Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước và chéo sau khớp gối

1

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước
và chéo sau

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội và chất lượng cuộc sống, con
người chú ý chăm lo đến sức khỏe của mình hơn, họ tham gia vào các hoạt
động thể dục thể thao nhằm nâng cao sức khỏe, trong đó có nhiều môn thể thao
có tính đối kháng cao. Chấn thương là điều khó tránh khỏi, trong đó chấn
thương gối là chấn thương hay gặp nhất, tổn thương có thể bao gồm cả 2 dây
chằng chéo trước và chéo sau .tỷ lệ bệnh tuy ít gặp nhưng sẽ để lại di chứng vô
cùng nặng nề cho người bệnh [1].
Dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau bám từ lồi cầu đùi xuống
điểm giữa mâm chầy có tác dụng giữ cho mâm chày không bị đẩy ra trước
hay ra sau so với xương đùi.
Đứt cả hai dây chằng chéo trước và chéo sau khớp gối là một thương tổn
nặng trong chấn thương khớp gối. Nếu không được điều trị hoặc điều trị
không tốt dễ để lại những di chứng nặng nề ảnh hưởng đến cuộc sống và vận
động của người bệnh [2],[3],[4].
Cơ chế gây tổn thương cả hai dây chằng có thể cả trực tiếp và gián tiếp,
nhưng đa phần là do lực gián tiếp với một lực xoắn vặn tác động làm tổn
thương cả hai dây chằng.
Trước đây trên thế giới tổn thương cả hai dây chằng chéo trước và chéo
sau thường chỉ được xử lý tổn thương dây chằng chéo trước hoặc được tiến
hành thành hai thì, thường gây khó khăn cả về tinh thần và vật chất cho bệnh


2

nhân vì phải trải qua hai cuộc phẫu thuật. Mặt khác khi tiến hành xử lý tổn

thương một dây chằng bệnh nhân vẫn bị lỏng gối, luôn phải chịu đau đớn và
ảnh hưởng đến chất lượng sống do một dây chằng còn bị tổn thương.
Trên thế giới hiện nay phẫu thuật tái tạo hai dây chằng một thì qua NS đã
mang lại nhiều KQ tốt. Ở Việt Nam, hiện nay mới chỉ thực hiện được ở một
số TTCTCH lớn có chuyên khoa sâu về nội soi khớp, có phương tiện, trang

thiết bị đầy đủ và độI ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trình độ
chuyên môn cao. Tại việt nam đã có một số thông báo về kết quả của phẫu
thuật này [1].
,Trong quá trình điều trị và theo dõi BN bị đứt dây chằng chéo trước và
chéo sau tại khoa phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Bệnh viện HN Việt Đức,
chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân nếu không được phẫu thuật thường để lại
nhiều di chứng gây ảnh hưởng nặng nề tới sinh hoạt và công việc của bệnh
nhân. Xuất phát từ thực trạng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo
trước và chéo sau”. Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn thương
dây chằng chéo trước và chéo sau khớp gối.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước và chéo sau khớp gối.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối và sinh cơ học của dây chằng chéo trước,
chéo sau
1.1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối

Khớp gối là khớp được tạo thành bởi sự tiếp hợp giữa xương đùi và
xương chày.
Hiểu biết về giải phẫu và chức năng của khớp gối là rất cần thiết trong
việc khám cũng như điều trị các bệnh về khớp gối. Giải phẫu của khớp gối đã
được mô tả đầy đủ trong các sách giáo khoa kinh điển [5], [6], [7], [8], [9].
Tuy nhiên có thể khái quát lại như sau:
Khớp gối chia thành ba phần [9]: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm
trong khớp và cấu trúc phần mềm ngoài khớp.
- Cấu trúc xương gồm có các lồi cầu xương đùi, các lồi cầu xương chày
và xương bánh chè.
- Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có: bao khớp, các dây chằng bên
và các nhóm gân cơ. ở bên ngoài là dây chằng bên ngoài (DCBN) và gân bám
của cơ khoeo, ở bên trong là dây chằng bên trong (DCBT), phía trước có gân
tứ đầu ở trên và gân bánh chè ở dưới, phía sau là bao khớp dầy lên được tăng
cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung…
Cấu trúc phần mềm trong khớp chính là dây chằng chéo trước (DCCT),
dây chằng chéo sau (DCCS), đệm giữa các diện khớp của lồi cầu xương đùi
với lồi cầu xương chày là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.


4

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [2]
1.1.2. Giải phẫu và chức nằng của dây chằng chéo trước
1.1.2.1. Giải phẫu
DCCT có nguyên ủy từ diện sau - trong của lồi cầu ngoài tới bám tận
vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.
DCCT là một dải xơ nội khớp được màng hoạt dich bao phủ, có chiều
dài trung bình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và đường kính khoảng 1,1cm.
Tuy nhiên, một số tác giả khác lại công bố kết quả có sự khác biệt một chút,

sự khác biệt này là do việc đo đạc thực hiện ở tư thế gấp hay duỗi gối, cẳng
chân xoay trong hay ngoài. DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là dạng
elip, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp nhất, với diện tích tương
ứng là 36mm2 ở nữ và 42mm2 ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích
điểm bám của dây chằng khoảng 100mm2 [10], [11] .
* Cấu trúc mô học, DCCT gồm nhiều sợi Collagen. Những sợi
Collagen này (có đường kính từ 150 đến 250 na-no-met) tạo thành những
mạng chằng chéo nhau mà không song song với nhau. Nhiều sợi Collagen


5

họp thành một sợi lớn hơn có đường kính từ 1 đến 20 micro-mét. Nhiều sợi
này, tạo thành bó nhỏ có đường kính từ 100 đến 250 mi-cro-mét. Mỗi bó này
được bọc quanh bởi một dải mềm liên kết lỏng lẻo. Nhiều bó nhỏ họp thành
một bó lớn [12].
Dây chằng chéo trước gồm hai bó là bó trước-trong và bó sau-ngoài [13].
DCCT gồm 3 bó là bó trước-trong, bó trung gian và bó sau-ngoài. Tuy nhiên,
theo các tác giả, dù là hai hay ba bó, thì sợi của các bó này căng dãn khác
nhau trong quá trình gấp duỗi gối.
Xương đùi

Xương bánh chè

DCCS

DCCT
Sụn chêm trong

DC ngang gối

Xương chày

Hình 1.2. DCCT nhìn nghiêng [14]


6

Hình 1.3. Cấu trúc hai bó của DCCT [15]
Theo Christel [16] và O’Conner [17], khi gối gấp bó trước - trong là bó
căng và bó sau - ngoài là bó chùng. Khi gối duỗi, bó trước - trong sẽ chùng và
bó sau - ngoài căng, có tác dụng giữ cho đầu trên xương chày không bị trượt
về phía trước khỏi lồi cầu xương đùi; điều này giải thích tại sao, khi chấn
thương khớp gối, không phải lúc nào DCCT cũng đứt hoàn toàn mà còn có
thể đứt bán phần. Vì vậy, trên lâm sàng, chúng ta có thể gặp những trường
hợp có tổn thương một phần nhỏ của DCCT, nhưng sau đó tổn thương phục
hồi sau một thời gian cùng với quá trình luyện tập phục hồi chức năng chuẩn.

Hình 1.4. Sự thay đổi độ căng các bó sợi khi gối duỗi và gấp [16]


7

* Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch gối
giữa, những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới-trong và động mạch gối
dưới-ngoài [12]. DCCT được bao bọc bởi một nếp hoạt dịch bắt nguồn từ eo
sau của hố gian lồi cầu và toả rộng đến điểm bám vào đầu trên xương chày
của dây chằng, rồi hoà với lớp bao hoạt dịch của bao khớp, và kết thúc ở khối
mỡ sau xương bánh chè. Lớp bao hoạt dịch này tạo thành một lớp áo bao
quanh dây chằng, với những mạch máu xuất phát từ những nhánh của động

mạch gối giữa. Những mạch máu của bao hoạt dịch này đan nhánh vào nhau
để tạo thành một mạng lưới mạch máu phủ kín quanh dây chằng. Từ mạng
mạch này cho những nhánh đi thẳng vào trong dây chằng và thông nối với
nhau ở bên trong dây chằng.

Hình 1.5. Phân bố mạch máu cho DCCT [12]


8

* Thần kinh, DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày
(nhánh khớp sau của thần kinh chày) [10], [12]. Những nhánh thần kinh này
đi vào bao khớp từ phía sau và đi theo những mạch máu trong lớp bao hoạt
dịch bao quanh dây chằng ra tới tận phía trước cho đến khối mỡ sau xương
bánh chè. Người ta thấy những thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi ở gần 2 đầu
của DCCT, cũng như trên bề mặt của nó, bên dưới lớp bao hoạt dịch. Những
thụ thể này nhạy cảm với một dạng chức năng cảm thụ bản thể và tạo thành
cung hướng tâm cho những thay đổi tư thế của khớp gối qua những biến dạng
bên trong dây chằng.
Những thụ thể nằm ở gần bề mặt của DCCT cho phép một sự nhạy cảm
nhiều hơn đối với sự biến dạng, nhất là ở bề mặt. Chúng chiếm 1% diện tích
của DCCT. DCCT còn có những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh
(Ruffini) (Những sự thay đổi gia tốc ở thì đầu và thì cuối của một vận động), và
những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được
sự vận động, tư thế và những góc xoay. Những thụ thể sau này chiếm nhiều
nhất. Hệ thống này báo về hệ thần kinh trung ương những thông tin về vận tốc,
gia tốc, hướng của vận động và tư thế của khớp. Tất cả những hoạt động này có
thể đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bản thể của khớp gối. Có rất ít
những đầu tận cùng thần kinh tự do về cảm giác đau [10], [12].
DCCT bám vào xương đùi và xương chày nhờ sự hoà lẫn giữa các sợi

Collagen của dây chằng và các sợi của vùng xương lân cận. Sự chuyển đổi từ
mô dây chằng đàn hồi sang mô xương cứng, thông qua một vùng chuyển tiếp
được cấu tạo bởi mô sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hoá. Sự biến đổi về siêu
cấu trúc này từ dây chằng sang xương cho phép một sự thay đổi từ từ về sự
cứng chắc và tránh bớt sự căng ép trên những vùng bám tận này.


9

1.1.2.2. Chức năng của DCCT
Theo các tác giả như Girgis F.G., Marshall J.L. [18], Heavey A.J. [19]
cho rằng DCCT có các chức năng sau:
- Giữ cho xương chày không trượt ra trước so với lồi cầu xương đùi.
Đây là chức năng quan trọng nhất, đặc biệt khi gối gấp 300.
- Phối hợp kiểm soát chuyển động của bao khớp phía ngoài ở tư thế
duỗi gối cùng các DCBN và DCCS.
- Phối hợp cùng bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn chuyển động ra
ngoài của xương chày khi gối gấp.
- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày khi phối
hợp cùng các DC bên và DCCS ở tư thế duỗi gối.
- Cùng DCCS, lồi cầu đùi, hai sụn chêm giữ cho gối không gấp quá mức.
- Cùng các thành phần còn lại của khớp gối giữ cho gối không duỗi
quá mức.
- Hai DCCS và DCCT bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát động tác
xoay, chuyển động trước sau của đầu trên xương chày so với lồi cầu đùi và ổn
định độ vững của khớp.
1.1.3. Giải phẫu vàchức năng dây chằng chéo sau
1.1.3.1. Giải phẫu
DCCS đi từ nữa trước mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy xuống
dưới về phía sau và ra ngoài, bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.

Nó nằm song song với mặt phẳng đứng dọc hơn DCCT và tạo với mặt phẳng
đứng ngang một góc khoảng 30º - 40º, tùy theo vị gấp của gối [20].


10

Hình 1.6. Hình ảnh minh họa DC chéo khớp gối [21]
Chú thích:
A: Mặt trước khớp gối

B: Mặt sau khớp gối

1: Lồi củ chày

2: DC bên trong

3: DC ngang gối

4: SC trong

5: DC chéo trước

6: DC chéo sau

7: Lồi cầu đùi trong

8: DC bên ngoài

9: DC SC-đùi sau

Đầu trên của DCCS tạo rộng theo hình quạt tạo nên diện bám hình bán
nguyệt có chiều dài 30 – 32 mm và cách bờ sụn khớp khoảng 3 – 4 mm. Còn
chổ bám vào xương chày của DCCS nằm sau sừng sau của hai sụn chêm, dưới
bề mặt mâm chày khoảng 1 cm và có diện tích khoảng 13 x 16 mm [22], [23].
DCCS dày 13mm, được cấp máu phong phú hơn DCCT [24], gồm hai
bó: bó trước ngoài dày, dài 34,5 ± 1,95 mm và bó sau trong mảnh, dài 32,8 ±
1,95 mm [25]. Chúng chạy ít xoắn hơn so với các bó tạo ra DCCT [25], căng
khi gấp gối 90º và chùng gần như toàn bộ (trừ bờ sau) khi gối duỗi [26], [27].


11

DCCS có thể được tăng cường bởi hai dây chằng sụn chêm – đùi có kích
thước nhỏ hơn, đi từ sừng sau sụn chêm ngoài đến mặt ngoài lồi cầu trong
xương đùi. Dây chằng sụn chêm – đùi trước (DC Hemphrey) ít gặp, chạy ở
phía trước và DC sụn chêm đùi – sau (DC Wriberg) gặp trong 70% trường
hợp, chạy ở phía sau DCCS [28]. Nhờ những khác biệt giải phẫu trên mà
DCCS chắc gần gấp đôi so với DCCT [20], [29].

Hình 1.7. Hình ảnh minh họa điểm bám DC tại mâm chày [21]
1.1.3.2. Chức năng của dây chằng chéo sau.
Theo tác giả như Brantigan A.C và Voshell A.F., Dejour H., Muller W.,
Amis A.A. đều cho rằng dây chằng chéo có các chức năng khác nhau [30], [14].
- Hai dây chằng chéo sau và chéo trước bắt chéo nhau tạo thành trục
kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi
cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp.
- Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi
gối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo trước.
- Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo
trước giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.

12

- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế
duỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằng
chéo trước.
- Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéo
trước, lồi cầu đùi và hai sụn chêm.
- Phối hợp với bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng chéo
kheo, dây chằng chéo trước, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữ
cho khớp gối không duỗi quá mức.
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý dây chằng chéo trước và chéo sau khớp gối
1.2.1. Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước và chéo sau
Dựa vào thông tin về hoàn cảnh, tư thế chấn thương của bệnh nhân, các
nhà lâm sàng học có thể biết được DC chéo có bị tổn thương hay không [31].
Theo Joseph R. Ritchia [32] cơ chế chính làm tổn thương DCCT và DCCS
khớp gối:
- Gấp gối, có lực tác động trực tiếp vào bờ trước đầu trên xương chày
làm dịch chuyển mạnh xương chày ra phía sau: là tình huống hay gặp trong
tai nạn xe máy, đầu trên xương chày va chạm với một tấm chắn hoặc ngã
trong tư thế gối gấp mạnh [25], [27].
- Gối duỗi quá mức: xẩy ra khi chân đá mạnh vào khoảng không hoặc có
lực tác động trực tiếp vào phía trước khi gối đang trong tư thế duỗi. Trường
hợp này thường gây đứt DCCT. Nếu lực tác động rất mạnh có thể xảy ra tổn
thương bao khớp phía sau và đứt DCCS.
- Gối vẹo ngoài, gấp và xương đùi xoay ngoài quá mức so với xương
chày: Xẩy ra khi chân đang làm trụ, có một lực tác động từ phía ngoài gối làm
nó dạng và gấp, đồng thời xương đùi xoay ngoài, sức nặng của cơ thể sẽ dồn

13

lên xương chày đã bị giữ cố định. Hậu quả trước tiên là tổn thương DC và bao
khớp phía trong của gối. Cơ chế này nếu lực tác động mạnh sẽ gây tổn thương
phối hợp nhiều dây chằng. Cơ chế này hay gặp ở những tình huống cản phá
của bóng đá hay tai nạn giao thông.
- Gối vẹo trong, gấp và xoay trong quá mức: là cơ chế hiếm gặp nhất,
có thể gặp trong tại nạn sinh hoạt ngã cao, bệnh nhận tiếp đất trong tư thế
không thuận.
1.2.2. Phân loại tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau
1.2.2.1. Phân loại theo thời gian
Dựa vào thời gian chấn thương, người ta chia tổn thương DCCT và
DCCS thành dạng cấp tính và mạn tính.
- Cấp tính: giai đoạn cấp thường được tính trong vòng một tháng sau
chấn thương, tương ứng với có khối máu tụ trong khớp, gối sưng, đau nhiều,
hạn chế vận động [20], [33], [34].
- Mạn tính: Là thời gian sau 1 tháng chấn thương, các triệu chứng cấp
tính thuyên giảm dần, bệnh nhân cố gắng trở lại hoạt động hàng ngày. Thời
gian này kéo dài từ 3 – 6 tháng.
1.2.2.2. Phân loại theo vị trí tổn thương
Dựa vào vị trí tổn thương DC được chia thành 3 dạng [10], [35].
- Đứt ở giữa thân.
- Đứt đầu trên (gần nơi bám vào xương đùi) là vị trí tổn thương hay
gặp [36].
- Đứt đầu đưới (gần nơi bám vào xương chày).


14

1.2.2.3. Phân loại theo mức độ tổn thương
Căn cứ vào mức độ rách, nhiều tác giả đã phân tổn thương DCCT và
DCCS thành hai dạng [22], [24], [34], [37].
- Đứt hoàn toàn.
- Đứt không hoàn toàn là đứt một phần chu vi của DC.
1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Lâm sàng
Bệnh nhân sau khi bị chấn thương ở khớp gối thường đến với các triệu
chứng cấp tính như đau, sưng nề khớp gối nhiều, có tràn dịch, máu tụ khớp gối.
Trên lâm sàng có thể thực hiện các nghiệm pháp khám lâm sàng để kiểm tra các
triệu chứng đặc hiệu của tổn thương dây chằng chéo trước và chéo sau [38],[39].
 Dấu hiệu ngăn kéo trước và sau:
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp gối gấp 90º, khớp háng gấp
45º. Người khám ngồi đè lên mu bàn chân bên cần khám để cố định, hai bàn
tay đặt lên 1/3 trên cẳng chân, bệnh nhân nằm thả lỏng cơ, dùng lực hai tay
đẩy cẳng chân ra sau. Khi DCCT tổn thương, sự di lệch của mâm chày ra
trước so với lồi cầu đùi nhiều hơn so với bên lành là dấu hiệu ngăn chéo trước
dương tính[40]. Khi DCCS bị tổn thương, mâm chầy nhô ra sau nhiều hơn so
với bên lành là dấu hiệu ngăn kéo sau [40].

Hình 1.8. Hình ảnh khám phát hiện ngăn kéo trước và ngăn kéo sau [41]


15

Hình 1.9. Hình ảnh minh họa DCCT bị tổn thương [41]

Hình 1.10. Hình ảnh minh họa DCCS bị tổn thương [41]
 Dấu hiệu Lachman.
Dấu hiệu này được mô tả bởi Torg J.S. [42].

Bệnh nhân nằm ngửa gối gấp khoảng 20 – 30 độ, người khám dùng một
tay cố định chặt đầu dưới xương đùi, một tay giữ chặt cẳng chân ngay dưới
khe khớp gối, dùng lực của hai tay đối nhau tạo ra sự trượt giữa mâm chày và
lồi cầu đùi, ước lượng độ di lệch để di lệch để đánh giá mức độ tổn thương,
làm bên bệnh và so sánh với bên lành.
 Nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng thương tổn phối hợp
+ Dấu hiệu vẹo trong hoặc vẹo ngoài: Để kiểm tra dây chằng bên trong
và bên ngoài.
+ Các dấu hiệu Mc Muray, Steinmann, Apley để phát hiện tổn thương
sụn chêm [38], [39].


16

1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. Chụp XQ khớp gối nghiêng.
Chụp Xquang thường khớp gối thẳng nghiêng, Xquang khớp gối
nghiêng gấp 90º, có kéo tạ ra sau để đánh giá độ di lệch của mâm chày so với
lồi cầu đùi.

Hình 1.11. Hình ảnh XQ dấu hiệu tổn thương DCCS [41]

Hình 1.12. Hình ảnh XQ dấu hiệu tổn
thương DCCT [41]

Hình 1.13. Hình ảnh trật gối


17

1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ khớp gối
Đây là phương pháp rất có ý nghĩa trong chẩn đoán, trên phim chụp
cộng hưởng từ việc chẩn đoán tổn thương của cả hai dây chằng là rõ ràng,
chính xác. Ngoài ra có thể biết những tổn thương phối hợp như rách SC, tình
trạng mặt sụn khớp, tình trạng xương của đầu dưới xương đùi, xương mâm
chày [43]. Theo tác giả Brian J. Cole [22] chụp cộng hưởng từ trong chẩn
đoán tổn thương của DCCS và DCCT có độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%.
- Dấu hiệu trực tiếp trên cộng hưởng từ [43]:

Hình 1.14. Hình ảnh tổn thương DCCS trên MRI [43]

Hình 1.15. Hình ảnh tổn thương DCCT trên MRI [43]


18

Hình 1.16. Hình ảnh tổn thương cả 2

Hình 1.17. Hình ảnh tổn thương trật

dây chằng trên MRI [44]

gối cũ tổn thương cả 2 dây chằng [44]

Hình 1.18. Hình ảnh tổn thương SCT và SCN [44]


19

1.3.2.3. Chẩn đoán bằng nội soi khớp gối

Nội soi gối được thực hiện thành công đầu tiên vào năm 1920 bởi
Takagi [42]. Từ đó đến nay phương pháp này không ngừng phát triển và được
ứng dụng rộng rãi. Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương,
loại tổn thương trong khớp gối [22], mọi hình ảnh tổn thương đều được quan
sát bằng mắt thường thông qua camera đưa hình từ bên trong gối ra màn hình.
Tuy nhiên đây là kĩ thuật xâm phạm và có chi phí cao nên thường chỉ áp dụng
khi có quyết định can thiệp khớp gối.

Hình 1.19. Hình ảnh đứt DCCT và DCCS qua hình ảnh nội soi [44]
1.4. Các phương pháp điều trị
1.4.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp đứt bán phần cả
DCCT và DCCS nhưng khớp gối vẫn còn vững, những trường hợp tổn thương
mới của khớp gối, khớp gối sưng nề, tầm vận động của khớp gối bị hạn chế
nhiều, hay những bệnh nhân đứt cả 2 DC mà không cần hoạt động thể lực
thành tích cao, đứt DC ở người già. Bệnh nhân thường được bất động bột
trong 4-6 tuần sau đó tập PHCN để khôi phục tầm vận động khớp.


20

1.4.2. Mở khớp gối
Trong điều trị tái tạo hai DC khớp gối không có chỉ định mở khớp gối do
đây là một phẫu thuật xâm lấn lớn, có thể gây ra những biến chứng cho bệnh
nhân sau này như nhiễm trùng khớp gối, cúng gối hoặc đẩy nhanh tốc độ thoái
hóa gối. Trong nước Nguyễn Văn Quang (1987) [45] (bệnh viện CTCH) có 12
ca đứt 2 dây chằng chéo (luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II 1986-1990) chỉ mổ
mở rộng khớp gối, không sử dụng nội soi khâu dây chằng kết quả khá chỉ 51%.
1.4.3. Điều trị bằng nội soi
Chỉ định điều trị tái tạo DCCT và DCCS chưa thống nhất giữa các tác

giả trên thế giới cũng như trong nước. Nói chung chỉ định này dựa trên tuổi
của bệnh nhân, mức độ hoạt động thể lực, mức độ đứt của cả 2 DC, nhu cầu
về hoạt động thể thao thành tích cao và sự phối hợp của bệnh nhân trong tập
PHCN khớp gối. Các chất liệu khác nhau được sử dụng trong tái tạo DC, có
thể là chất liệu tự thân hay chất liệu dị thân hoặc nhân tạo, phương pháp tái
tạo khác nhau phụ thuộc vào phương tiện cố định mảnh ghép, nên làm cả 2
DC một thì hoặc tiến hành 2 thì.
1.5. Tình hình điều trị tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng
chéo sau bằng nội soi trên thế giới và ở Việt Nam
1.5.1. Thế giới
Phẫu thuật tái tạo hai dây chằng chéo trước và sau là chuyên khoa sâu
về chỉnh hình, bệnh lý hiếm gặp số lượng và nghiên cứ các ca trên thế giới là
rất ít, bởi vậy mặc dù lịch sử nội soi khớp gối đã có từ rất lâu nhưng những
nghiên cứu đầu tiên về tái tạo 2 DC khớp gối qua nội soi mới được thực hiện
từ năm 1991.
Tác giả Washer DC [46] (Đại học: University of New Mexico) từ
tháng 11-1991đến tháng 04 -1994 trong 3 năm chỉ có 13 ca đứt hai dây chằng
chéo được phẫu thuật tái tạo qua nội soi.


21

Tác giả Fanelli [47] được xem như người nỗi tiếng nhất về tái tạo hai
dây chằng chéo chéo trước và sau qua nội soi bắt đầu từ 1996 - 2006 sau 10
năm chỉ có 35 ca được phẫu thuật, kết quả phục hồi tốt đạt được vững gối ở
mức thấp chỉ 46% (16 gối/ 35 gối) trong khi tai biến nặng có thể xảy ra như
thương tổn bó mạch khoeo và thần kinh có thể hư chi.
Năm 2000, Mariani PP [48] đánh giá trên 15 bệnh nhân sủ dụng thang
điểm IKDC và chi có 1 bênh nhân đạt kết quả D, 3 bệnh nhân đạt kết quả C
Năm 2001 tác giả Strobel [49] (Người Đức thuộc bệnh viện Orthopaedische

Gemeinschaftspraxis) phẫu thuật được 17 ca trong 5 năm chỉ có 29,4% hồi
phục tốt và 58,8% khá.
Năm 2003, Colosimo AJ [50] nghiên cứu trên 10 bệnh nhân tái tạo
hai DC có 4 trường hợp có kết quả khá chiếm 40% còn lại là hồi phục tốt.
Năm 2006, Tomasz Piontek và các cộng sự [51] có 11 bệnh nhân tổn
thương cả DCCT và DCCS khớp gối thì đều thu được kết quả tốt và rất tốt.
Cũng trong năm 2006, Zhao J (bệnh viện nhân dân Thượng Hải) [52]
cũng có một báo cáo trên 12 bệnh nhân cũng thu được kết quả rất tốt khi chỉ
có 1/12 bệnh nhân đạt kết quả trung bình còn lại là rất tốt và tốt.
Năm 2015, Dentil M [53] cũng đã báo cáo trên 20 bệnh nhân và đều
thu được kết quả tốt và rất tốt.
Trong trường hợp tổn thương có trật gối, ngay từ năm 1995, Shapiro
MS [54] đã báo cáo 7 trường hợp được tái tạo cả 2 DC và đều thu được kết
quả khả quan.
1.5.2. Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo đồng thời cả hai DCCT và DCCS đã có
một số tác giả báo cáo và thu được kết quả khả quan.


22

Năm 2013, Trương Trí Hữu và cộng sự [55] báo cáo kết quả phục hồi chức
năng khớp gối sau 2 – 4 năm phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS
cho 52 bệnh nhân: 41 nam, 11 nữ, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng. Kết
quả thu được 51,9% không còn lỏng gối (27/25) tham gia lại môn thể thao như
trước chấn thương; 48,1% (25/52) chọn môn thể thao nhẹ nhàng hơn.
Năm 2013, Nguyễn Mạnh Khánh [56] báo cáo đánh giá kết quả bước đầu
phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước và chéo sau khớp
gối bằng mảnh ghép gân Achilles đồng loại, với 5 bệnh nhân, thời gian theo
dõi trung bình sau mổ 7,2 tháng. Kết quả 100% rất tốt và tốt.

Vào năm 2015, cũng trong một nghiên cứu của mình, Nguyễn Mạnh
Khánh [44] đã báo cáo 15 trường hợp bệnh nhân tái tạo hai DC dùng gân tự
thân và đều thu được kết quả rất tốt.
Tháng 10/2013, Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng và
cộng sự [1] đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối bằng gân cơ
bán gân và gân cơ thon qua nội soi trên 15 bệnh nhân tại khoa phẫu thuật
khớp Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện quân đội TW 108, kết quả: 4/15
bệnh nhân đạt kết quả tốt, 7/15 khá, 2/15 trung bình, 2/15 kém.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Chấn thương chỉnh hình – Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
nội soi tái tạo DCCT và DCCS tại Viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức từ 10/2012 đến 4/2015
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp nghiên cứu tiến cứu.
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu
Tổng hợp số liệu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ.
- Tiêu chuẩn lựa chọn BN trong nghiên cứu: Những BN được chẩn
đoán bị chấn thương kín khớp gối có tổn thương DCCT và DCCS, đã được
phẫu thuật nội soi tái tại DCCT và DCCS tại Viện Chấn thương chỉnh hình,
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 10/2012 đến 30/12/2013. Hồ sơ bệnh án đầy
đủ thông tin.

- Tiêu chuẩn loại trừ: BN hồi cứu là những bệnh án không đầy đủ thông
tin trong hồ sơ.
2.3.2. Nghiên cứu tiến cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn BN trong nghiên cứu: BN bị chấn thương kín
khớp gối có tổn thương phối hợp cả hai DCCT và DCCS.
- Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chấn thương phối hợp: chấn thương sọ
não, vỡ xương chậu, gãy xương đùi, vỡ xương bánh chè, gãy xương cẳng
chân… Những BN tuổi dưới 16 hoặc trên 60 tuổi.


24

2.3.2.1. Khám xét trước mổ
- Khám lâm sàng:
+ Khai thác bệnh sử: Xác định thời điểm tổn thương, nguyên nhân,
chẩn đoán, xử trí trước đó, quy trình và thời gian tập PHCN…
+ Thăm khám về mặt lâm sàng : Đau, lỏng khớp gối, khó khăn khi lên
xuống dốc hoặc bậc cầu thang, dấu hiệu ngăn kéo sau, dấu hiệu ngăn kéo
trước, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu há khe khớp bên trong và bên ngoài…
+ Đánh giá độ di lệch của mâm chày so với lồi cầu đùi.
- Khám cận lâm sàng:
+ Chụp cộng hưởng từ: Hình ảnh trên cộng hưởng từ có tổn thương
DCCT và DCCS khớp gối để chẩn đoán xác định và mức độ tổn thương.
+ Các cận lâm sàng khác như: Xquang gối, Xquang tim phổi, huyết
học, sinh hóa, siêu âm tim….
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương phối hợp DCCT và DCCS trong chấn
thương kín khớp gối
+ Chấn thương kín khớp gối.
+ Dấu hiệu ngăn kéo trước và ngăn kéo sau dương tính.
+ Hình ảnh tổn thương phối hợp DCCT và DCCS trên phim cộng

hưởng từ khớp gối.
+ Chẩn đoán mức độ tổn thương của hai DCCT và DCCS
2.3.2.2. Quy trình phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT và DCCS
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân được nhập viện trước phẫu thuật ít nhất 1 ngày.
- Kiểm tra đầy đủ về dấu hiệu sinh tồn, được thụt tháo trước mổ.
* Chuẩn bị phương tiện dụng cụ:
+ Chúng tôi sử dụng máy nội soi nhãn hiệu Stryker và Smit & Nephew
của Mỹ gồm các thiết bị sau.


25

+ Hệ thống ống nội soi
+ Nguồn sáng sử dụng đèn Led cùng với dây cáp quang
+ Hệ thống camera và màn hình
+ Hệ thống máy bào khớp
+ Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết: Que thăm dò để phát hiện đánh
giá tổn thương, kéo cắt, đặc biệt là bộ dẫn đường, đinh Kirschner và đinh
dẫn hướng.
+ Ga rô hơi: Phẫu thuật nội soi được tiến hành trong tình trạng gối đã
dồn hết máu và ga rô với áp lực 450mmHg.

Hình 2.1. Dàn máy nội soi khớp