Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não, một số yếu tố nguy cơ và giá trị của d-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ VĂN MINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH NÃO, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ GIÁ TRỊ CỦA D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ VĂN MINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH NÃO, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ GIÁ TRỊ CỦA D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Chuyên ngành: THẦN KINH
Mã số: 62720147
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.PGS. TS. PHAN VIỆT NGA
2.PGS. TS. PHẠM NGỌC HOA
HÀ NỘI - 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

Lê Văn Minh
MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các ảnh
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. ĐẠI CƯƠNG 4
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch não 4
1.1.2. Dịch tễ 8
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch não 9
1.2. LÂM SÀNG 12
1.3. CẬN LÂM SÀNG 15
1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính 15
1.3.2. Cộng hưởng từ 19
1.3.3. Chụp mạch máu não bằng kỹ thuật số xoá nền 24
1.3.4. D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não 25
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 28
1.4.1. Tăng đông nguyên phát 29
1.4.2. Tăng đông thứ phát 32
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨUTRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC 32
1.5.1. Nghiên cứu trong nước 32
1.5.2. Nghiên cứu ngoài nước 34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39
2.1.1. Nhóm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não 39

2.1.2. Nhóm chứng 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng 41
2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng 44
2.2.3. Các biến số trong nghiên cứu 53
2.2.4. Xử lý số liệu 54
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỐ BỆNH NHÂN NGHIÊNCỨU 58
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 61
3.2.1. Triệu chứng 61
3.2.2. Kết quả điều trị 65
3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 68
3.3.1. Số trường hợp chẩn đoán bằng các kỹ thuật hình ảnh học 68
3.3.2. Vị trí huyết khối tĩnh mạch não 69
3.3.3. Bất thường nhu mô não trên cộng hưởng từ 70
3.3.4. Hình ảnh minh họa huyết khối tĩnh mạch não 71
3.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO 72
3.4.1. Các yếu tố rối loạn tăng đông nguyên phát 72
3.4.2. Các yếu tố rối loạn tăng đông thứ phát 75
3.5. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU 77
3.5.1. So sánh nồng độ trung bình D-dimer hai nhóm nghiên cứu 77
3.5.2. Thời điểm xét nghiệm D-dimer 78
3.5.3. Xác định ngưỡng chẩn đoán xét nghiệm D-dimer 78
3.5.4. Đặc điểm 5 bệnh nhân có xét nghiệm D-dimer < 302 µg/L 81
Chương 4. BÀN LUẬN 82
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỐ BỆNH NHÂN NGHIÊN
CỨU.82 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 85
4.2.1. Triệu chứng và thời điểm xuất hiện 85
4.2.2. Kết quả điều trị 89
4.2.3. So sánh một số đặc điểm khác biệt ở nhóm bệnh nhân ra viện với

nặng xin về và tử vong 90
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 91
4.3.1. Các kỹ thuật hình ảnh học được sử dụng trong nghiên cứu 91
4.3.2. Vị trí huyết khối hệ thống tĩnh mạch não 92
4.3.3. Bất thường nhu mô não trên cộng hưởng từ 95
4.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO 96
4.4.1. Các yếu tố rối loạn tăng đông nguyên phát 97
4.4.2. Các yếu tố rối loạn tăng đông thứ phát 101
4.5. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU 106
4.5.1. So sánh nồng độ trung bình D-dimer và thời điểm thực hiện 106
4.5.2. Xác định ngưỡng chẩn đoán xét nghiệm D-dimer 108
4.5.3. Đặc điểm 5 bệnh nhân có xét nghiệm D-dimer < 302 µg/L 111
KẾT LUẬN 113
KIẾN NGHỊ 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Thứ tự Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 2D TOF Two dimension Time of flight
2 APC Activated Protein C – Protein C hoạt hóa
3 ATIII Antithrombin III
4 BN Bệnh nhân
5 CHT Cộng hưởng từ
6 CLVT Cắt lớp vi tính
7 cs Cộng sự
8 DNT Dịch não tuỷ
9 DSA Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch kỹ
thuật số xóa nền
10 ELISA Enzyme Link Immunoabsorbent Assay - Miễn

dịch liên kết men
11 FLAIR Fluid Attenuated Inversion Recovery- Chuỗi
xung khử dịch
12 FVL Factor V Leiden – Yếu tố V Leiden
13 GRE Gradient Echo
14 KTC Khoảng tin cậy
15 HKTMN Huyết khối tĩnh mạch não
16 MIP Maximum intensity projection - Hình chiếu đậm
độ tối đa
17 MPR Multiplanar reformation – Tái tạo đa bình diện
Thứ tự Phần viết Tắt Phần viết đầy đủ
18 OR Odds ratio
19 PC Protein C
20 PS Protein S
21 ROC Receiver Operating Characteristic curve
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của nhức đầu do huyết khối tĩnh mạch
não theo phân loại Quốc tế về các rối loạn đau đầu
13
2.1 Bảng đánh giá sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh 42
2.2 Bảng điểm chi tiết thang điểm glasgow 42
2.3 Các công thức tính toán trong luận án 54
3.1 Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 58
3.2 Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 58
3.3 Nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 59
3.4 Đặc điểm khởi phát của bệnh nhân ngiên cứu 60
3.5 Thời gian khởi phát và chẩn đoán xác định 60
3.6 Các triệu chứng khởi phát 61
3.7 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện của 59 trường hợp huyết

khối tĩnh mạch não
62
3.8 Thời điểm xuất hiện triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
nghiên cứu
63
3.9 Mức độ liệt 64
3.10 Mức độ rối loạn ý thức 64
3.11 Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 65
3.12 So sánh một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân ra viện và
nhóm bệnh nhân nặng
65
3.13 So sánh nồng độ D-dimer trung bình của hai nhóm bệnh nhân 66
3.14 So sánh tuổi trung bình của hai nhóm bệnh nhân ra viện 67
Bảng Tên bảng Trang
3.15 Các kỹ thuật hình ảnh để chẩn đoán xác định 68
3.16 Đặc điểm vị trí huyết khối tĩnh mạch não trên 57 trường hợp chụp
cộng hưởng từ.
69
3.17 Tổn thương nhu mô não trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ 71
3.18 Đặc điểm tổn thương nhu mô não trên hình ảnh chụp cộng hưởng
từ.
71
3.19 Tỉ lệ yếu tố tăng đông nguyên phát và thứ phát trên nhóm bệnh
nhân huyết khối tĩnh mạch não
72
3.20 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tăng đông nguyên phát 72
3.21 Đặc điểm giảm Protein S của bệnh nhân nghiên cứu 73
3.22 Đặc điểm giảm Protein C của bệnh nhân nghiên cứu 72
3.23 Đặc điểm giảm ATIII của bệnh nhân nghiên cứu 74
3.24 Đặc điểm yếu tố V Leiden của bệnh nhân nghiên cứu 74

3.25 Đặc điểm uống thuốc ngừa thai trên nhóm bệnh nhân nữ 75
3.26 Đặc điểm mang thai trên nhóm bệnh nhân nữ 75
3.27 Đặc điểm sau sanh trên nhóm bệnh nhân nữ 76
3.28 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ thứ phát khác 76
3.29 Nồng độ D-dimer(µg/L) của bệnh nhân nghiên cứu 77
3.30 Thời điểm xét nghiệm D-dimer nhóm bệnh 78
3.31 Đặc điểm ngưỡng nồng độ D-dimer 78
3.32 Giá trị D-dimer tại ngưỡng ≥ 302 của bệnh nhân nghiên cứu 79
3.33 Giá trị D-dimer tại ngưỡng 500 của hai bệnh nhân nghiên cứu 80
3.34 So sánh một số đặc điểm khác biệt của 2 nhóm bệnh nhân tại
ngưỡng chẩn đoán D-dimer ≥ 302 µg/L
81
Bảng Tên bảng Trang
4.1 So sánh kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng huyết khối tĩnh
mạch não của các tác giả
86
4.2 So sánh tỉ lệ các yếu tố tăng đông nguyên phát với kết quả của
các tác giả
98
4.3 So sánh tỉ lệ các yếu tố tăng đông thứ phát nhóm bệnh nhân
nữ
103
4.4 Nồng độ D-dimer theo một số nghiên cứu 106
4.5 Ngưỡng D-dimer theo một số nghiên cứu 110
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1 Nồng độ D-dimer trong máu của bệnh nhân nghiên
cứu
77
3.2 Diện tích dưới đường cong ROC của D-dimer tại

ngưỡng ≥ 302 µg/L
79
3.3 Diện tích dưới đường cong ROC của D-dimer tại
ngưỡng ≥ 500 µg/L
80
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
1.1 Cơ chế huyết khối tĩnh mạch 10
1.2 Sơ đồ chuyển hóa của D-dimer 26
1.3 Sơ đồ hoạt động của protein C hoạt hóa 30
2.1 Sơ đồ nghiên cứu 57
DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh Tên ảnh Trang
1.1 Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch có chất ái từ của hệ thống
tĩnh mạch vỏ
7
1.2 Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch có chất ái từ, có phủ màu
mô tả các xoang màng cứng phía trên
7
1.3 Hình cộng hưởng từ cắt ngang có phủ màu tương ứng với
khu vực dẫn lưu của tĩnh mạch vỏ não nông
7
1.4 Hình Cộng hưởng từ tĩnh mạch có chất ái từ của hệ thống
tĩnh mạch não sâu
8
1.5 Hình ảnh huyết khối xoang dọc trên và xoang ngang giai
đoạn cấp
20
1.6 Hình ảnh huyết khối xoang dọc trên trước và sau bơm
gadolinium

22
1.7 Hình ảnh huyết khối xoang dọc trên, xoang ngang trên
chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch
24
1.8Hình Ảnh huyết khối xoang dọc trên, xoang ngang trên chụp
DSA
25
3.1 Huyết khối xoang ngang, sigmoid và dọc trên kèm theo
nhồi máu thái dương đính phải
71
3.2 Huyết khối xoang dọc trên và nhồi máu não thùy đính hai 71
bên
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là thuật ngữ chung mô tả bệnh lý
huyết khối của hệ thống tĩnh mạch não, bao gồm huyết khối xoang màng
cứng và hệ thống tĩnh mạch não sâu cũng như tĩnh mạch vùng vỏ não. Huyết
khối tĩnh mạch não thường là do sự ứ trệ của máu tĩnh mạch, tăng tính đông
máu và sự thay đổi của thành mạch do chấn thương hoặc do nhiễm trùng [6].
Bệnh sẽ để lại di chứng nặng nề và tỉ lệ tử vong cao nếu không được chẩn
đoán đúng và điều trị kịp thời. Huyết khối tĩnh mạch não chiếm tỉ lệ 0,5% của
bệnh đột quỵ [16]. Theo một số nghiên cứu ở Anh, tỉ lệ bệnh huyết khối tĩnh
mạch não là 4 phần triệu dân [82], ở các nước đang phát triển có khoảng 4,5
bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não trên 10.000 dân [14]. Huyết khối tĩnh
mạch não được ghi nhận đầu tiên vào đầu thế kỷ 19, trong giai đoạn này việc
chẩn đoán bệnh huyết khối tĩnh mạch não chủ yếu là dựa vào khám nghiệm tử
thi. Hiện tại, với sự phát triển mạnh mẽ của ngành hình ảnh học nên việc chẩn
đoán huyết khối tĩnh mạch não không còn nhiều khó khăn như trước. Tuy
nhiên, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não thường bị bỏ sót, muộn hoặc
sai do triệu chứng lâm sàng, sự khởi phát và hình ảnh học của huyết khối tĩnh
mạch não rất đa dạng [16], [19], [61]. Cũng chính lý do này nên huyết khối

tĩnh mạch não thường chẩn đoán muộn, trung bình là 7 ngày sau khởi phát
mới được chẩn đoán [19], [34].
Cho tới nay, trên thế giới cũng như trong nước, vấn đề HKTMN chưa
được quan tâm nghiên cứu như những bệnh lý về động mạch não. Hơn nữa,
ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức nào công bố về bệnh huyết
khối tĩnh mạch não.
Trước đây, chụp mạch máu não cản quang được xem là tiêu chuẩn vàng
cho các chẩn đoán bệnh lý mạch máu, có thể mô tả chính xác hệ thống tĩnh
mạch nội sọ cũng như huyết khối xoang tĩnh mạch não. Tuy nhiên, đây là
1
phương thức xâm lấn có các biến chứng nghiêm trọng, có thể tử vong.
Trong những năm gần đây, sự ra đời của kỹ thuật chẩn đoán không xâm
lấn và có độ chính xác cao như chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính
nên tỷ lệ chẩn đoán HKTMN gia tăng [34]. Hiện tại tiêu chuẩn vàng cho chẩn
đoán huyết khối tĩnh mạch não là sự kết hợp của chụp cộng hưởng từ thường
qui với cộng hưởng từ tĩnh mạch và nó có thể thay thế phương tiện chẩn đoán
xâm lấn là chụp mạch não đồ cản quang [16], [82].
Các yếu tố tăng đông di truyền chiếm tỉ lệ khá cao ở người da trắng,
chiếm 15-30% các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch. Tuy nhiên, tại các nước
châu Á, giảm các yếu tố kháng đông tự nhiên di truyền không phải là các yếu
tố chủ yếu góp phần gây ra huyết khối tĩnh mạch như các nước phương Tây.
Ở Đài Loan [19], tỉ lệ tăng đông do di truyền trên bệnh nhân huyết khối tĩnh
mạch chung là 34%. Hiện tại Việt nam, chưa có báo cáo đầy đủ về tỉ lệ các
yếu tố tăng đông trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não.
Không giống như huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi,
HKTMN không có những chỉ số lâm sàng đã được xác thực để hỗ trợ các bác
sĩ lâm sàng trong cách tiếp cận chẩn đoán HKTMN.
Đo lường nồng độ D-dimer, một sản phẩm của sự thoái hóa fibrin, đã
được chứng minh là một công cụ chẩn đoán rất hữu ích trong việc quản lý
bệnh nhân nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi. D-

dimer là phương pháp xét nghiệm không tốn kém và được trang ở nhiều nơi,
một số nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu phân tích tổng hợp đã cho thấy giá trị
cao trong chẩn đoán HKTMN [30], [83]. Trong một tuyên bố gần đây của
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ, các tác giả cho rằng
khi lượng D-dimer bình thường thì xác suất bị HKTMN rất thấp [76]. Tuy
nhiên, mức độ chắc chắn và mức độ bằng chứng về các đề xuất này chưa cao,
chỉ có một vài nghiên cứu về vấn đề này, và kết quả của họ đã không kết luận
2
một cách rõ ràng [23], [54]. Hơn nữa, hiện nay nước ta chưa có một nghiên
cứu nào công bố về giá trị của D-dimer trong chẩn đoán HKTMN. Vì vậy,
cần phải có những nghiên cứu tại Việt nam về giá trị của D-dimer trong
HKTMN như thế nào cũng như cần có những nghiên cứu về giá trị của xét
nghiệm D-dimer trong chẩn đoán HKTMN.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đột quỵ não về các phương
diện. Tuy nhiên, nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch não vẫn còn rất ít nên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu bệnh huyết khối tĩnh mạch não nhằm các
mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não của bệnh huyết khối tĩnh
mạch não.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối tĩnh mạch não.
3. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm của xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.
CHƯƠNG 1
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch não
Các tĩnh mạch của hệ thống não bộ có đặc điểm là thành tĩnh mạch
mỏng, không có mô cơ và không có van như những tĩnh mạch khác [52].

Máu từ não được các tĩnh mạch não dẫn lưu rồi đổ vào các xoang màng
cứng sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong. Các tĩnh mạch não bao gồm ba
nhóm quan trọng là các tĩnh mạch não nông, tĩnh mạch não sâu và các tĩnh
mạch hố sau [52].
1.1.1.1. Các tĩnh mạch não nông (Tĩnh mạch vỏ não và xoang dọc trên)
Các tĩnh mạch não nông nằm dọc theo các rãnh vỏ não có nhiệm vụ dẫn
lưu máu từ vỏ não và chất trắng. Các tĩnh mạch vỏ não vùng trán, đỉnh và
chẩm đổ vào xoang dọc trên, trong khi đó các tĩnh mạch não giữa dẫn lưu
vào các xoang bên, những tĩnh mạch não giữa chạy dọc khe Sylvius để dẫn
lưu vào xoang bướm đỉnh và xoang hang. Tĩnh mạch Trolard nối kết xoang
dọc trên với tĩnh mạch não giữa. Tĩnh mạch Labbe đi phía dưới thùy thái
dương dọc theo rãnh thái dương chẩm, nối kết với tĩnh mạch não giữa với
xoang hang. Các tĩnh mạch này giống nhau vì không có lớp cơ hoặc các van
để chúng có thể giãn ra nên hướng của dòng máu sẽ đảo ngược nếu như
xoang tĩnh mạch bị tắc [52].
1.1.1.2. Các tĩnh mạch não sâu
Các tĩnh mạch não sâu bao gồm các tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch não
trong, tĩnh mạch nền (Rosenthal), tĩnh mạch vân đồi (thalamostriate), tĩnh
mạch vách (Septal). Các tĩnh mạch não sâu dẫn lưu chất trắng sâu và hạch nền
vào tĩnh mạch não trong, sau đó các tĩnh mạch này hợp với nhau tạo nên tĩnh
mạch lớn Galen và đổ vào xoang thẳng [52].
4
1.1.1.3. Các tĩnh mạch của vùng hố sau
Các tĩnh mạch vùng hố sau chia làm ba nhóm chính: nhóm trên dẫn lưu
vào hệ Galen; nhóm trước dẫn lưu cho tiểu não trước, cầu não và hành não;
nhóm dưới đổ vào các hội lưu Herophile, xoang thẳng và xoang ngang lân
cận. Nhìn chung, các tĩnh mạch của vùng này cuối cùng kết thúc ở xoang
ngang. Xoang dọc trên, xoang ngang và xoang thẳng được thông nối với nhau
tại hội lưu xoang ở vùng hố sau. Do đó, một quá trình huyết khối vùng này có
thể làm suy yếu dẫn lưu tĩnh mạch của hầu hết não [52].

1.1.1.4. Các tĩnh mạch màng não
Các tĩnh mạch màng não hay còn gọi là các xoang màng cứng. Các
xoang màng cứng nằm giửa hai lớp của màng cứng, bao gồm xoang dọc trên
và dưới, xoang hang và các xoang trong hang, xoang đá trên và dưới, xoang
chẩm, xoang thẳng, ngang và các xoang Sigmoid. Các xoang màng cứng hay
bị viêm tắc là các xoang dọc trên, xoang bên và xoang hang [52].
Xoang dọc trên gần mào gà là nơi lưu thông với các tĩnh mạch vùng
mặt và mũi. Xoang này chạy dọc ra phía sau dọc theo liềm đại não về phía ụ
chẩm. Tại đây, xoang này hợp với các xoang thẳng và bên đề tạo thành hợp
lưu Herophile. Xoang dọc trên dẫn lưu phần lớn máu của vỏ não. Do có sự
tiếp nối với các tĩnh mạch tủy xương nên xoang dọc trên dễ bị tổn thương do
các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc chấn thương vùng mặt và da đầu [52].
Xoang dọc dưới: nằm ở trong bờ tự do của liềm não và nhận các tĩnh
mạch vỏ của mặt trong hai bán cầu cũng như các tĩnh mạch của thể chai, đổ
vào xoang thẳng ở phía sau.
Xoang thẳng: chạy trong chỗ bám của liềm não trên lều tiểu não và nối
giữa xoang dọc dưới với hội lưu Herophile, nhưng cũng có thể tận hết bằng
cách đổ trực tiếp vào xoang bên bên trái. Xoang thẳng nhận tĩnh mạch Galien
5
đổ vào.
Xoang bên đi từ hợp lưu Herophile đến tĩnh mạch cảnh gồm hai đoạn:
đoạn ngang nằm sát mép của lều não và đoạn xích ma chạy trên xương chũm.
Xoang này dẫn lưu máu từ tiểu não, thân não và phần sau của bán cầu đại não.
Do cấu tạo giải phẫu như vậy, xoang bên có thể bị ảnh hưởng khi viêm
xương chủm và viêm tai giữa.
Xoang chẩm sau: bao gồm một phần thẳng đứng dọc giữa từ hội lưu
Hérophile cho đến bờ sau của lỗ chẩm và một phần ngang nằm trong mỗi bên
của hố chẩm và nối với vịnh tĩnh mạch cảnh mỗi bên.
Hội lưu Hérophile: là ngã tư mà các nhánh đến và đi là các xoang dọc
trên, xoang thẳng, các xoang bên và xoang chẩm sau. Vị trí của nó nằm ở ụ

chẩm trong.
Các xoang hang là hai cấu trúc tĩnh mạch nằm cạnh xương bướm.
Trong xoang hang có một số thành phần quan trọng bao gồm các dây thần
kinh sọ não số III, IV, VI và V2 ở thành bên, dây thần kinh số VI và động
mạch cảnh trong cùng đám rối giao cảm nằm ở phần trung tâm của xoang.
Xoang này dẫn lưu máu từ ổ mắt và phần trước của đáy não đi vào các xoang
đá trên và dưới để cuối cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Khu vực chi phối của các tĩnh mạch không rõ ràng như động mạch vì
có sự tiếp nối rất phong phú của các tĩnh mạch vỏ não. Chính điều này tạo
điều kiện thuận lợi cho việc lan rộng của cục máu đông hoặc nhiễm trùng
giữa các mạch máu nhưng mặt khác lại có tác dụng giúp cho tuần hoàn bàng
hệ phát triển trong trường hợp tĩnh mạch bị tắc.
6
Hình 1.1. Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch có chất ái từ của hệ thống tĩnh mạch
vỏ
* Nguồn: theo KiIlic (2008) [52]
Hình 1.2. Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch có chất ái từ, có phủ màu mô tả các
xoang màng cứng phía trên
* Nguồn: theo KiIlic (2008) [52]
Hình 1.3. Hình cộng hưởng từ cắt ngang có phủ màu tương ứng với khu vực
dẫn lưu của tĩnh mạch vỏ não nông
* Nguồn: theo KiIlic (2008) [52]
Hình 1.4. Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch có chất ái từ của hệ thống tĩnh mạch
não sâu
7
* Nguồn: theo KiIlic (2008) [52]
1.1.2. Dịch tễ
Không giống như những rối loạn động mạch não, HKTMN thường xảy
ra ở trẻ em và thiếu niên. Dù đã được ghi nhận hơn 100 năm, nhưng HKTMN
vẫn chưa được nhiều sự quan tâm trong quá khứ do thiếu những phương tiện

kỹ thuật để chẩn đoán chính xác [19].
Trên thế giới, tỉ lệ của HKTMN chỉ biết đến một phần do thiếu những
nghiên cứu chuyên biệt và hệ thống về dịch tễ học. Dữ liệu đầu tiên về tỉ lệ
HKTMN, được nghiên cứu qua khám nghiệm tử thi. Vào những năm 1960,
tác giả Ehlers và cs chỉ báo cáo được 16 trường hợp HKTMN trên 12.500
bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ HKTMN. Những nghiên cứu sau
đó cũng bằng phương pháp khám nghiệm tử thi cho thấy con số thực cao hơn
gấp 10 lần nghiên cứu của tác giả Ehlers [19].
HKTMN được dự đoán khoảng 3-4 trường hợp trên một triệu dân số
chung nhưng đối với trẻ em và sơ sinh thì có khoảng 7 trường hợp trường hợp
trên một triệu trẻ em và trẻ sơ sinh [29], [82]. Cho tới nay vẫn chưa có nghiên
cứu nào công bố có sự khác nhau về tỉ lệ HKTMN trên những vùng địa lý
khác nhau và chủng tộc khác nhau. Vào những năm 1960, tỉ lệ nam và nữ bị
HKTMN được cho là như nhau [55], nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho
thấy nữ giới có tỉ lệ cao hơn nam giới, đặc biệt trong nhóm tuổi 20-35 [19].
Bệnh HKTMN được chia thành hai nhóm nguyên nhân, nguyên nhân
nhiễm trùng và không phải do nhiễm trùng. Những nguyên nhân gây nhiễm
trùng như: nhiễm trùng vùng hố mắt, tai giữa, xương chủm, mặt và màng não
là những nguyên nhân thường liên quan tới HKTMN. Staphylococcus aureus,
Bacilli gram âm và nấm là những tác nhân hay gặp nhất. Tuy nhiên, theo
8
nghiên cứu của tác giả Ameri, nguyên nhân nhiễm trùng chiếm khoảng 10%
trường hợp HKTMN [12]. Trong các nguyên nhân không nhiễm trùng của
HKTMN, phổ biến nhất là ung thư, rối loạn tăng sinh tủy xương, mất nước,
thuốc tránh thai, rối loạn đông máu, bệnh collagen, mang thai và hậu sản. Ở
những phụ nữ trẻ, HKTMN thường xảy ra ở những phụ nữ trong giai đoạn
hậu sản nhiều hơn là lúc mang thai. Những nguyên nhân cơ học như chấn
thương đầu, đang phẫu thuật sọ não, đặt catheter tĩnh mạch cổ, chọc dò thắt
lưng thì được cho là những nguyên nhân gây HKTMN [19].
Tóm lại, suốt hai thập kỷ qua, sự nhận thức về bệnh HKTMN đã có

một bước tiến rõ rệt và có những cải thiện đáng kể trong kỹ thuật hình ảnh
học để giúp chẩn đoán xác định HKTMN. Tuy nhiên, tỉ lệ thật sự của
HKTMN vẫn chưa có một con số thật sự chính xác và nguyên nhân của
HKTMN vẫn còn nhiều vấn đề bàn cãi. Bên cạnh đó vẫn còn 20-35% bệnh
HKTMN chưa xác định được nguyên nhân.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch não
Huyết khối tĩnh mạch não được xem như liên quan đến tắc hoàn toàn
hoặc một phần của một hay nhiều xoang hoặc các tĩnh mạch vỏ não dẫn đến
hậu quả ứ trệ mạch máu và tổn thương thần kinh khu trú hoặc lan tỏa. Biểu
hiện tổn thương thần kinh phụ thuộc vào vị trí tắc nghẽn. Nếu một xoang lớn
tắc sẽ dẫn tới tăng áp lực nội sọ trong khi tắc tĩnh mạch não sâu có thể gây ra
phù nề cục bộ, nhồi máu và những ổ xuất huyết nhỏ. Sau này có thể hợp nhất
và trở thành xuất huyết lớn. Đa số trường hợp, các tĩnh mạch não sâu bị tắc
nghẽn có liên quan tới xoang tĩnh mạch ở màng cứng. Trường hợp cá biệt của
huyết khối tĩnh mạch vỏ não mà không có huyết khối xoang tĩnh mạch là rất
hiếm. Sự hình thành huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu não là hậu
quả của các yếu tố nguy cơ và được đề cập trong giả thuyết tam chứng
Virchow [46].
9
Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ thì đa dạng. Theo giả
thuyết Rudolf Vichow [48], [76] có 3 yếu tố cơ bản để hình thành huyết khối
tĩnh mạch: tình trạng ứ đọng tĩnh mạch; tình trạng tăng đông; tổn thương
thành mạch. Phần lớn yếu tố chính gây huyết khối là do tình trạng ứ đọng và
tình trạng tăng đông.
Tình trạng ứ đọng tĩnh mạch có thể do hậu quả tốc độ dòng chảy chậm
lại hoặc do tắc nghẻn tại mạch máu. Điều này dẫn tới gia đăng độ quánh của
máu và hình thành nên những cục huyết khối. Tình trạng tăng đông có thể do
gia tăng yếu tố hoạt hóa mô kết hợp với giảm yếu tố antithrombin và yếu tố
phân hủy fibrin [48]
Sơ đồ 1.1. Cơ chế huyết khối tĩnh mạch

*Nguồn: theo Kaushal (2011) [48]
Nhiều yếu tố hình thái học (morphological factors) dẫn tới sự phát triển
của huyết khối trong lòng tĩnh mạch đã được ghi nhận. Sự hình thành huyết
khối ở xoang dọc trên trong đa số các trường hợp có thể là do hệ thống tĩnh
mạch não nông chủ yếu dẫn lưu vào xoang dọc trên và nó sẽ gây nên cản trở
dòng chảy của xoang tĩnh mạch. Điều này cùng với sự hiện diện của những
vách xơ (fibrous septa) có mặt tại góc dưới của xoang gây ra sự rối loạn dòng
chảy, do đó làm cho nó dễ bị huyết khối. Khi xoang dọc trên bị huyết khối
dẫn đến tăng áp lực lên những hạt màng nhện, dẫn đến tăng áp lực nội sọ và
10