nhận xét lâm sàng, x-quang, đánh giá kết quả điều trị sai khớp cắn loại ii do lùi xương hàm dưới bằng khí cụ cố định

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lịch sử chỉnh nha đã có từ khoảng 1000 năm trước công nguyên. Từ đó
đến nay cùng với sự phát triển của nha khoa nói chung, bộ môn chỉnh nha
cũng không ngừng phát triển để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người
bệnh. Điều trị chỉnh nha không chỉ mang lại thẩm mỹ cho khuôn mặt, mà còn
đảm bảo chức năng ăn nhai và sự ổn định lâu dài của khớp cắn, giúp người
bệnh cảm thấy tự tin hơn, cuộc sống có ý nghĩa hơn.
Ở Việt nam, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn rất cao. Theo nghiên cứu của Đổng
Khắc Thẩm, tỷ lệ sai khớp cắn trong cộng đồng là 83,25% [16]. Điều tra của
Hoàng Bạch Dương về lệch lạc răng hàm lứa tuổi 12 ở trường cấp II
Amsterdam Hà nội cho thấy tỷ lệ lệch lạc răng rất cao 91 %, trong đó sai cắn
loại I là 39%, loại II 43%, loại III 9% [1]. Theo thống kê của bệnh viện Răng
hàm mặt Trung ương Hà nội năm 2009, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại II chiếm
hơn 28% [2].
Trong một số nghiên cứu của nước ngoài, tỷ lệ sai khớp cắn loại II từ
6.6 đến 29%. Theo Bishara (2000), lệch lạc khớp cắn loại II có tỷ lệ trung
bình là 18%. Nghiên cứu của Helm trong 1700 trẻ em từ 9 đến 18 tuổi có 24%
sai khớp cắn loại II [21].
Như vậy sai cắn loại II có tỷ lệ cao trong cộng đồng. Có nhiều nguyên
nhân gây ra sai khớp cắn loại II, trong đó đa số các trường hợp điều trị là do
lùi hàm dưới về phía sau [12]. Sai khớp cắn loại II nói chung và sai cắn loại II
do lùi XHD không những ảnh hưởng tới thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng tới khớp
thái dương hàm và nha chu.
Trước đây khi sự hiểu biết về khí cụ cố định còn hạn chế thì điều trị sai
khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới chủ yếu bằng hàm chức năng, tuy
nhiên hàm chức năng là lựa chọn rất sáng suốt trong giai đoạn điều trị chỉnh
2
hình can thiệp khi bệnh nhân còn ở giai đoạn phát triển, còn ở giai đoạn điều trị
toàn diện khi bệnh nhân đã thay hết các răng vĩnh viễn còn là vấn đề nan giải.
Năm 1900, Edward H.Angle (1855-1930) là người đầu tiên sáng chế ra

khí cụ có nhiều khâu gắn cố định trên các răng mà hầu hết các hệ thống mắc
cài thông dụng ngày nay là các dạng cải tiến của hệ thống mắc cài này [5]
[10]. Đến thập niên 1980, Lawrence F. Andrew - người được coi là cha đẻ của
hệ thống mắc cài điều chỉnh sẵn đã cho ra đời hệ khí cụ dây thẳng, đây là hệ
mắc cài đầu tiên được chỉnh trước nhờ đó giảm thiểu việc bẻ dây cung trong
quá trình điều trị [5]. Cùng với thời gian, chỉnh nha đã trở thành một chuyên
ngành rất phát triển, rất nhiều hệ thống mắc cài đã được giới thiệu cùng với
nhiều vật liệu tiên tiến. Việc đạt được một khớp cắn hoàn hảo, đảm bảo sự ổn
định lâu dài của khớp cắn không còn là vấn đề trong giai đoạn điều trị toàn
diện nữa.
Tại Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu về điều trị chỉnh nha bằng khí
cụ cố định cho bệnh nhân sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét lâm sàng, X-Quang, đánh
giá kết quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới bằng khí
cụ cố định” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét lâm sàng, XQ của sai khớp cắn loại II do lùi xương
hàm dưới.
2. Đánh giá kết quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm
dưới bằng khí cụ cố định.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA XƯƠNG MẶT:
1.1.1. Sự hình thành xương [14]:
Xương có thể hình thành theo các cách sau :
• Hình thành từ xương màng: Đây là cách phát triển phần lớn các xương
phẳng của vòm sọ, đặc biệt là các xương tạo nên khung mặt. Sự phát triển
xương màng diễn ra theo quá trình sau:
- Hình thành màng liên kết
- Hình thành các vẩy xương

- Hình thành xương xốp
Một khi sự vôi hoá xảy ra, mô cứng được hình thành thì sự tăng trưởng
dựa vào sự gia tăng kích thước vì số tế bào bên trong mô cứng không thể nào
tiếp tục tăng trưởng được nữa. Sự tăng trưởng chỉ còn xảy ra ở bề mặt nhờ
hoạt động của các tế bào màng xương. Khối xương được tạo nên lan rộng và
phát triển song song với bề mặt của màng nhiều hơn bè dày. Các xương được
tạo theo kiểu này gọi là xương màng , không có tiền chất sụn.
• Hình thành từ xương sụn: đây là cách phát triển của của phần lớn các
xương dài, và một số xương nền sọ.
Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn, xuất hiện ở
các mẫu sụn (sau đó là diễn tiến tạo xương tương tự sự phát triển xương
màng). Khối lượng xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi. Tạo
xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành xương mà sụn chết
được dần dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn.
1.1.2. Sự tăng trưởng của xương:
Xương đã tạo thành tăng trưởng theo ba hướng:
4
- Sự đắp thêm xương theo bề mặt.
- Mô liên kết giữa các xương biến thành xương.
- Sụn thành xương.
1.1.3. Sự tăng trưởng của xương mặt:
Sự phát triển của xương mặt tuân theo những quy luật chung của xương
và ảnh hưởng của các yếu tố chức năng như thở, nhai, nói, nuốt, trương lực
cơ….Những hoạt động chức năng và trương lực cơ sẽ tạo nên hình thể xương
mặt [8], [14], [22].
1.1.3.1. Sự tăng trưởng của xương hàm trên [8], [14]:
● Xương hàm trên phát triển từ xương màng. Xương hàm trên hình
thành do hai xương bên phải và bên trái, mỗi bên có:
+ Xương tiền hàm: hai xương phải và trái nối với nhau bằng đường khớp giữa.
+ Xương hàm trên: nối với xương tiền hàm bằng đường khớp cửa - nanh.

● Xương hàm trên phát triển theo ba hướng trong không gian là nhờ:
+ Sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ và
nền sọ.
+ Sự bồi đắp xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặt trong.
+ Do mọc răng tạo xương ổ răng.
● Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa của
mặt. Xương hàm trên tăng trưởng theo 3 chiều không gian.
* Chiều ngang:
Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều ngang là do:
- Đường khớp xương:
+ Đường khớp dọc giữa:
. Hai mấu khẩu cái xương hàm trên.
5
. Hai mấu ngang xương khẩu cái.
+ Đường khớp chân bướm và xương khẩu cái.
+ Đường khớp xương sàng, xương lệ và xương mũi.
- Bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và tạo xương ổ răng do răng mọc.
- Tiêu xương mặt trong và ở giữa xương hàm tạo nên xoang làm cho
xương hàm tăng kích thước mà khối lượng không quá nặng.
Khi mới sinh, kích thước mặt theo chiều ngang là lớn nhất. Sau đó sự tăng
trưởng theo chiều này là ít nhất và kết thúc sớm hơn chiều đứng và trước sau.
* Chiều cao:
Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp tăng chiều cao của mặt.
- Sự phát triển của nền sọ.
- Sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu
ngang xương khẩu cái.
- Do một số đường khớp nối xương hàm với xương mặt:
+ Đường khớp hàm - trán: giữa xương trán và mấu lên của xương hàm trên.
+ Đường khớp hàm - má: giữa xương gò má và mấu tháp của xương hàm trên.
+ Đường khớp khẩu cái - chân bướm: giữa xương khẩu cái và vòm

miệng cứng.
+ Đường khớp Zygoma - má: giữa mấu Zygoma của xương thái dương
và xương má.
Bốn đường khớp này song song với nhau và hơi chéo nên chúng còn góp
phần vào sự phát triển ra trước của xương hàm trên.
- Sự tăng trưởng của vách mũi: xương sàng, xương khẩu cái, xương lá mía.
- Sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai kết hợp mọc răng
làm tăng chiều cao mặt.
6
* Chiều trước - sau:
- Là một quá trình phát triển đáng chú ý vì xương hàm trên và
dưới di chuyển ra trước, xuống dưới trước khi lớn về phía sau.
- Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ.
- Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương mặt khác.
+ Đường khớp xương tiền hàm và xương hàm trên.
+ Xương gò má.
+ Xương khẩu cái (mỏm ngang).
+ Xương trán.
- Chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp sọ mặt:
+ Đường khớp vòm miệng - châm bướm.
+ Đường khớp gò má - thái dương.
+ Đường khớp bướm - sàng.
+ Đường khớp giữa xương bướm.
- Sự đắp xương bề mặt nhất là ở mặt sau của nền hàm để cung cấp
chỗ cho răng hàm vĩnh viễn mọc. Việc mọc răng bình thường ngoài
việc làm tăng chiều cao mặt còn làm xương hàm trên phát triển ra trước
làm tăng chiều dài cung răng.
1.1.3.2. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới [8],[14],[37]:
Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn. Sau khi khối
xương dần hình thành, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt như

lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm. Nhưng chỉ có sụn lồi cầu tồn tại và hoạt động tới
18 đến 25 tuổi. Chỉ có ở vùng này mới xảy ra quá trình tăng sản, tăng dưỡng,
và hình thành xương từ sụn còn tất cả các vùng khác của xương hàm dưới đều
7
được hình thành và tăng trưởng bởi sự bồi đắp và hoặc tiêu xương trực tiếp ở
bề mặt.
Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều trong không gian và ảnh hưởng
đến tầng dưới của mặt.
* Chiều ngang:
Khác với xương hàm trên, sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo
chiều ngang chủ yếu do quá trình đắp thêm xương ở mặt ngoài và tiêu xương
ở mặt trong. Quá trình đắp xương xảy ra ở bờ sau cành cao, tiêu xương ở bờ
trước nhưng với tốc độ chậm hơn, ngoài ra do độ nghiêng của cành cao theo
hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều ngang
nhiều hơn là về phía sau (do đó làm tăng kích thước theo chiều sâu).
Ngoài ra còn do sự hoạt động của các đường khớp như đường khớp hàm
dưới, đường khớp giữa cằm nhưng không đáng kể.
* Chiều cao:
Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp của
nhiều yếu tố làm tăng chiều dài cành lên và chiều cao thân xương hàm như:
- Lồi cầu.
- Quá trình mọc răng và sự tăng trưởng của xương ổ răng.
- Sự đắp xương ở mặt ngoài: ở bờ dưới xương hàm dưới và bờ trên cành
cao xương hàm dưới.
* Chiều trước sau:
Sự phát triển theo chiều trước sau là nhờ:
- Sự đắp xương ở bờ sau và sự tiêu xương ở bờ trước của cành cao
xương hàm dưới.
8
- Sự tạo xương ở đầu lồi cầu: do góc tạo bởi nhánh đứng và cành ngang

xương hàm dưới đầu lồi cầu nghiêng ra ngoài và ra sau nên sự tạo xương ở
đầu lồi cầu làm tăng kích thước của cành cao xương hàm dưới theo chiều
trước sau nhiều hơn chiều cao.
- Ngoài ra còn do tác động gián tiếp của hai xương khớp ở đáy sọ:
+ Đường khớp bướm chẩm.
+ Đường khớp giữa hai xương chẩm.
1.1.3. Thời gian tăng trưởng của xương hàm :
Sự tăng trưởng của mặt và sọ trải qua nhiều giai đoạn và ở nhiều vùng
khác nhau. Thông thường tăng trưởng theo từng phần bắt đầu từ hàm trên, sau
đó đến hàm dưới, rồi nền sọ… Tất cả các phần này chỉ thay đổi về kích thước
mà không thay đổi hình thể. Quá trình tăng trưởng của các phần xảy ra không
cân bằng nhau, ví dụ khi trẻ còn nhỏ tuổi thì hàm dưới rất nhỏ so với hàm trên
nhưng sau đó hàm dưới lại tăng trưởng mạnh ở lứa tuổi trưởng thành.
Sự tăng trưởng của sọ mặt theo nguyên tắc tương ứng tức là các phần
có mối quan hệ với nhau thì sẽ phát triển tương ứng nhau (ví dụ hàm trên
và hàm dưới).
Sự tăng trưởng của hai xương hàm trong không gian diễn ra theo ba
chiều trong không gian theo một thứ tự nhất định: chiều ngang, chiều trước -
sau và cuối cùng là chiều cao.
* Chiều ngang: Sự tăng trưởng theo chiều ngang xảy ra ở cả hai xương
hàm. Chiều rộng của hai cung răng sẽ ngừng tăng trưởng trước tuổi dậy thì.
- Hàm trên: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn thứ hai và
vùng lồi củ xương hàm trên.
9
- Hàm dưới: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn hai bên và
đặc biệt là lồi cầu sẽ tăng nhẹ đến khi xương hàm dưới ngừng tăng trưởng
theo chiều trước - sau.
* Chiều trước sau: Xương hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước
chậm dần đến tuổi dậy thì ( hai đến ba năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt ở bé
gái), sau đó có khuynh hướng tăng trưởng nhẹ theo hướng ra phía trước.

* Chiều cao: Sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt muộn hơn
chiều trước - sau do chủ yếu là sự tăng trưởng muộn về chiều cao của xương
hàm dưới.
1.2.NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN LỆCH LẠC RĂNG HÀM [15]:
1.2.1.Những nguyên nhân đặc thù của sai khớp cắn:
1.2.1.1.Rối loạn phát triển của phôi thai:
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra những khiếm khuyết của phôi
thai, từ những rối loạn về gen đến những ảnh hưởng của môi trường. Lúc có
thai nhất là vào tháng thứ tư của bào thai người mẹ bị một bệnh do vi rút hoặc
bệnh mãn tính, hoặc chấn thương tinh thần có thể ảnh hưởng đến bộ phận
răng hàm mặt của thai nhi.
1.2.1.2.Rối loạn trong sự tăng trưởng của xương:
● Sự đè ép trong bào thai: một áp lực nào đó đè lên khuôn mặt đang phát
triển của bào thai sẽ làm “méo mó” những vùng đang tăng trưởng.
● Chấn thương hàm dưới khi sinh: có thể là nguyên nhân gây kém phát
triển hàm dưới.
● Gãy xương hàm dưới khi trẻ còn nhỏ: gãy cổ lồi cầu hàm dưới ở trẻ
nhỏ thường gây biến chứng phát triển không cân xứng hàm dưới.
10
1.2.1.3.Loạn chức năng cơ:
Hệ cơ mặt ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của xương hàm. Mất một
phần cơ mặt do nguyên nhân không rõ trong bào thai hay tổn thương dây thần
kinh vận động sẽ làm mặt kém phát triển.
1.2.1.4.Rối loạn sự phát triển của răng:
- Thiếu răng bẩm sinh.
- Răng dị dạng và răng thừa.
- Răng mọc sai vị trí.
- Mất răng sữa sớm.
- Răng di chuyển do chấn thương.
1.2.2.Ảnh hưởng của di truyền:

Nguyên nhân sai khớp có thể do những đặc tính di truyền. Thừa hưởng
sự không hài hoà giữa kích thước răng và kích thước xương hàm. Thừa hưởng
sự không cân xứng giữa kích thước và hình dạng xương hàm trên và xương
hàm dưới.
1.2.3. Ảnh hưởng của các yếu tố chức năng lên sự phát triển của răng mặt:
Các thói quen xấu như mút môi, mút tay, thói quen đẩy lưỡi, thở
miệng cũng gây ra những lệch lạc răng hàm.
1.3. KHỚP CẮN VÀ PHÂN LOẠI LỆCH LẠC KHỚP CẮN:
1.3.1. Khớp cắn [3],[11]:
1.3.1.1. Khớp cắn trung tâm.
Ở khớp cắn trung tâm thì hàm trên và hàm dưới ở vị trí chạm núm tối đa,
lồi cầu ở vị trí cao nhất, giữa nhất.
Khi hai cung răng ở khớp cắn trung tâm, có những quan hệ giữa các răng
theo ba chiều:
11
* Chiều trước sau:
- Đỉnh núm ngoài gần cửa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở rãnh
ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (còn gọi là quan hệ trung tính).
- Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàm nhỏ
thứ nhất hàm dưới (sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng nanh dưới).
- Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc ở phía trước răng cửa dưới 1 - 2mm (độ cắn chìa)
* Chiều ngang:
- Cung răng trên trùm ra ngoài cung răng dưới sao cho núm ngoài răng
trên trùm ra ngoài núm răng dưới.
- Đỉnh núm ngoài răng dưới tiếp xúc với rãnh giữa hai núm của răng
hàm nhỏ và răng hàm lớn trên.
- Hai phanh môi trên và dưới thẳng hàng và ở giữa mặt trước của khớp cắn.
* Chiều đứng:
- Răng hàm trên tiếp xúc vừa khít với răng hàm dưới ở vùng răng hàm
nhỏ và răng hàm lớn.

- Rìa cắn răng cửa trên vừa chạm rìa cắn răng cửa dưới hoặc trùm sâu 1-
2mm (độ cắn chùm).
1.3.1.2. Đường khớp cắn [37]:
- Hàm dưới: đường cắn là một đường cong đều đặn liên tục đi qua đỉnh
múi ngoài răng hàm, đỉnh răng nanh và rìa cắn răng cửa hàm dưới.
- Hàm trên: là đường cong đều đặn liên tục đi qua hố trung tâm của răng
hàm và qua gót răng nanh răng cửa hàm trên.
Khi hai hàm cắn khít vào nhau thì đường khớp cắn của hàm trên, hàm
dưới chồng khít lên nhauHì
12
1.3.2 Phân loại theo Angle [7], [19],[20],[37]:
Năm 1890 Edward H. Angle công bố phân loại khớp cắn, ông lấy răng
hàm lớn số một hàm trên làm chìa khoá khớp cắn và tương quan khớp cắn hai
hàm bình thường sẽ là: đỉnh núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
khớp với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các răng còn lại
sắp xếp đều trên một đường cắn khớp đều đặn và liên tục.
Dựa vào tương quan răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới khi hai hàm
ở tư thế cắn trung tâm. Angle phân ra 3 loại sai khớp chính:
* Sai khớp cắn Angle I:
Quan hệ trước - sau của răng hàm lớn thứ nhất trung tính. Núm gần
ngoài răng hàm lớn thứ nhất trên tương ứng rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ
nhất hàm dưới. Lệch lạc xảy ra ở phía trước những răng này: Răng mọc
không đúng vị trí, xoay trục khớp cắn ngược vùng răng cửa .
* Sau khớp cắn Angle II:
Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn lệch xa.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở lùi ra phía sau, hoặc răng hàm lớn trên ở
lệch về phía trước. Trong loại II có hai tiểu loại:
- Tiểu loại I: Răng cửa trên ngả ra trước.
- Tiểu loại II: răng cửa trên ngả ra sau.
* Sai khớp cắn Angle III: Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn

thứ nhất vĩnh viễn lệch gần. Nghĩa là răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở lệch
về phía trước. Có thể lệch gần một bên hoặc cả hai bên vùng răng hàm.
Ngày nay phân loại khớp cắn theo Angle được dùng rộng rãi trong thực
hành lâm sàng để mô tả các loại sai khớp cắn. Tuy nhiên, phân loại của Angle
có những nhược điểm sau:
Ở răng trước: có cắn ngược hay không có.
13
- Chỉ chú ý tương quan răng hàm theo chiều trước sau.
- Nếu răng số 6 hàm trên mọc không đúng vị trí, xoay trục, di gần thì
phân loại bị mất tính chính xác.
- Không chú ý đến yếu tố xương hàm và nét mặt nhìn nghiêng.
Nhiều tác giả đã bổ sung cho phân loại Angle.
A: Khớp cắn bình thýờng
C: Khớp cắn sai loại II
B: Khớp cắn sai loại I
D: Khớp cắn sai loại III
Hình 1.1: Phân loại khớp cắn theo Angle
1.4. SAI KHỚP CẮN LOẠI II:
1.4.1.Định nghĩa và các đặc điểm của sai cắn loại II [17]:
● Định nghĩa: Sai khớp cắn loại II được phân loại bởi Angle dựa trên mối
tương quan của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên nằm về phía gần so
với răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
Sai khớp cắn loại II được chia thành tiểu loại 1 và tiểu loại 2.
● Khớp cắn loại II tiểu loại 1.
14
Hình 1.2: Sai khớp cắn loại II tiểu loại 1
■ Đặc điểm khớp cắn:
1. Độ cắn chìa tăng do sự ngả trước của các răng cửa hàm trên
hoặc sự ngả lưỡi của các răng cửa hàm dưới
2. Sự mọc quá mức của các răng cửa hàm dưới

3. Đường cong Spee sâu
4. Lùi hàm dưới
5. Khớp cắn sâu
6. Nuốt kiểu thích ứng hoặc thói quen mút ngón.
7. Cung răng có thể chen chúc
8. Có thể hở khớp phía trước
9. Kiểu mặt dài và hẹp
■ Tương quan xương:
1. Kiểu tương quan xương loại II
2.Cằm lùi, chiều cao tầng mặt dưới trung bình hoặc giảm.
3.Góc mặt phẳng hàm dưới lớn.
4.Sự bù trừ của răng-xương ổ răng: các răng của hàm dưới ngả trước
■ Mô mềm:
1.Trương lực cơ bất thường: nhược cơ môi trên và tăng trương
lực cơ môi dưới và cằm
15
2. Lưỡi được đặt về phía dưới và đẩy ra trước trong quá trình
nuốt- kiểu nuốt sơ sinh (tạo nên sự đóng kín)
● Khớp cắn loại II tiểu loại 2:
Hình 1.3: Sai khớp cắn loại II tiểu loại 2
■ Đặc điểm khớp cắn:
1.Các răng cửa hàm trên và hàm dưới ngả sau.
2. Khớp cắn sâu.
3. Góc tạo bởi trục các răng cửa trên với mặt phẳng SN và răng
cửa dưới với mặt phẳng MP giảm.
4. Góc liên răng của tù
5. Răng cửa hàm dưới ở về phía sau đường Apo.
6.Mặt nghiêng lõm.
7. Góc mặt phẳng hàm dưới lớn.
8. Răng khấp khểnh ở hàm trên, ít hoặc không khấp khểnh ở HD.

9. Đường cong Spee cong quá mức.
10. Kiểu mặt ngắn: mặt ngắn và rộng.
■ Tương quan xương:
1.Thường lệch lạc xương loại II nhẹ.
2. Cằm phát triển bình thường
3.Chiều cao phía trước của tầng mặt dưới thường nhỏ hơn giá trị
trung bình.
16
4. Góc giữa mặt phẳng hàm trên và mặt phẳng hàm dưới nhỏ.
5.Nền xương hàm trên có thể mở rộng tương quan với hàm
dưới
■ Mô mềm:
1. Hai môi có chiều dài thích hợp và có thể khép kín mà không
có sự căng.
2. Đường môi cao hơn trong tương quan với thân răng cửa
hàm trên.
3. Đường môi càng cao thì các răng cửa giữa hàm trên càng
ngả trong.
4. Nếp gấp môi cằm bình thường.
1.4.2.Nguyên nhân sai cắn loại II:
● Di truyền
● Lùi xương hàm dưới
● Vẩu xương hàm trên
● Răng
● Thói quen xấu: mút môi dưới
● Trương lực cơ môi tăng
● Khớp cắn đóng quá mức
1.4.3.Phân loại: có thể chia thành bốn nhóm [13]:
■ Sai khớp cắn loại II không do nguyên nhân của xương hàm mà do sự
di chuyển của răng: ví dụ sai cắn do răng-xương ổ răng, răng số 6 bị xoay về

phía gần do răng hàm sữa bị mất sớm hoặc do sâu mặt bên làm mất chỗ cho
răng hàm nhỏ vĩnh viễn mọc và làm biến đổi khớp cắn. Góc ANB có thể bình
thường. Thông thường cả xương hàm trên và dưới đều lùi và góc SNA, SNB
giảm. Răng cửa trên thường nghiêng ra trước, răng cửa dưới có thể nghiêng ra
17
trước hoặc sau, tuỳ theo sự bù trừ của hệ thống thần kinh cơ đối với độ cắn
chìa nhiều.
Hình 1.4: Tương quan răng – xương ổ răng hạng II với răng cửa trên
nghiêng ra trước và răng cửa dưới nghiêng vào trong
■ Sai khớp cắn loại II do chức năng: hàm dưới lùi về phía sau ở tư thế
cắn khít trung tâm, nhưng ở tư thế nghỉ hàm dưới ở vị trí bình thường ở phía
trước. Góc SNB giảm ở tư thế cắn khít trung tâm nhưng có thể bình thường ở
tư thế nghỉ.
Hình 1.5: Tương quan xương hàm loại II do chức năng với hàm dưới lùi
về phía sau ở tư thế cắn khớp trung tâm. Từ tư thế nghỉ phía
trước, hàm dưới trượt ra sau về tư thế cắn khớp trung tâm,
thường do ảnh hưởng của sự hướng dẫn răng cửa trên
18
■ Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân hàm trên: hàm trên nhô ra trước,
còn hàm dưới ở đúng nguyên vị trí. Góc lồi của mặt tăng có thể do xương
hàm trên (góc SNA tăng), răng-xương ổ răng (góc Sella-Nasion-Prosthion
tăng), hay do răng( góc trục răng cửa trên/SN tăng do răng nghiêng ra trước).
Xương hàm trên có thể có kích thước bình thường nhưng ở về phía trước,
hoặc có thể có kích thước quá dài. Ngoài ra phần trước của mặt phẳng khẩu
cái nghiêng lên trên và ra trước, độ nhô sẽ càng tăng. Nếu phần trước của mặt
phẳng khẩu cái nghiêng xuống dưới độ nhô của xương hàm trên sẽ giảm.
Hình 1.6: Tương quan xương loại II do XHT nhô ra trước, XHD ở vị trí
bình thường
■ Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân hàm dưới: góc SNB giảm do
hàm dưới lùi về phía sau.

Hình 1.7: Tương quan xương loại II do hàm dưới lùi sau còn hàm trên ở vị
trí bình thường
19
■ Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân ở cả hàm trên và hàm dưới.
Nhóm này là sự kết hợp của nhóm hai và nhóm ba. Biểu hiện thường thấy là
răng mọc lệch lạc đi kèm với sai tương quan của hai xương hàm theo chiều
trước sau do sự thích ứng của các răng cửa đối với sự rối loạn chức năng của
các cơ quanh miệng. Chiều rộng của cung răng trên cũng bị ảnh hưởng bởi sự
bù trừ của hệ thống thần kinh cơ.
1.5. SAI KHỚP CẮN LOẠI II DO LÙI XƯƠNG HÀM DƯỚI:
1.5.1. Khái niệm:
Hàm dưới nằm lùi ở phía sau, còn hàm trên ở đúng vị trí.
1.5.2. Biểu hiện lâm sàng:
♦ Khuôn mặt:
- Kiểu mặt lồi.
- Cằm lùi, chiều cao tầng mặt dưới trung bình hoặc giảm.
- Trương lực cơ có thể bất thường: nhược cơ môi trên và tăng trương
lực cơ môi dưới và cằm.
- Lùi hàm dưới
♦ Đặc điểm khớp cắn:
- Khớp cắn loại II Angle.
- Độ cắn chìa có thể tăng.
- Đường cong Spee sâu.
- Khớp cắn sâu.
-Răng khấp khểnh hoặc không ở hai hàm.
♦ Đặc điểm trên phim Ceph:
- Góc SNB giảm do hàm dưới lùi ở phía sau.
- Góc SNA có thể bình thường .
- Góc ANB tăng .
1.5.3. Nguyên nhân sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới:

Có 2 nguyên nhân chính:
20
- Do chức năng: hàm dưới phải lùi về phía sau ở tư thế cắn khít trung
tâm, nhưng ở tư thế nghỉ hàm dưới có vị trí bình thường ở phía trước. Đường
đóng mở của hàm dưới có thể bất thường hay bị bắt buộc lùi về phía sau do
độ cắn phủ tăng và do các răng sau lún. Góc SNB giảm ở tư thế cắn khít trung
tâm nhưng có thể bình thường ở tư thế nghỉ. Thông thường xương hàm dưới
có kích thước bình thường do không bị kém phát triển. Những trường hợp này
cần được điều trị chỉnh hình can thiệp sớm bằng khí cụ chức năng.
- Do xương hàm dưới: cành ngang xương hàm dưới có kích thước
ngắn hơn bình thường. Góc SNB giảm do xương hàm dưới lùi về phía sau.
Trong những trường hợp sai lệch xương nhẹ có thể điều trị ngụy trang, còn
trong những trường hợp sai lệch nặng cần kết hợp phẫu thuật.
1.5.4. Mục tiêu và các giai đoạn điều trị sai cắn loại II do lùi xương
hàm dưới:
♦ Mục tiêu điều trị [17]:
• Khuôn mặt: cải thiện mặt nghiêng của bệnh nhân bằng việc kích thích
sự tăng trưởng của hàm dưới và giảm độ nhô của hàm trên.
• Xương: điều chỉnh những bất cân xứng xương theo các chiều: trước
sau, ngang, và chiều đứng dọc để thiết lập nên mối tương quan loại I
xương.
• Răng: khớp cắn loại I, ít nhất là tương quan răng nanh loại I.
• Chức năng: hướng dẫn chuyển động đúng nhằm cải thiện tình trạng
răng và khớp thái dương hàm với sự lồng múi tối đa, thẩm mỹ tối ưu và
sự ổn định lâu dài.
• Thẩm mỹ: điều chỉnh vị trí của răng cửa hàm trên với độ hở lợi thích
hợp trong khi cười, độ dày của môi và miệng khi đóng kín.
• Sự ổn định
♦ Các giai đoạn điều trị [17]:
• Giai đoạn chỉnh hình can thiệp (dưới 10 tuổi).

• Giai đoạn điều trị toàn diện: 2 giai đoạn
21
+ Giai đoạn 1: điều trị sớm bằng khí cụ chức năng để thay đổi sai cắn
loại II xương thành sai cắn loại I xương.
+ Giai đoạn 2: điều trị nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố định khi bệnh
nhân đã thay các răng vĩnh viễn.
1.5.5. Các phương pháp điều trị sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới:
Hình 1.8: 3 Phương pháp điều trị sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới. A:
Tác động vào sự tăng trưởng ra phía trước của XHD. B: Điều trị
nguỵ trang bằng cách nhổ răng. C: Điều trị phẫu thuật XHD
1.5.5.1.Khí cụ tháo lắp – hàm chức năng [9],[13],[17]:
Mục tiêu chủ yếu của khí cụ chức năng là đưa hàm dưới ra vị trí phía
trước để điều chỉnh sự sai biệt theo chiều trước sau của hai xương hàm.
♦ Các loại khí cụ chức năng:
● Khí cụ Activator: là khối nhựa đặt giữa cung răng trên và dưới, hoat
động nhằm duy trì sự ngăn cách theo chiều đứng được quyết định bằng cấu
trúc cắn. Khối nhựa ngăn cản sự mọc của các răng và có thể được mài chỉnh
cho phép các răng mọc một cách có chọn lọc.
- Nguyên tắc hoạt động của khí cụ Activator: khí cụ này được thực hiện
với hàm dưới ở về phía trước, song song với mặt phẳng nhai chức năng và
răng cửa đối đầu. Khi thay đổi vị trí của hàm dưới trong không gian, activator
đã biến đổi sự thăng bằng của hệ thống thần kinh – cơ. Hàm dưới phải đưa ra
22
trước khi mang khí cụ, sẽ làm căng hệ cơ kéo lùi hàm ra sau. Các cơ này
trong khi cố gắng trở về tư thế nghỉ của chúng sẽ kéo hàm dưới lùi sau, và do
răng và xương ổ răng bị giữ chặt trong khí cụ activator, xương nền hàm dưới
sẽ trượt phía dưới xương ổ răng về phía sau, như vậy cung răng- xương ổ răng
hàm dưới sẽ có vị trí tương đối ở về phía trước. Đây là tác động di gần của
cung răng hàm dưới. Ngoài ra khí cụ này còn tác động lên xương hàm trên
phần nào ngăn cản sự phát triển ra trước của xương hàm trên.

Hình 1.9: Khí cụ Activator
● Khí cụ Bionator: loại này được thiết kế đỡ cồng kềnh hơn, bệnh
nhân có thể đeo cả ngày lẫn đêm, có tác dụng chuyển vị trí xương hàm dưới
đồng thời thay đổi mọc răng.
● Khí cụ Herbst: có hai dạng tháo lắp và cố định. Cung hàm trên và
hàm dưới được nẹp bởi khung dán nhưng có thể tháo ra được và hàm này
được nối với ống và pin để giữ XHD phía trước. Đôi khi này làm trên hàm
gắn chặt. Vị trí của xương được kiểm soát bởi bộ phận ống và pin cái chạy nối
hai hàm với nhau. Ngoài tác dụng kích thích tăng trưởng của XHD, khí cụ
Herbst còn ngăn cản phần nào sự phát triển về phía trước của XHT, di cung
răng trên về phía xa.
23
Hình 1.10: Khí cụ Herbst
● Khí cụ Jasper Jumper: là một dạng thay đổi của khí cụ Herbst nhờ
một cặp module lực linh hoạt giữa hai hàm để đặt lại vị trí hàm ra phía trước
và vẫn cho phép bệnh nhân chuyển động hàm dưới tự do hơn so với khí cụ
Herbst nguyên bản.
● Khí cụ Twin Block: gồm hàm trên và hàm dưới, có hình dáng để làm
sao khi đeo hàm chúng trượt lên nhau kiểm soát mức độ hàm dưới đẩy ra phía
trước và kiểm soát tầm cắn.
Hình 1.11: Khí cụ Twin Block
24
● Khí cụ Frankel: là loại khí cụ có tác dụng chống lại lực tác động của
môi, má, lưỡi và tổ chức mô xung quanh tác động lên răng và xương hàm nhờ
đó hàm được nong một cách thụ động.
Hình 1.12: Khí cụ Frankel
♦ Ưu, nhược điểm của khí cụ tháo lắp:
* Ưu điểm:
• Bệnh nhân có thể tự tháo ra theo ý muốn nên khí cụ dễ được đa số
bệnh nhân chấp nhận.

• Chi phí thấp hơn so với khí cụ gắn chặt.
• Dễ dàng vệ sinh khí cụ.
* Nhược điểm:
• Phụ thuộc vào ý thức của bệnh nhân do tự tháo lắp.
• Được sử dụng vào giai đoạn đầu –giai đoạn điều trị chỉnh hình can
thiệp, khi trẻ lứa tuổi răng hỗn hợp và xương còn tăng trưởng, hầu
hết các trường hợp điều trị cần điều trị tiếp ở giai đoạn II- giai đoạn
điều trị toàn diện bằng khí cụ cố định.
• Hàm chức năng có cấu tạo phức tạp và phải được thiết kế rất chính
xác bởi các bác sỹ chỉnh nha có kinh nghiệm.
• Ít hiệu quả lên kiểu tăng trưởng theo chiều đứng.
25
• Ảnh hưởng đến phát âm và ăn nhai khi đeo khí cụ.
• Thời gian sử dụng khí cụ tháo lắp luôn kéo dài đáng kể so với khí cụ
cố định.
• Việc hư hỏng hay mất khí cụ cũng hay gặp.
1.5.5.2.Khí cụ cố định [5]:
Khí cụ cố định là khí cụ được gắn dính vào các răng. Lực tác động lên răng
được tạo ra bởi các vật liệu đàn hồi (dây cung, các loại lò xo, chun kéo).
♦ Cấu tạo:
* Mắc cài: Là vật gắn dính lên bề mặt răng.
Cấu tạo chính gồm: nền mắc cài, rãnh mắc cài, cánh mắc cài, đường trục dọc,
móc (hook) để móc các phụ kiện. Trên cánh mắc cài có điểm đánh dấu.
Hình 1.13: Cấu tạo mắc cài
Các chỉ số về góc chìa (torque), góc nghiêng (angulation), và góc xoay
(rotation) đã được chỉnh sẵn trên mắc cài.