chuyên đề lipid máu và chuyển hóa lipoprotein

LIPID MÁU VÀ CHUYỂN HÓA LIPOPROTEIN
1. SƠ LƯỢC VỀ LIPID
1.1. Hóa học lipid
- Khái niệm: lipid là những este của acid béo với alcol.
+ Acid béo là những acid carboxylic gồm: acid béo bão hòa, acid béo
không bão hòa (có nối đôi), acid béo mang chức alcol, acid béo có vòng.
+ Alcol trong phân tử lipid bao gồm: glycerol, các alcol cao phân tử,
aminoalcol, sterol với chất tiêu biểu là cholesterol.
- Phân loại: lipid có thể được phân thành 2 loại chính
+ Lipid thuần là este của acid béo với alcol, bao gồm: glycerid là este của
acid béo với glycerol, steroid là este của acid béo với sterol, cerid hay
sáp là este của acid béo chuỗi dài với alcol có trọng lượng phân tử cao.
+ Lipid tạp bao gồm acid béo, alcol và những chất khác, được chia thành
hai nhóm: glycerophospholipid và sphingolipid.
1.2. Chức năng của lipid
- Tạo năng: lipid là nguồn dự trữ năng lượng lớn nhất cơ thể chủ yếu là
triglycerid, tồn tại trong các tổ chức mỡ dưới da, các hố đệm, màng
ruột Khi đói, cơ thể sẽ sử dụng mỡ dự trữ.
- Tạo hình: lipid tham gia cấu trúc tế bào chủ yếu là phospholipid và
cholesterol cấu tạo lên màng tế.
- Tham gia các hoạt động chức năng của cơ thể: quá trình đông máu, dẫn
truyền xung động thần kinh, hoạt động nội tiết và sinh sản, làm dung môi
hòa tan nhóm vitamin tan trong dầu (vitamin A, D, E, K) và những chất
không phân cực khác, hoạt động tiêu hóa, ngăn sự thấm nước qua da…
1.3. Nguồn gốc của lipid máu
Lipid trong cơ thể có hai nguồn gốc: ngoại sinh và nội sinh
- Ngoại sinh: các loại thức ăn có lipid như mỡ động vật, dầu thực vật.
- Nội sinh: tổng hợp trong cơ thể, đặc biệt là gan.
1
2. CHUYỂN HÓA LIPID MÁU
Hình 1. Sơ đồ chuyển hóa lipd máu

2.1. Tiêu hóa và hấp thu lipid
2.1.1. Tiêu hóa lipid
- Thức ăn chứa lipid: mỡ động vật, dầu thực vật. Lipid động và thực vật
cung cấp qua thức ăn hầu hết là triglycerid. Đặc biệt cholesterol là một
loại chất béo chỉ có trong mỡ động vật mà không có trong dầu thực vật.
- Quá trình tiêu hóa: sự tiêu hóa lipid bắt đầu thực sự ở hành tá tràng
+ Nhũ tương hóa: muối mật và lecithin gây nhũ tương hóa làm giảm sức
căng bề mặt của các hạt cầu lipid. Khi sức căng bề mặt đã giảm thì co
bóp của dạ dày, ruột sẽ làm vỡ hạt cầu thành nhiều hạt có kích thước
rất nhỏ làm tăng diện tích tiếp xúc với các enzym lên một ngàn lần.
+ Lipase:
• Nguồn gốc: dịch dạ dày, dịch tụy, dịch ruột.
• Điều kiện hoạt động: pH tối thuận = 6,8.
• Tác dụng: cắt liên kết este phân giải triglycerid thành monoglycerid
và acid béo.
+ Phospholipase-A
2
:
• Nguồn gốc: dịch tụy, dịch ruột.
• Điều kiện hoạt động: pH tối thuận = 8.
• Tác dụng: phân giải phospholipid giải phóng acid béo, đặc biệt là
phân giải lecithin thành lysolecithin và acid béo.
+ Cholesterol esterase:
• Nguồn gốc: dịch tụy, dịch ruột.
Mô
(thoái hóa)
Tiêu hóa
(tiêu hóa và hấp thu) Lipid máu
Mô
(tổng hợp và dự trữ)

2
• Tác dụng: thủy phân liên kết este phân giải cholesterol este thành
cholesterol và acid béo.
2.1.2. Hấp thu lipid
- Tạo các hạt mixen: muối mật cùng các sản phẩm tiêu hóa lipid không
hoàn toàn tạo thành các hạt mixen. Các hạt mixen có thể hòa tan trong
nước nhờ các nhóm ưa nước của muối mật. Hạt mixen vận chuyển các
sản phẩm tiêu hóa lipid đến diềm bàn chải của niêm mạc ruột.
- Quá trình hấp thu:
+ Tại bờ bàn chải, các hạt mixen giải phóng lipid. Do có độ hòa tan
trong mỡ cao nên các acid béo, monoglycerid, cholesterol và các lipid
khác dễ dàng khuếch tán qua lớp lipid kép của màng tế bào vào bên
trong tế bào biểu mô niêm mạc ruột.
+ Trong tế bào biểu mô, acid béo và monoglycerid tái tạo lại triglycerid.
Triglycerid, cholesterol và phospholipid kết tụ lại thành những hạt
cầu, xuất bào vào khoảng kẽ rồi đi vào ống bạch huyết trung tâm của
nhung mao, theo hệ bạch mạch qua ống ngực đổ vào tĩnh mạch lớn ở
cổ hình thành chylomicron. Ngoài ra, một số acid béo mạch ngắn dưới
10 C được hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch cửa về gan.
2.2. Tổng hợp và dự trữ lipid
2.2.1. Tổng hợp một số loại lipid
- Sinh tổng hợp các acid béo: xảy ra ở tất cả các tổ chức nhưng đặc biệt rất
mạnh trong gan, các mô mỡ, ruột và tuyến vú. Nguyên liệu tổng hợp có
thể là lipid hoặc không phải là lipid. Glucose có thể chuyển hóa dễ dàng
thành acid béo khi lượng glucid đưa vào cơ thể quá thừa so với nhu cầu
và khả năng dự trữ.
- Sinh tổng hợp triglycerid: xảy ra ở tất cả các tế bào mà đặc biệt là trong
tế bào niêm mạc ruột, tế bào gan và tế bào mỡ. Tổng hợp triglycerid ở tế
bào niêm mạc ruột là khởi đầu của con đường chuyển hóa lipoprotein
ngoại sinh với sự hình thành chylomicron, tổng hợp triglycerid ở tế bào

3
gan là khởi đầu của con đường chuyển hóa lipoprotein nội sinh với sự
hình thành VLDL, trong khi đó tổng hợp triglycerid ở tế bào mỡ mang ý
nghĩa dự trữ lipid cho cơ thể. Nguyên liệu tổng hợp triglycerid là
glycerol và acid béo.
Hình 2. Công thức hóa học của triglycerid
- Sinh tổng hợp cholesterol: cholesterol được tổng hợp chủ yếu ở gan,
ruột, ngoài ra còn hình thành ở tuyến thượng thận, tinh hoàn, buồng
trứng, da và hệ thần kinh. Cholesterol là tiền chất quan trọng để tổng hợp
acid mật, các hormon steroid và tham gia thành phần cấu tạo màng tế
bào. Cholesterol có thể tồn tại ở dạng tự do hoặc este hóa với acid béo -
gọi là cholesterid. Cholesterol este được tổng hợp theo 2 con đường:
+ Con đường thứ nhất xảy ra chủ yếu ở gan, ruột và thượng thận với sự
xúc tác của men acyl CoA-cholesterol acyl transferase (ACAT).
+ Con dường thứ hai xảy ra trong huyết tương với sự xúc tác của men
lecithin cholesterol acyl transferase (LCAT). Phản ứng este này có ý
nghĩa quan trọng nhằm đưa cholesterol “an toàn” trở về gan ngăn
ngừa việc cholesterol khuếch tán tới các tổ chức.
Hình 3. Công thức hóa học của cholesterol
4
Phần
glycerol
Phần
acid béo
(3 acid béo)
o
2.2.2. Dự trữ lipid
Dạng dự trữ lipid trong cơ thể là triglycerid (mỡ trung tính). Lượng mỡ
dự trữ thay đổi, ở người không béo phì nó chiếm khoảng 15% trọng lượng cơ
thể nam giới và 20% trọng lượng cơ thể nữ giới. Lượng mỡ dự trữ luôn được

thoái hóa và tái tạo theo nhu cầu của cơ thể.
- Mỡ trắng: là nguồn dự trữ năng lượng lớn nhất cơ thể tồn tại trong các
tổ chức mỡ dưới da, các hố đệm, màng ruột. Mỡ trắng tập trung thành
một hạt mỡ lớn trong tế bào mỡ, không chịu sự chi phối của thần kinh
giao cảm. Khi cơ thể cần năng lượng, triglycerid sẽ giải phóng acid béo
đưa đến các tế bào oxy hóa tạo năng lượng.
- Mỡ nâu: chiếm một lượng rất nhỏ trong cơ thể, lượng mỡ nâu ở trẻ em
nhiều hơn người lớn. Mỡ nâu tập trung chủ yếu giữa hai xương bả vai,
ngấn cổ và dọc theo các mạch máu lớn ở ngực, bụng. Tế bào mỡ nâu
chứa nhiều ty thể và nhiều hạt mỡ nâu nhỏ, tế bào nhận sự chi phối của
thần kinh giao cảm. Khi kích thích thần kinh giao cảm, noradrenalin
được giải phóng thông qua receptor β3 làm ly giải mỡ, tăng oxy hóa
acid béo trong ty thể giải phóng nhiệt. Đây là nguồn sinh nhiệt quan
trọng cho cơ thể khi bị nhiễm lạnh và cũng là nguồn sinh nhiệt chậm
sau khi ăn.
2.3. Thoái hóa lipid
- Thoái hóa acid béo: xảy ra thông qua quá trình oxy hóa để tạo năng
lượng ở các tế bào trong cơ thể.
- Tạo thành thể ceton: acetyl CoA được hình thành ở gan trong quá trình
oxy hóa các acid béo có thể đi vào chu trình acid citric hoặc có thể tạo ra
thể ceton gồm acid β-hydroxybutyric, acid acetoacetic và aceton. Ở
người khỏe mạnh bình thường, thể ceton được hình thành với số lượng
rất ít, khuếch tán vào máu và được vận chuyển đến các tổ chức ngoài gan
như cơ vân, cơ tim và vỏ thượng thận tạo năng lượng. Khi cơ thể đói
glucid, cơ thể phải oxy hóa lipid dự trữ để bù đắp nhu cầu năng lượng
5
dẫn đến nồng độ thể ceton tăng cao trở thành bệnh lý. Đôi khi, thể ceton
tăng rất cao làm cho hơi thở có mùi ceton.
- Phân giải cholesterol: khác những sản phẩm khác, cholesterol không
được oxy hóa thành CO

2
và H
2
O, con đường chính để phân giải
cholesterol là biến đổi thành acid mật sau đó sẽ đào thải một phần nhỏ
qua phân. Như vậy, việc chuyển hóa cholesterol thành acid mật sẽ tránh
cho cơ thể bị ứ đọng cholesterol.
3. LIPOPROTEIN VÀ CHUYỂN HÓA LIPOPROTEIN
Do đặc tính không tan trong nước nên lipid không lưu hành tự do trong
máu mà gắn với protein tạo thành lipoprotein. Nói cách khác, lipoprotein là
dạng vận chuyển lipid từ nơi này đến nơi khác trong cơ thể nhờ sự chuyển
động của dòng máu.
3.1. Thành phần hóa học và cấu trúc lipoprotein
Lipoprotein có dạng hình cầu, đường kính khoảng 100-500Å gồm:
- Phần vỏ: có chiều dày khoảng 1nm gồm apolipoprotein và phospholipid,
phân cực, đảm bảo tính hòa tan của phân tử lipoprotein trong huyết
tương.
- Phần trung tâm: chứa những phân tử không phân cực, kỵ nước gồm
triglycerid và cholesterol este hóa.
Giữa hai phần là cholesterol tự do.
Hình 4. Mẫu cấu trúc chung của lipoprotein
6
Phospholipid Cholesterol
Protein
Cholesterol este
và/hoặc
triglycerid
3.1.1. Thành phần lipid của lipoprotein
Lipid trong thành phần lipoprotein có thể có nguồn gốc ngoại sinh từ
thức ăn hoặc nội sinh từ sự tổng hợp ở gan, mô mỡ và các mô khác.

- Cholesterol: thường hình thành dưới dạng tự do ở ruột (ngoại sinh) và
gan (nội sinh) để vận chuyển đến những mô có nhu cầu. Phần cholesterol
thừa sẽ được vận chuyển ngược về gan dưới dạng este hóa.
- Triglycerid: hình thành ở ruột (ngoại sinh) hoặc gan (nội sinh) để vận
chuyển đến các mô tiêu thụ hoặc dự trữ.
- Phospholipid: là những loại lipid tạp mà trong thành phần của nó có
chứa acid phosphoric. Phospholipid phân cực tạo thành phần vỏ của
lipoprotein có chức năng hòa tan.
3.1.2. Thành phần protein của lipoprotein
3.1.2.1. Chức năng của apoprotein
Trong cấu trúc của lipoprotein có các phân tử protein đặc hiệu - gọi là
apolipoprotein hay apoprotein, viết tắt là apo. Các chức năng của apoprotein:
- Chức năng hòa tan: nhờ sự có mặt của apoprotein mà lipoprotein hòa tan
được trong nước giúp lipid lưu thông trong hệ tuần hoàn. Như vậy
apoprotein vừa có vai trò cấu trúc, vừa có vai trò vận chuyển.
- Chức năng nhận diện: apoprotein có chức năng nhận diện các receptor
đặc hiệu ở màng tế bào.
- Chức năng điều hòa: apoprotein có chức năng điều hòa hoạt tính các
enzym tham gia chuyển hóa lipoprotein.
3.1.2.2. Phân loại apoprotein
Có ít nhất 9 loại apoprotein khác nhau:
* ApoA: được xem là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch, gồm 4 loại:
- ApoAI: được tổng hợp ở gan, ruột dưới tác dụng kích thích của hormon
estrogen. ApoAI lại được phân ra thành 4 loại: 1, 2, 3, 4, trong đó apoAI
4
là quan trọng nhất. Các apoAI đóng vai trò là cofactor của enzym LCAT
xúc tác phản ứng tạo cholesterol este (cholesterid) làm giảm hàm lượng
7
cholesterol tự do trong máu. Nồng độ apoAI trong huyết thanh lớn hơn
1,2g/L (1,1g/L÷1,6g/L).

- Apo AII: được tế bào gan và ruột tổng hợp như apoAI. ApoAII có vai trò
hoạt hóa enzym lipase của gan.
- ApoAIII: có khả năng kích thích hoạt động của enzym LCAT và đóng
vai trò đáng kể trong việc chuyển cholesterol tự do thành cholesterol
este.
- ApoAIV: Trọng lượng phân tử 44.000.
* ApoB: hàm lượng trong huyết thanh bình thường <1,3g/L. ApoB tăng phản
ánh sự bài xuất kém cholesterol trong máu và sự ứ đọng cholesterol trong các
mô, bởi vậy hàm lượng apoB trong máu tăng được xem là yếu tố nguy cơ của
xơ vữa động mạch. Apo B có các phân lớp khác nhau:
- ApoB100: do gan tổng hợp và là chất nhận diện receptor B của màng tế
bào.
- ApoB48: do ruột tổng hợp.
* ApoC: là một nhóm các protein không đồng nhất và có thể tách ra thành các
loại khác nhau nhờ các phương pháp điện di sắc ký. Tất cả các apoC đều do tế
bào gan tổng hợp. Một số loại apoC đã biết:
- ApoCI: có thể là cofactor của LCAT (?).
- ApoCII: là chất hoạt hóa lipoprotein lipase-enzym thủy phân các
lipoprotein giàu triglycerid.
- ApoCIII: có vai trò ức chế lipoprotein lipase.
* ApoD: là một loại glycoprotein, trong đó glucid chiếm 18%. Cùng với
apoAIII, apoD có khả năng làm tăng hoạt động của LCAT, đẩy nhanh quá
trình este hóa cholesterol.
* ApoE: là một polypeptid. ApoE không phải là một phân tử đồng nhất,
người ta tách ra được các loại ApoE2, E3, E4 bằng điện di. ApoE có vai trò
nhận diện các receptor E ở màng tế bào.
8
3.2. Phân loại các lipoprotein
Các apoprotein do cấu trúc peptid có thể quyết định bản chất và sự liên
kết khác nhau giữa phần lipid và phần protein, dẫn đến sự hình thành những

mẫu hình tỷ trọng khác nhau của lipoprotein.
Bảng 1. Các loại lipoprotein chính trong huyết tương người
Lipo-
Thành phần hóa học (% trọng lượng)
Protein Phospholipid
Cholesterol
tự do
Cholesterol
este
Triglycerid
CM 2 9 1 3 85
VLDL 10 18 7 12 50
LDL 23 20 8 37 50
HDL 55 24 2 15 4
3.2.1. Chylomicron (CM)
- Tổng hợp: CM tổng hợp ở tế bào niêm mạc ruột, là lipoprotein có kích
thước lớn nhất (100-1.000nm), tỷ trọng <0,96.
- Thành phần: CM rất giàu triglycerid (85%). Phần apoprotein của CM là
apoB-48, apoE và apoC-II.
- Chức năng: CM có vai trò vận chuyển triglycerid và một phần rất nhỏ
cholesterol ngoại sinh từ ruột đến các mô khác (con đường ngoại sinh).
3.2.2. Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (VLDL: very low density
lipoprotein)
- Tổng hợp: VLDL tổng hợp ở gan , có kích thước 30-90nm, tỷ trọng
0,96-1,006.
- Thành phần: VLDL giàu triglycerid ngoài ra còn chứa cholesterol. Phần
apoprotein của VLDL là apoB100, apoCI, apoCII, apoCIII và apoE.
- Chức năng: VLDL có vai trò vận chuyển triglycerid và một phần nhỏ
cholesterol nội sinh từ gan đến các mô khác (con đường nội sinh).
3.2.3. Lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL: low density lipoprotein)

9
- Hình thành: LDL được coi như một dạng thoái hóa của VLDL sau khi bị
mất đi triglycerid. LDL có kích thước 20nm, tỷ trọng 1,020-1,063.
- Thành phần: LDL rất giàu cholesterol. 90% apoprotein của LDL là
apoB100.
- Chức năng: LDL có vai trò vận chuyển cholesterol nội sinh từ gan đến
các mô khác (con đường nội sinh).
3.2.4. Lipoprotein có tỷ trọng cao (HDL: high density lipoprotein)
- Hình thành: HDL tổng hợp ban đầu ở gan, một phần nhỏ từ ruột non
dưới dạng những phân tử tiền chất, trong máu ngoại vi HDL được hình
thành chính thức. HDL là lipoprotein có kích thước nhỏ nhất (7-10nm),
tỷ trọng 1,063-1,210.
- Thành phần: HDL chứa một lượng nhỏ cholesterol. HDL giàu protein,
phần apoprotein của HDL là apoA, apoC, apoD và apoE, trong đó apoAI
chiếm 65-75% protein toàn phần.
- Chức năng: HDL có vai trò vận chuyển cholesterol nội và ngoại sinh và
một phần triglycerid từ các mô về gan tổng hợp acid mật. Như vậy HDL
có vai trò thanh lọc cholesterol.
2.2.5. Lipoprotein (a): Lp(a)
- Tổng hợp: Lp(a) là loại lipoprotein được phát hiện sau này và chưa được
xếp loại. Nó được tổng hợp tại gan có kích thước như VLDL và tỷ trọng
như HDL trong siêu ly tâm.
- Thành phần: Lp(a) chứa 42% cholesterol este, 8% cholesterol tự do,
mang apo(a) có cấu trúc giống như plasminogen. Lp(a) cũng có khả năng
gây xơ vữa động mạch do nó cạnh tranh với plasminogen trong việc gắn
lên receptor của tế bào nội mạc mạch máu. Hậu quả là giảm chuyển đổi
plasminogen thành plasmin, ngăn cản sự ly giải fibrin, khởi đầu cho quá
trình tạo mảng xơ vữa từ fibrin lắng đọng tại các vị trí tổn thương của
mạch máu.
3.3. Chuyển hóa lipoprotein

10
3.3.1. Một số enzym và protein tham gia chuyển hóa lipoprotein
- Các enzym thủy phân triglycerid giải phóng glycerol và acid béo:
+ Lipoprotein lipase (LPL): do tế bào mỡ và cơ tổng hợp rồi vận chuyển
đến gắn trên bề mặt mao mạch, enzym này thủy phân triglycerid trong
lipoprotein (CM, VLDL…) ở các mô.
+ Hepatic triglycerid lipase (HTGL): do tế bào gan tổng hợp có vai trò
thủy phân triglycerid trong các lipoprotein tàn dư ở gan.
- Các enzym tạo cholesterol este bằng cách chuyển gốc acyl đến
cholesterol tự do:
+ Lecithin cholesterol acyl transferase (LCAT): do gan tổng hợp rồi
đưa đến HDL, enzym này có tác dụng chuyển gốc acyl từ lecithin
sang cholesterol tự do, tạo cholesterol este hóa ngay trong máu. Hoạt
động của enzym này tạo nên 75-95% cholesterol este huyết thanh.
+ Acyl CoA-cholesterol acyl transferase (ACAT): enzym này gây este
hóa cholesterol trong tế bào, sau đó một phần nhỏ của cholesterol este
sẽ vào máu.
- Các protein vận chuyển giúp trao đổi các thành phần của lipoprotein:
+ Adenosin triphosphat binding cassette protein (ABC1): hiện diện trên
màng đại thực bào và các tế bào ngoại vi. ABC1 có vai trò chuyển
cholesterol dư thừa trong tế bào ra ngoài tới HDL mới sinh.
+ Phospholipid transfer protein (PLTP): PLTL có vai trò chuyển
phospholipid từ vỏ bề mặt của CM và VLDL tàn dư tới HDL. Trong
số phospholipid có lecithin sẽ cung cấp gốc acyl cho sự este hóa
cholesterol.
+ Cholesterol este transfer protein (CETP): được tổng hợp ở gan và gắn
với HDL lưu hành trong máu. CETP có vai trò chuyển cholesterol
este của HDL tới CM và VLDL tàn dư bằng cách trao đổi với
triglycerid.
3.3.2. Các con đường chuyển hóa lipoprotein

11
Có hai con đường chuyển hóa lipoprotein: ngoại sinh và nội sinh. 2 con
đường này vận chuyển triglycerid và cholesterol đến các mô trong cơ thể.
Trong khi đó HDL liên quan đến cả 2 con đường, có vai trò “dọn dẹp”
cholesterol và một phần triglycerid vận chuyển ngược trở về gan.
3.3.2.1. Đường ngoại sinh
Là con đường vận chuyển triglycerid và cholesterol ngoại sinh đến các
mô khác nhau của cơ thể xảy ra sau bữa ăn. Gồm các bước sau:
- Quá trình hình thành CM: sự tiêu hóa lipid ở ruột tạo ra acid béo,
monoglycerid. Sau khi hấp thu các sản phẩm này, tế bào niêm mạc ruột
sẽ tái tổng hợp triglycerid, đồng thời tổng hợp apoprotein để tạo CM.
CM được hấp thu qua màng đáy vào mạch bạch huyết, qua ống ngực vào
hệ tuần hoàn, rồi theo dòng máu đến các mô khác nhau. CM tạo thành
những hạt nhũ tương hóa lơ lửng một thời gian ngắn trong huyết tương
sau bữa ăn giàu mỡ và làm cho huyết tương có màu đục trắng như sữa.
- Quá trình thanh lọc CM: CM được loại khỏi máu qua nhiều giai đoạn:
+ Giai đoạn thủy phân: LPL - có ở bề mặt các tế bào nội mô mao mạch
của mô mỡ, cơ xương, cơ tim, tuyến vú được hoạt hóa bởi apoCII của
CM - sẽ thủy phân triglycerid, giải phóng acid béo tự do cho những tổ
chức này. Acid béo được sử dụng để sinh năng lượng hoặc lại được
este hóa thành triglycerid dự trữ. Trong khi đó CM bị rút dần
triglycerid trở thành CM tàn dư.
+ Giai đoạn trao đổi: thành phần bề mặt của CM tàn dư có chứa
phospholipid, apoCII và cả cholesterol tự do sẽ được chuyển giao cho
HDL nhờ PLTP, đồng thời CM tàn dư nhận lại cholesterol este từ
HDL nhờ CETP và vận chuyển chúng về gan.
+ Giai đoạn thoái hóa: ở gan, apoE của CM tàn dư sẽ gắn vào receptor E
của tế bào gan và phân tử tàn dư này được vận chuyển vào trong tế
bào đến tiêu thụ ở lysosom. Một phần cholesterol được sử dụng để
tổng hợp acid mật, một phần cùng với triglycerid tạo thành VLDL.

12
3.3.2.2. Đường nội sinh
Là con đường vận chuyển triglycerid và cholesterol nội sinh từ gan đến
các mô khác của cơ thể. Gồm các bước sau:
- Quá trình hình thành VLDL: VLDL giàu triglycerid được tạo thành ở
gan rồi bài tiết vào máu. Triglycerid này được tổng hợp ngay tại gan
(90%) và một phần nhỏ từ ruột (10%) do CM tàn dư mang về.
- Quá trình thanh lọc VLDL: VLDL có số phận giống như CM
+ Giai đoạn thủy phân: LPL - có ở bề mặt các tế bào nội mô mao mạch
của tổ chức được hoạt hóa bởi apoCII của VLDL - sẽ thủy phân
triglycerid, giải phóng acid béo tự do cho những tổ chức này. Acid
béo được sử dụng để sinh năng lượng hoặc lại được este hóa thành
triglycerid dự trữ.
+ Giai đoạn trao đổi: thành phần bề mặt còn lại của VLDL có chứa
phospholipid, apoC, một phần apoE và cả cholesterol tự do sẽ được
chuyển giao cho HDL nhờ PLTP, VLDL trở nên nhỏ hơn tạo thành
VLDL tàn dư (IDL: intermediate density lipoprotein - lipoprotein có
tỷ trọng trung gian). Cholesterol tự do được chuyển giao cho HDL sẽ
được este hóa và được đưa ngược trở lại IDL bằng cách trao đổi với
triglycerid của IDL nhờ CETP. IDL sẽ trở lại gan.
+ Giai đoạn thoái hóa: ở gan, một phần nhỏ IDL gắn vào receptor B và
E của tế bào gan, sau đó được hấp thu vào tế bào gan đến tiêu thụ ở
lysosom. Trong khi đó, một phần lớn IDL bị lấy đi triglycerid do tác
dụng của HTGL sẽ chuyển thành LDL. LDL với thành phần chủ yếu
là cholesterol este và apoB100 tạo thành ở gan sẽ tiếp tục tuần hoàn
trong máu.
- Quá trình thanh lọc LDL: LDL giữ vai trò chính trong sự vận chuyển
cholesterol đến các mô ngoại vi. Tại đây, apoB100 sẽ nhận diện receptor
B đặc hiệu ở màng tế bào và gắn vào tế bào. Sau đó, LDL được đưa vào
trong tế bào bằng hiện tượng thực bào rồi bị thoái hóa ở lysosom, giải

13
phóng cholesterol tự do. Choletsreol tự do trong tế bào có vai trò điều
hòa số lượng receptor của LDL theo cơ chế feedback âm, đồng thời gây
ức chế enzym HMG-CoA ngăn cản quá trình tổng hợp cholesterol ở các
mô ngoại vi, ngoài ra nó cũng kích thích enzym ACAT gây este hóa
chính bản thân nó.
3.3.2.3. Hoạt động của HDL
- Quá trình hình thành HDL tiền chất: HDL được tổng hợp ban đầu ở gan
và một phần nhỏ ở ruột dưới dạng những phân tử tiền chất. HDL mới
sinh (nascent HDL) có dạng hình đĩa chứa đựng phospholipid, apoA, apo
C, apoD, apoE (chủ yếu apoAI) và một lượng nhỏ cholesterol.
- Quá trình hình thành và số phận của HDL
3
: trong máu, HDL mới sinh
trao đổi với CM tàn dư và VLDL bằng cách chuyển giao cholesterol este
và nhận lại thành phần bề mặt có chứa phospholipid, apoC và cholesterol
tự do của chúng nhờ PLTP và CETP. HDL cũng tiếp nhận cholesterol tự
do dư thừa từ các đại thực bào, tế bào ngoài gan và thành mạch nhờ
ABC1. Như vậy, HDL mới sinh được làm giàu thêm bởi apoC và
cholesterol tự do trở thành HDL
3
. Trong HDL
3
, cholesterol tự do sẽ được
este hóa nhờ tác dụng LCAT mà apoAI là cofactor chủ yếu. Cholesterol
este thâm nhập sâu vào bên trong HDL làm cho HDL lúc này có dạng
hình cầu với cấu trúc là một nhân giàu cholesterol este được bao bên
ngoài bởi một lớp vỏ chứa phospholipid có cực và các apoprotein. HDL
3
vận chuyển cholesterol “trở về” gan tạo acid mật.

- Quá trình hình thành và số phận của HDL
2
: HDL
3
cũng trao đổi với CM
tàn dư và IDL bằng cách chuyển giao cholesterol este và nhận lại
triglycerid của chúng trở thành HDL
2
. Do vậy nồng độ HDL-cholesterol
sẽ bị giảm thứ phát khi triglycerid máu tăng cao, điều này cần được lưu ý
khi biện luận kết quả xét nghiệm HDL-cholesterol. HDL
2
bị dị hóa bằng
2 cách, cách thứ nhất là triglycerid của HDL
2
bị enzym LPL hoặc HTGL
thủy phân làm cho HDL
2
trở lại thành HDL
3
, cách thứ hai là HDL
2
bị
14
loại bỏ khỏi huyết tương (chưa rõ nơi nào loại trừ chúng có lẽ là tại
thận).
- Quá trình hình thành và số phận của HDL
1
: trong một số trường hợp
hiếm, HDL

2
tiếp tục nhận thêm cholesterol và apoE để trở thành HDL
1
.
HDL
1
sẽ được gan hoặc các tế bào tổng hợp steroid thu nhận qua các
receptor E.
* Như vậy, HDL có những vai trò rất quan trọng:
1. Chuyển cholesterol từ các tế bào dư thừa cholesterol hoặc thu nhặt
cholesterol trên thành mạch đưa về gan để tổng hợp acid mật hoặc đưa đến
các tế bào cần cholesterol để tổng hợp steroid.
2. Phụ giúp việc chuyên chở triglycerid về gan hoặc các mô khác.
3. HDL là kho phân phát các apoCII, apoE cho chylomicron và VLDL
mới sinh.
Hình 2. Các con đường chuyển hóa lipoprotein
4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ ĐIỀU HÒA LIPID MÁU
Bảng 2. Các yếu tố ảnh hưởng trên lipoprotein huyết tương
15
Đường ngoại sinh Đường nội sinh
Ruột Gan Máu Mô ngoại vi
Lipid thức ăn

VLDL
Acetyl-CoA
Tế bào
Biểu mô
LPL
Mao mạch
TG

CM
IDL
Mô mỡ
Receptor Receptor
tàn dư LDL

Lysosom

LDL HDL
Mao mạch Lipoprotein Tế bào gan
tàn dư
Đại thực bào Receptor LDL
TG Lipid bị oxy hóa Lysosom
Mô mỡ

Mảng xơ vữa Steroid Màng
tế bào
Tế bào ngoại vi


Các yếu tố HDL-C LDL-C Triglycerid
Giới tính Nữ>Nam Nữ=Nam Nữ<Nam
Tuổi
↑ nhẹ ở nữ ↑ ↑
Chế độ ăn: tỷ lệ
lipid không bão hòa/bão hòa
- hoặc ↓ ↓ - hoặc ↓
Thể dục
↑ ↓ ↓
Béo phì

↓
-
↑
Nghiện rượu
↑
-
↑
Estrogen nội sinh
↑ ↓ ↑
- Cholesterol thức ăn (ngoại sinh) không ức chế sự tổng hợp cholesterol ở
ruột, nhưng lại ức chế sự tổng hợp cholesterol nội sinh ở gan thông qua
việc làm giảm tổng hợp HMG-CoA reductase - enzym đầu tiên của quá
trình tổng hợp cholesterol. Ngoài ra, nồng độ của cholesterol trong tế bào
cao cũng hoạt hoá enzym reductase có tác dụng hạ nồng độ cholesterol
máu.
- Nhịn đói làm giảm tổng hợp cholesterol ở gan do giảm lượng acetyl
CoA, ATP và NADPH, ngược lại khi ăn một chế độ ăn nhiều mỡ thì quá
trình tổng hợp cholesterol sẽ tăng.
- Acid mật có tác dụng ức chế trực tiếp đến sự tổng hợp cholesterol ở
niêm mạc ruột.
- Nồng độ natri cao ức chế sự huy động acid béo tự do từ mô mỡ ngoại vi
do đó giảm sự tổng hợp VLDL tại gan.
- Glucagon và insulin ảnh hưởng lên hoạt động của enzym HMG-CoA
reductase. Enzym này tồn tại dưới hai dạng: dạng được phosphoryl hóa
(dạng không hoạt động) và dạng khử phosphoryl (dạng hoạt động).
Glucagon kích thích quá trình phosphoryl hóa của enzym ngược lại
insulin tăng cường quá trình khử phosphoryl của enzym này.
- Estrogen ức chế enzym HMG-CoA reductase dẫn đến giảm tổng hợp
cholesterol, đồng thời estrogen còn có tác dụng chống oxy hóa LDL-C,
tăng HDL, điều hòa hoạt động của các gen sản xuất apoprotein A, B, D,

E và Lp(a), tăng số lượng receptor LDL tại gan.
16
- Hormon tuyến giáp làm tăng số lượng receptor LDL, tăng hoạt tính
enzym HTGL tại gan.
5. ĐỊNH LƯỢNG LIPID MÁU
Các xét nghiệm định lượng lipid máu với mẫu bệnh phẩm là huyết
thanh hoặc huyết tương thường được sử dụng để phát hiện sớm nguy cơ xơ
vữa động mạch cũng như theo dõi điều trị với thuốc giảm lipid máu.
5.1. Cholesterol toàn phần
- Trị số bình thường: 5,2mmol/L.
- Ý nghĩa: nồng độ cholesterol toàn phần có giá trị gợi ý việc thực hiện
các xét nghiệm chuyển hóa lipoprotein sâu hơn tiếp theo.
+ <4,1mmol/L: bệnh lý mạch vành rất hiếm xảy ra.
+ >5,2mmol/L: yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, đặc biệt là khi vượt
quá 5,4mmol/L.
5.2. HDL-cholesterol
- Trị số bình thường: >0,9mmol/L.
- Ý nghĩa: nồng độ HDL-C huyết thanh giảm thấp dưới ngưỡng bình
thường là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh mạch vành không phụ
thuộc vào nồng độ cholesterol toàn phần.
5.3. LDL-cholesterol
- Trị số bình thường: <3,12mmol/L.
- Ý nghĩa: nồng độ LDL-C huyết thanh tăng cao là yếu tố nguy cơ quan
trọng nhất của bệnh xơ vữa động mạch.
+ 4,0-4,9mmol/L: mức nguy cơ vừa.
+ 4,9mmol/L: mức nguy cơ cao.
5.4. Triglycerid
- Trị số bình thường: <2,30mmol/L
- Ý nghĩa: nồng độ triglycerid máu cao là một yếu tố nguy cơ của bệnh
tim mạch đặc biệt khi nó kết hợp với tăng LDL-C.

17
+ Tăng triglycerid máu rất cao trên 11,4mmol/L xảy ra chủ yếu trong
tăng triglycerid của CM thuộc phân loại rối loạn lipid máu
Fredrickson typ I và V (tăng triglycerid đơn thuần).
+ Tăng triglycerid máu typ IV (2,3mmol/L-5,7mmol/L) xảy ra ở người
trưởng thành có liên quan với bệnh đái tháo đường, tình trạng kháng
insulin và béo phì.
5.5. Lipoprotein (a)
- Trị số bình thường: <300mg/L.
- Ý nghĩa: Lp(a) là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành không phụ
thuộc vào tất cả những thông số lipid khác. Nó có giá trị tiên lượng cao
đặc biệt là khi Lp(a) và LDL đều gia tăng.
6. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID VÀ LIPOPROTEIN
6.1. Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein
6.1.1. Rối loạn nguyên phát
* Tăng lipid máu theo phân loại quốc tế Fredrickson
- Typ I-Tăng CM: bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường gây rối
loạn hoạt tính LPL làm chậm quá trình thoái hóa CM.
- Typ II-Tăng LDL:
+ Typ IIa-Tăng cholesterol đơn thuần: bệnh di truyền có hai thể là thể
đa gen gây khuyết tật receptor LDL và thể gia đình do di truyền trội
trên nhiễm sắ thể thường gây rối loạn apoB100.
+ Typ IIb-Tăng cholesterol kết hợp tăng nhẹ triglycerid trong LDL và
VLDL, quá sản apoB100.
- Typ III-Tăng IDL: do rối loạn apoE làm chậm thoái hóa IDL kèm với
tăng tổng hợp apoB. Nguyên nhân do bất thường về gen, có thể kèm theo
béo phì hoặ chế độ ăn không hợp lý.
- Typ IV-Tăng VLDL: bệnh di truyền đơn gen trội hoặc thiểu gen kèm với
béo phì, ngộ độ rượu, ăn nhiều glucid, không dung nạp glucose, tiểu
đường. Bệnh gây tăng vừa và nhẹ triglycerid nội sinh, cholesterol bình

18
thường hoặc tăng do liên quan tới VLDL, HDL-C thấp tương ứng với
mức tăng triglycerid máu.
- Typ V-Tăng VLDL và CM (tăng triglycerid đơn thuần): tăng vừa và
nặng triglycerid máu. Trong typ I, cholesterol máu bình thường hoặc
thấp còn typ V có nồng độ cholesterol máu tăng nhẹ do sự có mặt của
các VLDL có chứa cholesterol.
Bảng 3. Phân loại các rối loạn lipid máu theo Fredrickson
Typ I IIa IIb III IV V
Cholesterol
↑ ↑↑ ↑↑ ↑
Bình
thường/↑
↑
Triglycerid
↑↑↑
Bình
thường
↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑
Lipoprotei
n
↑ CM ↑↑LDL ↑LDL
↑VLDL
↑IDL ↑VLDL ↑VLDL
↑CM
* Một số rối loạn lipid máu không thuộc vào xếp loại Fredrickson
- Tăng HDL: một số trường hợp tăng HDL-C máu nhiều vẫn đi kèm với
xơ vữa động mạch.
- Hạ HDL-C: bệnh di truyền do khuyết tật chuyển hóa như giảm tổng hợp
apoAI, giảm hoạt tính của enzym LCAT.

- Tăng lipid máu phối hợp có tính gia đình: là loại tăng lipid máu thường
gặp nhất, bệnh di truyền trội đơn gen nhiễm sắc thể thường. Cơ chế bệnh
sinh là do gan sản xuất qua mức apoB100 kèm theo tăng VLDL. Bệnh
được đặc trưng bởi sự biểu hiện ở một nửa số thành viên trong cùng một
gia đình bị tăng cholesterol đơn độc, tăng triglycerid hoặc phối hợp cả
hai. Ngoài ra còn gặp các biểu hiện như tăng huyết áp, rối loạn chuyển
hóa glucose và béo phì.
6.1.2. Rối loạn thứ phát
- Tiểu đường: giảm hoạt tính của các men lipase do đề kháng ínulin, biến
đổi cấu trúc lipoprotein gây rối loạn lipoprotein máu.
19
- Suy tuyến yên, suy tuyến giáp: thiếu GH làm giảm sự oxy hóa acid béo
do đó tăng tổng hợp triglycerid; thiếu T
3
-T
4
làm giảm receptor B, E trên
màng tế bào, giảm hoạt tính men HTGL gây rối loạn lipoprotein.
- Hội chứng Cushing: đề kháng insulin, giảm hoạt tính men LPL.
- Nghiện rượu: rượu chuyển hóa thành acetat, cản trở sự oxy hóa acid béo,
acid béo sẽ chuyển thành triglycerid gây tính trạng gan nhiễm mỡ và
tăng sản xuất VLDL.
- Hội chứng thận hư: giảm albumin kích thích gan tăng tổng hợp protein
dẫn đến tăng VLDL, LDL. Bên cạnh đó, acid béo tự do không kết hợp
được với albumin sẽ gắn vào lipoprotein làm biến đổi cấu trúc của nó
cản trở sự thủy phân triglycerid.
- Tắc mật: tắc mật trong và ngoài gan đều làm tăng lipoprotein huyết
thanh
6.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng lipid máu
6.2.1. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch

Trong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch, cholesterol đóng một
vai trò quan trọng.
- Khi có tổn thương nội mạc thành động mạch, lớp nội mạc tại chỗ mất
khả năng bảo vệ thành mạch, tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu tập
trung vào chỗ tổn thương, đồng thời giải phóng ra nhiều chất trong đó có
PDGF (platelet derived growth factor).
- LDL mà đặc biệt là những loại LDL nhỏ đặc có khả năng thấm nhuận
vào thành mạch qua tế bào nội mạc còn nguyên vẹn hoặc qua chỗ lớp nội
mạc tổn thương. Tiếp sau đó LDL bị oxy hóa và biến đổi về cấu trúc.
- Các monocyte cũng đến chỗ tổn thương và chuyển thành đại thực bào
khởi đầu một chuỗi hiện tượng gây giải phóng nhiều yếu tố tăng trưởng
và cytokin. Đại thực bào cũng bắt giữ các LDL bị biến đổi thông qua các
receptor đặc hiệu. Do không có khả năng tự điều chỉnh cholesterol như
các tế bào khác nên khi đã tích đầy cholesterol este chúng trở thành
20
những tế bào bọt, tiếp sau đó tế bào vỡ và đổ cholesterol ra các tổ chức
xung quanh
- PDGF và các yếu tố tăng trưởng kích thích sự tăng sinh của các tế bào
cơ trơn là làm các tế bào này di chuyển từ lớp trung mạc ra lớp nội mạc.
- Mô liên kết phát triển, xâm nhập vào vùng tổn thương hình thành nên
mảng xơ vữa. Mảng xơ vữa ngày càng phát triển rộng ra, có thể nhiễm
thêm calci gây hẹp lòng mạch hoặc bong tróc trôi đi nơi khác.
Hình 3. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch
6.2.2. Các biểu hiện khác của tăng lipid máu
- U vàng.
- Xanthelasma (u vàng dạng phẳng).
- Vòng giác mạc.
- Viêm tụy cấp
…
21

Tế bào nội
mạc
Tế bào
bọt
Tế bào cơ trơn
Đại thực
bào
Cholesterol
Mảng xơ vữa