đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt tại bệnh viện xanh pôn

Đặt vấn đề
Gãy hai xương cẳng chân là loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20 - 30%
tổng số các gãy xương ở tứ chi; trong đó khoảng 30% là gãy hở hai xương
cẳng chân [3], [6], [24], [25]. Trong những năm gần đây, do sự phát triển của
các phương tiện giao thông cơ giới, nhất là các phương tiện có tốc độ cao
cùng với sự phát triển nhanh chóng của ngành công nghiệp xây dựng cơ bản
và quá trình đô thị hóa thì số bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân ngày
càng tăng cao với mức độ tổn thương ngày càng phức tạp và nặng nề hơn.
Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác; trong đó xương
chày là xương chịu lực tải chính của cơ thể; vì thế khi bị gãy hai xương cẳng
chân, người ta cần nắn chỉnh trục và cố định vững ổ gãy xương chày, còn ổ
gãy xương mác thường không cần nắn chỉnh. Do xương chày nằm ngay dưới
da nên dễ bị gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả nên việc điều trị
gãy hở hai xương cẳng chân thường gặp nhiều khó khăn.
Trong điều trị gãy hở hai xương cẳng chân, cố định xương gãy bằng
phương tiện nào luôn là vấn đề được nghiên cứu, đưa ra bàn cãi. Ngay từ đầu
những năm 1980, đối với các gãy hở độ I (theo phân loại Gustilo), quan điểm
đã được thống nhất: ta có thể điều trị như gãy kín - dùng kháng sinh, cố định
xương gãy bằng bột, kết hợp xương bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy Riêng đối
với các gãy hở độ II, độ III, quan điểm và kỹ thuật điều trị đã luôn thay đổi.
Đặc biệt các gãy hở độ IIIA, IIIB, ngày càng được nhiều trung tâm mổ kết
xương bằng đinh nội tủy có chốt thay cho phương pháp cố định ngoài kinh điển
[50], [60], [72], [73], [80], [96], [95], [102]. Tuy nhiên, ở Việt nam, vấn đề
này vẫn còn gây nhiều tranh luận, chưa đi đến thống nhất.
1

Bệnh viện Xanh Pôn bắt đầu áp dụng phương pháp kết xương bằng đinh
nội tủy có chốt điều trị các gãy hở hai xương cẳng chân từ năm 2005. Để góp
phần nhận xét và nêu ý kiến trong lĩnh vực này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương

pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt tại bệnh viện Xanh Pôn’’ với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả thương tổn giải phẫu, phân loại và chẩn đoán gãy hở hai
xương cẳng chân.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương
pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt tại bệnh viện Xanh Pôn.



2

Chương 1: Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến thương tổn và điều trị.
1.1.1. Đặc điểm về xương:
Cẳng chân gồm 2 xương: xương chày và xương mác. Xương chày là
xương chính, chịu lực chính của cẳng chân. Xương mác là xương phụ chỉ chịu
1/6 đến 1/10 lực tỳ nén của cơ thể, do vậy trong hầu hết các trường hợp gãy hai
xương cẳng chân (2XCC), người ta chỉ chú ý đến việc chỉnh trục và cố định ổ
gãy xương chày, còn ổ gãy xương mác thì không cần nắn chỉnh [14], [41].
Thân xương chày được giới hạn
dưới khớp gối 5cm và trên khớp cổ
chân 5 cm [37]. Thân xương có hình
lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, hình
lăng trụ tròn ở 1/3 dưới do vậy khi
gãy ở 1/3 trên hoặc 1/3 dưới xương
chày nếu phẫu thuật kết xương nẹp
vít có thể phải uốn nẹp cong theo độ
cong của xương chày. Gồm 3 mặt
(mặt trong, mặt ngoài và mặt sau) và
3 bờ (bờ trước và hai bê sau). Chỗ
nối 1/3 dưới và 2/3 trên xương chày

là điểm yếu dễ gãy nhất [23], [24],
[27].

(Hình 1.1).

Hình 1.1: Giới hạn thân xương
chày [37].
3

1.1.2. Đặc điểm về phần mềm:
Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chày và mặt trong
xương chày ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ, da vùng này dính vào
xương và kém di động, vì thế khi gãy xương da dễ bị bầm dập bong lóc rộng.
Các đầu xương gãy làm căng lớp da, từ đó gây giảm thậm chí mất nuôi
dưỡng lớp da ở trên bề mặt ổ gãy dẫn đến hoại tử thứ phát cả một khoảng da
gây lộ xương, viêm xương. Vì đặc điểm này nên khi kết hợp xương (KHX)
xương chày bằng nẹp vít hầu hết các tác giả đều rất thận trọng, thường đặt
nẹp ở bên ngoài [46].
Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phía trước cũng rất
mỏng. Riêng mặt sau có các cơ gấp nhất là cơ tam đầu cẳng chân to, dày có
lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi [3], [9], [16]. Do vậy, khi bị gãy xương
thì rất dễ gãy hở do đầu xương chọc thủng da, đồng thời sự co kéo làm cho ổ
gãy di lệch, khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát.

Hình 1.2: Thiết đồ ngang 1/3 Hình 1.3: Các khoang cẳng chân [24].
giữa cẳng chân trái [24].
4

Cẳng chân có 4 khoang: ( Hình 1.3)
- Khoang cẳng chân trước.

- Khoang cẳng chân trước ngoài.
- Khoang cẳng chân sau nông.
- Khoang cẳng chân sau sâu.
Thành của các khoang là những tổ chức kém đàn hồi (vách cân, màng liên
cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác). Vì thế khi gãy 2XCC
đặc biệt là gãy vùng xương xốp ở đầu xương, máu từ ổ gãy chảy vào các
khoang cộng với sự phù nề của các cơ và tổ chức phần mềm làm thể tích các
khoang bị tăng lên đáng kể. Các vách cân lại rất dày chắc, kém đàn hồi dẫn đến
làm tăng áp lực khoang, dễ đưa đến hội chứng chèn Ðp khoang (CEK) [14].
1.1.3. Đặc điểm về mạch máu nuôi xương:
Sự nuôi dưỡng xương chày có vai trò quan trọng đối với quá trình liền xương.
Xương chày được nuôi dưỡng bởi động mạch nuôi thân xương, động
mạch màng xương và động mạch hành xương.
Động mạch nuôi xương chày bắt nguồn từ động mạch mác chui vào ống tuỷ
ở 1/3 trên xương chày rồi phân nhánh lên trên và xuống dưới. Khi gãy xương
mạch nuôi xương bị đứt, đầu dưới nuôi dưỡng kém nên chậm liền xương.
Động mạch màng xương chủ yếu do các động mạch của các cơ quanh
xương và do động mạch chày trước tạo nên. Mặt trước trong cẳng chân do
không có cơ nên không có mạch màng xương. Động mạch màng xương và
hành xương nhỏ nên có vai trò thứ yếu trong sự nuôi dưỡng xương chày. Tuy
vậy nếu bị tổn thương thì sự liền xương càng khó khăn [23], [24], [27].
5

Hình 1.4: Hệ thống nuôi dưỡng của xương chày [42].
1.2. Thương tổn giải phẫu, phân loại gãy hở hai xương cẳng chân.
Trên lâm sàng, có nhiều cách phân loại gãy hở hai xương cẳng chân
(GH2XCC):
1.2.1. Dùa theo tình trạng chấn thương chia ra:
- Gãy hở hai xương cẳng chân đơn thuần.
- Gãy hở hai xương cẳng chân phối hợp với các thương tổn khác (gãy

nhiều xương, đa chấn thương).
1.2.2. Dùa theo cơ chế chấn thương chia ra:
- Cơ chế chấn thương trực tiếp.
- Cơ chế chấn thương gián tiếp.
Trong cơ chế chấn thương trực tiếp, lực chấn thương tác động trực tiếp
vào cẳng chân gây gãy xưong vì thế xương chày và xương mác thường gãy
ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy đặc biệt là lớp da ở mặt trước trong
có thể bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát.
Cơ chế chấn thương gián tiếp, lực chấn thương gây gãy xương là lực xoắn
vặn và uốn bẻ nên thường làm cho xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn.
Xương mác thường gãy thứ phát sau xương chày và thường gãy cao hơn
6

xương chày. So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì những trường hợp gãy
xương do cơ chế gián tiếp có mức thương tổn phần mềm Ýt hơn [14].
1.2.3. Dùa theo tính ch t ng gãy:ấ đườ Theo phân loại của AO [ 88].
A- Gãy đơn giản :
- A1: Gãy chéo xoắn
- A2: Gãy chéo vát, góc > 30
0
- A3: Gãy ngang, góc < 30
0
B- Gãy có mảnh rời :
- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời
- B2: Gãy có mảnh rời di lệch
- B3: Gãy có mảnh rời hai đầu
C- Gãy phức tạp :
- C1 : Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh
- C2: Gãy nhiều đoạn
- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn.

Hình 1.5: Phân loại tính chất đường gãy của AO( Trích từ [88]).
7

1.2.4. Dùa theo tình trạng vết thương:
Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại:
• Cauchoix (năm 1957), dựa vào thương tổn da chia 3 loại [35].
• Duparc và Huten năm 1981, dựa trên phân loại của Cauchoix đã đề ra bảng
phân loại có tính chất tiên lượng, chủ yếu dựa vào tổn thương phần mềm [36].
• Cách phân loại theo Gustilo và Anderson [66], [67]:
Lần đầu tiên Gustilo và Anderson đưa ra bảng phân loại của mình vào năm
1976. Sau đó, Gustilo cùng các tác giả khác đã nhiều lần sửa đổi, bổ xung và
mô tả chi tiết các mức độ tổn thương. Bảng phân loại năm 1990 cụ thể như sau:
Bảng 1.1: Phân loại gãy hở của Gustilo [ 66].
Loại
Mô tả
Độ I Vết thương rách da < 1 cm, sạch thường là gãy hở do đầu xương
chọc ra.Tổn thương phần mềm Ýt, không lóc da. Ổ gãy đơn giản,
gãy vững.
Độ II
Vết thương rách da >1cm. Tổn thương phần mềm ở mức độ nhẹ
hoặc vừa phải. Mức độ ô nhiễm (nhiễm bẩn) ở mức độ trung bình.
Ổ gãy đơn giản, có thể có mảnh nhỏ hoặc đường gãy chéo vát dài.
Độ IIIA
Tổn thương phần mềm nặng ( rách da, lóc da, bầm dập), nhưng
sau khi cắt lọc vẫn còn đủ để che phủ xương gãy. Mức độ ô nhiễm ở
mức độ trung bình. Ổ gãy phức tạp (nhiều mảnh hoặc hai tầng).
Độ IIIB
Mất da và phần mềm rộng nhìn thấy ổ gãy xương, sau khi cắt lọc
không còn đủ che phủ ổ gãy. Mức độ ô nhiễm: bẩn và nặng nề.
Xương gãy vụn rời, lóc tuột màng xương.

Độ IIIC Tổn thưong phần mềm và xương có thể ở tất cả các độ, nhưng có
thiếu máu do có tổn thương mạch máu và thần kinh chính của chi
8


Độ I Độ II Độ IIIA

Độ IIIB Độ IIIC
Ảnh 1.1: Phân loại gãy hở của Gustilo (Trích từ [67]).
• Phân loại của Byrd:
Còng trong năm 1981, Byrd đề nghị cách phân loại dựa vào mối tương
quan tỷ lệ thuận giữa lực sang chấn và khả năng sống của tổ chức mô, cách
phân loại này tính đến cả thương tổn phần mềm và xương. Lực sang chấn
được đánh giá theo loại gãy xương, đọc trên phim X-quang quy ước [48].
Bảng 1.2: Phân loại gãy hở của Byrd [48].
Loại Mô tả
Loai 1 Lực sang chấn nhẹ:
Gãy xoắn, hoặc chéo, không di lệch. Vết thương nhỏ hơn 2 cm,
tương đối sạch. Tưới máu tuỷ và màng xương còn tồn tại.
Loại 2 Lực sang chấn vừa :
Gãy có Ýt mảnh vụn di lệch khoảng một thân xương.Vết thương >
2
cm, kết hợp đụng dập da-cơ vừa phải, không có hoại tử cơ. Nuôi
dưỡng nội tuỷ bị gián đoạn, tưới máu màng xương còn tồn tại.
Loại 3 Lực sang chấn lớn :
Gãy di lệch nhiều, có nhiều mảnh vụn, hoặc gãy hai tầng hoặc mất
đoạn xương. Mất da, cơ, mất tưới máu.Tưới máu nội tủy và màng
xương bị gián đoạn.
Loại 4 Lực sang chấn rất lớn:
Loại gãy xương giống loại III, nhưng cơ chế thương tích do lực

cực mạnh: do hoả khí, do nghiền Ðp, hoặc có thương tổn động
mạch phải phục hồi.Toàn bộ ổ gãy bị mất tưới máu.
9

• Phân loại của AO

[ 91]:

Phân loại dựa trên 3 loại tổn thương chính là da, cơ gân và mạch máu thần
kinh.
Bảng 1.3: Phân loại vết thương phần mềm của AO.
Tổn thương phần mềm
Độ 1 Vết thương rách da do đầu xương gãy chọc từ trong ra.
Độ 2 Vết thương rách da < 5 cm, bầm dập bờ mép.
Độ 3 Rách da > 5 cm, bầm dập lan rộng, hoại tử mép da.
Độ 4 Bầm dập sâu rộng, lóc tuột da, mất da
Độ 5 Tổn thương đặc biệt

Bảng 1.4: Phân loại tổn thương cơ và gân của AO.
Tổn thương cơ và gân
Độ 1 Không có tổn thương gân cơ
Độ 2 Tổn thương cơ khu trú, tổn thương cơ trong 1 khoang
Độ 3 Tổn thương cơ đáng kể, tổn thương cơ trong 2 khoang
Độ 4 Rách nát cơ và gân, đụng dập cơ nặng
Độ 5 Hội chứng chèn Ðp khoang, hội chứng vùi lấp đè Ðp với tổn
thương rộng.

Bảng 1.5: Phân loại tổn thương mạch máu và thần kinh của AO
Tổn thương mạch máu và thần kinh
Độ 1 Không có tổn thương mạch máu và thần kinh.

Độ 2 Tổn thương thần kinh ngoại vi nhưng khu trú.
Độ 3 Tổn thương mạch máu ngoại vi nhưng không phải mạch
chính của chi
Độ 4 Tổn thương mạch máu chính của đoạn chi thể
10

Độ 5 Tổn thương mạch máu và thần kinh kết hợp, cụt hoặc đứt
gần lìa chi thể.
INCLUDEPICTURE " />FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-12.jpg" \*
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-13.jpg" \*
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
" />FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-14.jpg" \*
MERGEFORMATINET
Độ I Độ II Độ III
INCLUDEPICTURE " />FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-15.jpg" \*
11

MERGEFORMATINET
Độ IV Độ V
Hình 1.6: Phân loại gãy hở của AO[91].
Trong thực tế, các cách phân loại trên là những nhận xét sơ bộ để chuẩn
bị cách điều trị thích hợp. Khi mở rộng vào ổ gãy mới đánh được các tổn
thương sâu của phần mềm và xương, từ mức độ nhiễm khuẩn của vết thương
và từ đánh giá toàn diện sẽ đưa ra những phương pháp điều trị thích hợp.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng cách phân loại gãy hở của
Gustilo và phân loại hình thái đường gãy theo AO.
1.3. Sinh lý quá trình liền xương.
Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau khi gãy xương cũng
như sau thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương.

Đây là mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh
hình mà còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học,
hóa sinh học. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình
liền xương và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào.
12

Nguyên bào xương (Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình
liền xương, mọi rối loạn của quá trình này đều liên quan đến các nguyên bào
xương. Cũng không Ýt các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng
của các nguyên bào xương đối với thuốc, hormon, bệnh tật, rối loạn dinh
dưỡng và nhiều yếu tố khác [17].
Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của
quá trình liền xương. Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần
nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác. Những cơ chế trung
gian và tại chỗ, những yếu tố sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào
vùng gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này quyết định ở đâu
và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương và hủy cốt bào,
nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu.
Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền
xương qua cơ chế trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh
điển trước đây.
Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất
quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt,
đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra.
1.3.1. Quá trình liền xương tự nhiên.
Quá trình liền xương tự nhiên diễn ra qua 4 giai đoạn:
• Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 2 - 3 tuần. Sau khi gãy
xương, máu từ các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp

tính với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xương vôn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên
kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
13

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ
lâu. Năm 1990, Kosaku Mizuno và cộng sự [17], nghiên cứu vai trò và đặc
tính của khối máu tô bằng cách đưa khối máu tụ nguyên phát vào dưới màng
xương và tổ chức cơ vào ngày thứ 2 và thứ 4 sau chấn thương. Sau 2 ngày,
các tác giả nhận thấy tại khối máu tụ xuất hiện nhiều tế bào xương mới và làm
cốt hóa các tế bào sụn dưới màng xương. Sau 4 ngày, trong khối máu tụ có
đậm đặc tế bào xương ở cả hai vị trí dưới màng xương và trong tổ chức cơ
xung quanh. Nhưng ở trường hợp màng xương bị lấy bỏ thì không thấy hiện
tượng này, khối máu tụ đơn thuần không có khả năng sinh tế bào xương.
Chính vì vậy có thể kết luận, màng xương tạo ra những yếu tố cần thiết cung
cấp cho khối máu tụ và khối máu tụ trong ổ gãy, dưới màng xương thì có khả
năng tạo xương, khác hẳn một khối máu tụ đơn thuần. Chính vì vậy, nếu bảo
toàn được khối máu tụ trong ổ gãy xương sẽ có giá trị rất lớn, thúc đẩy quá
trình liền xương phát triển tốt. Những cytokine trong khối máu tụ chịu trách
nhiệm thúc đẩy tạo nên những mạch máu mới và làm biến đổi các tế bào trong
tủy xương.
• Giai đoạn tạo can xương
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu
tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng thời
gian tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức
hạt, qua các giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn
tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được
thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, gai đoạn này can xương rất mềm

và dễ gãy.
14

- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa, tạo xương
chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu
tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu xương
được nối liền nhau.
• Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào,
quá trình này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong
đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một
yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng
về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa
can xương.
• Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau
đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho
phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu,
ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa.
1.3.2. Quá trình liền xương sau phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật để kết hợp xương làm thay đổi đáng kể quá trình liền
xương, nhất là phẫu thuật kết hợp xương bên trong. Phẫu thuật có khả năng
mang lại hình dáng chính xác về giải phẫu của xương ( thường không đạt
được khi điều trị bảo tồn), người bệnh có thể tập vận động sớm nhờ kết xương
vững chắc để tránh teo cơ, cứng khớp.
Khi kết hợp xương không mở ổ gãy như đóng dinh nội tủy, một phần khối
máu tụ còn nguyên vẹn. Trong khi doa, dưới áp lực khối máu tụ bị đẩy ra
ngoài ổ gãy. Tuy nhiên, sự phá hủy tủy xương và các mạch máu không có
những tác động xấu hoàn toàn vì các tế bào tiền thân và yếu tố cảm ứng

15

xương tạo ra bởi khối máu tụ được đẩy trực tiếp ra ổ gãy mà không cần đến
các tác nhân di chuyển. Khối can lớn ở màng xương nhanh chóng được hình
thành.
Ngược lại, khi kết hợp xương mở ổ gãy, tác động tiêu cực là làm mất khối
máu tụ ban đầu, do vậy làm chậm lại quá trình hình thành can nguyên thủy.
Sự nguyên vẹn của khối máu tụ trong điều trị bảo tồn giải thích ưu thế của
phương pháp này trên phương diện tạo can xương. Có tác giả cho rằng, khi
mở ổ gãy có thể giữ lại một phần khối máu tụ và đặt tạm thời trong huyết
thanh, sau đó đặt trả lại xung quanh ổ gãy. Tuy nhiên, đề nghị này chỉ mang
tính lý thuyết vì chưa có nghiên cứu thực nghiệm nào đánh giá khả năng tạo
xương của khối máu tụ được lấy ra rồi đặt lại. Trong những trường hợp gãy
hở nặng, quá trình liền xương thường bị ảnh hưởng do thương tổn màng
xương phối hợp với mất khối máu tụ dẫn tới thiếu hụt phần lớn tế bào tiền
thân và các yếu tố cảm ứng xương hóa sinh. Vì vậy, khi phẫu thuật cần tôn
trọng tối đa màng xương là nơi có khả năng tạo xương.
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương.
• Yếu tố toàn thân.
- Tuổi: Là một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến quá trình liền
xương. Tuổi trẻ quá trình liền xương nhanh hơn người già.
- Bệnh nhân mắc bệnh mãn tính: lao, xơ gan, đái đường, loét dạ dày tá
tràng hoặc đang điều trị tia xạ làm chậm hoặc cản trở quá trình liền xương.
- Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trong
thời kỳ có thai, cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương.
- Sử dụng corticoid liều cao, các bất thường về gen, các bệnh nội tiết…
đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn.
• Yếu tố tại chỗ.
16

- Bất động ổ gãy không tốt gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương
các mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử, ảnh hưởng tới quá trình liền xương.
Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can và làm chậm quá trình liền
xương.
- Kéo dãn là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền xương
và khớp giả, kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự
phát triển của tổ chức xơ tại ổ gãy.
- Nén Ðp: ngược lại với kéo giãn, nén Ðp có tác dụng kích thích tạo
xương nhưng nếu nén Ðp mạnh quá sẽ làm gãy vi thể các bè xương và tạo nên
những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương. Nếu nén Ðp thích hợp sẽ làm
giảm khoảng giãn cách tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động tại
ổ gãy sẽ giúp cho liền xương nhanh hơn.
- Phẫu thuật: Nếu trong quá trình phẫu thuật làm mất khối máu tụ, gây
tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương hay bóc tách màng xương
nhiều sẽ làm chậm liền xương. Sử dụng các phương tiện kết hợp xương không
hợp lý, không đảm bảo chất lượng, sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Tình trạng nhiễm khuẩn gây ra nghẽn mạch thông qua
việc giải phóng các chất phân giải protein gây sưng nề, phá hủy và chít hẹp
các mạch máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử xương và chết xương.
- Vận động, tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ
gãy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình
liền xương.
1.4. Chẩn đoán GH2XCC.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Sau tai nạn bệnh nhân (BN) thấy đau chói ở cẳng chân kèm theo vết
thương chảy máu và không thể đứng lên được.
- Mất cơ năng vận động của cẳng chân.
17

- Nhìn thấy cẳng chân sưng nề, có vết thương ở cẳng chân có thể nhìn

thấy đầu xương gãy chọc ra ngoài. Biến dạng gấp góc cẳng chân, cẳng bàn
chân xoay ngoài đổ ra mặt giường.
- Sờ thấy đầu xương gãy di lệch ngay dưới da.
- Triệu chứng của hội chứng khoang:
Matsen đưa ra 5 biểu hiện lâm sàng của hội chứng chèn Ðp khoang ở cẳng chân
• Đau quá mức thông thường của một gãy xương mặc dù được bất
động tốt chi gãy.
• Căng cứng toàn bộ cẳng chân, mạch mu chân yếu hoặc mất.
• Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón chân, về sau không còn
nhận biết được các ngón.
• Đau tăng khi vận động thụ động, căng dãn cơ bắp.
• Liệt vận động các ngón [21].
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh.
- Chụp X-quang hai tư thế thẳng, nghiêng để xác định vị trÝ, hình thái ổ gãy.
1.5. Các biến chứng có thể gặp trong GH2XCC .
1.5.1. Biến chứng toàn thân:
- Shock: Khi gãy hai xương cẳng chân có thể gặp biến chứng sốc với các
biểu hiện: người bệnh nằm im hoặc vật vã, mặt xanh nhợt, chân tay lạnh,
mạch nhanh trên 100/phút, huyết áp tối đa dưới 90 mmHg.
1.5.2. Biến chứng tại chỗ:
Theo các tác giả Bửhler, Thái Văn Di, Nguyễn Quang Long, thì gãy hai xương
cẳng chân là một loại gãy xương có tỉ lệ biến chứng tại chỗ nhiều nhất [7], [14].
• Biến chứng tổn thương mạch máu thần kinh:
Khi gãy hai xương cẳng chân (2XCC) có thể gặp biến chứng tổn
thương mạch màu thần kinh mà nguyên nhân trực tiếp có thể do chấn
18

thương hoặc đầu gãy chọc vào gây đứt rách hoặc gián tiếp do căng dãn
đột ngột quá mức gây tổn thương. Dây thần kinh hay bị tổn thương nhất là
thần kinh hông kheo ngoài. Theo Masquelet thì việc phát hiện sớm liệt do

tổn thương dây thần kinh là khó, vì dễ nhầm với chấn thương các cơ làm
cho bệnh nhân không thể vận động được, chính vì vậy muốn phát hiện
sớm và chính xác tổn thương thần kinh trong gãy 2XCC phải khám sớm,
tỉ mỉ và khám nhiều lần [86].
Ở cẳng chân có 3 nguồn mạch cung cấp máu nuôi dưỡng. Động mạch
chày trước, động mạch mác và động mạch chày sau cùng với vòng nối ở cổ
chân và quanh khớp gối. Trong một số trường hợp gãy 2XCC ở giai đoạn đầu
không thể xác định ngay được có bao nhiêu mạch máu bị tổn thương, vì thế
Masquelet khuyên là nếu gãy phức tạp ở cẳng chân nghi tổn thương mạch
máu thì nên chụp mạch máu để xác định rõ thương tổn trước khi chọn một
phương pháp điều trị [15], [86].
• Biến chứng chèn Ðp khoang (CEK):
Là một biến chứng cấp tính có thể gặp trong gãy 2XCC kể cả gãy kín lẫn
gãy hở. Nguyên nhân của biến chứng này là do đặc điểm cấu tạo giải phẫu
vùng cẳng chân gồm có 4 khoang mà thành của các khoang là vách xương
cứng, màng liên cốt, vách liên cơ kém đàn hồi. Khi gãy xương, máu từ ổ gãy
chảy vào trong các khoang đặc biệt khoang sau sâu. Di lệch chồng của 2 đoạn
gãy, các cơ bị chấn thương phù nề sẽ kết hợp làm cho thể tích trong khoang
tăng dần lên đến một áp lực nào đó sẽ gây chèn Ðp bó mạch thần kinh gây ra
tình trạng thiếu máu cục bộ hoặc toàn bộ các cơ vùng cẳng chân.
Theo thống kê của Nguyễn Quang Long, trong năm 1984 tại khoa CTCH
bệnh viện Chợ Rẫy gặp 16 trường hợp CEK, có 4 trường hợp phải cắt cụt và
một trường hợp tử vong [14]. Các tác giả trên thế giới thấy rằng tỉ lệ gặp biến
19

chứng CEK rất cao từ 8-15% các trường hợp gãy 2XCC [62], [100]. Khi phát
hiện thấy có dấu hiệu CEK cần phải can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt,
kết hợp giữa rạch mở cân giải phóng CEK và cố định xương gãy [62], [100].
20

1.5.3. Các biến chứng muộn:
- Nhiễm khuẩn nông ở vết thương, vết mổ, bục toác vết mổ , lộ xương, lộ
phương tiện kết xương.
- Di lệch thứ phát, hạn chế vận động khớp và rối loạn dinh dưỡng là những
biến chứng thường gặp trong những trường hợp điều trị bằng phương pháp
nắn chỉnh bó bột [26].
- Các biến chứng: can xấu, chậm liền xương, viêm xương, khớp giả.
Ảnh 1.2: Biến chứng của kết xương nẹp vít (Trích từ [53]).
1.5.4. Biến chứng của phương tiện kết xương bên trong:
• Biến chứng gãy phương tiện kết xương.
Nguyên nhân bao gồm:
- Do khi kết xương sử dụng những phương tiện có khuyết tật về kim
loại.
- Do hoàn cảnh kinh tế khó khăn, một số cơ sở y tế đã tái sử dụng vài lần
một loại phương tiện kết xương.
- Do sử dụng những phương tiện kết xương không đủ khả năng chịu lực
khi bệnh nhân vận động.
• Phản ứng của tổ chức xương đối với phương tiện kết xương.
Mỹller và Schneider [88] đã mô tả một số trường hợp sau khi kết xương
bên trong, vết mổ liền kỳ đầu nhưng sau 1-1,5 tháng người bệnh bị rò rỉ dịch
viêm ngay trên đường mổ, chụp phim thấy hiện tượng tiêu xương ở quanh các
21

vít và nẹp. Theo các tác giả đó là do phản ứng của tổ chức xương với phương
tiện kết xương. BN không có biểu hiện của nhiễm khuẩn và chỉ khi lấy hết
phương tiện kết xương thì mới hết rò rỉ dịch, đó là những trường hợp dị ứng
với kim loại.
1.6. Tình hình nghiên cứu, điều trị gãy hở hai xương cẳng chân.
1.6.1. Các phương pháp điều trị và tình hình nghiên cứu của nước ngoài:
1.6.1.1. Cố định bên ngoài.

 Phương pháp kéo liên tục và bó bét:
Đây là một trong những phương pháp điều trị bảo tồn đã được tiến hành
để điều trị những ca GH2XCC. Từ năm 1916, Bửhler L. đã tiến hành điều trị
những ca GH2XCC bằng cách kéo liên tục. Tác giả nhận thấy rằng những
trường hợp gãy phức tạp, gãy có nhiều mảnh rời, kéo liên tục cho kết quả tốt.
Những trường hợp sưng nề nhiều kéo liên tục rất tốt nhưng sau đó khi hết
sưng nề, nhiều trường hợp bị di lệch gập góc hoặc di lệch sang bên [14].
Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, có thể
chỉnh được các di lệch đặc biệt là di lệch chồng và giữ ổn định được tại chỗ ổ
gãy. Tuy vậy nhược điểm của phương pháp này là trong nhiều trường hợp kết
quả nắn chỉnh không thật hoàn hảo về giải phẫu, phải chụp phim nhiều lần và
người bệnh phải nằm bất động lâu tại giường. Hơn nữa sau khi kéo liên tục
phải bó bột một thời gian dài, ảnh hưởng nhiều tới việc phục hồi chức năng
của chi thể.
 Phương pháp sử dụng khung cố định ngoài :

22

Ảnh 1.4: Phương pháp sử dụng khung cố định ngoài (Trích từ [74])
Ý tưởng đầu tiên về phương pháp cố định ngoài (CĐN) có từ thời
Hypocrate. Năm 1853, Malgaigne là người đầu tiên sáng chế ra bé khung
CĐN điều trị cho mét BN gãy xương bánh chè đạt kết quả tốt. Năm 1907, A.
Lambotte sáng chế ra bé khung CĐN một bên. Năm 1954, Hoffmann tại hội
nghị ngoại khoa quốc tế họp ở Thụy Sỹ, đã giới thiệu bộ khung CĐN một bên
của mình với cái tên Osteotaxis. Hiện nay khung này được sử dụng rất rộng
rãi ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ. Năm 1972[74], Ilizarov sáng chế ra loại
khung cố định hình tròn ôm quanh đoạn chi với các đinh Kirschner xuyên bắt
chéo nhau qua xương để nắn chỉnh và cố định ổ gãy.
Từ những năm đầu của thập kỷ 80, trên thế giới người ta đã không ngừng
cải tiến, hoàn thiện những loại khung có sẵn. Hiện nay trên thế giới có khoảng

30 loại khung CĐN khác nhau. Các khung CĐN như khung Hoffmann, Judet,
Orthofix, F.E.S.S.A, Ilizarov là những khung đã và đang được sử dụng nhiều
để điều trị GH2XCC.
Có nhiều công trình nghiên cứu điều trị GH2XCC bằng khung CĐN:
Lance, Lortat Jacob, Ramadier trong 7 năm (1970-1977) đã điều trị cho 208
BN GH2XCC. Trong đã 116 BN gãy hở độ I, 75 BN độ II, 17 BN độ III bằng các
phương pháp cắt lọc bã bột cho 17 BN, đóng ĐNT 119 BN, kết xương nẹp vít 34
BN, CĐN cho 36 BN. Kết quả liền xương đạt 83,7%, khớp giả 16,3% [33].
Từ những năm 1978 đến năm 1988 J. Hoffmann, B. Grosse và K. Weise ở
Tubige đã điều trị cho 475 trường hợp gãy hở xương dài độ II, III bằng khung
CĐN, trong đó 2/3 là GH2XCC [74].
Việc ứng dụng khung CĐN trong điều trị gãy hở cũng có nhiều tiến bộ.
Volke Grabbark ( Đức-1990) đã từng nhận định: trong vòng 20 năm trở lại đây,
việc điều trị gãy xương nói chung và gãy xương hở nói riêng, đặc biệt là
GH2XCC có khuyết hổng phần mềm lớn và có nhiễm khuẩn đã có nhiều tiến bộ
23

vượt bậc nhờ sự ứng dụng các tiến bộ vào điều trị trong đó có vi phẫu thuật và kỹ
thuật kết xương bằng khung CĐN [33].
Năm 1990, Weng W.N (Đài loan) [101] và cộng sự đã điều trị cho 20 BN
GH2XCC có biến chứng nhiễm khuẩn bằng cách cắt lọc tổ chức viêm, tạo hình
độn phủ bằng vạt cơ có cuống mạch liền và cố định ổ gãy bằng khung CĐN của
Hoffmann. Kết quả liền xương đạt được ở tất cả BN với thời gian liền xương
trung bình là 5,2 tháng.
Phương pháp sử dụng khung CĐN có ưu điểm là chấn thương do phẫu
thuật Ýt hơn so với đóng ĐNT và nẹp vít, vì nó có thể nắn chỉnh kín sau đó mới
xuyên đinh hoặc nếu có mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đó tôn
trọng được nguồn nuôi dưỡng ổ gãy. Mặt khác CĐN Ýt bị biến chứng nhiễm
khuẩn do không đưa phương tiện kết xương trực tiếp vào ổ gãy và sau mổ có thể
tiếp tục căng giãn hoặc nén Ðp ổ gãy dọc theo trục xương giúp cho quá trình liền

xương diễn ra nhanh hơn. Tuy nhiên, CĐN cũng có những nhược điểm là: khung
cố định cồng kềnh, vướng víu hạn chế sinh hoạt và lao động, phần nào hạn chế
khi cần phải mổ bổ xung như: cắt lọc, vá da, chuyển vạt trong những trường hợp
gãy hở mất phần mềm rộng. BN dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh (40-65%), các
biến chứng lỏng đinh, cong gãy đinh cũng hay gặp, gây nên di lệch thứ phát [18],
[69].
Tóm lại, trong thập niên 80- 90 phương pháp CĐN được sử dụng rất phổ biến
trong điều trị GH2XCC, kết hợp với các phương pháp tạo hình che phủ ổ gãy
phương pháp này đã đạt được kết quả tốt mặc dù còn nhiều hạn chế nhất định.
1.6.1.2. Cố định bằng kết xương bên trong.
 Phương pháp sử dụng nẹp vít:
Trong các phương pháp cố định ổ gãy thì kết xương bằng nẹp vít cho sự
cố định vững và chắc chắn nhất nhưng cũng làm thay đổi lớn nhất quá trình
liền xương tự nhiên.Theo Kempf và Coll sự vững chắc về mặt cơ học nhìn
24

chung là không cần thiết đối với sự liền xương, nhưng nó giữ một vị trí quan
trọng đối với việc giữ thẳng trục xương và chống sự liền lệch trục [40].
Nhìn chung cố định càng cứng, càng Ýt vận động ở ổ gãy, can xương
càng Ýt hình thành do Ýt lực tác động kích thích lên mô liền xương. Cố định
càng Ýt cứng, càng nhiều can xương quanh mô ổ gãy [53].
Hình 1.7: Phương pháp sử dụng nẹp vít (Trích từ [53])
• Ưu điểm:
- Phương pháp kết xương nẹp vít cho phép cố định ổ gãy vững chắc nhất
áp
dông cho cả gãy vững và gãy không vững, gãy phức tạp.
- Phương pháp kết xương nẹp vít do nắn chỉnh trực tiếp nên đạt được hình
thể giải phẫu tốt nhất, dự phòng các di lệch chồng, di lệch gập góc và di lệch xoay.
- Phương pháp kết xương bằng nẹp vít là phương pháp kết xương vững
chắc, không vướng víu cho phép bệnh nhân tập vận động sớm, nhanh chóng

phục hồi chức năng và tái hoà nhập cộng đồng.
• Nhược điểm:
- Về mặt chỉ định: phương pháp kết xương bằng nẹp vít chỉ áp dông cho
các trường hợp gãy kín hoặc các trường hợp gãy hở độ I, II đến sớm.
- So với đinh nội tủy (ĐNT), kết xương bằng nẹp vít cản trở sức Ðp của
lực sinh lý (sức Ðp thẳng trục xương).
25