổn thương của
tủy, tổn thương quanh cuống để có bước tiến hành điều trị tủy thích hợp.
Tuân thủ 3 nguyên tắc của Schiler trong thực hiện kỹ thuật điều trị tủy.
GIẢI PHẪU HÌNH THÁI ỐNG TỦY
Đặc điểm chung
Tủy răng là một bộ phận phức tạp, được tạo thành bởi khối mô liên kết non
giàu mạch máu, dây thần kinh và các tế bào tủy như nguyên bào tạo ngà,
nguyên bào sợi, đại thực bào, tế bào trung mô,…
Tủy răng nằm trong hốc tủy, hình thể của hốc tủy tương tự với hình thể

ngoài của răng, gồm 2 phần: tủy thân (buồng tủy); tủy chân (ống tủy).
Hình 1.1. Giải phẫu tủy răng
Buồng tủy được giới hạn bởi trần tủy, sàn tủy và các thành bên.
5
Hệ thống ống tủy là phần nối buồng tủy với lỗ chóp chân răng. Người
ta chia hệ thống ống tủy thành 3 phần: 1/3 cổ răng; 1/3 giữa; 1/3 chóp. Sự thắt
lại ở chóp là mốc rất quan trọng trong nội nha, có thể sử dụng để quyết định
chiều dài làm việc của ống tủy.
Các dạng hình thái ống tủy
Có nhiều hình thể ống tuỷ trên 32 răng vĩnh viễn, tuy nhiên người ta
thường chia hệ thống ống tuỷ trong mỗi chân răng làm 4 dạng khác nhau [31]:
- Dạng I: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ tới lỗ cuống răng.
- Dạng II: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, tách ra làm hai rồi lại hoà làm
một ở đoạn cuống răng.
- Dạng III: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ chạy xuống dưới rồi tách thành
hai nhánh riêng biệt ở đoạn cuống răng.
- Dạng IV: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ chạy xuống dưới rồi chia làm 2
nhánh riêng biệt ở vùng cuống răng.
Việc chuẩn bị ống tuỷ ở dạng 2 và 3 sẽ khó khăn hơn dạng 1 và 4.
Diện cắt ngang ống tuỷ rất đa dạng, được phân loại ra thành dạng hình
tròn, hình oval, hình oval dẹt (long oval), dạng dẹt, hoặc dạng bất thường. [12]
Hình thái ống tủy dạng không cân đối, dạng dải, hay dạng hình giọt nước
thường gặp ở những chân răng mà có 2 ống tủy, những chân răng có mặt lõm
ở phía ngoài, như chân gần của răng hàm lớn hàm dưới, chân gần ngoài của
răng hàm lớn hàm trên, răng cửa hàm dưới và răng hàm nhỏ thứ nhất hàm
trên.
Những ống tủy dạng oval dẹt thường gặp ở chân xa của răng hàm lớn
hàm dưới, nhóm răng hàm nhỏ hàm trên và hàm dưới, nhóm răng cửa và răng
nang hàm dưới. Những nghiên cứu đã thực hiện cho thấy 1 tỉ lệ khá lớn các
ống tủy có dạng oval và dạng oval dẹt, ngay cả ở phần chóp chân răng [38].

Theo Wu và cộng sự, tỉ lệ dạng ống tủy hình oval dài ở 1/3 chóp lên
đến 25%, ở nhóm răng cửa hàm dưới là 56% và nhóm răng hàm nhỏ có một
6
chân là 63%, và ở chân xa của nhóm răng hàm lớn hàm dưới, tỉ lệ này là từ
25-30%.[36]
Hình thái giải phẫu phức tạp này có thể xem như là một thách thức lớn
đối với sự kiểm soát nhiễm khuẩn trong quá trình sửa soạn ống tủy.
Giải phẫu hình thể trong nhóm răng hàm nhỏ
Tỉ lệ ống tủy có dạng oval ở nhóm răng hàm nhỏ là 63%, theo nghiên
cứu của Wu MK và cộng sự.
Răng hàm nhỏ thứ nhất và thứ 2 hàm trên
Răng hàm nhỏ thứ nhất và thứ hai hàm dưới.
PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TỦY RĂNG
Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như dựa vào triệu chứng lâm
sàng, tổn thương giải phẫu bệnh hay chỉ định điều trị. Trên thực tế, các
phân loại được áp dụng nhiều nhất là phân loại của Selzer và Bender
(1993) dựa theo tiến triển của bệnh:
Giai đoạn viêm:
Chứng đau tủy:
• Tăng nhạy cảm tủy
Giai đoạn thoái hóa
• Thoái hóa thể teo
• Calci hóa, loạn dưỡng
7
• Xung huyết tủy
Viêm tủy đau
• Viêm tủy cấp
• Viêm tủy mạn kín
Viêm tủy không đau
• Viêm tủy mạn hở

• Viêm tủy mạn tăng sản
• Tủy hoại tử
khoáng hóa.
Selzer cho rằng mục đích của phân loại là chỉ định điều trị bảo tồn hay
lấy tủy toàn bộ. Theo tác giả, mô tủy được điều trị bảo tồn ở thể bệnh
tăng nhạy cảm và xung huyết tủy. Các thể bệnh khác trong phân loại bắt
buộc phải lấy tủy toàn bộ
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
Nguyên tắc cơ bản
Nguyên tắc cơ bản của điều trị nội nha là “tam thức nội nha” :
 Vô trùng
 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy
 Hàn kín ống tủy theo ba chiều không gian
Vấn đề làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy
 Nguyên tắc chung
Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh
học trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau: [25], [26]
 5 nguyên tắc cơ học
i. Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng.
ii. Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng
(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống
răng trên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm. Nguyên tắc này
không áp dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng.
iii. Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu.
8
iv. Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
v. Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng
 5 nguyên tắc sinh học
i. Phần tác động của dụng cụ nội nha chỉ được giới hạn trong lòng hệ

thống ống tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống.
ii. Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô hoại tử hoặc
ngà mủn ra vùng cuống răng.
iii. Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái lập
lại cân bằng sinh hoá cho vùng cuống răng.
iv. Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị.
v. Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hút
một phần dịch viêm từ cuống răng.
 Làm sạch hệ thống ống tủy:
- Làm sạch hệ thống ống tủy gồm “làm sạch cơ - sinh học” và “làm sạch
cơ - hóa học”, đảm bảo loại trừ được các tác nhân gây bệnh như các
mảnh hữu cơ từ mô tủy hoại tử, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hóa của vi
khuẩn, mùn ngà, các bó sợi tạo keo của mô tủy, sỏi tủy, và các chất hàn
cũ khỏi hệ thống ống tủy… nhằm tạo ra một khoang vô khuẩn để tiếp
nhân chất hàn.
 Các dung dịch bơm rửa và bôi trơn:
- Hypochlorid natri (NaOCl):. Baumgartner và Mader cho rằng NaOCl
2,5% - 5,25% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ VK làm tan rã tổ chức tủy
còn sót lại, tạo dạng treo giữa các yếu tố trong lòng khoang tủy [29].
Phải phối hợp làm sạch bằng các dụng cụ hoặc siêu âm và các dung
dịch bơm rửa. Thể tích nước bơm rửa tối thiểu cho mỗi lần là 2 ml.
- EDTA và các chất làm trơn: Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm
mềm các chỗ ngà mủn tắc, chủ yếu ở vùng chóp ốn tủy, làm tăng hiệu
lực cắt của dụng cụ tạo hình [1,2]. Các chất làm trơn gồm RC-Prep là
Glyoxitde có thành phần chủ yếu là Peroxyd, có tác dụng làm trơn dụng
cụ trượt trong lòng ống tủy. Ngoài ra, RC-prep còn có tác dụng làm tiêu
9
các sợi tạo keo của mô tủy sống. Do đó rất hiệu quả khi dùng phối hợp
với NaOCl [29].
PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH HỆ THỐNG ỐNG TỦY

1.4.1. Phương pháp tạo hình ống tủy bằng dụng cụ cầm tay:
Gồm ba phương pháp: [9]
 Phương pháp bước lùi (Step back): Phương pháp ngược ống tủy từ
vùng cuống tới thân răng được Weine, Martin và Mullaney mô tả gồm
2 pha: tạo hình đoạn cuống răng và tạo hình đoạn thân ống tủy. Bộ
dụng cụ được sử dụng từ số nhỏ đến số lớn, tạo ra một khoang tủy
thuôn đều, phù hợp với kĩ thuật hàn ba chiều.
 Phương pháp bước xuống (Step down) còn gọi là phương pháp từ thân
răng xuống (Crown-Down): là phương pháp tạo hình với bộ dụng cụ từ
số lớn đến số nhỏ, tạo hình đoạn thân ống tủy trước khi tạo hình đoạn
cuống răng. Hiện nay, phương pháp thường được sử dụng với hệ thống
trâm máy, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay Niti.
 Phương pháp lai (Hybrid Technique): Gorcing và Buchanan đã đề
xuất phương pháp phối hợp của hai phương pháp trên, sử dụng linh
hoạt các dụng cụ trong từng trường hợp cụ thể. Khởi đầu từ miệng OT
với dụng cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến
hết đoạn thẳng của OT. Sau đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ
nhất, lùi dần lên với những dụng cụ số lớn dần cho đến đoạn thẳng của
OT.
1.4.2.Một số kỹ thuật sử dụng trong sửa soạn ống tủy bằng dụng cụ cầm
tay
 Kĩ thuật cân bằng lực (Balanced force technique):
James B. Roane mô tả kĩ thuật cân bằng lực từ năm 1981.
10

Hình: Kĩ thuật cân bằng lực
Kĩ thuật được mô tả như sau: xoay trâm theo chiều kim đồng hồ 90 độ
với lực ấn nhẹ về phía cuống để gài ngà vào rãnh xoắn với xoay trâm ngược
chiều kim đồng hồ tối thiểu 120 độ với lực ấn nhẹ về phía cuống để cắt ngà.
Sau đó xoay trâm 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để thu gom mùn ngà và kéo

trâm ra. [30].
Kĩ thuật này có ưu điểm là giữ trâm ở trung tâm giữa các thành của ống
tủy, tạo điều kiện để làm rộng ống tủy ở phần chóp nhưng không làm loe chóp
răng hay thay đổi hình dạng ống tủy và không cần thiết phải bẻ cong trâm
trước khi sửa soạn[13], [30].
 Kĩ thuật lên dây cót (Watching winding technique)
Kĩ thuật được mô tả bao gồm động tác xoay qua xoay lại trâm khoảng 45
0
(có
thể từ 30 đến 60
0
) khi đưa trâm vào trong lòng ống tủy. Khi sử dụng file
Hedstrom, kĩ thuật thực hiện một dao động nhỏ tại chỗ với thành ống tủy. Sau đó
mô ngà sẽ được lấy ra nhờ động tác kéo trâm ra ngoài chứ không có tác dụng cắt
ngà như kĩ thuật cân bằng lực.
Động tác này ít xâm phạm hơn so với động tác xoay 45
0
và kéo trâm ra ngoài
(động tác nong) và thường được thực hiện trước kĩ thuật cân bằng lực.
11
Hình: Kỹ thuật lên dây cót (watch winding technique)
 Động tác dũa (Filing hay push-pull): đưa trâm về phía chóp răng và
kéo ra.
 Động tác nong (Reaming hay clockwise/right-hand rotation) xoay
cùng chiều kim đồng hồ ¼ vòng, ½ vòng, ¾ vòng đến 1 vòng hoặc
hơn nữa.
1.4.3. Phương pháp tạo hình ống tủy với dụng cụ máy:
Phương pháp được áp dụng để sửa soạn ống tủy bằng trâm xoay máy NiTi
là phương pháp Crown – down. Nguyên tắc của phương pháp này là đảm bảo
đường vào ống tủy thẳng, luôn luôn tái lập với một trâm số 15 sau mỗi lần

chuẩn bị ống tủy để tránh tắc. Sử dụng tốc độ vòng quay của dụng cụ từ 200 –
300 vòng/ phút với một lực ấn nhẹ, không bao giờ dùng sức, làm sạch các
rãnh trên trâm và luôn dùng chất bôi trơn ống tủy.
Dù các phương pháp sửa soạn ống tủy luôn được cải tiến, tuy nhiên tất cả
các phương pháp chuẩn bị ống tủy và dụng cụ đều được ghi nhận là có liên
quan đến việc đẩy quá các vụn bẩn viêm nhiễm, ngay cả khi có duy trì được
lỗ chóp khi chuẩn bị ống tủy hay không (Al-Ormani & Dummer 1995, Beeson
1998, Reddy &Hicks 1998, Ferraz 2001, Tinaz 2005) . Al-Omari & Dummer
(1995) đã xác nhận rằng những kĩ thuật có liên quan đến động tác dũa lên dũa
xuống như kỹ thuật stepback, có khả năng đẩy nhiều vụn bẩn hơn là các
12
phương pháp sử dụng kỹ thuật xoay và kĩ thuật cân bằng lực. Reddy & Hicks
(1998) cho rằng trong động tác xoay khi chuẩn bị ống tủy, ở cả hai kỹ thuật
trâm xoay và kỹ thuật thăng bằng lực, có khuynh hướng đưa các mảnh vụn
ngà vào các rãnh xáy của dụng cụ và đầy chúng ra ngoài theo lỗ miệng ống
tủy.
1.4.4. Vấn đề tạo hình với những ống tủy dạng oval
Việc sửa soạn ống tủy cần tôn trọng hình thái ban đầu của ống tủy theo cả
chiều dọc và chiều ngang, sao cho sau khi sửa soạn, ống tủy có kích thước lớn
hơn ban đầu nhưng vẫn giữ được hình dạng. Giải phấu ống tủy cho thấy ống
tủy thường dẹt theo chiều gần xa, vì vậy khó thấy được khác biệt trên phim
Xquang 2 chiều.
Việc sửa soạn ống tủy đối với những ống tủy dạng oval và dạng dẹt gặp
nhiều khó khăn, nhất là với những dụng cụ xoay liên tục. [28]
Nhiều kĩ thuật sửa soạn đã được khuyến cáo để việc làm sạch và tạo hình
những ống tủy hình oval có hiệu quả hơn. [34] Kĩ thuật hay được sử dụng
nhất là kĩ thuật sửa soạn bằng tay với trâm K và trâm H dọc theo chu vi của
ống tủy. Những nghiên cứu thực nghiệm cho thấy là hiệu quả sửa soạn với
những ống tủy oval bằng trâm xoay máy NiTi không hiệu quả bằng sửa soạn
với dụng cụ cầm tay. [5], [32].

Một vấn đề đối với trâm xoay NiTi đó là trâm luôn có xu hương duỗi
thẳng do động cơ xoay liên tục. Những trâm xoay có đường kính lớn thường
kém đàn hồi hơn, cứng hơn, và có xu hướng lấy đi nhiều mô ngà hơn ở mặt
13
ngoài phần ống tủy cong, nhất là ở 1/3 chóp, dẫn đến hai hệ quả đó là một mặt
thì những mô hoại tử ở vùng chóp thì không được lấy đi, mặt khác thì chóp
chân răng lại bị làm loe hơn khiến cho trâm dễ đi quá cuống trong khi sửa
soạn.[10], [19], [20].
Đối với những ống tủy cong ở 1/3 giữa, nha sĩ thường cố lấy đi phần
ngà ở mặt trong đoạn cong, để mở rộng ống tủy và giảm góc cong. Điều đó sẽ
dẫn đến việc lấy bỏ đi quá nhiều độ dày ngà ở mặt trong, khiến tăng nguy cơ
nứt gãy chân răng. [14]
Trâm xoay hiện tại thường có dạng tròn đối xứng nên khi tạo dạng ống
tủy thường tạo dạng hình tròn. Phần ống tủy phía trong và phía ngoài, cũng
như là phần cong của ống tủy hình giọt nước thường không được sửa soạn tốt
bằng những trâm xoay hiện tại, dù sử dụng dụng cụ bằng tay hay bằng tay
khoan. Điều đó nghĩa là mô tủy hoại tử và mùn ngà không được lấy bỏ và còn
tồn tại những khoảng trống sau khi hàn, dẫn tới sự tái nhiễm trong tương lai
gây thất bại trong điều trị.[33], [34].
Hình: Sửa soạn ống tủy dạng dẹt vơi trâm xoay.
CÁC HỆ THỐNG TRÂM XOAY TẠO HÌNH ỐNG TỦY
Đặc điểm chung:
Hợp kim Nikel titanium được sáng chế bởi William Buehler vào đầu
những năm 60 của thế kỷ 20. Andreasen và Hilleman đưa vào sử dụng trong
14
nắn chỉnh răng vào năm 1971 và lần đầu tiên được sử dụng trong nội nha bởi
Walia và cộng sự vào năm 1988. Từ đó đến nay có rất nhiều hệ thống trâm
xoay tay và xoay máy Ni-ti đã ra đời, tạo ra bước tiến lớn trong lĩnh vực nội
nha. Hợp kim Ni-Ti có modul đàn hồi bằng 1/4 đến 1/5 của thép không gỉ,
biến dạng đàn hồi lớn, mềm dẻo hơn thép không gỉ, khả năng ghi nhớ hình

dạng tốt, thích hợp với ống tuỷ cong. Trâm làm bằng Ni-Ti có: Niti file,
Profile, Protaper,….
Độ đàn hồi của NiTi rất hữu ích để làm trâm xoay nội nha vì 2 lí do.
Thứ nhất là với đặc tính dẻo dai giúp giảm lực giữa trâm và thành ống tủy
trong quá trình sửa soạn, khiến cho trâm luôn được giữ ở trung tâm của ống
tủy, và giảm xu hướng làm thẳng những góc cong của ống tủy trong quá
trình chuẩn bị. Thứ hai là trong những ống tủy cong, chuyển động xoay
tròn sẽ uốn cong trâm dần sau mỗi vòng quay, điều đó khiến cho trâm càng
ngày càng chặt ở trong ống tủy và đối với những trâm có độ đàn hồi thấp thì
rất dễ bị nứt gãy.
Các nghiên cứu đưa ra 2 nguyên nhân khác biệt để mô tả cơ chế gãy của
trâm, đó là do lực xoắn vặn quá lớn, và do vượt quá chu kỳ mỏi của kim loại.
Lực xoắn truyền đến trâm qua sự ma xát với thành ống tủy, còn sự vượt quá
chu kỳ mỏi của kim loại xảy ra trong trường hợp trâm xoay quá nhiều trong
những ống tủy cong.[23]
15
Hình :
A: Trâm gãy do chịu lực xoắn quá lớn (dấu mũi tên: có hình ảnh nứt do xoắn vặn)
B: Trâm gãy do sử dụng nhiều lần (không có hình ảnh đặc trưng trên bề mặt gãy)
Hiện nay, các hệ thống trâm xoay máy NiTi: đều có đầu tù, tuỳ thuộc vào
tác dụng xoay sâu của góc cắt xuống, Johnson BW (2002) [19] chia ra 3 loại:
Bảng. Bảng phân loại trâm xoay bằng NiTi
Phân loại Diện cắt Đặc tính
Loại 1: Loại
thụ động
Diện cắt chữ U: Rotary GT, Profile,
K3…
Loại này không có tác
dụng khoan thủng.
Loại 2: Loại

bán hoạt động
Diện cắt hình thang lệch, lõm hai
cạnh hai bên, đại diện là Quantec…
Loại này có tác dụng
khoan thủng ít.
Loại 3: Loại
hoạt động
Diện cắt hình tam giác gồm PowR,
FlexMaster, Hero, Protaper…
Loại này có tác dụng
xoay thủng sâu, mạnh.
Profile K3 Protaper
Quantec
Các hệ thống trâm xoay NiTi
16
Hiện tại trên thị trường có hơn 30 hệ thống trâm xoay NiTi[23].
1.0.0.1. Hệ thống Protaper
Ở Việt Nam hiện nay Protaper là trâm xoay Ni-Ti mới nhất. Hệ thống
Protaper có những đặc điểm sau:
. Góc cắt tích cực: Thiết diện hình tam giác lồi, làm giảm vùng tiếp
xúc giữa trâm và ngà răng, dẫn đến giảm lực xoắn, lực quá tải trên trâm, giảm
tác động siết chặt và khả năng gãy dụng cụ trong ống tuỷ, do đó làm tăng hiệu
quả cắt.
. Nhiều độ thuôn: Mỗi dụng cụ có nhiều độ thuôn khác nhau tăng dần
từ 2-19% dọc theo phần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao, giảm
độ xoắn khi dùng ở ống tuỷ hẹp. Dụng cụ số lớn có độ thuôn ngược làm gia
tăng độ mềm dẻo.
. Đầu không cắt hướng trâm tự tìm đường không gây hại thành ống tuỷ.
 Mô tả bộ trâm xoay Protaper
Protaper có loại cầm tay và loại chạy máy cần tay khoan giảm tốc

chuyên dụng.
Một bộ Protaper thông thường gồm 6 trâm:
- 3 trâm tạo hình: sharping file X (SX), shaping file 1-2 (S1-S2)
- 3 trâm hoàn thiện: Finishing file 1-3 (F1, F2, F3);
Ngoài ra còn có trâm F4, F5 dùng cho các ống tủy rộng
17
Trâm SX: Đường kính chóp là 0,19, độ thuôn từ 3,5 đến 19%, phần cắt
dài 14mm. Lý tưởng cho sửa soạn ống tuỷ ngắn
Trâm S1-S2: S1 độ thuôn từ 2-11%, S2 độ thuôn từ 4-11,5%.
Trâm hoàn tất F1, F2, F3: Thiết kế cho việc sửa soạn 1/3 chóp , đồng
thời cũng có tác dụng tạo hình 1/3 giữa ống tuỷ.
F1 là 7% từ D1 đến D3, rồi 5,5% từ D4 đến D14
F2 là 8% từ D1 đến D3 rồi 5,5% từ D4 - D14
F3 là 9% từ D1 đến D3 rồi 5,5% từ D4 - D14
Việc sử dụng hệ thống Protaper với motor xoay liên tục, dù với tốc độ chậm có thể
dẫn tới 1 số sai sót trong sửa soạn ống tủy, đặc biệt với những ống tủy cong, hẹp.
 Thủng chân răng: xảy ra khi dùng dụng cụ thẳng có số lớn xuyên thủng
bề mặt chân răng ở vị trí khác so với chóp răng giải phẫu.
 Tạo khấc hoặc đi sai đường, bao gồm việc hình thành một ống tủy mới
với một nhánh tiếp tuyến với ống tủy ban đầu nhưng không xuyên
thủng chân răng.
 Tạo chóp răng “hình giọt nước”
Bên cạnh đó, tuổi thọ của trâm xoay Protaper giảm đi đáng kể sau mỗi
lần sử dụng, đặc biệt là với những ống tủy khó. You Sung Y (Hàn Quốc
2010) nhận xét tuổi thọ trung bình của một bộ Protaper là 10.06±4.35 ống
tủy, dài nhất là dùng được cho 21 ống tủy, tốt nhất khi dùng cho 6 ống
tủy cong là giới hạn an toàn.
18

Hình 1.7.Tạo khấc ở răng

cửa giữa [15]
Hình 1.8. Ống tủy” hình giọt nước” do
sử dụng dụng cụ thẳng ở chóp[15]
Ngoài hệ thống Protaper còn có nhiều hệ thống trâm xoay NiTi khác như
Profile, Quantec, K3, RaCe… tuy nhiên chưa được ứng dụng nhiều tại
Việt Nam.
1.0.0.1. HỆ THỐNG ENDO EXPRESS
Hệ thống Endo Express là hệ thống sửa soạn ống tủy mới, được hoàn
thiện vài năm gần đây. Hệ thống sửa soạn Endo Express bao gồm motor với
tay khoan chuyển động qua lại, và bộ trâm Endo với nhiều kích thước và độ
thuôn khác nhau.
Về đặc điểm thiết kế, bộ trâm xoay Endo Express bao gồm:
- Trâm số 8 và 10, có thiết kế tương đối giống các hệ thống trâm khác
với độ thuôn là 2°. Mục đích thăm dò và mở đường vào ống tủy ban
đầu.
- Trâm số 15 đến 40, độ thuôn 2°, có thiết kế mặt phẳng chạy dọc theo
thân trâm. Thiết kế mặt phẳng dọc theo thân trâm là đặc điểm thiết kế
khác biệt chủ yếu so với các trâm xoay hiện tại. Tạo điều kiện thu gom
mùn ngà và hạn chế tối đa việc đẩy chất bẩn xuống vùng chóp.
- Trâm số 30/04, 25/06 và 25/08, với độ thuôn là 4°, 6° và 8°.
So với các trâm NiTi hiện hành, trâm Endo Express có số rãnh cắt ít hơn,
16 rãnh cắt so với 24 rãnh cắt của file. Điều đó giảm đi sự gài quá chặt giữa
trâm và thành ống tủy.
19
Motor tay khoan của hệ thống Endo Express hoạt động xoay 2 chiều với
góc xoay mỗi bên 30 độ, dựa trên nguyên lý “lực cân bằng” (Balanced force)
và “lên dây cót” (watch winding) trong sửa soạn ống tủy.
Chuyển động xoay qua lại 30 độ của motor tay khoan Endo Express tạo
một lực cân bằng trong sửa soạn ống tủy, giúp hạn chế tối đa độ mỏi của kim
loại, độ căng dãn của trâm, trâm không bị gài chặt vào trong thành ống tủy, do

đó giảm thiểu sự gãy dụng cụ trong lòng ống tủy.
Motor có tốc độ vòng quay là 2000 hoặc 2500 chu kì/ phút
Theo những nghiên cứu của hang, thời gian trung bình để sửa soạn một ống
tủy là từ 2-5 phút, tính từ khi bắt đầu sửa soạn ống tủy với tay khoan, ít hơn
so với thời gian trung bình chuẩn bị ống tủy của hệ thống Protaper là khoảng
16.40±7.97 phút theo nghiên cứu của Đặng Liên Hương (2010).
Hệ thống tay khoan Endo Express có sự kết hợp với các hệ thống máy Apex-
Express giúp:
- Tích hợp chức năng định vị chóp chính xác với hệ thống tay khoan vào
một máy. Chức năng định vị chóp này rất hữu dụng cho các trường hợp
ống tủy với hình dạng phức tạp và chiều dài ống tủy ngắn hơn so với chiều
dài của chân răng.
- Trâm sẽ tự động xoay khi đưa vào ống tủy và tự động ngừng khi trâm
được rút ra khỏi ống tủy
- Tùy chỉnh với 4 tôc độ khoan 2500/2000/500 và 300 chu kì/ phút, 3 chế độ
hoạt động (Auto, Run, Apex-Over)
20
HÀN ỐNG TỦY
• Mục đích:
- Tránh sự thấm ngược của dịch viêm từ vùng cuống vào long các ống tủy.
- Tránh tái nhiễm, xâm nhập vi khuẩn vào mô cuống răng.
- Tạo môi trường sinh hóa thích hợp cho sự phục hồi các tổn thương có
nguồn gốc tủy răng.
• Phương pháp: Hàn bằng phương pháp lèn ngang hoặc lèn ngang
kết hợp với lèn dọc.
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬA SOẠN ÔNG TỦY DẠNG OVAL
BẰNG CÁC HỆ THỐNG TRÂM XOAY NITI.
Năm 2007, Nicola M. Grande và cộng sự đã nghiên cứu sự thay đổi
hình dạng của những ống tủy có dạng oval bằng hai hệ thống trâm xoay
khác nhau: hệ thống trâm xoay tròn (hệ thống Protaper) và hệ thống

trâm xoay dao động 30 độ ( hệ thống AET). Nghiên cứu được thực hiện
trên các răng hàm nhỏ hàm dưới, là những răng thường có dạng ống tủy
hình oval. Sau khi sửa soạn ống tủy bằng hai hệ thống này, ông tiến
hành cắt ngang và nhận xét hình thể ống tủy ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3
chóp. Kết quả nhận thấy là việc sửa soạn ống tủy bằng hệ thống trâm
xoay dao động có thể tiếp cận đến nhiều vùng trên thành ống tủy, tạo
điều kiện tạo hình ống tủy hình oval. Còn hệ thống Protaper do có đặc
điểm luôn giữ ở trung tâm ống tủy và hạn chế khi tác động lực ở các
thành bên của ống tủy nên thường chỉ tạo được dạng ống tủy hình tròn,
21
và không phù hợp đặc biệt ở những răng có dạng ống tủy hình oval.
[17]

Hình: ống tủy cắt ngang ở 1/3
trên, giữa, chóp trước (a,b,c) và
sau khi sửa soạn bằng hệ thống
AET (d,e,f)
Hình: ống tủy cắt ngang ở 1/3
trên, giữa, chóp trước (a,b,c) và
sau khi sửa soạn bằng hệ thống
Protaper (d,e,f)
Peters và cộng sự (2003) đã đánh giá hiệu quả của việc làm sạch và tạo
hình ống tủy trên những răng có ống tủy cong bằng phim CT, thấy rằng trâm
xoay NiTi hầu như không sửa soạn được bề mặt phía trong của những ống tủy
cong (ví dụ như đối với răng hàm lớn hàm trên). Nghiên cứu cho thấy là 43%
± 29% và 33% ± 19% thành ống tủy của ống gần ngoài và xa ngoài của răng
hàm lớn hàm trên hầu như không thay đổi sau khi sửa soạn. Kết quả cũng
không khả quan hơn đối với ống tiền đình, mà ta vẫn nghĩ là rộng và có thể
làm sạch và tạo hình dễ dàng. 49% ± 29% bề mặt ống tủy không thay đổi sau
khi sửa soạn. Độ lệch chuẩn lớn cho thấy việc sửa soạn các ống tủy có thể

được thực hiện tốt, tuy nhiên cũng có thể là hoàn toàn không tốt. [20].

22
Hình: Sửa soạn ống tủy bằng trâm xoay NiTi. (A): trước, (B): sau, (C): phân
tích 3 chiều. Phần trong mờ: phần ống tủy được sửa soạn; Màu đỏ: Phần ống
tủy không được sửa soạn.
Frank Paque và cộng sự (2010) nghiên cứu thực nghiệm đánh giá hiệu
quả sửa soạn những ống tủy có dạng oval ở răng hàm lớn hàm dưới, cho thấy
59,6% đến 79,9% bề mặt ống tủy không được sửa soạn (tính theo tổng chiều
dài ống tủy) và 65,2% đến 74,7% bề mặt ống tủy ở 4mm từ chóp không được
sửa soạn. [6]
Theo nghiên cứu của Weiger và cộng sự, tỉ lệ này là từ 44-68% tính
trên toàn bộ các bề mặt được sửa soạn trên những răng có ống tủy dạng oval
dẹt.[32].
Vi khuẩn cư trú ở trong ống ngà ở độ sâu khoảng 200 micro met và sâu
hơn nữa trong các ống ngà. Tuy nhiên Siqueira JF Jr, Araujo MC, Garcia PF
(2002) nghiên cứu số lượng mô ngà được lấy đi trong quá trình sửa soạn trên
những ống tủy dạng oval hẹp, khoảng 50% bề mặt chỉ được lấy ít hơn 34
micromet ngà và khoảng 80% bề mặt loại bỏ ít hơn 200 micromet ngà. [15],
[27]
Một số nghiên cứu trên răng hàm lớn hàm trên thì cho thấy là tỉ lệ bề
mặt chưa được sửa soạn thấp hơn so với răng hàm lớn hàm dưới, điều đó chỉ
ra rằng việc sửa soạn ống tủy có dạng oval rõ ràng gặp nhiều khó khăn hơn.
[18], [21].
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Đề tài được thực hiện tại bệnh viên Răng Hàm Mặt Trung Ương.
Thời gian: Từ 6/2011 đến 6/2012.

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng:
Đối tượng nghiên cứu trong đề tài này là những bệnh nhân có răng hàm
nhỏ có bệnh lý tủy hoặc bệnh lý cuống có chỉ định điều trị tủy đến khám tại
địa điểm trên.
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Răng bị viêm tủy cấp.
- Răng tủy hoại tử không gây đau tự nhiên.
- Răng viêm quanh cuống mãn.
- Bệnh nhân chấp nhận điều trị tủy.
- Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân tốt.
 Tiêu chuẩn loại trừ
24
- Bệnh nhân có các bệnh mạn tính có triệu chứng đau vùng hàm mặt: đau
nửa đầu, đau thần kinh V, đau khớp thái dương hàm, viêm xoang hàm.
- Răng có chỉ định điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật.
- Răng chưa đóng cuống.
- Bệnh nhân không hợp tác điều trị hoặc không có khả năng theo toàn bộ
quá trình điều trị.
2.2.2. Nghiên cứu thực nghiệm:
Chúng tôi chọn 20 răng hàm nhỏ có một chân răng được chỉ định nhổ do
yêu cầu chỉnh nha, các răng nhổ có tiêu chuẩn sau:
- Thân Răng còn nguyên vẹn, không có các tổn thương nứt hay vỡ một phần.
- Chóp chân răng đã trưởng thành.
- Không có vôi hóa ống tủy.
- Lỗ chóp cho trâm số 10 đi qua nhưng không cho trâm số 15 đi qua.
- Chiều dài chân răng tối thiểu là 10 mm.
- Ống tủy không cong dạng chữ S.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả ứng dụng
2.3.2. Cỡ mẫu
Xác định cỡ mẫu dựa trên công thức tính cỡ mẫu sau:

( )
2
2
2/1
d
q.p
Zn
α−
=
Trong đó:
n: cỡ mẫu.
α: mức ý nghĩa thống kê; Z
2
(1-α/2): hệ số tin cậy tương ứng với α.
p: tỷ lệ điều trị tủy thành công điều trị tủy lần đầu
q = 1-p
25