xây dựng và thử nghiệm mô hình quản lý, chăm sóc, điều trị người bệnh glôcôm từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương

MỤC LỤC
I.ĐẶT VẤN ĐỀ 4
II.TỔNG QUAN 5
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BỆNH GLÔCÔM 5
1.1.1. Bệnh glôcôm và nguyên nhân gây bệnh 5
1.1.2. Bệnh học và cách phát hiện, điều trị glôcôm 6
1.2. TÌNH HÌNH BỆNH GLÔCÔM VÀ CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA
DO BỆNH GLÔCÔM Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 9
1.2.1. Trên thế giới 9
1.2.2. Ở Việt Nam 9
1.3. CÁC HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA (PCML) HIỆN NAY 10
1.1.3. Trên thế giới 10
1.3.2. Ở Việt Nam 11
III.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12
3.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 12
3.1.1. Đối tượng nghiên cứu 12
3.1.2. Địa điểm nghiên cứu 12
3.1.3. Thời gian nghiên cứu từ năm 2007 đến 2011 12
3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12
3.2.1. Thiết kế nghiên cứu 12
3.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP KỸ THUẬT 14
3.3.1. Khám sàng lọc người bệnh trong nghiên cứu mô tả 14
3.3.2. Các bước khám sau can thiệp 15
3.4. CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP 16
3.4.1. Xây dựng mô hình hệ thống quản lý người bệnh glôcôm (Dixpanxe
glôcôm) 16
3.4.2. Hoàn thiện các tiêu chuẩn chẩn đoán 17
3.4.3. Xây dựng nội dung đào tạo và tổ chức tập huấn bổ xung chuyên đề
glôcôm cho cán bộ y tế của mạng lưới. Tổ chức tập huấn tại trạm y tế các xã
tham gia đề tài về những vấn đề có liên quan đến glôcôm, huấn luyện cho
1

một cán bộ của trạm y tế về kỹ thuật đo NA Maclakov và biết đánh giá kết
quả đo NA 17
3.4.5. Tiến hành các công tác truyền thông giáo dục sức khỏe, phòng chống
mù lòa do bệnh glôcôm theo các hình thức khác nhau 17
3.5. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP 17
3.5.1. Tình trạng mắc bệnh và kiến thức của người bệnh và những người có
nguy cơ cao theo các chỉ số sau: 17
3.5.2. Hiệu quả hoạt động của các mạng lưới y tế chăm sóc mắt người bệnh
glôcôm qua các chỉ số sau: 17
3.6. CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 17
3.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 18
IV.KẾT QUẢ 19
4.1. Đánh giá thực trạng bệnh glôcôm và tình hình chăm sóc mắt cho người bệnh
glôcôm 19
4.1.1. Thực trạng bệnh glôcôm 19
4.1.2. Tình hình cơ sở và trang thiết bị - nhân lực ở các tỉnh được nghiên cứu
23
4.2. Tiến hành xây dựng mô hình quản lý Glôcôm tại các tuyến Y tế (TW - Cơ sở)
26
4.2.1. Các hoạt động can thiệp vào cơ sở y tế của nhân viên y tế về kiến thức
và thực hành lâm sàng 26
3.2.2. Kết quả can thiệp vào cơ sở - TTB để giúp cho chẩn đoán bệnh
glôcôm ở Nam Định 26
4.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp giữa hai tỉnh NĐ và TB 29
4.3.1. Tình hình kiến thức về bệnh glôcôm của cán bộ y tế giữa tuyến 2 tỉnh.
29
3.3.2. Sự thay đổi về kiến thức và thực hành ở người bệnh glôcôm ở 2 tỉnh
nghiên cứu: Trước và sau can thiệp 30
3.3.3. Kết quả về các biểu hiện lâm sàng ở măt người bệnh tại 2 tỉnh nghiên
cứu 31

2
V.BÀN LUẬN 31
5.1. Thực trạng bệnh Glôcôm và tình hình chăm sóc mắt ở người bệnh glôcôm
trong số 12.000 đối tượng ở 2 tỉnh được khám qua sàng lọc, có một số đặc điểm
sau: 31
4.1.1. Đặc điểm các người bệnh glôcôm được phát hiện tại địa phương 32
4.1.2. Kiến thức - thái độ - thực hành của người bệnh glôcôm 33
4.2. Cơ sở y tế và nhân viên y tế 34
4.2.1. Trang thiết bị y tế 34
4.2.2. Đặc điểm về nhân lực 34
4.3. Xây dựng mô hình trong quản lý glôcôm tại tuyến y tế từ cơ sở đến trung ương
- hiệu quả của can thiệp 34
4.3.1. Xây dựng và hoạt động của mô hình can thiệp 34
4.3.2. Hiệu quả của biện pháp can thiệp 35
VI.KẾT LUẬN 36
KIẾN NGHỊ 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
3
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là một bệnh nguy hiểm thường gặp và có ảnh hưởng đến sức khỏe cộng
đồng, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù lòa ở hầu hết các nước trên thế giới.
Theo OMS tỷ lệ mù lòa do glôcôm gây ra chiếm 10% [133]. Theo dự báo của các nhà
nghiên cứu thì đến năm 2020 sẽ có tới 80 triệu người mắc glôcôm - chiếm tỷ lệ 2,86%
dân số trên 40 tuổi. Có tới 47% số người bị glôcôm là ở châu Á. Riêng các nước ở
Đông Nam Á năm 2010 có khoảng 4,2 triệu bị glôcôm, đến năm 2020 con số này sẽ
tăng lên khoảng 6 triệu.Ở Việt Nam qua điều tra của RAAB (2007) tỷ lệ bị mù 2 mắt
do gglôcôm ở người có độ tuổi > 50 chiếm 6,5%, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân
gây mù [6], [7].
Glôcôm nguy hiểm ở chỗ gây ra tổn thương chức năng và thực thể không hồi

phục.Tuy nhiên có thể phòng tránh được mù lòa do glôcôm bằng cách phát hiện bệnh
ngay ở giai đoạn đầu và kịp thời điều trị, theo dõi tốt, chăm sóc thường xuyên theo
một quy trình chặt chẽ ngay từ khi được phát hiện điều trị cho đến quãng đời còn lại
nhằm kiểm soát được diễn biến của bệnh.
Ngành y tế Việt Nam, đặc biệt ngành nhãn khoa Việt Nam đang cố gắng thực
hiện cam kết của Bộ Y tế với OMS sẽ ủng hộ sáng kiến toàn cầu vì mục tiêu "Thị giác
2020, quyền được nhìn thấy" nhằm thanh toán những trường hợp mù lòa có thể phòng
và tránh được vào năm 2020.
Hiện nay tỷ lệ mù lòa ở nước ta đã giảm được đáng kể từ 4% vào năm 2002
xuống còn 3,1% năm 2007 [6]. Tuy nhiên bệnh glôcôm là một trong những bệnh gây
mù lòa không hồi phục và là loại bệnh có thể phòng tránh được thì lại chưa được quan
tâm một cách thích đáng.Vì vậy cần thiết phải xây dựng một mạng lưới y tế rộng khắp
để chủ động phòng chống glôcôm, để từng bước giảm tỷ lệ mù lòa do bệnh này gây ra.
4
Trong hoàn cảnh như trên khoa glôcôm - Bệnh viện Mắt Trung ương tiến hành đề tài
nghiên cứu trên với các mục tiêu sau đây:
1. Điều tra thực trạng tình trạng bệnh glôcôm tại một số tỉnh thành của Việt
Nam.
2. Xây dựng và thử nghiệm mô hình quản lý, chăm sóc, điều trị người bệnh
glôcôm từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương.
3. Đánh giá hiệu quả của hệ thống quản lý người bệnh glôcôm theo tuyến y tế
từ cơ sở đến trung ương.
II. TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BỆNH GLÔCÔM
1.1.1. Bệnh glôcôm và nguyên nhân gây bệnh
Glôcôm được xem là tình trạng bệnh lý của thần kinh thị giác, đặc trưng bởi sự
chết của các tế bào hạch võng mạc. Trên lâm sàng, bệnh được biểu hiện bằng teo lõm -
đĩa thị giác, tổn thương đặc hiệu của thị trường và thường có liên quan đến tình trạng
nhãn áp cao.
Glôcôm được chia thành hai hình thái: glôcôm góc đóng và glôcôm góc mở dựa

trên cơ sở sinh lý bệnh học. Có một số tác giả, dựa trên cơ sở bệnh căn thì chia
glôcôm ra glôcôm nguyên phát và glôcôm thứ phát.
1.1.1.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây glôcôm góc đóng
Cơ chế gây glôcôm góc đóng là do hiện tượng tắc nghẽn cơ học ở đồng tử và
góc tiền phòng, bán kính, độ cong giác mạc và chiều dài trục nhãn cầu trên những
người bị glôcôm góc đóng nhỏ hơn đáng kể so với người bình thường.
Có thể ước lượng độ sâu tiền phòng bằng nghiệm pháp Van-Herrick, đây là một
thao tác đơn giản, dễ làm và rất có hiệu quả trong sơ bộ xác định nguy cơ glôcôm góc
đóng, cần được phổ biến tại các cơ sở nhãn khoa[14], [21], [23], [25], [40], [89].
- Do di truyền: nhiều công trình nghiên cứu đã công bố một tỷ lệ cao các bệnh
glôcôm do di truyền trội bởi hai hoặc nhiều gen khác nhau. Tại Việt Nam(1998) tỷ lệ
phát hiện sớm glôcôm trên những người ruột thịt của người mắc glôcôm góc đóng là
38,09% [18], [27], [24], [26].
- Theo giới tính, tuổi: năm 2000 Dandonax và cộng sự cho rằng tỷ lệ glôcôm
góc đóng ở nữ cao hơn đáng kể so với nam và tỷ lệ này tăng lên theo độ tuổi.
1.1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây glôcôm góc mở
* Nhãn áp cao:
Những người có NA > 21 mmHg (goldmann) đều có nguy cơ bị glôcôm góc
mở cao gấp 7,6 lần so với người có NA < 21 mmHg. Sự dao động các nhãn áp trong
ngày cũng là một yếu tố quan trọng, nếu điều trị làm cho NA dao động giảm được
1mmHg thì làm giảm được 30% tổn thương tiến triển của thị trường.
5
* Lịch sử gia đình và yếu tố di truyền:
Bệnh có tính chất di truyền. Nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 3,69 lần ở những gia
đình có anh chị em ruột bị glôcôm góc mở và cao gấp 2,1 lần ở những người có bố mẹ
bị bệnh [73], [97], [112].
* Chiều dày giác mạc trung tâm
Carolyn Y (2004) cho rằng có sự thay đổi NA theo chiều dày của giác mạc
trung tâm. Ở những người có giác mạc mỏng thì trị số NA đo được thường thấp hơn trị
số NA thực của mắt, do đó glôcôm dễ bị bỏ qua, đặc biệt là khi khám sàng lọc

glôcôm ở trong cộng đồng [38], [50], [53].
* Chủng tộc
Glôcôm góc mở chủ yếu gặp trên những người ở châu Âu, Mỹ, Phi. [50], [53].
* Một số nguy cơ khác
Người cận thị có khả năng bị bệnh tăng gấp 2-3 lần so với người không bị cận
thị [1999, Paul Mitchall M.D].
Rối loạn tuần hoàn làm việc tưới máu võng mạc bị gián đoạn.
Bệnh tăng NA tăng lên ở những người bị đái tháo đường do tăng tính nhạy cảm
của các dây thần kinh thị giác nên dễ bị tổn thương [120].
1.1.2. Bệnh học và cách phát hiện, điều trị glôcôm
1.2.1.1. Bệnh gôlcôm góc đóng nguyên phát
* Các yếu tố thuận lợi gồm: tuổi cao, giới (nữ), chủng tộc (châu Á), tiền sử gia
đình có bệnh glôcôm góc đóng, mắt nhỏ, bán phần trước hẹp.
* Phân loại bệnh lý: dựa trên trị số NA, tình trạng góc tiền phòng trên soi góc
và tổn hại thị TK - thị trường.
- Nghi ngờ góc đóng.
- Góc đóng nguyên phát: tiếp xúc mống mắt - bè lớn hơn 270
o
kèm theo NA cao
và/hoặc dính góc - đĩa thị và thị trường bình thường.
- Glôcôm góc đóng nguyên phát: tiếp xúc mống mắt - bè hơn 270
o
, NA cao, có
tổn hại đĩa thị và thị trường.
* Cơ chế đóng góc:
- Do nghẽn đồng tử: chiếm đa số (75%) trường hợp mắc.
- Mống mắt phẳng (MMF).
- Tắc nghẽn sau thể thủy tinh: hay glôcôm ác tính, thường hay xảy ra trên
những mắt có trục nhãn cầu ngắn (< 21mm) hoặc viễn thị cao (> +6 D).
* Thể lâm sàng của glôcôm góc đóng nguyên phát. Có 3 thể lâm sàng chính:

glôcôm góc đóng cấp tính, glôcôm góc đóng giãn cách (bán cấp), glôcôm góc đóng
mãn tính.
1.1.2.2. Bệnh glôcôm góc mở nguyên phát
6
Chẩn đoán glôcôm được hội tụ bởi ba yếu tố là: NA cao trên giới hạn bình
thường, soi góc mở, tổn hại đặc trưng trên đĩa thị và thị trường.
* Các biểu hiện lâm sàng
- Tiền sử bản thân: các bệnh có liên quan như dị ứng, tim mạch, đái tháo đường,
tiền sử dùng steroid kéo dài. Tiền sử tại mắt: phẫu thuật nội nhãn và chấn thương,
phẫu thuật khúc xạ can thiệp vào giác mạc trước đó. Tiền sử gia đình cũng cần được
khai thác.
- Biểu hiện trên lâm sàng:
+ Nhãn áp: NA thường được đo trên lâm sàng bởi hai NA kế cùng theo một
nguyên lý đè dẹt là Maclakov và Goldmann với các trị số trung bình tương ứng trên
quần thể lần lượt là 19,7 ± 2,5 mmHg và 15,4 ± 3,35 m,Hg. NA trung bình ở người
Việt Nam là khi > 25 mmHg là cao, dao động NA không quá 5 mmHg [13].
Có nhiều yếu tố làm thay đổi NA như NA kế, tư thế khi đo, sự bất thường của
giác mạc, độ dày các giác mạc và các phẫu thuật can thiệp trên giác mạc [1], [7]. Mắt
có NA cao > 25 mmHg (Maclakov) và > 21 mmHg (Goldmann) có nguy cơ cao gấp
6 lần phát triển thành glôcôm góc mở nguyên phát so với mắt bình thường.
+ Góc TP: Phân loại thường dùng trên lâm sàng là phân loại Shaffer [102].
+ Đánh giá tổn hại thị thần kinh trên lâm sàng
Đánh giá tổng thể thị thần kinh (TTK) trong glôcôm cần chú trọng đến 4 nhóm
dấu hiệu sau: Tổn hại viền thần kinh - lõm đĩa; Dấu hiệu mạch máu; Dấu hiệu xuất
huyết đĩa thị; Teo quanh đĩa thị.
* Các dấu hiệu cận lâm sàng
- Thị trường: Các loại tổn thương và giai đoạn tổn thương đặc trưng của glôcôm
trên thị trường bao gồm: Đại đa số khu trú; Tổn thương đường ngang; Bắt đầu từ phía
mũi;Rất hay gặp ở vùng 30
o

trung tâm. Các tổn thương hay gặp: bậc phía mũi, điểm
mũi rộng ra, ấn điểm cạnh trung tâm, khuyết hình chêm phía thái dương.
Các giai đoạn tổn thương theo Aulhorrn: ám điểm cạnh trung tâm đơn độc; ám
điểm Bjerrum; ám điểm Bherrrum lan ra chu biên. Đảo thị giác trung tâm hoặc thái
dương; Mù.
Các phương pháp khám nghiệm thị trường.
Công nghệ tần số kép (FDT) cho phép phát hiện tổn thương sớm SAP.
Thị trường sóng ngắn: phát hiện tổn hại sớm từ tế bào hạch Konio.
- Khám nghiệm đánh giá đầu thị thần kinh và lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị
giác. Máy soi đáy mắt laser quét cộng tiêu cự (CSLO) cho phép chụp được các hình ảnh
thực ba chiều. Nghiên cứu phát hiện glôcôm trên quần thể, Blue Mountain (1992-2007)
cho thấy HRT có độ nhạy 46% và độ đặc hiệu 71% trong khám sàng lọc glôcôm [95].
7
- Đánh giá dòng chảy đầu thị thần kinh: Các dấu hiệu lâm sàng có giá trị gợi ý
bệnh lý thiếu máu là: khuyết viền thần kinh khu trú hình chêm hay còn gọi là glôcôm
thiếu máu cục bộ. Co thắt mao mạch quanh đĩa. Xuất huyết đĩa thị và đĩa thị giả cương
với xơ cứng hắc mạch quanh gai [102].
1.1.2.3. Chẩn đoán sớm glôcôm
* Khám sàng lọc
Joc G-Dwereux đã khám sàng lọc trên 1800 và đã tìm ra 140 người có yếu tố
nguy cơ cao như tiền phòng nông ≤ 1,8 mm, góc tiền phòng có xu hướng đóng, có 1
góc dính, có 77 người /140. Wilenoky phát hiện rằng ở những người đã có một góc
dính thì có 30% nguy cơ sẽ gây glôcôm góc đóng sau 5 năm.
Tại Việt Nam, theo kết quả ở Định Công năm 1969 ở 563 người trên 35 tuổi và
cho 1206 người cũng trên 35 tuổi ở Lĩnh Nam (Hà Nội 1970) cho thấy tỷ lệ mắc
glôcôm chiếm 2% ở những người có độ tuổi > 35 [13]. Trong các năm từ 1980-1991,
nghiên cứu ở 146 người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm, đã phát hiện 27 người (chiếm
18,49%) có glôcôm dương tính. 30 người (chiếm 21,23%) nghi ngờ glôcôm .
Theo kết quả thử nghiệm để phát hiện sớm glôcôm ở những người có cấu trúc
nghi ngờ glôcôm c tới 73,17% trường hợp dương tính và cần theo dõi điều trị. Nghiệm

pháp phát hiện sớm glôcôm ở những người có nguy cơ cao là một việc dễ làm, dễ phổ
biến và phát hiện bệnh sớm cao [23].
* Các thử nghiệm để phát hiện sớm glôcôm [13]
- Bao gồm các thử nghiệm: làm giãn đồng, thử nghiệm uống nước, Thử nghiệm buồng
tối, thử nghiệm cúi đầu.
- Phát hiện sớm glôcôm bằng thiết bị công nghệ cao [88], [106], [135]. Sử dụng các
phương tiện hiện đại như: máy đo thị trường kế tự động Humphrey, máy đo chiều dày
giác mạc, máy chụp cắt lớp quang học (OCT), máy siêu âm sinh hiển vi (UBM).
1.1.2.4. Điều trị glôcôm
Mục đích của điều trị glôcôm là bảo tồn được chức năng thị giác cho người
bệnh, kiểm soát được các yếu tố nguy cơ. Phương pháp điều trị được lựa chọn sao cho
ít gây nguy cơ nhất, ít tác dụng phụ nhất và đảm bảo chất lượng cuộc sống của người
bệnh.
8
Tình trạng người bệnh glôcôm khi phát hiện
Giai đoạn bệnh Mức nhãn áp khởi phát Các yếu tố nguy cơ khác
Thiết lập NA đích
Lựa chọn phương pháp đầu tiên
Đạt được mức NA đích
Có Không
Tiếp tục điều trị Đổi phương pháp điều trị
Tổn thương thêm của đầu T/TT
Thiết lập lại mức NA đích
Không
Có
Sơ đồ 1.1: Hướng điều trị chung
1.2. TÌNH HÌNH BỆNH GLÔCÔM VÀ CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA
DO BỆNH GLÔCÔM Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1. Trên thế giới
Theo WHO mù lòa là một vấn đề trọng yếu về sức khỏe mà ít được chú ý trong

sự cố gắng rộng khắp trên thế giới nhằm nâng cao sức khỏe cho cộng đồng.
- Theo Hitzl và cộng sự (2006) tại Áo, trong thời gian 48 tháng để thực hiện
9427 lần khám sàng lọc và khám lại l ần 2 đòi hỏi phải mất 23814 giờ làm việc. Cần
để phát hiện 1 trường hợp glôcôm mới bị phải tiêu tốn 7250 Euro, một trường hợp
tăng NA tốn 5600 Euro. Để phát hiện sớm 1 trường hợp glôcôm tốn 4250 Euro, khám
1 đối tượng nghi ngờ hết 1450 Euro và khám glôcôm thứ phát hết 2100 Euro
- Tại Ấn Độ, năm 2010 ước tính có tới 11,9 triệu người mắc glôcôm [83].
- Tại Trung Quốc có 9,4 triệu người trên 40 tuổi mắc bệnh glôcôm, trong đó có
5,2 triệu người bị mù ít nhất là 1 mắt và 1,7 triệu người mù cả 2 mắt [57], [96].
Ở châu Mỹ glôcôm góc mở chiếm 94%, ở châu Âu glôcôm góc mở chiếm
88,4%, glôcôm góc đóng 11,6%, Ở châu Phi tỷ lêj này là 96,1%. Ở châu Á glôcôm góc
đóng cao hơn hẳn so với các khu vực khác 38,1% và 61,9% là glôcôm góc mở [104].
Tại các quốc gia châu Á cơ cấu bệnh glôcôm cũng khác nhau.
Ở Trung đông tỷ lệ glôcôm góc mở là 89,1% (như ở châu Âu). Ở Nhật Bản chủ
yếu là hình thái glôcôm NA bình thường. Ở Trung Quốc glôcôm góc mở là 52,6% và
glôcôm, góc đóng là 47,4%. Các nước ở khu vực Đông Nam Á tỷ lệ glôcôm là 2,38% ở
những người trên 40 tuổi, trong đó góc mở là 49,6%, góc đóng là 50,4%.
1.2.2. Ở Việt Nam
Bảng 1.1: Tỷ lệ người bệnh mù 2 mắt do glôcôm ở Việt Nam
Thời gian điều tra Tỷ lệ mù 2 mắt do glôcôm
1990 1995 2002 2007
9
Số người khám 15.071 26.606 13.896 28.033
Tỷ lệ % 2,3 6,3 5,7 6,5
Thứ tự trong nguyên nhân gây mù lòa 3 3 2
Tài liệu Viện Mắt Trung ương
- Theo điều tra dân số năm 2009, dân số Việt Nam có 85,7 triệu người, trong đó
dân số trên 40 tuổi chiếm 27,6 triệu. Nếu áp dụng tỷ lệ glôcôm tại khu vực Đông Nam
Á là 2,38% dân số trên 40 tuổi bị glôcôm thì nước ta có khoảng 665.000 người mắc
glôcôm [10].

1.3. CÁC HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA (PCML) HIỆN NAY
1.1.3. Trên thế giới
Theo WHO thì có đến 80% số người mù là có thể đề phòng được. Vì vậy theo
như sáng kiến toàn cầu vision 2020 của WHO cần phải có những hành động tuyên
truyền rộng rãi trong nhân dân và nâng cao hiểu biết cho người dân về bệnh mắt trong
cộng đồng.
- Ở các nước phát triển việc phát hiện và điều trị sớm glôcôm chủ yếu dựa vào
đo NA cho những người có độ tuổi nguy cơ cao hoặc có lõm đĩa thị giác khi họ đến
khám toàn thân hay mắt.
Hệ thống quản lý phối hợp này hoạt động dựa trên sự phối hợp của các cán bộ
không phải là bác sĩ (điều dưỡng và y tế chuyên khoa mắt) với các bác sĩ chuyên khoa
glôcôm đang làm việc tại các trung tâm nhãn khoa thuộc các bệnh viện. Các cán bộ ở
tuyến cơ sở nếu phát hiện bệnh có biến chuyển thì ngay lập tức phải chuyển bệnh nhân
về khám khẳng định tại trung tâm mắt. Ở các nước đang phát triển nếu quản lý người
bệnh glôcôm chủ yếu dựa trên sự tự giác của người bệnh.
Năm 1932, nhà nhãn khoa Philalov, người đầu tiên đề xuất ý tưởng và thành lập
khoa mắt ở trường Đại học Odexa, một bộ phận quản lý người bệnh glôcôm
(Dixpanxe) nhằm mục đích theo dõi, điều trị và chăm sóc tốt hơn cho người bệnh
glôcôm.
Hệ thống Dixpnaxe ở Liên xô cũ gồm 3 tuyến [136], [137].
- Tuyến 1: phòng khám mắt của phòng khám đa khoa khu vực. Ở đây lưu giữ
phiếu theo dõi người bệnh glôcôm và những đối tượng nghi ngờ bị glôcôm.
- Tuyến 2: phòng glôcôm các bệnh viện thành phố, tỉnh, vùng. Nhiệm vụ của
tuyến này là phát hiện, chẩn đoán sớm người bệnh glôcôm. Chỉ đạo, hỗ trợ chuyên
môn cho tuyến 1, hội chẩn các trường hợp khó ở tuyến 1 gửi lên, quyết định cho người
bệnh điều trị nội trú.
- Tuyến 3: khoa glôcôm của viện nghiên cứu các bệnh về mắt. Có nhiệm vụ
nghiên cứu, khám, điều trị chuyên sâu với chất lượng cao cho người bị glôcôm.
10
Ngoài ra Dixpanxe còn có nhiệm vụ khám, phát hiện bệnh glôcôm ở giai

đoạn sớm khi chưa có xuất hiện tổn thương thực thể ở mắt của người bệnh. Hiện
nay, hệ thống Dixpanxe glôcôm vẫn duy trì hoạt động thường xuyên, hàng năm các
phòng khám mắt của phòng khám đa khoa khu vực vẫn duy trì hoạt động thường
xuyên.
Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới bệnh glôcôm là do sự thiếu hiểu biết về bệnh nên
chỉ đến với thầy thuốc khi mắt đã ở giai đoạn rất nặng. Theo Kook (2009) có đến 50%
số người bị glôcôm ở châu Phi đã bị mù 1 mắt tại thời điểm được phát hiện bệnh [46].
Theo Tenkir (2009) nghiên cứu ở Ethiopia cho thấy chỉ có 2,4% số người được hỏi là
có kiến thức về bệnh glôcôm [129]. Livingstone (1995) nghiên cứu ở 1711 người dân
ở Melboure (Australia) ở tuổi từ 40 trở lên thấy có 70% đã từng được nghe đến
bệnh glôcôm nhưng chỉ có 22% người được hỏi là có đủ kiến thức cần thiết về
bệnh [93].
Một nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ mù do glôcôm là do sự không tuân
thủ điều trị của người bệnh glôcôm. Tỷ lệ không tuân thủ điều trị từ 5-80% tùy theo
từng báo cáo, nhưng có hơn một nửa số báo cáo có tỷ lệ này [48], [60], [62], [82],
[118], [131]. Việc trang bị kiến thức về bệnh glôcôm cho cộng đồng để giúp người
dân phát hiện và điều trị sớm glôcôm là rất cần thiết.
Để tăng cường những hoạt động về truyền thông nhằm thu hút sự quan tâm của
xã hội đối với bệnh glôcôm, năm 2008 Hiệp hội Glôcôm Thế giới đã đưa ra sáng kiến
lấy một ngày trong tháng 3 làm "Ngày glôcôm thế giới" sau đó chuyển thành tuần lễ
glocôm ( 2010) và khuyến khích các nước thành lập các hiệp hội nghề chuyên sâu về
glôcôm.
1.3.2. Ở Việt Nam
1.3.2.1. Tổ chức màng lưới chăm sóc mắt tại Việt Nam
- Hệ thống chăm sóc mắt được phân bố đều từ trung tương đến cơ sở và có sự
chỉ đạo thống nhất chặt chẽ của ngành nhãn khoa.
Trong hệ thống các tuyến phòng chống các bệnh về mắt ở Việt Nam, phân
tuyến nhiệm vụ của các tuyến có những điểm khác nhau, tuy nhiên mỗi một mắt xích
trong hệ thống đều đóng một vai trò nhất định mà không thể thay thế cho nhau. Các
mắt xích này hỗ trợ, bổ xung cho nhau nhằm đưa các hoạt động có hiệu quả nhất

trong công tác phòng chống mù lòa.
- Năm 2007 qua điều tra của RAAB cho thấy tỷ lệ mù lòa ở Việt Nam đã giảm
xuống từ 4,7% (2002) xuống 3,1% (2007) ở người có độ tuổi > 50.
1.3.2.2. Công tác phòng chống mù lòa
- Ý tưởng thành lập hệ thống quản lý bệnh glôcôm đã được giáo sư Nguyễn
Trọng Nhân đề xuất từ những năm 60 - 70 của thế kỷ trước [13] công tác theo dõi
11
Dixpanxe glôcôm đã bắt đầu được thực hiện tại khoa glôcôm của Viện Mắt Trung
ương. Tuy nhiên do nhiều yếu tố khách quan và chủ quan cho nên công tác này chưa
được củng cố, hoàn thiện và nhân rộng ra các địa bàn khác.
Hiện nay các hoạt động can thiệp phòng chống mù lòa do glôcôm được lồng
ghép trong kế hoạch quốc gia PCML và chăm sóc mắt đã được Bộ trưởng Bộ Y tế phê
duyệt chính thức ngày 9/11/2009. Một trong những mục tiêu của kế hoạch này là làm
giảm mù lòa do glôcôm thông qua việc thiết lập hệ thống bền bền vững nhằm phát
hiện sớm và điều trị đúng đắn cho người bệnh glôcôm.
III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đối tượng nghiên cứu
3.1.1.1. Đối tượng khám sàng lọc glôcôm
Gồm những người dân từ 35 tuổi trở lên đang sinh sống tại khu vực nghiên
cứu.
Loại trừ những đối tượng già yếu không đi lại được, những người không cùng
phối hợp để nghiên cứu (bệnh tâm thần, không nhớ rõ tình trạng bệnh của bản thân) và
những người từ chối không tham gia.
3.1.1.2. Những người bệnh và người có nguy cơ bị glôcôm trong khu vực nghiên cứu
được quản lý, theo dõi và truyền thông.
3.1.1.3. Đối tượng được cung cấp các dịch vụ chăm sóc mắt người bệnh glôcôm
gồm: - Cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt người bị glôcôm
- Nhân viên y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt người glôcôm.
3.1.2. Địa điểm nghiên cứu

- Hai tỉnh: Nam Định và Thái Bình
- Mỗi tỉnh 2 huyện: Nam Định: huyện Mỹ Lộc và Trực Ninh; Thái Bình: huyện
Vũ Thư và Kiến Xương.
Mỗi huyện chọn 3 xã: Mỹ Lộc (Nam Định): xã Mỹ Tân, Mỹ Thuận, Mỹ Thịnh;
Trực Ninh (Nam Định): xã Liên Hải, Trực Đạo, Trực Mỹ; Vũ Thư (Thái Bình) :xã
Việt Hùng, Xuân Hòa, Minh Lãng; Kiến Xương (Thái Bình): xã Quang Minh, Bình
Nguyên, Bình Thanh
- Lý do chọn các địa điểm trên: Có các điều kiện địa lý, kinh tế, văn hóa xã hội
gần như nhau. Các hoạt động y tế nói chung về nhãn khóa nói riêng đều tương đồng.
3.1.3. Thời gian nghiên cứu từ năm 2007 đến 2011
3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2.1. Thiết kế nghiên cứu
12
Phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang có phân tích so sánh và
nghiên cứu dịch tễ học can thiệp có đối chứng.
3.2.1.1. Nghiên cứu DTH mô tả cắt ngang có phân tích so sánh.
* Mục đích:
• Khám sàng lọc để xác định người bị glôcôm và người có nguy cơ cao bị
glôcôm.
• Xác định kiến thức, thái độ, hành vi của người bị glôcôm và có nguy cơ
cao và nhân viên y tế.
• Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến glôcôm.
• Đánh giá về thực trạng cơ sở TTB và nhân lực cung cấp dịch vụ có liên
quan đến glôcôm.
* Cỡ mẫu: được tính theo công thức sau:
n = Z???/
n = cỡ mẫu tối thiểu. ε: Sai số tương đối, chọn 20%
p: tỷ lệ hiện mắc glôcôm ở người > 35 tuổi trong cộng đồng (p = 0,025)
DE: hệ số điều chỉnh (DE = 1,5)
Z

(1-
α
/2)
: hệ số tin cậy ứng với độ tin cậy 95% (α = 0,05) thì Z
(1-
α
/2)
=1,96
Theo công thức trên, n được tính ra là 5500
Để tránh sai số, chúng tôi lấy trên 6000. Như vậy tổng số 2 tỉnh là 12.000. Trên
thực tế, số BN khám sàng lọc trên 12 xã của 2 tỉnh là 12.629 (Nam Định có 5920 và
Thái Bình có 6709 người).
* Cách chọn mẫu: theo hệ thống phân tầng.
- Chọn chủ đích: hai tỉnh Nam Định và Thái Bình.
- Chọn ngẫu nhiên ở mỗi tỉnh 2 huyện:
Nam Định: huyện Mỹ Lộc và Trực Ninh. Thái Bình: huyện Vũ Thư và Kiến
Xương.
- Chọn ngẫu nhiên ở mỗi huyện 3 xã
13
Nam Định Nam Định
Mỹ Lộc Trực Ninh Mỹ Lộc Trực Ninh
Mỹ Tân
Mỹ Thuận
Mỹ Thịnh
Liên Hải
Trực Đạo
Trực Mỹ
Mỹ Tân
Mỹ Thuận
Mỹ Thịnh

Quang Minh
Bình Nguyên
Bình Thanh
Sơ đồ 2.1. Chọn mẫu nghiên cứu
3.2.2.2. Nghiên cứu can thiệp
* Cỡ mẫu: n tối thiểu cho người bệnh glôcôm được quản lý tại các tuyến y tế
theo công thức:
n
1
= n
2
= Z
2
(
α
-
β
)
p
1
(1 – p
1
) + p
2
(1 - p
2
)

(p
1

- p
2
)
2
n
1
= cỡ mẫu của nhóm đối chứng n
2
= cỡ mẫu của nhóm can thiệp
Mức độ tin cậy với α = 0,05, β = 0,05. Tra bảng Z
2
(
α
-
β
)
= 13,0
p
1
: tỷ lệ người bệnh glôcôm > 35 tuổi được quản lý ở nhóm chứng 25%
p
2
: tỷ lệ người bệnh glôcôm > 35 tuổi được quản lý ở nhóm can thiệp 25%
Theo công thức tính ra được: n
1
= n
2
= 91
Trên thực tế thì nhóm người bệnh glôcôm ở tỉnh được can thiệp là 244 người, 3 tỉnh
đối chứng là 208 người.

Tại mỗi trạm y tế xã chọn ngẫu nhiên 5 nhân viên y tế tham gia vào phỏng vấn.
3.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP KỸ THUẬT
Các phương pháp kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu mô tả và nghiên cứu
can thiệp gồm:
3.3.1. Khám sàng lọc người bệnh trong nghiên cứu mô tả
3.3.1.1. Khám sàng lọc người bệnh glôcôm và người có nguy cơ cao bị glôcôm tại
cộng đồng nghiên cứu.
* Địa điểm khám sàng lọc tại trạm y tế xã.
* Các kỹ thuật khám sàng lọc: Đo thị lực (bảng Landolt), đo nhãn áp bằng
nhãn áp kế Maclakov, quả cân 10 g, khám SHV, soi góc tiền phòng, soi đáy mắt để
đánh giá tình trạng đĩa thị giác.
* Phỏng vấn đối tượng trên qua phiếu điều tra.
3.3.1.2. Khám để xác định chẩn đoán giai đoạn bệnh hướng theo dõi và tiếp tục
điều trị: tại cơ sở chuyên khoa mắt BVĐK huyện, tỉnh hoặc Viện Mắt Trung ương.
* Các bước tiến hành khám
- Làm thị trường bằng một trong các loại TT kế Maggior, Goldmann hoặc
Humphrey (phụ thuộc vào địa điểm người bệnh đến khám).
14
- Chụp cắt lớp địa thị - võng mạc bằng máy chụp cắt lớp đĩa thị võng mạc OCT
tại Viện Mắt Trung ương để khám xác định.
- Làm thử nghiệm phát hiện sớm glôcôm, theo dõi NA nhiều lần trong ngày
được chỉ định với những đối tượng có nguy cơ cao bị glôcôm.
3.3.2. Các bước khám sau can thiệp
* Khám lâm sàng: Đo thị lực (bảng Landolt), đo NA bằng NA kế Maclakov,
đo thị trường bằng cùng một loại TT kế người bệnh đã làm trước đó. Khám sinh hiển
vi, soi góc tiền phòng, soi đáy mắt.
Địa điểm khám: trạm y tế xã - khoa mắt Bệnh viện đa khoa huyện, khoa glôcôm
Viện Mắt Trung ương
• Phỏng vấn các đối tượng đánh giá về kiến thức, thái độ và hành vi theo
bộ câu hỏi được chuẩn bị qua phiếu phỏng vấn sau khi can thiệp.

15
Tiến hành nghiên cứu can thiệp
Tỉnh được can thiệp
Nam Định
n = 244
Tỉnh đối chứng
Thái Bình
n = 208
Cộng đồng dân cư có
độ tuổi > 35
Cộng đồng dân cư có
độ tuổi > 35
Điều tra trước
can thiệp
Điều tra lần 1So sánh trước
can thiệp
Can thiệp Không can thiệp
Điều tra sau
can thiệp
Điều tra lần 2
So sánh hiệu quả
can thiệp
Sơ đồ 2.2. Chọn mẫu và tổ chức nghiên cứu can thiệp
3.4. CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP
3.4.1. Xây dựng mô hình hệ thống quản lý người bệnh glôcôm (Dixpanxe
glôcôm).
Sơ đồ 2.4. Mô hình hệ thống quản lý người bệnh glôcôm
Nhiệm vụ của Dixpanxe glôcôm:
• Quản lý người bệnh glôcôm theo qui trình, có hệ thống điều trị toàn
diện, lâu dài, thường xuyên, định kỳ theo phác đồ thống nhất giữa các

tuyến y tế, giữa điều trị nội trú và ngoại trú.
• Phát hiện, điều trị người bệnh glôcôm ở giai đoạn sớm.
• Tuyên truyền phòng chống mù lòa do bệnh glôcôm ở cộng đồng
16
Tuyến trung ương
Khoa glôcôm - Viện mắt TW
Tuyến tỉnh
(Bệnh viện mắt)
Tuyến huyện
(CB chuyên khoa mắt)
Tuyến xã
(Trạm y tế xã)
Phòng khám và theo dõi
bệnh nhân glôcôm
Bộ phận khám, theo dõi
bệnh nhân glôcôm
Cán bộ khám theo dõi
bệnh nhân glôcôm
Cán bộ chăm sóc mắt
ban đầu
• Hỗ trợ giữa các tuyến y tế về chuyên môn, TTB, vật tư kỹ thuật.
3.4.2. Hoàn thiện các tiêu chuẩn chẩn đoán.
3.4.3. Xây dựng nội dung đào tạo và tổ chức tập huấn bổ xung chuyên đề glôcôm cho
cán bộ y tế của mạng lưới. Tổ chức tập huấn tại trạm y tế các xã tham gia đề tài về
những vấn đề có liên quan đến glôcôm, huấn luyện cho một cán bộ của trạm y tế về kỹ
thuật đo NA Maclakov và biết đánh giá kết quả đo NA.
3.4.4. Xây dựng điểm mô hình "Quản lý bệnh glôcôm" thực tiễn ở cộng đồng trên
địa bàn dân cư đã được chọn tham gia nghiên cứu.
3.4.5. Tiến hành các công tác truyền thông giáo dục sức khỏe, phòng chống mù lòa do
bệnh glôcôm theo các hình thức khác nhau.

3.5. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP
3.5.1. Tình trạng mắc bệnh và kiến thức của người bệnh và những người có nguy cơ
cao theo các chỉ số sau:
- Tiến triển bệnh glôcôm: ổn định, tốt lên hay nặng thêm (thị lực, NA lõm đĩa
glôcôm, giai đoạn bệnh).
- Thay đổi về kiến thức - thái độ và hành vi của người bệnh tại các khu vực
nghiên cứu.
3.5.2. Hiệu quả hoạt động của các mạng lưới y tế chăm sóc mắt người bệnh glôcôm
qua các chỉ số sau:
- Tổ chức mạng lưới y tế có hoạt động không.
- Kế hoạch hoạt động - lịch báo cáo của mạng lưới.
- So sánh phiếu theo dõi người bệnh glôcôm được hoàn thiện như thế nào?
Để lượng giá hiệu quả trước và sau can thiệp và hiệu quả can thiệp được tính
theo công thức sau:
- CSHQ (CT) =
Chỉ số trước CT - Chỉ số sau CT

Chỉ số trước CT
x 100
- CSHQ (đc) =
Chỉ số lần 1 - Chỉ số lần 2

Chỉ số lần 1
x 100
- Hiệu quả can thiệp:
HQCT = CSHQ (CT) - CSHQ (đc)
3.6. CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ
- Thống nhất các nội dung, phương pháp nghiên cứu cho các cơ sở tham gia
nghiên cứu.
- Các cán bộ nhân viên được tham gia nghiên cứu đều phải được tập huấn.

17
- Bộ công cụ được sử dụng trong nghiên cứu (phiếu phỏng vấn, điều tra) đã
được chỉnh sửa lại, thảo luận kỹ bộ phiếu trước khi nghiên cứu.
3.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được được nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm Excel
SPSS 17.0 và chương trình Epi Data 3.1.Xác định các chỉ số χ
2
, T-Test để tính p.
3.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Sự tham gia trong nghiên cứu ở cộng đồng hoàn toàn là tự nguyện, đối tượng
nghiên cứu có quyền từ chối không tiếp tục tham gia. Các đối tượng được nghe rõ mục
đích và nội dung của đề tài. Các đối tượng là bệnh nhân glôcôm và người có nguy cơ
cao bị glôcôm được tư vấn kỹ và điều trị theo phác đồ.
Đề tài được thực hiện đúng quy trình về y đức của Bộ Y tế, được sự đồng ý của
hội đồng khoa học Bộ Y tế, Viện Mắt Trung ương và chính quyền cơ sở.
18
IV. KẾT QUẢ
4.1. Đánh giá thực trạng bệnh glôcôm và tình hình chăm sóc mắt cho người bệnh
glôcôm
4.1.1. Thực trạng bệnh glôcôm
4.1.1.1. Các thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Nam Định có 5920 người được nghiên cứu, nữ chiếm đa số 71,5% ( 4235
người). Tương tự Thái Bình nữ chiếm 76,2% ( 5115/6709 người). Tỷ lệ nữ đi khám ở
2 tỉnh tương đương nhau.
Ở cả 2 tỉnh, số đối tượng ở độ tuổi từ 40 - 54 và 55 - 70 chiếm tỷ lệ cao. Sự khác
biệt của 2 nhóm tuổi này giữa 2 tỉnh cũng không có sự khác biệt (Nam Định 38,2% và
37,4%), ( Thái Bình 31,3% và 32,6%).
Ở cả 2 tỉnh tỷ lệ người đến khám chưa nghe, biết gì về bệnh glôcôm là rất cao
(93,4%)
4.1.1.2. Tình hình bệnh glôcôm qua khám sàng lọc tại trạm y tế xã

Tỷ lệ mắc bệnh golocom và nguy cơ bị glôcôm.
- Tỷ lệ người dân mắc bệnh glôcôm giữa 2 tỉnh như nhau: (1.82% & 2.15%)
- Tỷ lệ người dân có nguy cơ bị golocom giữa hai tỉnh cũng không có sự khác biệt
(11,15 và 11.60%) với p>0.05
4.1.1.3. Tình hình người glôcôm và có nghi ngờ đến khám xác định tại các khoa
chuyên mắt.
Tại Nam Định tỷ lệ người bị bệnh và có nguy cơ đi khám sàng lọc ở chuyên
khoa là 6,8%, thấp hơn Thái Bình là 10,9% (p<0.05).
4.1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc đi khám của người dân ở hai tỉnh.
- Yếu tố về độ tuổi
Tại Nam Định người có độ tuổi tử 41 -70 đi khám chiếm tỷ lệ cao (8,1% ,
8,2%). Trong khi đó ở Thái Bình người có độ tuổi ≤ 40 tuổi đi khám đi khám chiếm tỷ
lệ cao nhất (31,7%).
- Yếu tố về học vấn
Tại Nam Định: các đối tượng có trình độ PTTH và ĐH/SĐN đi khám để xác
định bệnh có tỷ lệ cao hơn so với các nhóm khác.Tại Thái Bình: Trung cấp học nghề
và ĐH/SĐN có tỷ lệ đi khám để xác định một bệnh cao nhất. (33,3% - 75%).
- Yếu tố nghề nghiệp.
Tại Nam Định tỷ lệ giữa công nhân và nông dân giữa LLVT và trí thức cử đi
khám để xác định bệnh thấp và tương đương nhau: 6.1% và 5.9%) - (14% và 13.8%).
Tại Thái Bình: tỷ lệ đi khám bệnh ở công nhân và trí thức cao (13.3% và 37,5%) còn
nông dân thì thấp hơn.
19
So sánh giữa hai tỉnh, thì ở Thái Bình các đối tượng là nông dân, công nhân và trí
thức đi khám để xác định bệnh cao hơn so với Nam Định với p <0.05
- Yếu tố giữa BHYT với việc đi khám
Tại Nam Định người dân có BHYT có đi khám bệnh để xác định để xác định
bệnh cao hơn người không có BHYT (P<0.05). Tại Thái Bình: cũng tương tự như Nam
Định (22.7% với 7.8% p<0.05).Nhìn chung số người có BHYT ở Thái Bình có đi khám
bệnh để xác định bệnh cao hơn Nam Định với p <0.05

4.1.1.5. Kết quả khám cho các đối tượng nghi ngờ bị glôcôm (dựa theo các yếu tố
nguy cơ cao)
Bảng 3.10: Kết quả khám các đối tượng nghi ngờ.
Tại Nam Định: có 638 người TD glôcôm + 22 trường hợp đã được xác định bệnh
trước đó tổng số là (638 + 22 = 660). Tương tự tại Thái Bình (449 + 17 =466)
Bảng 3.11: Phân bố đối tượng nghi ngờ glôcôm theo các yếu tố nguy cơ cao
Yếu tố nguy cơ
Nam Định Thái Bình
N % n %
Nhãn áp 46 7,2 16 3.6
TP, góc TP 169 26.5 105 23.4
Lõm đĩa 230 36,1 158 35,2
Tiền sử gia đình 193 30.2 170 37.8
Tổng 638 100 449 100
Lõm đĩa và tiền sử gia đình là 2 yếu tố nguy cơ cao nhất của bệnh glocôm ở cả
2 tỉnh Nam Định và Thái Bình.
3.1.1.6. Đặc điểm của những người bị glôcôm
Tại Nam Định số người bị glôcôm là 130 người trong đó 108 người được phát
hiện trong khám sàng lọc, tại cơ sở 22 người, được phát hiện trong đó khám sàng lọc
tại cơ sở (sau khi chuyển lên khám xác định tại tuyến chuyên môn). Như vậy, tỷ lệ
phát hiện glôcôm trong cộng đồng dân cư là 2.2%
Tại Thái Bình: Số người bị glôcôm là 161 người trong đó có 144 người được
phát hiện trong khám sàng lọc tại cơ sở, 17 người được phát hiện trong khám sàng lọc
tại cơ sở ( sau khi đã khám xác định tại tuyến chuyên môn). Như vậy, tỷ lệ phát hiện
glôcôm trong cộng đồng dân cư là 2.4%.
Phân bố nguồn bệnh glôcôm theo giới
Ở hai tỉnh tỷ lệ nữ bị glôcôm cao hơn nam : Nam Định (53,8% - 42.6%) và
Thái Bình( 76.4% - 23.6%)
Phân bố người bệnh theo glôcôm theo độ tuổi
Tại Nam Định có 2 đối tượng mắc bệnh có tỷ lệ cao nhất từ 55 - 70. Trong đó,

ở độ tuổi > 70 có tỷ lệ cao nhất là 51.6%. Trong khi đó tại Thái Bình cũng như ở Nam
Định đều là bệnh chiếm tỷ lệ cao ở hai nhóm tuổi là 55 - 70 và >70, nhưng ở nhóm
tuổi 55 - 70 chiếm tỷ lệ cao nhất 201.6% (trẻ hơn so với Nam Định)
20
Bảng 3.14. Phân bố người bị glôcôm theo hình thái glôcôm
Các hình thái
Nam Định (n=130) Thái Bình (n=161)
N % n %
Nguyên phát
Góc mở 33 25.4 44 27.3
Góc đóng 78 60.0 104 64.6
Thứ phát 18 13.8 10 1.9
Bệnh khác 1 0.8 3 1.9
Tổng 130 100 161 100
Ở cả 02 tỉnh đều có glôcôm góc đóng chiếm tỷ lệ cao nhất (60.8, 64.6%)
Không có sự khác biệt về tình trạng glôcôm (góc đóng và góc mở) giữa 2 tỉnh
với p > 0.05
Bảng 3.15: Phân bố theo các giai đoạn glôcôm
Giai đoạn bệnh
Nam Định Thái Bình
n % N %
Tiềm tràng 22 23.4 35 32.7
Sơ phát 13 13.8 25 23.4
Tiến triển 21 22.3 32 29.9
Trầm trọng 32 34.1 8 7.5
Gần mù + mù 6 6.4 7 6.5
Tổng 94 100 107 100
Tại Nam Định người bệnh ở giai đoạn trầm trọng chiếm tỷ lệ cao nhất: 34.1%.
Tại Thái Bình thì giai đoạn tiềm tàng chiếm tỷ lệ cao nhất 32.7%.
Các giai đoạn ở hai tỉnh có sự khác biệt nhau về p<0.05

Phân bố mức độ thị lực: Ở cả hai tỉnh Nam Định và Thái Bình có mức độ thị lực 3/10
- Đạt 3m chiếm tỷ lệ cao nhất: 41.9% và 40.7%, không có sự khác biệt về tỷ lệ này
giữa 2 tỉnh. Thị lực > 7/10 ở hai tỉnh cũng có tỷ lệ thấp nhất và ở Thái Bình có tỷ lệ
cao hơn so với Nam Định với p <0.05 (13.4% và 6.1%).
Bảng 3.17: Phân bố các mức độ NA của người bị glôcôm
Các mức độ NA
(mm Hg)
Nam Định (n=275 mắt) Thái Bình (n=319)
n % n %
< 25 203 79.0 287 90.0
25 - 32 43 16.7 24 7.5
> 32 11 4.3 8 2.5
Tổng 257 100 319 100
Tỷ lệ mắt có mức NA không điều chỉnh ở Nam Định là 21%, cao hơn tỷ lệ này
ở Thái Bình (10%) có ý nghĩa thống kê với p = 0.05.
Tình hình điều trị của các bệnh nhân glôcôm
Tỷ lệ người bệnh được điều trị 1 mắt và 2 mắt ở Nam Định không có sự khác
biệt rõ với p>0.05 (34.6% & 36,9%). Ngược lại ở Thái Bình, tỷ lệ người bệnh được
điều trị một mắt cao hơn hẳn so với người bệnh điều trị 2 mắt với p = 0.05 ( 52.2 % và
21
29.2%). Tỷ lệ người bệnh chưa điều trị ở Nam Định cao hơn Thái Bình (28,5% và
18,6%) với p =0,05.
3.1.1.7. Kết quả nghiên cứu về kiến thức các người dân đối với bệnh glôcôm.
Một số đặc điểm chung mà các đối tượng được phỏng vấn ở 2 tỉnh
Các đối tượng ở độ tuổi trên 56 chiếm tỷ lệ Nam Định 76.7% và Thái Bình là
71.4%. Đối tượng là nữ ở hai tỉnh đều cao hơn nam (Nam Định 55%, Thái Bình
72%). Đối tượng làm nghề nông chiếm tỷ lệ cao nhất (Nam Định 68,9%, Thái Bình
84,8%). Trình độ học vấn của đối tượng, hầu hết ở trình độ thấp. Tỷ lệ hộ nghèo ở
Nam Định là 91.2% (nghèo 19.4% - TB 71.8%).TB: 93.7% (nghèo 34.8 % - TB
58.9%)

Thực trạng về sự hiểu biết của người bệnh về bệnh glôcôm
Tỷ lệ số người bệnh có biết được các tuyến khám mắt đạt tỷ lệ cao nhất: Nam
Định là 91,3%, Thái Bình là 95,5%.ầNm Định có tỷ lệ người bệnh biết đến tuyến
huyện để khám mắt cao hơn so với Thái Bình (49,5% và 21,3%). Ngược lại tỷ lệ biết
đến tuyến khám mắt tỉnh ở Thái Bình cao hơn Nam Định (73,1% và 53,4%).
Bảng 3.20. Tỷ lệ người bệnh tự biết mình bị glôcôm
và biết qua nguồn thông tin
Biết có bệnh và nguồn
thông tin cung cấp
Nam Định (n = 103) Thái Bình (n = 112)
n % n %
Biết có bệnh glôcôm
Có biết 57 55,3 44 59,6
Không biết 46 44,7 65 40,4
Nguồn thông tin cung cấp
Thông tin đại chúng 7 11,3 13 11,6
Qua y tế 42 68,9 44 86,3
Qua truyền miệng 21 33,9 7 13,7
Hoàn cảnh phát hiện
Tự phát hiện 53 94,6 33 75,0
Khám bệnh khác 2 3,6 10 22,7
Khám sàng lọc 1 1,8 1 2,3
Tỷ lệ người có biết bệnh glôcôm ở 2 tỉnh gần như nhau: 55,3% và 59,6%.
Nguồn cung cấp thông tin qua y tế chiếm tỷ lệ cao nhất trong 3 nguồn.
Người dân tự phát hiện mình bị glôcôm chiếm tỷ lệ cao nhất.
Nhận biết của người dân về điều trị bệnh glôcôm
Tại Nam Định tỷ lệ người dân biết phương pháp đã được điều trị glôcôm chiếm
tỷ lệ 62,1%. Trong đó số người biết cách điều trị bằng phương pháp mổ chiếm tỷ lệ
cao nhất (91,2%). Sau đó là cách điều trị bằng laser 12%.
22

Tại Thái Bình số người biết phương pháp đã được điều trị glôcôm có tỷ lệ cao
hơn so với Nam Định (74,3%) và số người biết cách điều trị bằng mổ cũng chiếm tỷ lệ
cao nhất (87,7%). Sau đó là dùng thuốc (9,9%).
Tỷ lệ số người dân không biết phương pháp đã được điều trị glôcôm ở cả 2 tỉnh
vẫn còn chiếm một tỷ lệ đáng kể: Nam Định 37,9%, Thái Bình: 25,7%.
Thực trạng khám và theo dõi định kỳ của người bệnh glôcôm
Hầu hết các người bệnh glôcôm ở cả 2 tỉnh không đi khám lại sau khi bị bệnh:
Nam Định 89,3%, Thái Bình: 97,3%. Trong khi đó, tỷ lệ người bệnh đi khám nhưng
không thường xuyên ở Nam Định cao hơn Thái Bình (6,4% và 2,7%).Trong số 10% số
người bệnh ở Nam Định có đi khám thì trong đó có 3,7% là đi khám theo định kỳ.
Điều kiện để chăm sóc mắt của người bệnh glôcôm
Qua phỏng vấn, thấy rằng tỷ lệ số người bệnh glôcôm có điều kiện và hoàn
cảnh từ trung bình đến thuận lợi để chăm sóc mắt đều đạt tỷ lệ cao: Nam Định 98,1%
và Thái Bình là 98,3%. Không có trường hợp nào quá khó khăn để chăm sóc mắt. Số
người bệnh có hoàn cảnh khó khăn tương đương ở 2 tỉnh ( 1,9% và 1,8%)
Đánh giá về sự hiểu biết về glôcôm của BN glôcôm (bảng điểm)
Hầu hết các người bệnh glôcôm không có kiến thức tốt về glôcôm và tình trạng
này ở cả 2 tỉnh đều như nhau: Nam Định 96,1% và Thái Bình là 99,2%. Kiến thức
trung bình và khá về bệnh ở tỉnh Nam Định cao hơn Thái Bình (3,9% và 0,8%).
Không có người bệnh nào có hiểu biết đầy đủ về glôcôm ở cả 2 tỉnh.
Đánh giá về thái độ và thực hành của người bệnh glôcôm về việc điều trị bệnh
Thái độ ít quan tâm đến việc điều trị bệnh của người bệnh ở cả 2 tỉnh đều chiếm
tỷ lệ cao: Nam Định: 61,2%, Thái Bình: 75,0%. Tỷ lệ tích cực trong điều trị ở cả 2 tỉnh
đều chưa vượt quá 10%, cụ thể ở Nam Định là 6,8%, ở Thái Bình là 5,4%.
4.1.2. Tình hình cơ sở và trang thiết bị - nhân lực ở các tỉnh được nghiên cứu
4.1.2.1. Cơ sở y tế chẩn đoán lần đầu bệnh glôcôm
Cơ sở chẩn đoán lần đầu
Tại Nam Định: người dân đến khám tại bệnh viện tỉnh chiếm tỷ lệ cao nhất:
64,7%. Sau đó là bệnh viện huyện (19,3%), tiếp đến là bệnh viện Mắt TW (10,7%) và
thấp nhất ở TYT xã (5,4%)

- Tại Thái Bình: bệnh viện tỉnh cũng là nơi người bệnh đến khám có tỷ lệ cao
nhất 86,3%. Bệnh viện huyện còn thấp(6,9%), tỷ lệ được chẩn đoán ở trạm TYT xã là
4,6% và thấp nhất ở bệnh viện Mắt TW (2,3%).
- Tỷ lệ người bệnh ở 2 tỉnh đến khám ban đầu ở trạm y tế xã còn quá ít, và
tương đương nhau (5,3% và 4,6%).
3.1.2.2. Cơ sở mà người bệnh đã được điều trị
Cơ sở đã điều trị của người bệnh
23
Sau khi được chẩn đoán glôcôm thì người bệnh điều trị chủ yếu ở các bệnh viện
tỉnh: Nam Định 66,7% và Thái Bình 90,1%. Riêng ở Nam Định: số bệnh nhân điều trị
tại bệnh viện trung ương và bệnh viện huyện cao hơn hẳn so với Thái Bình (TW:
18,3% và 7,6%, BV huyện : 10,7% và 2,3%). Ngoài ra ở Nam Định, người bệnh đã
đến các bệnh viện tư nhân để điều trị (4,3%) trong khi đó ở Thái Bình chưa có hình
thức này. Không có bệnh nhân nào điều trị tại TYT xã.
3.1.2.3. Đặc điểm về trang thiết bị
Trang thiết bị phục vụ cho phát hiện glôcôm
Việc phân phối các trang thiết bị để sử dụng trong việc phát hiện glôcôm ở 2
tỉnh là đồng đều. Kính soi góc tiền phòng chỉ có ở bệnh viện mắt Nam Định và bộ môn
Mắt trường đại học y Thái Bình. Máy thị trường đã xuống cấp nhiều, ít sử dụng. Ở cả
hai tỉnh đều không có phương tiện chẩn đoán hình ảnh
Trang thiết bị phục vụ cho điều trị glôcôm ở tuyến tỉnh
Trang thiết bị cho chuyên khoa mắt ở 2 tỉnh gần tương đương nhau: có hiển vi
phẫu thuật và bộ dụng cụ mổ vi phẫu.
3.1.2.4. Nhân lực của chuyên khoa
Số lượng
- Nam Định: tổng số cán bộ đang hoạt động trong lĩnh vực nhãn khoa ở 2 trung
tâm điều trị mắt cấp tỉnh (BV mắt và khoa mắt BVĐK) là 45. Trong đó có 25 điều
dưỡng viên; 3 y sĩ mắt; 18 bác sĩ. Riêng 2 huyện nghiên cứu là Trực Ninh và Mỹ Lộc
mỗi bệnh viện huyện có 1 bác sĩ, 1 điều dưỡng viên tham gia khám mắt.Tại tuyến y tế
cơ sở (TYT) có 34 y sĩ, 15 điều dưỡng và 97 cộng tác viên y tế trong đó mỗi TYT có 1

cán bộ chăm sóc mắt ban đầu.
- Thái Bình: 49 gồm 29 bác sỹ (17 cho bệnh viện mắt, 5 ở khoa mắt BVĐK, 6 ở
khoa mắt ĐHY), 21 điều dưỡng viên. Tại 2 huyện nghiên cứu: Kiến Xương và Vũ Thư
có 3 bác sĩ (Kiến Xương 2, Vũ Thư 1) và 2 điều dưỡng viên. Tại y tế cơ sở (TYT) có
32 y sĩ, 16 điều dưỡng và 56 cộng tác viên y tế mỗi TYT có 1 cán bộ CSBĐ về mắt.
3.1.2.4.2. Chất lượng chuyên môn
Bảng 3.30. Trình độ chuyên môn của cán bộ y tế
CK mắt tuyến tỉnh Bệnh viện đa khoa
huyện
6 TYT xã
Nam Định Thái Bình Thái Bình Thái Bình
Nam
Định
Thái
Bình
BV
mắt
Khoa
mắt
BVĐK
BV
mắt
Khoa
mắt
BVĐK
Khoa
mắt
ĐHY
TN ML KX VT
CTV y tế - - - - - - - - - 97 56

Điều
dưỡng
CK mắt 20 5 10 10 1 - - - - - -
Khác - - - - - 1 1 - 1 15 18
Y sĩ
CK mắt 3 - - - - - - - - - -
24
Khác - - - - - - - - - 34 32
Bác sỹ
CK ĐH
mắt
8 1 10 1 2 - - 2 1 - -
CK1 mắt 1 2 6 1 - 1 1 - - - -
CK2 mắt - - - 1 1 - - - - - -
Thạc sĩ 4 1 - 2 2 - - - - - -
Tiến sĩ - - - - 1 - - - - - -
Khác - - 1 - - - - - - 3 -
Tổng số 36 9 27 15 7 2 2 3 2 - 8
Về trình độ chuyên môn của cán bộ đang công tác ở các cơ sở y tế từ tuyến tỉnh đến y
tế cơ sở (TYT) không có sự khác biệt nhau rõ rệt.
Trình độ thực hành của các cán bộ
Bảng 3.31. Khả năng thực hiện các kỹ thuật trong chẩn đoán
bệnh Glôcôm ở hai tỉnh.
Các khả năng
Thực hiện
Chuyên khoa mắt trong tỉnh BVĐK Huyện 6 TYT xã
Nam Định Thái Bình
Nam
Định
Thái Bình

Nam
Định
Thái
bình
BV
Mắt
K. Mắt
BVĐK
BV
Mắt
K.mắt
BVĐK
Khoa mắt
ĐHY
TN ML KX VT
Triệu chứng lâm
sàng
+ + + + + + + + + + +
Đo TL.C kính + + + + + + + + ± ± ±
Đo NA + + + + + + + + - - -
Làm TT ± - - ± - - - - - - -
Soi đáy mắt ± ± - ± ± ± ± ± - - -
Khám SHV + + - + + + + + - - -
Đánh giá Độ sâu
TP
± ± ± ± ± ± ± ± - - -
Soi góc TP - - - - - - - - - - -
Thử nghiệm phát
hiện Glôcôm
- - - - - - - - - - -

Ở cả hai tỉnh có máy thị trường kế và kính soi góc nhưng ít sử dụng. Trong khám
bệnh chỉ ước lượng độ sâu tiền phòng một cách đơn giản.
Các phương pháp được áp dụng để chẩn đoán bệnh glôcôm ở các tuyến
Ở cả hai tỉnh đều thực hiện được phẫu thuật cắt bè củng giác mạc và mổ phối
hợp điều trị glôcôm. Các phẫu thuật cắt cắt củng mscj sâu, phẫu thuật glôcôm áp thuốc
chống chuyển hóa, quang đông, lạnh đông thể mi…ở cả hai tỉnh chưa được áp dụng.
Số phẫu thuật viên có thể thực hiện phẫu thuậtglôcôm
Số lượng PTV Glôcôm ở TB nhiều hơn NĐ (10 và 7 PTV)
Một số đánh giá và kiến thức bệnh Glôcôm của cán bộ y tế cơ sở (xã ) (theo bảng điểm
đánh giá)
25