nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y



PHẠM VĂN BÌNH



NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƢỜNG BỤNG TẦNG SINH MÔN
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG THẤP


Chuyên ngành: Ngoại tiêu hoá
Mã số: 62 72 01 25



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC






HÀ NỘI - 2013
Công trình đƣợc hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y


Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Nguyễn Văn Xuyên
2. PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu


Phản biện 1: GS.TS Hà Văn Quyết

Phản biện 2: PGS.TS Phạm Đức Huấn

Phản biện 3: PGS.TS Triệu Triều Dƣơng

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trường,
họp tại Học viện Quân Y
vào hồi: 13 giờ 30 ngày 03 tháng 10 năm 2013.11


Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Học viện Quân Y
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư
thường gặp, chiếm gần một phần ba bệnh lý ung thư đại trực tràng
(UTĐTT). Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTĐTT trên thế giới ngày
càng có xu hướng gia tăng. Ngày nay, UTTT được điều trị đa mô
thức: phẫu thuật, hóa chất, tia xạ trong đó phẫu thuật đóng vai trò
quan trọng.
Trải qua hơn 2 thập kỷ, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã tỏ rõ
những ưu điểm như: bệnh nhân (BN) giảm đau sau mổ, hồi phục
nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện. Tuy nhiên với bệnh lý UTTT,

câu hỏi được đặt ra là: PTNS có khả năng nạo vét hạch triệt căn theo
nguyên tắc ung thư không? Kết quả sau mổ, sống thêm, tái phát và di
căn thế nào? Tại thời điểm hiện nay, các nghiên cứu trên thế giới
cũng như ở Việt Nam về PTNS cắt cụt trực tràng dưới hai khía cạnh
nạo vét hạch và kết quả sau mổ vẫn còn hạn chế.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng
đƣờng bụng tầng sinh môn điều trị ung thƣ trực tràng thấp”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt
cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều
trị ung thư trực tràng thấp và một số yếu tố liên quan với
thời gian sống thêm.
2
Những đóng góp mới của luận án
Là luận án thực hiện tại Bệnh Viện K - Trung tâm Ung Thư lớn
ở Việt Nam nghiên cứu về lĩnh vực nạo vét hạch và đánh giá kết quả
của phương pháp mổ nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực
tràng thấp.
Luận án đã cho biết kết quả nạo vét hạch của PTNS đảm bảo
nguyên tắc ung thư học: số hạch nạo vét được trung bình 14,6
hạch/BN; trong đó 5,5 hạch trong mạc treo; 5,4 hạch cạnh khối u; 3,7
hạch dọc bó mạch trực tràng trên; tỷ lệ di căn hạch chung là 31,11%
(giai đoạn N1 17,78%; N2a 2,22%; N2b 11,11%), di căn một chặng
là 14,1%; di căn 2 chặng là 9,6%; di căn cả 3 chặng là 7,4%. Nhóm
BN xạ trị trước mổ có số lượng hạch nạo vét được cũng như tỷ lệ di
căn hạch thấp hơn.
Luận án báo cáo kết quả sớm của PTNS cắt cụt trực tràng với
thời gian mổ trung bình 133 phút; lượng máu mất thì nội soi 13,6ml;

tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp (1,48% và 2,8%); không có chuyển
mổ mở; không có tử vong trong và sau mổ.
Kết quả xa cho thấy tỷ lệ sống thêm sau mổ trung bình là 33,3
tháng; không có tái phát tại chỗ; không có di căn xa, di căn lỗ trocar.
Luận án phân tích một số yếu tố liên quan đến thời gian sống sau mổ
như: xạ trị trước mổ, di căn hạch, giai đoạn bệnh và tuổi.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 123 trang: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu
39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả
nghiên cứu 24 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang. Luận án có
37 bảng, 16 biểu đồ, 24 hình, có 149 tài liệu tham khảo, trong đó 30
tiếng Việt, 119 tiếng nước ngoài.
3
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật ung thƣ trực tràng
1.1.1. Mốc giải phẫu: Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa
tiếp nối với đại tràng xích ma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa
hậu môn.
1.1.2. Mạc treo trực tràng: MTTT là tổ chức xơ mỡ giới hạn giữa cơ
thành trực tràng và lá tạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực
tràng, bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc.
1.1.3. Mạch máu của trực tràng – thần kinh:
Trực tràng được cấp máu bởi 3 bó mạch: trực tràng trên, trực
tràng giữa, trực tràng dưới.
Thần kinh thực vật chi phối vận động bài tiết trực tràng, thần
kinh động vật chi phối vận động cơ thắt ngoài hậu môn.
1.1.4. Bạch huyết của trực tràng
Các hệ bạch huyết chính của trực tràng:
* Bạch huyết của MTTT: đây là đường bạch huyết chính của
trực tràng đi dọc theo mạch máu trong MTTT.

* Hạch bạch huyết dưới cân lá thành trực tràng.
* Bạch huyết hố ngồi trực tràng.
Các con đường di căn theo hạch bạch huyết của UTTT: Cuống
mạch trực tràng trên; Hạch bó mạch chậu; Hạch hố ngồi trực tràng;
Hạch vùng bẹn.
1.2. Giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng
1.2.1. Đại thể: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm và các thể khác
(chít hẹp vòng nhẫn)
4
1.2.2. Vi thể
Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO 2000) bao
gồm: ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98%, u carcinoid, u
lymphoma, u trung mô, u mô đệm dạ dày ruột GIST, Kaposi
sarcoma.
1.2.3. Sự phát triển tự nhiên của ung thư trực tràng
Tế bào ung thư lan dọc theo thành ống tiêu hóa ở lớp dưới niêm
mạc thấp hơn bề mặt khối u. UTTT thường tiến triển tự nhiên từ khối
u nguyên phát nếu không được điều trị tế bào ung thư sẽ lan tới hạch
vùng rồi di căn xa đến gan, phổi, não và có thể xâm lấn sang các tạng
lân cận.
1.2.4. Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng
E. Dukes đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn đơn giản, thông
dụng và dễ hiểu. Năm 1954, AJCC (Liên hiệp uỷ ban ung thư Hoa
Kỳ) sửa đổi để đưa ra hệ thống T.N.M đánh giá giai đoạn cho hầu hết
các bệnh ung thư.
1.3. Chẩn đoán ung thƣ trực tràng
1.3.1. Lâm sàng
Đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi thường là dấu
hiệu cơ năng phổ biến nhất. Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan
trọng để đánh giá tình trạng khối u trực tràng thấp.

1.3.2. Cận lâm sàng
* Nội soi đại trực tràng: giá trị của nội soi đại trực tràng là phát
hiện khối u, sinh thiết khối u để chẩn đoán xác định mô bệnh học loại
ung thư.
5
* Chẩn đoán hình ảnh: X quang khung đại tràng có cản quang
giảm đi nhiều từ khi có nội soi ống mềm, siêu âm bụng cho hình ảnh
di căn gan, phúc mạc. Siêu âm nội trực tràng có gía trị đánh giá giai
đoạn xâm lấn khối u và di căn hạch. Chụp cắt lớp vi tính với độ chính
xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80%. Chụp
cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung: đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u
(T) và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90%. Chụp
PET-CTphát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư.
* Xét nghiệm CEA: có giá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ
điểm khối u ung thư để theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa.
1.4. Điều trị ung thƣ trực tràng
1.4.1. Phẫu thuật
1.4.1.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn (R0)
* Cắt toàn bộ tổn thương u trực tràng nguyên phát.
* Cắt khối u trực tràng cùng các tạng bị xâm lấn cũng như tổn
thương di căn.
* Nạo vét hạch bạch huyết vùng UTTT.
1.4.1.2. Chỉ định phụ thuộc vào: giai đoạn bệnh UTTT, thể trạng
bệnh nhân, trình độ của phẫu thuật viên.
Theo tính chất điều trị, có các loại phẫu thuật:
* Phẫu thuật triệt căn
* Phẫu thuật cắt ung thư trực tràng mở rộng
* Phẫu thuật không triệt căn (palliative surgery)
1.4.1.3 Các phẫu thuật mổ mở ung thư trực tràng
* Cắt u qua đường hậu môn

* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng
6
* Phẫu thuật cắt trực tràng, nối đại tràng- ống hậu môn
* Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn
* Phẫu thuật điều trị biến chứng ung thư trực tràng
1.4.1.4. Các phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng
Ngày nay, cùng với sự hoàn thiện về kỹ năng phẫu tích và tiến
bộ của trang thiết bị nội soi, tất cả các phẫu thuật UTTT được tiến
hành bằng mổ mở thì đều có thể thực hiện được bằng PTNS.
* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối máy.
* Phẫu thuật cắt cụt trực tràng.
* Phẫu thuật Hartmann.
* Phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt.
1.5. Điều trị bổ trợ ung thƣ trực tràng
* Điều trị hóa chất: điều trị hóa chất trong UTTT cải thiện thời
gian sống thêm sau mổ.
* Điều trị tia xạ: giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và sống thêm
không bệnh, từ những thành công này điều trị đa mô thức trở thành
điều trị chuẩn trong UTTT.
1.6. Tình hình nghiên cứu về nạo vét hạch và kết quả của phẫu
thuật nội soi cắt cụt trực tràng trên thế giới và Việt Nam
1.6.1. Trên thế giới
Tìm hiểu về PTNS cắt cụt trực tràng qua các báo cáo tổng quan
tới năm 2012 của PTNS điều trị UTTT nói chung cho thấy số lượng
nghiên cứu thuần tuý về UTTT thấp được PTNS cắt cụt còn hạn chế:
* Năm 2005, Aziz.O tập hợp trong Y văn từ năm 1993 đến 2004
có 22 nghiên cứu với số lượng 2071 BN, chỉ có 8 nghiên cứu đề cập
tới nạo vét hạch trong PTNS cắt cụt trực tràng.
7
* Một báo cáo lớn được nhà xuất bản WILEY đưa ra năm 2008

với kết quả: 33 thử nghiệm lâm sàng từ 1988 đến 2007 trên 46 tạp chí
y khoa uy tín có 6 nghiên cứu nói về số hạch nạo vét được, 12 nghiên
cứu về tỷ lệ sống thêm sau mổ 5 năm với 3346 BN.
* Lourenco.T tại Viện nghiên cứu sức khỏe Hoàng Gia Anh báo
cáo năm 2008 PTNS so với mổ mở UTĐTT trên 4500 BN từ năm
1997 đến 2005 trên thế giới. Kết quả có 12 nghiên cứu đề cập tới
số hach nạo vét được nhưng không nói tới PTNS cắt cụt trực tràng
thuần túy.
Các nghiên cứu lớn về PTNS điều trị UTTT còn đang tiến hành
nhằm đánh giá kết quả nạo vét hạch cũng như kết quả xa :
* Nghiên cứu của nhóm ung thư lâm sàng Nhật Bản tới năm 2014.
* Nghiên cứu Nhóm UTĐTT Châu Âu kết thúc năm 2017.
* Nghiên cứu của Hiệp hội phẫu thuật viên ung thư Hoa Kỳ dụ
định báo cáo kết quả năm 2013.
1.6.2. Ở Việt Nam
Từ 2003 đến 2012 chủ yếu tập trung vào hoàn thiện kỹ thuật
ngoại khoa như: cắt toàn bộ MTTT, bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh
dục, gần đây đã có nhiều công trình tập trung nghiên cứu về PTNS
điều trị UTTT nhưng chủ yếu vẫn là cắt đoạn trực tràng. Nghiên cứu
về PTNS cắt cụt trực tràng vẫn chưa thực sự được chú trọng nhất là
về vai trò nạo vét hạch cũng như kết quả sau mổ.
Như vậy PTNS cắt cụt trực tràng vẫn cần nghiên cứu tiếp theo
để xác nhận phương pháp mổ này là một lựa chọn tiêu chuẩn trong
điều trị UTTT thấp.
8
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: gồm các BN có chẩn đoán UTTT thấp
tại Bệnh viện K từ 01/01/2009 đến 31/12/2011 được PTNS cắt cụt
trực tràng triệt căn, theo dõi sau mổ đến 30/06/2012.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu (cắt ngang không
đối chứng).
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu: cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công
thức cỡ mẫu cho một tỷ lệ:


n = (1,96)
2
x 0,056 x 0,944 / (0,05)
2
= 81,2 bệnh nhân
Tính theo công thức trên có cỡ mẫu tối thiểu là 82 bệnh nhân.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng -
giải phẫu bệnh
2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng
2.3.2. Các đặc điểm cận lâm sàng và giải phẫu bệnh
2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng – vét hạch
2.5. Đánh giá kết quả
2.5.1 Kết quả nạo vét hạch
* Tổng số hạch nạo vét được trên 135 BN trong nghiên cứu.
* Tính số hạch trung bình trên 1 BN (số hạch cạnh khối u, số hạch
trong MTTT, số hạch dọc bó mạch trực tràng trên).
* Tỷ lệ di căn hạch chung, di căn các chặng trong nhóm nghiên
cứu, di căn hạch giai đoạn N1, N2a, N2b.
9
* Tính số hạch trung bình trên 1 BN và tỷ lệ di căn hạch của nhóm
bệnh nhân được xạ trị trước mổ và nhóm BN không xạ trị trước
mổ.
2.5.2 Kết quả sớm
* Thời gian mổ của PTNS cắt cụt trục tràng, lượng máu mất trong

mổ thì nội soi.
* Các tai biến trong mổ: chảy máu, tổn thương tiết niệu, ruột non
* Các biến chứng sau mổ: chảy máu, tắc ruột, nhiễm trùng, áp xe,
liệt bàng quang
* Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tiêm, có nhu động ruột,
thời gian nằm viện sau mổ
* Tử vong do phẫu thuật : trong và 30 ngày sau mổ.
2.5.3. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan
2.5.3.1 Thời gian sống thêm sau mổ theo Kaplan-meier
Theo dõi định kỳ sau mổ 3 tháng/1 lần trong vòng 1 năm đầu,
tiếp theo 6 tháng/1 lần trong vòng 2 năm tiếp, 1 năm/1 lần từ năm thứ
4 trở đi.
Kết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu:
* Số bệnh nhân còn sống, số bệnh nhân đã tử vong.
* Tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa, di căn lỗ trocar.
* Thời gian sống trung bình của cả nhóm nghiên cứu.
* Thời gian sống thêm trung bình của cả nhóm theo thời điểm: 6
tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng.
2.5.3.2. Phân tích các yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm sau mổ
* Tuổi ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi.
* Giai đoạn bệnh.
* Di căn hạch.
* Điều trị tia xạ trước mổ.
10
2.6. Phân tích số liệu
Số liệu được thu thập theo protocol bệnh án mẫu. Toàn bộ số
liệu được lưu trữ và xử lý trên phần mềm Excel 5.0 và SPSS 15.0.
Đánh giá tỷ lệ sống thêm sau mổ bằng phương pháp Kaplan-Meier.
So sánh sự khác biệt giữa các biến định lượng bằng kiểm định T, các
biến định tính bằng kiểm định khi bình phương với độ chính xác 95%

(p < 0,05).

CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
* Tuổi, giới: nghiên cứu 135 BN tuổi trung bình 55,3;
69 nam, 66 nữ. Nông thôn: 98 – Thành thị: 37.
* Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng tới khi tới khám là 3,8
± 1,2 tháng; 14,07% BN có vết mổ cũ.
3.2. Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng khi vào viện: đau bụng, mót rặn, đi ngoài ra máu
chiếm 97,78%.
* Thăm trực tràng: 94,81% u cách rìa hậu môn từ 1 đến 3cm;
68,89% u trực tràng chiếm từ 1/2 đến 2/3 chu vi; 35,56% u trực
tràng di động hạn chế.
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
* Các xét nghiệm trước mổ: công thức máu, sinh hoá máu có giá trị
trung bình trong giới hạn bình thường; 2,9% BN có chỉ số CEA
tăng trên 50ng/ml.
* Kết quả soi trực tràng: 96,29% BN có khối u cách rìa hậu môn từ
>1cm đến 3cm; 98,52% thể tích khối u chiếm từ 1/2 chu vi lòng
trực tràng đến toàn bộ chu vi; 54,8% khối u thể loét; 61,5% là
ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.
11
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): 14,8% BN được chụp CLVT tiểu
khung, trong đó hình ảnh di căn hạch chiếm 40%.
* Chụp cộng hưởng từ (CHT): 99,26% u xâm lấn tới thanh mạc; tỷ
lệ di căn hạch là 27,4%; 27,41% giai đoạn III, còn lại 14,81%
giai đoạn IIb 57,78% giai đoạn IIa.
* Siêu âm nội soi: 18,5% BN được làm siêu âm nội soi. Kết quả
100% BN giai đoạn T3; 40% hình ảnh di căn hạch.

* Kết qủa giải phẫu bệnh: 100% khối u xâm lấn hết thành trực
tràng, 97,04% khối u cách rìa hậu môn từ 1 đến 3cm; 95,6% kích
thước khối u >2 đến 5cm; 57,78% u xâm lấn tới thanh mạc;
42,22% qua thanh mạc.
3.4. Điều trị trƣớc và sau phẫu thuật
35,55% BN được xạ trị trước mổ; 42,22% được điều hoá chất
sau mổ.
3.5. Kết quả nạo vét hạch
Bảng 3.15: Số lượng hạch trung bình theo vị trí phẫu tích

Xạ trị
Không xạ trị
Chung
n
X

SD
n
X

SD
n
X

SD
Hạnh cạnh u
48
4,7
1,80
87

5,8
3,43
135
5,4
3,05
Hạch MTTT
48
4,7
1,79
87
6,0
2,62
135
5,5
2,44
Hạch gốc mạch
trực tràng trên
48
2,7
1,59
87
4,2
2,87
135
3,7
2,59
Tổng số hạch
48
12,1
3,0

87
16
5,6
135
14,6
5,3

Nhận xét:
- Số hạch nạo vét trung bình một BN là 14,6 hạch (nhóm xạ
trị trước mổ là 12,1 hạch, nhóm không xạ trị là 16 hạch).
12
- Số hạch nạo vét được trung bình cạnh khối u là 5,4 hạch
(nhóm xạ trị: 4,7 hạch; nhóm không xạ trị: 5,8 hạch), trong
MTTT là 5,5 hạch (nhóm xạ trị: 4,7 hạch; không xạ trị: 6,0
hạch), gốc bó mạch trực tràng trên 3,7 hạch (nhóm xạ trị:
2,7 hạch; không xạ trị: 4,2 hạch).
Bảng 3.16: Tỷ lệ di căn hạch theo các chặng
Di căn hạch
Số bệnh nhân (n)
Tỷ lệ %
Tỷ lệ có di căn chỉ 1 chặng
19
14,1
Tỷ lệ có di căn 2 chặng
13
9,6
Tỷ lệ có di căn cả 3 chặng
10
7,41
Tỷ lệ có di căn (ít nhất 1 trong 3 chặng)

42
31,11
Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch chung là 31,11%; trong đó 7,4% BN có
di căn ở cả ba chặng.
Bảng 3.17: Tỷ lệ di căn hạch
Giải phẫu bệnh
Số bệnh nhân (n)
Tỷ lệ %
Không có hạch di căn (N0)
93
68,89
Từ 1 – 3 hạch di căn (N1)
24
17,78
Từ 4 – 6 hạch di căn (N2a)
3
2,22
Trên 6 hạch di căn (N2b)
15
11,11
Tổng
135
100,0
Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch của nhóm nghiên cứu là 31,11%; trong
đó chủ yếu là di căn từ 1 đến 3 hạch (N1: 17,78%).
13
Bảng 3.18: Tỷ lệ di căn hạch ở nhóm có xạ trị
và không xạ trị tiền phẫu
Giải phẫu bệnh
Có xạ trị

Không xạ trị
Chung
p
n
%
n
%
n
%
Có hạch di căn
(N1/N2)
9
18,8
33
37,9
42
31,11
<0,05
Không có hạch di
căn (N0)
39
81,3
54
62,1
93
68,89
Tổng
48
100,0
87

100,0
135
100,0
Nhận xét: Tỷ lệ có di căn hạch ở nhóm có xạ trị trước mổ là 18,8%
thấp hơn nhóm không xạ trị (37,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p<0,05.

3.6. Kết quả sớm
* Thời gian mổ trung bình: 113phút (SD 20,87)
* Lượng máu mất trong mổ: 13,6ml (SD 12,21)
* Tai biến trong mổ: 1,4% (rách bàng quang, thủng ruột non),
không có chuyển mổ mở.
* Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tiêm: ≤ 2 ngày.
* Thời gian có nhu động ruột sau mổ: trung bình 33,14h ± 4,4h.
* Biến chứng sau mổ thấp: 2,8%; 1 trường hợp phải mổ lại do
tắc ruột sau mổ.
* Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 7,38 ngày (SD 1,82).
* Không có tử vong trong và sau mổ.
14
3.7. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan
Tính tới thời điểm kiểm tra (30/06/2012) 135 BN: còn sống
là 85,9% (116 BN), không có tái phát tại chỗ và di căn xa; đã chết
14,1% (19 BN).
Bảng 3.28: Thời gian sống trung bình cả nhóm nghiên cứu

Trung bình (tháng)
n
X

SD

95% CI
Thời gian sống trung bình toàn bộ
nhóm nghiên cứu
135
33,33
1,00
(31,37 –
35,28)

Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở cả nhóm nghiên cứu là
33,33 tháng.


Biểu đồ 3.12: Xác suất sống thêm trung bình toàn bộ nhóm nghiên cứu
0.00
0.25 0.50
0.75
1.00
0 10 20 30 40
Thoi gian (tháng)
Xac suat con song tich luy theo Kaplan - Meier
Xac xuat
15
Bảng 3.29: Thời gian sống thêm sau mổ 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng,
36 tháng (Tính theo bảng sống của Kaplan - Meier)
Thời gian sau mổ
Số bệnh nhân (n)
Tỷ lệ %
6 tháng
116

99,23
12 tháng
108
95,80
24 tháng
90
82,11
36 tháng
36
73,33

Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống sau mổ:
* Tuổi: nhóm BN < 60 tuổi (32,74 tháng) và nhóm > 60 tuổi (33,20
tháng) là thời gian sống thêm sau mổ (sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê, p > 0,05).
* Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm di căn hạch là 28,42 thấp
hơn nhóm không di căn hạch là 33,06 tháng (sự khác biệt chưa có
ý nghĩa thống kê, p > 0,05).
* Thời gian sống thêm trung bình nhóm xạ trị trước mổ là 33,34
tháng cao hơn nhóm không xạ trị trước mổ là 30,74 tháng (sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05).
* Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm BN giai đoạn III là 28,42
tháng, thấp hơn nhóm BN giai đoạn II là 33,06 tháng (sự khác
biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05).

CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
* Tuổi và giới: kết quả về tuổi và giới trong nghiên cứu này phù
hợp với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước gần đây.
* Địa dư giữa thành thị và nông thôn không ảnh hưởng đến kết

quả nghiên cứu.
16
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.2.1. Lâm sàng
* Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng của bệnh đến khi tới
khám là 3,6±1,2 tháng. Các tác giả trong nước có thời gian BN tới
khám muộn hơn (4,5 – 6 tháng).
* Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày
mũi chiếm 97,78%, trong khi các tác giả khác mô tả triệu chứng là
đại tiện phân nhày mũi, đi đại tiện khó.
* Thăm trực tràng: Có 48 BN u trực tràng di động hạn chế, được
điều trị xạ trị trước mổ. Efron nghiên cứu giữa độ chính xác của thăm
trực tràng và giai đoạn khối u sau mổ là 80%.

4.2.2. Cận lâm sàng
* Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá trong nghiên cứu này
hoàn toàn bình thường, phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước
về bilan trước mổ PTNS.
* Chất chỉ điểm khối u CEA tăng trên 30,4% số bệnh nhân, chỉ
có 4 BN (2,9%) có chỉ số CEA trên 50ng/ml. So sánh thống kê các
tác giả trong nước, tỷ lệ tăng CEA từ 36% đến 68,8% số BN trong
nghiên cứu. Các tác giả đều thống nhất CEA có ý nghĩa theo dõi tiên
lượng, đánh giá tái phát và di căn sau phẫu thuật.
* Chụp cắt lớp vi tính có vai trò không cao trong đánh giá giai
đoạn xâm lấn khối u giao động từ 25% đến 80%, di căn hạch độ
chính xác từ 35% đến 70%. Chính vì hạn chế này trong nghiên cứu
17
số BN được chụp CLVT đánh giá giai đoạn của chúng tôi không
nhiều (14,8%).
* Chụp cộng hưởng từ : ra đời năm 1986 tới nay đã có nhiều

nghiên cứu so sánh chứng minh độ chính xác của CHT trong chẩn
đoán giai đoạn của ung thư trực tràng mà theo các báo cáo lên tới
85%-95%, phát hiện di căn hạch tới 84%. Qua 135 BN nghiên cứu
được chụp CHT, kết quả 27,41% BN ở giai đoạn III, 72,59% BN giai
đoạn II phản ánh tính chất chọn mẫu trong nghiên cứu UTTT thấp
chưa xâm lấn các tạng lân cận. Kết quả này cũng phù hợp với chỉ
định PTNS của các tác giả nước ngoài.
* Siêu âm nội soi: Các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của
SANS chẩn đoán giai đoạn UTTT chính xác từ 60%-90%, di căn
hạch đúng đến 64%-83%. Đặc biệt trong đánh giá tổn thương cơ thắt,
độ chính xác lên tới 90%. Tuy nhiên, số lượng BN trong nghiên cứu
này được làm SANS rất hạn chế (18,5%) nên chúng tôi không bình
luận nhiều về kết quả của SANS trực tràng.
4.2.3. Đánh giá kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt
trực tràng
Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn ngoại khoa trong ung thư, là một
yếu tố tiên lượng quan trọng. Trong PTNS, nạo vét hạch như thế nào
cho đúng nguyên tắc UTTT thấp: thắt mạch máu trực tràng, cắt toàn
bộ MTTT, nạo vét hạch chậu?
Thắt mạch máu trực tràng: các nghiên cứu so sánh, đối chứng
hai vị trí thắt dưới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên và
nguyên uỷ của động mạch mạc treo tràng dưới kết quả không có sự
khác biệt về tỷ lệ tái phát, sống thêm, di căn xa giữa hai nhóm. Ngày
18
nay, các PTV ung thư trên thế giới như Bleday tại đại học Texas, Garcia-
Aguilar ở California và Milsom đồng thuận thắt mạch dưới chỗ chia của
động mạch đại tràng trái trên là đủ trong phẫu thuật cắt cụt triệt căn
UTTT thấp. Kỹ thuật của chúng tôi cũng theo nguyên tắc này.
1982, Heald đưa ra khái niệm cắt toàn bộ MTTT trong điều trị
UTTT thấp làm giảm tỷ lệ tái phát từ 15% đến 30% xuống còn 4%.

Đây là một thay đổi quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT. Kỹ
thuật cắt MTTT trong PTNS được chúng tôi áp dụng trong nghiên
cứu này cho thấy nhiều ưu điểm cũng giống như mô tả của tác giả
nước ngoài.
Khái niệm nạo vét hạch chậu trong UTTT: nạo vét hạch chậu
vẫn còn tranh luận trên thế giới hiện nay. Nhật Bản là nước tiên
phong trong chỉ định nạo vét hạch chậu một cách hệ thống, nhưng tỷ
lệ biến chứng sinh dục tiết niệu cao như trong nghiên cứu của
Takahashi tại Viện ung thư Tokyo lên tới 40%. Tuy nhiên các tác giả
Âu-Mỹ như McFarlane, Heald, Enker đã tiến hành nghiên cứu, so
sánh đối chứng kết quả thu được về tỷ lệ sống thêm giữa hai nhóm
nạo vét hạch và không nạo vét hạch chậu hệ thống là không khác biệt
trong khi tỷ lệ biến chứng nhóm nạo vét lên cao tới 45%.
Nghiên cứu của chúng tôi đồng thuận với các tác giả Âu-Mỹ,
chỉ nạo vét hạch chậu khi chẩn đoán trước mổ UTTT có di căn hạch
chậu trên CHT, hoặc đánh giá trong mổ nghi ngờ di căn hạch chậu.
4.2.3.1. Số lượng hạch nạo vét được
Tình hình nghiên cứu về nạo vét hạch của PTNS cắt cụt trực
tràng vẫn chưa được chú trọng. Theo tiêu chuẩn của Uỷ Ban Liên
Hợp ung thư Hoa Kỳ (AJCC- 2010), số lượng hạch tối thiểu phải đạt
từ 12 hạch trở nên mới đủ tiêu chuẩn phân loại di căn hạch sau mổ.
19
Qua 135 BN ung thư trực tràng thấp trong nghiên cứu này, số hạch
nạo vét được là 1977 hạch, trung bình 14,6 hạch/BN (nhóm xạ trị
trước mổ 12,1 hạch/BN; nhóm không xạ trị 16 hạch/BN).
4.2.3.2. Vị trí các chặng hạch nạo vét và di căn các chặng
Lịch sử phẫu thuật UTTT đã có trên một thế kỷ nhưng bản đồ di
căn hạch của UTTT vẫn đang được nghiên cứu. Galandiuk báo cáo năm
2005, Pirro trình bày năm 2008 các nghiên cứu về sự phân bố hạch bạch
huyết trực tràng cho thấy 80% số hạch tập trung ở trong MTTT.

Trong nghiên cứu này chúng tôi thu được số lượng hạch trung
bình ở mạc treo trực tràng là 10,9 hạch (trong đó 5,4 hạch cạnh khối
u và 5,5 hạch trong mạc treo trực tràng), số lượng hạch trung bình
trong bó mạch trực tràng trên là 3,7 hạch. Kết quả này phù hợp với
các tác giả nước ngoài về phân bố hạch bạch huyết.
Di căn hạch trong UTTT cũng tuân theo nguyên lý di căn đường
bạch huyết trong các bệnh lý ung thư từ khối u nguyên phát tới chặng
hạnh gần rồi đi xa hơn. Kết quả của chúng tôi cũng tuân theo nguyên
lý này, tỷ lệ di căn hạch 1 chặng là 14,1%; 2 chặng là 9,6%; di căn cả
3 chặng chỉ chiếm 7,41%; không có di căn “nhảy cóc”.Toàn bộ nhóm
nghiên cứu có tỷ lệ di căn chung là 31,11%. Giai đoạn N1: 17,78%;
N2a: 2,22%; N2b: 11,11%. Các nghiên cứu trong và ngoài nước phần
lớn chỉ thống kê được tỷ lệ di căn hạch nạo vét mà chưa phân tích
được chi tiết, tỷ lệ di căn từng chặng hạch và giai đoạn (N).
Tỷ lệ di căn hạch trong UTTT thấp chịu ảnh hưởng thế nào dưới
tác dụng của xạ trị tiền phẫu là chủ đề được quan tâm nhiều trong các
hội nghị ung thư thế giới. Các nghiên cứu lớn tại Châu Âu, Nhật Bản,
Mỹ đều chỉ ra số lượng hạch nạo vét được cũng như tỷ lệ di căn hạch
20
giảm ở những BN được xạ trị tiền phẫu. Nghiên cứu này cũng cho thấy
số lượng hạch nạo vét được trung bình nhóm xạ trị trước mổ là 12,1
hạch/BN (cạnh khối u: 4,7 hạch; trong MTTT: 4,7 hạch; dọc gốc bó
mạch trực tràng trên: 2,7hạch), tỷ lệ di căn hạch là 18% trong khi nhóm
không xạ trị là 16 hạch/BN (cạnh khối u: 5,8 hạch; trong MTTT: 6,0 hạch;
dọc gốc bó mạch trực tràng trên: 4,2 hạch), tỷ lệ di căn hạch là 37,9%.
4.2.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng
4.2.4.1. Kết quả sớm
* Thời gian mổ nội soi: là một chỉ số phản ánh kỹ năng của phẫu
thuật viên, thời gian mổ sẽ giảm đi khi mức độ hoàn thiện kỹ thuật
tăng lên. Thống kê của Soper (2009) các phẫu thuật viên chuyên sâu

về PTNS đại trực tràng trên thế giới có thời gian mổ trung bình từ
120-278 phút. Các nghiên cứu lớn như CLASSIC tại Anh hay
COLOR tại Mỹ thời gian mổ nội soi trung bình là 140-180 phút. Kết
quả mổ135 BN, chúng tôi có thời gian mổ trung bình là 133 phút,
phù hợp với các nghiên cứu trên.
* Lượng máu mất thì nội soi: cũng rất khác nhau qua các nghiên
cứu từ 8,2ml đến 200ml, kết quả này phụ thuộc vào kỹ thuật mổ, kỹ
năng phẫu tích cũng như giai đoạn bệnh. Trong nghiên cứu này lượng
máu mất trong mổ nội soi trung bình là 13,6ml/BN. Các so sánh đối
chứng đều cho thấy kết quả mổ mở kinh điển mất nhiều máu hơn mổ
nội soi.
* Tai biến: chúng tôi gặp hai trường hợp tai biến trong mổ
(1,4%) tổn thương bàng quang và ruột non đều được xử trí thành
công bằng PTNS. Các nghiên cứu lớn trên thế giới có tỷ lệ tai biến
khoảng 6,1%, chủ yếu là tổn thương tiết niệu, sinh dục.
21
* Biến chứng sau mổ PTNS điều trị UTTT trong nghiên cứu
CLASSIC là 39%, Kim là 21%, Lim là 17,1% trong khi nghiên cứu này
tỷ lệ biến chứng chỉ là 2,8%. So sánh tỷ lệ biến chứng của PTNS so với
mổ mở UTTT qua báo cáo của Paun.BC năm 2010 trên 36315BN thì
thấy tỷ lệ biến chứng của PTNS thấp hơn so với mổ mở.
* Chuyển mổ mở: các nghiên cứu về tỷ lệ chuyển mổ mở của
PTNS trực tràng từ 0%-15% (trung bình là 5,6%). Chúng tôi có
21 BN (14,7%) có vết mổ cũ, 2 trường hợp tai biến trong mổ tuy
nhiên không có BN nào phải chuyển mổ mở.
* Hồi phục sau mổ: các nghiên cứu đều tỏ rõ ưu thế của PTNS
so với mổ mở về khía cạnh giảm đau sau mổ, sớm có nhu động ruột ,
rút ngắn thời gian năm viện Kết quả của nghiên cứu này cũng phù
hợp với nhận xét trên: không có BN nào dùng thuốc giảm đau quá 2
ngày, thời gian có nhu động ruột sau mổ trung bình 33,14 giờ; nằm

viện trung bình sau mổ là 7,38 ngày.
4.2.4.2. Đánh giá kết quả xa và một số yếu tố liên quan
Thời gian sống thêm sau mổ - tái phát - di căn:
Các báo cáo về PTNS điều trị UTTT của Sambasivan.CN
(2010) thời gian sống toàn bộ 3 năm là 86%, sống thêm toàn bộ trung
bình là 23 ± 12 tháng, tái phát tại chỗ là 0%.
Miyajima.N (2009) trên 1057 BN theo dõi 30 tháng, tỷ lệ tái
phát 1%, sống thêm không bệnh 3 năm giai đoạn I là 94,6%; giai
đoạn II 82,1%; giai đoạn III 79,7%; không có di căn lỗ trocar. Theo
Rosin (2011), tỷ lệ tái phát của các tác giả khác dao động từ 4,4%-
9% và tỷ lệ sống thêm 5 năm từ 65%-91%.
22
Kết quả phân tích cho thấy thời gian sống thêm 1 năm của
chúng tôi là 95,8%; 2 năm là 82,11%; 3 năm là 73,33%. Thời gian
sống thêm trung bình của cả nhóm nghiên cứu là 33,33 tháng
(SD1,0). Tỷ lệ tái phát tại chỗ là 0%, không có trường hợp nào di căn
xa, di căn lỗ trocar.
Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ:
* Tuổi: các nghiên cứu UTTT trên thế giới đều cho thấy nhóm
BN trên 60 tuổi có thời gian sống thêm ngắn hơn nhóm dưới 60 tuổi.
Nghiên cứu này chỉ ra rằng nhóm BN dưới 60 tuổi có sác xuất sống
thêm trung bình là 32,74 tháng, so với nhóm trên 60 tuổi là 33,20
tháng. Không có sự khác biệt về thống kê (p > 0,05).
* Di căn hạch: các nghiên cứu về UTTT đều thống nhất di căn hạch
là một yếu tố tiên lượng quan trọng, độc lập trong PTNS điều trị UTTT.
Qua nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sống trung bình của nhóm di
căn hạch là 28,42 tháng, nhóm không di căn hạch là 33,06 tháng, sự
khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
* Giai đoạn bệnh: tái phát tại chỗ và sống thêm còn liên quan
đến giai đoạn bệnh. Các báo cáo về UTTT đều chỉ ra nguyên lý

chung là nếu giai đoạn bệnh càng tiến triển tại thời điểm chẩn đoán
thì tỷ lệ tái phát sau mổ càng cao và sống thêm sau mổ càng thấp.
Trong nghiên cứu này, nhóm BN giai đoạn III cũng chính là nhóm di
căn hạch sau mổ, nên khi tính thời gian sống thêm sau mổ theo giai
đoạn, kết quả trùng với kết quả của nhóm di căn hạch. Nghĩa là thời
gian sống thêm trung bình nhóm giai đoạn II là 33,06 tháng dài hơn
nhóm giai đoạn III là 28,42 tháng, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05).
23
* Điều trị bổ trợ xạ trị trước mổ: UTTT là một bệnh lý điển hình
trong điều trị đa mô thức. Các nghiên cứu về xạ trị trong ung thư trực
tràng đều khẳng định vai trò của xạ trị cải thiện thời gian sống thêm
sau mổ và giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Kết quả trong nghiên cứu 135
BN chúng tôi có thời gian sống thêm trung bình nhóm xạ trị trước mổ
là 33,34 tháng, nhóm không xạ trị là 30,74 tháng. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05).

KẾT LUẬN
Nghiên cứu 135 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu
thuật nội soi cắt cụt trực tràng triệt căn tại Bệnh viện K từ 01/2009
đến 12/2011 chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
1. Kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng
điều trị ung thƣ trực tràng thấp đảm bảo nguyên tắc ung thƣ học
* Tổng số hạch nạo vét được là 1977 hạch, trung bình đạt 14,6
hạch/BN.
* Số hạch nạo vét được trung bình cạnh khối u là 5,4 hạch; trong mạc
treo trực tràng là 5,5 hạch; dọc bó mạch trực tràng trên là 3,7 hạch.
* Tỷ lệ di căn hạch là 31,11% (giai đoạn N1: 17,78%; N2a: 2,22%;
N2b:11,11%).
* Tỷ lệ di căn hạch các chặng là: 14,1% di căn hạch 1 chặng; 9,6%

di căn hạch 2 chặng; 7,4% di căn hạch cả 3 chặng.
* Nhóm bệnh nhân xạ trị trước mổ có số lượng hạch nạo vét được
cũng như tỷ lệ di căn hạch thấp hơn nhóm không xạ trị trước mổ
(nhóm xạ trị 12,1hạch/BN, 18,8% di căn hạch; nhóm không xạ trị
trước mổ 16 hạch/BN, 37,9% di căn hạch).