Ung thư thực quảnđại cương

NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
UNG THѬ THӴC QUҦN
1-Ĉҥi cѭѫng:
Là mӝt trong nhӳng loҥi ung thѭ khá phә biӃn (ÿӭng hàng thӭ 9 trong các bӋnh lý ác
tính) và có tiên lѭӧng nghèo nàn bұc nhҩt (tӍ lӋ sӕng 5 năm là 8% và thӡi gian sӕng trung
bình là 9 tháng).
Ĉӝ tuәi thѭӡng mҳc bӋnh: 60-70. Nam có tҫn suҩt mҳc bӋnh cao hѫn nӳ (5:1).
Vӏ trí: hҫu hӃt ӣ thӵc quҧn 1/3 giӳa và 1/3 dѭӟi. Ung thѭ thӵc quҧn ngӵc trên và ung thѭ
thӵc quҧn cә hiӃm g
һp.
95% tәn thѭѫng ác tính cӫa thӵc quҧn là ung thѭ tӃ bào vҧy. 60% ung thѭ tӃ bào vҧy
phân bӕ thӵc quҧn 1/3 giӳa và 30% ӣ thӵc quҧn 1/3 dѭӟi. Ung thѭ tӃ bào vҧy có 4 ÿҥi
thӇ chính: thӇ xùi, thӇ loét, thӇ thâm nhiӉm và thӇ polyp. ThӇ polyp có tiên lѭӧng tӕt
nhҩt.
Ӣ châu Âu và Bҳc Mӻ, phҫn lӟn ung thѭ thӵc quҧn (hѫn 50%) là ung thѭ tӃ bào tuyӃn.
Ung thѭ tӃ bào tuy
Ӄn có thӇ xuҩt phát tӯӕng tuyӃn niêm mҥc thӵc quҧn, nhѭng phә biӃn
nhҩt là hұu quҧ cӫa sӵ chuyӇn sҧn ác tính cӫa lӟp biӇu mô ÿѫn tҫng ӣÿoҥn cuӕi thӵc
quҧn (thӵc quҧn Barrett).
Tәn thѭѫng thӵc quҧn Barrett là hұu quҧ cӫa viêm thӵc quҧn do trào ngѭӧc kéo dài. Ӣ
vùng thӵc quҧn có tәn thѭѫng Barrett, lӟp tӃ bào vҧy nhiӅu t
ҫng bình thѭӡng ÿѭӧc thay
thӃ bҵng lӟp tӃ bào trөÿѫn tҫng có cҩu trúc dҥng nhung mao nhѭ niêm mҥc dҥ dày hay
ruӝt non. Các tӃ bào này khӣi ÿҫu bҵng hiӋn tѭӧng dӏ sҧn, sau ÿó chuyӇn sang loҥn sҧn
và cuӕi cùng ung thѭ hoá. Nguy cѫ ung thѭ hoá tӍ lӋ thuұn vӟi mӭc ÿӝ loҥn sҧn. BN có
thӵc quҧn Barrett sӁ có nguy cѫ ung thѭ (tuyӃn) thӵc quҧn tăng 30-40 lҫ
n.
Thuӕc lá ÿѭӧc xem là yӃu tӕ nguy cѫ cӫa ung thѭ tӃ bào vҧy, trong khi viêm thӵc quҧn
trào ngѭӧc là yӃu tӕ nguy cѫ cӫa ung thѭ tӃ bào tuyӃn (bҧng 1).
Ung th˱ t͇ bào v̫y Ung th˱ t͇ bào tuy͇n
R˱ͫu, thu͙c lá

Co th̷t tâm v͓
Túi thͳa th͹c qu̫n
T͝n th˱˯ng th͹c qu̫n do b͗ng
Chͱng không tiêu sͳng lòng bàn tay (tylosis)
Mͱc s͙ng th̭p, ÿi͉u ki͏n v͏ sinh ăn u͙ng kém
Thi͇u vitamin
H͡i chͱng Plummer-Vinson (thi͇u máu thi͇u
s̷t, khó nu͙t, màng ngăn th͹c qu̫n)
B͏nh viêm th͹c qu̫n do trào ng˱ͫc
Th͹c qu̫n Barrett (ÿ˱ͫc xem là t͝n th˱˯ng
ti͉n ung th˱)
Béo phì
B̫ng 1- Các y͇u t͙ nguy c˯ cͯa ung th˱ th͹c qu̫n
Ung thѭ thӵc quҧn xâm lҩn tҥi chӛ rҩt mҥnh mӁ và cho di căn hҥch sӟm. Sӵ xâm lҩn theo
ÿѭӡng bҥch mҥch ӣ lӟp dѭӟi niêm có thӇ lan rӝng trong mӝt khoҧng cách khá xa so vӟi
khӕi u nhìn trên ÿҥi thӇ.
Vào thӡi ÿiӇm ÿѭӧc chҭn ÿoán: 75% BN ÿã có di căn hҥch, 50% BN ÿã có di căn xa hay
khӕi u không thӇ cҳt ÿѭӧc.
Nҳm vӳng phân ÿoҥn, sӵ cung c
ҩp máu và dүn lѭu bҥch mҥch cӫa thӵc quҧn ÿóng vai trò
quan trӑng ÿӇ phүu thuұt BN bӏ ung thѭ thӵc quҧn (hình 1-4).
156
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
Hình 1- Th͹c qu̫n b̷t ÿ̯u tͳ c˯ th̷t trên
(C6) và t̵n cùng b̹ng c˯ th̷t d˱ͣi (T11).
Th͹c qu̫n ÿ˱ͫc chia làm ba ÿo̩n: th͹c
qu̫n 1/3 trên bao g͛m th͹c qu̫n c͝ và th͹c
qu̫n ng͹c trên, th͹c qu̫n 1/3 giͷa t˱˯ng
ÿ˱˯ng th͹c qu̫n ng͹c giͷa, th͹c qu̫n 1/3
d˱ͣi bao g͛m th͹c qu̫n ng͹c d˱ͣi và th͹c

qu̫n bͭng.
Hình 2-D̳n l˱u b̩ch m̩ch cͯa th͹c qu̫n ÿ͝ v͉
các nhóm h̩ch: quanh th͹c qu̫n, TM c̫nh
trong, c̩nh khí qu̫n, d˱ͣi carina, thân t̩ng, v͓
trái.
2-Chҭn ÿoán:
2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng:
TriӋu chӭng cѫ năng:
o Nuӕt nghҽn, khó nuӕt: là triӋu chӭng thѭӡng gһp nhҩt (74%).
o Nuӕt ÿau (17%)
o Sөt cân (57%)
o 17% BN có tiӅn căn viêm thӵc quҧn do trào ngѭӧc.
o TriӋu chӭng chӭng tӓ khӕi u ÿã xâm lҩn ra ngoài thӵc quҧn: khó thӣ, ho, sһc,
khàn tiӃng, ÿau (ÿau sau xѭѫng ӭc, ÿau sau lѭng, ÿau bө
ng vùng thѭӧng vӏ).
TriӋu chӭng lâm sàng, nӃu có, thѭӡng chӭng tӓ bӋnh ÿã có di căn xa (hҥch thѭӧng ÿòn
trái, gan to, tràn dӏch màng phәi).
2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng:
2.2.1-X-quang thӵc quҧn:
Thѭӡng ÿѭӧc chӍÿӏnh trѭӟc tiên, khi BN ÿӃn khám vì triӋu chӭng nuӕt nghҽn.
157
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
Hình ҧnh trên X-quang:
o Mӝt ÿoҥn thӵc quҧn bӏ chít hҽp, bӡ nham nhӣ (hình 5)
o Các dҩu hiӋu chӭng tӓ ung thѭÿã quá khҧ năng phүu thuұt (ÿoҥn hҽp dài hѫn 5
cm, thӵc quҧn bӏ lӋch trөc, thuӕc cҧn quang thoát ra ngoài thӵc quҧn). Chú ý:
khi BN ÿã có dҩu hiӋu ho, sһc, khàn tiӃng thì không chөp X-quang thӵc quҧn.
Hình 3- Các ÿ͡ng m̩ch cung c̭p máu nuôi
th͹c qu̫n bao g͛m: ĈM giáp d˱ͣi cung c̭p
máu cho th͹c qu̫n c͝, nhánh cͯa ĈM ph͇

qu̫n và các nhánh th͹c qu̫n cͯa ĈM chͯ
ng͹c cung c̭p máu cho th͹c qu̫n ng͹c,
nhánh trái cͯa ĈM d˱ͣi hoành và nhánh cͯa
ÿ͡ng m̩ch v͓ trái cung c̭p máu cho ph̯n
th͹c qu̫n bͭng.
Hình 4-H͛i l˱u máu tƭnh m̩ch th͹c qu̫n: tͳ
th͹c qu̫n c͝
là tƭnh m̩ch giáp d˱ͣi. Tͳ th͹c
qu̫n ng͹c là ÿám r͙i tƭnh m̩ch quanh th͹c
qu̫n. Ĉám r͙i tƭnh m̩ch quanh th͹c qu̫n sau
ÿó ÿ͝ v͉ tƭnh m̩ch ÿ˯n và bán ÿ˯n. Tͳ th͹c
qu̫n bͭng, máu tƭnh m̩ch ÿ͝ v͉ tƭnh m̩ch vành
v͓ và d˱ͣi hoành.
2.2.2-Nӝi soi thӵc quҧn (và sinh thiӃt):
Là chӍÿӏnh bҳt buӝc nӃu trên X-quang thӵc quҧn cho thҩy có tәn thѭѫng khu trú. Qua
nӝi soi, ung thѭ thӵc quҧn biӇu hiӋn bҵng hình ҧnh khӕi u chӗi vào lòng thӵc quҧn, bӣ và
loét bӅ mһt (hình 5).
2.2.3-CT scan (ngӵc và phҫn trên bөng):
Nhҵm ÿánh giá mӭc ÿӝ xâm lҩn, di căn hҥch, di căn gan.
2.2.4-Siêu âm qua nӝi soi:
158
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
Là “tiêu chuҭn vàng” ÿӇ ÿánh giá mӭc ÿӝ xâm lҩn cӫa u (ÿӝ chính xác 80-90%) và di căn
hҥch vùng (ÿӝ chính xác 70-80%). Sinh thiӃt chӑc hút dѭӟi sӵ hѭӟng dүn cӫa siêu âm
qua nӝi soi có thӇÿánh giá giai ÿoҥn ung thѭ vӟi ÿӝ chính xác trên 90%.
Hình 5- Hình ̫nh
ung th˱ th͹c qu̫n
trên X-quang và n͡i
soi
2.2.5-PET scan:

Ĉѭӧc xem là phѭѫng tiӋn ÿánh giá di căn hҥch ngoài hҥch vùng và di căn xa chính xác
nhҩt.
2.2.6-Nӝi soi lӗng ngӵc hay xoang bөng:
Có thӇÿánh giá giai ÿoҥn ung thѭ vӟi ÿӝ chính xác cao (trên 90%). Tuy nhiên, ÿây là
phѭѫng pháp chҭn ÿoán “xâm lҩn”.
2.2.7-Xét nghiӋm CEA, CA 19-9, CA 125:
Có ÿӝ nhҥy và ÿӝ ÿһc hiӋu thҩp trong chҭn ÿoán xác ÿӏnh, phát hiӋn tái phát cNJng nhѭ
tҫm soát ung thѭ thӵc quҧn.
2.2.8-Soi phӃ quҧn:
Ĉѭӧc chӍÿӏnh khi BN có triӋu chӭng nuӕ
t nghҽn kӃt hӧp vӟi triӋu chӭng hô hҩp (viêm
phәi tái diӉn, sһc, khó thӣ, thӣ rít…) nhҵm loҥi trӯ khҧ năng khӕi u xâm lҩn khí-phӃ
quҧn.
2.3-Chҭn ÿoán phân biӋt:
Ung thѭ thӵc quҧn cҫn ÿѭӧc chҭn ÿoán phân biӋt vӟi các bӋnh lý khác cӫa thӵc quҧn có
triӋu chӭng nuӕt nghҽn:
o Rӕi loҥn vұn ÿӝng thӵc quҧn nguyên phát: co th
ҳt tâm vӏ (achalasia), co thҳt
thӵc quҧn.
o U lành tính cӫa thӵc quҧn (chiӃm 0,5-0,8% bѭӟu tân sinh cӫa thӵc quҧn)
o Màng ngăn thӵc quҧn
o Túi thӯa thӵc quҧn
o Sҽo hҽp thӵc quҧn do nhiӋt, hoá chҩt, chiӃu xҥ…
o Các khӕi tӯ bên ngoài chèn vào thӵc quҧn (phình ÿӝng mҥch chӫ ngӵc, u trung
thҩt, ung thѭ phӃ quҧn, thoát vӏ khe hoành…)
159
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
o Viêm thӵc quҧn (do nҩm candida, Herpes simplex virus)
o Tai biӃn mҥch máu não
2.4-Thái ÿӝ chҭn ÿoán:

Khi mӝt BN nhұp viӋn vì triӋu chӭng nuӕt nghҽn, cҫn khai thác kӻ bӋnh sӱ (tұp trung
khai thác tính chҩt cӫa nuӕt nghҽn và sөt cân), thăm khám lâm sàng (chú ý toàn trҥng và
các dҩu hiӋu di căn xa).
X-quang thӵc quҧn bao giӡ cNJng ÿѭӧc chӍÿӏnh trѭӟc tiên. Ĉây là mӝt phѭѫng tiӋn chҭn
ÿoán ÿѫn giҧn, rҿ ti
Ӆn, ÿӗng thӡi cung cҩp nhiӅu thông tin có giá trӏ vӅ “con ÿѭӡng” thӵc
quҧn. NӃu có tәn thѭѫng khu trú, nӝi soi thӵc quҧn và sinh thiӃt ÿѭӧc chӍÿӏnh tiӃp theo.
NӃu nghi ngӡ rӕi loҥn vұn ÿӝng cѫ năng cӫa thӵc quҧn, có thӇ chӍÿӏnh áp lӵc kӃ thӵc
quҧn, ÿo pH thӵc quҧn 24 giӡ
Nӝi soi là phѭѫng tiӋn duy nhҩt chҭn ÿoán xác ÿӏnh ung thѭ
thӵc quҧn. NӃu chҭn ÿoán
ÿã ÿѭӧc khҷng ÿӏnh, bѭӟc tiӃp theo là ÿánh giá giai ÿoҥn cӫa ung thѭ thӵc quҧn. CT
ngӵc và phҫn trên bөng thѭӡng ÿѭӧc chӍÿӏnh, cNJng nhѭ PET scan. NӃu nghi ngӡ khӕi u
xâm lҩn khí-phӃ quҧn, cҫn thiӃt phҧi nӝi soi phӃ quҧn. CT não, xҥ hình xѭѫng có thӇ
ÿѭӧc chӍÿӏnh nӃu nhѭ nghi ngӡ có di căn xa.
Nӝi soi lӗng ng
ӵc hay xoang bөng là phѭѫng tiӋn ÿánh giá giai ÿoҥn có tính cách xâm
lҩn, thѭӡng ÿѭӧc thӵc hiӋn ngay trѭӟc cuӝc phүu thuұt, nӃu nhѭ CT và các phѭѫng tiӋn
ÿánh giá giai ÿoҥn khác chѭa cho kӃt luұn ÿáng tin cұy
2.5-Ĉánh giá giai ÿoҥn (theo AJCC):
Khӕi u:
o Tis: carcinoma in situ
o T1: carcinoma xâm lҩn tӟi lӟp cѫ niêm hay dѭӟi niêm nhѭng chѭa qua khӓi lӟp
dѭӟi niêm
o T2: carcinoma xâm lҩn tӟi nhѭng chѭ
a qua khӓi lӟp cѫ
o T3: carcinoma xâm lҩn lӟp mҥc quanh thӵc quҧn nhѭng chѭa xâm lҩn vào các
tҥng lân cұn
o T4: carcinoma xâm lҩn vào các tҥng lân cұn
Hҥch:

o N0: chѭa di căn hҥch vùng
o N1: có di căn hҥch vùng
Di căn xa:
o M0: chѭa di căn xa.
o M1a: khӕi u thӵc quҧn ngӵc trên di căn hҥch cә, khӕi u thӵc quҧn ngӵc dѭӟi di
căn hҥch thân tҥng
o M1b: di căn hҥ
ch ngoài hҥch vùng hay di căn xa
Ĉánh giá giai ÿoҥn ung thѭ thӵc quҧn theo AJCC (bҧng 2)
Giai ÿo̩nT N M
0is00
I100
IIA 2 0 0
160
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
300
110IIB
210
310III
4B̭t kǤ 0
IVA B̭t kǤ B̭t kǤ M1a
IVB B̭t kǤ B̭t kǤ M1b
3-ĈiӅu trӏ:
3.1- Phүu thuұt cҳt thӵc quҧn:
Có ba phѭѫng pháp chính: cҳt thӵc quҧn mӣ ngӵc, cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc và cҳt
thӵc quҧn nӝi soi. Có hai loҥi phүu thuұt cҳt thӵc quҧn mӣ ngӵc: phүu thuұt Ivor-Lewis
(miӋng nӕi nҵm trong lӗng ngӵc) và phүu thuұt ba-vùng (miӋng nӕi nҵm ӣ cә). Chѭa có
phѭѫng pháp phү
u thuұt nào chӭng tӓ tính ѭu viӋt hѫn các phѭѫng pháp còn lҥi.
Sau khi thӵc quҧn ÿã ÿѭӧc cҳt, dҥ dày là tҥng thѭӡng ÿѭӧc chӑn ÿӇ tái tҥo lҥi thӵc quҧn.

NӃu phүu thuұt viên muӕn bҧo tӗn chӭc năng dҥ dày (chӭa ÿӵng và tiêu hoá thӭc ăn), ÿҥi
tràng (phҧi hay trái) có thӇÿѭӧc chӑn ÿӇ tái tҥo lҥi thӵc quҧn. Khi ÿѭӧc dùng ÿӇ tái tҥo
th
ӵc quҧn, ÿҥi tràng có nguy cѫ thiӃu máu nhiӅu hѫn so vӟi dҥ dày. Do ÿó, viӋc bҧo tӗn
các mҥch máu nuôi cӫa ÿҥi tràng (cNJng nhѭ cӫa dҥ dày) khi tiӃn hành tái tҥo là bѭӟc rҩt
quan trӑng trong cuӝc phүu thuұt.
Trong phүu thuұt cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc (transhiatal esophagectomy), dҥ dày
ÿѭӧc di ÿӝng qua ÿѭӡng mӣ bөng trên, thӵc quҧn ÿѭӧc di ÿӝng tách khӓi các tҥng trung
thҩt khác qua khe thӵ
c quҧn cӫa cѫ hoành mà không phҧi mӣ ngӵc, và dҥ dày sau ÿó
ÿѭӧc lên qua trung thҩt sau ÿӇ nӕi vӟi thӵc quҧn cә.
Phүu thuұt cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc có các lӧi ÿiӇm sau: bӡ cҳt trên cách xa khӕi u,
không có biӃn chӭng cӫa miӋng nӕi trong lӗng ngӵc và giҧm bӟt sang chҩn phүu thuұt.
Bҩt lӧi cӫa phүu thuұt: không lҩy ÿѭӧc hҥ
ch và không quan sát ÿѭӧc trӵc tiӃp khҧ năng
dính cӫa thӵc quҧn vào cҩu trúc chung quanh.
Mһc dù phүu thuұt cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc có thӇÿѭӧc chӍÿӏnh cho bҩt kǤ khӕi u
ӣ vӏ trí nào, chӍÿӏnh thích hӧp nhҩt cho phүu thuұt này là ung thѭ phҫn cuӕi thӵc quҧn
và ung thѭ vùng nӕi thӵc quҧn-dҥ dày. Mӝt sӕ bӋnh lý không ác tính nhѭng ӣ giai ÿoҥn
cuӕi cӫa th
ӵc quҧn cNJng có chӍÿӏnh cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc, thí dө chít hҽp thӵc
quҧn do bӓng, do bӋnh trào ngѭӧc thӵc quҧn, co thҳt tâm vӏ…
Phүu thuұt Ivor-lewis cho phép quan sát và bóc tách thӵc quҧn trӵc tiӃp qua ÿѭӡng mӣ
ngӵc bên phҧi kèm theo lҩy các hҥch di căn. ViӋc có nҥo hҥch hay không trong phүu
thuұt ung thѭ thӵc quҧn còn ÿang bàn cãi. Cho ÿӃn ngày nay, tiên lѭӧng sӕng lâu dài cӫa
BN ÿѭӧc phүu thuұ
t Ivor-Lewis và BN ÿѭӧc phүu thuұt cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc là
ngang nhau.
Bҩt lӧi cӫa phүu thuұt Ivor-Lewis: nguy cѫ xҧy ra biӃn chӭng hô hҩp sau mә cao hѫn,
nguy cѫ xì dò miӋng nӕi nҵm trong trung thҩt (5%).

Phүu thuұt Ivor-Lewis ÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn khi nghi ngӡ có sӵ dính cӫa thӵc quҧn vào cҩu
trúc chung quanh.
Phүu thuұt ba vùng có kӻ thuұt tѭѫng tӵ nhѭ phүu thuұt Ivor-Lewis nhѭng kӃt h
ӧp thêm
thì bóc tách di ÿӝng thӵc quҧn cә và miӋng nӕi không nҵm trong trung thҩt mà ӣ cә.
Chuҭn bӏ trѭӟc mә: BN bӏ ung thѭ thӵc quҧn hҫu hӃt ÿӅu ӣ trong trҥng thái suy dinh
dѭӥng nһng, do ÿó tăng cѭӡng dinh dѭӥng là khâu chuҭn bӏ then chӕt, quyӃt ÿӏnh ÿӃn sӵ
161
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
thành công cӫa cuӝc phүu thuұt (bҧng 3). BN cҫn ÿѭӧc ÿánh giá chӭc năng hô hҩp và tim
mҥch trѭӟc mә. Các bӋnh lý vӅ hô hҩp và tim mҥch, nӃu có, cҫn ÿѭӧc ÿiӅu trӏ tích cӵc.
Chuҭn bӏ sҹn máu và các phѭѫng tiӋn hӗi sӭc cҩp cӭu khác (máy thӣ). Chuҭn bӏ tӕt ÿҥi
tràng nӃu nhѭ cuӝc mә dӵ trù khҧ năng tҥo hình thӵc quҧ
n bҵng ÿҥi tràng. Chuҭn bӏ tӕt
ÿoҥn thӵc quҧn phiá trên khӕi u nӃu có sӵӭÿӑng (ÿһt thông bѫm rӱa). Thông dҥ dày
ÿѭӧc ÿһt trѭӟc mә. Kháng sinh dӵ phòng luôn cҫn thiӃt ÿӇ làm giҧm nguy cѫ nhiӉm
trùng hұu phүu.
Tăng c˱ͥng dinh d˱ͩng
Ĉi͉u tr͓ các b͏nh lý n͡i khoa, ÿ̿c bi͏t b͏nh lý hô h̭p và tim m̩ch
T̵p v̵t lý tr͓ li͏u hô h̭p
Chu̱n b͓ máu (2-4 ÿ˯n v͓)
“V͏ sinh”ÿo̩n th͹c qu̫n trên kh͙i u
Chu̱n b͓ÿ̩i tràng
Kháng sinh d͹ phòng
Thông d̩ dày
Thông ti͋u
Ĉ̿t catheter ÿ͡ng m̩ch quay theo dõi áp l͹c ÿ͡ng m̩ch. Ít khi c̯n ÿ͇n ÿ˱ͥng truy͉n tƭnh m̩ch
trung ˱˯ng
Phòng ngͳa huy͇t kh͙i tƭnh m̩ch sâu sau m͝: heparin 5000 UI TDD khi b̷t ÿ̯u d̳n mê, băng
ép hai chi d˱ͣi.

Thông khí qu̫n (thông ph͇ qu̫n ÿ͙i vͣi ph˱˯ng pháp c̷t th͹c qu̫n mͧ ng͹c)
B̫ng 3- Chu̱n b͓ tr˱ͣc m͝ ung th˱ th͹c qu̫n
Chăm sóc sau mә:
o Cân nhҳc ÿӃn chӍÿӏnh hӛ trӧ hô hҩp mӝt thӡi gian sau mә.
o Lѭu BN trong phòng chăm sóc ÿһc biӋt 2-3 ngày ÿҫu sau mә. Chú ý phát hiӋn
sӟm các biӃn chӭng hô hҩp và tim mҥch.
o Cho ăn qua thông hӛng tràng tӯ ngày hұu phүu thӭ nhҩt
o Ngày hұu phүu 6 kiӇm tra miӋng nӕi: cho BN uӕng mӝt vài ngөm nѭӟc: nӃu
dүn lѭu không ra dӏch thì rút dүn lѭu và cho BN b
ҳt ÿҫu ăn qua ÿѭӡng miӋng.
NӃu ӕng dүn lѭu ra dӏch: lѭu ӕng dүn lѭu, tiӃp tөc nuôi ăn qua thông hӛng tràng
cho ÿӃn khi lә dò lành. NӃu miӋng nӕi nҵm trong lӗng ngӵc (phүu thuұt Ivor-
Lewis): chөp X-quang kiӇm tra miӋng nӕi. Thuӕc cҧn quang phҧi là loҥi tan
trong nѭӟc.
o Thӡi gian nҵm viӋn trung bình: 9-14 ngày.
o Thông hӛng tràng có thӇ lѭu lҥi cho ÿӃn lҫn tái khám sau ÿ
ó.
BiӃn chӭng phүu thuұt:
o Thѭӡng gһp nhҩt là suy hô hҩp do xҽp phәi, viêm phәi, tràn dӏch màng phәi
o Nhӗi máu cѫ tim, loҥn nhӏp tim
o Xì, dò miӋng nӕi
o Dò dѭӥng chҩp do tәn thѭѫng ӕng ngӵc
o Viêm trung thҩt (phүu thuұt Ivor-Lewis).
Di chӭng:
o Hҽp miӋng nӕi
o Viêm thӵc quҧn trào ngѭӧc
162
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
Xҥ trӏ, hoá trӏ bә túc trѭӟc hay sau phүu thuұt không làm thay ÿәi tiên lѭӧng sӕng cӫa
BN.

Ĉây là phүu thuұt lӟn, tӍ lӋ biӃn chӭng và tӱ vong cao (biӃn chӭng phүu thuұt 25-40%, tӱ
vong 3-10%), do ÿó cҫn phҧi cân nhҳc giӳa ÿiӅu trӏ phүu thuұt và không phүu thuұt trѭӟc
tҩt cҧ BN bӏ ung thѭ thӵc quҧn.
Chӕng chӍÿӏnh phүu thuұt:
o
Di căn hҥch thѭӧng ÿòn trái, hҥch tҥng, di căn xa
o Khӕi u xâm lҩn vào các cҩu trúc lân cұn
o BN mҳc các bӋnh lý nӝi khoa nһng, thӇ tích khí thӣ ra tӕi ÿa trong giây ÿҫu nhӓ
hѫn 1 lít, phân suҩt tӕng máu thҩt trái nhӓ hѫn 40%.
3.2-Hoá trӏ:
Không có tác dөng ÿiӅu trӏ triӋt căn.
3.3-Xҥ trӏ:
Ít ÿѭӧc chӍÿӏnh, ÿһc biӋt khӕi u ӣ giai ÿoҥn IV, vì có nguy cѫ gây dò thӵc qu
ҧn-trung
thҩt.
3.4-Các thӫ thuұt ÿiӅu trӏ có tính cách thuyên giҧm khác:
o Nӝi soi thӵc quҧn , ÿһt stent xuyên qua u
o Nӝi soi thӵc quҧn, nong thӵc quҧn bҵng bóng bѫm hѫi
o Nӝi soi thӵc quҧn, huӹ khӕi u bҵng nhiӋt ÿiӋn hay bҵng tia laser
3.5-ChӍÿӏnh:
3.5.1-Ung thѭ thӵc quҧn giai ÿoҥn I,II,III (trӯ T4):
Phүu thuұt cҳt thӵc quҧn vүn là lӵa chӑn tr
ѭӟc tiên, nӃu toàn trҥng BN cho phép. Hoá trӏ
kӃt hӧp vӟi xҥ trӏ dành cho nhӳng BN chӕng chӍÿӏnh phүu thuұt.
3.5.2-Ung thѭ thӵc quҧn T4 và giai ÿoҥn IV:
Mөc ÿích ÿiӅu trӏ: làm thuyên giҧm các triӋu chӭng và biӃn chӭng.
Các phѭѫng pháp sau có thӇÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn:
o Nӝi soi thӵc quҧn , ÿһt stent xuyên qua u
o Nӝi soi thӵc quҧn, nong thӵc quҧn bҵng bóng bѫm hѫi
o Nӝi soi th

ӵc quҧn, huӹ khӕi u bҵng nhiӋt, ÿiӋn hay bҵng tia laser
o Xҥ trӏ thuyên giҧm: có thӇ làm khӕi u nhӓ lҥi nhѭng có nguy cѫ dүn ÿӃn dò thӵc
quҧn-khí quҧn
o Hoá trӏ thuyên giҧm
3.6-KӃt quҧ và tiên lѭӧng:
TӍ lӋ sӕng 5 năm:
o Giai ÿoҥn I: 50-94%
o Giai ÿoҥn II: 15-65%
o Giai ÿoҥn III: 6-23%
163
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
o Giai ÿoҥn IV: nhӓ hѫn 5%
Thӡi gian sӕng trung bình cӫa BN bӏ ung thѭ thӵc quҧn: 9 tháng
4-Tҫm soát ung thѭ thӵc quҧn:
Khó tҫm soát do:
o Ung thѭ thӵc quҧn là bӋnh lý ung thѭ không phә biӃn
o Các triӋu chӭng chӍ xuҩt hiӋn trong giai ÿoҥn muӝn
BN bӏ viêm thӵc quҧn do trào ngѭӧc:
o ĈiӅu trӏ nӝi khoa tích cӵc
o Soi thӵc quҧn ÿӏnh kǤ m
ӛi 1-2 năm
BN có tәn thѭѫng thӵc quҧn Barrett:
o Dӏ sҧn: nӝi soi thӵc quҧn kèm sinh thiӃt mӛi 12-24 tháng.
o Loҥn sҧn nһng (adenocacinoma hiӋn diӋn trong 40% các trѭӡng hӧp): có hai
lӵa chӑn:
 Nӝi soi thӵc quҧn kèm sinh thiӃt mӛi 3-4 tháng
 Phүu thuұt: cҳt thӵc quҧn, nӃu phүu thuұt viên có kinh nghiӋm
4-Kӻ thuұt phүu thuұt:
4.1-Phүu thuұt cҳt thӵc quҧ
n không mӣ ngӵc (Transhiatal Esophagectomy):

BN, ÿѭӧc gây mê toàn thân, nҵm ngӳa trên bàn mә, hai tay khép dӑc thân mình. Mӝt gӕi
nhӓÿѭӧc ÿӝn giӳa hai vai. Ĉҫu quay sang phҧi. Cә hѫi ngӳa ra sau. Rӱa và sát trùng da
tӯ tai trái xuӕng cә trái, ngӵc, bөng ÿӃn xѭѫng mu. Ӣ ngӵc, rӱa và sát trùng ra hai bên
tӟi ÿѭӡng nách giӳa. Ĉһt thông dҥ dày, thông tiӇu và mӝt catheter ÿӝng mҥch quay.
164
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
Khi vào xoang bөng, tìm kiӃm các di căn trong xoang bөng. NӃu có di căn xa, mӣ dҥ dày
ra da và kӃt thúc cuӝc mә.
Rҥch mҥc nӕi gan vӏ. Rҥch dây chҵng tam giác trái, di ÿӝng và vén thuǤ gan trái sang
phҧi. Rҥch phúc vòng quanh thӵc quҧn, tӯ trө hoành phҧi sang trө hoành trái. Bӝc lӝ
thӵc quҧn tâm vӏ. Luӗn mӝt Penrose qua thӵc quҧn tâm vӏ. Kéo nhҽ thӵc quҧn tâm vӏ lên
trên và sang phҧi ÿӇ quan sát các nhánh cӫa ÿӝng mҥch vӏ ngҳn cung c
ҩp máu cho ÿáy vӏ
và tâm vӏ.
Cҳt mҥc nӕi lӟn ÿӇ di ÿӝng dҥ dày phía bӡ cong lӟn, tӯ môn vӏ lên tâm vӏ. Tìm và bҧo
tӗn bó mҥch vӏ mҥc nӕi phҧi trên suӕt ÿѭӡng ÿi cӫa nó. Mép cҳt cӫa mҥc nӕi lӟn phҧi
cách bó mҥch vӏ mҥc nӕi phҧi 1 cm. Thao tác nhҽ nhàng ÿӇ không làm tәn thѭѫng mҥch
máu, ÿһc biӋt là tƭnh mҥch.
Ĉһt mӝ
t miӃng gҥc phía sau lách ÿӇ nâng lách lên, vӯa tҥo thuұn lӧi cho viӋc di ÿӝng bӡ
cong lӟn, vӯa hҥn chӃ nguy cѫ tәn thѭѫng lách.
Khi rҥch mҥc nӕi lӟn tӟi rӕn lách, kéo nhҽ dҥ dày sang phҧi, tìm và thҳt các nhánh vӏ
ngҳn. Vӏ trí thҳt các nhánh vӏ không sát bӡ cong lӟn dҥ dày. TiӃp tөc thҳt các nhánh vӏ
ngҳn ӣ vùng ÿáy vӏ.
Trong quá trình di ÿӝng không dùng bҩt cӭ kҽp nào ÿӇ kҽp d
ҥ dày. Khi quá trình di ÿӝng
bӡ cong lӟn lên ÿӃn tâm vӏ, tiӃp tөc di ÿӝng tâm vӏ và ÿoҥn thӵc quҧn cuӕi.
Khi bӡ cong lӟn ÿã ÿѭӧc di ÿӝng hoàn toàn, lұt dҥ dày sang phҧi, quan sát hұu cung mҥc
nӕi, bӡ trên tuӷ và các nhánh cӫa ÿӝng mҥch thân tҥng. Tìm và thҳt ÿӝng mҥch vӏ trái.
Tӟi gian ÿoҥn này, toàn bӝ hai bӡ cong dҥ dày ÿã ÿѭӧc di ÿӝng.

Di ÿӝng tá tràng bҵng thӫ thuұt Kocher. Thanh cѫ môn vӏÿѭӧc rҥch 2-3 cm trên dҥ dày
và 0,5 cm trên tá tràng. NӃu niêm mҥc bӏ thӫng, khâu chӛ thӫng bҵng các mNJi khâu rӡi
chӍÿѫ
n sӧi 4-0 hay 5-0.
165
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
Mӣ hӛng tràng ra da là bѭӟc cuӕi cùng trong thì bөng. Vӏ trí mӣ hӛng tràng cách góc
Treitz khoҧng 30 cm.
Rҥch da cә trái 4-6 cm dӑc bӡ trѭӟc cѫӭc ÿòn chNJm. TiӃp tөc cҳt cѫ bám da cә, cѫ nhӏ
thân (ӣ phҫn gân). Vén bao cҧnh sang phҧi, bóc tách ÿӃn mҥc trѭӟc cӝt sӕng. Thҳt tƭnh
mҥch giáp dѭӟi. Tìm thҫn kinh quһc ngѭӧc, bóc tách khe giӳa thӵc quҧn và khí quҧn.
Cho mӝt ngón tay vào khe thӵc khí quҧn. Dùng kҽp vuông góc (right angle) bóc tách t
ӯ
bӡ trái thӵc quҧn ra sau thӵc quҧn ÿӇ ÿөng vào ÿҫu múp ngón tay nҵm trong rãnh thӵc
khí quҧn. Thao tác này giúp bӝc lӝ thӵc quҧn mà không làm tәn thѭѫng khí quҧn và thҫn
kinh quһc ngѭӧc. Luӗn Penrose qua thӵc quҧn. TiӃp tөc bóc tách bҵng ngón tay ÿӇ di
ÿӝng thӵc quҧn cho ÿӃn ngõ ra lӗng ngӵc.
Nong rӝng khe
thӵc quҧn cӫa cѫ
hoành (có thӇ cҳt
trө trái cѫ hoành).
Dùng banh vén
Harrington ÿѭa
vào khe và vén lên
trên. Kéo Penrose
ôm quanh phҫn
tâm vӏ xuӕ
ng dѭӟi.
Hai ÿӝng tác này
sӁ bӝc lӝÿoҥn cuӕi

thӵc quҧn ngӵc.
Di ÿӝng thӵc quҧn
lên tӟi mӭc carina
bҵng cách bóc tách
các mô liên kӃt
lӓng lӁo quanh
thӵc quҧn. Các
mҥch máu nhӓ
ÿѭӧc ÿӕt bҵng dao
ÿiӋn hay dao siêu
âm. Thҫn kinh X
ÿѭӧc cҳt ngang.
Thao tác trong giai
ÿoҥn di ÿӝng thӵc
quҧn ngӵc dѭӟi mӭc carina ÿѭӧc tiӃn hành dѭӟi sӵ quan sát trӵc ti
Ӄp.
Ĉoҥn thӵc quҧn ngӵc tӯ vӏ trí carina lên ÿӃn ngõ ra lӗng ngӵc ÿѭӧc bóc tách “mù”.
ViӋc bóc tách mһt sau thӵc quҧn tѭѫng ÿӕi dӉ dàng. Ĉѭa các ngón tay cӫa bàn tay phҧi
tӯ xoang bөng lên, qua khe thӵc quҧn cӫa cѫ hoành. Các ngón tay ôm sát thӵc quҧn. Ĉҫu
các ngón bóc tách mô liên kӃt lӓng lӁo giӳa mһt sau thӵc quҧn và mҥc trѭӟc cӝt sӕng.
Các ngón tay di ÿӝng theo hѭӟng nâng thӵc quҧn ra phía trѭӟc.
ViӋc bóc tách mһt sau th
ӵc quҧn tӯ trên cә xuӕng ÿѭӧc thӵc hiӋn bҵng miӃng gҥc nhӓ
giӳ trong ÿҫu kҽp trái tim. Ĉҫu các ngón cӫa bàn tay phҧi trong ngӵc ÿӏnh hѭӟng ÿѭӡng
ÿi cӫa miӃng gҥc.
166
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
Sau khi di ÿӝng toàn bӝ mһt sau thӵc quҧn ngӵc, luӗn mӝt ӕng dүn lѭu trung thҩt kích cӥ
Fr 28 tӯ cә xuӕng bөng qua trung thҩt ÿӇ theo dõi lѭӧng máu chҧy trong quá trình bóc
tách mһt trѭӟc.

167
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
Bҵng kӻ thuұt tѭѫng tӵ, bóc tách mһt phҷng giӳa mһt trѭӟc thӵc quҧn và khí quҧn (và
phӃ quҧn gӕc trái) tӯ dѭӟi lên bҵng các ngón cӫa bàn tay phҧi. Dùng ÿҫu tù cӫa mӝt ӕng
hút cong (ÿѭӧc dùng thay cho miӃng gҥc kҽp trong ÿҫu kҽp trái tim) hay ngón tay cӫa
bàn tay trái ÿӇ bóc tách tӯ trên xuӕng.
Khi quá trình bóc tách tӯ trên xuӕng và tӯ dѭӟi lên gһp nhau, tiӃp tөc bóc tách sang hai
bên. Giai ÿoҥn bóc tách sang hai bên ÿӇ di ÿӝng thӵc quҧ
n ngӵc phҫn trên là nguy hiӇm
nhҩt. Tƭnh mҥch ÿѫn có thӇ bӏ tәn thѭѫng khi bóc tách sang phҧi. Tƭnh mҥch phәi dѭӟi
có thӇ bӏ tәn thѭѫng khi bóc tách sang trái.
Rút thông dҥ dày cho ÿӃn lúc ÿҫu thông ӣ mӭc sөn nhүn. Kҽp cҳt ngang thӵc quҧn cә
(bên dѭӟi cѫ nhүn hҫu khoҧng 6 cm) bҵng stapler.
Thӵc quҧn ÿѭӧc rút xuӕng bөng. Quan sát tình trҥng chҧy máu tӯ trung thҩt. Rút ӕng d
үn
lѭu trung thҩt.
Bѫm cho phәi nӣ và quan sát màng phәi trung thҩt xem có bӏ rách. Dүn lѭu kín xoang
màng phәi bên có rách màng phәi trung thҩt.
Nhét mӝt gҥch mҧnh vào trung thҩt tӯ khe thӵc quҧn cӫa cѫ hoành và tӯ ngõ ra lӗng
ngӵc.
Căng nhҽ dҥ dày ÿӇ
dҥ dày trҧi ra theo
chiӅu dӑc cӫa nó.
Dùng stapler cҳt
chéo tӯ bӡ cong nhӓ
sang phiá ÿáy vӏ.
Mép cҳt cách tâm vӏ
4-6 cm. Sinh thiӃt
lҥnh mép c
ҳt ÿӇ chҳc

chҳn không có tӃ bào
ác tính. Khâu ÿóng
mӓm dҥ dày bҵng
các mNJi Lambert. Dҥ
dày giӡÿây có hình
cӫa mӝt ӕng thҷng.
Rút gҥc trung thҩt.
Ĉѭa ӕng dҥ dày qua
trung thҩt lên cә
(không lôi kéo ӕng
dҥ dày). Chú ý tránh
làm xoҳn ӕng dҥ dày.
Khâu lҥi khe thӵc
quҧn cӫa cѫ hoành.
KiӇm tra cҫm máu
trong xoang bөng và
ÿóng bөng.
Khâu nӕi ӕng dҥ dày và thӵc quҧn cә là khâu quan trӑng nhҩt. Nó quyӃt ÿӏnh kӃt quҧ hұu
phүu.
Trѭӟc khi khâu các mӫi khâu ÿóng miӋng nӕi cuӕi cùng, ÿѭa thông dҥ dày qua miӋng
nӕi. Cӕÿӏnh thông dҥ dày vào cánh mNJi. Mӝt ӕng dүn lѭu mӅm nhӓÿѭӧc ÿһt cҥnh và
168
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
bên dѭӟi miӋng nӕi. Sau mәӕng dүn lѭu ÿѭӧc nӕi vӟi hӋ thӕng hút kín. Chөp X-quang
phәi ngay trên bàn mәÿӇ kiӇm tra lҥi vӏ trí cӫa các ӕng dүn lѭu và ÿánh giá tình trҥng
xoang màng phәi hai bên. ChӍ rút ӕng thông khí quҧn khi ÿã chҳc chҳn rҵng sӁ không có
khҧ năng phҧi ÿһt lҥi nó. ViӋc ÿһt lҥi thông khí quҧn vӟi tѭ thӃ cә ngӳa có thӇ làm bung
miӋng n
ӕi.
Trong 1-2 ngày hұu phүu ÿҫu, khi BN còn nҵm trên giѭӡng bӋnh và chѭa hӧp tác tӕt, ÿһt

hai gӕi dѭӟi ÿҫu BN ÿӇ cho cә luôn ӣ tѭ thӃ gҩp.
169
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
4.2-Phүu thuұt Ivor-Lewis:
Kӻ thuұt di ÿӝng dҥ dày và phҫn cuӕi thӵc quҧn trong phүu thuұt Ivor-Lewis tѭѫng tӵ
nhѭ trong phүu thuұt cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc. Sau khi ÿã di ÿӝng xong dҥ dày,
ÿóng bөng, nghiêng BN sang bên trái, rӱa và trҧi lҥi khăn mә. Bҳt ÿҫu cho thông khí mӝt
bên phәi (phәi trái). Mӣ ngӵc phҧi qua khoang liên sѭӡn 5 hay 6. Cҳt dây chҵng phәi
dѭӟi, vén phәi lên trên. Buӝc và cҳt tƭ
nh mҥch ÿѫn.
Xҿ màng phәi trung thҩt.
Chú ý ÿѭӡng xҿ màng phәi
nên ÿi gҫn phӃ quҧn gӕc
phҧi và màng tim ÿӇ tránh
phҥm phҧi ӕng ngӵc. Di
ÿӝng thӵc quҧn tӯ cѫ hoành
cho ÿӃn ÿoҥn phiá trên tƭnh
mҥch ÿѫn. Lӟp mô mӅm
giӳa thӵc quҧn và ÿӝng
mҥch chӫӣ phía sau và
giӳa thӵc quҧn và khí quҧn
và màng tim ӣ phía trѭӟc
cNJng ÿѭӧc lҩ
y nguyên khӕi
vӟi thӵc quҧn, cNJng nhѭ các
hҥch quanh thӵc quҧn và
dѭӟi carina. Luӗn mӝt
Penrose vòng quanh thӵc
quҧn ÿoҥn phía trên tƭnh
mҥch ÿѫn.

170
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007
Cҳt mӣ khe thӵc quҧn cӫa cѫ hoành vào xoang bөng, kéo dҥ dày lên trên. Khi kéo dҥ dày
chú ý không làm tәn thѭѫng cuӕng mҥch vӏ mҥc nӕi. Cҳt ngang thӵc quҧn cách khӕi u
tӕi thiӇu 5 cm. Gӣi mép cҳt làm sinh thiӃt lҥnh. Bӡ cҳt dѭӟi ÿѭӧc thӵc hiӋn theo cách
thӭc tѭѫng tӵ nhѭ trong phүu thuұt cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc.
Khâu tăng cѭӡng mép cҳt ÿã ÿѭӧc ÿóng bҵng stapler. Khâu ÿính mӓm dҥ dày vào màng
phәi bҵng vài mNJi khâu rӡi. TiӃn hành khâu nӕi thӵc quҧn-ӕng dҥ dày theo cách thӭc
tѭѫng tӵ nhѭÿã mô tҧ trong phүu thuұt cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc.
171