siêu âm theo dõi sự phát triển nang noãn trong chu kỳ kích thích buồng trứng thụ tinh trong ống nghiệm

§ÆT VÊN §Ò
Theo dõi sự phát triển nang noãn là một việc làm rất cần thiết trong quá
trình khám và điều trị vô sinh, đặc biệt trong các chu kỳ có kích thích buồng
trứng. Theo dõi sự phát triển nang noãn nhằm đánh giá sự đáp ứng của buồng
trứng đối với các thuốc kích thích buồng trứng (KTBT), phát hiện nguy cơ
quá kích buồng trứng và quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
đúng thời điểm
Sự phát triển nang noãn trong chu kỳ tự nhiên hay KTBT được theo dõi
bằng cách sử dụng siêu âm và qua các xét nghiệm nội tiết. Siêu âm từ lâu
đã gắn liền với công tác khám và điều trị vô sinh. Sự kết hợp giữa siêu âm
và các dấu hiệu lâm sàng là rất quan trong trong việc chẩn đoán và điều trị
vô sinh.
Gần đây với sự phát triển của siêu âm đầu dò âm đạo, hình ảnh của các
cơ quan vùng chậu được ghi nhận rõ ràng hơn, giúp đỡ rất nhiều trong việc
đánh giá hoạt động buồng trứng và tử cung, đánh giá sự phát triển nang noãn
một cách hoàn thiện hơn.
1
1. VAI trò Điều khiển hoạt động sinh dục của trục:
vùng dới đồi - tuyến yên - buồng trứng
Chức năng của buồng trứng có liên quan mật thiết với hoạt động của trục
vùng dới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mối liên quan của các hormon
đợc chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết đợc thực hiện
hài hoà nhờ có cơ chế hồi tác [3].
Hình 1.Sơ đồ hoạt động sinh dục của trục: vùng dới đồi - tuyến yên - buồng
trứng [3]
2
1.1. Vùng dới đồi
Vùng dới đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất 3 và
nằm chính giữa hệ thống viền. Các nơron của vùng dới đồi, ngoài chức năng
dẫn truyền xung động thần kinh còn có chức năng tổng hợp và bài tiết
hormon.

Các nơron vùng dới đồi có khả năng tổng hợp các hormon giải phóng
(Releasing hormone) và các hormon ức chế (Inhibitory hormone) để kích
thích hoặc ức chế hoạt động của các tế bào thuỳ trớc tuyến yên [3]. Trong số
các hormon giải phóng nói trên có các hormon giải phóng FSH và LH gọi là
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone).
GnRH là một pepid có 10 a.amin (pGlu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-
Pro-Gly-NH
2
) đợc các tế bào thần kinh biệt hoá sản xuất ra. Các tế bào sản
xuất GnRH nằm ở nhân cung thuộc vùng dới đồi. GnRH đợc giải phóng vào
hệ thống mạch máu tới thuỳ trớc tuyến yên qua sợi trục thần kinh. GnRH đợc
bài tiết theo nhịp, cứ 1 đến 3 giờ GnRH đợc bài tiết một lần, mỗi lần kéo dài
trong vài phút.
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thuỳ trớc tuyến yên bài tiết
FSH và LH theo cơ chế: gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến
calci nội bào tăng và hoạt hoá các tiểu đơn vị của Gonadotropin [Error:
Reference source not found].Nếu sử dụng GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm
nghẽn kênh calci và dẫn đến làm giảm thụ thể, do đó làm gián đoạn hoạt động
của cả hệ thống [10]. Vì vậy thiếu GnRH hoặc nếu đa GnRH liên tục vào máu
đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không đợc bài tiết.
1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đờng kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5 - 1g
nằm trong hố yên của xơng bớm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm 2 phần có
3
nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau đó là thùy trớc và
thùy sau. Thùy trớc tuyến yên đợc cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế
tiết nhiều loại hormon khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormon hớng
sinh dục FSH và LH, trực tiếp điều hoà quá trình bài tiết hormon sinh dục ở
buồng trứng [3], [6].
FSH và LH có bản chất là glycoprotein: FSH đợc cấu tạo bởi 236 acid

amin với trọng lợng phân tử 32.000, còn LH có 215 acid amin và trọng lợng
phân tử là 30.000 [4], [10].
GnRH ảnh hởng đến sự hình thành và giải phóng hormon hớng sinh dục
FSH, LH. GnRH phóng ra từng đợt tơng ứng với từng đợt giải phóng FSH và
LH. Thời gian bán huỷ của LH ngắn (khoảng 20) nên mức LH trong máu dao
động lớn. Mức dao động của FSH dao động ít hơn vì thời gian bán huỷ của
FSH dài hơn (khoảng 3 4 giờ) [1]. Mỗi hormon mang một đặc tính, tác
dụng riêng nhng có liên quan đến tác dụng hiệp lực [3], [10Error: Reference
source not found].
* FSH: có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển
và trởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào kẽ quanh các nang noãn để từ
đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn.
* LH có tác dụng:
- Phối hợp với FSH làm nang noãn tiến tới chín.
- Phối hợp FSH gây hiện tợng phóng noãn.
- Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể, duy
trì sự tồn tại của hoàng thể.
- Kích thích hoàng thể bài tiết progesteron và tiếp tục bài tiết estrogen.
Trong chu kỳ kinh nguyệt (CKKN), nồng độ FSH và LH thay đổi, chúng
ở mức độ thấp khi bắt đầu CKKN, sau đó tăng dần lên và đạt đỉnh cao trớc
4
phóng noãn khoảng 1 ngày [3], [Error: Reference source not found]. Tuy
nhiên, đỉnh FSH không cao đột ngột nh đỉnh LH, cũng không tăng nhiều nh
đỉnh LH. Vào ngày phóng noãn LH cao gấp 5-10 lần so với trớc đó.
1.3. Buồng trứng
Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng. Kích thớc mỗi buồng trứng trởng thành
là (2,5 - 5) x 2 x 1 cm và nặng từ 4 - 8g, trọng lợng của chúng thay đổi theo
CKKN [4]. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lợng nang noãn này giảm rất
nhanh theo thời gian. ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng
6.000.000 nang noãn nguyên thủy, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang.

Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 - 500 nang phát triển tới
chín và phóng noãn hàng tháng. Số còn lại bị thoái hoá [1], [3], [10].
Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormon h-
ớng sinh dục FSH và LH. Buồng trứng có 2 chức năng: Chức năng ngoại tiết
tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục.
1. 3.1. Chức năng ngoại tiết (sinh noãn)
Nang noãn nguyên thủy có đờng kính 0,05 mm. Dới tác dụng của FSH
nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín (nang Graaf) có đờng kính xấp xỉ 20
mm. Noãn chứa trong nang này có đờng kính khoảng 100 àm [1].
Trong mỗi chu kỳ thờng chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành
nang trởng thành. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy. Nang này phát
triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trớc [4],
[Error: Reference source not found].
1.3.2. Chức năng nội tiết
Buồng trứng chế tiết ra 2 hormon chính: estrogen và progesteron là các
hormon sinh dục có nhân steran còn gọi là các steroid sinh dục.
5
Estrogen do các tế bào hạt các lớp áo trong của nang noãn bài tiết trong nửa
đầu CKKN và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra.
Progesteron do các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết ra.
Nang noãn là một đơn vị hoạt động của BT cả về phơng diện sinh sản, cả về phơng
diện nội tiết: nang noãn chín có khả năng phóng ra 1 noãn chín có thể thụ tinh đợc.
Các hormon của nang noãn và cả hoàng thể đủ để làm thay đổi NMTC giúp cho
phôi làm tổ và nếu nh ngời phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây ra kinh nguyệt
[3], [Error: Reference source not found].
2. Sự phát triển nang noãn, sự trởng thành của noãn
và sự phóng noãn
ngời phụ nữ, khả năng thụ tinh và phát triển của noãn chỉ đạt đợc sau
một thời gian dài phát triển và biệt hoá trong nang noãn. Quá trình này bắt đầu
rất sớm trong phôi thai cho đến khi phóng noãn. Hơn nữa, toàn bộ quá trình

phát triển của noãn gắn chặt với sự tăng trởng và sự trởng thành về mặt chức
năng của tế bào vỏ, tế bào hạt của nang noãn, thể hiện qua sự chế tiết các
hormon sinh dục của những tế bào này. Vì vậy, sự phát triển và trởng thành
của noãn không thể tách rời với sự phát triển và trởng thành của nang noãn
trong buồng trứng của một ngời phụ nữ [1], [6], [Error: Reference source not
found].
2.1. Sinh lý sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis)
Sự phát triển của nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một cách
có trật tự dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ, bao gồm: sự huy động các
nang noãn (recruitment), sự chọn lọc nang noãn (selection), sự vợt trội của
một nang noãn (dominance), sự thoái hoá của nang noãn (atresia) và sự phóng
noãn (ovulation) [4], [6], [Error: Reference source not found].
6
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy
(primordial follicle), qua các giai đoạn nang noãn sơ cấp (preantral follicle),
nang noãn thứ cấp (antral follicle) và nang trớc phóng noãn (Graafian follicle
hay preovulatory follicle) (hình 2). Một chu kỳ phát triển nang noãn trung
bình kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ kinh) và thông thờng chỉ có một nang
trởng thành và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [1], [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found].
2.1.1. Sự huy động các nang noãn (recruitment)
Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy đợc huy động
vào nhóm nang noãn phát triển để sau khoảng 12 tuần có một nang noãn đạt
đến giai đoạn trởng thành và phóng noãn. Cơ chế của sự huy động các nang
noãn nguyên thuỷ vẫn cha đợc hiểu rõ, dờng nh không phụ thuộc vào sự kiểm
soát của tuyến yên và có thể phụ thuộc vào các yếu tố nội tại của buồng trứng
[1], [5], [7].
Sự phát triển tiếp theo của các nang noãn nguyên thủy đợc huy động là
một quá trình phụ thuộc vào hormon ở cuối CKKN. Sự thoái hoá của hoàng
thể dẫn tới sự tăng nồng độ FSH, khoảng 1 ngày trớc khi bắt đầu chu kỳ mới

FSH tăng làm khởi phát sự phát triển của các nang noãn, tuy nhiên quá trình
này đòi hỏi phải thoả mãn một số điều kiện:
- Nồng độ FSH phải đạt đến một ngỡng nhất định.
- Các thụ thể FSH phải có đầy đủ.
- Ngoài ra, phải có sự hiện diện của các hệ thống khác nh các yếu tố
nội tại buồng trứng [5], [7].
Khi các nang noãn thứ cấp đã đợc huy động, các nang này sẽ phát triển
về kích thớc và chức năng chế tiết hormon. Các tế bào hạt và các tế bào vỏ
nang bên ngoài của màng đáy gia tăng số lợng và có sự tạo khoang chứa dịch
7
nang bên trong nang. Các tế bào hạt chịu trách nhiệm dinh dỡng cho sự phát
triển của noãn và thành phần của dịch nang chủ yếu là các chất thấm từ huyết
tơng vào.
Vì vậy, mỗi noãn đợc bao quanh bởi một môi trờng đồng nhất. Song
song với sự phát triển về kích thớc, chức năng chế tiết hormon của các nang
noãn cũng đợc phát triển. FSH chủ yếu tác dụng trên tế bào hạt, trong khi LH
tác dụng chủ yếu trên tế bào vỏ và một phần trên tế bào hạt. Thụ thể của LH
hiện diện trên tế bào vỏ. LH gắn vào thụ thể của nó trên tế bào vỏ kích thích tế
bào vỏ sản xuất androgen (chủ yếu là androstenedion và testosteron) từ
cholesterole. Androgen đợc sản xuất từ tế bào vỏ đợc hấp thu vào dịch nang và
sau đó đợc tế bào hạt chuyển hoá thành estradiol [1], [Error: Reference source
not found], [7].
2.1.2. Sự chọn lọc nang noãn (selection).
Khoảng ngày 7 của chu kỳ, sự chọn lọc của nang noãn đợc tiến hành.
Một số nang noãn trong số các nang thứ cấp sẽ đợc chọn lọc để chuẩn bị cho
sự phóng noãn sau này. Các nang noãn này thờng là các nang đáp ứng tốt với tác
dụng của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên các tế bào hạt và chế tiết nhiều
estradiol. Cơ chế của quá trình chọn lọc này cha đợc hiểu rõ [4 ], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].
2.1.3. Sự vợt trội của một nang noãn (dominance).

Khoảng ngày 8 - 10 của chu kỳ, một nang noãn đã đợc chọn lọc sẽ vợt
trội hơn những nang khác đó là do: estradiol tăng sẽ hạn chế giải phóng FSH
từ tuyến yên, từ đó làm hạn chế sản xuất estradiol. Bằng cách này, estradiol đã
tự hạn chế sự tổng hợp chính nó (hồi tác âm tính). Vì vậy sự phát triển của các
nang bị hạn chế mà chỉ có một nang trội có thể tiếp tục phát triển với nồng độ
FSH thấp hơn do có sự tăng về số lợng các thụ cảm với FSH [1].
8
2.1.4. Sự thoái hoá của nang noãn (atresia)
Trong nang noãn vợt trội, hoạt động chế tiết ra estradiol tăng rất nhanh,
đồng thời dới tác dụng của FSH, nang noãn vợt trội tiết ra inhibin. Inhibin ức
chế sự chế tiết FSH của tuyến yên, làm cho các nang khác thiếu FSH, làm
giảm khả năng chế tiết estradiol của các nang khác, dẫn đến sự tích lũy của
androgen và thoái hoá của các nang khác [1],Error: Reference source not
found[7].
2.1.5. Sự chín muồi của nang noãn, phóng noãn (ovulation)
Sự phát triển của nang trội sẽ đảm bảo lợng estradiol tăng liên tục. Sau đó
các thụ cảm của LH xuất hiện trên tế bào hạt. Khi lợng estradiol trong máu
tăng trên mức cố định trong vài giờ thì cơ chế hồi tác âm tính lên tuyến yên
thay đổi thành hồi tác dơng tính. Nói cách khác, estradiol không còn hạn chế
đợc sự giải phóng LH lâu mà còn kích thích chế tiết LH. Do vậy, xung lợng
LH cũng tăng lên cả về tần số và biên độ, sự giải phóng LH tăng lên dẫn đến
hiện tợng phân bào giảm nhiễm (sự trởng thành noãn). Hơn nữa, sự sản xuất
estradiol giảm nhanh và các tế bào hạt đợc kích thích sản xuất progesteron và
các yếu tố cần thiết cho phóng noãn [1], [5], [7].
Dới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi
của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài. Sự phóng noãn bắt đầu khoảng
10 - 12 giờ sau đỉnh LH đạt tới mức cao nhất của LH (gấp 6 - 10 lần so với
thời điểm 16 giờ trớc phóng noãn) và 34 - 36 giờ sau mức LH bắt đầu tăng.
Sau khi LH đạt tới mức cao nhất, lợng LH tụt nhanh xuống ngang với mức LH
ở thời điểm bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt.

2.2. Sự hình thành và phát triển của noãn (Oogenesis) [4 ]
9
Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trởng thành của noãn.
Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi mãn kinh
của ngời phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:
- Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự
di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục.
- Sự gia tăng số lợng các tế bào mầm bằng gián phân.
- Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân.
- Sự trởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn.
2.3. Cấu trúc của một nang noãn.
Giai đoạn trớc khi chín, noãn là một tế bào hình tròn lớn có nhân tơng
đối to. Nhân này đợc gọi là nang mầm. Noãn bào đợc bao quanh bởi lớp trong
suốt gọi là màng trong suốt. Lớp tế bào hạt bao quanh màng trong suốt có
hình trụ có các nhánh bào tơng ấn sâu vào noãn bào. Đây là đờng vận chuyển
thông tin và cung cấp chất dinh dỡng [1].
Noãn bào đợc bao bọc bởi một màng bào tơng. Trên bề mặt noãn có
nhiều vi nhung mao. Nằm ngay dới màng tế bào là lớp hạt vỏ có vai trò là một
cơ quan nội bào [1].
Trong giai đoạn chín, các bào tơng của tế bào hạt thu lại do đó noãn có
thể phát triển thêm. Ngay trớc khi đợc giải phóng ra khỏi nang noãn, noãn tiến
hành phân chia giảm nhiễm và cực cầu thứ nhất đợc hình thành. Noãn bào I
trở thành noãn bào II chỉ còn lại 23 nhiễm sắc thể. Vào cuối thời kỳ phân bào
nguyên nhiễm, noãn bào II loại cực cầu II ra ngoài để trở thành tiền nhân cái
có 23 NST [1], [3].
10
Hình 2.Sự phát triển của nang noãn trong chu kỳ kinh nguyệt Error:
Reference source not found

- Lớp tế bào vỏ ngoài (Theca externa cells)

- Lớp tế bào vỏ trong (Theca interna cells)
- Hệ thống lới mao mạch (Capillary network)
- Màng đáy (Basement membrane)
- Các lớp tế bào hạt (Granulosa cells)
- Khoang chứa dịch nang (Follicular fluid)
- Noãn (Oocyte)
- Các lớp tế bào hạt bao quanh noãn (Cumulus and corona radiate cells)
3. THEO DếI S PHT TRIN NANG NON BNG SIấU M
3.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn trong chu kỳ tự nhiên
11
Các lớp tế bào hạt
Noãn
Các lớp tế bào hạt quanh noãn
Khoang chứa dịch
Màng đáy
Tế bào vỏ trong
Tế bào vỏ ngoài
(Nang
noãn đặc)
(Nang noãn
có hốc)
Nang noãn của buồng trứng có thể đợc đánh giá vào bất cứ thời điểm nào
của chu kỳ kinh. Tuy nhiên thời điểm dễ quan sát nhất là nửa sau của giai đoạn
nang noãn khi mà buồng trứng đã có hiện tợng chọn lọc nang noãn.
Đầu chu kỳ các nang noãn có kích thớc nhỏ khoảng 5mm trên siêu âm.
Nang noãn vợt trội xác định đợc vào khoảng 1 tuần trớc trớc ngày rụng trứng
(ngày 7 của chu kỳ kinh) và khi nang noãn đã đo đợc 12mm, nang thờng sẽ phát
triển trung bình 2mm/ ngày.
Khoảng giữa chu kỳ kinh, nang noãn vợt trội thờng đạt đến kích thớc 17-
18mm. ở giai đoạn này về mặt kích thớc, nang noãn đợc xem là trởng thành và

chủân bị rụng trứng.
Hình 3. Hình ảnh nang noãn trên siêu âm vào ngày 9 của chu kỳ
không có kích thích buồng trứng [4]
3.2. Theo dõi sự phát triển nang noãn trong chu kỳ có KTBT
12
Việc theo dõi nang noãn trong chu kỳ có KTBT đóng vai trò rất quan trọng,
giúp cho việc quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đúng thời đỉêm do
đó tỷ lệ thành công cao hơn.
Số lợng nang noãn phát triển cũng nh tốc độ gia tăng kích thớc của nang
noãn thay đổi rất nhiều tuỳ theo loại thuốc và phác đồ kích thích đợc sử
dụng. Xác định ngày sắp phóng noãn, noãn chín muồi dựa vào các dấu hiệu
sau [2].
+ Kích thớc nang noãn - dấu hiệu này ít có giá trị chẩn đoán chính xác vì
kích thớc nang noãn trớc ngày phóng noãn thay đổi từ 17 mm - 24 mm và
ngay trớc khi phóng noãn cũng thay đổi từ 18 mm - 29 mm.
+ Vùng xám tơng ứng với mật độ âm vang tha ở khoang liên nang noãn
quanh vùng không âm vang (nớc nang) phản ánh hiện tợng tăng sản tế bào hạt
ở thời kỳ tiền phóng noãn.
+ Hình ảnh âm vang của gò mầm (Cumulus Oophorus) thờng thấy trớc
khi phóng noãn khoảng 36 giờ.
+ Lu lợng máu chảy ở động mạch buồng trứng tăng đo bằng siêu âm có
giá trị xác định chẩn đoán phóng noãn trong vòng 36 giờ.
Trong quá trình siêu âm theo dõi nang noãn, cần chú ý phân biệt các cấu
trúc khác có thể nhầm với nang noãn buồng trứng: mặt cắt ngang của mạch
máu vùng chậu, các quai ruột hay ứ dịch vòi tử cung [2].
Nang noãn đợc đo một đờng kính từ bờ trong bên này đến bờ trong bên
kia của nang nếu hình ảnh nang tròn. Đo cả 2 đờng kính lớn nhất rồi tính
trung bình nếu hình ảnh nang không tròn.
13
H×nh 4. H×nh ¶nh c¸c nang no·n trªn siªu ©m cña ph¸c ®å dµi

vµo ngµy tiªm hCG [7Error: Reference source not found]
H×nh 5. H×nh ¶nh nang no·n sö dông ph¸c ®å CC
14
4. CC BT THNG CA PHT TRIN NANG NON [8 ], [9 ]
4.1. Hội chứng nang hoàng thể hoá không vỡ (Luteinized unruptured
Follicle Syndrome)
- Không có hiện tợng rụng trứng
- Kích thớc nang không giảm hay giảm ít trong giai đoạn hoàng thể
- Nồng độ progesterone trong máu giảm dần
4.2. Hội chứng nang trống (Empty Follicle Syndrome)
- Có nhiều nang trứng nhng chọc hút không có noãn
- Nguyên nhân cha rõ, một số ngời cho rằng có bất thờng về gene
4.3. Sự hình thành của các cyst trong quá trình phát triển nang noãn
- Nang thoáI hoá
- Nang hoàng thể
- Nang dich trong
4.4. Chẩn đoán các bất thờng của phát triển nang noãn
- Hình ảnh trớc khi điều trị thuốc
- Kích thớc của nang
- Thời điểm xuất hiện nang
- Mối liên quan với các phác đồ KTBT
- Kết quả xét nghiệm nội tiết hỗ trợ
5. NH GI NIấM MC T CUNG
Độ dày và hình ảnh NMTC là một yếu tố cần đánh giá trong quá trình
phát triển nang noãn. Hình ảnh NMTC thay đổi theo từng giai đoạn của chu
kỳ kinh. NMTC dày tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình làm tổ của phôi.
15
5.1.Sự phát triển của NMTC
Vào đầu chu kỳ, trớc khi KTBT, NMTC thờng mỏng 5mm. Độ dày
NMTC tăng chậm trong vài ngày đầu của chu kỳ, tăng nhanh khoảng 1-2

mm/ngày vào 2-3 ngày trớc rụng trứng.
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ thụ thai cao hơn ở những phụ nữ có
NMTC dày và phát triển nhanh hơn. Ngoài ra nhiều báo cáo cũng ghi nhận
hiếm có thụ thai khi độ dày NMTC < 6mm.
Hỡnh 6. Cỏch ỏnh giỏ dy NMTC trờn siờu õm
5.2. Hình ảnh NMTC
Đợc chia làm 3 dạng:
Dạng I: Có sự phân chia rõ rệt của ba đờng tăng âm với hai vùng giảm
âm (hình hạt cà phê). Đây là NMTC thuận tiện cho quá trình làm tổ
(Hình 19.8 trang 204)
Dạng II: Tăng âm toàn bộ, không thấy vùng giảm âm. Đây là dạng
NMTC không thuận lợi cho quá trình làm tổ
Dạng III: Có hình ảnh ba đờng tăng âm nhng sự khác biêt với vùng
giảm âm không rõ (dạng trung gian giữa I và II)
16

Hình 7. NMTC dang I, dạng II, dạng III
17
Kết luận
Theo dõi sự phát triển nang noãn là một việc rất cần thiết trong khám
và điều trị vô sinh. Việc theo dõi này cần có kết hợp giữa siêu âm và nội
tiết cần đợc tiến hành nhiều lần trong chu kỳ nhằm có đợc một sự hiểu biết
tơng đối chính xác về hoạt động của buồng trứng cũng nh sự đáp ứng của
buồng trứng với các phác đồ KTBT
Tuy nhiên, sự phát triển nang noãn khác nhau rất nhiều trên từng
bệnh nhân. Vì vậy, việc theo dõi, đánh giá đúng sự phát triển nang noãn,
để từ đó có các biện pháp xử trí thích hợp là một nghệ thuật, đòi hỏi ngời
thực hiện nắm vững các kiến thức về sinh lý phát triển nang noãn, nội tiết
và siêu âm.
18

TI LIU THAM KHO
1. Phan Trờng Duyệt (2001), Thụ tinh trong ống nghiệm, Tài liệu dịch,
NXB y học, tr 8 -12; 53 69; 75 76.
2. Phan Trờng Duyệt (2003), Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang
noãn, Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện BVBMVTSS, NXB Yhọc, tr
131 141.
3. Phạm Thị Minh Đức (2001), Chơng Sinh lý nội tiết và chơng Sinh lý
sinh sản, Sinh lý học tập II. NXB y học, tr 52 62, 135 154.
4. Vơng Thị Ngọc Lan (1999), Nguyên lý sự KTBT, Theo dõi sự phát
triển nang noãn, Vô sinh và kỹ thuật HTSS, NXB TP.HCM, tr 161
162; 167 171.
5. Nguyễn Khắc Liêu (1999) Các thời kỳ hoạt động sinh dục ở phụ nữ,
Sinh lý phụ khoa, Bài giảng sản phụ khoa, NXB Y học
tr. 222 234.
6. Nguyễn Khắc Liêu (2003), Đại cơng về vô sinh, Sinh lý kinh nguyệt,
Thăm dò nội tiết nữ, Sự phát triển của nang noãn và sự phóng noãn,
Hội chứng QKBT, Thăm dò sự phóng noãn, Kích thích phóng
noãn, Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện BVBMVTSS, NXB Yhọc, tr 1
7; 77 80; 88 99.
7. Trần Thị Phơng Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phợng, Nguyễn song Nguyên,
Hồ Mạnh Tờng, Vơng Thị Ngọc Lan (2002), Hiếm muộn, vô sinh và kỹ
thuật HTSS, NXB Yhọc, tr 290 297, 171 284; 208 215.
8. Ebrard Charra S., Reyftmann L., Hedon B., Dechaud H. – (2005),
“Ultrasonographical predictive factors of ovarian response to stimulation
prior to in vitro fertilization”. Gynecol Obstet Fertil.2005 Oct; 33
(10):pp762 – 7.
9. Lan.V.T.N (1998), "Study of the relationship between ultrasonographic
measurement of Endometrial thickness and Doppler color Flow Mapping
and Pregnaney outcomes in an Assisted Reproductive Techniques
program", LuËn v¨n Tèt nghiÖp Th¹c sÜ Y khoa, trêng ®¹i häc quèc gia

Singapore
10. Schals R. and Schoemaker J. (1993), Ovarian Endocrinopathies, pp 3-9
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
O LAN HNG
Khoỏ NCS 30
họC PHầN TIếN Sĩ i
Siêu âm theo dõi sự phát triển nang noãn
Trong chu kỳ kích thích buồng trứng
thụ tinh trong ống nghiệm
Hà Nội - 2012

C¸c ch÷ viÕt t¾t
CKKN : Chu kú kinh nguyÖt .
E2 : Estradiol
FSH : Follicle Stimulating Hormone
HTSS : Hç trî sinh s¶n
KTBT : KÝch thÝch buång trøng
LH : Luteinizing Hormone
NMTC : Niªm m¹c tö cung
QKBT : Qu¸ kÝch buång trøng
TTTON : Thô tinh trong èng nghiÖm
mục lục
ĐặT VấN Đề 1
1. VAI trò Điều khiển hoạt động sinh dục của trục: vùng dới đồi - tuyến yên - buồng
trứng 2
1.1. Vùng dới đồi 3
1.2. Tuyến yên 3
1.3. Buồng trứng 5
1. 3.1. Chức năng ngoại tiết (sinh noãn) 5

1.3.2. Chức năng nội tiết 5
2. Sự phát triển nang noãn, sự trởng thành của noãn và sự phóng noãn 6
2.1. Sinh lý sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis) 6
2.1.1. Sự huy động các nang noãn (recruitment) 7
2.1.2. Sự chọn lọc nang noãn (selection) 8
2.1.3. Sự vợt trội của một nang noãn (dominance) 8
2.1.4. Sự thoái hoá của nang noãn (atresia) 9
2.1.5. Sự chín muồi của nang noãn, phóng noãn (ovulation) 9
2.2. Sự hình thành và phát triển của noãn (Oogenesis) [4 ] 9
2.3. Cấu trúc của một nang noãn 10
3. THEO DếI S PHT TRI N NANG NON B NG SIấU M 11
3.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn trong chu kỳ tự nhiên 11
3.2. Theo dõi sự phát triển nang noãn trong chu kỳ có KTBT 12
4. CC B T TH NG C A PHT TRI N NANG NON [8 ], [9 ] 15
4.1. Hội chứng nang hoàng thể hoá không vỡ (Luteinized unruptured Follicle
Syndrome) 15
4.2. Hội chứng nang trống (Empty Follicle Syndrome) 15
4.3. Sự hình thành của các cyst trong quá trình phát triển nang noãn 15
4.4. Chẩn đoán các bất thờng của phát triển nang noãn 15
5. NH GI NIấM M C T CUNG 15
5.1.Sự phát triển của NMTC 16
5.2. Hình ảnh NMTC 16
Kết luận 18
Tài liệu tham khảo