Giáo trình chẩn đoán hình ảnh lồng ngực phổi

Chẩn đoán xquang lồng ngực- phổi
1. Các phơng pháp Xquang lồng ngực-phổi
1.1. Chiếu Xquang lồng ngực - phổi:
Nguyên lý: Tia X quang chiếu qua bệnh nhân và hiện trên màn chiếu
trong buồng tối hoặc trên vô tuyến truyền hình. Y sinh có thể trực tiếp quan
sát đợc các hoạt động của các cơ quan.
Chỉ định :
- Chiếu kiểm tra tim phổi thờng qui hoặc cấp cứu.
- Cần quan sát hoạt động của tim và các mạch máu, di động cơ hoành.
- Định vị các dị vật kim khí
1.2. Chụp Xquang quy ớc lồng ngực - phổi :
1.2.1. Chụp X quang lồng ngực chuẩn :
Kỹ thuật :
- Yêu cầu bệnh nhân phải đợc chụp ở t thế đứng hoặc nằm kiểu Fowler.
- Hớng tia X chiếu từ sau ra trớc (AP).
1.2.2. Chụp X quang lồng ngực điện áp cao:
- Yêu cầu kỹ thuật chụp phải sử dụng hiệu điện thế cao trên 110KV.
- Mục đích làm hiện rõ các đờng bờ của trung thất
1.2.3. Chụp lồng ngực - phổi t thế nghiêng:
Mục đích:
- Định khu tổn thơng vào thuỳ và phân thuỳ của phổi: Nếu có tổn thơng
của lồng ngực hoặc phổi ở bên nào (phải hay trái ) thì có chỉ định chụp nghiêng bên
đó.
- Làm rõ hơn hình thể ổ tổn thơng nếu trên phim thẳng còn nghi ngờ.
- Tim : Chụp nghiêng trái có uống Baryte để đánh giá sự chèn ép của tim
vào bờ trớc thực quản.
- Trung thất: Định khu tổn thơng vào các vùng của trung thất (trung thất
trớc, giữa , sau ) nếu nghi ngờ có u trung thất trên phim thẳng.
Thông thờng trên phim nghiêng phải hai vòm hoành song song, nghiêng
trái hai vòm hoành cắt nhau.
1.2.4. Chụp phế quản cản quang ( Bronchography ): Ngày nay không dùng vì

có cắt lớp vi tính thay thế.
1.3. Chụp cắt lớp vi tính : Đợc chỉ định trong những trờng hợp sau:
Nghi ngờ u phổi, u trung thất trên phịm chụp X quang quy ớc.
Bệnh giãn phế quản ( Chụp CLVT phổi độ phân giải cao - high resolution
CT- đợc xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán giãn phế quản).
Sinh thiết hút bằng kim nhỏ (fine needle biopsy) để xác định nguyên nhân
các nốt mờ ở phổi dới hớng dẫn của CLVT.
1
2. Hình ảnh Xquang lồng ngực bình thờng
2.1. Xơng lồng ngực
Xơng ức và xơng cột sống ngực thờng không thấy đợc trên phim thẳng,
chỉ thấy rõ trên phim chụp nghiêng.
Xơng sờn : Cho thấy trên phim chụp thẳng :
- Cung sau: Cản quang rõ.
- Cung trớc: Phần sụn không cản quang nên khó xác định đợc tổn thơng
- Các xơng sờn 11,12 chỉ thấy đợc trên phim chụp tiết niệu .
2.2. Nhu mô phổi:
Hai phế trờng có màu đen trên phim chụp (gọi là vùng sáng-radiolucent).
Theo bậc thang tỷ trọng Housefield nhu mô phổi có tỷ trọng âm, từ (600) đến (-
700 HU)
Vân phổi: Là những dải mờ nhỏ, do cản quang của các mạch máu tạo nên,
chủ yếu là động mạch phổi chia nhánh khi đi ra ngoại vi phổi tạo nên.
2.3. Rốn phổi :
Hình rễ cây, xuất phát từ hai bên của bờ tim
2
Tạo nên cản quang rốn phổi chủ yếu là động mạch phổi ngoài ra còn có
sự tham gia của thành phế quản .
Rốn phổi trái thờng cao hơn rốn phổi phải 1 cm.
Rốn phổi chia nhánh nhỏ dần ra ngoại vi thành vân phổi. Khi cách thành
ngực khoảng 1 cm thì vân phổi không còn thấy rõ.

2.4. Các phần mềm ở lồng ngực:
Cơ ngực lớn của ngời già
Bóng vú của phụ nữ
Những bộ phận này chồng hình lên vùng nền và ngoại vi hai phế trờng, làm giảm
độ sáng của phổi trên phim
3. Phân chia phế trờng :
3.1. Theo chiều ngang
Vùng đỉnh : Từ cung trớc sờn 2 trở lên
Vùng rốn : Từ cung trớc sờn 2 đến cung trớc sờn 4
Vùng nền : Từ cung trớc sờn 4 đến vòm hoành
3.2 Theo chiều dọc:
Vùng trung tâm : Dọc theo điểm giữa xơng đòn trở vào
Vùng ngoại vi : Dọc theo điểm giữa xơng đòn trở ra
4. Định khu theo các mốc giải phẫu Xquang:
Vùng trên đòn
Vùng dới đòn
Góc sờn hoành hai bên
Góc tâm hoành hai bên
Vùng rốn phổi
3
Hình : Lồng ngực phổi bình thờng
(phân chia các vùng của phổi)
4. Các thuỳ và phân thuỳ phổi:
Đợc xác định trên bình diện nghiêng
Hình 2 Các thuỳ và phân thuỳ phổi
5. Phân vùng trung thất
Bình diện thẳng: trung thất tạo nên đám mờ nằm giữa hai trờng phổi, đợc
giới hạn bởi phế mạc trung thất hai bên
Có 3 tầng ( trên, giữa và dới): Đợc phân định bởi hai đờng thẳng ngang ( một
là đờng đi qua bờ trên quai ĐMC; hai là đờng đi qua ngã ba khí quản )

Bình diện nghiêng đợc phân chia theo sơ đồ của Felson :
4
- Trung thất trớc : Từ sau xơng ức tới bờ trớc khí quản và bờ sau tim
- Trung thất giữa : Tiếp theo tới sau bờ trớc đốt sống 1 cm
- Trung thất sau : Tới máng sờn cột sống
Hình 3 Phân vùng trung thất
A. Bình diện thẳng : B. Bình diện nghiêng :
TT- Tầng trên TTT Trung thất trớc
TG- Tầng giữa TTG - Trung thất giữa
TD- Tầng dới TTS - Trung thất sau
3. Một số tổn thơng cơ bản ở phổi trên phim chụp XQuang.
3.1. Hình mờ :
Vùng nhu mô phổi tăng tỷ trọng hơn bình thờng, gồm :
3.1.1. Mờ thuần nhất :
Mờ toàn bộ một bên phế trờng :
- Nguyên nhân :
Xẹp toàn bộ một bên phổi do chèn tắc phế quản gốc (Xẹp chủ động ),
Nguyên nhân: Thờng gặp trong ung th phế quản thể trung tâm , dị vật khí
quản
Hình ảnh X quang: Trung thất bị kéo về phía phổi xẹp, khe gian sờn hẹp hơn
bên lành
Tràn dịch phế mạc toàn bộ một bên
Nguyên nhân: Có thể là do lao, do ung th phổi, do chấn thơng
Hình ảnh X quang : Khe gian sờn rộng, trung thất bị đẩy về phía phổi lành.
Dày dính toàn bộ phế mạc một bên
Nguyên nhân: Do lao màng phổi cũ, do di chứng của vết thơng thấu ngực
5
Hình ảnh X quang: gần giống nh xẹp phổi nhng thờng có kèm theo dày dính,
co kéo rõ hơn, vôi hóa khoang phế mạc
Tràn dịch màng phổi phải Xẹp phổi phải

Đám mờ : có thể có các dạng sau:
- Chiếm một thuỳ hoặc phân thuỳ phổi:
Đám mờ thuần nhất dạng tam giác cạnh thẳng, đỉnh quay vào rốn phổi
do phế viêm thuỳ.
Đám mờ dạng tam giác cạnh lõm do xẹp phổi, cnhj lồi do u phổi
Đám mờ ở nền phổi và góc sờn hoành, có giới hạn trên là đờng cong
Damoiseau do tràn dịch màng phổi.
U đỉnh phổi phải Dày dính màng phổi góc sờn hoành phải
6
H×nh : XÑp thuú trªn phæi ph¶i H×nh : Trµn dÞch mµng phæi ph¶i
H×nh : PhÕ viªm thuú gi÷a phæi ph¶i
7
Hình : U thuỳ dới phổi phải
Khối mờ :
- U phổỉ: Từ 3 10 cm đờng kính, bờ có thể rõ hoặc không rõ.
Khối mờ có bờ kém đều thờng gặp trong u ác tính
Khối mờ có bờ nhẵn thờng lành tính
ổ áp xe phổi thể u : Là những ổ áp xe không đợc dẫn lu mủ ra ngoài
d. Đốm mờ :
Kích thớc từ 1-3cm đờng kính
Gặp trong :
Di bào ung th : các đốm mờ tròn to nhỏ khác nhau ( thả bóng )
Nốt thâm nhiễm lao : Khu trú ở vùng đỉnh , hạ đòn giới hạn không đều.
U lao: thờng đơn độc , có vôi hoá -Xung quanh có thể có xơ hoá , co kéo
8
Hình : Nốt mờ do di căn K
3.1.3. Nốt mờ:
Kích thớc từ 1 đến 10 mm thờng gặp trong:
Lao kê : các nốt mờ có kích thớc nhỏ đều nhau tập trung ở 2/3 trên phế trờng
cả hai bên.

Di bào ung th thể kê : các nốt mờ to nhỏ không đều nh trong lao kê, u tiên
phát triển từ nền phổi lên và thờng cả hai phổi.
Phế quản phế viêm hoặc ứ trệ tuần hoàn phổi trong bệnh tim, các nốt mờ th-
ờng tập trung ở sát rốn phổi hoặc lan tràn theo các nhánh phế quản.
3.1.4. Đám mờ không thuần nhất :
Hình tam giác có giới hạn một thuỳ hoặc phân thuỳ phổi trong phế viêm thuỳ
lao. Đa số là thuỳ đỉnh bên phải trong phế viêm thợng thuỳ lao bên phải.
Đám mờ không rõ giới hạn : Thờng gặp trong lao thâm nhiễm phá huỷ hoặc
lao xơ hang.
3.1.5. Dải mờ :
Dải mờ nằm ở vị trí rãnh liên thuỳ lớn hoặc rãnh liên thuỳ nhỏ phổi phải do
dày dính hoặc do tràn dịch rãnh liên thuỳ.
Dải mờ tập trung ở một vùng phổi có thể có hình hang phối hợp, thờng gây
co kéo tim, trung thất, khe liên sờn, vòm hoành hoặc gặp trong lao xơ hang.
3.1.6. Hình ảnh mức khí, mức nớc : Gặp trong các trờng hợp sau:
ổ áp xe phổi : Có giới hạn tròn hoặc bầu dục, thờng đơn độc trong áp xe phổi
lan truyền theo đờng trực tiếp hoặc nhiều ổ nhỏ trong trờng hợp áp xe phổi gây nên do
tụ cầu khuẩn.
9
Mủ màng phổi: Tạo nên hình ảnh mức dịch mức khí nằm ở ngoại với thành
ngực, góc tiếp tuyến giữa ổ bệnh lý với thành ngực một góc tù (dấu hiệu Bernou )
Cần phân biệt hình hang có mức dịch mức khí trong áp xe phổi với kén khí
nhiễm khuẩn ( thành kén khí thờng mỏng ,thành ổ áp xe dày ) .
Hình : Kén khí bội nhiễm thuỳ dới phổi phải
Tràn dịch tràn khí màng phổi : Hình mức dịch, mức khí nằm ở vị trí khoang
màng phổi .
Hình : áp xe thuỳ trên phổi phải
10
áp xe phân thuỳ 6 phổi trái
3.2. Hình sáng: Là một vùng giảm tỷ trọng ở nhu mô phổi hoặc ở màng phổi

3.2.1. Hình tràn khí màng phổi :
Vùng sáng thờng ở ngoại vi và trên cao của phế trờng, không còn thấy vân
phổi, có giới hạn là đờng mờ của phế mạc tạng. Trung thất có thể bị đẩy sang bên lành.
Nhu mô phổi bị co rúm về phía rốn phổi ( Xẹp phổi bị động )
11
Hình : Kén khí Hình : Tràn dịch và tràn khí màng phổi trái
3.2.2. Hìnhh sáng dạng hang :
a. Kén khí :
Thờng đơn độc ở một bên phổi, có kích thớc từ vài cm đến 10 cm đờng kính, bờ
nhẵn, thành mỏng. Đôi khi sự phát hiện là tình cờ trên phim chụp Xquang.
b. Hang lao :
Thờng nằm trên một vùng phổi có các tổn thơng lao thâm nhiễm xung quanh.
Trong trờng hợp này thành hang thờng dày, bờ kém rõ. Nếu hang nằm trên một vùng
phổi có nhiều dải xơ đó là hang lao cũ. Trong trờng hợp này thành hang thờng mỏng,
bờ nhẵn , cản quang rõ, có hình ảnh co kéo trung thất, khe gian sờn
c. Hình hang xuất hiện trên một khối ung th phổi:
Là hình hang phá huỷ do hoại tử, thờng có thành dày trên 5 mm, bờ hang nham
nhở.
3.3. Hình sáng không rõ giới hạn :
Xuất hiện ở những bệnh nhân hen phế quản, có bệnh phế quản phổi tắc nghẽn
mãn tính. Đó là hình sáng của khí phế thũng ( Giãn phế nang - Emphysem ).
12
4. Chẩn đoán một số bệnh hay gặp ở phổi và trung thất
4.1. Lao phổi:
4.1.1. Lao sơ nhiễm (primary tuberculosis) :
- Lâm sàng : Là thể lao lần đầu tiên xuất hiện ở phổi. Thờng gặp ở trẻ nhỏ.
Lâm sàng có hội chứng nhiễm độc lao nh gầy xanh, kém ăn, phản ứng Mantoux dơng
tính.
- Hình ảnh Xquang biểu hiện các dấu hiệu của một tổ hợp lao tiên phát
(Primary complex ) bao gồm :

+ Nốt sơ nhiễm : Là nốt mờ nhạt ở nhu mô phổi
+ Hạch rốn phổi cùng bên to :
ở giai đoạn mới tổ hợp lao tiên phát thờng khó nhận biết . Ngời ta chỉ có thể dễ
nhận biết trên phim khi nốt sơ nhiễm và hạch có để lại di chứng vôi hóa.
13
4.1.2. Lao hạch khí phế quản :
Thờng tiến triển từ lao sơ nhiễm ( lao hậu sơ nhiễm ) Hình ảnh X quang cho
thấy hạch rốn phổi và cạnh khí quản sng to, thờng ở một bên tơng ứng bên phổi bị lao
sơ nhiễm.
4.1.3. Lao thâm nhiễm phá huỷ :
Xuất hiện một vài nốt mờ vùng đỉnh, hạ đòn thờng kèm theo hình hang phá huỷ.
ở giai đoạn này hang thờng có thành dày, bờ hang kém rõ.
Hình Hang lao giai đoạn tiến triển Hình Phế viêm lao thợng thuỳ phổi phải
4.1.4. Lao kê :
Gồm nhiều nốt mờ nhỏ xuất hiện ở cả hai bên phổi. Những nốt mờ này thờng
đều nhau có kích thớc vài mm, qui tụ nhiều ở 2/3 trên của phổi.
4.1.5. Lao tản mạn đờng máu :
Tạo nên những nốt mờ to nhỏ khác nhau từ 5 đến 10 mm đờng kính, lan toả cả
hai bên phổi.
4.1.6. Phế viêm thợng thuỳ lao :
Tổn thơng lao chiếm cả một thuỳ phổi, đa số là thuỳ trên của phổi, làm mờ
không thuần nhất một thuỳ phổi.
4.1.7. Lao phế mạc:
Thờng có biểu hiện tràn dịch màng phổi
4.1.8. Lao xơ hang :
Là tổn thơng lao ở giai đoạn mãn tính. Hình ảnh Xquang gồm hình ảnh các dải
xơ gây co kéo các tạng nh tim, trung thất, vòm hoành, khe gian sờn, thờng kèm theo
dày dính phế mạc. Đặc biệt hang nằm trên một vùng xơ hóa xen lẫn có nhiều nốt mờ
đậm của vôi hóa.
4.2. U phổi

4.2.1. Đặc điểm :
14
Đa số các u phổi là u ác tính và xuất phát từ niêm mạc phế quản nên còn gọi là
ung th phế quản ( Bronchial Carcinoma ) . U lành tính rất hiếm, thờng là u sụn phế
quản ( Hamartome ) .
4.2.2. Hình ảnh X quang :
Thờng là khối mờ tròn, giơí hạn có khi rất rõ, có khi không rõ, cản quang thuần
nhất và có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào của phổi.
Để xác định tính chất lành hay ác tính của u phổi cần chụp phế quản cản quang
hoặc chụp cắt lớp vị tính: U ác tính của phổi thờng gây chèn tắc, cắt cụt phế quản còn
u lành tính gây chèn đẩy phế quản vùng tơng ứng.
- Ung th phế quản trung tâm: Tạo nên hình mờ nằm sát rốn phổi. Vì u xuất phát
từ các phế quản gốc nên có thể gây xẹp phổi ở thuỳ hoặc phân thuỳ tơng ứng (Xẹp
phổi chủ động)
K phế quản thể trung tâm K phế quản gây xẹp phổi
Hình : K phế quản ngoại vi
( Chụp phế quản cản quang)
15
- Ung th phế quản ngoại vi: Tạo hình mờ ở xa rốn phổi vì u xuất phát từ phế
quản ngoại vi. Một thể đặc biệt của ung th phổi ngoại vi là u Pancoast- Tobias . U nằm
ở đỉnh phổi thờng làm tiêu xơng sờn 1, 2 và hội chứng chèn ép kiểu Claude- Bernad-
Horner.
4.3. Di bào ung th vào phổi: Có hai dạng
1.Di bào thể bóng bay : Tạo nên những đốm mờ tròn, bờ nhẵn, đờng kính từ 1
đến vài centimet rải rác ở cả hai phế trờng ( Chú ý phân biệt với núm vú )
2.Di bào ung th thể kê : Tạo nên những nốt mờ nhỏ đờng kính vài millimet , rải
rác ở hai phế trờng ( Chú ý phân biệt với những nốt mờ do lao kê )
4.4. U trung thất :
Làm cho bóng trung thất rộng ra một bên hoặc cả hai bên. Các loại u trung thất
thờng gặp nh :

4.4.1. U tuyến giáp nằm ở trung thất :
Thờng tạo khối mờ ở tầng trên trung thất giữa, sát với nền cổ. Khối mờ có giới
hạn dới tròn hoặc bầu dục, lấn sang bờ phải hoặc bờ trái trung thất.

Tuyến giáp trong lồng ngực
4.4.2. U tuyến ức :
Khối mờ thuần nhất nằm ở tầng trên hoặc tầng giữa trung thất trớc thờng phát
triển về một bên bờ trung thất. Lâm sàng chỉ có 1/3 số trờng hợp có kèm theo nhợc cơ.
16
Hình : U tuyến ức
4.4.3. U thần kinh :
Tạo khối mờ tròn bờ nhẵn, nằm ở trung thất sau chồng lên cột sống trên phim
chụp nghiêng và lấn sang bờ phải hoặc bờ trái sát cột sống trên phim chụp thẳng.
U thần kinh
4.4.4. Các u quái ( Teratoma):
Có thể nằm ở bất cứ vị trí nào của trung thất. Có thể thấy trong u các hình cản
quang đậm của xơng, răng.
4.4.5. Kén dạng bì :
Hình mờ cản quang thuần nhất, bờ tròn nằm ở trung thất trớc hoặc giữa.
4.4.6. Tuyến ức bình thờng ở trẻ em:
17
ở điều kiện sinh lý bình thờng trẻ em dới 2 tuổi bóng trung thất thờng rất rộng
trên phim chụp lồng ngực thẳng. Bóng trung thất có thể bè to cả hai bờ phải và trái
hoặc bè ra một bên.
Ngoài những loại u hay gặp ở trung thất trên đây còn có một số loại u ít gặp
hơn nh: u mỡ(Lipome)
Cần chẩn đoán phân biệt các khối u ở trung thất với khối phồng quai động mạch
chủ, hình mờ ở trung thất do giãn động mạch phổi. Cần chiếu Xquang (thấy mạch
đập), hoặc chụp động mạch để xác minh thêm. Nếu cần chụp thêm phim CLVT để xác
định chẩn đoán.

Tuyến ức bình thờng ở trẻ nhỏ (hình cánh buồm)
18