nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách để điều trị một số bệnh về máu thường gặp

1

Phẫu thuật nội soi ngày nay đã trở thành phẫu thuật thường quy trong
phẫu thuật tiêu hóa nói riêng và phẫu thuật ngoại khoa nói chung. Có rất
nhiều bệnh lý về huyết học đòi hỏi cần phải cắt lách trong đó có các bệnh lý
lành tính như xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên, bệnh hồng cầu
hính cầu di truyền, hồng cầu hình liềm cho đến các bệnh lý ác tính như u
lympho Hodgkin, Non- Hodgkin, suy tủy xương… Từ khi phẫu thuật nội soi
cắt lách lần đầu tiên được thực hiện bởi Delaitre vào năm 1991, cho đến nay
đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tính khả thi cua việc cắt lách nội
soi để điều trị nhưng bệnh lý huyết học lành tính cũng như ác tính. Cùng với
sự phổ biến ngày càng rộng rãi của phẫu thuật nội soi, thì cắt lách bằng phẫu
thuật nội soi đã trở thành sự lựa chọn số một đối với những lách bình thường
và to vừa.
Những năm 90 của thế kỷ 20, một cuộc cách mạng trong điều trị phẫu
thuật, từ phẫu thuật mở truyền thống sang lĩnh vực phẫu thuật ít xâm lấn nhờ
vào sự phát triển hệ thống video và các dụng cụ nội soi. Cắt lách là một trong
những phương pháp điều trị bệnh lý về huyết học nhất là trong xuất huyết
giảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên có hiệu quả mà đã được nhiều tác giả trên
thế giới nghiên cứu và khẳng định. Phương pháp này được áp dụng từ trước
khi có glucocorticoid, cho đến nay nó đã trở thành một phương pháp điều trị
quan trọng sau khi điều trị bằng corticoid không có hiệu quả (trên 80% khỏi).
Trong cơ thể người bình thường cũng như bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu
chưa rõ căn nguyên, lách đóng vai trò quan trọng trong việc tiêu huỷ tế bào
máu già, dự trữ máu và chức năng miễn dịch.
2
Gần đây với sự phát triển cua phẫu thuật nội soi và các phương tiện nên
việc thực hiên cắt lách có nhiều cải tiến. ở Việt Nam, với sự phát triển của
phẫu thuật nội soi, một số bệnh viện đã bước đầu thực hiện được kỹ thuật này.
Từ năm 2003 - 2005, tại bệnh viện Bình Dân - thành phố Hồ Chí Minh, và
cộng sự đã thực hiện cắt lách nội soi cho 42 trường hợp bẹnh nhân bị xuất

huyết giảm tiểu cầu. Với mong muốn đạt được kết quả tốt hơn trong phẫu
thuật nội soi cắt lách, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật nội soi cắt lách để điều trị một số bệnh về máu thường gặp” với
mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả sớm sau mổ cắt lách nội soi
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến chỉ định và kỹ thuật mổ
3
Ch¬ng 1


 !"#$%&#'#()*+,-,-!)
Lách hay tỳ là cơ quan bạch huyết quan trọng và lớn nhất cơ thể, nằm
trên đường tuần hoàn máu. Lách nằm trong ô dưới hoành trái của ổ phúc mạc,
ngay trên góc đại tràng trái và ở phía trái dạ dày. Lách có hình khối dài, nặng
khoảng 200g, kích thước 12 x 7 x 4cm, màu đỏ sẫm, xốp và dễ vỡ. Mạch máu,
mạch bạch huyết và dây thần kinh được dẫn đến lách bởi dây chằng lách – thận.
Ngoài các thành phần chống đỡ, lách được cấu tạo chủ yếu bằng các
mô bạch huyết (tủy trắng) bao quanh các nhánh động mạch trong lách, xen
giữa các mô bạch huyết là các mô màu đỏ (tủy đỏ) mà thực chất là những nơi
mao mạch xen kẽ với dây tế bào.
Hình 1.1. Cấu tạo lách
4
./+012%3)4!,-,-!)
* Thành phần chống đỡ:
Lách được bao bọc bằng 1 vỏ xơ là mô liên kết giàu collagen và sợi
chun. Từ vỏ xơ có các bè xơ tiến vào trong nhu mô lách. Ở mặt lõm của lách
có rốn lách là nơi các bè xơ bám vào. Vỏ xơ và bè xơ cũng có một ít sợi cơ
trơn, khi cơ này co rút sẽ góp phần đẩy máu từ lách vào hệ tuần hoàn.
* Tủy trắng:
Tủy trắng của lách bao gồm các mô bạch huyết bao quanh các động

mạch, có nơi mô bạch huyết ở dạng nang bạch huyết. Những lympho bào ở áo
bạch huyết quanh động mạch là lympho bào T, còn ở các trung tâm sinh sản
là những lympho bào B.
Tại vùng ngoại vi của áo bạch huyết động mạch có các sợi võng và tế
bào võng dạng dẹt, hình thành các lớp đồng tâm thiết lập ranh giới giữa áo
bạch huyết trong động mạch và tủy đỏ.
* Tủy đỏ:
Tủy đỏ bao gồm một hệ thống phức tạp những xoang tĩnh mạch xen kẽ
với những dây tế bào gọi là dây lách hay dây Billroth. Xoang tĩnh mạch đưa
máu về tĩnh mạch tủy.
+ Động mạch: những nhánh của động mạch lách tiến vào lách qua rốn
lách, chúng chia nhỏ và nằm trong mô liên kết các bè xơ của lách. Khi đường
kính động mạch còn khoảng 0,2mm thì động mạch rời khỏi bè xơ. Ngay tại
đó động mạch được bọc bởi áo bạch huyết và được gọi là động mạch trung
tâm. Trên đường đi, động mạch trung tâm chia thành nhiều nhánh nhỏ. Khi
các động mạch nhỏ có đường kính khoảng 40-50 micromet thì chúng chia
thành tiểu động mạch bút lông, có chiều dài khoảng 1mm. Mỗi động mạch bút
lông mở vào 2-3 mao mạch có vỏ bọc hình thoi, cuối cùng là mao mạch tận.
5
+ Xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch: Tủy đỏ của lách là mô xốp có sức
thẩm thấu lớn, do 1 hệ thống mạch phong phú có thành mỏng được gọi là các
xoang tĩnh mạch. Máu từ xoang tĩnh mạch được dẫn tới các tĩnh mạch tủy.
Những tĩnh mạch tủy hợp lại, đưa máu vào các tĩnh mạch bè xơ. Những tĩnh
mạch bè xơ dẫn máu đến các nhánh của tĩnh mạch lách để cuối cùng theo tĩnh
mạch lách ra khỏi lách ở rốn lách.
5)6!787&9#7),:!;<,-!)=>5?
* Chức năng bảo vệ (chức năng miễn dịch): Làm sạch dòng máu do các
đại thực bào đảm nhiệm. Khi kháng nguyên xâm nhập vào dòng máu, ở lách
xuất hiện những thay đổi hình thái, các kháng thể đầu tiên xuất hiện trong
máu. Trong trường hợp kháng nguyên xuất hiện lần thứ hai, lách lặp lại

những biến đổi như lần đầu nhưng phản ứng mạnh hơn nhiều. Khi bắt đầu
đáp ứng miễn dịch, lách là cơ quan chế tiết kháng thể nhiều nhất cơ thể,
sau đó giảm dần vì chức năng này cũng xuất hiện ở các cơ quan bạch huyết
ngoại vi khác.
* Tạo tế bào máu: Từ trong kỳ phôi thai, lách tham gia tạo hồng cầu,
bạch cầu có hạt. Từ khi trẻ ra đời và suốt cuộc đời người lách tạo lympho bào.
Vai trò này do tủy trắng đảm nhiệm.
* Tiêu hủy các tế bào máu: Lách là nơi kiểm soát chất lượng các tế bào
máu khi đi qua lách. Những tế bào già hoặc bất thường, kể cả tiểu cầu không
còn hoạt động chức năng vì vi trùng, bị phá hủy trong các lỗ lưới của dây
Billroth thuộc tủy đỏ. Những tế bào không còn khả năng hoạt động chức
năng, bị các đại thực bào ăn và phá hủy trong bào tương của chúng. Trong khi
đó các tế bào bình thường quay lại dòng máu.
* Tích trữ máu: Ở người, khả năng tích trữ máu trong lách không lớn,
khi cơ thể có nhu cầu, máu sẽ được đưa ra vòng tuần hoàn. Sự bổ sung này
6
mang tớnh cht nht thi v trong trng hp khn cp. Lỏch d tr khong
1/3 s lng tiu cu, v ch khong 30ml hng cu cho c th.
.@ABCD
Ch nh ct lỏch ni soi cng tng t nh trong phu thut m m,
nht l vi nhng bnh nhõn b bnh mỏu. Trong trng hp ũi hi ct lỏch
vi nhng lỏch kớch thc bỡnh thng thỡ ct lỏch ni soi l s la chn phự
hp nht.
Ch nhh thng gp nht ct lỏch ni soi l XHGTCCNN , cỏc ch
nh khỏc bao gm cỏc ri lon v hng cu, bch cu, tiu cu v bnh lý ỏc
tớnh nh thiu mỏu tan mỏu t min, hng cu hỡnh cu, hng cu hỡnh
lim, u lympho Hodgkin, Non-Hodgkin, leukemia, nang lỏch, ỏp xe lỏch
Vi nhng trng hp XHGTCCNN thỡ cắt lách là phơng pháp điều trị
mà ngời ta thấy đợc hiệu quả của nó từ năm 1916 khi Kasnelson lần đầu tiên
cắt lách điều trị thành công XHGTCCRCN. .Cho đến nay nó vẫn là một phơng

pháp điều trị hữu hiệu sau khi điều trị glucocorticoid không có hiệu quả, đáp
ứng lâu dài khoảng 2/3 ngời bệnh. Căt lách có 2 tác dụng chủ yếu: (1) làm mất
nơi chủ yếu phá huỷ tiểu cầu nhạy cảm kháng thể. (2) làm mất nơi chủ yếu
sinh kháng thể kháng tiểu cầu.
Thời điểm cắt lách phụ thuộc vào quá trình điều trị cũng nh tai biến do
tác dụng phụ của glucocorticoid. Cho đến nay, với kinh nghiệm cắt lách thấy
rằng không có đặc trng lâm sàng nào giúp cho dự đoán đáp ứng với cắt lách,
ngoại trừ thấy rằng những ngời bệnh trẻ hơn thì đáp ứng tốt hơn. Tuy nhiên có
một số nghiên cứu thấy rằng đáp ứng ban đầu với điều trị glucocorticoid và
truyền immunoglobulin thì đáp ứng tốt với điều trị cắt lách, nhng một số
nghiên cứu khác không thấy có mối tơng quan.
Mặc dù nguy cơ chảy máu trong và sau mổ cắt lách ít đợc chú ý, thậm
chí ngay cả khi bệnh nhân đang giảm tiểu cầu. Nhng cần phải chuẩn bị tiểu
cầu để truyền nếu có biểu hiện chảy máu trong khi mổ. Và có thể truyền Ig tr-
7
ớc mổ bởi vì nó làm tăng số lợng tiểu cầu tạm thời trong vài ngày trong phần
lớn ngời bệnh.
Cắt lách làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng mặc dù ít xảy ra. Vì
vậy theo ban t vấn của phòng miễn dịch thuộc trung tâm quản lý và dự phòng
bệnh ở Mỹ đã đề nghị tất cả ngời bệnh nên đợc miễn dịch với vaccine chống
phế cầu, Haemophilus influenzae b, não mô cầu, liên cầu, ít nhất hai tuần trớc
cắt lách, đối với trẻ nhỏ phải phòng thêm bằng penicilin.
Phần lớn ngời bệnh đáp ứng với cắt lách sau vài ngày, thờng sau 10
ngày. Số lợng tiểu cầu tăng nhanh và thờng tăng quá mức bình thờng trớc khi
trở về bình thờng. Một số tăng tiểu cầu quá nhiều với số lợng tiểu cầu trên
1000 G/l, nhng rất ít có nguy cơ huyết khối.
*Lách phụ: Lách phụ đợc tìm thấy và cắt cùng với thời điểm cắt lách
khoảng 15 đến 20 % ngời bệnh. 10% đến 13% bệnh nhân giảm tiểu cầu dai
dẳng sau cắt lách hoặc tái phát sau cắt lách. Theo George James, mặc dù th-
ờng xuyên công bố về hiệu quả của cắt lách phụ ở ngời bệnh giảm tiểu cầu dai

dẳng sau cắt lách hoặc tái phát sau cắt lách, nhng tỉ lệ đáp ứng một phần hay
hoàn toàn cha có t liệu nào chứng minh đối với ngời lớn, còn trẻ em thờng lui
bệnh tạm thời một phần .Nhng theo Amaral-JF và CS công bố một trờng hợp
bệnh nhân sau cắt lách 36 tháng có số lợng tiểu cầu 16 x10
9
/l, phát hiện đợc
lách phụ bằng phơng pháp gắn Tc
99
vào hồng cầu và sau đó đợc cắt lách phụ,
thấy rằng sau 9 tháng số lợng tiểu cầu là 234 x 10
9
/l mà không cần dùng
thuốc.
5EFAGHFIJ
Kớch thc lỏch l yu t quan trng nht quyt nh la chn bnh
nhõn nờn m m hay m ni soi. Qua cỏc nghiờn cu khi so sỏnh t l chuyn
m m, thi gian nm vin, bin chng cỏc tỏc gi thng nht rng lỏch > 500
g c gi l lỏch to. Tuy vy cng cú nhng tỏc gi cho rng 1000 g nh
8
một tiêu chẩn để không mổ nội soi vì tỷ lên chuyển mổ mở là 0% với lách
nhỏ và 60% với lách lớn hơn 1 kg. Dẫu vậy thì tiêu chuẩn về cân nặng lách
vẫn là một đánh giá khó trước mổ.[ 34, 35]
Dựa trên CT hoặc Siêu âm đánh giá kích thước lách trước mổ cũng tỏ
ra hữu hiệu. Kích thước lách bình thường vào khoảng 11cm, lách to vừa vào
khoảng 11 – 20cm . Các tác giả cho rằng nên chọn những lách có kích thước
dưới 20 – 25 cm theo trục lách. Những lách có kích thước lớn hơn cũng có thể
thành công nếu mổ nội soi song rõ rằng có khó khăn và đòi hỏi kinh nghiệm
thậm chí có thể phải sử dụng kỹ thuật bàn tay hỗ trợ.
Việc sử dụng CT và Siêu âm trước mổ không chỉ giúp lựa chọn bệnh
nhân theo kích thước lách mà còn có ích trong việc xác định các mối quan hệ

về giải phẫu của lách với dạ dày, đại tràng , thận, nguồn cấp máu của lách.
Một vấn đề nữa là chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện ra lách phụ, gặp từ 10
– 30 % các trường hợp, có ảnh hưởng quan trọng trong quá trình điều trị.
Những bệnh nhân cắt lách nội soi để điều trị các bệnh về máu cũng cần
chẩn bị tương tự như những trường hợp mổ mở. Nghĩa là có thể phải sử dụng
corticoid, globulin, huyết tương tươi đông lạnh, và tiểu cầu trước mổ. Tùy
theo từng trung tâm, các tác giả đưa ra những con số khác nhau về việc truyền
tiểu cầu, nhưng thường khoảng 30 G/l là có thể mổ được an toàn
Bệnh nhân sau cắt lách có thể tăng các nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là
cắt lách do các bệnh lý về máu. Những yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh nhân
già, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Vì vậy bệnh nhân nên được tiêm phòng
14 ngày trước khi phẫu thuật, bao gồm chống phế cầu, não mô cầu,
Haemophilus. Với những bệnh nhân chưa sử dụng vacxin, các tác giả khuyến
cáo nên dùng trước khi ra viện
>KB
9
Sau ct lỏch bnh nhõn tng nguy c nhim khun, nht l cỏc vi
khun: Ph cu (60%), nóo mụ cu v Haemophilus influenzae b (25%), cũn
li l mt s vi khun khỏc bao gm E.Coli, t cu v liờn cu. Bnh cú th
xut hin sau vi ngy n vi nm. Bnh xut hin t ngt v tin trin cp
tớnh, t l t vong cao (50-80%). Mc dự ớt xy ra ngi ln nhng khi xut
hin tỡnh trng nhim trựng, cn iu tr ngay bng khỏng sinh ton thõn v
theo dừi k cng. Takahashi T. thy xut hin ỏp xe nóo bnh nhõn
XHGTCCRCN sau ct lỏch 5 nm. Bi vỡ ct lỏch cũn lm mt chc nng lc
mỏu v tham gia vo ỏp ng min dch chng li vi sinh vt gõy bnh. Theo
Najiar v CS c th lỏch cũn nguyờn vn, Tuftsin l mt cht tetrapeptide
kớch thớch thc bo tun hon trong mỏu vi cu trỳc phõn t Thr-Lys-Pro-
arg. c coi l cú ngun gc t mnh Fc ca IgG cú tỏc dng opsonin hoỏ
b mt cỏc khỏng nguyờn ca cỏc vi khun cú v bc polysaccharide lm
thun li cho quỏ trỡnh kt hp khỏng nguyờn khỏng th, thun li cho i

thc bo tn cụng vi khun. Mt lỏch hoc suy gim chc nng lỏch s mt
tỏc dng ny, lm tng nguy c nhim khun. Theo Cheslyn-Curtis thỡ ct
lỏch lm gim lng fibrolectin trong mỏu cng nh nh hng ti hot ng
ca t bo Kupffer v do ú lm gim kh nng chng ca c th vi cỏc
vi khun Gram õm.
Cắt lách còn làm thay đổi hình thái hồng cầu, xuất hiện những hốc và
thể Howell-Jolly, đó là tồn d của chất nhiễm sắc nhân. Trên tiêu bản giêm sa
là những hạt nhỏ có đờng kính khoảng 1 àm bắt màu tím. Vòng Ca-bôt là
những hình vòng tròn hoặc hình số 8 bắt màu đỏ hồng tơi nằm trong hồng cầu,
là những vết tích của nhân, ngoài ra còn gặp hồng cầu hình bia bắn, xuất hiện
nhiều tế bào bạch cầu đoạn trung tính già. Sự xuất hiện các hình thể bất thờng
này là do cắt lách làm mất chức năng loại bỏ chọn lọc các tế bào máu bất th-
ờng, tế bào máu già giảm chức năng và loại bỏ một số phần tử nội hồng cầu
nh thể Howell-Jolly mà không phá huỷ hồng cầu mang chúng.
10
Sau cắt lách ngời ta thấy có 10% đến 13% bệnh nhân xuất hiện lách phụ
ở những trờng hợp tái phát hoặc giảm tiểu cầu dai dẳng. Tuỷ xơng và có thể cả
các hạch lympho cũng xuất hiện vị trí trú ngụ tiểu cầu ớc tính khoảng 25% số
lợng tiểu cầu Theo nghiên cứu của Silberstein (1999) thấy xuất hiện tắc mạch
mạc treo ở một bệnh nhân nam và một bệnh nhân nữ XHGTCCRCN sau cắt
lách và điều trị bằng thuốc chống đông 3 tháng, sau 1 năm không còn triệu
chứng bị bệnh .
LMMHINAKCDB
NOPQGIR
Ngay t nm 1916, khi Kasnelson ln u tiờn ct lỏch thnh cụng
nhm iu tr bnh thỡ ngi ta coi ct lỏch l phng phỏp iu tr thng
qui ca XHGTCCRNN, tuy rng ngi ta cha hiu c sõu sc v vai trũ
ca lỏch trong bnh lý ny. Cho n nay ct lỏch vn l mt phng phỏp
iu tr hu hiu trờn khong 2/3 s ngi bnh sau khi iu tr glucocorticoid
khụng cú hiu qu. Tuy nhiờn, cú mt s ngi bnh tỏi din gim tiu cu

sau mt thi gian ct lỏch. Mt s nghiờn cu cho rng, XHGTCCRNN c
ch nh ct lỏch sm sau chn oỏn thỡ t l thnh cụng cao hn l iu tr ni
khoa. Bi vỡ ct lỏch cú 2 tỏc dng ch yu: th nht l lm mt ni chớnh phỏ
hy tiu cu nhy cm vi khỏng th; th hai lm mt ni sinh khỏng th
khỏng tiu cu.
Phu thut ct lỏch trc õy, c thc hin bng m m vi cỏc
ng m bng rng rói cú th l ng trng gia trờn rn, hay ng di
b sn trỏi hoc ng trng bờn trỏi. ú l phu thut nng n cho ngi
bnh, cú nhiu cỏc bin chng nh chy mỏu, tn thng cỏc tng lõn cn, v
c bit gõy au nhc cho ngi bnh sau m, vỡ cú ng m rng nờn nguy
c nhim khun vt m cao, t l t vong thay i tựy theo bnh v tựy tỏc
11
giả, từ 2-17%. Đặc biệt, với các đường mổ dài và rộng thì thiếu thẩm mỹ nhất
là đối với người trẻ tuổi [ 10].
Trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi ổ bụng, đây
là một loại hình phẫu thuật ít xâm hại, nên cắt lách cũng đã được thực hiện bằng
phẫu thuật nội soi, được Delaitre thông báo từ năm 1991 [17], sau đó là một loạt
các công trình được thông báo như của Caroll, Philips và Carroll BJ năm 1992
[15], Emmermann và cộng sự năm 1995 số lượng trên 16 trường hợp [18],
Flowers và cộng sự 1996 [20], Gigot và cộng sự 1996 [21], Park và cộng sự năm
1997 [27] , đến nay phẫu thuật nội soi trong các bệnh lý của lách đã được nghiên
cứu áp dụng với nhiều loại bệnh và ngày càng được phổ biến rộng rãi với nhiều
công trình được công bố, trong đó có XHGTCCRNN.
Tại Việt Nam, Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (2003) đã tiến hành
nghiên cứu các trường hợp mổ cắt lách nội soi điều trị bệnh XHGTCCRNN
tại bệnh viện Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, với kết quả tốt không có tai
biến và biến chứng đáng kể, sau mổ 48h, số lượng tiểu cầu tăng trên 100G/l ở
17/18 trường hợp được cắt lách [2]. Tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai,
Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự (2005-2008) đã nghiên cứu ứng dụng cắt lách
nội soi trên 60 trường hợp với các nguyên nhân bệnh máu khác nhau mà chủ

yếu là do XHGTCCRNN, chỉ có 1 tai biến thủng cơ hoành và 1 biến chứng
chảy máu sau mổ do hoại tử phình vị dạ dày, với 3 trường hợp chảy dịch vết
mổ, theo dõi sau mổ số lượng tiểu cầu tăng lên 16 G/l sau mổ 24h [3]. Từ đó
người ta nhận thấy, phương pháp cắt lách nội soi có nhiều ưu điểm nổi bật so
với mổ mở cắt lách, đó là:
+ Cắt lách nội soi không cần các đường rạch dài, vì thế ít đau sau mổ.
+ Khả năng nhiễm trùng vết mổ thấp.
12
+ Giảm thời gian nằm viện.
+ Mang tính thẩm mỹ cao hơn đặc biệt đối với bệnh nhân nữ giới trẻ tuổi.
13
)ST7&.
UVWGVXOY
.UVWOY
Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân có chỉ định cắt lách nội
soi đã được hội chẩn với các bác sỹ huyết học, được phẫu thuật cắt lách tại
Khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2007 đến tháng 6/2012.
.#Z+!)+[7!)47
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
- Có hội chẩn chỉ định cắt lách nội soi.
- Đồng ý với phương pháp mổ nội soi.
- Được theo dõi đầy đủ các chỉ tiêu trước, trong và sau phẫu thuật.
- Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư cư trú.
.. #Z+!)+[7,21#0\]
- Không có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cũng như các chỉ tiêu nghiên cứu
không được ghi chép đầy đủ
- Mổ mở cắt lách ngay từ đầu.
..VXOY
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, tiến cứu
..-!!)^0#Z+7&)#Z7!6+_`" !"#$%a+b70)$cd7)7)e7R

2.2.1.1. Tuổi
fTuổi trung bình của các bệnh nhân
- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:
+ Dưới 20 tuổi.
+ Từ 20 - 39 tuổi.
+ Từ 40 – 59 tuổi
+ Trên 60 tuổi
14
2.2.1.2. Giới
- Nam
- Nữ
2.2.1.3 Thời gian sử dụng Corticoid
- Dưới 1 năm.
- Trên 1 năm.
- Không rõ.
2.2.1.4 Tiền sử mổ bụng
- Có
- Không.
2.2.1.5. Bệnh nội khoa phối hợp
- Đái tháo đường
- Cao huyết áp
- Bệnh khác
2.2.1.6. Chỉ định cắt lách (số trường hợp)
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
- Thalasemie
- Cường lách
- Suy tủy
- U lách
2.2.1.7. Các triệu chứng lâm sàng chính
- Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất

huyết tạng.
15
- Hội chứng thiếu máu.
- Biến chứng do dùng Corticoid kéo dài (mặt tròn như mặt trăng, vết
rạn da, tình trạng phân bố lại mỡ trong cơ thể)
- Các triệu chứng khác: gan to, lách to, hạch to.
2.2.1.8. Xét nghiệm cận lâm sàng chính trước mổ
- Công thức máu:
+ Số lượng tiểu cầu.
+ Số lượng hồng cầu.
+ Hemoglobin.
+ Hematocrit.
+ Số lượng bạch cầu.
- Đông máu cơ bản: Các xét nghiệm: PT, APTT, fibrinogen.
- Tủy đồ.
2.2.1.9. Đánh giá kích thước lách trước mổ (trục lách dài nhất trên siêu âm)
+ Dưới 11 cm
+ Từ 11 – 15 cm
+ Từ 15 – 20 cm
+ Trên 20 cm
...)ST7&()-(()*+0)+g0_h!-!!)^0#Z+7&)#Z7!6+_`ij0)+g0
2.2.2.1 Trang thiết bị và dụng cụ
- Hệ thống thiết bị mổ nội soi chuyên dụng của hãng Karl Storz
+ Bộ xử lý hình ảnh trung tâm
16
+ Đầu camera có nút điều khiển menu, có hệ thống vi chỉnh tiêu cự
+ Màn hình 21 inch chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi
+ Nguồn sáng lạnh cao áp Xenon 300W, ánh sáng được dẫn qua
sợi cáp quang nối trực tiếp với ống soi
+ Ống soi quang học Hopkins 30

0
, 45
0
đường kính 10 mm, dài 33 cm
+ Máy bơm hơi C0
2
lưu lượng cao có hệ thống điều khiển, xử lý,
kiểm soát và thông báo được số hóa thuận lợi cho việc theo dõi.
+ Hệ thống hút rửa
+ Dao điện cao tần Acomma
+Trocar 5mm, 10 mm
+ Bàn mổ có khả năng quay các hướng
+ Kẹp phẫu tích
+ Kẹp giữ tổ chức có mấu và không mấu
+ Kéo phẫu thuật thẳng , cong
+ Hook phẫu tích
+ Hemo-lock, Clip bạc
+ Túi đựng bệnh phẩm
+ Các dụng cụ khác : kìm kẹp kim, bộ dụng cụ mổ mở
2.2.2.2. Quy trình phẫu thuật.
f)+[7ckcd7)7)e70\Sl!%m
+ Bệnh nhân được khám toàn diện, khai thác kỹ tiền sử bệnh nội
khoa, tiền sử mổ xẻ, hội chẩn có chỉ định cắt lách
+ Làm xét nghiệm cơ bản, đánh giá chức năng gan, thận
17
+ Truyền tiểu cầu khối, hồng cầu khối trước mổ nếu cần
+ Dự trù khối hồng cầu, khối tiểu cầu
+ Giải thích kỹ cho gia đình các tình huống liên quan đến phẫu thuật
+ Bệnh nhân ăn nhẹ vào buổi tối, thụt tháo sạch đường tiêu hóa
vào tối trước ngày phẫu thuật, nhịn ăn hoàn toàn vào buổi sáng

ngày phẫu thuật
- Gây mê :
+ Gây mê nội khí quản
+ Đặt sond dạ dày
+ Theo dõi sát bệnh nhân : mạch, huyết áp, điện tim, thân nhiệt
- Kỹ thuật mổ :
+ Bệnh nhân nghiêng sang phải 70
0
- 80
0
, tay trái vắt cao, có
độn vùng ngực.
+ Phẫu thuật viên và phụ mổ 1 đứng bên phải bệnh nhân, phụ 2
đứng bên trái
18
+ Dụng cụ viên đứng bên trái, cuối bàn mổ
+ Trocar đầu tiên là trocar 10 mm đặt theo phương pháp mở
Hasson, vị trí trên rốn, lệch sang trái.
+ Bơm hơi ổ bụng , để áp lực 13 – 14 mmHg
+ Đưa ống kính soi quan sát ổ bụng và đặt tiếp các trocar
♦ Trocar 5 mm đặt dưới bờ sườn trái gần đường giữa, tương ứng tay
trái phẫu thuật viên, dùng để kẹp nâng tổ chức khi phẫu tích
♦ Trocar 10 mm đặt dưới sườn trái đường nách trước tương ứng tay
phải phẫu thuật viên, dùng phẫu tích.
♦ Trocar 5 mm (nếu cần) đặt dưới sườn trái đường nách giữa, dùng hút
rửa, nâng giữ lách, đặt dẫn lưu khi kết thúc phẫu thuật.
+ Quan sát tình tạng ổ bụng, tìm kiếm lách phụ. Cắt bỏ lách phụ
ngay nếu có.
+ Giải phóng các dây chằng quanh lách, bắt đầu từ dây chằng
lách đại tràng. Thắt các nhánh mạch cực dưới lách bằng clip

hoặc hemo-lock
+ Tiếp theo giải phóng dây chằng lách thận, mặt sau lách đến sát
cực trên lách
+ Giải phóng dây chằng vị lách, bộc lộ động tĩnh mạch lách, thắt
động mạch, tĩnh mạch riêng rẽ bằng hemo-lock.
+ Lách được cho vào túi lấy qua lỗ trocar 10 mm mở rộng.
+ Hút rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu hố lách.
19
+ Xả hơi ổ bụng
+ Rút bỏ trocar
+ Đóng các lỗ trocar.
- Điều trị sau mổ:
+ Bệnh nhân sau mổ theo dõi toàn trạng , tình trạng huyết động,
tuần hoàn , hô hấp
+ Tình trạng ổ bụng, dịch dẫn lưu.
+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 1-2 ngày đầu, bắt đầu cho ăn nhẹ
trở lại vào ngày thứ 3.
+ Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch
+ Rút dẫn lưu vào ngày thứ 2 -3 khi dẫn lưu chỉ còn < 50
ml/ngày.
2.2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu về kỹ thuật
- Số trocart sử dụng trong mổ
+ 3 trocar
+ 4 trocar
+ 5 trocar
- Đường vào cuống lách:
+ Từ phía trước
+ Từ phía sau
+ Trực tiếp vào cuống lách
20

- Kiểm soát mạch lách
+ Động mạch trước, tĩnh mạch sau
+ Tĩnh mạch trước, động mạch sau
+ Không rõ ràng
- Phương tiện để kiểm soát mạch
+ Clip
+ Hemo – lock
+ Khâu tăng cường
- Lượng dịch rửa ổ bụng: đơn vị ml
- Những nhận xét về lách trong mổ
+ Có mấy cuống mạch.
+ Có lách phụ hay không.
- Dẫn lưu:
+ Hố lách
+ Douglas
+ Không dẫn lưu
..5-!!)^0#Z+_`in0a+'9l%9<+()*+0)+g0
2.2.3.1 Thời gian phẫu thuật
- Tính bằng phút, từ lúc rạch da đến khi khâu song mũi chỉ da cuối cùng
2.2.3.2 Tai biến trong mổ
- Tổn thương các tạng xung quanh (khi đặt Trocar, trong quá trình phẫu
thuật )
+ Gan
+ Lách (rách bao lách)
+ Đại tràng
21
+ Tụy
+ Cơ hoành
- Tắc mạch khí
- Tử vong trong mổ

2.2.3.3 Tình trạng mất máu trong mổ
+ Mất máu cần phải truyền máu bổ sung. (ml)
+ Không cần truyền máu
2.2.3.4 Chuyển mổ mở vì lý do
+ Lách quá to.
+ Chảy máu không kiểm soát được bằng nội soi
+ Tổn thương các tạng khác cần mổ mở để xử lý
2.2.3.5 Thời gian trung tiện trở lại sau mổ
Tính bằng giờ từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi có trung tiện lần đầu
2.2.3.6 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
- Số ngày nằm viện
- Ra viện sớm nhất.
- Ra viện muộn nhất.
- Thời gian nằm viện trung bình.
2.2.3.7 Biến chứng sớm sau mổ
- Trong ổ bụng:
22
+ Chảy máu trong ổ bụng sau mổ.
+ Viêm phúc mạc.
+ Áp xe tồn dư
+ Dịch tồn dư
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Sốt
+ Viêm phổi
2.2.3.8 Diễn biến nặng hoặc tử vong trong thời gian nằm viện
Được xác định có liên quan tới diễn biến của bệnh và phương pháp
điều trị
2.2.3.9 Xét nghiệm máu sau mổ
- Số lượng tiểu cầu, hồng cầu sau 24h, 48h, trước khi xuất viện hoặc
chuyển sang khoa khác điều trị tiếp.

2.2.3.10 Siêu âm kiểm tra sau mổ
- Số bệnh nhân được siêu âm
- Kết quả siêu âm (dịch tồn dư, huyết khối tĩnh mạch lách )
2.2.3.11 Theo dõi bệnh nhân
- Sau mổ chúng tôi theo dõi bệnh nhân qua điện thoại, thư thăm hỏi
và hẹn khám lâm sàng trực tiếp , xét nghiệm lại với các bệnh nhân đến viện
kiểm tra.
23
..>)ST7&()-(op,:9q,#d+
- Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 9.0
- Với các biến rời rạc: tính tần xuất, tỷ lệ phần trăm, khi so sánh sử
dụng test χ
2
, với các so sánh tần xuất < 5 thì sử dụng test Fisher exact
- Với các biến liên tục: tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, khi so
sánh sử dụng test T-student
- Mức ý nghĩa thống kê : p < 0.05
24
)ST7&5
rPOY
Trong thời gian từ 5/2007 đến 6 /2012 tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch
Mai, chúng tôi theo dõi 186 bệnh nhân được thực hiện cắt lách nội soi gồm 28
nam và 158 nữ, có các nhận xét sau:
5GQ
Tuổi trung bình tại thời điểm nghiên cứu:
s±tu.vL±.5>(tuổi)
F'7&5)e7cqcd7)7)e70)w20+m#_h&#l#
#l#
+m#
<% x m7&

7 y,dz 7 y,dz 7 y,dz
{.| 10 5,4 59 31,7 69 37,2
.|}5~ 13 7 67 36 80 43
>|}L~ 5 2,7 28 15,1 33 17,7
 v| 0 0 4 2,1 4 2.1
m7& .• L L• •>~ •v ||
Fd7)7)e70\€7)/0•0+m#cd7)7)e7&#h7)/0v.0+m#
Qua bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân cắt
lách tại thời điểm nghiên cứu là 26,15 ± 12,34tuổi (từ 8 tuổi đến 62 tuổi), trong
đó chủ yếu là bệnh nhân trẻ tuổi và trung niên < 40 gặp nhiều nhất (80,2 %)
25
F#$+"•5)e7cq0)w20+m#
F#$+"•5.)e7cq0)w2&#l#
186 bệnh nhân cắt lách gồm 28 nam (15,1%), 158 nữ (84,9%). Như vậy
bệnh nhân gặp chủ yếu ở nữ [biểu đồ 3.2].
5.JGGKJG
5.e%9h7&
3.2.1.1 Tiền sử mổ bụng
Độ tuổi
%