vai trò của siêu âm trong lòng mạch (ivus) trong đánh giá tổn thương tại vị trí chia nhánh động mạch vành

Đặt vấn đề
Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu
hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
[19],[21]
Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới
600.000 người mỗi năm chiếm 40% tử vong nói chung. Theo số liệu thông kê
của Mỹ năm 2001: số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người.[5]
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày
càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam trong vòng
10 năm: từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu
cơ tim nhập viên tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm
kế tiếp ( từ 10/ 1991 đến 10/1995) con số nhập viện là: 82 bệnh nhân.
Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những thách
thức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành. Vì vậy, việc đánh giá
chính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành, để từ đó đưa ra các biện
pháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệu
quả cao là một yêu cầu cấp thiết đặt ra trên thực tế.[16]
Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ không ngừng của khoa học
kỹ thuật trong việc thiết kế ra các phương tiện nhằm chẩn đoán, điều trị bệnh
nói chung và bệnh mạch vành nói riêng, đã có rất nhiều phương tiện chẩn
đoán hiện đại ra đời. Trong đó siêu âm trong lòng mạch (Intracoronary
Ultrasound: IVUS) là một trong những phương tiện chẩn đoán hiện đại đó.
Hệ thống IVUS hoạt động trên nguyên tắc: Biến xung động âm ở đầu
dò được đặt ở trong mạch vành (thông qua Catheter) qua bé vi sử lý trung tâm
từ đó tái tạo hình ảnh rõ nét và trung thực trong lòng mạch vành.
1
Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông qua
chụp mạch vành qua da còn gặp nhiều hạn chế do những nhược điểm cố hữu
của nó.[ 18], [23] Do chỉ quan sát với góc nhìn hạn chế vì vậy chụp mạch
vành qua da thường mắc phải tình trạng chồng hình của các nhánh mạch cạnh

nhau, góc chụp và sự rút ngắn chỗ xuất phát của các nhánh bên[21]. Với
IVUS do việc thăm dò diễn ra trong lòng mạch, nên đã hạn chế được những
khó khăn mà chụp mạch vành qua da mắc phải. Đồng thời nó cũng đánh giá
được chính xác bản chất, tính chất của mảng xơ vữa, tốc độ dòng chảy đoạn
hẹp, đặc biệt hỗ trợ cho việc chọn Stent phù hợp với mức độ tổn thương mạch
vành khi can thiệp tại chỗ chia nhánh.
Hiện nay, Viện Tim Mạch quốc gia là mét trong các cơ sở đầu tiên tại
Việt Nam áp dông hệ thống IVUS trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành. Trên
thế giới, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá siêu âm trong lòng
mạch là phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao. Tuy nhiên, siêu âm trong lòng mạch là một kỹ thuật còn mới mẻ tại nước
ta, do đó hiện tại Việt Nam chưa có đề tài và nghiên cứu nào đề cập về
phương tiện chẩn đoán có giá trị này.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Vai trò của siêu âm trong lòng
mạch (IVUS) trong đánh giá tổn thương tại vị trí chia nhánh động mạch
vành ” với hai mục tiêu:
1. Vai trò của siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trong đánh giá tổn
thương tại vị trí chia nhánh động mạch vành.
2. Đánh giá ưu và nhược điểm của phương pháp siêu âm trong lòng
mạch (IVUS).
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Tình hình mắc bệnh mạch vành trên thế giới và ở việt nam:
1.1.1. Trên thế giới:
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng nh điều trị, bệnh ĐMV
vẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi mô
hình bệnh tật. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ 8530.
Tỉ lệ tử vong do bệnh ĐMV đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử
vong trên toàn cầu. Năm 2002 ở Mỹ cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trường

hợp do bệnh mạch vành[7]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO
1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước châu Á là:
Trung quốc : 8,6%
Ên độ : 12,5%
Các nước châu Á khác : 8,3%
Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới.
Các tỷ lệ đó tăng lên rất rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó cao
hơn ở nam giới.
1.1.2. Ở Việt Nam:
Bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng trong những năm gần
đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm nhằm tìm ra những giải
pháp tối ưu trong chẩn đoán cũng như điều trị.
3
Ở Việt nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp
NMCT. Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự tỷ lệ NMCT so với tổng số
bệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53%
Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam[8]:
+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện.
+ Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện.
1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành
1.2.1. Giải phẫu hệ động mạch vành:[2],[14],[20]
Động mạch vành ( ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp
máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động
mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất
cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay
tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim.
Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành
trái và động mạch vành phải. Các động này xuất phát từ xoang vành (Xoang
Valsava) ở gốc động mạch chủ. Các xoang Valsava có vai trò như những bình
chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định.

1.2.1.1. Động mạch vành trái:[1]
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi
chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai
nhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn
trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch
vành trái.
4
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái.
+ Thân chung động mạch vành trái: Bình thường có độ dài khoảng 1
đến 25mm (Trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung( trừ
trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từ
hai thân ở động chủ).
+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía
mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các
trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái
chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi nh là nhánh
chéo thứ nhất.
- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp máu
cho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay đổi.
- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu cho
vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 đến 3 nhánh
chéo.
- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái gồm:
thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất.
5
+ Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ
cung cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15%
đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động
mạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm:
vùng sau bên và trước bên thất trái.

1.2.1.2. Động mạch vành phải:
Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở
đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải
(động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất
sau rồi chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh qưặt ngược
thất trái.
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải.
- Các nhánh của động mạch vành phải:
+ Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên
đường ra thất phải.
6
+ Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành
phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành su giữa của
tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tân nhĩ phải.
+ Động thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải.
+ Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất.
+ Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành dưới vách liên thất và
cơ nhú giữa của van hai lá.
+ Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu cho
phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái).
1.2.1.3: Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery
Surgrey Study).
• Thân chung động mạch vành trái:
Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước
và động mạch mũ
- Động mạch liên thất trước: chia thành 3 đoạn
+ Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên.
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai.
- Động mạch mũ chia làm hai đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
- Động mạch mũ: chia làm hai đoạn
+ Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
- Động mạch vành phải: chia làm 3 đoạn
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
7
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
8
1.3. Đại cương về bệnh mạch vành:
1.3.1. Vài nét về lịch sử bệnh:[1]
William Herberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “Đau thắt ngực”
bằng bài thuyết trình của ông tại trường Y Khoa Hoàng gia năm 1768, sau đó
đã được Ên bản vào năm 1772. Cuốn sách Commentaries on the History and
of Diseases của ông đã được dịch ra tiếng Latin năm 1802, trong đó ông đã
dùng từ angina ( từ gốc Latin có nghĩa là xiết chặt cổ họng). Sự mô tả kinh
điển của Herberden chính là cột mốc đầu tiên hiểu biết của chúng ta về bệnh
mạch vành
Năm 1866 Austin Flint và năm 1892 William Osler đã mô tả rất Ýt
trong y văn dấu hiệu đau ngực. Ở Mỹ tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành xảy ra
vào những năm 1962-1965, từ đó đến nay nó luôn có xu hướng gia tăng
không những ở Mỹ mà còn xảy ra trên toàn thế giới.
1.3.2. Chẩn đoán:[1],[2]
1.3.2.1. Bệnh sử và thăm khám thực thể:
a. Xác định đau thắt ngực ổn định:
Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng, thường lan lên vai trái
rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.

Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá.
9
Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại,
đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá
Thời gian: Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn
nhưng không quá 20 phót
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV
dựa trên các yếu tố sau:
Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương
ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc
cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat.
Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào.
b. Khám lâm sàng:
Khám thực thể Ýt đặt hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các
yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim hoặc giúp chẩn đoán phân biệt
các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh cơ
tim phì đại…
Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở
phổi… Ngoài ra Ýt có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu.
1.3.2.2. Thăm dò cận lâm sàng:
a. Các xét nghiệm cơ bản:
Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là:
10
- Đường máu khi đói
- Lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid
b. Các thăm dò không chảy máu:
* Điện tâm đồ lúc nghỉ:
- Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành.

- Có tới >60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có ĐTĐ bình thường.
Mét số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có
ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn.
- ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST
chênh xuống, sóng T âm).
* Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS):
Là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho
chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng nh điều trị.
NPGS có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng 68% và
độ đặc hiệu là 77%. Đối với một số đối tượng đặc biệt nh ở phụ nữ, phương
pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì nghiệm
pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều.
* Siêu âm tim
Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNÔĐ: Bệnh nhân có tiếng
thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn,
11
để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng), khi siêu âm tim có
thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực.
12
* Siêu âm gắng sức:
Nguyên lý: gây gắng sức thể lực nh trong trường hợp làm NPGS với
ĐTĐ. Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine
và Arbutamine là thuốc kích thích β giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm
tăng nhu cầu ôxy của cơ tim.
Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim
thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương.
* Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức:
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn
với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc
SPECT. Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặc

thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89 và
76%), giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả 3 nhánh ĐMV, bloc nhánh
trái, nữ giới…
c. Chụp động mạch vành qua da:
Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay
không về mức độ cũng nh vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV. Chụp ĐMV ở
bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể.
13
1.3.3. Điều trị :[5]
Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: điều trị nội khoa (thuốc),
can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp cơ học khác), mổ
làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho
người bệnh là một biện pháp nền tảng.
1.3.3.1. Điều trị nội khoa.
* Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
- Acid Salicylic.
- Thienopyridine.
- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
* Nhóm thuốc nitrate.
* Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm.
* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu.
* Thuốc chẹn kênh canxi.
* Thuốc ức chế men chuyển.
* Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II.
* Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ: bằng thay đổi lối sống và có thể điều
chỉnh bằng thuốc.
1.3.3.2. Điều trị tái tạo mạch máu: Can thiệp động mạch vành qua da hoặc
Phẫu thuật làm cầu nối:
a. Can thiệp ĐMV qua đường ống thông (qua da - nong, đặt stent hoặc

các biện pháp khác qua đường ống thông)
14
So sánh với dùng thuốc điều trị: phương pháp này làm giảm triệu chứng và
giảm tỷ lệ tử vong đáng kể ở những bệnh nhân có tổn thương đáng kể ĐMV.
So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: nếu ở những bệnh nhân có bệnh
tổn thương 1 ĐMV, lợi Ých vượt trội của can thiệp ĐMV không cần phải bàn
cãi. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị tổn thương nhiều ĐMV, trước đây
thường chỉ định cho phẫu thuật nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kết
quả cũng tương tự như mổ cầu nối (thử nghiệm BARI). Riêng ở những bệnh
nhân có kèm theo tiểu đường thì mổ làm cầu nối ĐMV tá ra ưu thế hơn.
Các phương pháp trong điều trị can thiệp ĐMV bao gồm: nong ĐMV
bằng bong, đặt stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng, khoan
mảng xơ vữa (Rotablator)…
Vấn đề tái hẹp sau khi can thiệp cũng rất nan giải. Mặc dù stent đã làm
giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong ĐMV đơn thuần, nhưng tỷ lệ
tái hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao (10–20%). Người ta đang thử nghiệm nhiều
biện pháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan như dùng phóng xạ tại
chỗ hoặc kỹ thuật gen. Ngày nay, các loại stent có phủ thuốc (DES) ra đời đã
được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng và làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp.
b. Mổ làm cầu nối chủ - vành:
So với điều trị nội khoa: làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong.
So với can thiệp ĐMV: cho kết quả tương tự với bệnh tổn thương không
nhiều ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi Ých hơn, đặc biệt trong bệnh
ĐMV kèm theo tiểu đường thì phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành tá ra có lợi hơn.
Kỹ thuật mổ làm cầu nối ĐMV hiện nay đã có nhiều tiến bộ nh việc
dùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắc
cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống. Những kỹ
15
thuật Ýt xâm lấn nh mổ không phải dùng tim phổi máy, mổ nội soi, mổ với
cánh tay robot… đang hứa hẹn những kết quả tốt.

1.4. các phương pháp hiện đại chẩn đoán bệnh động mạch vành:
1.4.1. Phương pháp chụp mạch vành qua da:
1.4.1.1. Nguyên lý của chụp ĐMV qua da:
Dùng ống thông qua đi qua một đường chọc qua da vào động mạch
quay (hoặc đùi) đi vào vị trí mạch vành cần chụp đồng thời với thuốc cản
quang được đưa vào đồng thời. Thủ thuật này, dưới hỗ trợ của màn tăng sáng
hình ảnh mạch vành sẽ được ghi lại và phân tích trên máy, dưới tác dụng của
phần mềm đo đạc.
1.4.1.2: Đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [ 20]
Týp Đặc điểm tổn thương mạch vành Tỷ lệ can thiệp ĐMV
thành công
A hẹp ngắn < 10mm, khư trú, lối vào dễ,
không gập góc ( <45˚), viền mềm, không
calci hóa, không phải tắc hoàn toàn,
không có mặt của huyết khối, không phải
lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh.
Cao > 85%
B Hẹp hình ống ( 10 - 20 mm), lệch tâm,
đoạn trước xoắn vặn Ýt hoặc vừa, gập
góc vừa ( 45-90˚), viền không đều, calci
hóa vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3
tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh, có
mặt của huyết khối.
Trung bình ( 60%
-80%)
C Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xoắn vặn
nhiều, gấp góc nhiều ( >90 ˚), tắc hoàn
Thấp < 60%
16
toàn trên 3 tháng không thể bảo vệ nhánh

phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị thái
hóa.
1.4.1.3: Định nghĩa và phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi động mạch vành:
* Định nghĩa:
Là tổn thương đáng kể nằm trong vòng 5mm từ chỗ chia đôi của động
mạch vành với đường kính so sánh của nhánh bên ≥ 2 mm [ 23].Vị trí các tổn
thương tại chỗ chia đôi ĐMV thường gặp có ý nghĩa bệnh học và can thiệp:
+ Từ thân chung ĐMV trái chia ra cho ĐMLTT và ĐMM.
+ Từ ĐMLTT chia ra động mạch nhánh chéo.
+ Từ ĐMM chia ra nhánh bờ.
+ Từ ĐMV phải chia ra nhánh bờ hay chia ra nhánh ĐMLTS và nhánh
quặt ngược thất trái.
* Phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV [ 24], [30].
- Phân loại theo Medina:
O: không có tổn thương
1: có tổn thương
Số đầu tiên: đoạn gần nhánh chính
Số thứ hai: đoạn xa nhánh chính
Số thứ ba: lỗ vào nhánh bên
Trên lâm sàng đây là phân loại thường được sử dụng nhất.
- Các cách phân loại khác:
+ Phân loại của Lefèvre và cộng sự
+ Phân loại theo Duke
+ Phân loại theo Safian
+ Phân loại theo Sanborn
1.4.2. Phương pháp siêu âm trong lòng mạch ( IVUS):
17
1.4.2.1. Vài nét về lịch sử :[ 22]
Hệ thống IVUS thực sự đầu tiên được thiết kế bởi Bom và CS ở
Rotterdam năm 1971, nã được ghi nhận như là một kĩ thuật bổ sung cho việc

thăm dò các buồng tim và van tim. Những hình ảnh cắt ngang lòng mạch của
động mạch vành đầu tiên được ghi bởi Yock và cộng sự vào năm 1988. Hiện
hệ thống IVUS gồm có hai loại: hệ thống Cơ học và Kĩ thuật số.
1.4.2.2. Nguyên lý hoạt động của siêu âm trong lòng mạch:
IVUS hoạt động dựa trên nguyên tắc: biến tín hiệu thu được ở đầu dò
bằng sóng âm chuyển thành tín hiệu điện về bộ sử lý trung tâm. Tại bộ sử lý
trung tâm tín hiệu điện được sử lý để chuyển thành hình ảnh. Hệ thống đầu dò
của IVUS có hai loại: đầu dò cơ và đầu dò số. Tương đương với hai loại đầu
dò này IVUS có hai hệ thống: đầu dò cơ liên quan đến hệ thống IVUS cơ học
và đầu dò số liên quan đến hệ thống IVUS cố định.
* Hệ thống cơ học
Có khả năng xoay quanh thân với tốc độ 1800 vũng/phỳt (30 vũng/giõy)
để tạo ra chùm tia siêu âm gần như vuông góc với ống thông. Cứ khoảng xấp xỉ
1
o
, đầu dò lại phát ra và nhận về các tín hiệu siêu âm. Mỗi hình ảnh sẽ có 256
lần phát nhận tia.
Dầu dò cơ cần bơm nước muối bởi vì cỏc búng khớ dự rất nhỏ cũng
gây ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Trong hầu hết các hệ thống cơ học,
dầu dò siêu âm quay trong một ống thông (sheat) bảo vệ khi đầu dò di
chuyển. Điều này tạo thuận lợi cho quá trình pullback (kéo ngược lại) trong
khi tiến hành làm IVUS.
* Hệ thống số hóa
Đầu dò số sử dụng một dãy các tinh thể chứ không dùng một đầu dò
quay như trong đầu dò cơ. Dãy đầu dò này được thiết kế để cho các thành
phần này phỏt thỡ thành phần khác thu tín hiệu đồng thời. Hình ảnh thu được
18
là sự tổng hợp của các tín hiệu từ các đầu dò. Hình ảnh có thể được điều chỉnh
để tập trung tối ưu vào một dải rộng. Đầu dò số hiện nay cung cấp các hình
ảnh màu của dòng chảy.

1.4.2.3. Đánh giá tổn thương động mạch vành:
Trên thăm dò mạch vành bằng IVUS thường thấy tổn thương có xu thế
nặng nề hơn so với những tổn thương thấy trên chụp mạch vành qua da. Các
nghiên cứu trên thế giới đã nhấn mạnh trong vấn đề sử dụng danh pháp đánh
giá về tổn thương và hẹp động mạch vành [29],[30]. Trong một số trường
hợp, một đoạn mạch có thể có tổn thương xơ vữa lan tỏa, mà không có đoạn
nào hẹp nặng hơn. Trong trường hợp khác, IVUS phát hiện ra một loạt các tổn
thương cục bộ rời rạc và một số các tổn thương nặng hơn. Do đó, định nghĩa
thích hợp về tổn thương và đoạn mạch tham chiếu cần một phương pháp khác
hơn chụp động mạch cản quang. Có một số định nghĩa sau đây được sử dụng:
Tham chiếu đầu gần: vị trớ lòng mạch lớn nhất ở phía gần, trong vòng
10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải
là vị trí mảng xơ vữa bé nhất.
Tham chiếu đầu xa: vị trí lòng mạch lớn nhất ở đầu xa, trong vòng
10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải
là vị trí mảng xơ vữa bé nhất.
Tổn thương: có mảng xơ vữa so với đoạn tham chiếu đã có trước.
Hẹp: Hẹp là tổn thương xâm phạm lòng mạch ít nhất 50% trên lát cắt
ngang (so sánh với đoạn tham chiếu định trước).
Chỗ hẹp nhất: chỗ hẹp mà có kích thước lòng mạch nhỏ nhất
Chỗ hẹp: vị trí hẹp theo định nghĩa , nhưng kích thước lòng mạch lớn
hơn chỗ hẹp nhất.
Chọn lực vị trí hẹp trước và sau nong để đo đạc nên được thực hiện ở
một vị trí nhất định, cần biết rằng lúc đó vị trí hẹp nhất có thể bị thay đổi.
19
Trong nhiều nghiên cứu, hình ảnh giải phẫu tại một vị trí sẽ được đo đạc và so
sánh (trước và sau can thiệp, sau can thiệp và theo dõi lâu dài) mặc dù vị trí
không phải là vị trí lòng mạch hẹp nhất. Các vấn đề sau được sử dụng để xác
định hình ảnh cần đo trong các nghiên cứu hàng loạt: 1) hình ảnh được chọn
lựa trong nghiên cứu đầu tiên, khoảng cách từ hình ảnh này đến vị trí mốc gần

nhất có thể xác định được (điểm mốc) được đo đạc (dựa trên đếm số giây
hoặc số frame của video); 2) nghiên cứu thứ hai phải xác định được mốc này
và dùng khoảng cách đo lần trước so với điểm mốc để xác định vị trí cần đo
trên nghiên cứu này; 3) các mạch ngoại biên dùng để làm mốc (vd, cỏc nhỏnh
nhỏ, tĩnh mạch, các cấu trúc bị canxi hóa hoặc xơ hóa) được sử dụng để xác
nhận lại hình ảnh cần đo. Nếu cần thiết, nghiờ cứu nên được phân tích các hình
ảnh được đặt cạnh nhau, và chạy cùng nhau từng frame một, như vậy sẽ đảm bảo
so sánh được các hình ảnh giải phẫu tương ứng một cách chính xác nhất.
Để đánh giá hình thái của tổn thương hoặc chỗ hẹp (vd, thành phần
mảng xơ vữa,canxi…) toàn bộ thương tổn nên được khảo sát chứ không chỉ là
nơi tổn thương hẹp nhất đã được lựa chọn để đo đạc.
Nên sử dụng cùng một vị trí tham chiếu để so sánh trước và sau can
thiệp trừ khi vị trí tham chiếu đó bị thay đổi sau quá trình can thiệp (đặt stent
hoặc khoan phá mảng xơ vữa)
Trong một số trường hợp có nhiều tổn thương ở một đoạn ĐMV, các
tổn thương và hẹp cần có khoảng cách ít nhất là 5mm giữa các tổn thương
này, nếu không, sẽ coi là một tổn thương dài lan tỏa.
1.4.2.4. Các thông số định lượng đo được trong thăm dò:
1. Xác định đường viền ranh giới
2. Đo đạc lòng mạch
3. Đo đạc EEM
4. Đo mảng xơ vữa
20
5. Đo đạc trong stent
6. Đo đạc đoạn tham chiếu
7. Tái cấu trúc
Nếu lớp xơ chun bao ngoài EEM lớn lên khi mảng xơ vữa phát triển,
quá trình này được gọi là “tỏi cấu trúc dương tớnh”. Nếu lớp xơ chun bao
ngoài EEM giảm kích thước, quá trình này được gọi là “tỏi cấu trúc õm tớnh”
hoặc “tỏi cấu trúc co thắt”.

Chỉ số tái cấu trúc được tính bằng = EEM tổn thương đo trên lát cắt
ngang/ EEM tham chiếu.
+ Nếu chỉ số này > 1, là hiện tượng tái cấu trúc dương tính
+ Nếu chỉ số này <1, là hiện tượng tái cấu trúc âm tính nn
8. Đo đạc chiều dài
1.4.2.5. Các đánh giá định tính:
1.Hình thái mảng xơ vữa[26],[28],[31],[20];[25],[18],[31].
IVUS có thể phát hiện được các thành phần đặc hiệu của tổn thương.
Mảng xơ vữa mềm: “Mềm” ám chỉ đặc điểm cấu trúc của mảng xơ vữa
hơn là mật độ âm của cấu trúc. Hầu hết đây là hậu quả của hàm lượng lipid
cao trong các tổn thương tế bào. Tuy nhiên, một vùng giảm âm có thể do
vùng hoại tử nằm trong mảng xơ vữa, hoặc xuất huyết trong thành mạch hoặc
huyết khối. Hầu hết các mảng xơ vữa mềm đều chứa rất ít sợi collagen hoặc
sợi chun.
Mảng xơ vữa nhiều xơ: Nhũng mảng xơ vữa này có đậm độ âm ở ức
trung gian giữa mảng xơ vữa mềm và mảng xơ vữa bị canxi hóa. Mảng xơ
vữa nhiều xơ gặp ở phần lớn tổn thương. Nhìn chung, mảng xơ vữa càng
nhiều xơ, đậm độ âm càng nhiều. Có một số mảng xơ vữa đặc có thể gây ra
bóng cản âm, dễ nhầm với canxi hóa.
21
Canxi hóa: IVUS là một phương tiện hữu hiệu nhất trong việc phát
hiện các tổn thương canxi hóa động mạch vành . Thành phần canxi biều hiện
bằng sự sỏng õm kốm “búng cản”. Do sóng siêu âm tần số cao không thể đâm
xuyên qua lớp canxi nên IVUS chỉ có thể phát hiện được lớp canxi ngoài cùng
mà không xác định được độ dày của mảng canxi. Có 2 loại: 1) Lớp canxi bề
mặt: lớp canxi và bóng cản xuất hiện từ 50% lớp ngoài cùng của mảng xơ
vữa, từ trung mạc trở lại lòng mạch
Lớp canxi ở sâu: xuất hiện ở từ khoảng 50% lớp đáy của mảng xơ vữa,
từ trung mạc ra ngoại mạc.
Hỗn hợp: Mảng xơ vữa sẽ có hỗn hợp âm. Thường diễn tả đặc điểm

này bằng cụm từ “canxi xơ húa” “xơ mỡ”.
Huyết khối: Trên IVUS, huyết khối thường được nhận ra là khối trong
lòng mạch, thường được chia thành lớp, thành thùy hoặc có cuống . Huyết
khối có thể được biểu hiện bằng các vết lốm đốm âm trong lòng mạch.
2. Búc tách và các biến chứng khác sau can thiệp
3. Mảng xơ vữa không ổn định và mảng xơ vữa vỡ [28],[32].
Không có một định nghĩa chính thức nào về mảng xơ vữa không ổn
định trên IVUS . Tuy nhiên, các nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy các mảng
xơ vữa không ổn định thường giàu lipid với mảng xơ mỏng. Theo đú, cỏc
mảng xơ vữa tăng âm mà không có vỏ ổn định thì thường có khả năng là một
tổn thương không ổn định.
Các mảng xơ vữa vỡ: có chỗ lõm, thủng vào trong mảng xơ vữa, bắt
đầu ở viền nội mạc-lũng mạch, điển hình không có sự phỡnh gión của lớp xơ
chun bao ngoài EEM so với đoạn tham chiếu.
Mảng xơ vữa vỡ: Mảng xơ vữa loét có vết rách ở vỏ xơ. Tiêm thuốc
cản quang có thể được sử dụng để chứng minh và xác định điểm vỡ.
22
Sự có mặt của huyết khối có thể làm cho khả năng phát hiện vết nứt hoặc chỗ
loét của IVUS giảm đi.
• Các tổn thương ít gặp (Phình, giả phỡnh, lũng thật và lòng giả)
• Các tổn thương không rõ ràng
• Các trường hợp đặc biệt khác
+ Đánh giá đoạn mạch ghép
+ Theo dõi tổn thương tiến triển/thoỏi triển
+ Bệnh lý động mạch chủ, động mạch cảnh và mạch ngoại biên
+ Đánh giá tổn thương đích trong can thiệp
+ Tổn thương tái hẹp
+ Cầu nối tĩnh mạch
+ Các nghiên cứu hàng loạt trờn cỏc stent
+ Xạ trị

1.4.2.6: Vai trò của siêu âm trong lòng mạch trong đánh giá tổn thương
chỗ chia đôi động mạch vành:
Đánh giá và điều trị tổn thương chỗ chia đôi ĐMV vẫn còn là thử thách
lớn hiện nay. Việc đánh giá mức độ nặng nhẹ về mức độ tổn thương mạch
vành bằng chụp mạch qua da bị hạn chế vì hiện tượng chồng hình của các
mạch cạnh nhau, sự rút ngắn chỗ xuất phát của các nhánh bên [ 16].
IVUS đã thể hiện tính hữu dụng trong việc đánh giá mức độ tổn
thương, còng nh hỗ trợ trong việc lên kế hoạch và lựa chọn dụng cụ ( stent )
can thiệp phù hợp [ 34].
23
24
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Viện Tim Mạch Việt Nam
trong thời gian dự kiến từ : tháng 11 năm 2008 đến tháng 11 năm 2009
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Chúng tôi đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân thỏa mãn các tiêu
chuẩn sau:
• Các bệnh nhân mắc bệnh ĐMV có chỉ định chụp ĐMV và kết quả chụp
mạch vành có tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương tại vị trí chia đôi .
• Bệnh nhân và người nhà đồng ý làm IVUS.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân:
• Dị ứng thuốc cản quang
• Đang trong tình trạng sốc tim.
• Đang nhiễm trùng nặng.
• Suy gan suy thận nặng.
• Rối loạn đông máu.
• Bệnh nhân không đồng ý làm IVUS.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang.
25