đánh giá kết quả điều trị tán sỏi đoạn trên niệu quản bằng holmium laser

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN KIM CƯƠNG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¸N SáI NéI SOI
SáI NIÖU QU¶N §O¹N TR£N B»NG HOLMIUM
LASER
T ¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
1
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN KIM CƯƠNG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¸N SáI NéI SOI
SáI NIÖU QU¶N §O¹N TR£N B»NG HOLMIUM
LASER
T ¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC
CHUYÊN NGHÀNH : NGOẠI TIẾT NIỆU
MÃ SỐ : CK 62.72.07.15
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Giáo viên hướng dẫn khoa học
GS TS HÀ VĂN QUYẾT
TS BSCK II VŨ NGUYỄN KHẢI CA
HÀ NỘI- 2012
2
CHỮ VIẾT TẮT
BC Bạch cầu
BN Bệnh nhân
ĐM Động mạch
HC Hồng cầu
KT Kích thước
n Tổng số bệnh nhân nghiên cứu

NQ Niệu quản
TT Tổn thương
SNQ Sỏi niệu quản
STN Sỏi tiết niệu
TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể
UIV Urographie Itra Veineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)
UPR Utero Pyelographye Retrograge
(Chụp niệu quản - bể thân ngược dòng)
YAG Yttrium Aluminum Garnet
3
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 8
CHƯƠNG 1 11
TỔNG QUAN 11
1.1GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI 11
1.1.1Giải phẫu niệu quản 11
1.1.2Sinh lý niệu quản 17
1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản. 20
1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu 22
1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu 23
1.1.6 Thành phần hóa học của sỏi 25
1.2CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN 27
1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 27
1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 28
1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản 30
1.2.4. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản 30
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 32
1.3.1. Điều trị nội khoa. 32
1.3.2. Điều trị lấy sỏi niệu quản 33
1.3.3. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock waves lithotripsy, ESWL) 33

1.3.4. Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy) 34
1.3.5. Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy-PCNL) 34
1.4.PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG
( RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY-URS) 35
1.4.1. Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản 35
1.4.2. Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi: 37
1.4.3. Chống chỉ định 38
1.4.4 Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua nội soi .39
1.4.5. Tình hình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Việt Nam 40
CHƯƠNG 2 41
4
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 41
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 42
2.3.1 Chẩn đoán sỏi niệu quản 42
2.3.2. Qui trình tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser qua nội soi ngược
dòng 44
2.3.3. Theo dõi sau tán sỏi 47
2.3.4. Đánh giá kết quả gần 47
2.3.5. Một số nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu 48
2.4 KỸ THUẬT THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU: 49
2.4.1. Thu nhận số liệu dựa vào: 50
2.4.2 Xử lý số liệu 50
CHƯƠNG 3 50
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 50
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 50

3.1.2. Tiền sử bệnh 51
3.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN 51
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 51
3.2.3. Xét nghiệm máu và nước tiểu 52
3.2.4. Chẩn đoán hình ảnh 53
3.3 KẾT QUẢ TÁN SỎI 55
3.3.1. Kết quả đặt ống soi niệu quản 55
3.3.2. Tình trạng niệu quản 56
3.3.3. Thời gian tán sỏi 57
3.3.4 Tán sỏi đạt kết quả 57
3.3.5. Các tai biến và biến chứng 58
3.3.6. Tán sỏi không kết quả 58
3.3.7. Kết quả khám lại. 59
5
3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ VÀ CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 60
3.4.1 Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi 60
Nhận xét 61
CHƯƠNG 4 62
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 62
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN 62
4.1.1. Tuổi và giới 62
4.1.2. Số lượng và vị trí sỏi 62
4.1.3. Một số đặc điểm về tiền sử bệnh 62
4.2. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN 62
4.2.1. Triệu chứng cơ năng 62
4.2.2. Xét nghiệm máu và nước tiểu 62
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh 62
4.3. Chỉ định tán sỏi nội soi đoạn trên 62
4.3.1. Chỉ định về vị trí sỏi 62

4.3.2. Chỉ định về kích thước sỏi 62
4.3.3. Chỉ định đối với sỏi niệu quản 2 bên và suy thận 62
4.4. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi 63
4.4.1. Phương pháp vô cảm. 63
4.4.2. Đặt ống soi vào niệu quản 63
4.4.3. Tiến hành tán sỏi 63
4.4.4. Đặt ống thông niệu quản hoặc JJ sau tán 63
4.4.5. Thời gian hậu phẫu 63
4.4.6. Đánh giá kết quả. 63
4.4.7. Các tai biến và biến chứng sớm của tán sỏi niệu quản nội soi 63
4.5. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH TÁN SỎI 63
4.5.1. Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ nước của thận 63
4.5.2. Liên quan kết quả tán sỏi với số lượng viên sỏi 63
4.5.3. Liên quan kết quả tán sỏi với kích thước sỏi 63
4.5.4. Liên quan kết quả tán sỏi với độ rắn (mức độ cản quang) của sỏi. 63
4.5.5. Liên quan kết quả tán sỏi với tổn thương phần mềm phối hợp. 63
6
4.5.6. Liên quan kết quả tán sỏi với giới 63
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp chiếm tỷ lệ 2-3% dân số
[33],[66]. Trong đó sỏi niệu quản chiếm 28- 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu
[2],[27]. Việt nam là một nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu.
Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%),
còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản khi bít
tắc niệu quản sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm ( ứ nước, ứ mủ đài, bể

thận), nếu không được điều trị có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận.
Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng của
bệnh nhân và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: chụp phim hệ tiết
niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm. Đối với một số trường
hợp sỏi không cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của
sỏi lẫn với cản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ
tiết niệu,… phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác như: chụp niệu
quản- bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu hoặc CT 64
dãy…
Điều trị sỏi niệu quản đoạn trên trước đây có hai phương pháp, nếu sỏi
nhỏ có thể điều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản
khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay sỏi niệu quản có biến chứng,
nhược điểm của phương pháp này là bệnh nhân đau để lại sẹo và thời gian
nằm viện kéo dài. Cuối thế kỷ XX có nhiều phương pháp can thiệp sỏi niệu
quản ít sang chấn ra đời đã và đang được áp dụng để điều trị sỏi niệu quản
đoạn trên như:Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL-Extracoporeal Shock Wave
Lithotripsy ), áp dụng sỏi nhỏ dưới 1cm tỷ lệ thành công thấp có khi phải tán
nhiều lần. Mổ nội soi lấy sỏi ngoài phúc mạc (Laparocopy), phương pháp này
8
bệnh nhân ít đau có thẩm mỹ thời gian nằm viên ngắn nhưng khi sỏi tái phát
thì không mổ nội soi lại được nếu có mổ mở cũng rất khó khăn do xơ hóa
khoang sau phúc mạc. Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi
hoặc bằng Holmium YAG Laser ( Retrograde Uteroscopy Lithotripsy) với
ống kính nội soi bán cứng hoặc ống mềm, phương pháp này đang ngày càng
chiếm ưu thế và được áp dụng phổ biến vì nó có rất nhiều ưu điểm tận dụng
các lỗ tự nhiên, thẩm mỹ do không để lại sẹo, bệnh nhân không đau sau thủ
thuật, thời gian nằm viện ngắn hạn chế được tối đa các tai biến và biến chứng
vì trong quá trình tán sỏi được quan sát trực tiếp. Trước khi có tán sỏi niệu
quản bằng Holmium Laser thì tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đa số các
trường hợp sỏi đoạn trên niệu quản đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi ngoài

phúc mạc lấy sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể.
Từ tháng 06 năm 2011 khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức triển
khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser trên máy tán sỏi
Laser Accu-Tech (Áp dụng nước trong sỏi hấp phụ năng lượng Laser tạo ra
hiệu ứng nổ để làm vỡ sỏi). Nó phù hợp với tất cả các loại sỏi và mọi vị trí
của sỏi niệu quản, nó khắc phục được các nhược điểm mà phương pháp tán
sỏi bằng sung hơi không thể thực hiện được như: Không tán được sỏi niệu
quản ở đoạn trên, không thể xử lý được sỏi kèm theo polip, không xử lý được
nhu mô mềm mà thương tổn lại lớn. Việc nghiên cứu về chỉ định chính xác và
các yếu tố liên quan đến các tai biến, biến chứng sau tán sỏi nội soi niệu quản
ngược dòng cũng như đánh giá kết quả của từng phương pháp hoặc loại máy
móc được nhiều tác giả quan tâm.
Tại Việt nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về vấn đề tán
sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser, tuy nhiên chưa có
nhiều công trình nghiên cứu về kết quả và các báo cáo khi tán sỏi nội soi
ngược dòng bằng Holmium Laser áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn trên.
9
Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài " Đánh giá kết
quả điều trị tán sỏi đoạn trên niệu quản bằng Holmium Laser " nhằm các
mục tiêu sau:
1.Bước đầu đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi sỏi niệu quản đoạn
trên bằng Holmium YGA Laser
2. Nghiên cứu tìm hiểu những yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi nội soi
sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium YGA Laser.
10
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC
CỦA SỎI
1.1.1 Giải phẫu niệu quản.

1.1.1.1 Hình thể chung.
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài chừng
25-28 cm, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào
thành bụng sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận niệu quản đi thẳng
xuống eo trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông để
chếch ra trước và đổ vào bàng quang.
1.1.1.2 Liên quan
Phân chia liên quan niệu quản tùy theo các tác giả Pháp, Anh và Mỹ
(Trịnh văn Minh, 2007). Theo các tác giả Pháp niệu quản được chia làm 4
đoạn, mỗi đoạn có liên quan đến các cơ quan lân cận.
* Đoạn thắt lưng(đoạn bụng): dài 9- 11cm, nằm vắt cong trước cơ đái
chậu, có các dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi ), với
mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng cuối cùng. Phía trong bên trái là động
mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ.
Niệu quản nằm sau phúc mạc, cùng đi song song với niệu quản xuống
hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng [41].
* Đoạn cánh chậu : dài 3 - 4cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới
eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải niệu quản bắt
chéo động mạch chậu dưới chỗ phân nhánh 1,5cm, trong đa số các trường
hợp. Trường hợp thay đổi khi chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng xuống
11
thấp thì chỗ bắt chéo này sẽ thấp. Cả hai niệu quản đều cách đường giữa độ
4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây niệu quản vắt qua động mạch thường
gây hẹp niệu quản là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.
* Đoạn chậu hông: dài 12-14cm, niệu quản chạy từ eo trên xương
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong rồi
chạy chếch ra ngoài và ra sau theo chiều cong của thành bên xương chậu. Tới
nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang.
Liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó

mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản. Phía trước liên quan khác
nhau giữa nam và nữ:
+ Ở nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. Ngoài ra, còn hệ thống mạch máu
tiểu khung rất phong phú.
+ Ở nữ giới: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy dây chằng
rộng tới mặt bên âm đạo, rồi vòng ra trước ở trước âm đạo và sau bàng quang.
Khi qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
* Đoạn bàng quang: dài từ 1- 1,5cm. Niệu quản đi vào thành bàng quang
có độ chếch xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào
bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn , tạo thành một van
sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang – niệu quản. Hai lỗ niệu quản
cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy .
Theo các tác giả Anh- Mỹ niệu quản có hai đoạn liên quan chính (Trịnh
Văn Minh 2007):
* Đoạn bụng (pars abdominalis): đi từ bể thận tới eo trên của xương
chậu, niệu quản liên quan như đoạn bụng và đoạn cánh chậu theo cách phân
chia 4 đoạn
12
* Đoạn chậu (pars pelvica): đi từ eo trên của xương chậu tới bàng
quang, niệu quản liên quan như đoạn chậu hông và đoạn bàng quang theo
cách phân chia 4 đoạn.
Sự phân chia trên có ý nghĩa chọn đường mổ thích hợp trực tiếp vào đoạn
niệu quản cần can thiệp, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn phương
pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với từng vị trí
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp Xquang để thuận lợi cho chẩn
đoán và điều trị người ta chia niệu quản thành 3 đoạn và sỏi ở đoạn nào thì
gọi tên theo đoạn đó [2],[12]:
- Sỏi niệu quản đoạn trên: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận
niệu quản đến đường ngang của liên đốt sống L5-S1.

- Sỏi niệu quản đoạn giữa: sỏi nằm ở niệu quản đoạn từ đường ngang
của liên đốt sống L5-S1 đến cuối khe khớp cùng chậu.
- Sỏi niệu quản đoạn dưới: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ cuối khe khớp
cùng chậu đến bàng quang.
1.1.1.3 Mạch máu.
Động mạch niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau:
- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn trên niệu quản và bể thận.
- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu trong, động mạch
chậu mạc treo tràng, động mạch thừng tinh hay động mạch buồng trứng
cấp máu cho đoạn giữa niệu quản.
- Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu
cho đoạn dưới niệu quản [41].
Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới
mạch xung quanh niệu quản rất phong phú.
Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu
dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.
13

Hình1. Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản.
(Atlas giải phấu người- NXB Y học 2008)
1.1.1.4.Giải phẫu niệu quản ứng dụng lâm sàng và trong nội soi
niệu quản ngược dòng.
* Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu thường
người đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu
quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng
ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường
này có thể nghi ngờ sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết
hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp
niệu đồ tĩnh mạch…
14

Nhận biết niệu quản trong khi mổ dựa vào các mốc giải phẫu như: niệu
quản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu động
của niệu quản và mạng lưới mạch máu quanh niệu quản.
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như
hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách
nhau 2,5cm ( khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [51].
Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để
bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao
làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn.
* Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễ
dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soi
là: chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch và
niệu quản đổ vào bàng quang. Mức độ hẹp tùy vào từng bệnh nhân khác nhau,
thông thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trường hợp hẹp
nhiều không đặt được ống soi niệu quản nếu không tiến hành nong niệu
quản[62]. Đường kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung
bình 2cm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4cm, chỗ nối tiếp niệu
quản bàng quang , lỗ niệu quản 3- 4cm. Đây chính là giải phẫu của niệu quản
ứng dụng trong nội soi đó là liên quan chặt chẽ đến tư thế đặt máy nội soi
niệu quản ngược dòng. Các đoạn khác của niệu quản có đường kính từ 5-
10cm [51].
Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu
quản nẩy theo nhịp đập của động mạch. Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai
biến thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch.
Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu quản.
Chỉ cần đẩy dây hướng dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có thể
làm thủng niêm mạc niệu quản. Khi đưa ống soi trong lòng niệu quản không
đủ rộng có thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở
15
quá trình soi, nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp

dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu quả là có thể làm hẹp
niệu quản sau này [7].
Đường uốn cong và sự di động cùa niệu quản: nếu nhìn từ trong niệu
quản qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận
phải thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được
ống soi cứng lên niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được
rằng có thể đưa được ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận ( Young-
1912, Goodman- 1977, Lyon- 1978, Perez- Castro- 1980). Ống soi sau khi đi
qua lỗ niệu quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi
hướng ra trước khi vượt qua động mạch chậu, tiếp tục hướng ra trước để vượt
qua cơ đái chậu và hướng về phía sau khi lên bể thận. Sự ra đời của ống soi
niệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặt ống soi lên niệu quản nhẹ
nhàng hơn [67].
Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên
khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống
bệnh nhân bị cương dương vật. Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt,
thùy giữa to cũng gây khó khăn khi đặt ống soi trong niệu quản. Để đặt được
ống soi vào niệu quản thuận lợi hơn có khi phải để bệnh nhân ở tư thế khác
nhau: tư thế sản khoa nhưng một chân co một chân duỗi…[81].
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi
niệu quản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có
hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào
bàng quang lệch vị trí như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu
trên bệnh nhân sau mổ ( mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến
tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản.
Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản: đang
mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…nếu niệu quản bị chèn ép.
16
Hình 2. Đường đi của niệu quản nhìn nghiêng ( áp dụng đặt ống soi niệu quản)
1.1.2 Sinh lý niệu quản.

1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản.
* Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản.
Hoạt động sinh lý niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để
thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Dòng chảy
nước tiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản
đoạn trên và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế tại vị trí nối bể
thận niệu quản [ 37]. Mỗi khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ
về, làm áp lực trong bể thận tăng lên kích thích trương lực cơ tạo thành nhu
động co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản. Áp lực co bóp của niệu quản đẩy
nước tiểu cao hơn áp lực bể thận, khi đó chỗ nối bể thận niệu quản được đóng
lại ngăn không cho nước tiểu trào ngược từ niệu quản lên thận. Quá trình này
được diễn ra liên tục, nước tiểu từ trên thận được đổ về bàng quang.
17
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản.
Quá trình nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối
bể thận - niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn
tạo ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn cản dòng nước
tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác lại đưa tiếp một giọt nước
tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ
2cm đến 6 cm trong 1 phút [ 37].
Dựa vào niệu động học người ta tính toán được áp lực trong lòng niệu
quản khác nhau:
_ Áp lực tĩnh của niệu quản từ 0 đến 5 cm H
2
O.
_ Áp lực co bóp của niệu quản: từ 20-80 cm H
2
O, tần số từ 2 đến 6 lần 1
phút [ 37] áp lực niệu quản tăng dần từ dưới lên trên, ở đoạn niệu quản bàng
quang có áp lực cao nhất các đoạn niệu quản phía trên giảm dần, nước tiểu

được đẩy xuồng bàng quang theo 1 chiều:
_ Áp lực ở bể thận: 15 cm H
2
O
_ Đoạn thắt lưng: 20-30 cm H
2
O
_ Đoạn chậu: 30-40 cm H
2
O
_ Đoạn chậu hông: 40-50 cm H
2
O.
18
Hình 3. Sự di chuyển của giọt nước tiểu [13].
A. Giọt nước tiểu di chuyển bình thường.
B. Giọt nước tiểu liền nhau
C. Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.
*Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang
Để giọt nước tiểu vượt qua chỗ nối từ niệu quản vào bàng quang áp lực
của niệu quản phải lớn hơn áp lực bàng quang. Nếu bàng quang bị căng nước
tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực co của niệu quản thì gây
lên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
1.1.1.1 Trương lực cơ của niệu quản
Sự vận động nhịp nhàng của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành
ống niệu quản giúp giọt nước tiểu di chuyển từng đoạn trong niệu quản.Trong
điều kiện bình thường, tần số co bóp của từng đoạn trên đường tiết niệu giảm
dần từ đài thận đến niệu quản. Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài
tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3
19

lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu
quản vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co
bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động co bóp có
thêm một lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi. Các giọt
nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện
tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang
đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có cản trở hay không.
Lúc bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể thận
và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn.
Chính điều này làm hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng
mạnh hơn để đẩy nước tiểu. Trường hợp này cũng có thể xảy ra khi trên
đường niệu có vật cản (sỏi niệu quản) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay
đổi. Nếu bàng quang đã hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý
trở lại bình thường. Ngược lại nếu vật cản vẫn tồn tại, thì áp lực cần thiết để
đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước tiểu phía trên ứ đọng, hoạt động co
thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi bít tắc
hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động
co bóp của các cơ thành niệu quản mất hẳn, niệu quản giãn to và mất trương
lực. Hiện tượng này có thể phục hồi nếu nguyên nhân ứ tắc được giải quyết
sớm.
1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu
quản.
1.1.3.1 Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản.
Khi sỏi niệu quản gây tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản sẽ gây lên giãn bể
thận. Thời gian đầu, trọng lượng thận tăng lên do bị phù nề tổ chức thận và
niệu quản. Sau đó, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ hóa của nhu mô
thận nhiều hơn là phù nề trong thận.
20
Niệu quản bị tắc nghẽn không hoàn toàn do sỏi từ 3 đến 10 ngày, lớp đệm
niệu quản bị phá hủy, lớp cơ phì đại. Khi tắc nghẽn kéo dài hơn, lớp cơ dày

lên, dãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên
tạo thành buồng sỏi. Niệu quản phía dưới dày, lòng bị chít hẹp, nhu động niệu
quản giảm, phía trên giãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho
nhiễm khuẩn tiết niệu sảy ra.
Tại thận số nephron lúc đầu giảm sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có
nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng nhanh. Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và
xơ hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế
bằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo nhỏ lại [82].
Quá trình từ lúc thận bị tắc nghẽn dẫn đến nhiễm khuẩn được chia làm 4
giai đoạn:
_ Giai đoạn 1: Chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe (viêm nóng).
_ Giai đoạn 2: Viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị
tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất
nhỏ quanh ống thận.
_ Giai đoạn 3: Những ổ áp xe rõ.
_ Giai đoạn 4: Thận bị ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn.
Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở về sau, đều để lại di chứng như viêm thận mãn,
xơ teo thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn
thương, có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành. Cuối cùng thận bị giảm và mất chức
năng.
1.1.3.2 Những biến đổi sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.
Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán
phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm theo nhiễm
khuẩn hay không. Tắc nghẽn sỏi niệu quản làm nhu mô thận bị giãn mỏng,
21
chức năng thận suy giảm dần dần và lâu ngày sự tắc nghẽn này làm hư hỏng
toàn bộ chức năng dẫn đến thận câm, mất chức năng hoàn toàn.
1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.
Sỏi niệu quản theo Ngô gia Hy (1980) [12] 80% ở trên thận rơi xuống còn
20% hình thành tại chỗ . Theo các nghiên cứu trên thế giới người ta thấy rằng

sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ trong
nước tiểu từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu. Đầu tiên là sự hình
thành nhân sỏi, tiếp theo là quá trình bồi đắp dần vào nhân sỏi làm viên sỏi
lớn dần lên. Các yếu tố tham gia quá trình bồi đắp rất khác với các yếu tố tạo
nên nhân sỏi.
Thành phần sỏi có thể là khoáng chất hoặc hữu cơ, hoặc cả hai loại. Những
thành phần hóa học giống nhau có thể kết tinh dưới nhiều dạng khác nhau.
Canxi oxalate kết tinh dưới dạng CaOx monohydrate [COM] hoặc CaOx
dihydrat [COD] hay CaOx trihydrat [COT], các dạng kết tinh này được hình
thành dưới các điều kiện hóa sinh khác nhau.
Hiện nay cơ chế hình thành sỏi tiết niệu chưa được xác định rõ ràng nên
một số tác giả đã đưa ra các thuyết khác nhau để mô tả cơ chế hình thành sỏi.
1.1.4.1. Kết thể CARR
Là hiện tượng ở đầu ống góp, ở quang gai thận có những hạt sỏi nhỏ, tròn,
cứng. Cá thể này cấu tạo bởi canxi photphat và mucoprotein.
1.1.4.2 Đám RANDALL.
Bình thường, niêm mạc gai thận mềm mại nhẵn nhụi nhưng khi bị viêm
mãn sẽ trở nên sần sùi tạo điều kiện để các tinh thể gắn vào và kết tụ tạo
thành các mảng Randall, sau đó mảng Randall bong ra rơi xuống, nếu rơi
xuống đài thận tạo thành sỏi thận, nếu rơi xuống niệu quản tạo thành sỏi niệu
quản.
1.1.4.3 Hoại tử tháp thận
22
Hoại tử tháp thận hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường, viêm đài bể
thận mạn tính, các bệnh nhân dùng thuốc chống viêm kéo dài. Các mảnh tế
bào hoại tử sẽ là nhân đầu tiên của viên sỏi và các chất như canxi và photphat
trong nước tiểu sẽ bồi đắp lên để tạo thành sỏi lớn.
1.1.4.4 Các giả thuyết khác.
* Thuyết keo tinh thể.
Các chất keo trong dịch thể như mucoprotein, mucin, axit hyaluronic (còn

gọi là keo che chơ) có tác dụng ngăn chặn quá trình kết tụ của các tinh thể.
Khi bị nhiễm khuẩn tiết niệu các chất keo này giảm đi, đặc biệt ở bệnh nhân
tăng adrenalin, dùng corticoid kéo dài. Những yếu tố này làm chất keo che
chở giảm đi đều là tác nhân sinh sỏi tiết niệu.
* Thuyết hạt nhân.
Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một nhân tế bào ban đầu, đó là mảnh
tế bào, xác vi khuẩn và dị vật…sau một quá trình bồi đắp bởi các muối canxi
và photphat làm cho viên sỏi lớn dần lên.
* Các thuyết khác.
Các tác giả khác cho rằng sỏi được hình thành từ nhu mô ở những tế bào
tháp thận, đó là các tiểu thạch tách ra từ nhu mô để kết lại sỏi tiết niệu.
1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu.
Nguyên nhân của sỏi tiết niệu có thể rất khác nhau, có thể là các yếu tố ăn
uống, sỏi tiết niệu có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hóa, các bệnh
tiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận di
dạng, bệnh lý thần kinh hoặc do điều trị.
1.1.5.1 Tăng cô đặc nước tiểu do giảm bài tiết.
Thói quen uống ít nước, mất nước do làm việc trong môi trường nóng hay
ỉa chảy kéo dài là nguyên nhân giảm bài niệu.
1.1.5.2 Tăng canxi niệu.
23
Khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ
gọi là tăng canxi niệu. Tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu gặp ở 30%-
60% bệnh nhân có sỏi canxi oxalate ở hệ tiết niệu. Một số nguyên nhân gây
tăng canxi niệu có thể là:
_ Tăng canxi niệu do hấp thu: sự tăng hấp thu canxi tại ruột nguyên phát
hoặc thứ phát chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu.
_ Tăng canxi niệu do thận: là bệnh lý thứ phát sau khi ăn nhiều natri gây
tăng bài tiết canxi ở ống thận gây tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu.
_ Tăng canxi niệu do tiêu hủy: do sự tăng phân hủy xương và tăng hấp thu

canxi tại ruột. Hội chứng này giống bệnh lý cường chức năng cận giáp.
1.1.5.3 Tăng oxalate niệu.
Việc tăng oxalate trong nước tiểu liên quan trực tiếp đến sự hình thành
sỏi canxi oxalate. Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình
tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thu.
Các thức ăn có nhiều hàm lượng oxalate như chè, café, socola…, dùng
vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric… cũng có thể dẫn đến sự rối loạn
chuyển hóa axit oxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu.
1.1.5.4 Tăng axit uric niệu.
Tăng axit uric niệu là nồng độ axit uric trong nước tiểu > 600mg/lít.
Nguyên nhân của hiện tượng này là do tăng purin hay gặp trong bệnh goute.
Sự tăng rất cao của axit uric làm toan niệu tạo điều kiện hình thành sỏi
urat.
1.1.5.5 Tăng cystine niệu
Gọi là tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu > 200mg và nó cũng
làm môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine.
1.1.5.6 Tăng xanthine niệu
24
Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa base purin: chuyển
hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành axit uric. Sự thiếu enzym này làm
cho hyphoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.
1.1.5.7 Một số nguyên nhân khác
Một số tác giả đưa ra các nguyên nhân khác như toan hóa ống thận, giảm
citrat niệu hay khi dùng nhiều hormon giới tính.
1.1.6 Thành phần hóa học của sỏi.
Hiện nay người ta đã xác định được hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của
sỏi tiết niệu nhưng chỉ có khoảng 10-12 tinh thể là hay gặp trong cấu trúc của
sỏi.
Trong hội thảo về sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần sỏi
tiết niệu ở miền Bắc Việt Nam như sau: sỏi oxalate calci kết hợp với calci

phosphat 80%, sỏi calci phosphate 17%, sỏi acid uric và cystin 3% [2],[23],[46]
Hình 4. Sỏi Canxi Oxalat
( Nguồn http:// google.com.vn/image/urinary stones)
1.1.6.1 Calcium oxalate
25