xác định đặc điểm và một số thay đổi nồng độ chất chống đông sinh lý ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu tại bệnh viện phụ sản hà nội

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phụ nữ mang thai và kèm theo nhiều biến đổi có nhiều thay đổi về nội
tiết, sinh lý và sinh hóa để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ
của thai gây ra. Hệ thống tuần hoàn máu nói chung và hệ thống đông cầm
máu nói riêng cũng có những thay đổi để đảm bảo điều hòa và phát triển của
người mẹ và thai nhi [1].
Bình thường có rất nhiều thay đổi về quá trình đông cầm máu với mục
đích là duy trì chức năng của rau thai trong khi mang thai và dự phòng mất
máu trong và sau khi sinh. Thay đổi của hệ thống đông máu dẫn tới xu hướng
làm tăng đông trong suốt quá trình mang thai. Tăng đông bằng cơ chế tăng hầu
hết các yếu tố đông máu và/hoặc thay đổi một số chất chống đông sinh lý như
giảm AT III, PC thường không có thay đổi nhiều trong khi đó PS giảm trong
suốt thai kỳ so với phụ nữ không mang thai [2], [5].
Các tai biến sản khoa ngoài xuất huyết đe dọa tính mạng của người mẹ
thì còn có các biến chứng từ huyết khối trong khi mang thai hoặc sau khi sinh.
Mặc dù các biến chứng này thường là ít hơn so với các biến chứng xuất huyết
song nó là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu ở nước Anh. Các biến chứng
thường gặp như Nhồi máu phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu thường gây biến
chứng vô cùng nặng nề. Nguyên nhân gây huyết khối thường liên quan đến
thiếu hụt chất chống đông sinh lý nhưng một số nghiên cứu chỉ ra rằng có
khoảng 28% phụ nữ mang thai có biểu hiện huyết khối mà không có thiếu hụt
các yếu tố nguy cơ gây huyết khối.
Huyết khối cũng đóng vai trò gây sảy thai trong 3 tháng đầu và huyết khối
có thể liên quan tới chất kháng đông sinh lý. Tuy nhiên, hiện nay chưa có các chỉ
số về một số yếu tố kháng đông sinh lý ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu.
2
Vì vậy để góp phần tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây huyết khối khi
mang thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi nồng
độ chất chống đông sinh lý ở phụ nữ mang thai giai đoạn 3 tháng đầu” với
mục tiêu sau: xác định đặc điểm và một số thay đổi nồng độ chất chống

đông sinh lý ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý đông cầm máu
Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp
nối của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý Cầm máu và đông máu
liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay, hai hiện tượng này
cùng nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông
bịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu.
Quá trình đó bao gồm [3], [6]:
- Giai đoạn cầm máu ban đầu.
- Giai đoạn đông máu huyết tương
- Giai đoạn tiêu sợi huyết
1.2. Các chất ức chế sinh lý
Sự tương tác của tiểu cầu và các yếu tố đông máu nhằm mục đích cầm
máu ở những vết thương thành mạch nhưng có thể gây ra tắc mạch. Sự đông
máu không cần thiết trong tuần hoàn được ngăn ngừa bằng một hệ thống tự
vệ: một mặt nếu các yếu tố đông máu được hoạt hóa tại chỗ sẽ bị pha loãng và
bị gan đào thải, mặt khác có những chất ức chế huyết tương sẽ cản trở đông
máu bằng cách bất hoạt các yếu tố đã được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa các
đồng yếu tố của phản ứng enzym. Vai trò của gan trong việc chống tắc mạch
chưa được rõ ràng nhưng tầm quan trọng của một số chất ức chế sinh lý trong
vấn đề này không thể phủ nhận. Nếu thiếu hụt một trong những chất đó có thể
gây ra tắc mạch.
Có 2 nhóm các chất ức chế đông máu:
- Nhóm thứ nhất: gồm các chất ức chế serin protease, những chất này
tạo thành phức hợp với các enzym đông máu. Nhóm này gồm anti- thrombin
III (AT III), đồng yếu tố II của heparin, α - macroglobulin, α1- antitrypsin
4
- Nhóm thứ hai bao gồm 2 protein huyết tương (Protein C và Protein S)

và một protein màng là thrombomodulin. Protein S là đồng yếu tố của Protein
C, khi có mặt của Protein S sẽ làm tăng tác dụng của Protein C lên 2-3 lần. Hệ
thống protein này can thiệp bằng cách làm bất hoạt hai đồng yếu tố Va, VIIIa.
Điều hoà Protein C hoạt hoá qua vai trò của chất PCI và α
1
- antitrypsin.
1.3. Đông cầm máu ở phụ nữ có thai.
Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh
lý và sinh hóa.
Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7 thai nghén, sau đó khối
lượng máu hằng định trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ, khối
lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường. Do khối lượng huyết
tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm.
Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm. Độ nhớt của máu cũng giảm, máu
có xu hướng loãng làm cho máu thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm
thấu. Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn, do đó huyết áp động mạch
không tăng. Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn
đàu của 3 tháng cuối sau đó tăng lên [8]. Ngược lại, huyết áp tĩnh mạch ở nửa
dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép.
Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng
tăng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc
biệt trong lúc chuyển dạ.
Các chất kháng đông sinh lý [2], [5]
Nồng độ AT III giảm ít trong quá trình thai nghén, khoảng 10- 20%.
Hoạt tính Protein C không thay đổi do thai nghén nhưng nồng độ kháng
nguyên Protein C có xu hướng tăng ở quý 2 nhưng giảm trở lại vào quý 3 thai
kỳ. Protein S toàn phần giảm khoảng 30% và protein S tự do giảm hơn 50%.
Nguyên nhân giảm Protein S tự do là do tăng Protein gắn C4.
5
Heparin cofactor II, chất ức chế đông máu tự nhiên cũng giảm trong thời

kỳ mang thai.
Thrombomodulin, chất chịu trách nhiệm hoạt hoá Protein C bởi
Thrombin, và Thrombomodulin hoà tan tăng trong suốt thời kỳ thai nghén.
Nồng độ TFPI, chất ức chế con đường đông máu ngoại sinh tăng.
Chỉ số nhạy cảm của APC giảm. Theo nghiên cứu của Benjamin Brenner
45% thai phụ có chỉ số nhạy cảm của APC giảm dưới 95% so với phụ nữ
mang thai cùng độ tuổi.
Protein Z là một protein huyết tương phụ thuộc vitamin K, ức chế hoạt
hoá yếu tố X. Nồng độ Protein Z tăng lên theo tuổi thai, giảm về mức bình
thường trong vòng 6 đến 12 tuần hậu sản. Sự tăng nồng độ Protein Z trong
thời kỳ mang thai cân bằng với sự tăng nồng độ các yếu tố đông máu để giảm
nguy cơ huyết khối thai phụ.
1.4. Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới
Mehmet A. Osmanagaoglu (2003) [14] xác định vai trò của các chất ức
chế đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên
cứu 20 trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết
áp bình thường. Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay
đổi không có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có
ý nghĩa trong việc dự đoán tiền sản giật.
G. M. Savelia, V. S Efimove và cộng sự năm 1994 nghiên cứu sự biến
đổi quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bất
thường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắt
đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật.
Một nghiên cứu của Kam PC, Thompson SA cho thấy nguyên nhân
gi¶m tiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường hợp
giảm tiểu cầu trong thai kỳ.
6
1.4.2. Nghiên cứu trong nước.
Trần Thị Khảm (2008) đã nghiên cứu một số chỉ số hoá sinh huyết học

ở sản phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy SLTC, nồng độ
fibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý TSG nhẹ và TSG nặng.
Như vậy ở Việt Nam cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về tình trạng
đông cầm máu ở phụ nữ có thai. Vì vậy, việc nghiên cứu vấn đề này là rất cần
thiết, giúp cho công tác quản lý thai sản cũng như xử trí các tai biến sản khoa
được tốt hơn.
7
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 91 phụ nữ mang thai 3 tháng đầu đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (phụ
nữ có thai từ tuần thứ 0 đến tuần thứ 13 đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà
Nội từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 11 năm 2012).
Lựa chọn ngẫu nhiên theo cách sau: khi loại bỏ những mẫu có bất
thường một trong những xét nghiệm sàng lọc, mẫu còn lại được xếp theo thứ
tự và lấy mẫu ở vị trí có khoảng cách giữa 2 vị trí là 19 mẫu. Đó là ở vị trí 1,
20, 40, 60, 80, 100….
Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các thai phụ: có các bệnh lý liên quan
đến rối loạn đông cầm máu bẩm sinh, những thai phụ đang điều đang điều trị
các thuốc ảnh hưởng đến quá trình đông cầm máu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối
chứng. Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
2.2.2. Các thông số nghiên cứu:
2.2.2.1. Thông tin chung
- Tuổi mẹ, nơi cư trú, tuổi thai.
- Khám nội khoa, sản khoa
- Hỏi tiền sử bệnh tật

- Khám lâm sàng
- Bệnh lý mẹ: đái tháo đường, tăng huyết áp
- Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3…
- Các dấu hiệu tiền sản giật: phù, tăng huyết áp, protein niệu.
8
2.2.2.2. Thông số đông cầm máu:
- Thực hiện một số xét nghiệm định lượng AT III, PS, và PC.
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu.
- Khám lâm sàng: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu
thống nhất (Phụ lục II)
- Lấy mẫu máu xét nghiệm:
Vừa 1,8 ml máu chống đông bằng 0,2 ml chất chống đông natri citrate 3,8%,
tiến hành các XN tại khoa HH-TM Bệnh viện BM.
- Thực hiện phân tích xét nghiệm:
Định lượng các chất chống đông sinh lý trên máy CA-1500 Sysmex của Nhật
Bản.
2.2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá:
Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được áp
dụng tại Khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai.
Định lượng Antithrombin III (AT III) [7]
◊ Nguyên lý: ATIII có mặt trong huyết tương được heparin biến đổi thành
một chất ức chế trực tiếp và bất hoạt thrombin được cho sẵn. Lượng
thrombin còn lại được xác định bởi làm tăng mật độ quang học ở bước
sóng 405 nm theo sơ đồ phản ứng sau:
ATIII + Thrombin Heparin [ATIII-thrombin] + thrombin còn dư
Tos-Gly-Arg-ANBA-IPA thrombin còn dư Tos-Gly-Arg-OH + ANBA-IPA.
Mật độ quang giảm theo tỉ lệ tuyến tính với hoạt tính AT III huyết tương.
◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính AT III được thể hiện bằng tỉ lệ % so với giá trị
bình thường.
◊ Bình thường 80-120%, giảm khi <80%, tăng khi >120%

9
Định lương Protein C (PC) [7]
◊ Nguyên lý: dựa vào đo thời gian APTT phụ thuộc yếu tố V và VIII,
protein C được kích hoạt bởi lọc rắn đặc hiệu (chất kích hoạt protein C) sẽ
gây ức chế yếu tố V và VIII. Vì vậy khi lấy huyết tương bệnh nhân được
pha loãng trước (tỉ lệ 1:1) trộn với huyết tương cung cấp đủ các yếu tố
đông máu cần thiết trừ protein C thì thời gian đông huyết tương phụ thuộc
vào hoạt tính của protein C bệnh nhân. Do đó APTT kéo dài sẽ phụ thuộc
vào hoạt tính của protein C.
◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của protein C được thể hiện bằng tỉ lệ % so với
bình thường.
◊ Bình thường 70 -140%, giảm khi < 70%, tăng khi >140%
Định lương Protein S (PS) [7]
◊ Nguyên lý: đo thời gian đông huyết tương sau khi trộn huyết tương bệnh
nhân đã được pha loãng trước với huyết tương có đủ các yếu tố đông máu
cần thiết và protein C trừ protein S được kích hoạt bởi nọc rắn Russell
(venom of Russell’s viper). Như vậy, thời gian đông huyết tương phụ
thuộc vào hoạt tính của protein S.
◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của protein S được thể hiện bằng tỉ lệ % so với
bình thường.
◊ Bình thường 70 - 140%, giảm khi <70%, tăng khi >140%.
2.3. Xử lý số liệu
* Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên
chương trình SPSS 16.0.
* Mô tả kết quả:
- Các biến số định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch
chuẩn (
X
SD).±
- Các biến số được trình bày theo tỷ lệ %

* Đánh giá sự khác biệt: So sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập: t-test
10
2.4. Đạo đức nghiên cứu.
- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục
vụ mục đích nghiên cứu.
- Nghiên cứu đuợc sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo Khoa HH-TM
và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
- Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn thông tin có ích cho việc điều trị và tư
vấn cho bệnh nhân.
11
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm hoạt tính kháng đông sinh lý của thai phụ 3 tháng đầu
Bảng 3.1. Hoạt tính KĐSL ở phụ nữ mang thai ba tháng đầu
Nhóm NC
Xét nghiệm
Nhóm thai phụ Nhóm chứng
p
n
SDx
±
n
SDx
±
AT III (%) 91
91,09 ± 11,49
45
111,7± 18,1
< 0,01
Protein S (%) 91
43,07 ± 22,42

45
89,3± 33,4
< 0,01
Protein C (%) 91
84,52 ± 22,90
45
131,1± 29,4
< 0,01
Nhận xét: Hoạt tính một số chất chống đông sinh lý như ATIII, PS, PC
đều thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng với p< 0,01.
Bảng 3.2. Tỷ lệ bất thường hoạt tính KĐSL ở thai phụ ba tháng đầu
Bất thường
KĐSL
Giảm Bình thường Tăng
n % n % n %
AT III (%) 16 17,58 75 82,42 0 0
Protein S (%) 80 87,91 11 12,09 0 0
Protein C (%) 17 18,68 74 81,32 0 0
Nhận xét: Hoạt tính protein S giảm nhiều nhất chiếm 87,91% và không
gặp trường hợp nào tăng ATIII, PS, PC trong nhóm thai phụ 3 tháng đầu.
12
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về chất chống đông sinh lý
Kết quả ở bảng 3.1 và 3.2 cho thấy nồng độ hoạt tính các chất chống
đông sinh lý ở nhóm thai phụ 3 tháng đầu đều giảm so với nhóm chứng sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Trong đó, tỷ lệ hoạt tính của protein C giảm nhiều nhất chiếm 24,4%
tiếp đến là AT III và PS giảm lần lượt là 7,31% và 2,44%.
13
KẾT LUẬN

Qua kết quả phân tích xét nghiệm trên 91 phụ nữ mang thai thuộc quí 1
của thai kỳ đến khám tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội. Chúng tôi thu được kết
quả nồng độ một số chất chống đông sinh lý như sau:
1. Nồng độ AT III, protein S và protein C ở thai phụ ba tháng đầu đều
giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
2. Giá trị trung bình của chất kháng đông sinh lý cụ thể là:
AT III: 93,3 ± 10,85%
Protein S : 57,4 ± 22,47%
Protein C : 75,1 ± 22,84%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ (2000), Lâm sàng sản phụ khoa,
Nhà xuất bản y học, tr. 161-259.
2. Nguyễn Công Khanh (2004), "Chứng huyết khối", Huyết học lâm sàng
Nhi khoa, Nhà xuất bản y học Hà nội, tr. 337- 354.
3. Nguyễn Ngọc Minh (1987), "Góp phần nghiên cứu phân loại các rối
loạn cầm máu đông máu trong thực tế lâm sàng", Luận án phó tiến sĩ Y
học, Trường đại học Y Hà nội.
4. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “ Thay đổi sinh lý về các chỉ số cầm máu-
đông máu”, Bài giảng huyết học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản
y học Hà nội.
5. Nguyễn Thị Nữ ( 2006), "Tăng đông và huyết khối", Bài giảng huyết
học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản y học Hà nội tr. 262- 269.
6. Cung Thị Tý (2004), "Cơ chế đông- cầm máu vá các xét nghiệm", Bài
giảng huyết học- truyền máu, Tập I, tr. 228-236.
7. Cung Thị Tý, Nguyễn Thị Nữ (2005), "Đông máu- cầm máu", Kỹ thuật
xét nghiệm huyết học-truyền máu ứng dụng trong lâm sàng, tr. 69-89.
TIẾNG ANH
8. Benjamin Brenner (2004), "Haemostatic changes in pregnancy",
Thrombosis Research 2004, pp. 409- 414.

9. Domenico Prisco, Gabriele Ciuti, Michela Falciani (2005),
"Haemostatic changes in normal pregnancy", Haematologyca reports
2005; 1 (issue 10), pp. 1- 5.
10. Heilmann L, Rath W, Pollow K (2007), "Hemostatic abnormalities in
patients with severe preeclampsia", Clin Appl Thromb Hemost. Jul;
13(3), pp. 285- 291.
11. Holmes, V.A., Wallacet, J.M.W., (2005), "Haemostasis in normal
pregnancy: a balancing act ", Biochemical Society Transactions volum
33, part 2
12. Liu XH, Jiang YM, Shi H, Yue XA (2009), "Prospective, sequential,
longitudinal study of coagulation changes during pregnancy in Chinese
women", Gynaecol Obstet, 2009 Jun; 105(3): 240-3.
13. Munker R. Hille (1998), Antithrombin, PS, PC, Thrombomodulin in
modern Hematology sumanaprest, pp. 147-157.
14. Osmanagoaglu MA, Ozeren M, Bozkaya (2005), "Coagulation
inhibitor in preeclamptic pregnant women", Archives of gynecology and
obstetrics, volum 271, number 3, pp. 227- 230.
15. Patrick Thornton, Joane Douglas (2009), "Coagulation in pregnancy", Best
Practice, Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, pp. 339- 352.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sinh lý ông c m máuđ ầ 3
1.2. Các ch t c ch sinh lýấ ứ ế 3
1.3. ông c m máu ph n có thai.Đ ầ ở ụ ữ 4
1.4. Các nghiên c u v r i lo n ông máu ph n có thai ứ ề ố ạ đ ở ụ ữ 5
1.4.1. Nghiên c u trên th gi iứ ế ớ 5
1.4.2. Nghiên c u trong n c.ứ ướ 6
CHƯƠNG 2 7
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 7

2.1 i t ng nghiên c uĐố ượ ứ 7
2.2 Ph ng pháp nghiên c u.ươ ứ 7
2.2.1. Thi t k nghiên c u ế ế ứ 7
2.2.2. Các thông s nghiên c u: ố ứ 7
2.2.3. Ph ng ti n v v t li u nghiên c u. ươ ệ à ậ ệ ứ 8
2.2.4. Các k thu t xét nghi m v tiêu chu n ánh giá:ỹ ậ ệ à ẩ đ 8
2.3. X lý s li uử ố ệ 9
2.4. o c nghiên c u.Đạ đứ ứ 10
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 11
3.1. c i m ho t tính kháng ông sinh lý c a thai ph 3 tháng uĐặ đ ể ạ đ ủ ụ đầ .11
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 12
4.1. B n lu n v ch t ch ng ông sinh lýà ậ ề ấ ố đ 12
KẾT LUẬN 13
TÀI LIỆU THAM KHẢO 14