Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong viêm túi mật cấp do sỏi

Đặt vấn đề
Viêm túi mật cấp do sỏi chiếm tỷ lệ 65 - 70% trong bệnh lý sỏi đờng mật ở
các nớc Châu Âu và Châu Mỹ. ở Việt Nam, tỷ lệ này thấp hơn chỉ chiếm tỷ lệ từ 10
- 11%.
Điều trị ngoại khoa bệnh lý của túi mật trên thế giới và nớc ta từ cuối thập kỷ
80 trở về trớc chủ yếu là phẫu thuật mở ổ bụng cắt túi mật. Đến năm 1987, Philippe
Mouret ngời Pháp, đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi đầu
tiên,
Ngày nay, kỹ thuật nội soi cắt túi mật đã đợc phổ biến và triển khai trên toàn
thế giới., phẫu thuật nội soi cắt túi mật đợc nghiên cứu nhiều hơn và ngày càng trở
nên hoàn thiện,
ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đợc áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ
Rẫy, năm 1993 tại bệnh viện Việt Đức, rồi đợc triển khai dần cho các trung tâm
ngoại khoa khác trên toàn quốc.
Phẫu thuật nội soi đợc chấp nhận là một phẫu thuật chủ yếu để cắt túi mật khi
có chỉ định, nhng trong viêm túi mật cấp cha đợc chỉ định rộng rãi. Hiện nay đã có 1
số nghiên cứu về kết quả của PTNS trong viêm túi mật cấp, nhng những nghiên cứu
này cha nhiều nên cha c ỏnh giỏ rừ về vấn đề này.
Chính vì vậy, chúng tôi chọn đề tài Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi
cắt túi mật trong viêm túi mật cấp do sỏi nhm các mc tiêu sau:
1. Mô tả những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm túi mật cấp do
sỏi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở bệnh nhân viêm túi mật
cấp do sỏi.
Chng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu túi mật và đờng mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật
1
1
1

1.1.1.1.Túi mật
Túi mật là túi giữ dịch mật trớc khi dịch mật chảy vào tá tràng. Túi mật nằm
áp sát vào mặt dới gan, trong hố mật gọi là giờng túi mật.
Túi mật hình quả lê dài khoảng 8-10cm, chỗ rộng nhất là 3cm và gồm 3 phần
là đáy, thân và cổ túi mật (Hình 1.1):
Hình 1.1. Giải phẫu túi mật và đờng mật ngoài gan
- Đáy túi mật ở phía trớc nhìn ngay ở chỗ khuyết của bờ gan trớc (khuyết túi
mật). Đối chiếu ra thành bụng, đáy túi mật tơng ứng với chỗ bờ sờn phải gặp bờ
ngoài cơ thẳng to.
- Thân túi mật chạy chếch ra sau, lên trên và sang trái. Thân túi mật có phúc
mạc bao phủ, giữa thân túi mật và giờng túi mật có tổ chức liên kết trong đó có động
mạch túi mật đi qua.
- Cổ túi mật: Cổ túi mật phình ở giữa thành một bể con (còn gọi là phễu túi
mật) nơi mà hòn sỏi hay dừng lại. Hai đầu thì hẹp, đầu trên gấp vào thân tạo nên
một góc mở ra trớc, đầu dới gấp vào ống túi mật. Cổ túi mật cách xa gan độ 5-10cm, có
mạc treo và trong đó có động mạch túi mật. Phía trên có hạch bạch huyết (hạch
Mascagni). Hạch là một mốc quan trọng trong phẫu thuật.
Mặt trong của túi mật không phẳng, niêm mạc có nhiều nếp để túi mật có thể
căng hoặc giãn to, nếp giới hạn có nhiều hố con. Sỏi đợc tạo ở trong nếp hay nằm lại
trong các hố. Hai đầu của cổ túi mật có hai van, van này tạo nên do chỗ gấp thân vào
cổ và chỗ gấp cổ vào ống túi mật [14], [18].
2
2
2
1.1.1.2. ống túi mật (hình 1.1):
ống túi mật nối từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài khoảng 1-3 cm, đờng kính
2,5mm. ống chạy chếch xuống dới, sang trái và hơi ra sau (đi ngợc hớng với chiều
của cổ túi mật, nên cổ và ống túi mật gập góc thành góc mở ra sau). Khi tới ống gan
chung thì chạy sát cạnh nhau nên hai ống khó tách rời nhất là hai ống lại dính vào
nhau trên khoảng độ 2-3mm rồi lại hợp với nhau tạo thành ống mật chủ. Mặt trong

ống túi mật có nhiều nếp tạo thành nhiều van dính vào với nhau theo một đờng xoáy
ốc gọi là van xoáy ốc (Hetster)[14], [18].
1.1.1.3. Động mạch túi mật:
Là một nhánh tách từ động mạch gan phải hoặc từ động mạch gan phải phụ .
Động mạch đi trong tam giác Calot. Động mạch đi từ dới lên trên, sang phải, ra trớc
đến túi mật chia một nhánh nông và một nhánh sâu. Nhánh sâu chạy trong hố túi
mật giữa gan và túi mật. Nhánh nông chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái túi
mật và cấp máu cho mặt tự do có phúc mạc che phủ của túi mật. Nó có thể nhận ra
nh một thừng căng lồi ở tam giác Calot và túi Harmann khi kéo túi mật lên. Sự phân
bố nh vậy có tỷ lệ từ 61% theo Anson và 87% theo Moosman [14], [18]
Có khi động mạch túi mật tách ra từ nhánh động mạch hạ phân thuỳ V hoặc
VI đi xuống qua mạc treo túi mật [14], [18].
1.1.2. Tam giác gan mật, tam giác Calot (hình 1.2)
- ống túi mật, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác
gan mật. Trong tam giác này có động mạch túi mật. Trong thủ thuật cắt bỏ túi mật
phải cặp động mạch túi mật ở trong tam giác gan mật gần cổ của túi mật. Nh vậy sẽ
không làm tổn thơng đến động mạch gan, ống mật chính và cả tĩnh mạch.
Hình 1.2. Tam giác Callot
- Tam giác Callot: Đã đợc Calot mô tả năm 1891. Tam giác Callot là tam giác
đợc giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở
trên. Tam giác Calot hay thay đổi do những bất thờng của động mạch túi mật. Vị trí
3
3
3
nguyên ủy của động mạch túi mật trong tam giác chiếm khoảng 72%. Những biến
đổi đợc ghi nhận về mặt nội soi của động mạch túi mật khoảng 22% và có một động
mạch túi mật chạy dới ống túi mật là 6% [14].
1.1.3. Đờng mật chính: (hình 1.1)
1.1.3.1. ống gan chung: Đợc tạo bởi ống gan phải và ống gan trái.
ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và phần nhỏ của thuỳ đuôi. ống gan

trái nhận mật nửa gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông và phần lớn thuỳ đuôi). Hai ống đi
từ trong gan ra và nằm trong rãnh ngang. Hai ống đều ở phía trớc các cuống mạch.
ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái. Hai ống tiếp nối với nhau ở trớc chỗ trẽ
đôi của tĩnh mạch cửa và hơi chếch sang phải.
ống gan chung, sau khi đợc tạo thành thì chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ
xuống dới và hơi chếch sang trái dài độ 2-4cm, đờng kính đo đợc khoảng 5 mm.
Khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan chung, hai
ống (ống gan chung và ống túi mật) đầu tiên chạy sát và dính vào nhau khoảng độ
vài milimet, nên thăm dò khó khăn mới nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ của ống
gan chung (chỗ này là kiềng ba chân của các ống dẫn mật). [19] [23] [24]
1.1.3.2. ống mật chủ
- Đờng đi : ống mật chủ tiếp theo ống gan chung bắt đầu từ bờ trên tá tràng
đến cục ruột to. Thoạt tiên ở phía sau khúc I tá tràng rồi lách ở sau đuôi tụy trong
một rãnh nông hoặc sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater của cục ruột to vì
thế có thể chia ống mật chủ làm 4 đoạn.
+ Đoạn trên tá tràng: Đoạn này có khi không có, trong trờng hợp này phải
kéo khúc I tá tràng thì mới thấy đợc đoạn đó.
+ Đoạn sau tá tràng.
+ Đoạn sau tụy.
+ Đoạn trong thành tá tràng.
Kích thớc ống mật chủ trung bình dài 5-6 cm đờng kính đo đợc khoảng 5-6
mm, chỗ hẹp nhất là ở bóng Vater (2-3 mm) chỗ rộng nhất ở đoạn sau tá tràng.
Hai đoạn đầu (đoạn trên và đoạn sau tá tràng) của ống mật chủ theo hớng của
ống gan chếch sang trái và ra sau. Đoạn dới ống mật chủ chạy chếch sang phải và ra
trớc
Liên quan: ống mật chủ và ống gan là đờng dẫn mật chính, đờng này có 5
đoạn (trong rốn gan, trong mạc nối, sau tá tràng, sau tụy và trong thành tá tràng) hai
đoạn đầu của đờng dẫn mật chính cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các bạch
mạch và các mạng thần kinh tạo thành cuống gan.
4

4
4
+ Trong rốn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: Sau cùng là hai ngành
cùng của tĩnh mạch cửa, hai ngành này tạo góc 100
0
. ở giữa là hai ngành cùng của
động mạch gan riêng. ở trớc đợc tạo bởi ống gan phải và ống gan trái.
+ Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhỏ, sau
cuống gan là khe Winslow. Các thành phần ở đây xếp thành hai bình diện. Phía sau là
tĩnh mạch cửa. Phía trớc bên phải là ống mật chủ, bên trái là động mạch gan riêng.
+ Sau tá tràng và sau tụy. Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phân tán.
Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy. ống mật chủ chạy chếch sang
phải. Hai thành phần này cùng khúc II tá tràng tạo nên một tam giác gánh chủ. Động
mạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạch gan riêng không còn nữa.
+ Trong thành tá tràng: ở bờ khúc II tá tràng, ống mật chủ đi cùng với ống
Wirsung cùng đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ
điều hoà bài tiết mật và dịch tuỵ xuống tá tràng. [19] [23] [24]
Theo B.Niederle thì ống mật chủ và ống Wirsung đổ vào tá tràng đợc phân bố
nh sau:
+ Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%
+ Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%
+ Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%
1.1.4. Những biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật cắt túi mật nội soi [18]
1.1.4.1. Biến đổi giải phẫu túi mật
Những bất thờng quan trọng của túi mật thờng liên quan đến số lợng, vị trí và
hình dạng của túi mật.
- Không có túi mật bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ gặp trong mổ là 0,03%.
- Túi mật có thể nằm trong gan hay bên trái dây chằng tròn.
- Sự sao chép gấp đôi túi mật với hai buồng riêng biệt và hai ống túi mật
riêng là khoảng 1/400 (Hình 1.3). Túi mật phụ có thể nằm ở bên trái và ống túi mật

thờng đổ vào ống gan trái.
5
5
5
Hình 1.3: Các hình thái của 2 túi mật
-Túi mật có thể tìm thấy ở những vị trí khác nhau, điều này có ý nghĩa trong
cát túi mật nội soi nh: Túi mật lơ lửng tự do trong ổ bụng, có khi túi mật hoàn toàn
bao bọc bởi phúc mạc mà không đợc treo vào gan. Trờng hợp cá biệt túi mật đợc
treo vào gan bởi một mạc treo trong đó có động mạch túi mật, thân và đáy gần tự do,
tình trạng này dễ gây xoắn và hoại tử túi mật.
1.1.4.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật (hình 1.4)
Hình 1.4. Biến đổi giải phẫu ống túi mật
Các dạng hợp nhất của ống túi mật và ống gan chung, có thể là tạo góc, song
song hoặc xoắn.
6
6
6
- Tạo góc chiếm 75% trờng hợp (Kune 1970).
- ống túi mật chạy song song với ống gan chung và dính vào ống gan chung
chiếm 20% trờng hợp.
- ống túi mật xoắn trớc hoặc sau rồi đổ vào đờng mật chính bên trái chiếm
5% trờng hợp.
- Những trờng hợp ống túi mật không có hoặc rất ngắn thờng gây khó khăn
cho việc phẫu tích và gây tổn thơng đờng mật khác.
- Với ống túi mật dài hợp nhất thấp với ống gan chung thì phần mỏm cụt của
ống túi mật thờng bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị viêm hoặc sót sỏi
sau mổ.
1.1.4.3. Biến đổi giải phẫu đờng mật chính:
Theo Couinaud:
- 12% ống mật phân thuỳ sau gan phải, ống mật phân thuỳ trớc gan phải và

ống gan trái gặp nhau tại một điểm.
- 20% ống mật phân thuỳ sau hoặc thuỳ trớc gan phải đổ sai vị trí vào ống
gan chung (trong đó 16% ống mật phân thuỳ trớc đổ vào ống gan chung và 4% ống
mật phân thuỳ sau đổ vào ống gan chung)
- 6% ống mật phân thuỳ sau hoặc phân thuỳ trớc gan phải đổ vào ống gan trái
(trong đó 5% ống mật phân thuỳ sau đổ vào ống gan trái và 1% ống mật phân thuỳ
trớc đổ vào ống gan trái).
- 3% không có ngã ba đờng mật.
- 2% ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào cổ túi mật hoặc đổ vào ống túi mật.
Theo Healey và Schroy:
- 22% ống mật phân thuỳ trớc gan phải đổ vào ống gan chung.
- 6% ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào ống gan chung.
- Những trờng hợp có 2 ống mật chủ có thể đứng song song hoặc 2 ống đổ
vào tá tràng tách biệt hoặc ống gan trái đổ trực tiếp vào tá tràng.
1.1.4.4.Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật (hình 1.5):
7
7
7
Hình 1.5. Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật
- Những bất thờng của động mạch gan và động mạch túi mật gặp khoảng
50% trờng hợp. Khoảng 20% trờng hợp động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng trên. Khoảng 5% trờng hợp có hai động mạch gan (một xuất phát từ động
mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên).
- Động mạch gan phải có thể bị tổn thơng trong phẫu thuật cắt túi mật. Đặc
biệt khi nó chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm trong mạc treo túi
mật (gặp 6-16%). Trong trờng hợp động mạch gan phải chạy ngoằn nghèo tạo thành
những khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi mật và có thể bị cặp cắt trong cắt túi
8
8
8

mật nội soi. Động mạch gan thờng cho nhiều nhánh nhỏ nuôi túi mật. Trong phẫu
thuật nội soi khi thấy một động mạch túi mật to bất thờng cần phải thận trọng khi
phẫu tích vì có thể nhầm với động mạch gan.
+ Động mạch gan phụ gặp 8% trờng hợp, thờng chạy phía dới gần với ống túi
mật và túi mật.
+ Khoảng 10% trờng hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái
hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan chung.
+ Khoảng 15% trờng hợp động mạch túi mật chạy trớc ống gan chung. Khi
động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay động mạch vị tá
tràng, nó thờng chạy lên túi mật và sẽ không nằm trong tam giác gan mật mà nằm
dới ống túi mật.Trong trờng hợp này nó là cấu trúc đầu tiên gặp khi phẫu tích vùng
cuống túi mật. Trờng hợp hoán vị này có thể gặp khi cắt túi mật nội soi, động mạch
túi mật có thể phân biệt với ống túi mật vì khẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp đập
của tim.
+ Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trờng hợp và cả hai xuất phát từ
động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thờng.
9
9
9
1.1.4.5. ống gan phụ lạc (hình 1.6)
Hình 1.6. ống gan phụ lạc
Sự có mặt của ống gan phụ lạc đợc ghi nhận khoảng 15% trờng hợp. ống lớn
thờng đơn độc có thể dẫn lu mật phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ vào ống mật
chủ hay ống túi mật. Những ống nhỏ (Luschka) thờng đổ trực tiếp từ gan vào túi
mật. Trên thực tế nếu không thận trọng những ống này, không đợc phát hiện trong
mổ cắt túi mật và đây chính là nguyên nhân gây dò mật sau mổ.
1.2. Mô học
Túi mật là tạng rỗng, tích trữ dịch mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín.
Thành túi mật có 3 lớp:
- Niêm mạc ở trong cùng gồm lớp biểu mô trụ đơn cao, dới là tổ chức đệm

liên kết có nhiều mạch máu. Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhô vào lòng túi
mật khi rỗng và phẳng khi đầy dịch mật.
- Lớp cơ: gồm những bó cơ trơn xen kẽ với vách liên kết có nhiều sợi chun.
- Thanh mạc: là lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết. Ngoài
cùng là lớp trung biểu mô phủ trừ nơi giáp với giờng túi mật [1].
1
0
1
0
1
0
1.3. Sinh lý quá trình bài tiết mật
Mật đợc sản xuất ở gan và đổ vào tá tràng qua ống mật.Mật chứa đựng muối
mật làm nhũ tơng hoá Lipit. Muối mật là muối Natri của hợp chất Glycin hoặc
Taurin (axit amin) với axit Cholic (axit mật). Chúng đợc gọi là Glycocholat và
Taurocholat. Những muối này phân giải Lipit thành những hạt mỡ nhỏ trộn đều
trong nớc.
Muối mật đợc tái hấp thu ở hồi tràng nhờ một cơ chế vận chuyển đặc biệt và
trở về gan qua tĩnh mạch cửa, sau đó chúng lại đợc bài tiết xuống ống mật. Muối
mật tuần hoàn nh vậy khoảng 6 lần / ngày
Mật cũng là con đờng bài tiết những sản phẩm thoái hoá của hồng cầu dới
dạng Bilirubin và Biliverdin, những chất này đợc gọi là sắc tố mật. Khoảng 200mg
Bilirubin đợc tạo ra hàng ngày từ những hồng cầu thoái hoá. Bilirubin không hoà tan
trong nớc nó đợc giữ ở dạng dung dịch trong huyết tơng bằng cách kết hợp với
Albumin huyết tơng. Khi nó tới gan phức hợp Bilirubin Protein trớc gan không đ-
ợc lọc bởi cầu thận do đó không có Bilirubin xuất hiện trong nớc tiểu trong bệnh
thiếu máu huyết tán.
ở gan Albumin đợc lấy đi và thay thế bằng axit Glucuronid (một axit đợc tạo
thành từ Glucoza). Chất Bilirubin- Glucuronid tan trong nớc đi xuống ống dẫn mật
đến tá tràng nh sắc tố mật để đào thải theo phân. Trong bệnh vàng da do tắc mật,

dạng này của Bilirubin sau gan đợc tái hấp thu vào máu, nó hoà tan trong máu dới
dạng Bilirubin- Glucuronid, chất này đợc đào thải qua nớc tiểu (Bilirubin trực tiếp).
Ngoài ra, mật còn chứa đựng Cholesterol.
Mật đợc tích luỹ và cô đặc trong túi mật, khi thức ăn mỡ đi xuống tá tràng thì
yếu tố dịch thể Cholesystokinin (cũng nh là Pancreozymin) đợc giải phóng nó theo
máu đến túi mật và gây co túi mật. Lúc ấy chất chứa đựng trong túi mật đợc bơm
vào ống mật rồi vào tá tràng. Túi mật cũng co bóp đợc dới tác dụng của kích thích
thần kinh số X
1
1
1
1
1
1
1.4. quá trình tạo sỏi mật:
Dịch mật bình thờng đợc cấu tạo bởi nhiều yếu tố: Cholesterol, muối mật, sắc tố
mật, protein, chất béo , nớc và các chất điện giải nh Na
+
, Cl
-
, K
+
, Ca
++
bình thờng các
thành phần này cân bằng với nhau và hoà tan trong dịch mật. Do ảnh hởng của các
nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa lại và tạo thành sỏi.
Sỏi TM đợc hình thành do một số nguyên nhân sau:
- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống mật, niêm mạc
TM viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hoà tan Cholesterol. Các tế bào viêm,

phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết
tủa và hình thành sỏi.
- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tợng tăng sự hấp thu nớc và
muối mật ở thành TM làm cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó
hình thành sỏi.
- Quá bão hoà Cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình
thành sỏi, bởi vì các phân tử Cholesterol d thừa sẽ có xu hớng tích tụ lại tạo nên các
tinh thể Cholesterol. Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạo thành sỏi
Cholesterol, thờng hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, đái đờng, phụ nữ mang thai,
thiểu năng tuyến giáp
Tuy nhiên ngời ta thấy rằng khoảng 50% ngời bình thờng có sự bão hoà
Cholesterol trong dịch mật nhng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằng
hiện tợng bão hoà Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân nó cha
đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết niêm dịch của TM thì
sỏi mới hình thành.
Ba thành phần chiếm 80 - 95% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật là muối
mật liên hợp, lecithin và cholesterol. Cholesterol là sterol trung tính và lecithin là
phospholipid, cả hai hầu nh hoàn toàn không tan trong nớc. Tuy nhiên, muối mật
dạng kết hợp với lecithin có thể hình thành khối tập hợp đa phân tử (và các micel)
hoặc những túi hoà tan cholesterol trong dung dịch nớc. Sự thúc đẩy các tinh thể nhỏ
có thể xảy ra bởi vì tăng tiết mật của Cholesterol, khiếm khuyết hình thành các túi,
quá nhiều các yếu tố thúc đẩy sự cấu tạo nhân cuả các tinh thể Cholesterol (hoặc
thiếu hụt các yếu tố chống tạo nhân), hoặc chậm làm rỗng TM. Các yếu tố tạo nên
sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ mật và tan máu mãn tính.
ở Mỹ sỏi Cholesterol chiếm 75% các trờng hợp sỏi mật, 25% còn lại là sỏi
sắc tố. ở Nhật nói riêng, các nớc châu á và Việt Nam nói chung thì sỏi sắc tố chiếm
tới 60%. Sỏi sắc tố đợc tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối Bilirubin calci, các phức
1
2
1

2
1
2
hợp chuỗi Bilirubin, các acid mật và những chất không xác định khác, có hai loại
đen và nâu.
- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci
bilirubinat. Nó có mầu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin không kết
hợp và đợc thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong mật gia tăng. Đây là
trờng hợp huyết tán và trong xơ gan.
- Sỏi sắc tố nâu: đợc cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của calci
bilirubinat kết tủa. Nó có mầu nâu hoặc mầu vàng, đợc thành lập do sự thuỷ phân
của bilirubin kết hợp trong mật dới tác dụng của men glucuronidase của vi trùng.
Bilirubin không kết hợp đợc giải phóng ra kết hợp với calci trong mật. Cơ chế này
giải thích cho sỏi dạng này thờng gặp trong đờng mật chính, đờng mật trong gan,
sau nối mật ruột. Đây cũng là hậu quả của giun chui đờng mật và nhiễm trùng đờng
mật [15] [24].
1.5. Vài nét đại cơng về bệnh lý túi mật
1.5.1. Viêm túi mật do sỏi
Sỏi túi mật là một bệnh lý thờng gặp, có tới 20% dân số tuổi trởng thành mắc
bệnh này. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, nhất là sau tuổi 40. Bệnh hay gặp ở nữ
hơn nam với tỷ lệ 3/1.
Sỏi túi mật nếu không đợc điều trị đa phần gây viêm túi mật và cấu trúc
thành túi mật bị biến đổi và thờng thấy các dạng sau:
- Viêm túi mật cấp do sỏi: Túi mật giãn, thành dầy, có những chỗ loét ở niêm mạc.
- Viêm túi mật mãn do sỏi: túi mật biến đổi dần, toàn bộ thành túi mật là tổ
chức xơ dày, chắc, có khi không còn dịch mật.
- Túi mật ứ nớc: ống túi mật không lu thông, dịch mật không vào túi mật đợc,
lòng túi mật chứa đầy dịch nhầy và trong đợc bài tiết từ niêm mạc.
- Viêm mủ và hoại tử túi mật: lòng túi mật chứa đầy mủ, thành túi mật viêm
dầy, có những vết họai tử, có khi thủng vào các tạng lân cận.

- Sỏi túi mật không có viêm túi mật.
- Tắc mật do sỏi kẹt cổ túi mật.
Biểu hiện lâm sàng của sỏi túi mật thờng nghèo nàn, vì vậy bệnh nhân thờng
ít quan tâm và thờng chỉ đợc phát hiện khi có viêm túi mật hoặc có các biến chứng.
Chẩn đoán viêm túi mật sỏi dựa vào:
- Lâm sàng:
1
3
1
3
1
3
+ Đau dới hạ sờn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính kéo
dài hàng giờ. Ngoài ra ngời bệnh có thể có những triệu chứng không đặc hiệu nh:
khó chịu ở thợng vị, ăn uống khó tiêu
+ Sốt: Gặp trong 80% trờng hợp viêm túi mật cấp ở ngòi già, bệnh nhân suy
giảm miễn dịch có thể không sốt
+ Co cứng hạ sờn phải .
+ Phản ứng thành bụng .
+ Murphy(+) là biểu hiện dặc trng của bệnh.
+ Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật to hay túi mật viêm
bị mạc nối đến bám hoặc có thể là áp xe quanh túi mật.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng.
+ Siêu âm: Thành túi mật viêm dầyvà có dịch quanh túi mật. Siêu âm phát
hiện có sỏi túi mật và đánh giá đợc tình trạng đờng mật và túi mật.
- Biến chứng:
+ Thủng túi mật, viêm phúc mạc mật: Đây là hậu quả của thiếu máu cục bộ
thành túi mật và hoại tử.
+ áp xe quanh túi mật: Do thủng túi mật đợc bao bọc bởi mạc nối và các

tạng lân cận nh đại tràng, dạ dày, tá tràng, gan. áp xe tạo thành giữa túi mật với cấu
trúc xung quanh hoặc vùng gan phía sau nó.
+ Dò túi mật xảy ra khi túi mật viêm dính với đờng tiêu hoá và thủng vào đ-
ờng tiêu hoá. Tá tràng là vị trí hay gặp nhất sau đó là đại tràng. Dò túi mật hỗng
tràng và dạ dày rất hiếm.
- Điều trị:
+ Điều trị nội khoa:
*Dùng kháng sinh trớc mổ có tác dụng chống lại vi khuẩn đờng
ruột (tìm thấy ở nớc mật khoảng 80%của bệnh nhân có sỏi và viêm túi mật cấp). Những
vi khuẩn này gồm cả vi khuẩn Gram(+) và Gram(-), vi khuẩn ái khí và vi khuẩn kị khí.
Chỉ thấy một loại vi khuẩn đơn độc chiếm khoảng 40%, hai chủng vi khuẩn là 30%, ba
chủng vi khuẩn là 20%, còn lại là 4 loại vi khuẩn. Do đó phải phối hợp kháng sinh mới
đạt đợc hiệu quả cao trong điều trị nhiễm khuẩn túi mật.
* Chế độ kiêng mỡ.
* Thuốc giảm tiết, giảm co thắt.
* Thuốc làm tan sỏi.
Thời gian điều trị kéo dài khoảng 3 năm, kết quả điều trị hạn chế 40-70%.
1
4
1
4
1
4
+ Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng chấn động: Điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ
thể, phối hợp với điều trị nội khoa, đựơc chỉ định cho sỏi túi mật không cản quang,
kích thớc nhỏ hơn 20mm.
+ Mở bụng cắt túi mật :
Cắt túi mật qua đờng mở bụng kinh điển (cắt túi mật mở) có lịch sử trên 100
năm kể từ thành công đầu tiên của Langenbuch Krankanhaus tại Berlin năm 1882.
Cho đến nay phẫu thuật này vẫn đợc chấp nhận nh là phơng pháp điều trị với các

bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng và các biến chứng của sỏi túi mật.
+Cắt túi mật qua nội soi. [11]
1.5.2. Viêm túi mật cấp tính không do sỏi
Chiếm 4 8 % trờng hợp viêm túi mật cấp. Nguyên nhân của viêm túi mật
cấp không do sỏi cha rõ ràng và liên quan đến nhiều yếu tố. Tình trạng ứ mật xảy ra
khi co bóp không đều do tác dụng kích thích của Cholecystokinin đợc phóng thích
bởi sự có mặt một vài sản phẩm tiêu hoá của hỗng tràng. ứ mật còn có thể làm dễ
nhiễm khuẩn hơn và tăng khả năng vi khuẩn xâm nhập vào túi mật.
Thiếu máu cục bộ thành túi mật, sự giảm dòng máu đến biểu mô túi mật có
thể làm cho nó bong ra và axit mật tập trung xâm nhập gây độc cho tổ chức sẽ làm
tổn thơng thành túi mật.
- Chẩn đoán:
+ Đau dới sờn phải.
+ Nôn.
+ Bệnh nhân có sốt.
+ Chớng bụng hoặc giảm nhu động ruột.
+ Sờ thấy túi mật dới sờn phải.
+ Vàng da ít gặp.
+ Xét nghiệm thấy: Tăng bạch cầu, Phosphatase kiềm tăng và men gan tăng
nhẹ, Bilirubin máu không tăng.
+ Siêu âm: túi mật to và thành túi mật viêm dày. Tuy nhiên dấu hiệu này
không phải bao giờ cũng có và nếu có thì có thể không đặc hiệu.
- Điều trị: Điều trị nội khoa dùng kháng sinh
Điều trị ngoại khoa là mổ cắt túi mật [11]
1.6. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Năm 1901 George Kelling (Dresden, Đức) bơm khí trời vào ổ bụng chó và
dùng ống soi bàng quang để quan sát, ông gọi thủ thuật này là Kolioskopie và thông
báo sau đó vào tháng 1 năm 1902 tại Đức.
Năm 1910, Jacobeus ở Stockholm, Thụy Điển công bố báo cáo về soi ổ bụng
nhằm mục đích chẩn đoán trong những bệnh lý ổ bụng nh lao, xơ gan, giang mai và

1
5
1
5
1
5
sản phụ khoa (khác với Kelling: Jacobeus đa kính soi bàng quang thẳng vào ổ bụng
trớc khi bơm hơi) trong vòng một năm Jacobeus đã thực hiện trên 100 ca chỉ gặp một
biến chứng là chảy máu phải chuyển mở bụng.
Trên hai thập niên sau đó nhiều loại khí đợc bơm vào ổ bụng nhằm tạo khoảng
trống thao tác nhng hiệu quả không mấy khả quan.
Năm 1924 Richard Zollikofer (Thụy Sĩ) lần đầu tiên khuyên dùng khí CO
2
vì
đợc phúc mạc hấp thụ nhanh sau mổ và tránh đợc nguy cơ cháy nổ trong ổ bụng.
Năm 1929 Kalk ( Đức) đã sinh thiết gan qua nội soi ổ bụng.
Năm 1933 Fervers (Đức) lần đầu tiên gỡ dính ruột qua nội soi ổ bụng trong tr-
ờng hợp tắc ruột.
Năm 1938 Janos Veress (Hungari) chế tạo kim bơm hơi có van an toàn ở đầu
tránh tổn thơng tạng trong ổ bụng khi đa kim vào qua thành bụng.
Năm 1964 Kurt Semm (Đức) sử dụng bó cáp quang và hệ thống bơm hơi tự
động, cho phép điều chỉnh chính xác áp lực trong ổ bụng nhờ đó làm giảm ảnh hởng
tối đa những ảnh hởng của khí trong ổ bụng về mặt huyết động, tổn thơng phổi
Năm 1983 Lukichev và cộng sự đã tiến hành mở thông túi mật nội soi để điều
trị viêm túi mật cấp.
Năm 1987 Philipe Mouret (Lyon- Pháp) là ngời đầu tiên thực hiện thành công
cắt túi mật nội soi , từ đó phơng pháp phẫu thuật mới đợc phổ biến và triển khai
nhanh chóng ở các nớc Âu, Mỹ và thế giới.
Thuật ngữ Chirurgie Coelioscopique đợc dùng chỉ các phẫu thuật tiến hành
bằng phơng pháp nội soi. Các tác giả Mỹ dùng từ Laparoscopic Cholecystectomy.

Trong hơn một thập kỷ, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã phát triển rất mạnh ở nhiều nớc
trên thế giới. ở Hoa Kỳ phẫu thuật nội soi ổ bụng đợc áp dụng từ năm 1988 nhng
chỉ đến đầu năm 1992 đã có trên 80% các phẫu thuật viên chấp nhận phơng pháp
phẫu thuật này.
Cắt túi mật nội soi đợc tiếp nhận vào Australia từ tháng 2 năm1990 nhng tới
năm 1992 số trờng hợp cắt túi mật nội soi đã chiếm gấp đôi so với cắt túi mật mở.
ở châu á, đa số các trờng hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên thực hiện năm 1990
(Singapo, Nhật Bản, Hồng Kông). Tại Trung Quốc từ tháng 2 năm 1991 đến
tháng 12 năm 1992 đã thực hiện đợc 3.924 trờng hợp cắt túi mật nội soi.
Sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi ổ bụng đợc Robert Cordon ở
Winconsin coi nh là sự bùng nổ của ngành phẫu thuật trong thập kỷ qua.
Nhiều tác giả coi đó nh là cuộc cách mạng của phẫu thuật nội soi (Revolution
of Laparoscopic Surgery).
1
6
1
6
1
6
Những yếu tố góp phần vào thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật nội soi, trớc
hết phải kể đến vai trò quan trọng của sự phát triển và tiến bộ nhanh chóng của khoa
học và công nghệ nên đã sản xuất ra các phơng tiện sử dụng trong phẫu thuật nội soi
nh : nguồn sáng, cáp quang, hệ thống camera.Đặc biệt quan trọng hơn nữa là sự hoàn
thiện về kỹ thuật của các phẫu thuật viên và công tác gây mê hồi sức[2] [7] [23]
ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi đợc tiến hành đầu tiên tại bệnh viện
Chợ Rẫy. Từ tháng 9/1992 đến tháng 3/1995 có 200 trờng hợp mổ cắt túi mật nội soi
đợc thực hiện.
Bệnh viện Việt Đức bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi từ tháng 11/1993 và
tới tháng 1/1998 có 265 trờng hợp đợc tiến hành phẫu thuật nội soi trong đó có 210
trờng hợp cắt túi mật[29]

1.6.1. Chỉ định và chống chỉ định cắt túi mật nội soi :
1.6.1.1.Chỉ định:
-Sỏi túi mật có triệu chứng (đau dới sờn phải, sốt ).
-Viêm túi mật cấp hoặc mãn tính.
-Rối loạn vận động túi mật.
-Sỏi túi mật gây viêm tuỵ cấp.
-Políp túi mật.
1.6.1.2. Chống chỉ định:
- Không chịu đợc gây mê toàn thân.
- Bệnh lý đông máu.
- Ung th túi mật.
- Viêm phúc mạc toàn thể.
- Tiền sử mổ bụng trên rốn.
- Viêm đờng mật.
- Xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Bệnh lý phổi mạn tính.
- Dò túi mật ruột.
- Bệnh béo phì.
- Có thai.
1.6.2. Biến chứng của cắt túi mật nội soi:
1
7
1
7
1
7
1.6.2.1. Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi:
* Biến chứng do chọc kim ổ bụng và đặt trocart:
Xảy ra khi chọc kim Palmer, veress bơm hơi ổ bụng và đặt trocar đầu tiên đợc
đặt theo một cách mù.Mặc dù kỹ thuật đã đợc chuẩn hoá nhng vẫn có trờng hợp

các tạng và mạch máu bị tổn thơng Tỷ lệ tổn thơng vào khoảng 0,025 0,2%. Các
biến chứng thờng gặp là:
-Tổn thơng mạch máu lớn trong ổ bụng: Chỗ chia đôi của động mạch chủ nằm
ngay dới vị trí rốn. Vị trí đó, động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị tổn thơng
nhất. Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thơng hơn do nó nằm ở phía sau bên so với động mạch
chủ.Tỷ lệ tổn thơng mạch máu vào khoảng 0,017 0,05% và tỷ lệ tử vong từ 8,8
-13%. Nguyên nhân chính là do chọc trocar đầu tiên ở rốn, do bơm khí không đủ (vì
vậy thành bụng không căng), khi giãn cơ không đủ (vì vậy thành bụng quá gần với
mạch máu) và không chọc kim theo góc 45
0
(nh vậy đờng đi giữa thành bụng và
mạch máu quá ngắn, đây là do phẫu thuật viên).
- Tổn thơng tạng: Các tạng tổn thơng thờng gặp là ruột non, đại tràng, tá tràng,
bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách. Tỷ lệ chiếm 0,06 -0,14% và tỷ lệ tử vong
vào khoảng 5% của tổng số tai biến. Biến chứng này thờng xảy ra do ổ bụng dính
nhiều. Những yếu tố làm tăng nguy cơ do kim và trocar chọc và các tạng là ổ bụng có sẹo
mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột chớng hơi. Khi có các yếu tố nguy cơ này, tốt nhất
nên dùng kỹ thuật mở (Hasson).
- Tổn thơng mạch máu thành bụng: Chảy máu có thể do tổn thơng mạch máu
thành bụng chỗ chọc trocart vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 2,5%. Thờng là tổn thơng
mạch thợng vị và các nhánh của nó. Tai biến này có thể tránh đợc bằng cách qua soi
thành bụng để nhận biết và tránh chọc vào. Khi bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa
thờng có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ thuật mở, cầm máu từng lớp một.
Máu có thể tự ngừng nhng nếu vẫn chảy thì có thể cầm máu bằng khâu hay đốt điện
hoặc cầm máu tạm thời bằng ống thông Foley có bóng ép tại chỗ. Nếu các phơng
pháp này không đợc, có thể phải mở rộng vết rạch da để cầm máu.
* Biến chứng của bơm hơi ổ bụng
Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm nh tắc mạch khí.
- Bơm hơi ngoài phúc mạc: hơi làm lóc khoảng giữa khoang phúc mạcvà lớp
cơ thành bụng, biểu hiện tăng áp lực nhanh chóng với một lợng nhỏ bơm hơi vào.

Đây là biến chứng thờng liên quan đến sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
1
8
1
8
1
8
- Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi: Biến chứng này thờng xảy ra khi áp
lực bơm hơi cao >15 mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê nông và
có thể do khí thoát qua đờng khoang sau phúc mạc. Tình trạng này kết hợp với CO
2
máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội soi.
- Tắc mạch khí: Là biến chứng hiếm gặp nhng rất nguy hiểm của bơm khí ổ
bụng, có thể dẫn đến tử vong do CO
2
đợc bơm trực tiếp vào máu. Nguyên nhân th-
ờng gặp gây tắc mạch do khí là bơm khí qua kim Veress chọc vào một mạch máu
lớn. Điều này thờng xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật. Biểu hiện lâm sàng là ngừng tuần
hoàn đột ngột, xanh tím nửa thân trên, giãn đồng tử hai bên, trên điện tâm đồ là
khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim. Việc điều trị bao gồm tháo khí ổ bụng ra
ngay lập tức và đặt t thế bệnh nhân nằm nghiêng trái đầu thấp. Xoa bóp tim ngoài
lồng ngực để làm tan bọt khí trong buồng tim phải và đẩy chúng đi vào mao mạch
phổi. Khi đó có thể dùng một catheter luồn vào buồng tim qua tĩnh mạch trung ơng
để hút khí còn lại.Tăng thông khí với áp lực oxy cao. Tiên lợng của tắc mạch khí
phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hôn mê sau thiếu oxy.
1
9
1
9
1

9
* Biến chứng của hơi ổ bụng
Tăng CO
2
máu là một hậu quả tất yếu của khí CO
2
trong ổ bụng, nó phải đợc
theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thông khí tơng đối hoặc giảm lu lợng và
áp lực bơm hơi. Trong một vài trờng hợp tăng CO
2
máu quá cao và không thể khống
chế đợc sẽ phải ngừng phẫu thuật. Để tránh tai biến này nhiều tác giả đề xuất một số
giải pháp hoặc sử dụng một loại khí khác nh argon, hoặc chọn phơng pháp không
bơm hơi ổ bụng.
Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30 - 40%. Nguyên nhân thờng gặp là do tháo hơi
không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài. Khối lợng khí bơm vào ổ bụng cũng có thể
liên quan đến tỷ lệ đau sau mổ. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nếu giảm khối
lợng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ.
1.6.2.2. Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi
Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi
mật nội soi thờng gặp là chảy máu, tổn thơng ống mật chủ và tổn thơng các tạng lân
cận. Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong mổ dính nhiều hoặc khó khăn
về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn cha đầy đủ.
Trong số các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi các tác giả đều tập trung vào
phân tích hai tai biến hay gặp là chảy máu và tổn thơng ống mật chủ.
- Chảy máu: Là tai biến thờng gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi mới
mổ những ca đầu tiên. Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam giác
Callot làm tổn thơng động mạch túi mật hay chảy máu ở giờng túi mật do tổn thơng
nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thuỳ 5 gây ra.
- Thủng túi mật, gặp khoảng 40%. Thờng xảy ra khi thành túi mật mỏng, hay

khi thành túi mật viêm dày và dính. Hậu quả là dịch mật, mủ và sỏi ở dới gan, ổ
bụng. Đây có thể là nguyên nhân của biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát sau mổ nh :
áp xe dới hoành, Douglas Do đó trong mổ cần bơm rửa sạch và đặt dẫn lu nếu cần.
- Tổn thơng ống mật chủ: Là tai biến nặng thờng gặp của phẫu thuật cắt túi
mật nội soi. ống gan phải dễ nhầm với cổ túi mật bị kẹp clip và cắt đôi. Tổn thơng
đờng mật có thể do cắt, do đốt điện, laser, do kẹp bóc tách, cắt đôi ống mật chủ hay
một phần ống mật chủ.
Stewart và cộng sự đã đề nghị một phân loại cho chấn thơng đờng mật trong
cắt túi mật qua nội soi ổ bụng.
2
0
2
0
2
0
Hình 1.15: Các dạng tổn thơng đờng mật
Dạng 1: là cắt đứt một phần của ống mật chủ hay ống gan chung.
Dạng 2: là dạng hẹp ống gan chung có hay không dò mật, nguyên nhân tổn
thơng do dao điện hay do kẹp clip vào ống gan.
Dạng 3: là cắt bỏ một đoạn phần trung tâm của ống gan chung, bao gồm cả
chỗ đổ của ống túi mật vào ống gan.
Dạng 4: là tổn thơng ống gan phải do tắc hay cắt phải.
1.6.2.3. Biến chứng sau mổ
Trong các biến chứng sau thì nổi bật lên là hai biến chứng chảy máu và dò
mật sau mổ.
- Chảy máu: Tỷ lệ chảy máu sau cắt túi mật nội so từ 0,08.đến 0,3%.Nguồn
gốc chảy có thể từ giờng túi mật, thành bụng hay từ mạch lớn khác. Biểu hiện bằng
dấu hiệu của hội chứng chảy máu trong sau mổ.Trong hầu hết các trờng hợp chảy
máu sau mổ cần phải xử lý bằng mở bụng.
- Dò mật sau mổ: Biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi,

có tỷ lệ từ 0,2 đến 1,5%. Nguyên nhân là do tuột clip ống cổ túi mật, hoại tử đầu ống
cổ túi mật hay tổn thơng đờng mật chính
- Tắc mật sau mổ:
+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt vào đờng mật chính. Chẩn đoán
xác định bằng chụp đờng mật ngợc dòng. Khi xác định có tổn thơng cần phải mổ
sớm để xử lý.
+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đờng mật một phần do kẹp clip hay
khâu một phần ống mật chủ. Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đau nhẹ.
Một số có biểu hiện nhiễm trùng đờng mật.
2
1
2
1
2
1
- Nhiễm trùng sau mổ: Biến chứng này gặp 1-2%. Có thể là tụ mủ sâu dới
gan, áp xe dới hoành, hoặc áp xe Douglas.
- Biến chứng thành bụng:
+ Lòi phủ tạng sau mổ nhất là vị trí chọc trocart rốn, chiếm 0,1%
+ Chảy máu vết mổ
+ áp xe thành bụng: chiém <1%, thờng do nhiễm khuẩn khi lấy túi mật bị
viêm qua lỗ trocart thành bụng làm rơi sỏi, mật mủ vào thành bụng.
+ Thoát vị qua lỗ đặt trocart: chiếm tỷ lệ 0,8-2,8%, thờng sảy ra ở những lỗ
trocart 10mm ở rốn do không đóng cân cơ không đúng kỹ thuật.
- Tắc ruột sau mổ: [7] [13]
2
2
2
2
2

2
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1.A IM NGHIấN CU
Bnh vin a khoa thnh ph Cn Th
2.2. Đối tợng nghiên cứu
2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
Gồm các bệnh nhân cú chn oỏn viờm tỳi mt cp do si, chp nhn PTNS
v c PTNS ct tỳi mt ti Bnh vin a khoa thnh ph Cn Th t thỏng
9/2009 n 10/2010.
2.2.2.Tiêu chuẩn loai trừ
- Bệnh nhân không chịu đợc cuộc gây mê toàn thân.
- Bệnh lý đông máu.
- Viêm phúc mạc toàn thể.
- Tiền sử mổ bụng trên rốn.
- Xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Bệnh lý phổi mạn tính.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu theo phơng pháp can thip tin cu khụng nhúm chng.
- Thời gian: từ tháng 9/2009 n tháng 10/2010
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu đợc tính theo công thức
n =
Z
2
(1-

/2)

p(1-p)
d
2
Trong đó:
Z
2
(1-

/2)
Hệ số giới hạn tin cậy Z
2
(1-

/2)
=1.96 ( tra bảng)
p Tỷ lệ thành công của tác giả đã nghiên cứu trớc là
p=0.8
d Độ chính xác mong muốn (d=0.05)
Nh vậy: n= 1.96 x 0.8(1-0.8)/0.0025 # 130 (bệnh nhân)
2
3
2
3
2
3
2.2.3. Các bin s v ch s nghiên cứu
2.2.3.1. Kỹ thuật cắt túi mật nội soi [7]
. Trang thiết bị: Dùng dàn mổ nội soi Karl Storz để tiến hành phẫu thuật cắt túi
mật nội soi. Các trang thiết bị này bao gồm:
Hình 2.1. Bộ máy mổ nội soi (ảnh chụp).

- Máy bơm CO
2
.
- Đầu video- camera- màn hình.
- Nguồn sáng (xenon hoặc halogen).
- Dao điện, máy hút.
- Các dụng cụ chuyên dùng.
Hình 2.2. Các dụng cụ phẫu thuật nội soi (ảnh chụp).
Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đợc chuẩn bị có chẩn đoán xác định bệnh lý
của túi mật cần phải mổ. Vào viện và tiến hành chuẩn bị giống nh các trờng hợp mổ
bụng khác.
2
4
2
4
2
4
. T thế bệnh nhân:
Gây mê nội khí quản. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng một góc 90 độ, cố
định chắc chắn vào bàn mổ, đầu cao hơn so với mặt phẳng ngang một góc 15
0
,
nghiêng sang trái để cho vùng dới sờn phải hơi cao hơn.
. Vị trí nhóm phẫu thuật:
Phẫu thuật viên đứng bên trái ngang mức xơng hông bệnh nhân.
Ngời cầm camera đứng giữa hai chân bệnh nhân.
Ngời phụ (nếu có) đứng bên phải bệnh nhân.
Ngời đa dụng cụ đứng bên trái bệnh nhân phía chân ngời bệnh, bàn để dụng cụ
ngay trên chân ngời bệnh.
Màn hình chính đặt bên phải ngời bệnh ngang chỗ vai, sao cho trục từ giữa hai

mắt của phẫu thuật viên đi qua túi mật tới màn hình là một đờng thẳng. Màn hình
thứ hai (nếu có) đặt ở bên trái ngời bệnh.
. Kỹ thuật mổ:
- Đặt Trocart: Thông thờng một trờng hợp cắt túi mật cần đặt từ 3 Trocart. Vị trí
của các Trocart sắp xếp theo nguyên tắc trục làm việc. Thờng đợc bố trí nh sau:
Hình 2.3. Các vị trí đặt trocart
+ Trocart đầu tiên 10mm đặt ngay mép trên rốn, dùng để đặt camera.
+ Trocart thứ hai 10mm đặt trên đờng giữa trên rốn, ngay dới mũi ức, cách mũi ức
khoảng 1cm, đây là Trocart cho kênh làm việc chính nh dụng cụ phẫu tích, clip, ống
hút, kéo, móc đốt.
+ Trocart thứ ba 5mm, đặt trên đờng giữa đòn phải, dới bờ sờn 1,5cm. Trocart
này dành cho kẹp phẫu thuật để trợ gíup cho thao tác.
2
5
2
5
2
5