Bài giảng điện tâm đồ thiếu máu cơ tim

BS Trần Kim Trang
Mục tiêu học tập:
1. Hiểu lý do phân biệt thiếu máu cơ tim(TMCT) dưới nội tâm mạc( DNTM) &
xuyên thành(XT).
2. Nhận diện được trên ĐTĐ 7 dấu hiệu TMCT DNTM & 8 dấu hiệu TMCT XT.
I. SINH LÝ CỦA SỰ TƯỚI MÁU CƠ TIM.
1. Các nhánh của động mạch vành( ĐMV) chạy dọc thượng tâm cơ ( epicardium)
& xuyên qua 3 lớp cơ tim: thượng tâm cơ, lớp giữa, dưới nội mạc( sub-
endocardium).
2. Lớp DNTM còn có 1 nguồn dinh dưỡng thứ 2 là máu trong buồng thất.
3. Dù có thêm cơ chế bảo vệ trên, nhưng do nhận máu từ lưới mạch tận của
ĐMV, lại chòu áp lực trực tiếp trong buồng thất nên lớp DNTM dễ bò thiếu
máu cục bộ( TMCB) hơn các lớp cơ tim còn lại khi có tình trạng giảm cung
cấp và / hoặc tăng nhu cầu tưới máu cơ tim.
4. Khi lớp thượng tâm cơ bò TMCB, 2 lớp cơ tim còn lại thuộc hạ nguồn tưới máu
tất nhiên cũng bò TMCB, do đó nên dùng từ TMCT XT thay cho từ TMCT
thượng tâm cơ, để thể hiện đủ ý nghóa của bệnh học nặng nề hơn của TMCT
XT so với TMCT DNTM.
5. Thất (T) dễ bò TMCB hơn thất (P) do thất (T) có khối cơ dày hơn & chòu tải
của tuần hoàn hệ thống nặng hơn( thất (P) mỏng hơn, tải tuần hoàn phổi nhẹ
hơn).
II. ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM BỊ TMCB.
1. Bình thường sóng T cùng chiều với phức bộ QRS do sự khử cực tế bào cơ tim
đi từ lớp dưới nội mạc đến lớp thượng tâm cơ & kéo dài, trong khi sự hồi cực tế
bào đi theo hướng ngược lại.
2. Khi cơ tim bò TTMCB, đoạn ST & sóng T biến đổi do tính thấm màng tế bào
vùng đó thay đổi, gây ảnh hưởng quá trình khử cực hơn là hồi cực.
3. Bình thường cực (+) của đa số các chuyển đạo chi & ngực hướng về thất (T)
( I, L, II, III, F, V
4-6
).

Cơ chế
TMCB
Lớp cơ tim
TMCB
Rối loạn quá trình
điện học
Biến đổi điển hình trên
ĐTĐ: I,L,V
4-6
Tăng cầu
Giảm cung
DNTM
XT
Hồi cực
Hồi cực, khử cực
-ST↓T(-): hướng xa T(T)
-ST↑T(+): hướng về T(T)
-Biên độ R tăng, S giảm/ CĐ
có ST↑ cao nhất
-Góc QRS-T tăng
III. GIẢI PHẨU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1. Động mạch vành phải: cấp máu cho tim phải, thành dưới của thất, 2/3 sau
& một phần của thành bên thất trái.
2. Động mạch vành trái: chia 2 nhánh chính
- Động mạch mũ: cấp máu cho thành bên thất trái & một phần của thành
sau.
- Động mạch vành nhánh xuống trước trái: cấp máu cho thành trước thất
trái, vách liên thất , một phần của thành bên thất trái & được gọi lả “động mạch
đột tử”.

MẶT TRƯỚC MẶT SAU
Thiếu máu, tổn thương
hay nhồi máu cơ tim
vùng vách – V
1
, V
2
d
V
1
,V
2
Thiếu máu, tổn thương
hay nhồi máu cơ tim
thành trước – V
3
, V
4
d
V
3
,V
4
Thiếu máu, tổn thương hay
nhồi máu cơ tim thành bên
I, aVL, V
5
, V
6
d

I, aVL,
V
5
, V
6
Thiếu máu, tổn thương
hay nhồi máu cơ tim
thành dưới-II, III, aVF
d
II, III,
aVF
Nhaùnh
vaùch
Taéc
nhaùnh
xuoáng
tröôùc (T)
Taéc ÑMV
nhaùnh xuoáng
tröôùc traùi V
1
– V
6

V
6
ÑMV(T)
ÑM MUÕ
III. ĐIỆN TÂM ĐỒ CỦA TMCT:
1. TMCT DNTM:

• Có ≥ 1 chuyển đạo: điểm J thấp ≥ 1mm + ST đi ngang hoặc chênh
xuống.
Tắc ĐM mũ – I, aVL, ± V
5
, V
6
Tắc động mạch
mủ
• 0,08 giây sau điểm J: ST chênh lên nhưng vẫn dưới đường đẳng điện ≥
1mm.
• 0,08 giây sau điểm J: ST chênh lên nhưng vẫn dưới đường đẳng điện
2mm, J thấp > 2mm.
• T đảo: do lớp DNTM không duy
trì khử cực kéo dài. Dấu hiệu
này không nhạy cảm & cũng
không đặc hiệu để xác đònh
TMCB DNTM.( Có tác giả xét
T đảo là dấu hiệu của
TMCTXT do thời gian kích
thích thượng tâm cơ kéo dài gây
đảo lộn thứ tự hồi cực bình
thường, hướng hồi cực đi từ
DNTM ra thượng tâm cơ).
• T dẹt.
• Sóng T/ V
1
> T /V
6
.( T
1

> T
6
)
• Sóng T / D
I
< T/D
III
.( T
I
< T
III
)
• T pardee: ST chênh lên + T đảo, báo hiệu nguy cơ cao của TMCBXT cấp tính.
• Góc QRS-T trên mặt phẳng trán > 45
o
( điều kiện: không dày thất, không blốc
nhánh)
• Góc QRS-T trên mặt phẳng ngang > 60
o
( điều kiện: không dày thất, không
blốc nhánh)
2. TMCTXT:
• Điểm J cao ≥ 1mm / ≥2 chuyển đạo chi.
• Điểm J cao ≥ 2mm / ≥2 chuyển đạo ngực liên tiếp nhau.
Prinzmetal:A: Ngoài cơn đau ngực.
B:Trong cơn đau ngực.
• Điểm J thấp ≥ 2mm / ≥2 chuyển đạo V
1-3
.
• TMCTXT thất (P): ST chênh lên / V

3R
, V
4R
, V
4R
>V
1
>V
2
.
• Sóng T > 5mm / chuyển đạo
chi. Xuất hiện sớm trong
TMCTXT nhưng không đặc
hiệu.
• Sóng T > 10mm/ chuyển đạo
ngực. Giá trò tương tự dấu hiệu
trên.
• Thay đổi sóng T của nhòp bình thường sau ngoại tâm thu.
• Sóng U đảo: chuyên biệt cho tổn thương động mạch vành nhánh xuống trước (T).
Lưu ý:
- Điện tâm đồ bình thường cũng không loại trừ có TMCT.
- ST ↓ tại điểm J ≥ 1mm ở V
1
đến V
3
có thể là dấu gián tiếp (soi gương) của
NMCT sau thực.
- Có thể có hình ảnh soi gương của ST chênh lên là ST chênh xuống

Trước và bên Dưới

Thay đổi đònh vò
ST
 CĐ trước ngực
 I, aVL
 II, III, aVF
Soi gương
ST ↓
 II, III, aVF
 Cũng có thể là
TMCB vùng dưới
đi kèm
 V
1
đến V
3
 Cũng có thể là NMCT
sau thực, TMCB vùng
trước
BÀI TẬP
1.
2.
3.
4.
5.
6.