biến đổi nồng độ tpoab, trab trước và sau điều trị basedow bằng 131i (tt)

B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
HC VIN QUN Y
Lấ NHN TUN
Đánh giá hiệu quả của
131
i
trong điều trị bệnh nhân basedow
bằng một số thông số miễn dịch và y học hạt nhân
Chuyờn ngnh: Y hc ht nhõn
Mó s : 62 72 80 05
TểM TT LUN N TIN S Y HC
H NI - 2012
1
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:
HỌC VIỆN QUÂN Y
Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Mai Trọng Khoa
Phản biện 1: GS.TS. Văn Đình Hoa
Phản biện 2: PGS.TS. Trần Đình Ngạn
Phản biện 3: PGS.TSKH. Nguyễn Anh Tuấn
Luận án sẽ được bảo về trước Hội đồng chấm luận án cấp trường,
Họp tại: Học viện Quân y
Vào hồi: giờ 8h30’ ngày 11 tháng 04 năm 2012.
Luận án có thể tìm tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Thông tin Y học Trung Ương
- Thư viện Học viện Quân y
ng dẫn khoa học:
2
Luận án
CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Lê Nhân Tuấn, Mai Trọng Khoa (2009), Đánh
giá tình trạng chức năng giáp ở bệnh nhân Basedow sau
điều trị bằng I-131, Tạp chí Y dược học quân sự, tập
34/2009, tr. 153-156.
2. Lê Nhân Tuấn, Mai Trọng Khoa, Nguyễn
Danh Thanh (2011), Biến đổi nồng độ TRAb ở bệnh
nhân Basedow trước và sau điều trị bằng I-131, Tạp chí Y
học thực hành, số 10/2011, tr. 39-41.
3. Lê Nhân Tuấn, Mai Trọng Khoa, Nguyễn
Danh Thanh (2011), Biến đổi nồng độ TPOAb ở bệnh
nhân Basedow trước và sau điều trị bằng I-131, Tạp chí Y
học thực hành, số 10/2011, tr. 2-4.
3
ĐẶT VẤN ĐỀ

Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp ở nước ta cũng như trên
thế giới. Bệnh nhân thường có bướu tuyến giáp phì đại lan toả, tăng hoạt
động chức năng (cường năng) bài tiết nhiều hormon Triiodothyronin (T
3
)
và Tetraiodothyronin (T
4
) quá mức so với nhu cầu của cơ thể gây ra
tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp. Basedow được xếp vào loại
bệnh có cơ chế tự miễn dịch do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể của
TSH (TSH receptor antibody - TRAb), kháng thể kháng Peroxidase
tuyến giáp (Thyroid Peroxidase Antibody - TPOAb). Các kháng thể này
được y văn thế giới đề cập là rất có ích trong theo dõi điều trị bệnh
Basedow.

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị Basedow cơ bản là:
- Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
(KGTH)
- Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp
- Xạ trị chuyển hoá bằng iod phóng xạ (
131
I)
Việc sử dụng
131
I

cho điều trị các bệnh tuyến giáp cũng như
Basedow đã được thực hiện trong nhiều năm qua, đã có hàng triệu
bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này. Do tính chất hiệu
quả và thẩm mỹ nên
131
I đang có xu hướng ngày càng được sử dụng
rộng rãi trong điều trị Basedow. Ở miền Bắc Việt Nam, năm 1978 lần
đầu tiên tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai,
131
I đã được sử
dụng để điều trị Basedow. Trong cả nước có nhiều cơ sở Y học hạt
nhân đã áp dụng phương pháp điều trị này điều trị cho hàng ngàn
bệnh nhân Basedow đạt kết quả tốt.
Tuy nhiên, cho đến nay ở nước ta các nghiên cứu mới chỉ là
những những thông báo kết quả điều trị bệnh Basedow bằng
131
I mà
4
chưa có nghiên cứu nào tiến hành một cách đầy đủ tổng kết đánh giá

hiệu quả, tính an toàn của phương pháp, vai trò của TRAb, TPOAb
trong theo dõi kết quả điều trị. Quy trình điều trị do đó cũng chưa
được thống nhất, mỗi cơ sở y học hạt nhân tiến hành điều trị theo
cách riêng của mình. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này nhằm các mục đích sau:
1. Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của
phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng
131
I.
2. Biến đổi nồng độ TPOAb, TRAb trước và sau điều trị
Basedow bằng
131
I.
Đóng góp mới của luận án: khẳng định giá trị của phương
pháp điều trị Basedow bằng
131
I: an toàn, hiệu quả. Liều điều trị tính
theo công thức Rubenfeld có hiệu chỉnh theo kích thước và độ tập
trung tuyến giáp. Giá trị của TRAb và TPOAb trong đánh giá, tiên
lượng kết quả điều trị: trước điều trị nồng độ càng cao thì tiên lượng
điều trị về bình giáp càng kém; trước điều trị TRAb (-) thì tiên lượng
suy giáp sau điều trị càng cao.
Bố cục của luận án: Luận án gồm 124 trang, bố cục như sau:
Đặt vấn đề: 2 trang; Tổng quan: 37 trang; Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu: 12 trang; Kết quả nghiên cứu: 32 trang; Bàn
luận 39 trang; Có 34 bảng; 16 biểu đồ; 4 ảnh; 128 tài liệu tham khảo
(52 tiếng Việt, 76 tiếng Anh) và phần phụ lục.
5
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ, trước khí quản, giữa sụn thanh quản
và khía hình V phần trên xương ức, trọng lượng tuyến ở người trưởng
thành trung bình khoảng 12 - 20g.
Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và
biệt hoá tổ chức, làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy
sự trưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong
những năm đầu sau khi sinh; tham gia vào quá trình điều hoà chuyển
hoá của tế bào, kích thích sự phát triển, hoàn thiện hệ thần kinh, điều
hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim;
tác động đến hoạt động của tuyến sinh dục và tuyến sữa. Hoạt động
của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt động của
trục hypothalamus (dưới đồi), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp.
1.2. BỆNH BASEDOW
Basedow là bệnh nội tiết phổ biến trong các bệnh nội khoa nói
chung và các bệnh nội tiết nói riêng, thường gặp ở phụ nữ hơn nam
giới, ở những người cường giao cảm (dễ cảm xúc, tinh thần không ổn
định, hay hồi hộp ). Cho tới nay, cơ chế bệnh sinh vẫn chưa hoàn
toàn sáng tỏ, nhưng người ta thấy rằng trong bệnh Basedow có tăng
nồng độ các hormon tuyến giáp. Có một số luận thuyết sau giải thích
hiện tượng trên.
- Rối loạn điều hoà trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp.
- Cơ chế tự miễn dịch trong cơ thể.
- Thuyết di truyền.
6
1.3. CHẨN ĐOÁN BASEDOW
Định lượng hormon tuyến giáp T
3
, T
4

và TSH trong huyết thanh
là xét nghiệm có độ chính xác cao, cho phép đánh giá chức năng
tuyến giáp. TSH receptor là một trong những tự kháng nguyên có
trong các bệnh tuyến giáp tự miễn, các tự kháng thể chống lại kháng
nguyên này là yếu tố quan trọng gây ra các biểu hiện lâm sàng của
bệnh Basedow. Nồng độ TRAb của các bệnh nhân Basedow thường
tăng rất cao trước điều trị.
Tự kháng thể TPOAb là dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý tự miễn
tuyến giáp. Kháng thể được tế bào lympho B sản xuất khi tế bào này
xâm nhập vào tuyến giáp. Đáp ứng tự miễn với TPO là đa giá.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
Trong điều trị Basedow, nội khoa là một phương pháp hữu hiệu
để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là cơ sở để giúp các
phương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn. Cắt bỏ tuyến giáp bán
phần là phương pháp điều trị cổ điển nhất đối với bệnh Basedow.
Do những ưu điểm của
131
I trong điều trị cường chức năng tuyến
giáp là đơn giản, dễ thực hiện, kinh tế, đảm bảo thẩm mỹ, hiệu quả
điều trị cao, nên ngày nay nó được áp dụng khá rộng rãi ở các cơ sở
Y học hạt nhân của nước ta trong điều trị bệnh Basedow.
Tính liều điều trị là vấn đề mà hiện nay còn chưa có sự thống
nhất giữa các cơ sở y học hạt nhân, mỗi cơ sở áp dụng tính liều theo
cách của mình. Thông thường mỗi bệnh nhân chỉ cần 1 lần uống
thuốc (1 liều
131
I), tuy nhiên có những trường hợp phải uống 2 hoặc
hoặc 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng hoặc người thầy thuốc chủ
động phân ra nhiều liều để người bệnh có thể dung nạp được thuốc
hoặc nhằm tránh biến chứng.

7
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Nhóm người bình thường (nhóm chứng): gồm 46 người khoẻ
mạnh, không mắc các bệnh mạn tính, không mắc các bệnh tự miễn,
cấp tính hoặc mạn tính về tuyến giáp, tuổi từ 18 đến 50. Nhóm người
này để xác định chỉ số TRAb, TPOAb bình thường.
- Bệnh nhân:
Là 543 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Y học hạt nhân
và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, được chẩn đoán xác định
Basedow.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc.
2.2.1. Chỉ định và chống chỉ định
2.2.1.1. Chỉ định
- Bệnh nhân có bướu tuyến giáp lan toả nhiễm độc (Basedow).
- Bướu không quá to, chưa có dấu hiệu chèn ép gây khó thở.
- Độ tập trung
131
I tuyến giáp đủ cao (sau 24 giờ ≥ 30%).
- Không có chỉ định phẫu thuật do biến chứng tim mạch, già yếu.
- Đã điều trị nội khoa không có kết quả, tái phát nhiều lần hoặc dị
ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp.
- Tái phát sau điều trị phẫu thuật.
2.2.1.2. Chống chỉ định
- Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú.
- Bệnh nhân có bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ.
- Bệnh nhân trong tình trạng nhiễm độc giáp quá nặng.
- Bạch cầu máu quá thấp hoặc quá cao (< 3 G/L hoặc >10 G/L).

8
2.2.2. Các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.2.1. Lâm sàng
2.2.2.2. Cận lâm sàng
- Định lượng: T
3
, T
4
, (fT
3
, fT
4
), TRAb, TPOAb.
- Đo độ tập trung
131
I tại tuyến giáp, ghi hình tuyến giáp với
131
I.
- Siêu âm tuyến giáp.
- Một số xét nghiệm khác: điện tâm đồ; công thức máu, đường
máu, cholesterol; xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận.
2.2.3. Các kỹ thuật áp dụng
- Định lượng hormon tuyến giáp: T
3
, T
4
, (fT
3
, fT
4

) bằng kỹ thuật
miễn dịch phóng xạ RIA, định lượng TSH bằng kỹ thuật IRMA.
- Định lượng kháng thể TRAb: bằng kỹ thuật RIA. Hoá chất sử
dụng: dùng bộ kit RIA-TRAb chế sẵn của hãng CIS bio (Pháp).
- Định lượng TPOAb: bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang,
theo nguyên lý phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể.
- Đo độ tập trung
131
I tại tuyến giáp:
Số đếm xung ở vùng cổ - số đếm xung ở đùi
Độ tập trung (%) =
Số đếm mẫu chuẩn - số đếm phông
2.2.4. Tính liều điều trị
Áp dụng phương pháp tính liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1g tuyến
giáp (µCi/1g tuyến giáp) theo công thức Rubenfeld:
C . V
D = x 100
T
24
Trong đó:
D: Tổng liều
131
I tính bằng mCi.
V: Thể tích tuyến giáp tính bằng ml (hoặc g).
T
24
: Độ tập trung
131
I tại tuyến giáp sau 24 giờ (%).
9

C: liều
131
I cho 1g trọng lượng tuyến giáp; từ 70 đến 170
µ
Ci/1g.
Tuỳ theo giá trị của V và T
24
có điều chỉnh liều C cho phù hợp.
2.2.5. Quy trình điều trị
2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được giải thích hướng dẫn về các bước của quá trình
điều trị, các quy định về vệ sinh an toàn bức xạ. Nhịn ăn trước và sau
khi uống thuốc
131
I 4 giờ. Dùng các thuốc chống nôn, chống dị ứng.
Chia liều, đo hoạt tính mỗi liều uống chính xác cho từng bệnh nhân.
2.2.5.2. Theo dõi sau điều trị và nhận định kết quả
- Theo dõi sau điều trị:
+ Bệnh nhân sau khi nhận liều điều trị
131
I sẽ được nằm tại khoa
Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai từ 3 - 5 ngày để theo dõi, phát hiện
và xử lý các tai biến sớm, bảo đảm an toàn phóng xạ cho môi trường.
+ Sau 3 - <6 tháng bệnh nhân được tái khám lần thứ nhất, sau 6-
24 tháng được gọi tái khám lần thứ 2.
- Đánh giá kết quả điều trị:
+ Kết quả tốt (khỏi bệnh):
. Các dấu hiệu lâm sàng trở về bình thường (riêng mắt lồi có thể
giảm, giảm chậm hoặc không thay đổi).
. Nồng độ các hormon T

3
, T
4
, fT
4
và TSH trở lại giới hạn bình giáp:
T
3
: 1,60 - 2,50 nmol/l
T
4
: 85,4 - 131,6 nmol/l
fT3: 4,0 - 5,8 pmol/l
fT
4
: 12,5 - 20,1 pmol/l
TSH: 1,2 - 3,1 mU/l.
Độ tập trung
131
I trở về giới hạn bình thường: 30-40%.
10
+ Còn cường giáp:
. Lâm sàng vẫn còn cường giáp.
. T
3
, T
4
(fT
3
, fT

4
) ở mức cao, TSH thấp so với giới hạn bình
thường. Độ tập trung
131
I ở mức cao.
+ Suy giáp:
. Lâm sàng có biểu hiện của suy giáp: phù niêm, sợ lạnh, ngủ gật
ban ngày, da vàng sáp, khàn giọng, táo bón
. T
3
, T
4
(fT
3
, fT
4
) thấp (fT
4
< 12,5pmol/l) và TSH ở mức cao
(>3,1mU/l) so với giới hạn bình thường.
- Điều trị lại:
Bệnh nhân tái khám 3-6 tháng sau khi được điều trị bằng
131
I:
nếu còn cường giáp tiến hành điều trị lại. Thời gian giữa 2 lần
điều trị bằng
131
I tối thiểu là 6 tháng. Liều điều trị lại tính như lần
đầu (tuy kích thước tuyến giáp có thể đã nhỏ hơn, nhưng độ nhạy
cảm phóng xạ do điều trị lại thường kém hơn, nên liều điều trị lại

không giảm so với lần đầu).
2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 và Excel.
- Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min.
- Kiểm định so sánh:
+ Đối với biến định tính: sử dụng test so sánh χ
2
, các so sánh có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05.
+ T-student để so sánh trung bình (p < 0,05).
11
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ
131
I
Hầu hết bệnh nhân ở lứa tuổi 18 - 60 (88,3%). Bệnh nhân nữ
77,2%, nam 22,8%; Tỷ lệ nam/nữ = 1/4.
Trước điều trị có 96,9% bệnh nhân sút cân, từ 3kg đến 12kg.
Các triệu chứng có tỷ lệ cao: da nóng ẩm 98,4%; run tay 98,4%; rối
loạn tiêu hóa 62,5%. Tất cả đều có nhịp tim nhanh, trung bình 102 ±
13 lần/phút (75 - 135 lần/phút).
Tất cả bệnh nhân được xét nghiệm đều có số lượng hồng cầu
bình thường, thấp nhất là 3,6 G/L, không có biểu hiện thiếu máu. Số
lượng bạch cầu thấp nhất là 3,2 G/L, cao nhất 8,7 G/L, đủ điều kiện
để chỉ định điều trị bằng
131
I. Số lượng tiểu cầu thấp nhất 112 G/L,
cao nhất 400 G/L, nói chung đều nằm trong giới hạn bình thường.
Đường huyết thấp nhất 3,4 mmol/l, cao nhất 11,9 mmol/l. Các

chỉ số chức năng gan thận trước điều trị nằm trong giới hạn bình
thường.
Đa số bệnh nhân có độ tập trung
131
I tại tuyến giáp tăng cao ở cả
2 thời điểm 2 giờ và 24 giờ. Tại thời điểm 2 giờ, độ tập trung
131
I
trung bình là 32,4 ± 14,3%, thấp nhất 12%, cao nhất 63%. Tại thời
điểm 24 giờ, độ tập trung
131
I trung bình là 45,3 ± 12,2%. 82 bệnh
nhân (33%) có độ tập trung thời điểm 24 giờ cao trên 50%.
100% bệnh nhân có nồng độ hormon tuyến giáp cao hơn giới hạn
bình thường. Nồng độ TSH thấp, trung bình 0,06 ± 0,05 mU/l, thấp
nhất 0,01 mU/l, cao nhất 0,2 mU/l.
12
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BASEDOW BẰNG
131
I
3.2.1. Kết quả sau điều trị 3-<6 tháng
Lần điều trị thứ nhất cho 543 bệnh nhân. Chỉ định liều theo công
thức Rubenfeld có điều chỉnh, thấp nhất là 5mCi, cao nhất là
11,5mCi (trung bình 6,4 ± 1,2 mCi). Kết quả sau điều trị 3- <6 tháng
đạt được như sau:
Bảng 3.7. Kết quả 3- <6 tháng sau lần điều trị thứ nhất
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bình giáp 413 76,1
Còn cường giáp 81 14,9
Nhược giáp 49 9,0

Sau điều trị lần 1 từ 3- <6 tháng có 85,1% bệnh nhân hết cường
giáp (76,1% bình giáp và 9% nhược giáp). 81 bệnh nhân (14,9%) còn
cường giáp phải điều trị tiếp lần thứ 2.
Các triệu chứng bệnh đều cải thiện rõ rệt, 100% có tăng cân
(1kg-10kg). Bệnh nhân có nhịp tim nhanh trên 95 lần/phút trước điều
trị, sau điều trị 79,6% đã trở về bình thường (60-90 lần/phút). Các
triệu chứng điển hình như run tay, da nóng ẩm đều cải thiện, trên 2/3
số bệnh nhân hết triệu chứng.
Sau điều trị 3- <6 tháng, giá trị trung bình nồng độ hormon tuyến
giáp T
3
, fT
3
, T
4
, fT
4
và TSH đều trở về nằm trong giới hạn bình
thường. Thời điểm 2 giờ, độ tập trung
131
I trước điều trị trung bình là
32,4 ± 14,3%, (12% - 63%). Thời điểm 24 giờ, 30-72%. Độ tập trung
131
I trở về bình thường sau điều trị bằng
131
I.
13
Bảng 3.10. Thay đổi độ tập trung
131
I ở bệnh nhân Basedow

sau điều trị
Thời điểm Độ tập trung
131
I (%)
2 giờ 24 giờ
Trước điều trị 32,4 ± 14,3 46,3 ± 12,2
Sau điều trị 3- <6 tháng 15,8 ± 6,6 32,8 ± 2,8
p <0,05 < 0,05
3.2.2. Kết quả sau điều trị 6-24 tháng
Sau điều trị lần thứ nhất, 81 bệnh nhân còn cường giáp phải điều
trị lần 2. Trong số 81 bệnh nhân, bình giáp 54 bệnh nhân, nhược giáp
8 bệnh nhân, còn cường giáp phải điều trị lần thứ 3 là 19 bệnh nhân.
Cả 19 bệnh nhân này đều hết cường giáp sau điều trị lần thứ 3. Kết
quả chung sau 6-24 tháng như sau:
Bảng 3.11. Kết quả chung sau 3 lần điều trị (sau 6-24 tháng)
Kết quả Bình giáp Nhược giáp Cường giáp
Sau lần điều trị 1 413
(76,1%)
49
(9,0%)
81
(14,9%)
Sau lần điều trị 2 463
(85,3%)
61
(11,2%)
19
(3,5%)
Sau lần điều trị 3 482
(88,8%)

61
(11,2%)
0
Theo dõi sau 6 - 24 tháng (gồm 462 bệnh nhân điều trị 1 lần, 62
bệnh nhân điều trị 2 lần, 19 bệnh nhân điều trị 3 lần, trung bình số lần
điều trị: 1,18), kết quả chung đạt được 88,8% số bệnh nhân về bình
14
giáp, 11,2% số bệnh nhân bị nhược giáp, không có bệnh nhân nào
còn cường giáp.
Sau điều trị 6-24 tháng, nhịp tim của hầu hết bệnh nhân ổn định,
trung bình còn 77 ± 8, giảm thấp rõ rệt so với trước điều trị. Các triệu
chứng lâm sàng tiếp tục giảm hoặc hết hẳn.
Các chỉ số hormon tuyến giáp nhìn chung ổn định, T
3
, T
4
, fT
3
, fT
4
và TSH đều trở về nằm trong giới hạn bình thường.
3.2.3.Thể tích tuyến giáp BN Basedow trước và sau điều trị
119 bệnh nhân được xác định thể tích tuyến giáp bằng siêu âm và
xạ hình trước điều trị và sau điều trị 6-24 tháng.
Bảng 3.15. Thể tích tuyến giáp bệnh nhân Basedow trước
và sau điều trị
131
I xác định bằng siêu âm và xạ hình
Thời điểm
Thể tích tuyến giáp (ml)

p
Trên siêu âm Trên xạ hình
Trước điều trị (1) 33,0 ± 19,8 39,4 ±11,7 <0,05
Sau điều trị
3- <6 tháng (2)
22,5 ± 8,7 25,6 ± 2,2
>0,05
Sau điều trị
6 - 24 tháng (3)
17,5 ± 4,6 19,8 ± 3,3
>0,05
p
1,3
<0,01 p
1,3
<0,01
Thể tích tuyến giáp bệnh nhân Basedow trước điều trị trên siêu
âm và xạ hình đều lớn, trung bình > 30g. Sau điều trị
131
I thể tích
tuyến giảm dần, đến 6-24 tháng cơ bản trở về bình thường.
15
3.2.4. Tính an toàn của điều trị Basedow bằng
131
I
Chưa gặp trường hợp nào có các biến chứng cấp (cơn bão giáp,
viêm tuyến giáp do bức xạ). Biến chứng muộn duy nhất đó là nhược
giáp với tỷ lệ như đã thống kê ở trên. Chưa phát hiện trường hợp nào
gây ra ung thư khác hoặc các đột biến di truyền.
Sau điều trị theo dõi đến 24 tháng, không bệnh nhân nào có biểu

hiện thiếu máu. Số lượng tế bào máu ngoại vi, đường huyết, các chỉ
số xét nghiệm chức năng gan thận thay đổi không đáng kể so với
trước điều trị.
3.3. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TPOAb Ở BN BASEDOW
TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
131
I
3.3.1. Biến đổi nồng độ TRAb
Bảng 3.21. Nồng độ TRAb ở bệnh nhân Basedow trước điều trị
TRAb (U/l) Số BN
X
± SD
Min - Max Trung vị
(+)
(>11 U/l)
106 452,8 ± 87,9 31,5 - 592,6 457,6
(-)
(<11U/l)
18 6,4 ± 2,2 2,3 - 9,6 6,2
Chung 124 344,8 ± 207,3 2,3 - 592,6 432,3
106/124 (85,5%) bệnh nhân Basedow được xét nghiệm có TRAb
(+) trước khi điều trị. Nồng độ TRAb của nhóm (+) rất cao, trung
bình là 452,8 ± 87,9 U/l.
16
Bảng 3.22. TRAb ở bệnh nhân Basedow sau điều trị 3-<6
tháng
Nhóm n
TRAb: X ± SD (U/l)
p
Trước điều trị Sau điều trị

> 11 U/l 90 452,8 ± 87,9 79,0 ± 36,8 <0,05
< 11 U/l 34 6,4 ± 2,2 5,3 ± 2,4 >0,05
Chung 124 344,8 ± 207,3 60,0 ± 54,4 <0,05
Sau điều trị 3- <6 tháng, trong số 106 bệnh nhân có TRAb (+)
trước điều trị với giá trị trung bình là 452,8 ± 87,9 U/l có 16 bệnh
nhân TRAb giảm trở thành âm tính, số còn lại TRAb vẫn (+) nhưng
đã giảm nhiều so với trước điều trị, trị số trung bình giảm xuống còn
là 79,0 ± 36,8 U/l (p<0,05).
B¶ng 3.25. Tû lÖ % cã TRAb (+) vµ (-) tríc vµ sau ®iÒu trÞ
Thời điểm
TRAb (+) TRAb (-)
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Trước điều trị
131
I 106 85,5 18 14,5
Sau điều trị 3- < 6 tháng 90 72,6 34 27,4
Sau điều trị 6-24 tháng 38 32,7 78 67,3
p < 0,01 < 0,01
Như vậy, sau điều trị 3- <6 tháng vẫn còn 90/124 trường hợp
(72,6%) được xét nghiệm có TRAb (+).
17
Sau điều trị 6-24 tháng, trong số 124 bệnh nhân tiếp tục theo dõi
đã xét nghiệm TRAb được cho 116 bệnh nhân. Kết quả còn 38/116
bệnh nhân (32,7%) TRAb (+).
Tỷ lệ % TRAb (+) giảm dần từ 85,5% xuống 14,5%, còn tỷ lệ
TRAb (-) tăng dần theo thời gian sau điều trị
131
I từ 14,5% lên 27,4%
sau điều trị 3- <6 tháng và 67,3% sau điều trị 6-24 tháng ( p < 0,01).
Trong 124 bệnh nhân, sau điều trị theo dõi TRAb đến 24 tháng

được 116 bệnh nhân, trong đó: còn 6 bệnh nhân cường giáp, 12 bệnh
nhân suy giáp, 98 bệnh nhân bình giáp.
Bảng 3.26. Tỷ lệ TRAb (+) và TRAb (-) của nhóm bệnh nhân
Basedow còn cường giáp sau điều trị
TRAb
(U/l)
Trước điều trị Sau điều trị
Số BN
X
± SD Số BN
X
± SD
TRAb (+) 6
(100%)
532,6 ± 50,8 6
(100%)
33,4 ± 3,5
TRAb (-) 0 0 - -
6 bệnh nhân (100%) còn cường giáp sau điều trị có nồng độ
TRAb trước điều trị tăng rất cao. Sau điều trị, TRAb ở những bệnh
nhân này vẫn còn ở ngưỡng (+), tuy đã giảm mạnh so với trước điều
trị. Còn 83,3% bệnh nhân Basedow bị suy giáp sau điều trị đều có
TRAb (-) trước điều trị.
Như vậy, trước điều trị TRAb càng cao thì tiên lượng điều trị về
bình giáp càng kém. TRAb trước điều trị (-) thì tiên lượng suy giáp
sau điều trị càng cao.
18
Bảng 3.27. Tỷ lệ TRAb (+) và TRAb (-) của nhóm bệnh nhân
Basedow suy giáp sau điều trị
TRAb

(U/l)
Trước điều trị Sau điều trị
Số BN
X
± SD Số BN
X
± SD
TRAb
(+)
2
(16,7%)
35,6 ± 5,4 2
(16,7%)
16,4 ± 0,5
TRAb
(-)
10
(83,3%)
6,7 ± 2,1 10
(83,3%)
3,5 ± 1,2
(83,3%) bệnh nhân Basedow bị suy giáp sau điều trị có TRAb(-)
trước điều trị. Chỉ có 16,7% TRAb (+) trước điều trị, song giá trị
tuyệt đối cũng ở mức thấp (35,6 ± 5,4 U/l).
3.3.2. Biến đổi nồng độ TPOAb
Kết quả định lượng TPOAb cho 46 người bình thường
trưởng thành, khỏe mạnh, không mắc các bệnh cấp tính và mạn
tính của tuyến giáp: TPOAb của nam là 19,4 ± 10,5 U/l, của nữ
là 16,5 ± 7,1 U/l
Sau điều trị 3- <6 tháng TPOAb ở một số bệnh nhân có xu hướng

tăng lên, nên tỷ lệ TPOAb (+) từ 47/62 (75,8%) tăng lên 50/62
(80,6%). Trung vị của TPOAb cũng tăng từ 328,3 lên 584 U/l.
Sau điều trị 6-24 tháng, tỷ lệ TPOAb (+) giảm so với thời điểm
3-6 tháng, còn 39/58 trường hợp (67,2%). Giá trị trung vị của TPOAb
giảm còn 143 U/l.
19
Trong 58 bệnh nhân được xét nghiệm TPOAb sau 6-24 tháng, có
9 bệnh nhân vẫn còn cường giáp và 49 bệnh nhân đã về bình giáp. So
sánh TPOAb của bệnh nhân còn cường giáp và bệnh nhân đã về bình
giáp trước và sau điều trị có kết quả ở bảng 3.34.
Bảng 3.34. Nồng độ TPOAb trước và sau điều trị của bệnh nhân
bình giáp và cường giáp sau điều trị 6-24 tháng
Nhóm
bệnh nhân
Số
BN
TPOAb
(+)
TPOAb (U/l)
Trước
điều trị
Sau
điều trị
Bình giáp
(1)
49 36/49
(73,5%)
332,6 ± 234,9 188,6 ± 121,5
Cường giáp
(2)

9 9/9
(100%)
598,3 ± 146,7 317,3 ± 181,5
p
1,2
<0,05 <0,05
Kết quả cho thấy: ở những bệnh nhân còn cường giáp sau điều trị
6-24 tháng có nồng độ TPOAb trước điều trị đều ở mức cao, không
có bệnh nhân nào TPOAb (-), nồng độ TPOAb trung bình trước điều
trị là 598,3 ± 146,7 U/l (trung vị 587 U/l), cao hơn rõ rệt so với nhóm
bệnh nhân bình giáp sau điều trị, tỷ lệ TPOAb (+) là 73,5%, nồng độ
TPOAb là 332,6 ± 234,9 U/l.
20
Chương 4
BÀN LUẬN
4.2.
131
I TRONG ĐIỀU TRỊ BASEDOW
Điều trị bằng
131
I thường được chỉ định cho các bệnh nhân
được chẩn đoán xác định là cường giáp trạng hay Basedow, có thể
chưa qua bất kỳ phương pháp điều trị nào (như điều trị nội khoa,
phẫu thuật) hoặc tái phát sau khi điều trị nội khoa, tái phát sau phẫu
thuật; biến chứng sau điều trị nội khoa (dị ứng, nhiễm độc gan, giảm
bạch cầu, suy tuỷ xương sau điều trị bằng thuốc kháng giáp), hoặc
bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật Nghiên cứu của một số tác
giả thấy kết quả điều trị bằng
131
I ở những bệnh nhân Basedow đã qua

điều trị bằng kháng giáp tổng hợp thấp hơn ở những bệnh nhân điều
trị bằng
131
I ngay từ đầu.
4.2.1. Liều điều trị, số lần điều trị
Nhiều cơ sở Y học hạt nhân đang áp dụng tính liều điều trị
131
I
theo công thức Rubenfeld, dựa vào thể tích tuyến giáp, độ tập trung
131
I ở 24 giờ. Như vậy, theo công thức này vẫn còn yếu tố phụ thuộc
chủ quan, kinh nghiệm đó là chọn liều bao nhiêu
131
I cho 1gam mô
giáp? Các trung tâm đưa ra đề nghị cũng rất khác nhau, từ 0,08 đến
0,20 mCi/g. Như vậy mức liều cao có thể chênh với mức thấp có thể
tới 2,5 lần, việc ứng dụng ở các cơ sở y học hạt nhân mới vẫn gặp
khó khăn trong chọn liều.
Thể tích mô giáp của người bình thường cũng như bệnh nhân
Basedow thay đổi nhiều so với trước đây, có xu hướng nhỏ hơn so
với số liệu công bố trước những năm 1990.
Độ tập trung
131
I tại tuyến giáp của bệnh nhân Basedow cũng đã
có nhiều thay đổi. Có lẽ do phủ muối iode nên độ tập trung đã giảm
21
hơn so với trước. Trong lâm sàng gặp nhiều bệnh nhân Basedow có
độ tập trung
131
I thấp dưới 50%, thậm chí có bệnh nhân dưới 35%.

Có lẽ vì vậy mà tuy cùng áp dụng công thức tính liều Rubenfeld,
nhưng liều điều trị áo dụng ở các cơ sở khác nhau là chưa thống nhất,
phụ thuộc khá nhiều vào yếu tố kinh nghiệm, chủ quan của bác sỹ
điều trị. Các tác giả đều cho rằng cần căn cứ vào tình trạng bướu
giáp, thể trạng bệnh nhân, tuổi, mức độ cường giáp để điều chỉnh liều
cho phù hợp. Nhưng điều chỉnh như thế nào thì chưa có tác giả nào
đề xuất cụ thể. Qua thực tiễn lâm sàng, chúng tôi tính liều dựa theo
công thức Rubenfeld nhưng việc lựa chọn liều µCi/g mô giáp có
phân ra làm nhiều mức khác nhau như sau:
Trọng lượng
tuyến giáp (g)
Độ tập trung
131
I (%) 24 giờ
Liều
131
I
(µCi/g)
Liều điều trị
(mCi)
< 20 < 50
>50
140 - 170
110 - 140
5,0 - 6,0
4,5 - 5,5
20 - 30 < 50
>50
120 - 150
90 - 120

6,0 - 7,0
5,5 - 6,5
30 - 40 <50
>50
100 - 120
90 -110
7,0 - 8,0
6,5 - 7,5
> 40 <50
> 50
100 - 120
70 - 80
8,0 - 9,0
(5,0 - 6,0) x2 lần
Việc lựa chọn liều thích hợp đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ cường
giáp cũng như nhược giáp sau điều trị. Về số lần điều trị trung bình
cho 1 bệnh nhân: kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn
bệnh nhân Basedow chỉ nhận 1 liều
131
I và đạt được hiệu quả điều trị,
có nghĩa là hết các triệu chứng cường giáp.
22
4.2.2. Hiệu quả điều trị
Kết quả cho thấy sau điều trị lần 1 từ 3-<6 tháng đã có 76,1% số
bệnh nhân Basedow trở về bình giáp, hết các triệu chứng cường giáp,
các xét nghiệm như độ tập trung
131
I, nồng độ các hocmon tuyến giáp,
TSH trở về bình thường. 81 bệnh nhân (14,9%) còn cường giáp
phải điều trị lần thứ 2.

Tỷ lệ nhược giáp sau điều trị
131
I phụ thuộc liều uống, độ nhạy
cảm phóng xạ của bệnh nhân và thời gian theo dõi. Trong nghiên cứu
của chúng tôi thống kê cho thấy các bệnh nhân Basedow sau 6 tháng
điều trị bằng
131
I tỷ lệ nhược giáp là 9,0%, sau 24 tháng là 11,2%.
Tỷ lệ nhược giáp sau điều trị
131
I phụ thuộc bởi nhiều yếu tố như:
tình trạng bệnh, tính mẫn cảm phóng xạ của người bệnh, cách tính
toán liều lượng, hoặc do quan điểm điều trị. Nhiều cơ sở y học hạt
nhân chủ trương dùng liều cao
131
I ngay từ đầu để điều trị nhằm kiểm
soát nhanh tình trạng cường giáp, chấp nhận tỷ lệ nhược giáp cao vì
cho rằng khắc phục tình trạng nhược giáp đơn giản và an toàn hơn
cường giáp. Do vậy, tỷ lệ nhược giáp sau điều trị
131
I có thể khác
nhau tuỳ tác giả và tuỳ thuộc các cơ sở y học hạt nhân điều trị
131
I.
4.3. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TPOAb
4.3.1. Biến đổi nồng độ TRAb
Kết quả định lượng TRAb ở bệnh nhân Basedow trước điều trị
131
I cao gấp hàng trăm lần so với người bình thường: 457,6U/l
(Median) so với 2,3U/l (Median) (p<0,01). Sự khác biệt này có ý

nghĩa chẩn đoán cao trong lâm sàng đối với bệnh Basedow.
Kết quả cho thấy có sự thay đổi rõ rệt về nồng độ TRAb ở những
bệnh nhân Basedow sau điều trị. Sau 3- <6 tháng điều trị bằng
131
I
nồng độ TRAb đã giảm xuống gần 7 lần so với trước điều trị: 60,0
23
U/l so với 344,8 U/l. Sau điều trị 6-24 tháng, nồng độ TRAb tiếp tục
giảm thấp xuống còn 19,6 ± 12,6 U/l.
Tỷ lệ TRAb (+) cũng tăng cao ở bệnh nhân Basedow trước điều
trị, sau đó giảm dần, từ thời điểm 3- <6 tháng đến 6-24 tháng sau
điều trị (thứ tự % dương tính là 85,5%, 72,6% và 32,7%). Thời gian
sau điều trị càng kéo dài thì những thay đổi trên càng rõ rệt. Cùng với
sự giảm nồng độ và tỷ lệ TRAb (+) theo thời gian sau điều trị là sự
giảm mức độ cường giáp, tăng tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh. Do đó,
TRAb như là một chỉ tiêu có ý nghĩa trong theo dõi và đánh giá tiên
lượng bệnh Basedow sau điều trị.
Ở các bệnh nhân Basedow còn cường giáp sau điều trị, nồng độ
TRAb đều rất cao trước điều trị, trung bình là 532,6 ± 50,8 U/l. Sau
điều trị, TRAb ở những bệnh nhân này giảm mạnh so với trước điều
trị, xuống còn 33,4 ± 3,5 U/l, vẫn còn ở ngưỡng (+). Điều này cho
thấy TRAb ở mức cao và tỷ lệ cao TRAb (+) trước điều trị có ý nghĩa
tiên lượng khả năng tái phát cường giáp sau điều trị. Ngược lại, chỉ
có một tỷ lệ nhỏ (16,7%) các bệnh nhân suy giáp sau điều trị có
TRAb (+) trước điều trị. Còn lại 83,3% các bệnh nhân suy giáp sau
điều trị có TRAb(-) trước điều trị. Như vậy, TRAb có nồng độ thấp
và tỷ lệ TRAb (-) cao trước điều trị là dấu hiệu cho phép nghĩ tới khả
năng suy giáp cao sau điều trị và có thể đây là một trong các yếu tố
giúp chúng ta cân nhắc liều điều trị cho bệnh nhân Basedow.
4.3.2. Sự biến đổi nồng độ TPOAb

TPOAb máu bệnh nhân Basedow trước điều trị cao gấp hàng
chục lần so với nhóm chứng: trung bình là 348,5 ± 268,4 U/l; 47/62
bệnh nhân có TPOAb (+) với giá trị min là 41,5; max là 992,6 U/l.
24
Khác quy luật với TRAb, ở giai đoạn 3- <6 tháng TPOAb của
một số bệnh nhân có xu hướng tăng lên so với trước điều trị. Tỷ lệ
TPOAb (+) từ 47/62 (75,8%) tăng lên 50/62 (80,6%).
Nồng độ TPOAb tăng sau điều trị
131
I khoảng 3 tháng có thể hiểu
như sau: TPOAb khu trú trong microsom tế bào tuyến giáp. Dưới tác
dụng của tia beta lên tổ chức liên bào tuyến giáp, làm giảm tưới máu,
dẫn đến các tế bào tuyến bị chết hàng loạt, đồng thời giải phóng một
lượng lớn TPOAb làm cho nồng độ TPOAb trong máu của các bệnh
nhân trong thời điểm này tăng lên rất cao.
Sau điều trị 6 tháng, nồng độ TPOAb của bệnh nhân Basedow
giảm rõ rệt. Có thể sau điều trị 6 tháng, tác dụng của
131
I đã kết thúc,
không còn sự phá huỷ ồ ạt các tế bào tuyến giáp. Cùng với sự ổn định
của các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chức năng tuyến giáp thì
nồng độ TPOAb trong máu của bệnh nhân cũng giảm dần.
Sau điều trị 6-24 tháng, tỷ lệ TPOAb (+) trước điều trị ở 9 bệnh
nhân chưa hết cường giáp sau điều trị là 100%, không có bệnh nhân
nào TPOAb(-), với giá trị trung vị là 587 U/l, cao hơn rõ rệt so với 49
bệnh nhân đã về bình giáp với tỷ lệ TPOAb(+) trước điều trị là
73,5%, nồng độ TPOAb là 332,6 ± 234,9 U/l (p<0,05). Như vậy,
TPOAb (+) cao trước điều trị có giá trị như yếu tố tiên lượng cường
giáp sau điều trị. Điều này có ý nghĩa đối với các bác sĩ Y học hạt
nhân trong chỉ định liều

131
I. Có thể, với những bệnh nhân có TPOAb
cao trước điều trị cần chỉ định liều
131
I cao hơn.
25