nghiên cứu các định liên quan giữa các tai biến sản khoa với các bất thường đông máu khi mang thai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu sau đẻ là hậu quả của rất nhiều tai biến sản khoa, là yếu tố
nguy cơ lớn nhất dễ dẫn đến tử vong cho sản phụ. Một trong các nguyên nhân
lớn dẫn đến chảy máu sau đẻ là rối loạn đông cầm máu. Mất cân bằng của hệ
thống đông cầm máu cũng như tình trạng pha loãng máu trong thời kỳ mang thai
có thể làm tăng khả năng chảy máu và đe dọa tính mạng sản phụ.
Theo thống kê của WHO có tới hơn 140.000 sản phụ tử vong sau sinh
hàng năm do chảy máu. Đây cũng là lý do chính để sản phụ có thể phải trải qua
phẫu thuật cắt bỏ tử cung để cứu tính mạng. Để có thể có tinh thần đề phòng cao
nhất với tai biến sản khoa nguy hiểm này cũng như có thể tìm hiểu được các loại
bất thường đông cầm máu trong quá trình mang thai và giá trị của các xét
nghiệm theo dõi định kỳ, Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai
phối hợp với Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tiến hành nghiên cứu đề tài: ““Nghiên
cứu một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai khám tại Bệnh viện Phụ
sản Hà Nội”. Để hoàn thiện đề tài này chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên
đề “Nghiên cứu các định liên quan giữa các tai biến sản khoa với các bất
thường đông máu khi mang thai” với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định mối liên quan giữa tai biến chảy máu trước và sau sinh với bất
thường đông máu vòng đầu.
2. Xác định mối liên quan giữa các tai biến khác khi sinh với bất thường
đông máu vòng đầu.
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Các rối loạn đông cầm máu thường gặp khi mang thai:
Rối loạn đông máu có thể tạo nên huyết khối do quá trình tăng đông nhưng
cũng có thể gây chảy máu sau đẻ do một số thay đổi sinh lý và bệnh lý trong quá
trình mang thai. Chính vì vậy mà việc theo dõi các chỉ số đông cầm máu trong
thai kỳ cũng như các diễn biến khác về mặt lâm sàng là rất cần thiết để có thể dự
báo nguy cơ trong và sau đẻ.
Do những thay đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa của người phụ nữ trong
thai kỳ 3 tháng cuối nhằm mục tiêu giảm thiểu nguy cơ chảy máu sau sinh mà hệ

thống đông cầm máu cũng có những thay đổi nhất định. Số lượng tiểu cầu mặc
dù giảm nhẹ do pha loãng tuy nhiên tiểu cầu lại tăng hoạt hóa, nồng độ β-
thromboglobulin (β-Tg) và yếu tố 4 tiểu cầu tăng khoảng 50% trong 3 tháng
cuối dẫn đến khả năng tăng ngưng tập tiểu cầu. Các sản phẩm thoái giáng của
fibrin huyết tương cũng có xu hướng tăng đáng kể trong quá trình thai nghén.
Nghiên cứu năm 1994 của G.M. Savelia, V.S Efimove nhận thấy có bất thường
hoạt động ATIII ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật đánh dấu nguy cơ
tăng đông và dự báo trước khoảng 2 tuần khả năng biểu hiện các dấu hiệu lâm
sàng tiền sản giật. Như vậy hai hệ thống đông máu và chống đông đều có những
thay đổi nhất định, tùy theo từng cơ thể sản phụ, các bệnh lý kèm theo cũng như
diễn biến cuộc đẻ mà hệ thống đông máu hay hệ chống đông sẽ được phát động
mạnh mẽ hơn và cho kết quả bảo vệ cơ thể hay gây các rối loạn ngày càng trầm
trọng.
2
Hình minh họa sự thay đổi của các yếu tố đông cầm máu trong thai kỳ
1.2 Chảy máu sau đẻ:
Các tai biến sản khoa thường gặp sau sinh có thể gây nguy hiểm đến tính
mạng sản phụ là chảy máu sau đẻ ( băng huyết), nhiễm khuẩn sau sinh, sản giật
và vỡ tử cung.
Tổ chức y tế thế giới đã thống kê trong số nguyên nhân gây tử vong cho
các sản phụ thì chảy máu nặng chiếm tới 24%. Như vậy đây có thể coi là nguyên
nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho sản phụ sau sinh.
3
Tỷ lệ chảy máu sau đẻ có xu hướng tăng lên tại Mỹ khi các thống kê năm
1999 chỉ có khoảng 1,5% thì tới 2009 tỷ lệ này đã tăng lên đến 4,1%.
Nguy cơ tăng đông cũng có thể tiếp diễn thêm một thời gian khoảng vài
tuần sau đẻ, đặc biệt sau chuyển dạ kéo dài. Y văn đã ghi nhận tình trạng viêm
tắc tĩnh mạch sau đẻ, nếu không được kiểm soát kịp thời có thể tiến triển viêm
tắc mạch phổi và gây tử vong. Tuy nhiên, so với tình trạng huyết khối thì nguy
cơ chảy máu thường xuất hiện ngay sau khi sổ thai và khó kiểm soát.

Chảy máu sau đẻ được chia làm 4 nhóm nguyên nhân chính như sau:
- Đờ tử cung: Đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra chảy máu sau đẻ,
có thể gặp ở các sản phụ có các nguy cơ cao như sau:
+ Tử cung quá căng khi thai đa ối, đa thai hoặc thai to
+ Cơ tử cung kiệt sức sau chuyển dạ quá nhanh, chuyển dạ kéo dài, dung
thuốc tăng co
+ Nhiễm trùng ối do vỡ ối sớm, lâu
+ Tử cung có cấu trúc bất thường: rau tiền đạo, u xơ tử cung, tử cung dị
dạng hoặc có sẹo
+ Các nguyên nhân khác như thiếu máu nặng, tăng huyết áp trong thai
kỳ…
- Sót rau:
+ Một số trường hợp có thể gây nguy cơ sót rau sau đẻ khi có bánh rau phụ,
bánh rau quá lớn trong trường hợp đa thai, phù rau thai, rau bám bất thường
4
( cài răng lược, rau bám thấp ), hoặc một số nguyên nhân bẩm sinh hay viêm
nhiễm gây cản trở quá trình bong rau sinh lý.
- Các sang chấn đường sinh dục sau đẻ do sinh quá nhanh, cắt tầng sinh
môn quá rộng hoặc quá sâu, vỡ tử cung, lộn tử cung….
- Các rối loạn đông máu:
Có thể gặp các rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải, các rối loạn này
cần được kiểm soát trong quá trình mang thai. Sản phụ có thể mắc các bệnh lý
về đông cầm máu trước, trong khi mang thai hoặc sau chuyển dạ. Các rối loạn
đông máu có thể gây chảy máu sau đẻ thường gặp là:
+ Các bệnh lý đông cầm máu di truyền hoặc mắc phải như Hemophilie,
Von Willebrand, xơ gan, xuất huyết giảm tiểu cầu, đang sử dụng thuốc chống
đông
+ Các rối loạn đông máu do thai và rau: thai lưu, rau bong non, tiền sản
giật, hội chứng HELLP, thuyên tắc ối…
1.3 Một số bệnh lý rối loạn đông máu thường gặp liên quan đến chảy máu

sau đẻ và các xét nghiệm phát hiện:
Một số bệnh lý có thể xuất hiện ngay trong quá trình sinh nở nhưng cũng
có những bệnh lý tiềm tàng từ ngay trong quá trình mang thai hoặc là bệnh bẩm
sinh từ nhỏ do vậy việc kiểm tra xét nghiệm đông cầm máu là vô cùng cần thiết
để tránh bỏ sót nhất là với những thể bệnh nhẹ. Cũng cần phải lưu ý các tình
trạng bệnh lý nội khoa phối hợp như biểu hiện đau khớp, rụng tóc, hoặc tiền sử
dung các thuốc chống đông, thuốc nam, thuốc bắc…
Một số bệnh lý thường gặp trong thực tế lâm sàng được đề cập dưới đây.
1.3.1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch:
Tình trạng giảm tiểu cầu do pha loãng trong thai kỳ cần được kiểm tra kỹ
lưỡng để phân biệt với xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn. Xuất huyết giảm tiểu
5
cầu miễn dịch là rối loạn tự miễn trong đó tiểu cầu bị phá hủy bởi kháng thể
kháng tiểu cầu.
Các biểu hiện xét nghiệm:
- Số lượng tiểu cầu giảm
- Thời gian máu chảy kéo dài
- Cục máu đông không co hoặc co không hoàn toàn
- Howell kéo dài, APTT trong giới hạn bình thường
- PT bình thường
- Fibrinogen bình thường
Tuy nhiên cầu lưu ý là khoảng 10-15% số bệnh nhân Lupus có biểu hiện
giảm tiểu cầu và có thể kèm theo kháng đông lưu hành nội sinh nên có thể thấy
APTT kéo dài hoặc PT kéo dài nếu có kháng đông ngoại sinh, đôi khi có kháng
đông đường chung.
1.3.2. Đông máu nội mạch rải rác:
Các bệnh lý sản khoa như bong rau non, thai lưu, tắc mạch ối, chuyển dạ
kéo dài, chấn thương tử cung….là một trong các nguyên nhân khởi phát gây ra
đông máu nội mạch rải rác. Đây là một rối loạn đông máu rất nặng nề khi quá
trình đông máu bị phát động quá đà sẽ dẫn đến tăng đông và hình thành vô khối

cục máu đông trong lòng mạch. Hậu quả là sự tiêu thụ quá mức các yếu tố đông
máu và tiểu cầu ngày càng lan rộng nên bệnh nhân biểu hiện chảy máu ồ ạt trên
lâm sàng. Đặc biệt là khi rơi vào giai đoạn tiêu sợi huyết thì biểu hiện chảy máu
càng nặng nề hơn.
Các biểu hiện xét nghiệm: đa dạng và mức độ thay đổi phụ thuộc vào từng
giai đoạn
- Số lượng tiểu cầu giảm có tính động học
- Tỷ lệ prothrombin giảm tùy theo mức độ rối loạn
6
- APTT có thể kéo dài
- TT có thể kéo dài
- Fibrinogen giảm tùy theo mức độ rối loạn
- Nghiệm pháp rượu dương tính trong giai đoạn tăng đông
- PDFs, D-dimer tăng cao
Để chẩn đoán DIC cần theo dõi động học và tính điểm theo tiêu chuẩn chẩn
đoán đông máu nội mạch rải rác của ISTH 2001
+ Số lượng tiểu cầu: >100=0, <100=1, <50=2
+Tăng fibrin monomer và các sản phẩm thoái giáng của fibrin: không
tăng=0, tăng vừa=1, tăng mạnh=2
+Thời gian prothrombin kéo dài: <3 giây=0, >3 giây nhưng <6 giây=1, >6
giây=2
+ Định lượng fibrinogen: >1g/l=0, <1g/l=1
Nếu tổng cộng các điểm >5: DIC rõ ràng, theo dõi bilan như trên hàng
ngày
Nếu <5: DIC không rõ ràng, cần theo dõi tiếp 1-2 ngày nữa.
Ưu nhược điểm: các bảng điểm trên tương đối dễ áp dụng tuy nhiên thường
phát hiện DIC ở giai đoạn muộn.
Bảng điểm áp dụng năm 2009: như cũ nhưng nhấn mạnh theo dõi lâm sàng
và các xét nghiệm có tính động học.
7

Do rối loạn đông máu này thay đổi theo từng thời điểm nên việc theo dõi
các xét nghiệm đông máu liên tục là rất cần thiết đặc biệt khi bệnh nhân đã có
các biểu hiện chảy máu bất thường.
1.3.3. Thiếu vitamin K
Thiếu vitamin K sẽ là giảm tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc
vitamin K.
Vitamin K là một vitamin tan trong mỡ, có trong một số loại rau xanh có lá,
ngoài ra nó còn được vi khuẩn đường ruột tổng hợp. Vì vậy ở những bệnh nhân
có chế độ dinh dưỡng kém, bị bệnh gan mạn tính, ỉa chảy kéo dài, uống kháng
sinh kéo dài làm mất cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột cũng làm rối loạn hấp thu
vitamin K và giảm tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.
Biểu hiện xét nghiệm:
- Tỷ lệ prothrombin giảm
- Định lượng các yếu tố phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X): giảm
- APTT kéo dài nếu trong bệnh lý xơ gan nặng
- Fibrinogen giảm trong bệnh lý gan
1.3.4. Thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh:
Các bệnh lý thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh thường sẽ có biểu hiện chảy
máu lâu cầm từ nhỏ do đó không thể bỏ qua việc khai thác tiền sử chảy máu,
kinh nguyệt của sản phụ.
Tùy theo yếu tố đông máu bị thiếu hụt mà sẽ có biểu hiện xét nghiệm
prothrombin giảm hay APTT kéo dài, từ đó định hướng xét nghiệm định lượng
các yếu tố đông máu.
8
1.3.5. Bệnh Von Willebrand
Là một bệnh lý di truyền gây giửm hoặc rối loạn chức năng yếu tố Von
Willebrand. Bệnh nhân có thể biểu hiện hay có chảy máu mũi, niêm mạc miệng
và rong kinh. Tuy nhiên ở bệnh nhân thể nhẹ thì biểu hiện rất kín đáo nên có thể
bị bỏ sót và chỉ phát hiện khi bệnh nhân chảy máu kéo dài sau chuyển dạ hoặc
mổ đẻ.

Biểu hiện xét nghiệm:
- Thời gian máu chảy kéo dài
- APTT kéo dài
- Định lượng yếu tố VIII và von Willebrand giảm
- Ngưng tập tiểu cầu với Ristocetin giảm
1.3.6. Bệnh lý chất lượng tiểu cầu
Các bệnh lý bẩm sinh về chất lượng tiểu cầu sẽ làm tiểu cầu thiếu GPIb
(bệnh Bernard Soulier) hoặc thiếu GPIIb/IIIa (bệnh Glanzmann) do vậy mà các
tiểu cầu không thể kết dính với nhau và với fibrinogen được nên không thực
hiện chức năng cầm máu của mình.
Biểu hiện xét nghiệm:
- Thời gian máu chảy kéo dài
- Số lượng tiểu cầu thường giảm nhẹ, có thể có tiểu cầu có bất thường hình thái
- Cục máu không co hoặc co không hoàn toàn
- APTT và tỷ lệ prothrombin bình thường
9
- Ngưng tập tiểu cầu với ristocetin giảm (bệnh Bernard Soulier) hoặc
ngưng tập
tiểu cầu với ADP, collagen, adrenalin giảm, trong khi ngưng tập với
ristocetin bình thường (bệnh Glanzmann).
1.4. Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới
Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự nghiên cứu 232 phụ nữ mang thai
thấy PT(s), INR, APTT(s), r APTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mang
thai. Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương tăng lên đáng
kể trong thời kỳ thai nghén.
Mehmet A. Osmana ao lu (2003) xác định vai trò của các chất ức chế
đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên cứu 20
trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết áp bình
thường. Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay đổi không

có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có ý nghĩa trong
việc dự đoán tiền sản giật.
G. M. Savelia, V. S Efimove và cộng sự năm 1994 nghiên cứu sự biến đổi
quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bất
thường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắt
đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật.
Một nghiên cứu của Kam PC, Thompson SA cho thấy nguyên nhân gi¶m
tiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường hợp giảm tiểu
cầu trong thai kỳ.
Lain KY, Robert JM 2002 nhận thấy tiền sản giật và hội chứng HELLP là
nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thai kỳ, chiếm 21% các trường hợp. Theo
10
Cunningham FG số lượng tiểu cầu sẽ về bình thường 3- 5 ngày sau sinh.
1.4.2. Nghiên cứu trong nước.
Đoàn Thị Bé Hùng (2007) nghiên cứu tỷ lệ và nguyên nhân các rối loạn
đông máu thường gặp trong sản khoa tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỷ lệ
các rối loạn đông máu trước sinh qua các bất thường các xét nghiệm PT, APTT,
Fibrinogen, số lượng tiểu cầu theo thứ tự 31,8%, 13,6%, 17,3%, 46,4%. Tỷ lệ
nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp ở sản phụ trước sinh là bệnh lý
giảm tiểu cầu (46,4%), bệnh lý tiền sản giật (18,2%), hội chứng HELLP (8,2%),
rau bong non (6,4%), các nguyên nhân khác (2,7%).
Trần Thị Khảm (2008) đã nghiên cứu một số chỉ số hoá sinh huyết học ở
sản phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy SLTC, nồng độ
fibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý TSG nhẹ và TSG nặng.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
11
Gồm 100 phụ nữ mang thai có bất thường xét nghiệm vòng đầu và 101
thai phụ không có bất thường về xét nghiệm vòng đầu đủ tiểu chuẩn nghiên cứu

được đưa vào theo dõi dọc.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các thai phụ lúc đầu có đăng ký và khám
và quản lý thai nghén ở Bệnh viện phụ sản nhưng sau đó lại không sinh hoặc
không điều trị các biến chứng liên quan đến thai sản tại Bệnh viện
2.2 Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu có đối chứng. Mỗi thai phụ có
một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
2.2.2. Các thông số nghiên cứu:
2.2.2.1. Thông tin chung
- Tuổi mẹ, nơi cư trú, tuổi thai.
- Khám nội khoa, sản khoa
- Hỏi tiền sử bệnh tật
- Khám lâm sàng nội khoa, sản khoa:
+ Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3…
+ Bệnh lý mẹ: đái tháo đường, tăng huyết áp
12
+ Hội chứng xuất huyết: Biểu hiện xuất huyết sau sinh và chảy máu sau
đẻ bao gồm: chảy máu từ vùng rau bám với số lượng trên 500ml xảy ra trong
vòng 24 giờ sau đẻ.
+ Sử dụng máu và chế phẩm máu.
+ Bệnh lý và tai biến sản khoa:
• Đẻ non: Đẻ non là tất cả các trường hợp đẻ trước khi được 37 tuần
(259 ngày) và sau khi được 28 tuần.
• Thai lưu: Thai chết lưu là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn
lưu lại trong buồng tử cung trên 48 giờ.
• Tiền sản giật: Tiền sản giật là sự xuất hiện cao huyết áp với protein
niệu và/hoặc phù do thai nghén. Tiền sản giật - sản giật thường xảy
ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ.

• Dị tật thai,
• Cân nặng thai nhi,
2.2.2.2. Thông số đông cầm máu:
- Thực hiện một số xét nghiệm đông cầm máu:
• Xét nghiệm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi,
• Xét nghiệm đông máu cơ bản (APTT, PT và fibrinogen),
13
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu.
- Khám lâm sàng: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống
nhất (Phụ lục II)
- Lấy mẫu máu xét nghiệm:
Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi bênh nhân chưa ăn sáng và cách bữa
tối hôm trước ít nhất 12 giờ.
+ 1,0 ml máu chống đông bằng 1mg EDTA, mẫu máu này được dùng để đếm
SLTC tại khoa HH-TM Bệnh viện BM.
+ vừa 1,8 ml máu chống đông bằng 0,2 ml chất chống đông natri citrate
3,8%, tiến hành các XN ĐMCB tại khoa HH-TM Bệnh viện BM.
- Thực hiện phân tích xét nghiệm:
+ Đông máu cơ bản: PT, APTT, định lượng fibrinogen: thực hiện trên máy
CA-1500 Sysmex của Nhật Bản.
+ Số lượng tiểu cầu.: thực hiện trên máy XT 4000i của Sysmex Nhật Bản.
2.2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá:
Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được áp dụng
tại Khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai.
- Đếm số lượng tiểu cầu:
◊ Số lượng tiểu cầu được thực hiện trên máy phân tích tế bào tự động XT
1800i cùng với hoá chất của hãng Sysmex (Nhật Bản) và ống xét nghiệm của
hãng Nihon Kohden- Nhật Bản. Thực hiện 1 giờ sau khi lấy máu.
◊ Số lượng tiểu cầu giảm khi < 150 G/l, tăng khi > 450 G/l.
14

- Thời gian prothrombin (Prothrombin time - PT)
◊ Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương được chống đông bằng natri
citrat khi cho vào một lượng đầy đủ thromboplastin canxi.
◊ Bình thường 70-140%, giảm khi < 70%. INR bình thường: 0,8-1,2.
◊ Đánh giá kết quả:
+ Thời gian giây
+ Tỉ lệ % so với giá trị bình thường
+ Chỉ số chuẩn hoá quốc tế (INR: international normalized ratio):
Trong đó ISI (international sensitive index): chỉ số độ nhạy quốc tế
- Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (Activated Partial Thromboplastin
Time - APTT).
◊ Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương chống đông bằng natri citrat
được canxi hoá sau khi thay thế phospholipid tiểu cầu (yếu tố 3 tiểu cầu)
bằng cephalin và hoạt hoá tối đa giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin.
◊ Bình thường 26 đến 36 giây, APTTr bình thường 0,8-1,2.
◊ Đánh giá:
+ Thời gian giây
+ Chỉ số APTT (APTTr):
15
PT bệnh
PT chứng
ISI
INR =
- Định lượng fibrinogen
◊ Nguyên lý (theo phương pháp Clauss): khi cho thừa thrombin, thời gian đông
của huyết tương được pha loãng thích hợp (1/10) tỉ lệ trực tiếp với nồng độ
fibrinogen huyết tương
◊ Đánh giá kết quả: g/l
◊ Bình thường 2-4g/l.
2.3. Xử lý số liệu

* Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên chương
trình SPSS 16.0.
* Mô tả kết quả:
- Các biến số được trình bày theo tỷ lệ %
* Đánh giá sự khác biệt:
- So sánh giá trị phần trăm của hai nhóm độc lập: χ
2
để kiểm định sự khác
biệt giữa 2 tỷ lệ
- Tỉnh tỷ suất chênh OR đẻ xác định yếu tố nguy cơ.
2.4. Đạo đức nghiên cứu.
- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục vụ
mục đích nghiên cứu.
- Nghiên cứu đuợc sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo Khoa HH-TM và
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
- Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn thông tin có ích cho việc điều trị và tư
vấn cho bệnh nhân.
16
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1.Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân được theo dõi
n TB Min Max
Nhóm XNVĐ bình thường 101 27,52±4,89 20 42
Nhóm XNVĐ bất thường 100 26,59±4,17 20 38
Chung 201 27,08±4,58 20 42
Nhận xét: Qua bảng 3.1 cho thấy tuổi trung bình của nhóm được theo dõi
là 27,08 tuổi, tuổi thấp nhất là 20 tuổi và tuổi cao nhất là 42 tuổi.
3.2. Một số yếu tố nguy cơ giữa bất thường xét nghiệm đông máu vòng đầu
với biến chứng sản khoa
Bảng 3.2. Nguy cơ xuất huyết dưới da dựa vào bất thường xét nghiệm ĐMVĐ

Nhóm XN
XHDD
ĐMVĐ
bất thường
ĐMVĐ
bình thường
OR
Khoảng tin cậy 95%
(p)
Có XHDD 2 1
2,04
0,18-22,87
(p>0,05)
Không XHDD
98 100
Nhận xét: Nhóm sản phụ có bất thường xét nghiệm ĐMVĐ có nguy cơ
xuất huyết dưới da cao hơn so với nhóm không có bất thường xét nghiệm
ĐMVĐ là 2,04 lần, nhưng chưa có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.3. Nguy cơ thai lưu dựa vào bất thường xét nghiệm ĐMVĐ
17
Nhóm XN
Thai lưu
ĐMVĐ
bất thường
ĐMVĐ
bình thường
OR
Khoảng tin cậy 95%
(p)
Có thai lưu 2 2

1,01
0,14-7,32
(p>0,05)
Không thai
lưu
98 99
Nhận xét: Nhóm sản phụ có bất thường xét nghiệm ĐMVĐ có nguy cơ
thai lưu không cao hơn so với nhóm không có bất thường xét nghiệm ĐMVĐ.
Bảng 3.4. Nguy cơ đẻ non dựa vào bất thường xét nghiệm ĐMVĐ
Nhóm XN
Đẻ non
ĐMVĐ
bất thường
ĐMVĐ
bình thường
OR
Khoảng tin cậy 95%
(p)
Có đẻ non 7 3
2,46
0,62-9,79
(p>0,05)
Không đẻ
non
93 98
Nhận xét: Bất thường xét nghiệm ĐMVĐ là có nguy đẻ non cao hơn so
với nhóm không có bất thường xét nghiệm ĐMVĐ 2,46 lần, tuy nhiên chưa có ý
nghĩa thống kê.
18
Bảng 3.5. Nguy cơ dị tật thai nhi dựa vào bất thường xét nghiệm ĐMVĐ

Nhóm XN
Dị tật thai
ĐMVĐ
bất thường
ĐMVĐ
bình thường
OR
Khoảng tin cậy 95%
(p)
Có dị tật 3 1
3,03
0,31-29,65
(p>0,05)
Không dị tật
97 100
Nhận xét: Bất thường xét nghiệm ĐMVĐ là có nguy di tật thai nhi cao
hơn so với nhóm không có bất thường xét nghiệm ĐMVĐ là 3,03 lần, nhưng
chưa rõ rệt.
Bảng 3.6. Nguy cơ phù dựa vào bất thường xét nghiệm ĐMVĐ
Nhóm XN
Phù
ĐMVĐ
bất thường
ĐMVĐ
bình thường
OR
Khoảng tin cậy 95%
(p)
Có phù 17 22
0,74

0,36-1,49
p>0,05
Không phù
83 79
Nhận xét: Hai nhóm sản phụ có bất thường và không bất thường xét
nghiệm ĐMVĐ không có khác biệt về nguy cơ phù khi mang thai.
19
Bảng 3.7. Nguy cơ tiền sản giật dựa vào bất thường xét nghiệm ĐMVĐ
Nhóm XN
TSG
ĐMVĐ
bất thường
ĐMVĐ
bình thường
OR
Khoảng tin cậy 95%
(p)
Có TSG 2 0
1,02
0,99-1,05
p>0,05
Không TSG
98 101
Nhận xét: Nhóm sản phụ có bất thường xét nghiệm ĐMVĐ có nguy tiền
sản giật không khác biệt so với nhóm còn lại.
20
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm xuất huyết trước và trong khi sinh
- Xuất huyết trước khi sinh có 4 thai phụ chiếm 1,99%, biểu hiện xuất
huyết dưới. Trong đó tỉ lệ xuất huyết ở nhóm thai phụ có kết quả xét nghiệm

đông máu vòng đầu bất thường là (3%), cao hơn so với nhóm thai phụ có kết
quả xét nghiệm đông máu vòng đầu bình thường (0,99%), tuy nhiên chưa có ý
nghĩa thống kê. Tìm hiểu yếu tố nguy cơ biểu hiện xuất huyết dưới da với bất
thường xét nghiệm đông máu vòng đầu (kết quả bảng 3.2) cho thấy nguy cơ
XHDD ở những thai phụ có bất thường bộ xét nghiệm đông máu vòng đầu cao
gấp 2,04 lần so với nhóm thai phụ có xét nghiệm đông máu vòng đầu bình
thường, tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê với chỉ số tin cậy 95% (CI) từ 0,18
đến 22,87.
- Tỷ lệ xuất huyết sau sinh, chảy máu sau đẻ thì qua theo dõi 201 thai phụ
chúng tôi thấy chỉ gặp hai trường hợp xuất huyết sau khi sinh của nhóm thai phụ
có bất thường một trong bốn xét nghiệm đông máu vòng đầu. Biểu hiện xuất
huyết sau sinh và chảy máu sau đẻ bao gồm: chảy máu từ vùng rau bám với số
lượng trên 500ml xảy ra trong vòng 24 giờ sau đẻ. Chảy máu có liên quan đến
tổn thương đường sinh dục như vỡ tử cung, tổn thương phần mềm sinh dục.
Biểu hiện chảy máu trước sinh và sau sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố kết
quả ở nghiên cứu này chỉ là hiện tượng, một khía cạnh của nguyên nhân chảy
máu. Cần phải có nghiên cứu sâu hơn ở nhiều khía cạnh khác nhau về vấn đề
này để xác định vấn đề.
21
4.2. Một số đặc điểm bất thường sản khoa khác
- Kết quả bảng 3.3 cho thấy yếu tố nguy cơ thai lưu dựa vào bất thường
xét nghiệm đông máu vòng đầu thì kết quả nghiên cứu cho thấy những thai phụ
có bất thường bộ xét nghiệm đông máu vòng đầu thì có nguy cơ thai lưu không
khác biệt so với nhóm thai phụ có kết quả xét nghiệm đông máu vòng đầu bình
thường (OR = 1,01; CI: 0,14-7,32).
- Về tỷ lệ đẻ non, nghiên cứu kết quả bảng 3.4 cho thấy yếu tố nguy cơ bị
đẻ non dựa vào bất thường xét nghiệm đông máu vòng đầu thì kết quả nghiên
cứu bảng 3.53 cho thấy những thai phụ có bất thường bộ xét nghiệm đông máu
vòng đầu có nguy cơ đẻ non cao hơn so với thai phụ có kết quả xét nghiệm đông
máu vòng đầu bình thường, tuy nhiên chưa thấy có ý nghĩa thống kê (OR =

2,46; CI: 0,62-9,79).
- Qua bảng 3.5 cho thấy yếu tố nguy cơ thai có dị tật dựa vào bất thường
xét nghiệm đông máu vòng đầu thì kết quả nghiên cứu cho thấy những thai phụ
có bất thường bộ xét nghiệm đông máu vòng đầu có nguy cơ thai nhi bị dị tật
cao hơn so với thai phụ có kết quả xét nghiệm đông máu vòng đầu bình thường
(OR = 3,03; CI: 0,31-29,65).
- Về tỷ lệ phù và tiền sản giật: tiền sản giật được định nghĩa là sự xuất
hiện cao huyết áp với protein niệu và/hoặc phù do thai nghén. Tiền sản giật - sản
giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ.
Nghiên cứu kết quả bảng 3.6 và bảng 3.7 cho thấy yếu tố nguy cơ bị phù và tiền
sản giật dựa vào bất thường xét nghiệm đông máu vòng đầu thì kết quả nghiên
cứu cho thấy những thai phụ có bất thường bộ xét nghiệm đông máu vòng đầu
có nguy cơ phù và tiền sản giật không khác biệt gì so với nhóm thai phụ có kết
quả xét nghiệm đông máu vòng đầu bình thường với OR và CI lần lượt là: OR =
0,74; CI: 0,36-1,49 và OR = 0,49; CI: 0,43-0,57.
22
Các biến chứng hay tai biến sản khoa của thai phụ trong quá trình mang
thai, khi sinh và sau sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố, khó có thể phân tích rạch
ròi. Qua nghiên cứu này chúng tôi cố gắng tìm hiểu một số yếu tố liên quan giữa
bất thường đông máu vòng đầu với một số biến chứng sản khoa trong quá trình
mang thai và khi sinh. Chúng tôi thấy ở nhóm thai phụ có bất thường xét nghiệm
đông máu vòng đầu thì tỉ lệ thai phụ có biểu hiện xuất huyết khi mang thai, đẻ
non, dị tật thai cao hơn so với nhóm thai phụ bình thường về xét nghiệm đông
máu vòng đầu. Biểu hiện tiền sản giật và xuất huyết sau sinh gặp ở nhóm thai
phụ có bất thường đông máu vòng đầu và không gặp ở nhóm bình thường về xét
nghiệm đông máu vòng đầu. Khi tìm yếu tố nguy cơ của các yếu tố này theo 2
nhóm bất thường và bình thường về đông máu vòng đầu chúng tôi chưa thấy có
nguy cơ rõ rệt, tuy nhiên cũng cho thấy với biểu hiện xuất huyết khi mang thai
có OR: 2,04 với CI: 0,18-22,87; nguy cơ đẻ non có OR = 2,46; CI: 0,62-9,79; dị
tật thai có OR = 3,03; CI: 0,31-29,65.

Như vậy kết quả ở nghiên cứu về mối liên quan giữa bất thường đông
máu vòng đầu với một số biến chứng sản khoa mới là hiện tượng, một khía cạnh
của nguyên nhân chảy máu, đẻ non và dị tật thai. Vì vậy, cần phải có nghiên cứu
sâu hơn ở nhiều khía cạnh khác nhau về vấn đề này để xác định vấn đề.
23
SƠ BỘ KẾT LUẬN
1. Biến chứng xuất huyết trong 2 nhóm được theo dõi dọc là:
Nguy cơ xuất huyết của nhóm có bất thường xét nghiệm đông máu vòng
đầu cao hơn nhóm không có bất thường xét nghiệm vòng đầu là 2,04 lần với CI:
0,18 - 22,87.
2. Các biến chứng khác trong 2 nhóm được theo dõi dọc là:
Nguy cơ đẻ non, dị tật thai ở nhóm có bất thường xét nghiệm đông máu
vòng đầu cao hơn nhóm không có bất thường xét nghiệm đông máu vòng đầu
lần lượt là: đẻ non có OR = 2,46; CI: 0,62-9,79; dị tật thai có OR = 3,03; CI:
0,31-29,65.

24
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Dương Thi Bế( 2004), “ Nghiên cứu sự tác động của một số yếu tố cận
lâm sàng và lâm sàng trong nhiễm độc thai nghén tại Bệnh viện phụ sản
trung ương trong 2 năm 2002-2003”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên
khoa cấp II.
2. Bộ Y Tế 2003, "Tăng huyết áp, Tiền sản giật và Sản giật"; "Đẻ non";
"Rau bong non". Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc
SKSS, tr. 108- 110; 114.
3. Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ(2000), Lâm sàng sản phụ khoa,
Nhà xuất bản y học, tr. 161-259.
4. Đoàn Thị Bé Hùng(2007), “ Tỷ lệ và nguyên nhân các rối loạn đông
máu thường gặp trong sản khoa tại Bệnh viện Hùng Vương”, Luận văn

thạc sỹ y học, Trường đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
5. Trần Thị Khảm, Ngô Văn Tài (2008), "Nghiên cứu một số chỉ số hoá
sinh và huyết học ở sản phụ tiền sản giật tại Bệnh viện phụ sản trung
ương từ 7/2006 đến 6/2008", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa
cấp II.
6. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “ Thay đổi sinh lý về các chỉ số cầm máu-
đông máu”, Bài giảng huyết học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản
y học Hà nội.
7. Ngô Văn Tài ( 2001), “ Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong
nhiễm độc thai nghén”, Luận văn tiến sỹ y học.
8. Cung Thị Tý (2004), "Cơ chế đông- cầm máu vá các xét nghiệm", Bài
giảng huyết học- truyền máu, Tập I, tr. 228-236.
9. Nguyễn Anh Trí (2002), "Đông máu- ứng dụng trong lâm sàng", Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội tr. 232.