Nghiên cứu nguy cơ tồn dư qua tỷ lệ TGHDLC ở bệnh nhân bệnh mạch vành

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các
bệnh lý tim mạch trên thế giới hiện nay. Năm 2005 có khoảng 17,5 triệu
người chết vì bệnh ĐMV. Ước tính đến năm 2015 con số này tăng lên 20 triệu
người và chủ yếu là do bệnh tim và đột quỵ[33]. Tại Việt Nam, bệnh đang có
xu hướng ngày càng gia tăng và đang trở thành mối nguy lớn cho sức khỏe
cộng đồng. Tỷ lệ tử vong mỗi năm chiếm khoảng 120-250 người / 100.000
người dân ở các nước công nghiệp phát triển và tỷ lệ này tăng lên theo
tuổi[15].
Hầu hết các trường hợp bệnh mạch vành đều do mảng xơ vữa động
mạch gây nên, tuy nhiên nguyên nhân của các mảng xơ vữa đó chưa được xác
định rõ ràng[13]. Hiện nay, khi đề cập đến nguyên nhân của bệnh động mạch
vành người ta dùng khái niệm yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành, đó
là: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, béo phì, trong gia đình
có người mắc bệnh mạch vành sớm, lớn tuổi, những người có lối sống tĩnh
tại… Trong các yếu tố nguy cơ đó, rối loạn lipid máu được coi là yếu tố nguy
cơ chính của bệnh mạch vành do xơ vữa, trong đó LDL-C là yếu tố đáng quan
tâm nhất và là mục tiêu chính trong điều trị[25]. Sự gia tăng của LDL-C là
nguy cơ của BMV đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu như nghiên cứu
Framingham, Helsimki…và được xem là một yếu tố nguy cơ để dự báo cho
cộng đồng.
Tuy nhiên những nghiên cứu trước đây, phần lớn thực hiện ở những
bệnh nhân được điều trị với statin cho thấy làm giảm LDL-C đến giới hạn
mục tiêu hiện đang được công nhận chỉ làm giảm nguy cơ tương đối của bệnh
mạch máu khoảng 23%[24]. Các hạt LDL kích thước lớn ít có khả năng sinh
2

xơ vữa. Trong khi các hạt LDL nhỏ đậm đặc chứa nhiều cholesterol ester

(phenotype B) được cho là có tính sinh xơ vữa động mạch cao hơn do nhạy
cảm với với các thay đổi oxy hoá. Tuy nhiên, các hạt LDL-C kích thước nhỏ
và đậm đặc lại không thể định lượng trực tiếp mà chỉ có thể đánh giá gián tiếp
qua tỷ lệ TG/HDL-C. Tỷ lệ TG/ HDL-C cao là yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất
của bệnh mạch vành trong tất cả các chỉ số lipid[40],[43],[29],[29]. Chỉ số
này dự báo nguy cơ tim mạch trong tương lai[40] và là yếu tố nguy cơ
(YTNC) tồn lưu không liên quan LDL[36]. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu: “Nghiên cứu nguy cơ tồn dư qua tỷ lệ TG/HDL-C ở bệnh nhân bệnh
mạch vành” với các mục tiêu sau đây:
1. Khảo sát rối loạn tỷ lệ TG/HDL-C ở bệnh nhân bệnh mạch vành.
2. Khảo sát tương quan giữa tỷ lệ TG/HDL-C với mức độ tổn thương
mạch vành và các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như yếu tố gia
đình, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường.
3

Chương 1
TỔNG QUAN ĐỀ TÀI

1.1 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH ĐMV
Nguyên nhân chủ yếu của bệnh ĐMV là vữa xơ động mạch, chiếm đến
90% các thương tổn, 10% viêm ĐMV do tăng axit uric máu, nghẽn dị dạng,
viêm nhiều động mạch dạng nút, lupus ban đỏ, chấn thương ĐMV, co thắt
ĐMV, các bệnh van tim như hẹp hở van động mạch chủ, hẹp van 2 lá, sa van
2 lá, hẹp động mạch phổi, giang mai gây bít tắc lỗ vành, bệnh cơ tim phì đại.
Biểu hiện chủ yếu của thương tổn trong xơ vữa động mạch là ở lớp nội
mạc của các mạch máu lớn và trung bình. Thành phần của thương tổn này
gồm: mảng vữa và tổ chức của nó. Mảng vữa được hình thành rất sớm từ lúc
còn trẻ, tử thiết và siêu âm trong lòng mạch đã phát hiện những mảng xơ vữa
mạch máu ở 50-69% người trẻ không triệu chứng[23], tiến triển lặng lẽ hàng
chục năm với những cơ chế mà ngày nay dần dần đã được biết rõ hơn:

- Giai đoạn đầu do rối loạn huyết động tại chỗ, làm biến đổi cấu trúc bình
thường của lớp trong. Tổn thương xuất hiện sớm nhất là tình trạng phù nề không
có mỡ, về sau mới xuất hiện các tế bào ăn mỡ dưới dạng các tế bào có hạt, tụ lại
thành đám dưới tế bào nội mô. Giai đoạn này thành mạch bị rối loạn tạo điều
kiện cho lắng đọng lipid. Tiếp theo là sự hình thành các vệt mỡ trên mặt nội mạc.
- Giai đoạn hai, mảng vữa đơn thuần xuất hiện. Mảng vữa dày, ở giữa
có vùng hoại tử nằm trong một vỏ xơ. Vùng hoại tử chứa rất nhiều acid béo
và cholesterol. Mảng xơ vữa tiến triển rất nhanh làm cho động mạch hẹp dần.
- Giai đoạn sau cùng là sự biến đổi thành những mảng vữa gây biến
chứng làm tắc nghẽn khẩu kính động mạch và tai biến thiếu máu cục bộ. Hiện
tượng chủ yếu của quá trình phát triển này là sự loét của lớp áo trong, nghĩa là
lớp tế bào nội mạc bị xé rách, máu sẽ chảy vào qua chỗ loét tạo nên cục máu
4

tụ. Sự rách của nội mạc gây nên sự dính của tiểu cầu, xuất phát của nghẽn
mạch, và tạo thành cục tắc bao phủ chỗ loét. Đây là khởi đầu của các biến
chứng về sau. Các mảng xơ vữa phát triển ngày càng nhiều, các mảng canxi
gắn liền nhau, tổ chức xơ phát triển nhiều hơn gây bít tắc động mạch[16, 38].
Tắc mạch có thể xảy ra tại chỗ nhưng cũng có thể do các mảng vụn của
mảng vữa xơ hay cục huyết khối bong ra làm tắc mạch chỗ khác. Hậu quả tức
thì là làm ngưng ngay lưu lượng máu hạ lưu và tạo cục huyết khối ngay dưới
chỗ tắc mạch do ứ đọng tuần hoàn, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ.
Thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến thiếu oxy tế bào làm mất cân bằng năng
lượng giữa cung và cầu ở vùng tương ứng trên mô cơ tim. Cung nhỏ hơn cầu,
đồng thời làm giảm pH trong xoang vành, mất kali tế bào, tăng sản xuất
lactate gây rối loạn hoạt động điện học và cơ học do:
- Khi TMCT, có sự tăng tính tự động, chậm dẫn truyền và xuất hiện
vòng vào lại gây ra các rối loạn nhịp như nhịp nhanh thất, rung thất. Ngoài ra,
rối loạn về sự hình thành xung động và dẫn truyền xung động có thể gây ra vô
tâm thu và block nhĩ – thất .

- Tăng tính thấm màng tế bào, ty lạp thể, lưới nội nguyên sinh, thoát
các men SGOT, SGPT, CPK, LDH…, điện giải (kali, canxi, magie) vào máu.
- Thay đổi nồng độ ion giữa trong và ngoài tế bào làm giảm lực co bóp cơ tim.
1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Nhiều công trình nghiên cứu đã xác lập được một số yếu tố nguy cơ
của bệnh ĐMV. Đó là các yếu tố nguy cơ: rối loạn lipid máu, béo phì, tăng
huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường… Việc kiểm soát một hay nhiều yếu tố
nguy cơ đã mang lại những kết quả tích cực: giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ bệnh
nặng và tỷ lệ tử vong[38].
5

1.2.1 Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid huyết
tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử
cao, tăng nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử thấp làm gia tăng quá
trình xơ vữa động mạch. Nhiều bằng chứng học từ lâu đã cho thấy tương
quan giữa Cholesterol máu cao và nguy cơ mắc BMV. Tổng phân tích 35
nghiên cứu giảm cholesterol máu cho thấy tỷ lệ các biến cố BMV giảm
tương ứng với mức giảm cholesterol. Nghiên cứu cho thấy giảm 10% mức
cholesterol trong máu tương ứng giảm 13% tỷ lệ tử vong do BMV và 10%
tỷ lệ tử vong chung[20].
1.2.1.1 LDL-C
Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh mạch
vành và sự tiếp cận điều trị làm giảm LDL-C làm giảm các biến cố tim
mạch[27]. Nguy cơ liên quan của tất cả các lipoprotein đã được nghiên
cứu rộng khắp và mục tiêu chính cho chiến lược ngăn ngừa bệnh tim
mạch là LDL-C. LDL-C là mục tiêu quan trọng cho can thiệp điều trị và
đã được nghiên cứu rộng khắp. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự ước
lượng LDL-C không đủ để đánh giá nguy cơ. Các hạt LDL khác nhau về
lượng, độ đậm đặc và kích thước có những đặc tính lý hóa khác nhau. Vì

vậy, những yếu tố nguy cơ khác vẫn đang được tìm kiếm để giải thích cho
các nguy cơ thêm vào[54]. Việc điều chỉnh các nhóm LDL riêng thuộc về
điều trị cũng đem lại lợi ích lớn trong việc làm giảm nguy cơ các biến cố
tim mạch[50]. Vì LDL-C được khuyến cáo như là chỉ số lipid chính để
sàng lọc và dự toán rủi ro cũng như mục tiêu điều trị, giảm LDL-C có vai
trò quan trọng trong việc làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch[47], [30]. Đối
với các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao thì đích điều trị của LDL-C
6

cần đạt được là < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) và đối với đối tượng có nguy cơ
rất cao, mục tiêu LDL-C nên < 1,8 mmol/L (70 mg/dL)[47]. Mặc dù điều
trị giảm LDL-C với statin là một thành tựu rất lớn trong điều trị bệnh
động mạch vành, nguy cơ tồn lưu bị bệnh mạch vành ở những bệnh nhân
sử dụng statin vẫn còn đáng kể, thậm chí khi họ đã đạt mục tiêu LDL-C <
70 mg/dl. Nhiều can thiệp thật sự làm giảm thấp nguy cơ của BMV và
nhiều thử nghiệm được điều khiển ngẫu nhiên hóa cho thấy lợi ích của
việc làm giảm LDL-C qua chất ức chế HMG-CoA reductase, việc điều trị
đơn thuần LDL-C cho là làm giảm 30-37% BMV, còn lại vẫn tiếp tục có
các biến cố lâm sàng. Thực trạng này làm nảy sinh nghi vấn về giá trị của
LDL-C trong việc dự báo nguy cơ của bệnh động mạch vành, từ đó phát
sinh nhu cầu tập trung vào vai trò của những dấu ấn lipid khác trong đánh
giá nguy cơ và can thiệp điều trị rối loạn lipid máu[49]. Vì khi liệu pháp
statin đã làm giảm thấp LDL-C đạt được mục tiêu điều trị thì vẫn có hai
phần ba trong số bệnh nhân này có các biến chứng của bệnh mạch vành.
Hay trong một nghiên cứu gần đây trên 90.056 bệnh nhân trong 14 thử
nghiệm ngâuc nhiên cho thấy một phần bảy bệnh nhân điều trị statin trong
nhóm nghiên cứu này có một biến chứng của bệnh mạch vành trong 5 năm
tiếp theo[26]. Điều này cho thấy ngoài tăng LDL-C huyết tương còn có
các yếu tố nguy cơ khác ảnh hưởng đến bệnh mạch vành. Đó là các yếu tố
nguy cơ truyền thống đã được biết và các yếu tố nguy cơ mới được phát

hiện[31].
Hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều nhận ra tầm quan trọng của việc
giảm LDL-C. Do đó, việc điều trị làm giảm LDL-C góp phần làm giảm
nguy cơ bệnh tim mạch. Ngoài vai trò quan trọng của LDL-C, các nghiên
cứu gần đây đã cho thấy sự đóng góp của các thành phần lipid khác,
7

chẳng hạn như TG và HDL-C. Việc giảm các nguy cơ tim mạch thông
liệu pháp statin có hiệu quả cao, trong đó chủ yếu là giảm LDL-C và cũng
có một phần giảm TG và tăng HDL-C. Tuy nhiên, các dữ liệu lâm sàng và
dịch tễ học đã minh họa cho sự cần thiết phải mở rộng pham vi điều trị để
làm giảm các nguy cơ tim mạch tồn dư liên quan đến TG cao và HDL-C
thấp, ngay cả khi LDL-C được quản lý thành công[30]. HDL-C thấp được
coi là yếu tố nguy cơ quan trọng và độc lập với bệnh mạch vành và tăng
HDL-C liên quan với giảm biến cố tim mạch. Mức TG cao cũng là một
yếu tố nguy cơ quan trong của bệnh tim mạch và là dấu hiệu cho các
lipoprotein xơ vữa tồn dư.
Rối loạn lipid không liên quan LDL là một yếu tố nguy cơ quan
trọng đối với xơ vữa động mạch và chiếm mọt mữa nguy cơ gây nhồi máu
cơ tim cấp trong nghiên cứu Interheart. Trong nghiên cứu của Assmann
G. và cộng sự nhận thấy rối loạn lipid máu (HDL-C < 1,15 mmol/l và/
hoặc TG ≥ 1,71 mmol/l) có liên quan đến sự gia tăng nhồi máu cơ tim ở
những người có nồng độ LDL-C < 2,58 mmol/l, là mức không phải là
nguy cơ đối với bệnh tim mạch. Cũng trong các nghiên cứu can thiệp lâm
sàng, rối loạn lipid máu liên quan đến hội chứng chuyển hóa góp phần
quan trọng đối với nguy cơ bệnh mạch vành không qua trung gian LDL-C.
Tăng TG và giảm HDL-C là những yếu tố dự đoán bệnh mạch vành độc
lập với LDL-C. Trong nghiên cứu Procam, sự kết hợp của mức độ TG ≥
2,28 mmol/l và mức độ HDL-C < 0,09 mmol/l có liên quan đến sự gia
tăng đáng kể nguy cơ bệnh mạch vành. Ngay cả ở những bệnh nhân dùng

liều cao statin với mức LDL-C < 1,8 mmol/l, HDL-C < 0,09 mmol/l, TG
≥ 2,28 mmol/l thì cũng có sự gia tăng 40% nguy cơ bệnh mạch vành so
với mức HDL-C > 0,09 mmol/l hoặc TG < 2,28 mmol/l[12]. Trong một
8

phân tích gộp ở hai nhóm bệnh nhân lớn tham gia trong các thử nghiệm
pravastatin, cả TG và HDL-C đều trở thành yếu tố dự báo đáng kể của sự
tái phát bệnh mạch vành như giảm LDL-C. Khi TG tăng 0,11 mmol/l thì
tỷ lệ tai biến mạch vành trong 5 năm tăng 2,5% ở những người có LDL-C
< 3,23 mmol/l trong khi chỉ tăng 0,5% ở những người có LDL-C ≥ 3.23
mmol/l[52]. Nghiên cứu của Sacks F.M. và cộng sự nhận thấy rằng nguy
cơ tim mạch tồn dư gắn liền với sự kết hợp rối loạn lipid máu rất đáng
kể[26]. Một vài thử nghiệm lớn và đa phân tích đã cho thấy tác dụng hạ
lipid máu của statin và cũng đã chứng minh rằng statin làm giảm đáng kể
nồng độ LDL-C và tỷ lệ mắc bênh tim mạch. Mặc dù hiệu quả của statin
trong những nghiên cứu này đã rõ nhưng statin không loại bỏ được nguy
cơ tim mạch. Đó là do các yếu tố nguy cơ tồn dư sau khi điều trị với
statin, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao như đái tháo
đường[30]. Các rối loạn lipid máu đặc trưng của ĐTĐ type 2 là tăng
VLDL, hạt LDL nhỏ, giảm HDL. LDL hạt nhỏ hiện diện với tần suất cao,
ngay cả khi không có các rối loạn lipid có thể phát hiện được. Tuy nhiên,
các NC tiến cứu đã cho thấy rằng các rối loạn thường gặp ở bn có LDL
hạt nhỏ (HDL thấp, VLDL cao, TG cao) là những chỉ điểm nguy cơ BMV
rất mạnh ở bn ĐTĐ type 2. Ngoài ra, ở bn ĐTĐ 2, HDL hoặc TG trong
giới hạn BT vẫn không loại trừ khả năng kích thước của hạt LDL nhỏ.
Các dữ kiện ban đầu cho thấy tỷ lệ TG/HDL-C dự báo kích thước hạt
LDL ở bn ĐTĐ type 2. Nguy cơ tim mạch tồn lưu xuất phát ít nhất một
phần từ TG tăng cao hay HDL-C giảm thấp. Trong số các chỉ số lipid có
liên quan với mức độ của bệnh động mạch vành thì tỷ lệ TG/HDL-C đã
cho thấy sự liên kết mạnh nhất với mức độ tổn thương ĐMV[43]. Tỷ lệ

TG/HDL-C là một nguy cơ tồn lưu, điều này có nghĩa là mặc dù mục tiêu
9

điều trị là làm giảm LDL-C nhưng cũng phải chú ý đến tỷ lệ TG/HDL-C,
ngay cả ở những bệnh nhân có LDL-C cao thì tỷ lệ TG/HDl-C cũng là
một dấu hiệu cho các nguy cơ cho các bệnh lý tim mạch sau này[35].
1.2.1.2 Tỷ lệ TG/HDL-C
Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ quan trọng của BMV và
sự tiếp cận điều trị làm giảm nồng độ LDL-C làm giảm các biến cố tim
mạch. Vai trò sinh xơ vữa động mạch của nồng độ HDL-C thấp đã được
chấp nhận rộng rãi. Các phân tích gần đây cho thấy rằng tăng TG máu là
một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành (ở phụ nữ mạnh hơn ở
nam giới) và HDL-C thấp là yếu tố nguy cơ gây ra nhồ máu cơ tim cao
hơn so với tăng TG máu. Rối loạn lipid máu sinh xơ vữa có sự xuất hiện
chung của tăng TG máu, HDL-C thấp kết hợp với apoprotein B tăng cao
và có sự hiện diện các hạt LDL nhỏ đậm đặc. Đây là thành phần quan
trọng của hội chứng chuyển hóa và là yếu tố tiên đoán BMV. Tỷ lệ
TG/HDL-C cao tương quan với LDL kích thước nhỏ. Và tỷ lệ TG/HDL-C
được đề xuất như là một dấu hiệu sinh xơ vữa[27].
Những nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng các hạt LDL nhỏ
trong hầu hết các cá thể có HDL-C thấp. Ngược lại, nồng độ HDL-C bình
thường không loại bỏ được sự hiện diện của hạt LDL nhỏ. Có sự liên quan
yếu giữa kích thước hạt LDL và nồng độ HDL-C, và sự liên quan mạnh
hơn giữa kích thước LDL và nồng độ TG. Sự hiện diện hạt LDL nhỏ ở
những bệnh nhân có nồng độ TG > 1,65 mmol/l cũng đã được báo cáo
trong những nghiên cứu khác. Dự báo về kích thước của hạt LDL bằng
nồng độ TG là không chính xác khi nồng độ TG tăng ở mức vừa phải và
nồng độ HDL-C bình thường.
10

Hạt LDL lớn hoặc trung bình ít được tìm thấy khi nồng độ TG > 2,6
mmol/l. Tuy nhiên, các hạt LDL nhỏ được tìm thấy ở nhiều bệnh nhân có
nồng độ TG <2,3 mmol/l. Nồng TG cao có ý nghĩa trong nhóm hạt LDL
nhỏ cho thấy sự tương quan rõ ràng với kích thước hạt LDL[28].


Hình 1: A- Mối tương quan đảo ngược giữa đường kính phân tử LDL và
nồng độ HDL-C, giữa đường kính phân tử LDL và nồng độ TG lúc đói.
Kích thước LDL (nm)
LDL nhỏ
LDL trng bình và lớn :
11

B- Mối tương quan giữa đường kính phân tử LDL và tỷ TG/HDL-C
(mmol/l) [28].
Hai biểu đồ trên đã chỉ ra rằng tỷ TG/HDL-C có sự tương quan mạnh
với kích thước hạt LDL hơn các giá trị nồng độ TG hay nồng độ HDL-C riêng
lẻ, ngay cả khi nồng độ TG từ 1,5 đến 2,3 mmol/l. Trong nhóm này, kích
thước hạt LDL trong khoảng 25,8 đến 27,2 nm, và nồng độ TG không khác
nhau giữa những bệnh nhân có hạt LDL nhỏ và lớn. Tỷ lệ TG/HDL-C cao
hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân có hạt LDL nhỏ. Xác định tỷ TG/HDL-C là sự
phân biệt tốt nhất giữa LDL kích thước nhỏ và các LDL kích thước lớn và
trung bình. Các nghiên cứu hiện nay đã chỉ ra rằng kích thước hạt LDL có
mối liên quan mạnh mẽ với tỷ lệ TG/HDL-C và đã ước tính được điểm giới
hạn tỷ TG/HDL-C là 1,33[28].

Hình 2: Nồng độ tích lũy TG/HDL-C ở bệnh nhân có hạt LDL lớn hoặc trung
bình và nhỏ.
LDL lớn và
trung bình

LDL nhỏ
Nồng độ tích lũy

12

Khi tỷ lệ này được sử dụng, 90% bệnh nhân có LDL nhỏ ở trên 1,33 và
83,5% bệnh nhân có LDL trung bình và lớn ở dưới 1,33. Tất cả bệnh nhân có hạt
LDL nhỏ và tỷ TG/HDL-C < 1,33 cũng như những bệnh nhân có hạt LDL lớn
hoặc trung bình và tỷ TG/HDL-C > 1,33 đều có kích thước hạt LDL 26,5 0,2
nm. Giá trị này được sử dụng một cách sáng tạo để xác định 2 nhóm bệnh nhân
với hai kích thước hạt LDL khác nhau. Thêm vào đó, độ nhạy và độ đặc hiệu của
tỷ TG/HDL-C so với các chỉ số lipid khác được trình bày trong bảng sau:
:

Bệnh nhân
Nhóm
Chỉ số lipid máu
Điểm cắt
Độ đặc hiệu
Độ đặc hiệu

Độ nhạy
Độ nhạy
P < 0,05 so sánh với TG/HDL-C. TG, tỷ lệ TG/HDL-C, tỷ lệ Cholesterol/HDL-C ước tính phân tử
LDL nhỏ đối với tất cả bệnh nhân và nhóm TG (1,5-2,3 mmol/l)

Hình 3: Độ nhạy và độ đặc hiệu để xác định bệnh nhân có hạt LDL nhỏ [28].
Tỷ TG/HDL-C bằng 1,33 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn so với
các chỉ số lipid khác. Những dữ liệu này chứng tỏ điểm giới hạn của tỷ
TG/HDL-C bằng 1,33 (3 với đơn vị mg/dl) phân biệt những bệnh nhân có

LDL nhỏ tốt hơn các chỉ số lipid khác [28].
Tỷ lệ TG/HDL-C, đề xuất ban đầu của Gaziano, là một chỉ số xơ vữa
đã được chứng minh là một yếu tố dự báo độc lập rất có ý nghĩa của nhồi máu
cơ tim, thậm chí còn mạnh hơn TC / HDL-C và LDL-C/HDL-C[43] và là yếu
tố dự báo mạnh mẽ nhất của bệnh mạch vành trong tất cả các chỉ số lipid[40]
[43] [29]. Chỉ số này còn dự báo nguy cơ tim mạch trong tương lai[40] và
YTNC tồn lưu không liên quan LDL [36].
13

Hạt LDL nhỏ và đậm đặc chiếm ưu thế được National Cholesterol
Education Progam Adult Treatment Panel III chấp nhận là một yếu tố nguy cơ
tim mạch nổi bật. Kích thước hạt LDL là một dự báo quan trọng về các biến
cố tim mạch và tiến trình của BMV. Kích thước đỉnh của LDL cho thấy sự
phân bố thành hai đỉnh, có thể được chia thành hai nhóm khác nhau về kích
thước, đậm độ, thành phần lý hóa, trao đổi chất và khả năng gây xơ vữa. Một
nhóm được gọi là mô hình A (kích thước hạt lớn hơn, xu hướng làm tăng
LDL hơn) và mô hình B (kích thước hạt nhỏ hơn và LDL đậm đặc chiếm ưu
thế). Kích thước hạt LDL tương quan tích cực với nồng độ HDL-C huyết
tương và ngược lại với nồng độ TG huyết tương. Sự kết hợp của LDL nhỏ,
đậm đặc, giảm HDL-C và tăng TG được gọi là nhóm lipoprotein gây xơ vữa
(hình 1).


Nhóm cholesterol sinh xơ vữa
LDL lớn, nổi hơn
LDL nhỏ, đậm đặc
Mẫu kích thước LDL
Lớn hơn
Nhỏ hơn

Hình 4: Tính không đồng nhất hạt LDL và nồng độ TG huyết tương và nồng
độ HDL-C. [50]
Một vài nguyên nhân được gợi ý cho khả năng gây xơ vữa của hạt LDL
nhỏ, đậm đặc, hạt LDL nhỏ hơn, đậm đặc hơn dễ dàng bị bắt giữ bởi mô động
mạch hơn các hạt LDL lớn, và các phân tử nhỏ hơn vận chuyển qua màng dễ
14

hơn. Thêm vào đó, các hạt LDL nhỏ làm giảm sự hấp thu qua trung gian
receptor và tăng sự gắn kết với proteoglycan. Trong đó, các acid Sialic tiếp
xúc với bề mặt LDL đóng một vai trò quyết định trong sự kết hợp của LDL
với polyanionic proteoglycans. Hàm lượng acid sialic trong phân tử LDL thấp
hơn ở các hạt LDL nhỏ và đậm đặc[50].
Tăng tính nhạy cảm oxy hóa và giảm nồng độ các chất chống oxy hóa
khi kích thước LDL giảm. Sự thay đổi đặc tính của lớp lipid bề mặt liên quan
với giảm nồng độ cholesterol tự do và tăng lượng acid béo không có khả năng
sinh cholesterol có thể cũng đóng góp làm tăng tính nhạy cảm oxy hóa của
các LDL nhỏ, đậm đặc. Các hạt LDL nhỏ có đặc tính nội tại làm cho sự trao
đổi chất bị chậm lại và làm giảm cân bằng giữa nội và ngoại mạch so với hạt
LDL kích thước trung bình. Những đặc tính này có thể đóng góp làm tăng khả
năng gây xơ vữa của hạt LDL nhỏ đậm đặc[50].
The National Cholesterol Education Program (NCEP)-ATP III đã nhận
thấy LDL nhỏ, đậm đặc như là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Có
nhiều nghiên cứu tiến cứu đã chứng minh các hạt LDL nhỏ là yếu tố tiên đoán
BMV tốt hơn và là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho khả năng gây xơ vữa.
The Quebec Cardiovascular Study đã nghiên cứu trong 13 năm với so sánh
2072 đàn ông từ 46 đến 75 tuổi và đưa kết luận rằng các LDL nhỏ là yếu tố
tiên đoán mạnh mẽ và độc lập của BMV[54].
Toft-Petersen và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu: ‘Các hạt LDL nhỏ,
đậm đặc: dấu hiệu của bệnh động mạch vành được đánh giá bằng các kỹ thuật
chụp ĐMV xâm lấn và chụp ĐMV qua CT-Scan’. Với 194 bệnh nhân được

chia thành 2 nhóm có BMV và không có BMV, được xác định kích thước của
các hạt LDL, và tất cả bệnh nhân được chụp ĐMV qua CT-Scan trước khi
chụp ĐM xâm lấn[34]. Kết quả được trình bày qua hai biểu đồ sau:
15



Phân t
ầng LDL nh
ỏ đậm đ
ặc
Xác định BMV bằng chụp ĐMV xâm lấn
Không có BMV
Có BMV
Không có BMV

Hình 4: tỷ lệ LDL nhỏ, đậm đặc phân tầng theo sự hiện diện của BMV được
xác định bằng chụp ĐMV xâm lấn. (tỷ lệ trung bình tương ứng là 40,0% và
50,1%) [57]



Có BMV
Phân t
ầng LDL nh
ỏ đậm đ
ặc
Xác định BMV bằng chụp ĐMV xâm lấn
Không có BMV
Có BMV

Hình 5: tỷ lệ LDL nhỏ đậm đặc phân tầng theo sự hiện diện của BMV được
xác định bằng chụp ĐMV qua CT-Scan (tỷ lệ trung bình tương ứng 39,5% và
45,8%) [57]
16

LDL nhỏ dày đặc là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của hẹp động mạch vành
được đánh giá bởi cả hai phương pháp. Sau khi điều chỉnh về tuổi tác, giới tính,
hút thuốc lá và chu vi vòng eo, kết quả thu được vẫn còn có ý nghĩa thống kê. Và
nghiên cứu này đã đưa đến kết luận là: hạt LDL nhỏ dày đặc có thể thêm vào
nguy cơ phân tầng của bệnh nhân nghi ngờ có cơn đau thắt ngực[57].
Các hạt LDL nhỏ đậm đặc là các lipoprotein có khả năng gây xơ vữa và
là một yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ của BMV[26],[33],[34],[25]. Tuy
nhiên, đánh giá kích thước LDL đòi hỏi phải có kỹ thuật hết sức tinh vi[29],
và khó có thể định lượng trực tiếp mà phải thông qua tỷ lệ TG/HDL-C[27].
Các nghiên cứu hiện nay đã chỉ ra rằng kích thước hạt LDL có mối liên quan
mạnh với tỷ lệ TG/HDL-C[26]. Tỷ lệ TG/HDL-C > 0,9 tính theo đơn vị
mmol/l (> 2.0 theo đơn vị mg/dl) hiện diện trong 75% LDL nhỏ đậm đặc và
chỉ có trong 25% hạt LDL bình thường [29]. Tỷ lệ TG/HDL-C > 1,33 hiện
diện trong 90% các trường hợp có LDL hạt nhỏ và mật độ cao[26]. Ở bệnh
nhân đái tháo đường type 2, mặc dầu nồng độ HDL trong giới hạn bình
thường và nồng độ TG < 2,3mmol/l nhưng tỷ lệ TG/HDL đã cho thấy mối
tương quan nghịch với kích thước của hạt LDL-C, một yếu tố quyết định cho
khả năng gây xơ vữa của hạt LDL. Điểm giới hạn của tỷ TG/HDL-C tại 1,33
đã được đề nghị là điểm phân biệt cho kích thước hạt LDL-C (càng nhỏ khi tỷ
lệ TG/HDL-C càng lớn) và đồng nghĩa với nguy cơ xơ vữa càng cao[28]. Và
tỷ lệ TG/HDL-C được xem như một dấu hiệu thay thế của rối loạn lipid xơ
vữa, cụ thể là LDL nhỏ, kháng insulin và nguy cơ tim mạch cao[29].
1.2.2 Tăng huyết áp
Tăng huyết áp được xác định là yếu tố nguy cơ chủ yếu ó thể thay đổi

được của xơ vữa động mạch vành, thường hiện diện với các YTNC khác tạo
nên tác dụng hiệp đồng, đặc biệt khi THA phối hợp với rối loạn lipid máu.
Việc điều trị tốt THA đã được chứng minh làm giảm đáng kể các biến cố tim
mạch, trong đó có bệnh ĐMV[17].
17

Mức huyết áp tâm thu và tâm trương dự báo độc lập nguy cơ biến
chứng tim mạch trên bệnh nhân THA. Tuy nhiên, huyết áp tâm thu dự báo
biến chúng tim mạch hơn, đặc biệt bệnh nhân nhỏ hơn 50 tuổi[6]. Tăng huyết
áp làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV lên 3 lần, khi phối hợp các YTNC khác làm
tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh ĐMV.
Người ta nhận thấy có sự tương quan thuận rõ ràng giữa THA và mức
độ nguy cơ bệnh lý tim mạch. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tăng
đồng thời hay độc lập, làm tăng nguy cơ BMV, đột quỵ và bệnh động mạch
ngoại biên. Kiểm soát tốt huyết áp có thể giảm 38% đột quỵ và 16% BMV[20].
1.2.3 Đái tháo đường
Đái tháo đường liên quan với các rối loạn lipid gây xơ vữa (giảm HDL
và tăng TG)[36]. Khi nói đến ĐTĐ và nhất là ĐTĐ type 2, người ta luôn liên
tưởng đến bệnh mạch máu lớn. Theo ADA (2001), xơ vữa động mạch là một
biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân ĐTĐ type 2[5] và ĐTĐ đang được
xem là một bệnh lý tim mạch. ĐTĐ type 2 được coi là bệnh lý chuyển hóa và
mạch máu, gây thương tổn các động mạch lớn và vừa. Đây không phải là
thương tổn đặc hiệu của bệnh nhưng thường gặp, xảy ra sớm và nguy hiểm
như: suy vành, nhồi máu cơ tim, và tai biến mạch máu não[7].
Nhiều nghiên cứu trước đây về các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ
đều liên hệ với các YTNC tim mạch cổ điển như: lớn tuổi, hút thuốc lá, THA, rối
loạn lipid hay hội chứng chuyển hóa…mà đây cũng là YTNC của bênh ĐMV[5].
1.2.4 Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là nguyên nhân của rất nhiều bệnh và chịu trách nhiệm cho
50 % các trường hợp tử vong có thể tránh được ở người hút thuốc, một nửa

trong số này do bệnh tim mạch. Hút thuốc có liên quan với tăng nguy cơ của
tất cả các loại bệnh tim mạch, bệnh mạch vành, đột quỵ, thiếu máu cục bộ, và
phình động mạch chủ bụng. Theo ước tính từ SCORE, nguy cơ tim mạch 10
18

năm gây tử vong là khoảng gấp đôi ở người hút thuốc. Tuy nhiên, trong khi
nguy cơ tương đối của nhồi máu cơ tim ở người hút thuốc < 60 tuổi tăng gấp
đôi, nguy cơ tương đối ở người hút thuốc lá < 50 năm cao hơn gấp năm lần so
với trong không hút thuốc [47].
Trong lịch sử, hút thuốc lá chủ yếu là nam giới, nhưng trong những
năm gần đây phụ nữ đã bắt kịp hoặc thậm chí vượt qua mức độ hút thuốc ở
nam giới ở nhiều khu vực. Nguy cơ liên quan đến hút thuốc là tỷ lệ tương ứng
ở phụ nữ cao hơn ở nam giới. Điều này có thể liên quan đến sự khác biệt
trong sự trao đổi chất nicotine như phụ nữ chuyển hóa nicotine nhanh hơn so
với nam giới, đặc biệt là phụ nữ uống thuốc ngừa thai[47]. Các cá nhân có
huyết áp cao thường có các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch (bệnh tiểu
đường, kháng insulin, rối loạn lipid) và tổn thương cơ quan đích.[47]
Nguy cơ bệnh tim mạch của một người bỏ thuốc lá sẽ trở về giống với
người không hút thuốc sau khoảng 1 năm. Và đây là một yếu tố quan trọng để
thuyết phục bệnh nhân đang hút thuốc lá bỏ thuốc. Khi bỏ thuốc, bệnh nhân
tim mạch sẽ giảm nguy cơ tái phát các biến cố chính khoảng 50%[20].
1.2.5 Béo phì và ít hoạt động thể lực
Ít hoạt động thể lực góp phần một cách độc lập vào nguy cơ của BMV.
Nghiên cứu RMFIT theo dõi trong 10 năm nhận thấy ít hoạt động thể lực thì
nguy cơ BMV tăng 27%. Ít hoạt động thể lực còn liên quan đến HDL, mà
HDL thường giảm ở bệnh nhân béo phì. Vận động có tác dụng tích cực lên
lipid máu, làm giảm cholesterol toàn phần và LDL-C, làm tăng HDL-C và
apo A1[20]. Cải thiện vận động làm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên
nhân và tử vong tim mạch 20-25%[3].
Béo phì tăng rối loạn lipid máu, đề kháng insulin, tăng HA. Nó cũng kết

hợp tăng đông, tăng xơ vữa và nguy cơ ung thư[3].
19

1.2.6 Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
Mặc dù không thể thay đổi được nhưng việc khảo sát các yếu tố nguy
cơ này giúp đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV:
- Bệnh sử gia đình: XVMV có khuynh hướng tập trung gia đình.
- Tuổi: Nghiên cứu Framingham cho thấy nguy cơ mắc BMV sau 10 năm
luôn cao hơn 5 năm. Nguy cơ của bệnh lý tim mạch tăng dần theo tuổi. tuổi càng
cao thì mức nguy cơ và phần trăm nguy cơ càng lớn[20].
- Giới: bệnh ĐMV ở nam cao hơn nữ gấp 2 lần và khởi bệnh sớm hơn
10 năm. Tuy vậy, tần suất bệnh ĐMV tăng nhanh ở phụ nữ sau mãn kinh[20].
1.3 CÁC THỂ LÂM SÀNG CƠN ĐAU THẮT NGỰC
1.3.1 Cơn đau thắt ngực ổn định
Cơn đau xảy ra liên hệ với gắng sức và được chia ra 4 giai đoạn chức năng:
- Chỉ lao đông nặng mới gây ra cơn đau thắt ngực.
- Lao động vừa: gây ra cơn đau thắt ngực.
- Lao động nhẹ: gây được cơn đau thắt ngực.
- Lúc nghỉ ngơi đã gây được cơn đau thắt ngực.
Mức độ nặng nhẹ phụ thuộc vào mức độ thiếu máu cơ tim gây ra,
cường độ cơn đau, chu kỳ và số cơn đau trong một tuần lễ[13].
1.3.2 Cơn đau thắt ngực không ổn định
- Mới khởi phát cơn đau thắt ngực nặng (<2 tháng) và/hoặc có ≥ 3 cơn / ngày.
- Đau khi nghỉ ngơi hoặc là chỉ khi hoạt động rất nhẹ nhàng.
- Cơn đau thắt ngực tiến triển: thuộc loại ổn định nhưng gần đây nặng
hơn, đau kéo dài hơn, hay xảy ra hơn và xảy ra với gắng sức nhẹ hơn trước.
Bệnh nhân có một trong ba tiêu chuẩn trên được gọi là có cơn đau thắt
ngực không ổn định[13].

20

1.3.3 Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng
Chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành nhưng không có
triệu chứng lâm sàng, chiếm khoảng 30%.
Được phát hiện bằng ghi Holter hoặc là trắc nghiệm ECG gắng sức
hoặc phương pháp xạ tim đồ[13].
1.3.4 Co thắt vành
Do Prinzmetal mô tả năm 1959 nên còn được gọi là cơn đau thắt
ngực Prinzmetal. Nguyên nhân là do co thắt ĐMV, cơn đau thắt ngực xảy
ra lúc nghỉ ngơi, khi vận động thì hết đau, cường độ đau dữ dội, có ST
chênh cao trên ECG[13] .
1.3.5 Nhồi máu cơ tim
Là thể bệnh nặng nhất của bệnh mạch vành. Trên lâm sàng chẩn đoán
NMCT dựa vào men tim, các triệu chứng lâm sàng, ECG và siêu âm tim.
Theo ESC/AHA/ACC/WHF tháng 10/2007, chẩn đoán NMCT cấp khi:
Tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học ( Troponin ) + ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:
- Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ: cơn đau thắt ngực điển hình,
kéo dài trên 30 phút, không giảm với nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerine. Xanh
tái, toát mồ hôi, tim nhanh có thể có rale ẩm.
- Thay đổi ECG mới trên ĐTĐ: ST chênh lên, hoặc Block nhánh trái mới
xuất hiện.
- Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG.
- Chứng cứ về hình ảnh học có mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất
thường vận động vùng mới xuất hiện.
1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực dựa vào tiêu chuẩn của Hội Tim Mạch
hoa Kỳ 1999:
21

 Cơn đau thắt ngực điển hình khi có 3 tiêu chuẩn sau:
o Đau sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
o Khởi phát bởi gắng sức hay xúc cảm.
o Giảm đau khi ngừng gắng sức hay dùng Trinitrine.
 Cơn đau thắt ngực không điển hình: chỉ có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên.
 Không phải cơn đau thắt ngực: chỉ đạt ≤ 1 trong 3 tiêu chuẩn trên.
- Trong nhiều trường hợp NMCT có cơn đau thắt ngực giống trên nhưng
thời gian kéo dài hơn 30 phút, không đáp ứng với thuốc giãn vành Trinitrine.
1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng
1.5.2.1 Điện tim – men tim
Trong cơn có biểu hiện:
- Rối loạn tái cực của thiểu năng vành: ST chênh dưới đường đẳng điện
< 1mm, đi ngang, thời gian > 0,08s ở chuyển đạo trước tim V5, V6.
- Hình ảnh điện tim của NMCT: có sóng Q bất thường hoặc QS hay đổi
ST và sóng T.
Khi NMCT các xét nghiệm men tim như CPK, CK-MB, LDH, TnT,
TnI…tăng.
1.4.2.2 Điện tim gắng sức
Rất có giá trị đối với bệnh nhân nghi ngờ bệnh ĐMV, bệnh nhân gắng sức
bằng xe đạp lực kế hay thảm lăn và theo dõi huyết áp, nhịp tim trên monitoring,
biên độ ST chênh, độ dốc ST được ghi ECG 12 chuyển đạo cùng một lúc.
Độ nhạy của phương pháp 60% và độ đặc hiệu 80%[13].
1.4.2.3 Đo điện tim Holter trong 24 giờ
Phương pháp này giúp chẩn đoán bệnh ĐMV im lặng, chẩn đoán và theo
dõi cơn đau thắt ngực Prinzmetal hoặc sự gia tăng kích thích tâm nhĩ[13].

22

1.4.2.4 Siêu âm tim gắng sức
Phát hiện sự rối loạn co bóp thành tim trong tình trạng gắng sức nhằm

đánh giá chức năng của ĐMV và được xem là một hình ảnh tương đối chuyên
biệt của suy ĐMV.
Độ nhạy chẩn đoán > 90% nếu hình ảnh tốt.[15]
1.4.2.5 Chụp nhấp nháy cơ tim bằngThallium 201hoặc Technitium 99m
Có độ nhạy 70-90% và độ đặc hiệu 60-90% nhưng đắt tiền [15].
1.4.2.6 Chụp cộng hưởng từ
Có thể dựng hình và cho chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương hẹp
cũng như vôi hóa ĐMV. MRI tim nhiều bước có độ nhạy là 89%, độ đặc hiệu
87% và độ chính xác chẩn đoán là 88% trong việc phát hiện bệnh mạch vành.
Tuy nhiên, thăm dò này còn khá tốn kém.
1.4.2.7 Chụp động mạch vành chọn lọc
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Phương pháp này cung
cấp những hình ảnh chi tiết về vị trí, mức độ các tổn thương ĐMV. Kỹ thuật
này đã được thực hiện một cách rộng rãi ở các trung tâm tim mạch lớn trong
nước cũng như trên thế giới .
1.4.2.8 Siêu âm trong lòng mạch (IVUS: Intravascular Ultrasound)
Sự ra đời của IVUS với đầu dò siêu âm được đưa trực tiếp vào trong
lòng mạch giúp đánh giá một cách chính xác và chi tiết hình thái cũng như
mức độ tổn thương động mạch vành, đặc biệt tại những tổn thương mức độ
vừa. Và hình ảnh thu được có thể khảo sát rõ ràng các đặc điểm của mạch
máu gồm lòng mạch, thành mạch và mảng xơ vữa. Đây là điểm hơn hẳn chụp
mạch cản quang, vì chụp mạch cản quang là hình ảnh lòng mạch chứa thuốc
cản quang, nên chỉ đánh giá được lòng mạch mà không đánh giá được thành
mạch và mảng xơ vữa[1]. IVUS giúp cho thày thuốc quyết định hướng điều
trị (can thiệp hay không can thiệp) và hướng dẫn đặt stent (nếu phải can thiệp)
một cách tối ưu hơn[22].
23

1.4.2.9 Phương pháp thăm dò dự trữ lưu lượng dòng chảy vành (FFR:
Fractional Flow Reserve)

Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve, FFR)
được định nghĩa là tỉ số giữa lưu lượng tối đa cấp máu cho cơ tim của động
mạch vành bị hẹp so với lưu lượng tối đa của động mạch đó khi không tổn
thương. FFR thể hiện ảnh hưởng của chỗ hẹp đối với khả năng tưới máu của
mạch vành, qua đó gián tiếp đánh giá mức độ nặng của tổn thương. FFR bằng
0,6 nghĩa là lưu lượng mạch vành chỉ đạt được 60% giá trị lý tưởng, và đòi
hỏi sau đặt stent phải nâng FFR lên con số lý thuyết 1,0. Nói cách khác, FFR
thể hiện ảnh hưởng của chỗ hẹp đối với dòng chảy mạch vành, qua đó giúp
đánh giá mức độ nặng của tổn thương (về mặt sinh lí), cũng như hiệu quả của
can thiệp tái tưới máu[22].
1.5 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐMV
- Nhồi máu cơ tim.
- Rối loạn nhịp: ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất, rung thất, block nhĩ thất.
- Suy tim: có choáng hoặc không.
- Phình thành tim[13].
1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Theo nghiên cứu của Nguyễn Cửu Lợi: ‘Nghiên cứu tần xuất rối loạn tỷ
TG/HDL ở bệnh nhân bệnh mạch vành’ với kết quả thu được như sau: tỷ
TG/HDL-C (mmol/l) > 1,8 trong 48,29% (nam: 46,20%; nữ: 51,85%), tỷ
TG/HDL-C (mg/dl) > 3 trong 66,44% (nam: 65,76%; nữ: 67,59%) cho thấy
rằng ngoài LDL-C tăng thì tỷ TG/HDL-C cao cũng hiện diện trong một số lớn
các bệnh nhân BMV. Do đó, trong điều trị cần lưu tâm đến thành phần TG và
HDL-C như là mục tiêu điều trị của bệnh mạch vành [11].
Cũng theo nghiên cứu của Boizel R. và cộng sự: ‘Tỷ lệ TG/HDL-C là
một yếu tố tiên đoán kích thước hạt LDL ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
24

và nồng độ HDL-C bình thường’ với 60 bệnh nhân tiểu đường type 2 có kiểm
soát đường huyết ở mức chấp nhận được và nồng độ HDL-C < 1 mmol/l sau
khi ngừng điều trin rối loạn lipid máu. So sánh 30 bệnh nhân có LDL nhỏ với

30 bệnh nhân có LDL lớn hoặc trung bình. Kết quả thu được là tỷ lệ
TG/HDL-C > 1,33 trong 90% có LDL kích thước nhỏ và 16,5% ở bệnh nhân
có LDL kích thước lớn. Như vậy, tỷ lệ TG/HDL-C có liên quan đến kích
thước hạt LDL và nguy cơ bệnh mạch máu trên lâm sàng. Điều này có thể
thích hợp cho những bệnh nhân cần điều trị sớm và tích cực các bất thường
lipid máu[28].
Một báo cáo WISE: tỷ lệ TG/HDL-C dự báo tất cả các nguyên nhân
gây tử vong ở phụ nữ nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim. Nghiên cứu trên 544
phụ nữ không có nhồi máu cơ tim trước đó hoặc tái phân bố mạch vành thu
được kết quả như sau: tuổi trung bình là 57±11 năm, 84% là người da trắng,
55% cao huyết áp, 20% tiểu đường, 50% hút thuốc lá hiện tại hoặc trước đây.
Tỷ TG/HDL-C khoảng 0,3-18,4( trung bình 2,2). Đã đưa đến kết luận rằng:
trong số các phụ nữ nghi ngờ thiếu máu cục bộ, tỷ lệ TG/HDL-C là một yếu
tố dự báo độc lập mạnh mẽ của tất cả các nguyên nhân gây tử vong và biến cố
tim mạch[27].
Nghiên cứu của Mohan V. và cộng sự về sự kết hợp của LDL kích
thước nhỏ với bệnh đái tháo đường và bệnh mạch vành ở người Ấn Độ cho
thấy rằng các hạt LDL nhỏ, đậm đặc phối hợp với cả bệnh đái tháo đường và
bệnh mạch vành và tỷ TG/HDL-C > 3,0 (mg/dl) có thể là một marker đại diện
cho LDL kích thước nhỏ[44].




25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Chọn theo mẫu thuận tiện.
98 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mạch vành có hẹp động mạch vành
bằng chụp động mạch vành chọn lọc tại bệnh viện Trung Ương Huế trong
thời gian nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2013.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh mạch vành trước đó.
Đã điều trị với các thuốc giảm cholesterol máu.
Có hiện diện các yếu tố làm thay đổi kết quả TG và HDL-C như: bệnh
lý về gan, hội chứng thận hư, nhược giáp, nghiện rượu, Gout, viêm tụy, bệnh
rối loạn chuyển hóa colagen, tác dụng phụ của thuốc (liều cao estrogen, chẹn
beta), suy dinh dưỡng[18].
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
 Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang (với mẫu thuận tiện).
 Thiết lập phiếu điều tra theo mẫu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
 Nguồn thu thập thông tin:
+ Phỏng vấn bệnh nhân hoặc người thân trong gia đình.
+ Thăm khám lâm sàng.
+ Xét nghiệm cận lâm sàng.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BMV (tiêu chuẩn vàng là chụp
động mạch vành chọn lọc), thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá các
yếu tố nguy cơ khác như: cao huyết áp, đái tháo đường…