nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan trên nền gan không xơ

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính khá phổ biến.
Hàng năm, trên thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử
vong cho hơn250.000 người. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng, ước tính
đạt mức cao nhất vào năm 2015-2020. Theo đánh giá mới nhất, HCC đứng
hàng thứ năm trong các loại ung thư. Tuy vậy, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau
giữa các khu vực và có liên quan với tình hình nhiễm virus viêm gan B và C.
Số bệnh nhân HCC ở châu Áchiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trên
thế giới.
Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cả
nước. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng
thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới.
Các triệu chứng lâm sàng của HCC ở giai đoạn đầu thường kín đáo và
không đặc hiệu như: mệt mỏi, chán ăn, đau tức vùng hạ sườn phải…khiến
người bệnh ít để ý. Cùng với đóliên quan đến đặc điểm bệnh nguyên, bệnh
sinh mà có đến 75-80% HCC phát triển trên nền xơ gan do các nguyên nhân
viêm gan B, C, rượu, chỉ có 20-25% phát triển trên nền gan không xơ.
Vì vậy tiên lượng của HCC xấu, gây tử vong nhanh. Kết quả nghiên cứu của
hai chương trình giám sát dịch tễ quốc tế SEER và Eurocare cho thấy bệnh
nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại ung thư thường gặp.
Thời gian sống trung bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5
tháng (2-8 tháng.(4).Tiên lượng bệnh có liên quan với kích thước khối u và
chức năng gan. Okuda và cộng sự đã phân chia ung thư gan theo ba giai đoạn.
Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân ở các giai đoạn I, II, III lần
lượt là 8,3 tháng, 2 tháng và 0,7 tháng trong trường hợp không được can
thiệp. Với tính chất phổ biến và ác tính của bệnh, HCC thực sự là một thách
thức lớn đối với y học hiện đại.(4).
2
Ngày nay, y học đã có những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị
HCC. Những phương pháp điều trị mới đã giúp kéo dài thời gian sống và cải

thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Trong các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan hiện nay có
3 phương pháp được coi là điều trị triệt căn bao gồm:cắt gan,ghép gan và đốt
sóng cao tần.Ghép gan và đốt sóng cao tần chỉ được áp dụng trên một số ít
trường hợp ung thư gan giai đoạn sớm,kích thước u nhỏ (<3cm),còn lại đa số
các trường hợp có chỉ định cắt gan.Đối với những trường hợp ung thư tế bào
gan có khả năng cắt bỏ thì cắt gan là biện pháp điều trị được hầu hết các
nghiên cứu trên thế giới lựa chọn với kết quả xa tốt,tỷ lệ sống sau 5 năm đạt
50%,tuy nhiên tỉ lệ HCC khi được phát hiện còn khả năng cắt bỏ chỉ còn
30%.Các phương pháp điều tri khác như tiêm cồn khối u (PEI),nút động mạch
gan hóa chất(TACE),hóa chất toàn thân:Sorafenib.
Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về HCC:đặc điểm
lâm sàng,cận lâm sàng,các phương pháp điều trị và đã khẳng được vai trò của
phẫu thuật cắt gan trong điều trị HCC,tuy nhiên chưa có ngiên cứu nào tập
trung vào đối tượng gan không xơ.Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu
thuật ung thư biểu mô tế bào gan trên nền gan không xơ".
Đề tài này được thực hiện trên các bệnh nhân HCC trên nền gan không
xơ được điều trị phẫu thuật cắt gan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong 5
năm từ 1/2009 đến 12/2013 với 2 mục đích:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HCC trên nền gan không xơ
2.Đánh giá kết quả phẫu thuật HCC trên nền gan không xơ.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU GAN
1.1.1. Hình thể ngoài:
- Vị trí: Gan là một tạng to nhất và rất quan trọng trong cơ thể, nằm
trong ổ bụng và liên quan nhiều với thành ngực. Gan nằm ở tầng trên mạc
treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải, lấn sang giữa và trái vào vùng

thượng vị và dưới hoành trái. Đỉnh gan lên đến khoang liên sườn IV trên
đường núm vú phải. Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng
thượng vị từ sụn sườn IX bên phải sang sụn sườn VIII bên trái và lên đến cơ
hoành, sát đỉnh tim.
- Hình thể ngoài: Gan có màu đỏ nâu trơn bóng, mật độ chắc, nặng
khoảng 1500gram nhu mô va chứa khoảng 800-900gram máu (lúc cò sống),
trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan. Kích thước
chỗ to nhất thùy phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. Gan có hình
quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra
trước va sang phải. Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt
trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn va thùy trái nhỏ. Có
3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau.
4
Hình 1. Hình thể ngoài của gan.
1.1.2. Các khe của gan.
Gan được phân chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh:
- Khe giữa: chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi
phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng. Khe này nằm trên một
mặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75 – 80
0
mở về phía trái. Mặt trên
gan khe này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ
dưới (TMCD) ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái (TMGT). Mặt dưới
gan, mặt phẳng này chia giường túi mật thành 2 phần bằng nhau rồi qua
cuống gan phải, qua vùng đuôi đến bờ trái TMCD, Đây chính là giới hạn phân
chia gan thành 2 nửa: gan phải và gan trái. Trong khe này có tĩnh mạch gan
giữa (TMGG).
- Khe rốn: (hay còn gọi là khe cửa rốn) khe duy nhất thể hiện ở mặt trên
gan, chính là chỗ bám của dây chằng liềm. Khe này chia gan làm 2 thuỳ: thùy
phải to và thuỳ trái nhỏ. Khe rốn là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan 1

góc 45
0
mở về phía trái. Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống
5
Arantius. Khe rốn có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫu
thuật thường đi theo đường này để cắt thuỳ trái.
- Khe bên phải: bắt đầu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ
phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải (TMGP) đổ
vào TMCD. ở mặt trên gan nó đi song song với bờ phải của gan, mặt dưới gan
đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thuỳ Spiegel. Mặt
phẳng của khe này hợp với mặt dưới gan một góc 30-45
0
mở về phía trái. Khe
này chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thuỳ trước và phân thuỳ sau, trong
khe có tĩnh mạch trên gan phải.
- Khe bên trái: theo Tôn Thất Tùng nó đi theo đường chéo từ bờ trái
TMCD tới bờ trước thuỳ gan trái ở 1 điểm cách điểm giữa đoạn từ dây chằng
tròn đến dây chằng tam giác trái khoát ngón tay về phía trái. Khe bên trái
chia thuỳ trái làm 2 hạ phân thuỳ: HPT II và III. Trong khe có tĩnh mạch gan
trái (TMGT).
Hình 2. Các khe rãnh của gan.
1.1.3. Sự phân chia của gan:
6
Phân chia phân thùy gan: có nhiều cách để phân chia phân thùy gan.
Goldsmith và Woodburne: chia gan làm 4 phân thuỳ, căn cứ vào sự
phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: phân thuỳ sau, phân thuỳ
trước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên. Ngoài ra còn có phân thuỳ lưng. Như
vậy thực chất gan có 5 phân thuỳ.
Couinaud phân gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệt nhau
bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường nối bờ

trái tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật. Gan phải bao gồm:
phân thuỳ 5, 6, 7, 8. Phân thuỳ 5 và 8 hợp thành khu vực cạnh giữa phải. Phân
thuỳ 6 và 7 hợp thành khu vực bên phải. Gan trái bao gồm phân thuỳ 2, 3, 4.
Phân thuỳ 2 và 3 hợp thành khu vực bên trái. Phân thuỳ 4 tương đương với
khu vực cạnh giữa trái. Còn phân thuỳ 1 còn gọi là thuỳ Spiegel tương ứng
với phần gan nằm trước tĩnh mạch chủ dưới gần đây Couinaud chia hạ phân
thuỳ 1 ra thành S
1
l, S
1
r và S1c.
Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ TM trên
gan, GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các PT và HPT từ năm
1937 , phương pháp phân chia này là nền tảng cho phương pháp cắt gan có kế
hoạch, nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và trên thế giới. Phương
pháp cắt gan này được đặt tên là phương pháp Tôn Thất Tùng.
- Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe
giữa. ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của
tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch
gan giữa.
7
- Hai thuỳ gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất
thấy rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ống
Arrantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên.
- Năm phân thuỳ: sau, trước, giữa, lưng và bên.
- Tám hạ phân thuỳ: I, II, II, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó hạ phân
thuỳ I chính là phân thuỳ lưng, hạ phân thuỳ IV chính là phân thuỳ giữa.
Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi
của tĩnh mạch gan.
- Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa. Bắt đầu từ 2

nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V. Nơi xuất phát nằm ở
trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa. Có 2 nhánh bên: một ở hạ
phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu
của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới. Nó được
coi là trục của gan.
- Tĩnh mạch gan phải là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to
bằng ½ tĩnh mạch cửa, dài 11 – 12cm, tương ứng với rãnh bên phải. Là mốc
phân chia gan làm 2 phân chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thùy trước,
phân thùy sau.
- Tĩnh mạch gan trái: Nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên thành 2
hạ phân thuỳ II và III. TM gan trái rất ngắn chỉ 1 – 2cm, đi trên thuỳ Spiegel
để cùng với TM trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ
dưới.
8
Hình 3.Phân chia gan.
1.1.4. Cuống gan và các thành phần cuống gan.
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa
(TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật. Các thành phần này đi cùng
nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như
nhau, vì vậy đa số các tác giả không mô tả riêng từng thành phần mả mô tả
chung thành 2 cuống: cuống phải và cuống trái:
- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,
khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang
phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.
- Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng
cung mở ra sau- trong. Phía mặt lồi của vòng cung cho 4-6 nhánh, mỗi nhánh
cách nhau 1cm, các nhánh này làm thành 1 mặt phẳng song song mặt dưới
gan. Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trước tới góc
phải của gan cho HPT VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải TMCD cho HPT VII.
+ Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện

tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên,
9
thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT V rồi quặt ra sau tận cùng 2
nhánh cho HPT VIII, mỗi nhánh tận cùng cho 4-6 nhánh nhỏ.
Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấy
OMC nằm trên, sau đó là TMC và ĐMG.
- Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là
điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là
mốc để tìm cuống trái cũng như mỏm đuôi là mốc để tìm cuống phải). Cuống
trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông
tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng
tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5
nhánh vào HPT IV, bờ trái cho HPT III, sườn trái cho HPT II.
Về liên quan các thành phần của cuống trái: đường mật nằm trên TMC
nên rất khó thấy, ĐM ở phía trước nên rất dễ tìm. TMC có 2 đoạn vuông góc
nhau làđoạn ngang và sau trước. Đoạn sau trước còn gọi là ngách Rex. Ngách
Rex có đường kính gấp 2 TMC trái, đầu trước của ngách tương ứng với dây
chằng tròn, đầu sau tương ứng chỗ bám của ống Arantius. ống này đi theo mặt
trái của thuỳ Spiegel để tận cùng ở TMCD .
10
Hình 4.: Liên quan cuống gan.
1.1.5.Tĩnh mạch gan.
- TMGG: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìm bằng cách rạch
ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa TMCD đến điểm giữa của hố túi
mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan một góc 70
0
mở sang trái. TM
này bắt đầu từ 2 nhánh HPT V và phân thuỳ IV, Nơi xuất phát của TMGG ở
trên và trước chỗ chia đôi TMC, có 2 nhánh bên: 1 ở HPT VIII và
1 ở phân thuỳ IV. Như vậy TMGG nhận máu của phân thuỳ IV, phân

thuỳ trước và đổ vào TMCD, nó được coi là trục của gan.
- TMGP: lớn nhất trong hệ thống các TMG, nó có thể to bằng TMCD,
dài 11 – 12cm. Đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đi
của khe bên phải để đổ vào TMCD, ở dưới cực trên của thuỳ Spiegel thấp hơn
1 – 2cm so với chỗ đổ vào TMCD của TMGG và TMGT. TMGP nhận máu
của phân thuỳ sau và phân thuỳ trước, có khoảng từ 5 đến 12 nhánh bên trong
đó hơn 50% có kích thước lớn (còn được gọi là TMGP phụ). Trong phẫu
11
thuật cắt gan phân thuỳ trước hay phân thuỳ sau cần bảo vệ TM này để đảm
bảo nhận máu của phần gan còn lại.
- TMGT: nằm trong khe trái, TM này được tạo nên do sự hợp lại của 3
TM: 1 chạy theo chiều trước sau (to nhất) dẫn máu từ HPT III, 1 chạy ngang
dẫn máu từ HPT II, 1 trung gian nằm theo đường phân giác của 2 TM này. Có
1 nhánh bên quan trong nằm dọc theo khe rốn gọi là TM liên phân thuỳ nhận
máu của thùy trái và phân thùy IV. TM này rất ngắn 1 – 2cm đi trên thuỳ
Spiegel để cùng TMGG đổ vào thân chung. Thân chung này rất ngắn chỉ
5mm và đổ vào TMCD ở phía bên trái TM này.
- TM Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung quanh
gồm 2 nhóm: nhóm 1 gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TMCD bằng những lỗ
rất nhỏ sắp xếp theo chiều dài của TMCD, nhóm 2 gồm những TM tương đối
lớn và rất đều đặn. Tất cả những TM này đều nằm trong thuỳ Spiegel hay
thuỳ đuôi. Thuỳ Spiegel có 3 TM gan chính:
+ TM gan trên của thuỳ đuôi: không hằng định, đi lên đổ vào thân chung.
+ TM gan giữa của thuỳ đuôi: hằng định hơn, đổ vào khoảng giữa 1/3
dưới – 2/3 trên bờ trái TMCD sau gan.
+ TM gan dưới của thuỳ đuôi: nhỏ nhất, đổ vào mặt trước đầu
dướiTMCD sau gan.
Hình 5. Hệ thống TM gan.
TM gan trái
TM gan giữa

TM gan phải
12
- TM gan phải phụ (Theo các tác giả nhật bản còn gọi là TM Makuchi):
là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII,
VIII), gặp trong 40% các trường hợp. Đường kính từ 2mm – 10mm đổ thằng
vào mặt bên TMCD, số lượng từ 1 đến 10 nhánh.
1.2. Chức năng sinh lý của gan.
1.2.1. Các chức năng chuyển hóa lớn của gan.
- Chức năng chuyển hóa glucid: Gan là cơ quan quan trọng dự trữ
glucid và điều hoà đường máu: So sánh nồng độ glucose trong máu tĩnh mạch
đến và đi của gan, người ta thấy nồng độ glucose ở máu tĩnh mạch cửa luôn
thay đổi: tăng khi tiêu hóa, giảm lúc không tiêu hóa. Còn nồng độ glucose
trong máu tĩnh mạch trên gan luôn giữ ở mức ổn định 0,8- 1,2g/lit. Khi lượng
đường máu ổn định 0,8-1,2g/lit (4,4- 6,6mmol/l), gan tổng hợp glycogen từ
glucose và các ose khác để dự trữ. Khi đường máu giảm, gan lại phân ly
glycogen thành glucose đưa vào máu để duy trì. Gan là cơ quan duy nhất
trong cơ thể chuyển hóa galactose và fructose.
- Chức năng chuyển hóa protid: Gan được xem là cơ quan dự trữ
protid của cơ thể. Gan tổng hợp tới gần 50% tổng lượng protid do cơ thể tổng
hợp, gan sản xuất 100% albumin, 80% globulin và fibrinogen, nhiều yếu tố
đông máu và nhiều men quan trọng của cơ thể. Do đó khi suy chức năng gan
sẽ làm giảm protein máu (nhất là albumin) và thiếu một số men quan trọng,
dẫn đến phù thiểu dưỡng và rối loạn chuyển hóa chất, rối loạn cơ chế đông
máu. Ở gan có quá trình chuyển amin rất mạnh, nên tạo ra được nhiều loại
acid amin. Gan có hai loại men chuyển amin quan trọng là GPT (glutamat –
pyruvat- transaminase) và GOT (glutamat – oxaloaxetat- transaminase). Khi
nồng độ acid amin máu giảm, gan giải phóng chúng vào máu. Còn khi tổn
thương tế bào gan, các men này tăng lên trong máu, đặc biệt là GPT.
13
- Chức năng chuyển hóa lipid: Gan là cơ quan chủ yếu chuyển hóa

lipid. Các acid béo đến gan phần lớn được tổng hợp thành tryglycerid,
photpholipid, cholesterol este. Từ các chất này gan tổng hợp nên lipoprotein
và đưa vào máu để vận chuyển đến các tổ chức, tế bào của khắp cơ thể. Gan
là nguồn cung cấp chủ yếu Lipoprotein huyết tương.
1.2.2. Chức năng chống độc.
Gan được xem là hàng rào chắn của cơ thể, ngăn các sản phẩm độc hại
thâm nhập vào qua đường tiêu hóa, đồng thời làm giảm độc tính và thải trừ
một số chất cặn bã do chuyển hóa trong cơ thể tạo nên. Gan chống độc bằng
hai cách:
- Cố định và thải trừ: Một số chất kim loại nặng như chì, thuỷ ngân,
thạch tín và các chất màu như BSP (Bromo Sulpho Phtalein) đến gan, được
giữ lại không biến đổi gì và đào thải ra ngoài theo đường mật. Dựa vào tính
chất này của gan, người ta dùng chất BSP để đánh giá chức năng thải độc của
gan, gọi là nghiệm pháp BSP.
- Bằng các phản ứng hóa học: Đây là hình thức chống độc cơ bản của
gan. Các chất độc từ đường tiêu hóa hấp thụ vào (như indol, scatol ) và các
chất độc do ăn uống, các sản phẩm chuyển hóa chất trong cơ thể tạo nên
,v.v được gan biến thành chất không độc hoặc ít độc hơn rồi đào thải ra
ngoài theo đường thận hoặc đường mật. Trong các loại phản ứng hóa học khử
độc của gan, thì phản ứng tạo urê từ amoniac là quan trọng nhất. Amoniac là
chất độc với cơ thể, nó được tạo nên qua quá trình tạo amin, đặc biệt ở não và
ống tiêu hóa.
1.2.3. Chức năng tạo mật và bài tiết mật:
Nguồn gốc của sắc tố mật là do quá trình hủy hemoglobin ở hệ liên
võng nội mô (tại gan và ngoài gan). Bilirubin gián tiếp (tự do) hình thành
được đổ vào máu, đến gan được kết hợp với acid uridin diphosphoglucoronic
14
(nhờ tác dụng của men glucoronyl- transferaza) để tạo thành bilirubin trực
tiếp (kết hợp). Bilirubin trực tiếp được bài tiết vào ống mật và được chuyển
xuống ruột.Tại ruột bilirubin được oxy hóa và chuyển thành urobilinogen,

một phần urobilinogen được chuyển thành stercobilinogen rồi thành
stercobilin và được thải ra phân. Một phần urobilinogen được tái hấp thu vào
máu và được thải qua nước tiểu (một phần) tạo thành urobilin.
1.2.4.Chức năng đông máu và chống đông máu:
Gan dự trữ vitamin K và sản xuất ra nhiều yếu tố đông máu, gồm
fibrrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V),
proconvectin (yếu tố VII), yếu tố chống ưa chảy máu A (yếu tố VIII), yếu tố
christmas (yếu tố IX). Do đó khi suy gan thường bị rối loạn đông máu. Gan
cũng tạo nên một lượng lớn chất có tác dụng chống đông máu là heparin.
1.2.5. Chức năng tạo máu và dự trữ máu:
Từ tháng thứ ba đến cuối thời kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sản
xuất hồng cầu của bào thai. Sau khi đứa trẻ ra đời, tuỷ xương đảm nhận chức
năng sản xuất hồng cầu cho cơ thể.Lúc này gan là nơi sản xuất các protein cần
thiết cho sự tổng hợp hồng cầu như globin, các lipoprotein, phospholipid; dự
trữ một lượng lớn vitamin B12, acid folic và sắt dưới dạng ferritin. Ở gan có
hệ thống xoang mạch rộng lớn, bình thường chứa khoảng 500ml máu và gan
có thể chứa tới 2 lít máu. Lượng máu này sẽ được huy động vào tuần hoàn khi
cần thiết.
1.3. Các phương pháp cắt gan.
Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng(kỹ thuật cắt gan qua nhu mô).
+ Các ưu điểm của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng.
- Cắt được gan nhỏ: phân thùy, hạ phân thùy.
- Tránh được các biến đổi giải phẫu cuống gan do kiểm soát được các
cuống mạch trong gan.
15
- Cắt gan trong những trường hợp không vào được cuống gan do u gan
dính chặt hay đẩy vào các mạch máu đâm sâu vào gan.
- Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương.
- Nhanh, hiệu quả trong các phẫu thuật cắt gan: do chấn thương, sỏi mật…
Hình 6. Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng

(Bước 1: cắt nhu mô gan - Bước 2:thắt cuống gan phải trong nhu mô
Bước 3: thắt tĩnh mạch gan phải trong nhu mô).
Tuy nhiên trong một số trường hợp cắt gan lớn trên nền xơ gan bắt
buộc phải cặp cuống gan tuy thời gian ngắn nhưng cũng làm ảnh hưởng đến
chức năng gan phần còn lại.
Kỹ thuật cắt gan theo Lortat- Jacob:
- Khác cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các
thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi cắt các thành
phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất
máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan.
16
Hình 7. Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat- Jacob
Bước 1: Kiểm soát TMCD dưới và trên gan- Bước 2:Thắt cuống gan phải
ngoài nhu mô- Bước 3: Thắt TMGP ngoài nhu mô- Bước 4: Cắt nhu mô.
Ưu điểm:
•Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan (cắt gan theo diện thiếu
máu).
•Giảm số lượng máu mất trong mổ.
•An toàn tránh được biến chứng tắc mạch do khí do đã kiểm soát được
tĩnh mạch trên gan.
•Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan và cuống
mạch trong gan ít.
Các nhược điểm chính của phương pháp :
•Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn TM ngoài
gan rất ngắn (5mm) nên dễ làm rách các tĩnh mạch này.
•Phương pháp này phải lấy nhiều tổ chức gan quá mức (gan phải) trong
khi tổn thương chỉ khu trú ở một phân thuỳ hoặc hạ phân thuỳ.
•Những bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp: 3/4 ống mật
gan phải chạy sang gan trái.
•Hạn chế trong nững trường hợ u quá lớn và dính, không vào được

cuống gan.
17
•Hạn chế không cắt được gan nhỏ.
 Kỹ thuật cắt gan theo Henri- Bismuth: Để khắc phục các nhược
điểm của 2 phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từng
phương pháp, H. Bismuth đã mô tả kỹ thuật cắt gan gồm có các đặc điểm chính:
Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ thuật
của Lortat-Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảy
máu từ diện cắt gan.
Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong
nhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng.
Do vậy kỹ thuật cắt gan theo Bismuth có nhiều ưu điểm và hiện đang
được áp dụng rộng rãi.
Kỹ thuật này sau này được Makuchi cải tiến dùng clamp mạch máu cặp
½ cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản
trong cắt ½ gan.
Hình 8. Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth.
Bước 1: kiểm soát cuống gan ngoài nhu mô- Bước 2:Cắt nhu mô gan- Bước
3:Thắt cuống gan trong nhu mô gan- Bước 4:Cắt gan.
 Kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn mạch máu của gan trước khi cắt gan
(Hepatic Vascular Eclusion- HVE): áp dụng trong một số ít trường hợp u
18
lớn, thâm nhiễm tĩnh mạch chủ dưới. Nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật này là
khống chế hoàn toàn cấp máu cho gan bằng cách kiểm soát 3 nơi: cuống gan,
tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới gan và trên gan. Trong các kỹ thuật HVE được
các tác giả trên thế giới áp dụng, có 2 kỹ thuật sau đơn giản, có hiệu quả và an
toàn là kỹ thuật của Huget (clamp toàn bộ cuống gan, clamp một phần trên
của TMCD đoạn sau gan) và kỹ thuật của Otsubo: chỉ cặp toàn bộ cuống gan
và TMCD đoạn dưới gan trong trường hợp CPV cao > 5cmH20. Lý tưởng
nhất là theo kỹ thuật của Elias: clamp cuống gan, cả 3 tĩnh mạch gan và các

tĩnh mạch gan phải phụ thì đảm bảo được lưu lượng tuần hoàn về tim.
Hình 9: Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể trong kỹ thuật loại bỏ toàn bộ
mạch máu của gan
Kỹ thuật cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti:
- Cơ sở của kỹ thuật này là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước TMCD
phía sau gan dài khoảng 4- 6cm cho phép luồn lắc từ bờ dưới cuống gan phải
dọc theo mặt trước TMCD thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa TMGP và
TMGG. Kỹ thuật này trong cắt gan phải có 2 ưu điểm: không phải di động
19
gan phải trong trường hợp u gan đã xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơ lan tràn
tế bào u; tránh được các biến chứng về huyết động học trong quá trình giải
phóng và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt gan phải. Belghiti đã chứng
minh được tính an toàn của kỹ thuật: qua 32 trường hợp thực hiện theo kỹ
thuật này chỉ có 2 trường hợp chảy máu từ mặt trước TMCD nhưng dễ dàng
ngừng chảy khi ép vào nhu mô gan.
Hình10 :Kỹ thuật cắt gan có dây treo gan của Belghiti.
1.4. NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ GAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY
CƠ.
1.4.1. Virus viêm gan B.
Là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư biểu mô tế bào gan, sự liên
quan nhân quả qua các công trình nghiên cứu trên thế giới ngày càng được chứng
minh rõ rệt.Nghiên cứu của Beasley R.P và cộng sự cho thấy 90% ung thư biểu
mô tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với người không có HBsAg.
Khi nhiễm virus viêm gan B mạn tính, DNA của virus có thể sẽ hòa nhập
vào bộ máy di truyền của tế bào gan, tạo thành tác nhân gây ung thư. Rượu
làm tăng khả năng kết hợp DNA với bộ gen của tế bào chủ. Tổn thương gen
20
của tế bào gan do DNA virus viêm gan được coi là điểm khởi đầu của quá
trình sinh ung thư.(4).
1.4.2.Virus viêm gan C.

Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêm
gan B mạn.
Virus viêm gan C không xâm nhập vào bộ gen của tế bào gan. Cơ chế
sinh ung thư chủ yếu của virus viêm gan C là cơ chế gián tiếp thông qua quá
trình pháttriển xơ gan.
1.4.3. Rượu.
Sự liên quan của rượu đối với ung thư gan cũng đã được nghiên cứu
trên hàng ngàn trường hợp. Rượu uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây ra
xơ gan, và đó chắc chắn là cơ sở để gây ra ung thư biểu mô tế bào gan.
Ở Việt Nam virus viêm gan B là yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu
mô tế bào gan, sau đó là virus viêm gan C; nghiện rượu cũng là một yếu tố
nguy cơ quan trọng.
1.4.4. Aflatoxin.
Là một mycotoxin được tiết ra từ các chủng nấm mốc Aspergillus
flavus mọc trên lạc và các hạt ngũ cốc ẩm ướt. Đó là một chất gây ung thư
tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô tế
bào gan.
1.4.5. Xơ gan và các bệnh gan mạn tính ở các mức độ nguyên nhân khác
nhau
Đa số ung thư biểu mô tế bào gan đều phát triển trên một gan đã bị xơ,
nhất là xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to. Xơ gan thường là giai đoạn
phát triển nặng của một bệnh viêm gan mạn tính với những nguyên nhân khác
nhau. Người ta nghĩ rằng sự tái tạo tế bào ở các nốt xơ gan là cơ sở dễ dẫn
21
đến sự biến đổi ác tính thành ung thư biểu mô tế bào gan .
1.4.6. Nguy cơ khác.
Các nguy cơ khác bao gồm:
- Dioxin (chất độc màu da cam).
- Thuốc trừ sâu.
- Tiếp xúc với những chất độc hại như polyvinyl choloride, thuốc lá.

- Yếu tố gia đình: Người mang HBsAg có nguy cơ ung thư gan cao hơn
gấp 4,6 lần nếu trong gia đình có người bị ung thư gan.
- Yếu tố dinh dưỡng: Ăn ít rau làm tăng tỷ lệ phát bệnh.
- Yếu tố nội tiết tố: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nhiều so với nữ.
1.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA HCC:
1.5.1. Đại thể.
Phân thành 3 loại:
+ Ung thư gan thể nốt: hầu hết ở gan phải, có thể là một nốt độc nhất < 5cm
hoặc gồm 2,3 nốt với kích thước khác nhau, phát triển chậm, tiên lượng tốt.
+ Ung thư gan thể khối: U lớn > 5cm, u lớn có thể chiếm một phần hay
toàn bộ thùy gan, Trường hợp mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử nhũn như
bã đậu hoặc lỏng như mủ làm ta có thể lầm tưởng với áp xe gan.
+Ung thư gan thể nhiều nhân lan tỏa: Có nhiều nốt u phân bố lan tỏa
khắp toàn bộ gan phải, gan trỏi. Cỏc nốt này có thể nhỏ 1-2mm cho tới 1-2cm
hoặc lớn hơn.Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơ gan.Các nốt được ngăn cách
nhau bởi giải xơ. Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ tạo thành giả khối, gan to.
Qua mặt cắt nhận thấy các nốt được bao quanh bởi các vành xơ. Thể giả khối
cũng có thể bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật như trong ung thư thể khố
22
1.5.2. Các thể cấu trúc.
- Thế bè.
- Thể giả tuyến và tuyến nang.
- Thể đảo.
- Thể nhú.
- Thể đặc.
- Thể tế bào sáng.
- Thể xơ.
- Thể tế bào đa hình.
- Thể dạng sarcoma.
1.5.3. Phân độ mô học u).

Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO ) năm 2000, độ mô học ung thư
biểu mô tế bào gan được chia thành thể biệt hóa rõ, biệt hóa vừa, biệt hóa kém
và không biệt hóa.
1.6.Chẩn đoán hcc.
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng của HCC thường nghèo nàn, không đặc hiệu, dễ
nhầm lẫn với các bệnh khác của đường tiêu hóa và các triệu chứng này có thể
không thấy khi u ở giai đoạn đầu.
- Ở thời kỳ toàn phát với đầy đủ các triệu chứng:
+ Kém ăn mặc dù cố gắng ăn.
+ Đầy bụng chướng hơi.
+ Mệt mỏi làm cho bệnh nhân không muốn hoạt động.
+ Rối loạn tiêu hóa đi ngoài nhiều lần, phân lỏng hoặc sền sệt.
+ Sốt: có thể sốt nhẹ hoặc cao kéo dài.
+ Gầy sút: bệnh nhân gầy sút, với tốc độ nhanh, trong 1 tháng có thể
sút 4-5kg.
+ Đau tức hạ sườn phải hoặc thượng vị, lúc đầu đau ít sau đau tăng lên,
sau rất đau dùng thuốc giảm đau không đỡ.
- Khám thực thể:
23
+ Gan to: là triệu chứng hay gặp, bề mặt gan lổn nhổn, bờ không đều,
mật độ gan cứng chắc, ấn không đau hoặc tức nhẹ
+ Hoàng đản co thể gặ do khối u chèn vào đường mật.
+ Tràn dịch màng bụng: do u di căn vào màng bụng hoặc u xâm lấn tĩnh
mạch trên gan, tràn máu màng bụng nếu khối u gan vỡ.
+ Phù do suy gan.
+ Lách to, tuần hoàn bàng hệ.
Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã có những dấu hiệu rõ ràng trên lâm sàng
thì bệnh đã diễn tiến đến giai đoạn nặng, khối u thường đã có kích thước lớn,
đã có xâm lấn, chèn ép, gây khó khăn cho việc điều trị và tiên lượng xấu

1.6.2. Các triệu chứng cận lâm sàng.
1.6.2.1. Xét nghiệm dấu ấn ung thư.
Dấu ấn sinh học quan trọng nhất được sử dụng để chẩn đoán HCC là
alpha feto protein (AFP). 1964 tác giả Y.S Tatarinop đã phát hiện loại protein
bào thai này ở người. AFP là một glycoprotein được tổng hợp chủ yếu ở gan
và một phần nhỏ ở ống tiêu hóa. AFP được tổng hợp chủ yếu trong thời kỳ
bào thai. Nồng độ AFP khi mới sinh rất cao khoảng 70.000 ng/ml và giảm
dần về giá trị bình thường là < 20 ng/ml sau 9- 12 tháng.
Có nhiều phương pháp xác định sự có mặt của AFP trong huyết thanh.
Hiện nay các phương pháp miễn dịch gắn men (ELISA), phương pháp miễn
dịch phóng xạ (RIA) cho phép định lượng chính xác hàm lượng AFP. Mức
tăng AFP cho phép chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan hiện còn bàn cãi.
Một số tác giả lấy mức trên 400ng/ml để chẩn đoán HC. Phần lớn các tác giả
lấy mức > 500 ng/ml để chẩn đoán HCC.
Định lượng AFP rất có giá trị trong chẩn đoán sớm HCC. Khám định kỳ
định lượng AFP kết hợp siêu âm giúp phát hiện u gan khi còn nhỏ mang lại
24
thành công trong điều trị.Mối liên quan giữa AFP với kích thước u và thời
gian nhân đôi không hoàn toàn chặt chẽ. Nhưng sau khi phẫu thuật cắt bỏ
khối u hoặc đáp ứng với điều trị thì AFP giảm nhanh chóng và tăng trở lại
khi bệnh tái phát.
Như vậy AFP có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi kết quả
điều trị và tiên lượng bệnh.
Tuy vậy, có khoảng 20-30 % bệnh nhân HCC có AFP không tăng. Trong
một số trường hợp AFP tăng mà không phải HCC như trong bệnh lý viêm gan
cấp, xơ gan. Gần đây người ta nhận thấy rằng có sự khác nhau ở cấu trúc AFP
huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan và HCC. AFP ái lực với Lectin (AFP-L3) và AFP
ái lực với Erythro Agglutinin. Phytohemaglutinin (AFP P4+P5) có giá trị phân
biệt HCC với các bệnh gan khác vì các AFP này chỉ tăng ở bệnh nhân HCC.
1.6.2.2. Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học.

 Chẩn đoán tế bào học:
- Là phương pháp thường được xử dụng để chẩn đoán xác định HCC.
Hiện nay phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
vừa an toàn, chính xác và giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 90-95% và độ đặc
hiệu 91-93%. Tuy nhiên giá trị của phương pháp này chủ yếu chỉ dừng lại ở
việc trả lời câu hỏi có tế bào ác tính hay không, chứ chưa đi sâu được vào bản
chất mô học của khối u.
 Chẩn đoán mô bệnh học:
Mô bệnh học là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán U gan. Hiện
nay dùng sinh thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm, CT hoặc qua nội soi ổ
bụng. Sinh thiết kim vừa đủ đảm bảo khối lượng bệnh phẩm cho chẩn đoán
mô bệnh học va hiệu quả cao. Nó xác định rõ nguồn gốc, mức độ biệt hóa của
tế bào.Phương pháp này có độ nhạy đạt 90-95%, độ dặc hiệu đạt 95-98%. Tuy
25
nhiên sinh thiết gan là thủ thuật có khả năng gây chảy máu, vì vậy không nên
áp dụng ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu: thời gian máu chảy > 10
phút, thời gian prothrombin kéo dài > 3 giây so với giá trị bình thường, tiểu
cầu < 60.000/mm3, bụng có dịch cổ chướng nhiều.
1.6.2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
1.6.2.3.1. Siêu âm: Siêu âm là phương pháp thăm dò hình ảnh được lựa chọn
đầu tiên vì không gây chảy máu, không độc hại, kinh tế, tiên lợi, có thể thăm
dò nhiều lần, cho kết quả nhanh chóng, có vai trò quan trọng trong việc phát
hiện sớm ung thư gaN. Siêu âm không chỉ để chẩn đoán mà còn theo dõi u gan
hoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan và sinh thiết.
+ Siêu âm 2D: cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và
cấu trúc của khối u. Siêu âm cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di
căn vào hạch hay vào các phủ tạng khác. Siêu âm có độ nhạy khá cao, nhưng
độ đặc hiệu không cao.
Các dấu hiệu siêu âm của HCC:
- Thể một ổ: hình ảnh của u là một khối tròn đặc. Kích thước khối u ở

giai đoạn sớm dưới 3cm, ở giai đoạn muộn có thể lên 10cm. Cấu trúc có thể
tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp, xung quanh thường có một viền giảm âm
(rim sign) hoặc hình quầng (halo sign).
- Thể nhiều ổ: Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn lắm
(3-5cm) nằm tập trung ở một thùy hoặc rải rác khắp cả gan phải và trái. Khối
có thể tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp .
- Thể lan tỏa: Hình ảnh là một vùng tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giới
hạn không rõ.
Các dấu hiệu gián tiếp: HCC ít khi gây giãn đường mật mặc dù kích
thước rất to. HCC thường xâm lấn và gây huyết khối tĩnh mạch cửa (30% -