Bài giảng về khám thận

1
TIEÅU NHIEÀU - TIEÅU ÍT - VOÂ NIEÄU
ThS BS NGUYEÃN THY ANH
2
SƠ LƯC VỀ SINH LÝ SỰ KIỂM SOÁT
THĂNG BẰNG NƯỚC VÀ NATRI
•
Độ lọc cầu thận
125ml/ph

150lít
nước tiểu mỗi
ngày ! ! !
•
Thực tế chỉ có #
1500ml -> 2000ml
bài tiết mỗi ngày

99% được tái
hấp thu ở ống
thận.
180 LÍT
180 LÍT
1,5 LÍT
1,5 LÍT
3
SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT NATRI CỦA
THẬN
•
SỰ CÂN BẰNG GIỮA CẦU THẬN – ỐNG THẬN
•

Khi cầu thận tăng lọc - ống thận sẽ tăng tái hấp thu và ngược lại.
•
SỰ KIỂM SOÁT NGƯC ỐNG THẬN – CẦU THẬN
•
MACULA DENSA/ ốngthận xa

hệ thống renine angiotensine

angiotensine II

co tiểu động mạch đi cuả cầu thận

thay đổi độ lọc cầu thận của cùng
Nephron.
•
HỆ THỐNG RENINE-ANGIOTENSINE – ALDOSTERONE (RAA)
•
HỆ RAA bò kích hoạt khi thiếu Natri và bò ức chế khi thừa Natri.

Angiotensine
làm
↑
tái hấp thu Natri bằng :
•
Gây co tiểu động mạch đi của cầu thận


↑
phân xuất lọc của cầu thận


↑
tái
hấp thu Natri và H2O của ống thận gần.


tăng tiết Aldosterone của tuyến thượng thận


↑
tái hấp thu Natri ở ống xa.
•
CÁC YẾU TỐ LI TIỂU NATRI (NATRIURETIC – FACTORS)
•
Bò kích hoạt bởi tình trạng ứ nước và Na hoặc bởi sự
↑
thể tích máu.
•
Làm
↑
lọc cầu thận, ức chế trực tiếp sự tái hấp thu H2O và Na hoặc gián tiếp
bằng cách thay đổi huyết động học tại thận.
4
↓Na+
Tiểu động mạch đến
Tiểu động mạch đi
MACUL DENSA
ỐNG THẬN XA
Tế bào hạt
bộ maý kề vi cầu thận

Angiotensinogen
GAN
RENIN
Angiotensin I
Angiotensin II
CO MẠCH + tăng
tiếtAldosterone
VỎ THƯNG THẬN
Men chuyển
Angiotensin
MAO MẠCH PHỔI
↓Huyết
áp
HỆ RAA
5
SỰ ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾT H2O CỦA THẬN
•
ỐNG THẬN GẦN:
•
tái hấp thu H2O liên hệ mật thiết với Natri
•
HỆ RAA & NATRIURETIC FACTOR
•
ỐNG XA VÀ ỐNG GÓP:
•
Natri ở ống xa do ALDOSTERONE và tùy
vào lượng Natri ( HỆ RAA )
•
Sự tái hấp thu H2O ở ống góp do ADH
(AntiDiuretic Hormon)và tùy vào áp lựcä

thẩm thấu của dòch ngoại bào + huyết áp
6
KHẢ NĂNG CÔ ĐẶC VÀ PHA LÕANG
NƯỚC TIỂU CỦA THẬN
•
Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG,
•
bài tiết qua thận # 600 mosm/24G
•
Để nước tiểu có ĐTT bằng huyết tương (#300 mosm/kg H2O)


thể tích nước tiểu/24 giờ :
•
600 / 300 = 2lít.
•
KHI ĐƯC CUNG CẤP NƯỚC NHIỀU :
•
thận cần thải nước tự do dư vào nước tiểu

pha loãng nước
tiểu ĐTT nước tiểu còn 50 mosm/ kg H2O, thể tích/ 24giờ:
•
600 : 50 = 12 lít
•
KHI BỊ THIẾU NƯỚC :
•
thận cần giữ nước lại cho cơ thể

cô đặc nước tiểu

•
ĐTT nước tiểu

1200 mosm/ kg H2O,
 thể tích nước tiểu 24giờ.
•
600 : 1200 = 0,5 lít
7
↓ H
2
O NHẬP
↓ H
2
O NHẬP
↑ H
2
O NHẬP
↑ H
2
O NHẬP
BILAN H
2
O ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H
2
O ĐƯC CÂN BẰNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS

KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
ỨC CHẾ ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
ỨC CHẾ ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
↓ ADH
↓ ADH
↑ BÀI TIẾT H
2
O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
↑ BÀI TIẾT H
2
O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
KHÁT
KHÁT
↑ H
2
O NHẬP
↑ H
2
O NHẬP
↑ ADH
↑ ADH

↑ TÁI HẤP THU H
2
O TỰ
DO/ ỐNG THẬN
↑ TÁI HẤP THU H
2
O TỰ
DO/ ỐNG THẬN
CƠ CHẾ CỦA SỰ PHA LOÃNG VÀ CÔ ĐẶC NƯỚC TIỂU
8
TIỂU NHIỀU
•
TIỂU NHIỀU V > 3000ML/24G
•
Do đáp ứng sinh lý cuả thận
•
Quá tải thẩm thấu
•
Quá tải muối
•
Bệnh cuồng uống
•
Do đáp ứng trong bệnh lý
•
Đái tháo nhạt do thận
•
Đái tháo nhạt trung ương
BÌNH THƯỜNG
V = 700 – 2000ML/ 24G
THỈNH THOẢNG

TIỂU ĐÊM 1 LẦN
9
TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG SINH LÝ
•
1- QUÁ TẢI CHẤT THẨM THẤU
•
tăng đường huyết …


↑
lọc cầu thận


↑
nồng
độ trong lòng ống thận


↓
tái hấp thu NaCl tại
ống gần và quai Henlé

lợi tiểu thẩm thấu
•
Bệnh đái tháo đường.
•
Truyền dòch Mamitol, urê.
•
Nuôi ăn qua đường tónh mạch ( acid amin,
glucose)

•
2- QUÁ TẢI MUỐI
•
Thừa muối

uống nhiều nước

tiểu Natri


tiểu nhiều.
•
Ăn mặn
•
Tái hấp thu dòch trong PHÙ.
10
QUÁ TẢI THẨM THẤU
GLUCOSE
MANNITOL
A. AMIN - UREA
TĂNG ĐTT HUYẾT TƯƠNG
TĂNG TIẾT ADH
TĂNG ĐTT
TRONG
LÒNG ỐNG
THẬN
X
H2O
11
BILAN H

2
O và NATRI ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H
2
O và NATRI ĐƯC CÂN BẰNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
ỨC CHẾ ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
ỨC CHẾ ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
↓ ADH
↓ ADH
KHÁT
KHÁT
↑ H
2
O NHẬP
↑ H
2
O NHẬP
↑ ADH

↑ ADH
↑ TÁI HẤP THU H
2
O TỰ
DO/ ỐNG THẬN
↑ TÁI HẤP THU H
2
O TỰ
DO/ ỐNG THẬN
ĂN MẶN
ĂN MẶN
ỨC CHẾ RAA
ỨC CHẾ RAA
↑
BÀI TIẾT Na+
↑ BÀI TIẾT NƯỚC/ỐNG THẬN
↑
BÀI TIẾT Na+
↑
BÀI TIẾT NƯỚC/ỐNG THẬN
12
•
3- POTOMANIA:bệnh cuồng uống
•
uống H2O quá mức

tiểu nhiều +ø Độ thẩm thấu huyết tương giảm

độ thẩm thấu nước tiểu giảm + không đáp ứng với vasopressine


Test nhòn nước + (Nghiệm pháp cô đặc nước tiểu + )
•
NGHIỆM PHÁP KẾT QUẢ BÌNH
THƯỜNG
•
TRONG 24GIỜ
•
(TEST NHỊN NƯỚC)
•
H2O hấp thu < 500ml Thể tích nước tiểu < 750ml
•
Chỉ ăn thức ăn khô Tỉ trọng nước tiểu >1,027
•
TRONG 4GIỜ
•
(TEST VASOPRESSINE )
•
Trên TM. arginine-vasopressine Lấy nước tiểu mỗi giờ
•
hoặc xòt mũi MINIRIN Độ thẩm thấu nước
tiểu > 700 mosm/Kg
13
TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG BẤT
THƯỜNG TRONG CÁC BỆNH LÝ
1- ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN :
•


tiểu nhiều, vì ống thận tổn thương


giảm hoặc không
đáp ứng với ADH.
Bệnh thận : suy thận mãn, suy thận cấp giai đoạn
phục hồi, viêm thận kẽ mãn, các bệnh ống thận
bẩm sinh (toan máu ống thận).
Tăng Caici máu.
Hạ Kali máu.
Thuốc : gây mê với METHOXYFLURANE.
Lithium carbonate
Demeclocycline
CHẨN ĐOÁN : - Nước tiểu loãng, độ thẩm thấu huyết tương
bình thường hoặc tăng. Đáp ứng kém với test nhòn nước và
không đáp ứng với vasopressine.
14
BILAN H
2
O ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H
2
O ĐƯC CÂN BẰNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG

↑ TIẾT ADH
↑ TIẾT ADH
↑ BÀI TIẾT H
2
O / ỐNG THẬN
↑ BÀI TIẾT H
2
O / ỐNG THẬN
KHÁT
KHÁT
ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN
ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN
TIỂU NHIỀU
TIỂU NHIỀU
ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG
ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG
UỐNG NHIỀU  H2O NHẬP
UỐNG NHIỀU  H2O NHẬP
15
BILAN H
2
O KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H
2
O KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA

HYPOTHALAMUS
↑ TIẾT ADH
↑ TIẾT ADH
↑ BÀI TIẾT H
2
O / ỐNG THẬN
↑ BÀI TIẾT H
2
O / ỐNG THẬN
KHÁT
KHÁT
ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN
ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN
TIỂU NHIỀU
TIỂU NHIỀU
ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG
ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG
TEST NHỊN NƯỚC +
TEST VASOPRESSINE
KHÔNG ĐÁP ỨNG
TEST NHỊN NƯỚC +
TEST VASOPRESSINE
KHÔNG ĐÁP ỨNG
16
2- ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG :
•
Tuyến yên giảm hoặc ngưng tiết ADH -> thận mất khả năng
cô đặc nước tiểu -> tiểu nhiều.
–
Nếu uống đủ nước  không triệu chứng

–
1giờ tiểu 1 lần > 6 – 10 lít/24g
–
Rất khát, thèm nước đá
•
CHẨN ĐOÁN :
–
nước tiểu loãng,
–
độ thẩm thấu huyết tương tăng nhẹ
–
đáp ứng với vasopressine.
17
BILAN H
2
O ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H
2
O ĐƯC CÂN BẰNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
↓ HOACË KHÔNG

TIẾT ADH
↓ HOACË KHÔNG
TIẾT ADH
↑ BÀI TIẾT H
2
O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
↑ BÀI TIẾT H
2
O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
KHÁT
KHÁT
UỐNG NHIỀU  ↑ H2O NHẬP
UỐNG NHIỀU  ↑ H2O NHẬP
ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG
ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG
TIỂU NHIỀU
TIỂU NHIỀU
18
BILAN H
2
O KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H
2
O KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS

KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
↓ HOACË KHÔNG
TIẾT ADH
↓ HOACË KHÔNG
TIẾT ADH
↑ BÀI TIẾT H
2
O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
↑ BÀI TIẾT H
2
O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
KHÁT
KHÁT
ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG
ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG
TIỂU NHIỀU
TIỂU NHIỀU
TEST NHỊN NƯỚC:
KHÔNG ĐÁP ỨNG
TEST NHỊN NƯỚC:
KHÔNG ĐÁP ỨNG
↑ ↑ ↑ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
↑ ↑ ↑ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
19
BILAN H

2
O ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H
2
O ĐƯC CÂN BẰNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
↓ HOACË KHÔNG
TIẾT ADH
↓ HOACË KHÔNG
TIẾT ADH
↑ BÀI TIẾT H
2
O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
↑ BÀI TIẾT H
2
O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG
ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG
TIỂU NHIỀU
TIỂU NHIỀU
TEST VASOPRESSINE
ĐÁP ỨNG
TEST VASOPRESSINE

ĐÁP ỨNG
↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
TIỂU ÍT
TIỂU ÍT
KHÁT
KHÁT
20
TIỂU ÍT VÔ NIỆU
@
•
TIỂU ÍT < 500ML/24G
•
VÔ NIỆU < 100ML/24G
–
≠ BÍ TIỂU
SUY THẬN TRƯỚC THẬN
GIẢM V TUẦN HOÀN
TỤT HUYẾT ÁP
NGHẼN TẮC MẠCH
MÁU THẬN
TĂNG KHÁNG LỰC
MẠCH MÁU
SUY THẬN TẠI THẬN
HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP
VIÊM CẦU THẬN CẤP
VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ CẤP
VIÊM MẠCH MÁU-XƠ CỨNG BÌ
ĐA U TỦY
SUY THẬN SAU THẬN

NGHẼN TẮC 2 NIỆU QUẢN
CỔ BÀNG QUANG / NIỆU ĐẠO
DO SỎI / U / CỤC MÁU / MẢNH CHỦ MÔ
SUY THẬN
CẤP ?
21
TIỂU ĐẠM
TIỂU ĐẠM
TRIỆU CHỨNG QUAN TRỌNG/ BỆNH THẬN
MỨC ĐỘ TIỂU ĐẠM (TĐ) & THÀNH PHẦN ĐẠM
NIỆU CHO BIẾT CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG THẬN
ĐỊNH NGHĨA
•
ĐẠM NIỆU / 24G > 150MG
–
BÌNH THƯỜNG : ĐN/24G < 150MG . ALBUMIN ≤
30MG/24G
–
ĐẠM CÓ PHÂN TỬ KHỐI < 20 KDa LỌC TỰ DO/
CẦU THẬN & TÁI HẤP THU / ỐNG THẬN
•
TAMM-HORSFALL IgA UROKINASE/ ỐNG
THẬN BETA 2 micro G - APOPROTEIN
ENZYME - PEPTIDE HORMONE
22
PHÂN LOẠI TĐ THEO SINH LÝ BỆNH
PHÂN LOẠI TĐ THEO SINH LÝ BỆNH
TIỂU ĐẠM
TIỂU ĐẠM
TRƯỚC THẬN

TRƯỚC THẬN
TẠI THẬN
TẠI THẬN
CẦU THẬN
CẦU THẬN
ỐNG THẬN
ỐNG THẬN
CHỌN LỌC
CHỌN LỌC
KHÔNG CHỌN LỌC
KHÔNG CHỌN LỌC
23
MÀNG LỌC CẦU THẬN
MÀNG LỌC CẦU THẬN
LÒNG MAO MẠCH
LÒNG MAO MẠCH
KHOẢNGNƯỚCTIỂU
KHOẢNGNƯỚCTIỂU
PTK < 20 kDa
PTK < 20 kDa
PTK > 100 kDa
& ALBUMIN 65kDa
ĐIỆN TÍCH ÂM
PTK > 100 kDa
& ALBUMIN 65kDa
ĐIỆN TÍCH ÂM
MÀNG LỌC


24

TIỂU ĐẠM TRƯỚC THẬN
TIỂU ĐẠM TRƯỚC THẬN
ĐẠM PTK LỚN >100kDa
ĐẠM PTK NHỎ
ĐẠM PTK LỚN >100kDa
ĐẠM PTK NHỎ
CẦU THẬN
ỐNG THẬN
BÌNH THƯƠNG
BÌNH THƯƠNG
TĐ TRƯỚC THẬN
TĐ TRƯỚC THẬN
CHUỖI NHẸ Ig G
Hb Mb
Protein
bence jones
25
TIEU ẹAẽM CAU THAN
TIEU ẹAẽM CAU THAN


BèNH THệễNG
BèNH THệễNG
Tẹ CAU THAN
Tẹ CAU THAN
ALBUMIN & GLOBULIN
HUYET TệễNG