Giáo trình thần kinh học Học viện Quân Y

Häc viÖn qu©n y
Bé m«n Néi ThÇn kinh
THÇn KINH häC
gi¸o tr×nh ®¹i häc
HÀ NỘI 2011
*****
Nhà xuất bản mong bạn đọc đóng góp ý kiến phê bình
Hội đồng duyệt giáo trình và tài liệu dạy học
Của Học viện Quân Y
Trung tớng, GS.TS. Nguyễn Tiến Bình
Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch
Thiếu tớng, BS. Vũ Đăng Khiên
Chính uỷ Học viện Quân y - Phó Chủ tịch
Đại tá , PGS.TS. Đồng Khắc Hng
Phó Giám đốc Học viện Quân y - Uỷ viên
Thiếu tớng, PGS.TS. Vũ Huy Nùng
Phó Giám đốc Học viện Quân y - Uỷ viên
Đại tá, PGS.TS. Hoàng Văn Lơng
Phó Giám đốc Học viện Quân y - Uỷ viên
Thiếu tớng, GS.TS. Lê Năm
Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia - Uỷ viên
Thiếu tớng, PGS.TS. Hoàng Mạnh An
Giám đốc Bệnh viện 103 - Uỷ viên
Đại tá, PGS.TS. Đỗ Quyết
Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - Uỷ viên
Đại tá, GS.TS. Lê Gia Vinh
Trởng phòng Sau đại học - Uỷ viên
Đại tá, TS. Hoàng Vũ Hùng
Trởng phòng Đào tạo - Uỷ viên
Thợng tá, PGS.TS. Nguyễn Tùng Linh
Trởng phòng KHCNMT - Uỷ viên

Đại tá, BS. Nguyễn Đình Hợp
Hiệu trởng Trờng Trung cấp Quân y I - Uỷ viên
Đại tá, BS. Đỗ Tiến Lợng
Trởng phòng Thông tin KH Quân sự - Uỷ viên
Đại tá, BS. Nguyễn Văn Chính
Phó phòng Thông tin KH Quân sự - Uỷ viên
Thợng tá, BS. Nguyễn Duy Hùng
Trởng ban Biên tập - Uỷ viên
Hội đồng đánh giá, nghiệm thu chính thức
bản thảo giáo trình Thần kinh học của Học viện Quân y

- Trung tớng, GS.TS. Nguyễn Tiến Bình
Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch Hội đồng
2
- Đại tá, PGS.TS. Hoàng Văn Lơng
Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó chủ tịch Hội đồng
- Đại tá, GS.TS. Hoàng Văn Thuận
Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh
Bệnh viên trung ơng Quân đội 108 - Phản biện 1
- Đại tá, PGS.TS. Đoàn Văn Đệ
Chủ nhiệm Bộ môn
Tim - Thận - Khớp - Nội tiết,
Học viện Quân y. - Phản biện 2

- Đại tá, PGS.TS. Lê Văn Sơn
Chủ nhiệm Bộ môn Sinh lý,
Học viện Quân y - Uỷ viên

- Đại tá, PGS.TS. Cao Tiến Đức
Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần

Học viện Quân y - Uỷ viên
- Thợng tá, PGS.TS. Nguyễn Tùng Linh
Trởng phòng KHCNMT
Học viện Quân y
- Th ký
Chủ biên:
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh - Học viện Quân y.
Th ký biên soạn:
PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
Chủ nhiệm Khoa Đột qụy Bệnh viện 103 - Học viện Quân y.
Tác giả:
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh - Học viện Quân y.
GS. Hoàng Đức Kiệt
Nguyên Chủ nhiệm Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Hữu Nghị.
PGS.TS. Thái Khắc Châu
Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh - Học viện Quân y
PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
3
Chñ nhiÖm Khoa §ét qôy BÖnh viÖn 103 - Häc viÖn Qu©n y.
PGS.TS. Phan ViÖt Nga
Phã Chñ nhiÖm Khoa Néi thÇn kinh BÖnh viÖn 103.
TS. Nh÷ §×nh S¬n
Phã Chñ nhiÖm Bé m«n Néi thÇn kinh BÖnh viÖn 103
4
Lời nói đầu
Cuốn sách Thần kinh học là giáo trình đại học đợc sử dụng để đào tạo
Môn Thần kinh học cho đối tợng học viên bậc đại học của Học viện Quân y.
Nội dung sách bao gồm những kiến thức cơ bản và rất cần thiết về chuyên

khoa thần kinh trong thực hành nghề nghiệp hàng ngày của các bác sĩ đa
khoa.
Sách đợc chia thành ba chơng:
- Chơng 1: Triệu chứng học thần kinh.
- Chơng 2: Các phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng hệ thần
kinh.
- Chơng 3: Bệnh học thần kinh.
Giáo trình đợc biên soạn với sự tham gia của các giảng viên có kinh
nghiệm của Bộ môn Nội thần kinh - Học viện Quân y cùng chuyên gia của các
chuyên ngành có liên quan khác, nội dung giáo trình bao gồm các kiến thức
kinh điển và các thông tin mới đợc cập nhật.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong quá trình biên soạn nhng giáo trình
khó tránh khỏi những thiếu sót. Chúng tôi mong nhận đợc những ý kiến đóng
góp quý báu của đồng nghiệp và bạn đọc để giáo trình đợc hoàn thiện hơn
trong lần tái bản sau.
Chủ biên
GS.TS. Nguyn Vn Chng
Lời nói đầu
Giáo trình Thần kinh học là giáo trình giảng dạy đại học chuyên ngành
Thần kinh học, của Học viện Quân y, thay thế cho cuốn Bài giảng Thần kinh
trớc đây.
Giáo trình tập hợp những bài giảng thần kinh đợc sử dụng đào tạo bác sĩ
đa khoa tại Học viện Quân y từ 50 năm qua. Trải qua mỗi thời kỳ, nội dung
5
giáo trình luôn đợc đội ngũ giáo viên của Bộ môn điều chỉnh, bổ sung và cập
nhật để phù hợp với tình hình thực tế, phù hợp với nhiệm vụ chăm sóc sức
khoẻ của bộ đội và nhân dân trong lĩnh vực thần kinh.
Trong giáo trình này các giảng viên có kinh nghiệm của Bộ môn Nội thần
kinh - Học viện Quân y và các chuyên gia chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh
đã cố gắng biên son với nội dung bám sát mục tiêu và chơng trình đào tạo

chuyên khoa Thần kinh cho các bác sĩ quân y và dân y. Các tác giả đã cố
gắng trình bày ngắn gọn, súc tích dễ hiểu; cấu trúc các bài viết có tính thống
nhất cao, phù hp vi chng trình ào to bc Đi hc ca Hc vin Quân y.
Học viện Quân y đánh giá cao sự hợp tác có hiệu quả của Phòng Đào tạo,
Phòng Khoa học CNMT, Phòng Thông tin KHQS và xởng in để xuất bản giáo
trình này.
Xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc.
Giám đốc Học viện Quân y
Trung tớng, GS.TS. Nguyễn Tiến Bình


Chơng 1: TRIU CHNG HC H THN KINH
Rối loạn vận động 9
PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
Rối loạn cảm giác 13
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Rối loạn phản xạ 20
PGS.TS. Phan Việt Nga
Rối loạn thần kinh tự chủ 28
PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
Đau đầu 32
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Hôn mê 41
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Triệu chứng học tổn thơng các dây thần kinh sọ não 48
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Hội chứng tăng áp lực nội sọ 57
6
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Hội chứng màng não 62

PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
Hội chứng thắt lng hông 66
PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
Đại cơng về chẩn đoán định khu hệ thần kinh 69
PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
Chơng 2:
Các phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng hệ thần kinh
Xquang cột sống 76
PGS.TS. Thái Khắc Châu
85
PGS.TS. Thái Khắc Châu
Chụp X.quang cắt lớp vi tính 91
GS.TS. Hoàng Đức Kiệt
Đại cơng về tạo ảnh cộng hởng từ 97
GS.TS. Hoàng Đức Kiệt
Đại cơng về phơng pháp chẩn đoán điện não đồ 102
PGS.TS. Phan Việt Nga
Chọc ống sống thắt lng và xét nghiệm dịch não tủy 107
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Phơng pháp ghi điện cơ 114
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não
120
GS.TS. Lê Văn Thính
Chơng 3: Bệnh học thần kinh
Đại cơng đột qụy não 130
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Chảy máu não 140
GS.TS. Nguyễn Minh Hiện
Chảy máu dới màng nhện 145

PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
Nhồi máu não 149
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Viêm đa dây thần kinh 154
PGS.TS. Phan Việt Nga
Liệt dây thần kinh mặt 165
GS.TS. Nguyễn Văn Chơng
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng 172
PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
Tổn thơng đám rối thần kinh cánh tay 177
PGS.TS. Phan Việt Nga
Viêm tuỷ cấp 186
PGS.TS. Phan Việt Nga
Bệnh nhợc cơ 195
7
PGS.TS. NguyÔn Minh HiÖn
Suy nhîc thÇn kinh vµ rèi lo¹n ph©n ly 199
PGS.TS. NguyÔn Minh HiÖn
§éng kinh 201
PGS.TS. Phan ViÖt Nga
BÖnh Parkinson 212
TS. Nh÷ §×nh S¬n
Mét sè thuèc dïng trong l©m sµng thÇn kinh 218
PGS.TS. NguyÔn Minh HiÖn
Ch¬ng 1
TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ THẦN KINH
8
RI LON VN NG
Mục tiêu:
- Nắm đợc sơ lợc giải phẫu sinh lý hệ vận động.

- Biết đợc một số dáng đi đặc biệt và một số vận động bất thờng do tổn thơng hệ
vận động.
- Nm c cỏc c im lit t chi, phân biệt đợc liệt trung ơng và liệt ngoại vi.
Biết ánh giá độ liệt.
- Nắm đợc một số hội chứng rối loạn vận động.
1. Đặc điểm sinh lý giải phẫu hệ vận động
Mỗi hoạt động của con ngời đều có sự chi phối - của hệ thần kinh từ vỏ não, hệ
thống dới vỏ, tuỷ sống, đến rễ dây thần kinh - cơ với sự kết hợp hài hoà của hệ gân, cơ,
xơng, khớp. Vận động không chủ ý phần lớn do tổn thơng khu vực dới vỏ não.
Vận động phức tạp (vận động chủ ý) là do sự chỉ huy từ vỏ não, các xung động đợc
truyền qua vùng dới vỏ, thân não, tuỷ sống đến rễ, dây thần kinh - cơ.
Neuron vận động trung ơng:
+ hồi vận động, các tế bào thần kinh chi phối vận động của cơ thể đợc sắp xếp
theo một trình tự nhất định (chi phối cho phần đầu ở dới, thân ở giữa, chân ở trên)
+ Các sợi trục của tế bào Betz tạo thành bó tháp, đi qua 2/3 trớc cánh tay sau của
bao trong xuống cuống não, cầu não, hành não; sau đó khoảng 90% số sợi bắt chéo
sang bên đối diện rồi đi xuống tiếp xúc với tế bào vận động sừng trớc tuỷ sống để chỉ
huy cơ thân và chi đối bên (bó tháp chéo), khoảng 10% số sợi đi thẳng rồi cuối cùng
cũng bắt chéo để tiếp xúc với tế bào vận động sừng trớc tủy sống đối bên (bó tháp
thẳng).
Các sợi của bó vỏ - nhân (bó gối) đi qua gối của bao trong, sau đó tiếp tục đi xuống
bắt chéo ở cuống cầu, hành não để tiếp xúc với nhân các dây thần kinh sọ não: dây III,
IV, V, VI, VII, IX, XI, XII.
+ Neuron vận động ngoại vi: nằm ở nhân các dây thần kinh sọ não, từ tế bào sừng
trớc tuỷ sống đến các rễ, dây thần kinh - cơ.


Hình
1.1b: Xuất chiếu vận động tại vỏ não hồi trán lên
9

Thân
Tay
Chân
Bàn tay
Mặt
Lỡi
Chânn

Vỏ não
Cuống não
Cầu não
Hành não
Bắt chéơ tháp
Bó tháp Bó tháp
chéo thẳng
(â)
(b)

Hình 1.1a: Sơ đồ đờng vận động tháp.
2. Lâm sàng
2.1. Quan sát một số dáng đi
Quan sát dáng đứng và đi của bệnh nhân đôi khi là một triệu chứng đặc trng của
một bệnh nào đó. Sau đây là một số dáng đi đặc biệt:
Dáng đi lết vòng: thờng gặp ở bệnh nhân đột qụy não giai đoạn di chứng, liệt
cứng cả ngời - t thế Wernicke-Mann (tay gấp khép vào thân mình, chân duỗi thẳng
cứng, khi đi vẽ thành vong cung).
Dáng đi chân rũ: thờng gặp ở tổn thơng ngoại vi, khi đi bàn chân buụng thõng,
mũi bàn chân tiếp đất trớc, ngời bệnh thờng nâng chân cao hơn bình thờng để khỏi
quệt bàn chân xuống đất.
Dáng đi tiểu não: bệnh nhân đi lảo đảo nh ngời say rợu, hai chân dang rộng.

Dáng đi Parkinson: thờng gặp trong bệnh và hội chứng Parkinson, hai tay bệnh
nhân hơi co gấp, ít vung vẩy, nét mặt nh tợng ít biểu lộ tình cảm, ít chớp mắt, bớc đi
ngắn, xu hớng lao đầu về phía trớc, khó dừng lại.
Dáng đi Tabet: thờng gặp trong bệnh giang mai khi đã có tổn thng vào tuỷ
sống, hai chân dang rộng, nâng bàn chân lên cao rơi tiếp đất nhanh, mắt luôn nhìn
xuống đất, nếu nhắm mắt thì ngã, ặc biệt buổi tối bệnh nhân đi lại rất khó khăn.
2.2. Liệt ngoại vi
Định khu: tổn thơng từ nhân các dây thần kinh sọ não, từ tế bào sừng trớc tuỷ
sống đến rễ, dây thần kinh.
c im giảm trơng lực cơ (liệt mềm): các động tác vn động th ng quá
mức, tăng độ ve vẩy đầu chi.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xơng.
+ Teo cơ nhanh.
+ Không có phn x bệnh lý bó tháp.
+ Rối loạn cơ vòng ngoại vi: khi tổn thơng đuôi ngựa thấp.
+ Có phản ứng thoái hoá điện.
2.3. Liệt trung ơng
c im nh khu: tổn thơng hệ tháp (hồi trớc trung tâm hoc bó tháp).
+ Tăng trơng lực cơ (liệt cứng).
+ Tăng phản xạ gân xơng, có thể có đa động hoặc lan toả, có dấu hiệu rung giật
bàn chân, rung giật bánh chè.
+ Có phản xạ bệnh lý bó tháp: Babinski, Hoffmann, Rossolimo
+ Teo cơ cú th xut hiện nhng xảy ra muộn do bệnh nhân bị bất động nằm liệt
lâu, thiu ng.
+ Rối loạn cơ vòng kiểu trung ơng: bí tiểu, đại tiện.
+ Không có phản ứng thoái hoá điện.
+ Có thể có hiện tợng đồng động.
2.4. Một số hội chứng rối loạn vận động
10
Tổn thơng ở bán cầu đại não: liệt nửa ngời trung ơng đối bên, thờng kèm theo

liệt dây VII trung ơng cùng bên liệt nửa ngời.
Tổn thơng ở cuống, cầu, hành não mt bờn: có hội chứng giao bên ( liệt dây thần
kinh sọ não bên tổn thơng kiểu ngoại vi, liệt nửa ngời trung ơng bên đối diện nh hội
chng Weber, Millard Gubler).
Tổn thơng cắt ngang 1/2 tuỷ: hội chứng Brown - Séquard (bên tổn thơng liệt chi
thể, mất cảm giác sâu; cũn bên đối diện mất cảm giác nông.
Tổn thơng sừng trớc tủy sống: liệt kiểu ngoại vi, không rối loạn cảm giác, không
rối loạn cơ vòng.
Tổn thơng đám rối thần kinh cổ: gây liệt các rễ dây thần kinh chi trên nh dây
thần kinh mũ, dây thần kinh giữa, quay, trụ.
Tổn thơng đám rối thần kinh thắt lng, thắt lng - cùng gây liệt các dây thần kinh
ngoại vi ở chi dới.
Tổn thơng rẽ, dõy thần kinh: hội chứng Guillain - Barré.
Tổn thơng nhiều dây thần kinh hay một dây thần kinh.
2.5. Đánh giá mức độ liệt
Chia theo 5 cấp độ:
Độ I: bệnh nhân còn đi lại đợc.
Độ II: không đi lại đợc; giơ đợc chân, tay lên khỏi mặt giờng nhng không giữ đợc
lâu.
Độ III: chỉ co đợc chân, tay lên mặt giờng.
Độ IV: chỉ thấy động đậy chi thể hoặc nhìn thấy dấu hiệu của co cơ.
Độ V: chi thể bất động hoàn toàn, không có biểu hiện của co cơ.
2.6. Các vận động không chủ ý
Nguyên tắc: quan sát bệnh nhân lúc nằm nghỉ ngơi hoặc lúc vận động.
Các vận động bất thờng hay gặp:
+ Run (tremor): là cử động nhịp nhàng luân phiên của các nhóm cơ, hay gặp ở
ngọn chi, tần số nhanh hay chậm nh trong bệnh Parkinson, hội chứng tiểu não,
Basedow, nghiện rợu, tuổi già, thoái hoá gan - bốo
+ Rung giật bó cơ (fasciculation), rung giật sợi cơ (fibrilation): nguyên nhân do sự
mất phân bố thần kinh.

+Múa giật (chorea): là cử động hỗn độn không chủ ý, đột ngột nhanh, biên độ lớn.
+Múa giật Sydenham: do tổn thơng não trong bệnh thấp khớp cấp, hay gặp ở trẻ
em.
+Múa giật Huntington: có tính chất di truyền kèm theo mất trí, thờng gặp ở ngời
lớn.
+ Múa vờn (athetose): là các động tác diễn ra chậm, uốn éo, các động tác luôn thay
đổi nối tiếp nhau hầu nh không ngừng, do tổn thơng nhân đôi.
+Múa vung nửa thân (hemiballism): là các động tác vung tay nh ném, các động tác
đá gót, gấp chân đột ngột về sau, do tổn thơng thể Luys bên đối diện.
+ Rối loạn trơng lực cơ xoắn vặn: là các động tác cử động nh múa vờn, nhng xảy ra
ở gốc chi hay ở chân gây cử động xoắn vặn ở chi hoặc thân nên bệnh nhân đi lại rất
khó khăn; do tổn thơng nhân đuôi, vỏ hến, đồi thị, nhân răng.
11
+ Máy cơ (tics): là các vận động theo thói quen của các nhóm cơ ở mặt, cổ tăng lên
khi mệt mỏi và xúc động.
+Co giật trong bệnh rối loạn phân ly: khởi bệnh từ từ, không mất ý thức, co giật
hỗn độn, thời gian kéo dài có khi tới hàng giờ, lng ỡn cong, càng đông ngời đến xem
bệnh càng tăng lên (cơn biểu diễn), điện não đồ hoàn toàn bình thờng. Cần phân biệt
với cơn co giật động kinh.
Câu hỏi ôn tập:
1. Hãy nêu sơ lợc giải phẫu sinh lý hệ vận động.
2. Hãy nêu một số dáng đi đặc biệt và một số vận động bất thờng do tổn thơng hệ
vận động.
3. Hãy phân biệt giữa liệt trung ơng và liệt ngoại vi, ánh giá độ liệt.
4. Hãy nêu một số hội chứng rối loạn vận động.
Rối loạn cảm giác
Mục tiêu:
Biết đợc các loại cảm giác.
Nắm đợc các đờng dẫn truyền cảm giác.
Hiểu đợc các loại rối loạn cảm giác thờng gặp.

1. Đại cơng về cảm giác
1.1. Vai trò và ý nghĩa của hệ thần kinh
Thiết lập mối quan hệ và tác động qua lại của cơ thể với môi trờng bên ngoài.
Điều hoà hoạt động của quá trình sống ở ngay trong bản thân cơ thể.
Thực hiện sự phối hợp các hoạt động bên trong và bên ngoài; quyết định sự thống
nhất, toàn vẹn của cơ thể trong mọi hoàn cảnh. Bảo đảm cho cơ thể thích nghi với môi
trờng.
1.2. Hoạt động của hệ thần kinh
Hoạt động của hệ thần kinh thông qua cơ chế phản xạ. Phản xạ là sự đáp ứng,
phản ứng lại đối với kích thích.
Cung phản xạ là mô hình biểu diễn hoạt động của phản xạ và gồm có 5 khâu, các
khâu t c quan nhn cm ti trung khu phn x có chc nng cm th.
1.3. Định nghĩa cảm giác
Trong thực tế không phải mọi kích thích ti c th con ngời đều cảm giác thấy đợc,
mặc dù các kích thích đó vẫn dẫn tới phản ứng này hay phản ứng khác trong cơ thể. Ví
dụ: các quá trình sinh hoá, các phản ứng tâm lý, bài tiết, vận mạch , thế nhng cũng có
những kích thích có thể nhận biết đợc nh nóng, lạnh, đói, khát Nh vậy khái niệm thụ
cảm có ý nghĩa rộng hơn khái niệm cảm giác.
Về mặt lâm sàng, trong phạm vi khái niệm cảm thụ ngi ta còn tách ra khái niệm
cảm giác. Vậy cảm giác là gì?
Cảm giác là sự cảm thụ các kích thích mà con ngời có thể nhận thấy đợc.
12
Cần lu ý rằng: cảm giác mà chúng ta khám xét đánh giá trên lâm sàng không phải
chỉ thuộc về thế giới chủ quan mà còn phản ánh mối liên hệ khách quan của cơ thể với
môi trờng bên ngoài.
1.4. Phân loại cảm giác
Có nhiều cách phân loại cảm giác, trên lâm sàng chia thành 3 loại cảm giác nh sau:
1.4.1. Cảm giác nông
Cảm giác đau.
Cảm giác nhiệt độ (con ngời chỉ nhận biết đợc khi đồ vật có nhiệt độ chênh lệch

với nhiệt độ của da cơ thể từ 5
0
C trở lên.
Cảm giác xúc giác.
1.4.2. Cảm giác sâu
Cảm giác rung (dùng âm thoa C
1
, 256 dao động/phút để khám).
Cảm giác cơ khớp (cảm giác t thế): bình thờng, khi khám nếu làm thay đổi vị trí
chi thể lệch đi một góc l
0
là con ngời đã có thể nhận biết đợc.
Cảm giác áp lực.
Cảm giác nhn bit trọng lợng ca mt vt (con ngơi chỉ nhận biết sự khác biệt
trọng lợng của 2 vật khi có chênh lệch 15 - 20g trở lên).
1.4.3. Cảm giác phức tạp
Cảm giác không gian hai chiều (viết chữ hoặc số, rộng và cao từ 2cm trở
lên trên mặt da cơ thể con ngời mới xác định đợc các số và chữ đó).
Cảm giác nhận thức vật: là sự kết hợp sự nhận biết các cảm giác đơn giản .
và hoạt động tâm thần.
2. Giải phẫu và sinh lý đờng dẫn truyền cảm giác
Các đờng dẫn truyền cảm giác đều đợc bắt đầu từ các thụ cảm thể.
2.1. Các thụ cảm thể
2.1.1. Thụ cảm thể ngoài (ngoại cảm thụ)
Thụ cảm thể tiếp xúc: tiểu thể Meissner (sờ), bình cầu Krause (lạnh), tận cùng
Ruffini (nóng)
Thụ cảm thể cách quãng: ví dụ các thụ cm thể ánh sáng, âm thanh
2.1.2. Thụ cảm thể bản thể (cảm thụ bản thể hay nội cảm thụ)
Nằm ở gân, cơ, khớp, dây chằng, mê đạo, thu nhận các kích thích từ ở các t chức
sâu ở bên trong cơ thể nhằm mục đích giữ t thế của thân trong không gian và bảo đảm

cho vận động của cơ thể.
2.2. Các đng dẫn truyền cảm giác
2.2.1. Đờng dẫn truyền cảm sâu có ý thức (cảm giác cơ - khớp, rung) và một
phần xúc giác:
Neuron I nằm trong các hạch gai tuỷ sống, dẫn truyền xung cảm giác từ ngoại vi
lên tới hành não, không qua chất xám tuỷ sống (trừ những sợi tạo thành cung phản xạ
khoanh) vào ngay cột sau cùng bên tạo thành bó Goll (cảm giác phần dới cơ th) và bó
Burdach (cảm giác phần trên cơ thể) đi lên liên tục không ngắt quãng tới nhân Goll và
nhân Burdach ở hành não.
13
a
Neuron II từ nhân Goll và nhân Burdach bắt chéo ở mức trám hành rồi đi lên
nhập vào bó gai - thị, gọi chung là bó giữa hay dải Reil (Tr. Bulbothalamicus), sau đó
đi lên các nhân bụng sau của đồi thị bên đối diện.
Neuron III từ đồi thị đến vỏ não (Tr. Thalamocorticalis).
b c
Hình 2.2b,c: Phân bố cảm giác mặt ngoài cơ thể
2.2.2. Đờng dẫn truyền cảm giác đau nhiệt độ và một phần xúc giác
Neuron I nằm trong các hạch gai tuỷ sống, đi vào sừng sau tuỷ sống.
Neuron II bắt đầu từ sừng sau, đi qua mép xám trớc theo hớng chếch lên trên 2 -
3 khoanh tuỷ sống sang cột trớc bên của bên đối diện tạo thành bó gai - thị (Tr.
Spinothalamicus). Vì vậy, bao giờ rối loạn cảm giác đau và nhiệt độ bên đối diện theo
kiểu đờng dẫn truyền cũng nằm thấp hơn mức tổn thơng thực sự.
Bó gai - thị đi theo cột bên thẳng lên hành não, cầu não, cuống não và tới nhân
bên đồi thị, trong bó gai - thị, các sợi cảm giác của phần trên cơ thể nằm ở trong và các
sợi cảm giác của phần dới cơ thể nằm ở phía ngoài (quy luật sắp đặt tâm sai của các sợi
dài hơn).
ý nghĩa lâm sàng: Khi có quá trình bệnh lý xuất phát từ trong chất xám tủy sống ra
cột bên, những rối loạn cảm giác đau, nhiệt độ, kiểu đờng dẫn truyền bắt đầu từ mức
khoanh đoạn tuỷ bị tổn thơng và sẽ dần đi xuống dới. Trong quá trình bệnh lý ngoài

tuỷ, bó gai - thị bị tác động từ bên ngoài vào thỡ ngợc lại, các rối loạn cảm giác kiểu đ-
ờng dẫn truyền phát triển từ dới lên trên.
Neuron thứ III từ đồi thị theo bó đồi thị - vỏ (Tr. Thalamocorticalis) lên trung khu
vỏ não cảm giác.
2.2.3. Đờng dẫn truyền cảm giác sâu không ý thức (đờng gai - tiểu não)
Các sợi hớng tâm từ các thụ cảm thể bản thể đi qua rễ sau vào sừng sau tuỷ sống,
tại đây bắt đầu neuron II.
Các sợi trục của neuron II ở tuỷ sống tạo ra các bó Flechsig và bó Gowers.
+ Bó Flechsig (còn gọi là bó gai - tiểu não thẳng hay bó gai - tiểu não sau Tr.
Spinocerebellaris dorsalis): đi theo cột trắng bên phía sau qua hành não tới tiểu não
cùng bên. hành não có một số sợi bắt chéo tới tiểu não bên đối diện. Bó Flechsig dẫn
truyền cảm giác sâu chủ yếu từ vùng thân.
14
Chân Thân
Sinh dục
Mặt
Tay
Lỡi
Hình 2.2a: Xuất chiếu
cảm giác tại vỏ não.
+ Bó Gowers (còn gọi là bó gai - tiểu não chéo hay bó gai - tiểu não trớc Tr.
Spinocerebellaris ventralis): các sợi của nó bắt chéo qua mép trắng trớc tuỷ sống đến
cột trắng trớc - bên của bên đối diện rồi đi thẳng qua hành não lên tới tiểu não. Tại
hành não, một số sợi bắt chéo ngợc trở lại để tới tiểu não bên đối diện. Bó Gowers dẫn
truyền dẫn truyền cảm giác sâu chủ yếu của tứ chi.
3. Trung tâm vỏ não của cảm giác
Trung tâm vỏ não của cảm giác là hồi đỉnh lên, có trình tự sắp xếp là: trên (chân),
giữa (tay), dới (đầu).
Nhng trong thực tế sự phân tích cảm giác không chỉ xảy ra ở hồi đỉnh lên mà
rộng hơn nhiều trên vỏ não, đặc biệt là thuỳ đỉnh.

4. Sự phân bố cảm giác trên bề mặt của cơ thể
Phân bố kiểu rễ: theo dải ở tứ chi, theo khoanh đoạn tuỷ ở thân.
Phân bố theo kiểu dây thân mình v chi: theo dải, vt da.
5. Các rối loạn cảm giác
5.1. Mất cảm giác (anaesthesia)
Có thể mất một hay nhiều loại cảm giác. Ví dụ:
Mất cảm giác đau: Analgesia.
Mất cảm giác nhiệt độ: Thermanaesthesia.
Mất cảm giác định khu: Topomaesthesia
Mất cảm giác nhận thức vật: Astereognosia.
Mất cảm giác cơ khớp: Bathyanaesthesia.
Trong trờng hợp mất tất cả các loại cảm giác gọi là mất cảm giác hoàn toàn hay
mất cảm giác toàn bộ.
5.2. Giảm cảm giác (hypoesthesia hoặc có tác giả còn gọi là
hypesthesia)
Gim cm giỏc là giảm sút sự nhận biết về cờng độ của một hay nhiều loại cảm
giác.
5.3. Tăng cảm giác (hyperaesthesia)
Tng cm giỏc là sự tăng độ nhạy cảm của một hay nhiều loại cảm giác, gây ra do
hiệu quả tổng hợp kích thích (kích thích khi khám bệnh và kích thích do bản thân của
quá trình bệnh lý ở hệ cảm giác).
5.4. Rối loạn cảm giác phân ly
Ri lon cm giỏc phân ly là kiểu rối loạn cảm giác trong đó trong cùng một bộ
phận cơ thể một vài loại cảm giác bị rối loạn nhng các loại cảm giác khác vẫn tồn tại
nguyên vẹn. Ví dụ: rối loạn cảm giác kiểu Tabet (trên một vùng da, cảm giác sâu bị
mất nhng vẫn còn cảm giác đau và nhiệt độ), hoặc rối loạn cảm giác kiểu rỗng tủy
(cảm giác đau và nhiệt độ bị mất nhng vẫn còn cảm giác sâu trên một vùng da).
5.5. Loạn cảm giác đau (hyperpathia)
Tăng ngng tri giác, không nhận biết đợc các kích thích nhẹ (nh sờ ấm, mát).
Các cảm giác sự phân tích tinh vi (nh cảm giác định khu ) cũng bị rối loạn.

Thời gian tiềm kéo dài.
Đau có tính chất bùng phát, đau cao độ, bệnh nhân thấy rất khó chịu, au lan ta.
Sau khi kích thích đã chấm dứt, cảm giác đau vẫn còn tồn tại rất lâu.
15
Loạn cảm giác đau gặp trong chứng bỏng buốt (Causalagia), khi tổn thơng các
dây thần kinh ngoại vi (nh dây thần giữa, dây thần kinh hông to, dây thần kinh số V )
và đau đồi thị.
D cm au (Allodynia): cm giác au có th t xut hin khi không có kích
thích hoc xut hin sau mt kích thích bình thng không gây au nh s, mó Tính
cht au lan ta, cng tc, bng rát, nhc nhối
5.6. Rối loạn cảm giác chủ quan
5.6.1. Dị cảm
D cm là cảm giác bất thờng xut hin khi không có tác nhân kích thích từ bên
ngoài nhng bệnh nhân vẫn cảm nhận c. Dị cảm rất đa dạng có thể nh kiến bò, nh
kim châm, cảm giác tê buồn, cảm giác nóng bừng hoặc lạnh toát
5.6.2. Cảm giác đau
Cm giỏc au là một triệu chứng của rất nhiều các quá trình bệnh lý khác nhau
trong cơ thể đợc bệnh nhân cảm nhận, mặc dù không có kích thích từ bên ngoài. Ví dụ:
đau trong viêm ruột thừa, trong bệnh dạ dày, trong u não
Bất cứ bộ phận nào của hệ cảm giác khi bị tổn thơng cũng có thể gây đau; nhng
triệu chứng gây đau thy rõ nhất trong tổn thơng các dây thần kinh ngoại vi, các rễ sau
cảm giác của dây thần kinh sọ, màng não tủy và đồi thị.
Triệu chứng đau có thể khu trú, cố định nhng cũng có thể lan xuyên xuất chiếu
tới các vùng khác nhau của cơ thể. Tính chất đau có thể âm ỉ, có thể dữ dội, cũng có
khi bỏng rát hoặc thon thót. Về thời gian đau có thể thành cơn hoặc liên miên.
6. Các hội chứng rối loạn cảm giác
6.1. Tổn thơng hoàn toàn dây thần kinh ngoại vi
Rối loạn tất cả các cảm giác ở vùng da đợc dây thần kinh đó chi phối. Khi tổn th-
ơng các dây thần kinh cảm giác hay dây thần kinh hỗn hợp thng có đau và dị cảm
kèm theo.

6.2. Tổn thơng rễ sau cảm giác của dây thần kinh tủy sống
Giảm hoặc mất tất cả các loại cảm giác theo kiểu khoanh đoạn (ở thân) hay theo
kiểu dải (ở chi), tổn thơng cũng kèm theo đau. Nếu hạch gai gian đốt sống bị tổn thơng
do viêm (nh viêm hạch gai, viêm hạch dây thần kinh) có thể xuất hiện các nốt phỏng ở
vùng da tơng ứng của r thần kinh nh trong bệnh Zona.
6.3. Tổn thơng mép xám trớc tủy sống
Rối loạn cảm giác kiểu phân ly (mất cảm giác đau và nhiệt độ, còn cảm giác xúc
giác). Vùng rối loạn cảm giác có hình dải hoặc khoanh đoạn và đối xứng kiểu cánh b-
ớm (nh trong bệnh rỗng tủy).
6.4. Tổn thơng cột sau tủy sống
Rối loạn cảm giác kiểu đờng dẫn truyền (từ nơi tổn thơng đến tận cùng). Mất cảm
giác cơ - khớp và cảm giác rung, có thể có rối loạn xúc giác, mất cảm giác t thế làm
mất phối hợp vận động căn nguyên cảm giác (nh trong bệnh Tabet). Cảm giác nông nh
đau, nóng, lạnh vẫn còn.
6.5. Tổn thơng cắt ngang nửa tủy sống (hội chứng Brown Séquard)
Bên tổn thơng:
+ Liệt kiểu trung ơng dới mức độ tổn thơng.
16
+ Rối loạn cảm giác cơ khớp và xúc giác.
+ Trờn di da ú cú mt vựng tng cm.
Bên đối diện: mất cảm giác đau và nhiệt độ kiểu đờng dẫn truyền.
6.6. Tổn thơng toàn bộ mặt cắt ngang tủy sống
+ Liệt kiểu trung ơng cả hai bên dới mức tổn thơng.
+ Rối loạn cơ vòng.
+ Mất toàn bộ các loại cảm giác kiểu đờng dẫn truyền từ mức tổn thơng (hay gặp
trong viêm tuỷ ngang).
6.7. Rối loạn phân ly thể rối loạn cảm giác
Vùng rối loạn cảm giác không phù hợp với phân bố cảm giác của các dây, rễ thần
kinh; có ranh giới mt cm giỏc rất rõ rệt nh kẻ chỉ trên cơ thể.
Có sự mất hài hoà giữa rối loạn cảm giác và rối loạn vận động.

Rối loạn cảm giác chịu tác dụng của ám thị.
7. Lu ý
Việc xác định các triệu chứng rối loạn cảm giác có vai trò rất quan trọng trên lâm
sàng, giúp ta chẩn đoán định khu một tổn thơng và xác định ranh giới của quá trình
bệnh lý.
Khi đi khám cảm giác cần xác định đợc:
+ Vùng cơ thể nào có rối loạn cảm giác.
+ Những loại cảm giác nào bị rối loạn v kiu ri lon cm giỏc.
+ Mức độ rối loạn cảm giác.
Câu hỏi ôn tập
1. Hãy cho biết các loại cảm giác?
2. Hãy mô tả đờng dẫn truyền cảm giác nông và cảm giác sâu?
3. Hãy cho biết các loại rối loạn cảm giác thờng gặp?
4. Nêu và gii thớch rối loạn cảm giác kiểu rỗng tuỷ, kiểu Tabet và kiểu phân ly
cảm giác?
5. Nêu và phân tích các triệu chứng trong hi chng tổn thơng nửa tuỷ (hội chứng
Brown-Séquard)?
17
RốI LOạN PHảN Xạ
Mục tiêu:
Biết đợc đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phản xạ.
Nắm đợc một số phản xạ thờng dùng trong lâm sàng.
Nắm đợc một số triệu chứng rối loạn phản xạ.
Nắm đợc một số phản xạ bệnh lý bó tháp.
1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phản xạ
1.1. Định nghĩa
Phản xạ là sự đáp ứng của cơ thể đối với các kích thích từ bên trong hoặc bên ngoài
cơ thể, đáp ứng đó đợc thực hiện thông qua hệ thần kinh trung ơng.
Cơ sở chức năng của hệ thần kinh là hoạt động phản xạ. Tất cả những hoạt động
của đời sống có ý thức và không có ý thức, về phơng diện phát sinh mà nói, thực chất

đều là phản xạ (Sechenov).
Trong khi khám về thần kinh, tìm các phản xạ là một việc rất quan trọng vì sự thay
đổi và chênh lệch phản xạ giữa hai bên cơ thể là triệu chứng rất khách quan.
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phản xạ
Tất cả các phản xạ đơn giản cũng nh phức tạp nhất (đều có cung phản xạ. Cung
phản xạ bao gồm:
Diện tiếp nhận (da, niêm mạc, gân cơ ).
Đờng dẫn truyền hớng tâm.
Trung khu phản xạ.
Đờng dẫn truyền ly tâm.
Cơ quan đáp ứng.
Những cung phản xạ đơn giản nhất đóng mạch ngay ở bộ máy khoanh đoạn tuỷ
sống, thành phần cung phản xạ gồm tế bào cảm giác (với khâu nhận cảm và hớng tâm)
tế bào vận động (ở sừng trớc tuỷ sống) là khâu ly tâm và cuối cùng là cơ quan đáp ứng
(cơ). Bộ máy khoanh đoạn ở thân não là do những dây thần kinh sọ não, nhân của
chúng và mối liên hệ giữa các nhân hợp thành.
18
Cơ sở sinh lý của chức năng tuỷ sống và thân não là cung phản xạ tơng ứng và các
hoạt động điều tiết của não bộ. Hầu hết các khâu của hoạt động phản xạ đợc thực hiện
bởi hệ thần kinh, vì vậy thông qua chức năng cung phản xạ ta có thể đánh giá đợc cấu
trúc thần kinh tơng ứng.
Khi kích thích (nh gõ vào gân cơ) xung kích thích theo đờng cảm giác (hớng tâm),
đợc truyền tới tuỷ sống. Đờng vận động (ly tâm) truyền xung động tới cơ tơng ứng làm
co cơ. Đó là phản xạ một xináp, các phản xạ một xináp có kết nối là trực tiếp giữa 2
neuron thần kinh. Đối với các phản xạ đa xináp chỗ nối có sự tham gia của từ 3 neuron
trở lên.
Hình 2.3: Cung phản xạ bình thờng.
1.3. Phân loại phản xạ
Trong thực tế có nhiều loại phản xạ và có nhiều cách phân loại khác nhau.
Căn cứ vào phơng thức hình thành ngời ta phân chia thành hai loại: phản xạ

không điều kiện và phn x có điều kiện, hai loại này có mối liên hệ phụ thuộc, liên
quan đến sự phát triển của hệ thần kinh.
+ Phản xạ không điều kiện có tính chất bẩm sinh và vĩnh viễn, thờng đợc thực hiện
tại khoanh đoạn tuỷ sống hoặc thân não nh phản xạ gân xơng, phản xạ da, niêm mạc
+ Phản xạ có điều kiện đợc thành lập trên cơ sở những phản xạ không điều kiện và
đợc hình thành ở vỏ não, trong quá trình phát triển của đời sống cá thể.
Căn cứ vào chức năng của cơ quan đáp ứng, các phản xạ đợc chia thành phản xạ
vận động (có sự tham gia của cơ vân) và phản xạ thực vật (bài tiết, dinh dỡng, vận
mạch, hô hấp, dạ dày, ruột ).
Tuỳ thuộc vào vị trí của các thụ cảm thể, ngi ta phân chia thành phản xạ nông
(phản xạ da, niêm mạc) và phản xạ sâu (phản xạ gân xơng).
+ Phản xạ sâu: do kích thích các thụ cảm thể nằm trong các gân, cơ bằng cách gõ
búa phản xạ hoặc kéo căng gân, cơ, bao khớp.
Ngời đầu tiên mô tả các phản xạ này và đề xut phơng pháp tìm phản xạ này là
Gowers. Năm 1886, Gowers đã viết "ập một cái vào gân của một cơ làm cho nó bị
căng ra đột ngột sẽ gây ra hiện tợng co rút cơ đó". Đó chính là phơng pháp tìm phản
xạ, dùng búa phản xạ gõ một cái đột ngột vào một gân làm cho một nhóm cơ co lại đột
19
Cơ quan
nhận cảm
Cơ quan
đáp ứng
Đờng hớng tâm
Đờng ly tâm
Trung khu
ngột. Nếu khi ta gõ vào một cơ thì chỉ có một số thớ cơ bị co rút, nhng khi gõ vào đầu
gân hay chỗ bám của một cơ thì cả cơ đó co lại. Ngời ta dựa vào vị trí gõ để đặt tên cho
phản xạ.
Ví dụ: gõ búa phản xạ vào gân gối gây kích thích những thụ thể của gân và cơ tứ
đầu đùi. Luồng xung động hớng tâm qua dây thần kinh đùi đến rễ sau vào sừng sau,

chuyển sang sừng trớc, đến rễ trớc và những sợi vận động của dây thần kinh đùi kích
kích cơ tứ đầu đùi gây co cơ.
Phản xạ sâu hay còn gọi là phản xạ riêng của cơ vì cơ quan thụ cảm và cơ quan đáp
ứng chỉ là mt, đây là phản xạ đơn xináp (cung phản xạ thờng có hai neuron).
+ Phản xạ nông: là phản xạ đa xináp do những cung phản xạ có nhiều khớp thần
kinh ở não và đối với mỗi phản xạ da thì đoạn ngoại biên của cung phản xạ có một
đoạn tuỷ tơng ứng chi phối. Phản xạ nông còn gọi là phản xạ xa, ở đây cơ quan cảm
thụ và cơ quan đáp ứng là hai cơ quan khác nhau.
Dụng cụ khám l kim đầu tù, dựng vạch hoặc châm trên da.
Trong lâm sàng, cách phân loại phản xạ cú ý ngha nhất là phản xạ sinh lý và
phản xạ bệnh lý. Khi thăm khám hệ thần kinh, việc khám và đánh giá chức năng các
phản xạ có thể nói là việc làm quan trọng nhất, vì nó có tích chất khách quan hơn so
với khám cảm giác.
2. Một số phản xạ thờng dùng trong lâm sàng
Bảng liệt kê các phản xạ rất dài và mỗi ngày một dài thêm, vì ngoài một số phản xạ
chính về sau ngời ta phát hiện và bổ sung thêm. Tuy số phản xạ đã đợc mô tả rất lớn
nhng số phản xạ đợc dùng hàng ngày không phải là nhiều và đợc phân loại:
Phản xạ sinh lý gồm phản xạ sâu (phản xạ gân xơng) và phản xạ nông (phản xạ
da). Phản xạ gân xơng và phản xạ da là một trong những chức năng khoanh đoạn của
tuỷ hoặc thân não. Mỗi khoanh đoạn phụ trách một hoặc nhiều phản xạ.
Bảng 1.1: Một số phản xạ quan trọng trong lâm sàng:
Phản xạ Phân loại Cơ đáp ứng Dây TK Trung khu
Trên mày Sâu, màng xơng Cơ vòng mi Dây V, VII hành, cầu
não
Giác mạc Nông, niêm mạc Cơ vòng mi Dây V, VII hành,cầu não
Hàm dới Sâu, màng xơng Cơ cắn
Dây V3
hành,cầu não
Màn hầu Nông, niêm mạc Các cơ nâng màn hầu Dây V3 hành não
Gân cơ nhị

đầu
Sâu, gân Cơ nhị đầu Dây cơ bì C5-C6
Gân cơ tam
ầu cẳng
tay
Sâu, gân Cơ tam đầu cánh tay Dây quay C7-C8
Trâm quay Sâu, màng xơng Cơ sấp, gấp ngón tay Dây giữa C5-C8
Da bụng Nông, da Cơ thẳng bụng TK gian sờn D7-D12
Da bìu Nông, da Cơ bìu
Dây sinh dc-
đùi
L1-L2
Gối Sâu, gân Cơ tứ đầu đùi L3-L4
Gót Sâu, gân Cơ tam đầu cẳng chân Dây TK chày S1-S2
Gan chân Nông, da Cơ gấp ngón chân Dây hông to L5-S1
20
Da hậu môn Nông, da Cơ thắt hậu môn ngoài S4-S5
Phản xạ bệnh lý bao gồm phản xạ bệnh lý bó tháp, phản xạ tự động tuỷ và phản
xạ tự động miệng.
3. Triệu chứng rối loạn phản xạ
3.1. Giảm, mất phản xạ
Tổn thơng ở một khâu nào đó của cung phản xạ sẽ gây giảm hoặc mất phản xạ. Ví
dụ: tổn thơng sừng trớc tuỷ sống, các rễ, dây thần kinh (gặp trong liệt ngoại vi). Giảm
hoặc mất phản xạ còn gặp trong những tổn thơng cấp tính ở tuỷ gây choáng tuỷ (giai
đoạn đầu có liệt mềm, mất phản xạ gân xơng kèm theo rối loạn cơ vòng ) sau giai
đoạn choáng tuỷ chuyển sang liệt cứng.
Mỗi cung phản xạ bao giờ cũng liên quan chặt chẽ với một khoanh đoạn tơng ứng
của tuỷ sống, vì vậy tổn thơng cung phản xạ có giá trị định khu chính xác.
Các phản xạ da bụng giảm hoặc mất, không phải chỉ khi có tổn thơng các cung
phản xạ mà cả khi đứt liên hệ giữa các khoanh tuỷ tơng ứng (D7-D12) với vỏ não (tổn

thơng bó tháp). Lý do l các phản xạ da bụng không phải là bẩm sinh mà hình thành
với sự phát triển của não và hệ thống tháp theo sự phát triển của đời sống cá thể. Sự
xuất hiện phản xạ da bụng trùng hợp với thời gian hình thành t thế đứng thẳng ở trẻ
nhỏ. Vì vậy, phản xạ da bụng là do vỏ não chi phối nờn nú sẽ biến mất khi mất liên hệ
với vỏ não.
Các phản xạ da bụng Giảm và thậm chí mất phản xạ đối xứng hai bên, đôi khi cha
chắc đã là dấu hiệu tổn thơng hệ thần kinh. ở các phản xạ da bụng, một vài phản xạ
khó tìm hoặc hoàn toàn không tìm thấy ngay cả ở một số ngời lành, hay gặp nhất với
các phản xạ sâu của chi trên; ngợc lại; phản xạ gân xơng chi dới là thấy thờng xuyên
nhất và khi không thấy phản xạ đó, bao giờ cũng cần khám thần kinh kỹ và toàn diện.
Phản xạ da bụng đôi khi cũng không thể thấy trên một thành bụng nhẽo.
3.2. Tăng phản xạ
Các neuron vận động của cung phản xạ hoạt động dới sự kiểm soát của thần kinh
trung ơng, sự kiểm soát này thờng theo hớng kìm hãm. Khi các đờng dẫn truyền bó
tháp bị gián đoạn, cung phản xạ tủy sẽ đợc giải phóng do đó phản xạ sẽ tăng về cả c-
ờng độ và độ nhậy. Sự tăng đối xứng các phản xạ mà không kèm theo dấu hiệu bệnh lý
nào khác không phải bao giờ cũng có bệnh thực thể; tăng phản xạ đối xứng có thể thấy
ở ngời bình thờng, ngời bệnh suy nhợc
Tăng phản xạ gân xơng có thể biểu hiện bằng các bằng chứng sau:
Tăng cờng độ đáp ứng, biờn ỏp ng tng.
Phản xạ lan toả: gõ không đúng vị trí kích thích bình thờng cũng có đáp ứng
phản xạ do tình trạng kích thích tăng lên khu vực sinh phản xạ mở rộng, vì vậy có thể
gõ xa gân phản xạ vẫn xuất hiện.
Đa động: kích thích một lần, đáp ứng phản xạ nhiều lần.
Biểu hiện cao độ của tăng phản xạ gân xơng là hiện tợng rung giật (clonus). Thực
chất rung giật là một chuỗi các phản xạ gân liên tiếp nhau, hay gặp nhất là rung giật
bánh chè và bàn chân (thực chất là sự tăng mạnh phản xạ gối và gót).
Rung giật bánh chè xuất hiện trong trờng hợp phản xạ gối tăng mạnh, sự co duỗi
cơ tứ đầu đùi không ngừng gây cử động nhịp nhàng xơng bánh chè khi ta đẩy mạnh x-
ơng bánh chè xuống phía dới.

21
Rung giật bàn chân xuất hiện trong trờng hợp phản xạ gót tăng mnh, bằng động
tác làm căng gân gót sẽ gây nên những vận động nhịp nhàng gấp, duỗi bàn chân.
Cũng nh tăng đáp ứng phản xạ, hiện tợng rung giật có thể gặp trong tổn thơng thực
thể cũng nh trong rối loạn thần kinh chức năng (song nó không bền vững, xuất hiện
đều cả hai bên và không kèm theo triệu chứng tổn thơng thực thể khác).
Giá trị của triệu chứng tăng phản xạ: tăng phản xạ kèm theo liệt (chắc chắn có tổn
thơng bó tháp), thờng tăng phản xạ kèm theo cả tăng trơng lực cơ, có khi trơng lực cơ
cha tăng mà phản xạ gân xơng đã tăng (chứng tỏ giai đoạn liệt mềm đã chuyển sang
liệt cứng).
3.3. Chênh lệch phản xạ
Nếu nh giảm hoặc tăng phản xạ không phải bao giờ cũng là dấu hiệu tổn thơng
thần kinh thực thể, thì chênh lệch phản xạ gia hai bờn c th là bằng chứng của một
tình trạng bệnh lý của hệ thần kinh. Chênh lệch phản xạ có th là do giảm phản xạ một
bên (tổn thơng một thành phần trong cung phản xạ) hoặc là tăng phản xạ mt bên (do
tổn thơng bó tháp). Nh vậy xác định tình trạng phản xạ không đều là rất quan trọng.
3.4. Phản xạ đảo ngợc
Hiện tợng này gặp khi có một phản xạ bị mất và kích thích lan toả tới cơ đối vận,
làm xuất hiện phản xạ ở cơ đó. Chứng tỏ sự tăng phản xạ quá mức, kết hợp với mất
phản xạ cục bộ.
4. Các phản xạ bệnh lý
4.1. Phản xạ bệnh lý bó tháp
Nhóm phản xạ bệnh lý bó tháp, trong đó cơ bản là dấu hiệu Babinski (nhóm duỗi)
và Rossolimo (nhóm gấp). Các phản xạ bệnh lý này đặc trng cho tổn thơng hệ thống
tháp. Bình thờng những phản xạ này có thể thấy ở trẻ nhỏ, trớc khi t thế đứng thẳng và
chức năng đi đợc hình thành.
4.1.1. Phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi (phản xạ Babinski)
Phản xạ Babinski còn đợc gọi là phản xạ da gan chân đảo ngợc: bình thờng khi
dùng kim đầu tù vạch vào da gan bàn chân, cả 5 ngón chân đều gập lại một cách phản
xạ về phía gan chân. Trong tổn thơng bó tháp, kích thích tơng tự gây duỗi ngón cái từ

từ về phía mu hoặc kèm theo giạng các ngón khác nh xoè nan quạt. Triệu chứng này
xuất hiện thờng xuyên trong liệt trung ơng, là một dấu hiệu sớm và tinh vi nhất, biểu
hiện thơng tổn sự nguyên vẹn của bó tháp ở não hoặc tuỷ sống bên trên khoanh tuỷ của
cung phản xạ da gan chân (L5-S1).
Dấu hiệu Babinski đợc xem là một dấu hiệu quan trọng nhất trong bệnh lý học thần
kinh. Trong 8 tuần lễ đầu ở trẻ sơ sinh, khi tìm phản xạ da gan bàn chân thỡ 92% có
hiện tợng ngửa bàn chân về phía mu và xoè các ngón giống dấu hiêu Babinski, cho đến
1 năm tỷ lệ đó còn 77% nhng đến 2 - 3 tuổi tỷ lệ đó chỉ còn 5%. Vì vậy ở trẻ nhỏ, phản
xạ chỉ có ý nghĩa bệnh lý khi có sự khác biệt giữa bên trái và bên phải.
+ Có thể có Babinski dơng tính giả : ngón cái duỗi quá nhanh hoặc ngón cái có các
vận động gấp, duỗi xen kẽ sau khi kích thích.
Để xác định có phải là dấu hiệu Babinski giả hay không cần phải khám nhiều lần
trong ngày và vào nhiều ngày khác nhau. Hơn nữa cần phải kết hợp với những triệu
chứng và dấu hiệu khác.
22
+ Có thể có Babinski âm tính giả do da gan bàn chân dy, nên khi kích thích nh
trên mà các ngón chân không có nhúc nhích gì. Khi đó cần phải khám thêm bằng các
phơng pháp khác.
Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi khác: chỉ khác phản xạ Babinski ở cách
kích thích, còn đáp ứng phản xạ nh nhau. Phơng thức kích thích của từng phản xạ nh
sau:
+ Phản xạ Oppenheim: dùng 2 ngón tay miết trên mặt trớc xơng chày.
+ Phản xạ Gordon: bóp mạnh vào khối cơ dép ở cẳng chân.
+ Phản xạ Schaeffer: bóp mạnh vào gân gót của bệnh nhân.
+ Phản xạ Schaddock: vạch kim xung quanh mắt cá ngoài của bệnh nhân.
4.1.2. Phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm gấp
ở chi dới:
+ Phản xạ Rossolimo: dùng búa phản xạ gõ vào mặt dới của đầu các ngón chân
bệnh nhân, đốt cuối các ngón này sẽ gấp lại về phía gan chân.
+ Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm gấp khác: chỉ khác phản xạ Rossolimo về

cách kích thích, còn đáp ứng giống nhau:
. Phản xạ Bechterew-Mendel: gõ búa vào xơng hộp trớc ngoài mu bàn chân.
. Phản xạ Giucopski: gõ búa phản xạ vào giữa gan bàn chân.
. Phản xạ Puxep: dạng ngón chân 5 khi vạch dọc bờ ngoài mu bàn chân.
chi trên:
+ Phản xạ Rossolimo: ngời khám dùng đầu ngón tay kích thích vào đốt cuối các
ngón tay bệnh nhân, biểu hiện dơng tính là gấp đốt cuối các ngón, đặc biệt ngón cái và
ngón trỏ thành từng nhịp.
+ Phản xạ Hoffmann: đáp ứng tơng tự nh phản xạ Rossolimo khi ngời khám kích
thích vào đốt cuối ngón 3.
4.2. Phản xạ tự động tuỷ
Phản xạ ba co, phản xạ ba duỗi là một trong những triệu chứng biểu hiện tổn thơng
bó tháp. Cơ chế xuất hiện của phản xạ cũng đợc giải thích bằng cung phản xạ ở tuỷ
sống đã thoát khỏi sự kiểm soát của các cấu trúc thần kinh ở cao trong hệ thần kinh
trung ơng.
Những phản xạ này đặc biệt rõ nét trong tổn thơng cắt ngang tuỷ sống, hay gặp
trong trờng hợp liệt cứng hai chi dới do chèn ép tuỷ.
Phản xạ này góp phần chẩn đoán định khu tổn thơng tuỷ sống: kích thích từ bàn
chân trở lên, đến chỗ nào không thấy hiện tợng ba co nữa, đó là giới hạn giữa tuỷ bị
chèn ép và tuỷ lành.
Phản xạ ba co: kích thích bằng kim đầu tù ở bàn chân bệnh nhân.
Đáp ứng: chân bệnh nhân co lại ở ba mức (bàn chân gấp vào cẳng chân, cẳng chân
gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng).
+ Đáp ứng 1 thì: bnh nhõn chỉ co chân lại mà sau đó không duỗi ra, gặp trong tổn
thơng tuỷ hoàn toàn.
+ Đáp ứng 2 thì: bnh nhõn co chân lại khi bị kích thích, sau đó lại duỗi thẳng ra.
Trờng hợp này gặp trong tổn thơng tuỷ không hoàn toàn.
Phản xạ ba duỗi: đáp ứng ngợc lại với phản xạ ba co khi có kích thích tơng ứng.
Phản xạ duỗi chéo: gặp trong tổn thơng tuỷ không hoàn toàn.
23

4.3. Phản xạ nắm (grasping reflex)
Dùng ngón tay của thầy thuốc hoặc cán búa phản xạ vuốt qua lòng bàn tay bnh
nhõn, bnh nhõn nắm chặt lấy cán búa hoặc ngón tay của thầy thuốc mà không buông
ra.
trẻ nhỏ, hiện tợng này không có ý nghĩa bệnh lý. Cũng không có ý nghĩa bệnh lý
khi xuất hiện cả hai bên.
ngời lớn phản xạ nắm biểu hiện tổn thơng ở thuỳ trán.
4.4. Các phản xạ bệnh lý ở miệng
Cỏc phn x bnh lý ming cũn đợc gọi là các phản xạ trục hay phản xạ thân não
vì những dạng đáp ứng vận động xuất phát từ trục thân thể (đầu, cổ thân).
Sự xuất hiện các phản xạ miệng đặc trng cho hội chứng liệt giả hành não, do các
trung tâm phản xạ tự động ở bộ máy khoanh đoạn thân não đợc giải phóng khỏi sự
kiểm soát của vỏ não.
Các phản xạ này có thể thấy ở trẻ em và ngời già khoẻ mạnh. ở ngời trởng thành,
phản xạ xuất hiện trong hội chứng liệt giả hành não, Parkinson
Phản xạ mũi môi: gõ nhẹ búa phản xạ trên sống mũi bnh nhõn, bnh nhõn co cơ
vòng miệng làm xuất hiện cử động dẩu môi.
Phản xạ vòi: gõ búa vào môi, bnh nhõn đáp ứng nh phản xạ mũi môi.
Phản xạ tự động miệng từ xa: không kích thích vào môi mà chỉ đa búa phản xạ
vào gần miệng bệnh nhân, đáp ứng nh phản xạ mũi môi.
Phản xạ mút: gõ hoặc vạch nhẹ vào môi bnh nhõn, xuất hiện cử động mút.
Phản xạ gan tay cằm (phản xạ Marinesco): vạch da gan bàn tay bnh nhõn,
xuất hiện co cơ cằm cùng bên, da cằm hơi nhích lên.

Câu hỏi ôn tập
1. Có mấy loại phản xạ? Kể tên các loại phản xạ thờng sử dụng trong lâm sàng?
2. Hãy nêu các triệu chứng của rối loạn phản xạ?
3. Hãy cho biết các loại phản xạ bệnh lý thờng gặp?
24
Rối loạn thần kinh tự chủ

(Rối loạn thần kinh thực vật)
Mục tiêu học tập:
Nắm đợc sơ lợc giải phẫu, sinh lý hệ thần kinh tự chủ.
Nắm đợc một số hội chứng thần kinh tự chủ.
1. Đại cơng
Hệ thần kinh tự chủ làm nhiệm vụ thiết lập các tác động giữa cơ thể và môi trờng,
đặc biệt là điều hoà các quá trình hoạt động bên trong cơ thể.
Hệ thần kinh tự chủ có hệ giao cảm và hệ phó giao cảm; cú c im:
Cỏc trung khu thc vt nm :
+ Não và tuỷ sống.
+ Các hệ thống hạch cạnh sống và hạch ngoại vi.
Các đờng dẫn truyền của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm nằm trong
thành phần các dây thần kinh sọ não, tuỷ sống và các dây thần kinh tự chủ.
Sự phân bố khoanh đoạn của thần kinh tự chủ không tơng ứng với sự phân bố của
thần kinh cảm giác: từ C8 - D3 phân bố cho mặt, cổ; từ D4 - D7 phân bố cho tay; từ D8
- L3 phân bố cho chân.
Đối với nội tạng, sự phân bố thần kinh ít mang tính chất khoanh đoạn.
Sự dẫn truyền xung động của hệ thần kinh tự chủ chậm, vì hầu hết các sợi không
có bao myelin hay bao myelin rất mỏng (sợi tiền hạch có bao myelin, sợi hậu hạch
không có bao myelin).
Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm cân đối nhau, khi mất sự
cân đối này sẽ gây rối loạn.
Đối với một số cơ quan, tổ chức, nếu xét riêng rẽ cho thấy có sự khác nhau về
chức năng của hệ giao cảm và phó giao cảm; nhng thực tế trong cơ thể đó là một sự
hoạt động thống nhất đợc thể hiện ở bảng dới đây:
Bảng 1.2:
Cơ quan đích Hệ giao cảm Hệ phó giao cảm
Mắt Giãn đồng tử, lồi mắt, rộng
khe mi
Co đồng tử, thụt nhãn cầu,

hẹp khe mi
Tuyến nớc bọt Tiết nớc bọt đặc, ít
Tiết nớc bọt loóng, nhiều
Tim Tăng nhịp tim, tăng huyết áp Giảm nhịp tim, giảm huyết
áp
Phế quản
Gión ph qun, giảm tiết dịch Co ph qun, tng tit dch
Ruột, dạ dày
Gim nhu ng, gim tit dch
Tăng nhu động, tăng tiết dịch
Mạch máu Co mạch Giãn mạch
Da Tái nhợt
ỏ
Chất gây hng phấn Adrenalin, ephedrin, Canxi Achetylcholin, eserin, kali
Chất gây ức chế Chlohydrat, bromua Atropin, scopolamin
2. Các hội chứng rối loạn thần kinh tự chủ
25