Những rối loạn tăng sinh tủy

1
NHỮNG RỐI LOẠN TĂNG SINH TỦY
(Myeloproliferative disorders: MPD)
Đại Học Y Dược TP HCM
Phân Môn Huyết Học – Bộ Môn Nội
TS.BS Phan Thị Xinh
19/10/2009
NỘI DUNG
MPD gồm các bệnh sau:
1. Bạch cầu mạn dòng hạt
(chronic myelogenous leukemia: CML)
2. Đa hồng cầu nguyên phát
(Polycythemia vera: PV)
3. Tăng tiểu cầu nguyên phát
(Essential thrombocythemia: ET)
4. Xơ tủy vô căn
(Primary myelofibrosis: PMF)
BẠCH CẦU MẠN DÒNG HẠT
(CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA: CML)
1. ĐỊNH NGHĨA
CML là bệnh của tế bào gốc đa năng đặc trưng bởi:

Thiếu máu.

Gia tăng quá mức bạch cầu hạt và các giai đoạn bạch
cầu hạt không trưởng thành, bạch cầu ưa kiềm trong máu.

Thường kèm theo tăng tiểu cầu và lách to.

Các tế bào tạo máu chứa chuyển vị t(9;22)(q34;q11):
•

Chiếm > 90%.
•
Gọi là NST Philadelphia (Ph): nhánh dài NST 22 ngắn lại.

Bệnh có khuynh hướng diễn tiến đến giai đoạn tiến triển
và giai đoạn chuyển cấp kháng với điều trị.
2. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN
2.1. Dịch tễ học

15% bệnh bạch cầu hoặc ≈ 4600 bệnh mới/năm.

Nam/nữ = 3/2 và thường gặp ở 40 đến 60 tuổi.

Châu Âu: tỉ lệ mắc bệnh là 1/100.000

Hình thái và diễn tiến LS: giống nhau giữa nam và nữ.

Từ 5 đến 20 tuổi: < 10% CML ở trẻ em và thanh thiếu niên.

CML ở trẻ em: < 5% các bệnh bạch cầu ở trẻ em.
2.2. Nguyên nhân

Tiếp xúc với phóng xạ liều rất cao làm tăng nguy cơ CML.

Đa số các trường hợp không tìm được nguyên nhân.
3. SINH LÝ BỆNH
3.1. Di truyền tế bào: NST Ph

Thay đổi quan trọng nhất và đặc hiệu của CML.


Hiện diện trong tất cả các tế bào máu, cả tế bào B và
T,
và trong suốt quá trình bệnh.

> 90% bệnh nhân CML.

Bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) và dòng tủy (AML):
- Khoảng 20% ALL ở người lớn.
- 3% ALL ở trẻ em.
- Khoảng 1% AML.
7
der(9)
ABL/BCR gene
ABL/BCR mRNA
No.9
ABL gene
6.0 kb

7.0 kb
Họat tính
tyrosine kinase (-)
P145
ABL
No.22
BCR gene
t(9;22)(q34;q11)
Sinh học phân tử của t(9;22)(q34;q11)
der(22)
Ph chromosome
ABL gene

BCR gene
9q34:
22q11:
8.5 kb BCR/ABL mRNA
BCR/ABL gene
P210
BCR/ABL
Họat tính
tyrosine kinase (+++)
3. SINH LÝ BỆNH
3.2. Sinh học phân tử: BCR/ABL

Exon 1 của ABL thay bằng những exon ở đầu 5’ của BCR

Tùy vị trí điểm gãy BCR, những tổ hợp gen e1a2, b2a2 hoặc
b3a2, và e19a2 được tạo ra, mã hóa protein khác nhau:

Hầu hết bn CML:
major (M-bcr) b2a2 hoặc b3a2 p210 BCR/ABL

Khoảng 2/3 bn ALL, và rất hiếm bn CML và AML:
minor (m-bcr) e1a2 p190 BCR/ABL

Một số ít trường hợp CML:
µ-bcr e19a2 p230 BCR/ABL tăng ưu thế
neutrophil.
9
b2 b3 a2e1
b2
a2e1

a2
e1
e1a2 :
b3a2 :
b2a2 :
198bp
287bp
212bp
1a1b
a2 a3
ABL

gene
(9q34)
intron 1
intron 2
# splicing exons
a11
#
##
Major BCR/ABL mRNA
Minor BCR/ABL mRNA
1
2
3
b1
b5
a2e1 e19b2
e19a2
4

minor BCR
major BCR
b2 b3e1 c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7b1 b4 b5
BCR

gene
(22q11)
micro
BCR
e17 18 19 20 21 22 23e12 13 14 15 16
1
3
4
2
Những tổ hợp gen BCR/ABL
thường gặp trong CML
Tel
Cent
4. TRIỆU CHỨNG
4.1. Triệu chứng (Trch) lâm sàng

Trch cơ năng: diễn tiến chậm, mơ hồ và không đặc hiệu

Mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân, giảm thể lực, và ra mồ hôi nhiều.

Triệu chứng của lách lớn: khó chịu, căng tức ở hạ sườn trái
và ăn mau no.

Trch thực thể:


Xanh xao và lách to (khoảng 90%).

Tăng chuyển hóa: ra mồ hôi về đêm, không chịu được nóng.

Viêm khớp gout cấp nghĩ do tăng urê máu.

Gan và hạch to nhưng hiếm khi kích thước hạch > 1 cm.

Nhồi máu lách có thể gặp.

Chảy máu do rối loạn số lượng và chất lượng tiểu cầu.
4. TRIỆU CHỨNG
4.2. Triệu chứng sinh học
4.2.1. Huyết đồ: chẩn đoán sơ bộ CML dựa vào huyết đồ

Bạch cầu tăng: 20 – 500 x 10
9
/L, trung bình 134 đến 225 x 10
9
/L
•
Hiện diện các giai đoạn của quá trình biệt hóa BC hạt.
•
Không có “khoảng trống leucemie”.
•
BC đa nhân ưa kiềm tăng nhưng không quá 10 – 15%.

Tiểu cầu tăng: 50% các trường hợp, có khi > 1000 x 10
9
/L.


Thiếu máu nhẹ, đẳng sắc, đẳng bào.

Hồng cầu lưới bình thường
4. TRIỆU CHỨNG
4.2. Triệu chứng sinh học
4.2.2. Tủy đồ:

Tủy xương rất giàu tế bào, ưu thế là các gđ của dòng BC hạt.

Tỉ lệ blast < 5%. Tăng dòng BC ưa acid và ưa kiềm.

Mẫu TC gia tăng và thỉnh thoảng tạo thành từng đám.
Mẫu TC trong CML nhỏ hơn và có thể gặp micromegakaryocyte.

Dòng HC có thể tăng, bình thường hoặc giảm.

Xơ hóa collagen và reticulin gặp trong gần một nữa số BN
lúc chẩn đoán: lách to hơn, thiếu máu nặng hơn và tăng % blast
4. TRIỆU CHỨNG
4.2. Triệu chứng sinh học
4.2.3. Những nghiên cứu phân tử:

Nhiễm sắc thể đồ
- Ưu điểm:

Phát hiện t(9;22)

Phát hiện bất thường đi kèm: iso(17q), NST Ph, trisomy 8,
trisomy 19 gặp 70 – 80% trong gđ tiến triển hoặc chuyển cấp

- Khuyết điểm:

Đòi hỏi tế bào phân chia và phải thu được TB gđoạn trung kỳ.

Nhận ra bất thường khi băng đó > 10 Mb (độ nhạy là 5 - 10%)

Kết quả thường có trong vòng 2 tuần, sớm nhất là 3 ngày.

Khoảng 5%: không phát hiện được NST Ph bằng NST đồ do
tái sắp xếp ẩn hoặc submicroscopic rearrangement BCR/ABL.

Phân tích khoảng 20 tế bào.
14
t(9;22)(q34;q11)
15
9q+
22q-
NST Ph
t(9;22)(q34;q11)
4. TRIỆU CHỨNG
4.2. Triệu chứng sinh học
4.2.3. Những nghiên cứu phân tử:

Kỹ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH)
- Ưu điểm:

Phát hiện NST Ph trên TB gian kỳ (TB không phân
chia) và TB trung kỳ.

Cho kết quả nhanh trong vòng 24 giờ.


Mồi đặc hiệu cho BCR và ABL: phát hiện tái sắp xếp ẩn
hoặc submicroscopic rearrangement BCR/ABL.

Phân tích nhiều TB: từ 200 đến 500 TB (độ nhạy để phát
hiện clone bất thường là 1%).
- Khuyết điểm:

Không phát hiện được bất thường đi kèm vì không quan
sát được cấu trúc của bộ NST.
17
BCR probe
≈ 300 kb
ABL probe
≈ 650 kb
Vysis LSI BCR/ABL ES Dual Color Translocation probes
ASS gene-56kb
18
Vysis LSI BCR/ABL Dual Color,
Dual fusion translocation probes
4. TRIỆU CHỨNG
4.2. Triệu chứng sinh học
4.2.3. Những nghiên cứu phân tử:

Kỹ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH)

Nhiễm sắc thể đồ

Những phương pháp phân tử khác


Tổ hợp gen BCR/ABL được phát hiện bằng:
-
Southern blot analysis
-
RT-PCR.

Kỹ thuật PCR có thể được sử dụng:
-
Định tính
-
Định lượng.
4. TRIỆU CHỨNG
4.2. Triệu chứng sinh học
4.2.4. Các xét nghiệm khác:

Acid uric: tăng 2 - 3 lần. Nếu điều trị làm ly giải TB nhanh
có thể gây tắt đường niệu do kết tủa acid uric. Thường gặp
sỏi urate đường niệu và một số BN phát triển viêm khớp gout
cấp hoặc bệnh thận do acid uric.

Protein gắn kết viatmin B12 huyết thanh: tăng > 10 lần so
với bình thường (nhất là transcobalamin-I) vì neutrophil chứa
protein này. Nồng độ tỉ lệ thuận với số lượng BC.

Lactic acid dehydrogenase (LDH) huyết thanh: tăng.

Phosphat kiềm BC (Leukocyte alkalin phosphat-LAP): tăng
khi CML chuyển sang giai đoạn tiến triển hoặc chuyển cấp (có
thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố khác như nhiễm trùng).
6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (1)

6.1. Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML)

Khoảng 50%: có bệnh cảnh tăng bạch cầu, lách to.

Tăng monocyte > 10% (CML: khoảng 2 – 3%).

Có loạn sản một hay nhiều dòng tế bào tủy.

NST Ph(-) hoặc BCR/ABL(-).
6.2. Juvenile Myelomonocytic Leukemia (JMML)

Điển hình gặp ở trẻ < 3 tuổi. ≈ 10% có neurofibromatosis.

Tăng sinh dòng tủy và dòng mono (monocyte > 10
9
/L),
đi kèm giảm tiểu cầu và thiếu máu. Blast < 20% trong tủy.

NST Ph(-) hoặc BCR/ABL(-).

Khoảng 40% có bất thường NST, thường gặp là monosomy 7.

Cần phân biệt với nhiễm Epstein-Barr virus ở trẻ em.

Bệnh diễn tiến nhanh giống AML, đáp ứng kém với điều trị.

Dị ghép tế bào gốc tạo ra lui bệnh hoàn toàn.
6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (2)
6.3. Chronic Neutrophilic Leukemia (CNL): bệnh rất hiếm


Bệnh cảnh lâm sàng rất giống CML.

Hiện diện ưu thế BC hạt trưởng thành trong tủy xương.

NST Ph(-) hoặc BCR/ABL(-).
6.5. Atypical CML: lâm sàng rất giống CML

Thường gặp ở người lớn tuổi.

Tỉ lệ blasts, promyelocyte, và myelocyte: 10% - 20%/máu.

Không tăng ưu thế bạch cầu ưa kiềm.

Thường có loạn sản các dòng tế bào.

NST Ph(-) hoặc BCR/ABL(-).

Bệnh tiến triển nhanh và thời gian sống trung bình 2 năm.
6.6. BCR-ABL–Negative Myeloproliferative Disorders

Huyết đồ và tủy đồ giúp phân biệt từng bệnh.

NST Ph(-) hoặc BCR/ABL(-). Có đột biến gen JAK2.
5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
5.1. Tiến triển

Giai đoạn tiến triển (accelerated phase): ≥ 1 tiêu chuẩn sau

Blast 10-19% trong máu và/hoặc trong tủy.


Bạch cầu ưa kiềm > 20% trong máu.

Giảm tiểu cầu kéo dài.

Tăng kích thước lách và số lượng BC dù đang điều trị.

Tiến triển về di truyền tế bào.
Thời gian sống trung bình: khoảng một năm.

Giai đoạn chuyển cấp (blast crisis): ≥ 1 tiêu chuẩn sau

Blast ≥20%.

Có tăng sinh blast ngoài tủy.

Kết tụ từng đám TB blast trong tủy.
Thời gian sống trung bình 4 – 6 tháng. Có thể chuyển cấp
dòng lympho hoặc dòng tủy, nhưng đa số là dòng lympho.
5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
5.1. Tiên lượng (1):
A. Thang điểm
Tuổi 0.6666 nếu tuổi ≥50; 0 nếu tuổi <50
Kích thước lách,
a

cm
0.042 × kích thước lách
Tiểu cầu × 10
3
/μL 1.0956 nếu ≥1,500/μL; 0 nếu <1,500/μL

Myeloblasts
b
% 0.0584 × % myeloblasts
Eosinophils
b
% 0.0413 × % eosinophils
Basophils
b
% 0.2039 nếu basophils >3%
B. Đánh giá nguy cơ tương đối
Nguy cơ tương đối = tổng × 1,000
Thấp <780; trung bình 781–1,479; cao ≥1,480
a
Kích thước lách dưới hạ sườn trái.
b
% tế bào máu ngoại biên.
Sử dụng chỉ số nguy cơ của Hasford
5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
5.1. Tiên lượng (2):
Đáp ứng di truyền tế bào: đánh giá điều trị imatinib
Phân loại Tiêu chuẩn
Complete hematologic response (CHR) Huyết đồ về bình thường
Minimal cytogenetic response 66–95% Ph
+
metaphases
Minor cytogenetic response 36–65% Ph
+
metaphases
Partial cytogenetic response 1–35% Ph
+

metaphases
Complete cytogenetic response (CCR) 0% Ph
+
metaphases
Major cytogenetic response (MCR) 0–35% Ph
+
metaphases
Major molecular response (MMR) Giảm ≥3-log của BCR/ABL RNAtt
Complete molecular response (CMR) Âm tính với RT-PCR
RT-PCR: reverse-transcription polymerase chain reaction
Metaphase cell: tế bào trung kỳ